Συναισθηματικές διαταραχές Μάθημα 1 Ψυχιατρική. Δρ. Μιχαήλ Χατζούλης Δρ.Γιώργος Αρ. Αλεβιζόπουλος Τομέας Ψυχικής Υγείας, Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ

Transcript

1 Συναισθηματικές διαταραχές Μάθημα 1 Ψυχιατρική Δρ. Μιχαήλ Χατζούλης Δρ.Γιώργος Αρ. Αλεβιζόπουλος Τομέας Ψυχικής Υγείας, Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ

2 Κατάθλιψη Συχνή και σοβαρή ψυχική διαταραχή με κεντρικά χαρακτηριστικά: καταθλιπτική διάθεση απώλεια ενδιαφέροντος και ευχαρίστησης

3 Ιστορία Λίγες ιατρικές καταστάσεις έχουν περιγραφεί με τόσο συνεπή τρόπο από τα αρχαία χρόνια έως σήμερα όσο η κατάθλιψη: Ιπποκράτης 500 π.χ.: ανισορροπία σωματικών χυμών (μαύρη χολή) Αρεταίος 100μ.Χ.:σύνδεση μελαγχολίας και μανίας Μεσαίωνας: μαγεία, αμαρτία ή δαιμονοκατοχή Esquirol 1838: συναισθηματική τρέλα Kraepelin 1913: ενοποιημένο μοντέλο μανιοκαταθλιπτικής νόσου

4 Κατάθλιψη: Συμπτώματα Καταθλιπτική διάθεση Αυτοκτονικές Ιδέες Μεταβολές στον ύπνο Αισθήματα ενοχής/ Αναξιότητας Κατάθλιψη Αδυναμία συγκέντρωσης Ανησυχία ή Νωθρότητα Μεταβολές βάρους Απουσία ενδιαφέροντος Κόπωση 1. DSM-IV. APA

5 Το Φάσμα των Καταθλιπτικών Διαταραχών Διπολική καταθλιπτική διαταραχή Κυκλοθυμία Μείζων κατάθλιψη Μοναδικό επεισόδιο Υποτροπιάζουσα Δυσθυμία Βραχεία υποτροπιάζουσα κατάθλιψη Ελάσσων κατάθλιψη Προεμμηνορυσιακή κατάθλιψη Διαταραχή προσαρμογής με καταθλιπτική διάθεση Καταθλιπτική διαταραχή μη προσδιοριζόμενη αλλιώς

6 Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο Α. Τουλάχιστον πέντε από τα παρακάτω συμπτώματα υπάρχουν κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου 2 εβδομάδων συνεπαγόμενα αλλαγή της λειτουργικότητας του ατόμου. Τουλάχιστον ένα είναι είτε καταθλιπτική διάθεση, είτε απώλεια ενδιαφέροντος και ευχαρίστησης.

7 Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο Καταθλιπτική συναισθηματική διάθεση (δυνατόν ευερέθιστη, σε παιδιά και εφήβους), το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, σχεδόν κάθε ημέρα, όπως φαίνεται υποκειμενικά, ή από τις παρατηρήσεις των άλλων. Εκσεσημασμένη ελάττωση του ενδιαφέροντος, ή της ευχαρίστησης, σε όλες σχεδόν τις δραστηριότητες το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, σχεδόν κάθε ημέρα, όπως φαίνεται υποκειμενικά, ή από τις παρατηρήσεις των άλλων. Σημαντική απώλεια ή αύξηση του βάρους, χωρίς δίαιτα (>5% σε ένα μήνα) με αντίστοιχες μεταβολές της όρεξης. Αϋπνία ή υπερυπνία, σχεδόν κάθε ημέρα.

8 Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο Ψυχοκινητική διέγερση ή επιβράδυνση, σχεδόν κάθε ημέρα (όπως φαίνεται από τις παρατηρήσεις των άλλων). Κόπωση ή απώλεια ενέργειας ή ενεργητικότητας σχεδόν κάθε ημέρα. Αίσθημα αναξιότητας ή υπερβολικής ή απρόσφορης ενοχής, σχεδόν καθημερινά. Ελαττωμένη ικανότητα να σκεφθεί ή να συγκεντρωθεί ή να είναι αναποφάσιστος, σχεδόν καθημερινά, όπως φαίνεται υποκειμενικά, ή από τις παρατηρήσεις των άλλων. Υποτροπιάζουσες σκέψεις θανάτου, υποτροπιάζων αυτοκτονικός ιδεασμός, με ή χωρίς σχέδιο και με ή χωρίς απόπειρα αυτοκτονίας.

9 Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο A. Δεν αποδεικνύεται ή ύπαρξη οργανικού αιτιολογικού παράγοντα. B. Δεν αποτελεί φυσιολογική αντίδραση στο θάνατο ενός αγαπημένου προσώπου

10 Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο Γ. Δεν υπήρξαν παραληρητικές ιδέες χωρίς να προεξάρχουν τα καταθλιπτικά συμπτώματα. Δ. Η διαταραχή δεν επικάθεται σε σχιζοφρένεια, σχιζοφρενικόμορφη διαταραχή, παραληρητική διαταραχή, ή άλλη ψυχωτική διαταραχή.

11 Υπότυποι καταθλιπτικού επεισοδίου Μελαγχολικά συμπτώματα Άτυπα συμπτώματα Κατατονικά συμπτώματα Ψυχωσικά συμπτώματα Εποχιακό πρότυπο Έναρξη μετά τοκετό

12 Κατάθλιψη: Eπιδημιολογία Δια βίου επικράτηση: άνδρες=15%, γυναίκες= 24% 48-67% δεν λαμβάνει αγωγή, παρά την ύπαρξη κατάθλιψης >20 χρόνια 6,6-13,5% των ασθενών της πρωτοβάθμιας περίθαλψης πάσχουν από μείζονα κατάθλιψη 65-70% διαγιγνώσκονται ως πιεσμένοι ψυχολογικά

13 Κατάθλιψη: Επιδημιολογία 20% έως 30% των ασθενών της πρωτοβάθμιας φροντίδας εμφανίζονται με καταθλιπτικά συμπτώματα (1) Η αναλογία της κατάθλιψης στις γυναίκες, είναι διπλάσια αυτής των ανδρών (2) Η οικονομική επιβάρυνση προσδιορίζεται περί τα $44 δις κατ έτος (3),(4) Η κατάθλιψη μπορεί να είναι, για πολλούς ασθενείς, δια βίου διαταραχή 1. Zung WK, et al. J Fam Pract. 1993;37: Kessler R. J Affective Disord. 1993;29: Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54: Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54: AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. Vol 2. US Dept. of Health &Human Services

14 Δημογραφικά στοιχεία κατά φύλο Κίνδυνος κατά ηλικία και φύλο Θήλυ Άρρεν Ηλικία 1. Kessler RC, et al. J Affective Disord. 1993;29:85-96.

15 Κατάθλιψη: Επιδημιολογία Μέση ηλικία έναρξης τα 30 έτη Διπλάσια επίπτωση στις γυναίκες (;κοινωνικο-οικονομικά αίτια) Αυξημένη επίπτωση στις χαμηλότερες κοινωνικοοικονομικές τάξεις

16 Παράγοντες κινδύνου Θήλυ φύλο Οικογενειακό ιστορικό Αγχώδεις διαταραχές Ψυχοπιεστικά γεγονότα στην παιδική ηλικία και στην ενήλικη ζωή Γενετική συγκρότηση Χαρακτηριστικά προσωπικότητας

17 Κατάθλιψη στους ηλικιωμένους Επίπτωση: 3% - 15% ανάλογα με τη βαρύτητα Συσχέτιση με γνωσιακή έκπτωση, ψυχοκοινωνικούς στρεσσογόνους παράγοντες και χρόνια σωματική νόσο Λιγότερη καταθλιπτική διάθεση Περισσότερη ανηδονία, απόσυρση, σωματικά ενοχλήματα, μελαγχολικά και ψυχωσικά συμπτώματα

18 Κατάθλιψη σε παιδιά και εφήβους Επίπτωση 2% - 8% ανάλογα με την ηλικία Συνυπάρχει συχνά με διαταραχές συμπεριφοράς, χρήση ουσιών, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής, αγχώδεις διαταραχές Ανηδονία, ενοχή, κόπωση, γνωσιακές δυσκολίες είναι τα ειδικότερα συμπτώματα

19 Τρέχοντα Θεραπευτικά Στοιχεία: Η κατάθλιψη ακόμη... Υποδιαγιγνώσκεται Λιγότεροι από 1/2 των ασθενών με μείζονα κατάθλιψη, αναγνωρίζονται με σαφήνεια ως καταθλιπτικοί 1 Αντιμετωπίζεται ανεπαρκώς Μόλις περί το 1/2 όλων των καταθλιπτικών ασθενών λαμβάνουν κάποια μορφή θεραπείας για τη νόσο τους 2 Μόλις περί το 1/4 των καταθλιπτικών ασθενών λαμβάνουν επαρκούς δόσεως και διαρκείας αντικαταθλιπτική θεραπεία 3 1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1. US Dept. of Health & Human Services Lepine C, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12: Katon W, et al. Med Care. 1992;39(1):67-76.

20 Τρέχοντα θεραπευτικά στοιχεία Οι ψυχίατροι συνταγογραφούν αντικαταθλιπτικά μόνο στο 34% των ασθενών που τα έχουν ανάγκη Οι άλλοι γιατροί μόνο στο 16% Μόνο 41% του συνόλου λαμβάνει κατάλληλη δόση Consensus Statement JAMA 1997;277:

21 Ψυχιατρική συννόσηση 75% των καταθλιπτικών έχουν και άλλη ψυχική διαταραχή κυρίως αγχώδεις διαταραχές και κατάχρηση αλκοόλ ή ουσιών Βαρύτερη δυσλειτουργία Χειρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία

22 Γενικός Πληθυσμός Ποσοστά Επικράτησης της Κατάθλιψης σε Χρόνιες Σωματικές Νόσους 5,8% Χρονίως πάσχοντες 9,4% Εν/Ν ασθενείς Εν/Ν Υπερήλικες Εξ/Ν καρκινοπαθείς 33,0% 33,0% 36,0% Εν/Ν καρκινοπαθείς 42,0% Εγκ. Επεισ. Π.Ε. 47,0% 45,0% Νόσος του Πάρκινσον 39,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):

23 Η Κατάθλιψη αποτελεί μια από τις τρεις κυριότερες αιτίες ανικανότητας και θνησιμότητας τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ (WHO, 1999)

24 1999 Κυριότερες Αιτίες Νοσογόνου Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού HIV Περιγεννητικά προβλήματα Διαρροϊκές νόσοι Μείζων κατάθλιψη (μονοπολική) Ισχαιμική καρδιοπάθεια Φυματίωση ΑΕΕ Ελονοσία Υποσιτισμός Φορτίου Στον Κόσμο 2020 (προβολή) Ισχαιμική καρδιοπάθεια Μείζων κατάθλιψη (μονοπολική) Οδικά τροχαία ατυχήματα ΑΕΕ Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Λοιμώξεις κατωτέρου αναπνευστικού Φυματίωση Πόλεμος HIV Διαρροϊκές νόσοι

25 Θνησιμότητα στην κατάθλιψη Διπλάσιος κίνδυνος θανάτου στους καταθλιπτικούς Αυτοκτονία, ατυχήματα, καρδιοπάθεια, πνευμονοπάθεια, εγκεφαλικά επεισόδια Cuijpers:J Affect disord 2002, Angst et al:j Affect Disord 2002

26 Αυτοκτονία Σχεδόν 50% των καταθλιπτικών αποπειρώνται αυτοκτονία 6%-15% αυτοκτονούν

27 Αυτοκτονία Χαρακτηριστικά που συσχετίζονται με αυτοκτονικότητα: Επίμονες σκέψεις αυτοκτονίας συνοδευόμενες από αίσθημα απελπισίας Οργανωμένα σχέδια αυτοκαταστροφής πχ περιλαμβάνουν σχέδιο για να αποφευχθεί ο εντοπισμός Προετοιμασία πχ διαθήκη Υψηλά επίπεδα διέγερσης - ανησυχίας ή παρορμητικότητας Χρήση ουσιών Οικογενειακό ιστορικό Άρρεν φύλο Μέση ηλικία Άγαμος, χωρισμένος ή σε διάσταση

28 Πορεία και πρόγνωση 40-75% υποτροπιάζουσα πορεία Παράγοντες που σχετίζονται με υποτροπή και χρονιότητα: πρώιμη έναρξη οικογενειακή επιβάρυνση βαριά συμπτώματα υπολλειμματικά συμπτώματα συννόσηση με άγχος Κessler et al 1997, Emslie et al 1997, Spijker et al 2002

29 Αιτιολογία Βιολογικές Θεωρήσεις Γενετική προδιάθεση Υπερλειτουργία του άξονα του στρες Βιοχημική δυσλειτουργία Ανατομικά και λειτουργικά ευρήματα

30 Γενετική προδιάθεση Συγγενείς των ασθενών έχουν 2-4 πιθανότητα κατάθλιψης φορές μεγαλύτερη Κληρονομησιμότητα 37%,πολύ μικρότερη από σχιζοφρένεια και διπολική διαταραχή (65-80)

31 Αλληλεπίδραση γονιδίων - περιβάλλοντος

32 Υπερλειτουργία του άξονα του στρες Αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης στη σοβαρή κατάθλιψη Αυξημένο μέγεθος υπόφυσης και επινεφριδίων Μειωμένο μέγεθος του ιπποκάμπου λόγω της νευροτοξικής δράσης της κορτιζόλης

33 Βιοχημική - Μονοαμινεργική υπόθεση Μειωμένη δραστηριότητα σεροτονίνης, νορεπινεφρίνης και ντοπαμίνης σχετίζεται με κατάθλιψη Τεκμήρια: ο μηχανισμός δράσης των αντικαταθλιπτικών, η ευφορία της κοκαίνης και της αμφεταμίνης

34 Απεικονιστικά ευρήματα Δομικά και Λειτουργικά (smri, fmri, CT) Μειωμένο μέγεθος του ιπποκάμπου Μειωμένο μέγεθος περιοχών του προμετωπιαίου φλοιού Διεύρυνση του κοιλιακού συστήματος Υπερδραστηριότητα μεταιχμιακών δομών (limbic system) με ταυτόχρονη υποδραστηριότητα προμετωπιαίων (prefrontal) δομών Γενικά τα δομικά ευρήματα λιγότερο συνεπή από ότι σε άλλες ψυχικές διαταραχές πχ Διπολική Διαταραχή, Σχιζοφρένεια

35 Αιτιολογία Ψυχολογικές Θεωρίες Ψυχαναλυτική θεώρηση Γνωσιακές Θεωρίες Προσωπικότητα Ψυχοπιεστικοί παράγοντες

36 Αιτιολογία Ψυχαναλυτικές Θεωρήσεις Εστιάζονται σε απώλειες, υπέρ-εξάρτηση σε εξωτερικοί αποδοχή από άλλους, εσωτερικοποίησης του θυμού. Freud (Mourning and Melancholia,1917) κατάθλιψη σαν αντίδραση στην απώλεια loss ομοιότητες με καταστάσεις πένθους, αλλά και η κατάθλιψη οφείλεται σε άλλου είδους απώλειες Klein (1930) η ιδέα της καταθλιπτικής θέσης depressive position όπου στην ηλικία 4 12 μηνών το νήπιο αναγνωρίζει την μητέρα σαν ενιαίο και ξεχωριστό αντικείμενο (καλό και κακό) νιώθει υπεύθυνο για τον χωρισμό αυτό και μετά επέρχεται μια φάση πένθους και συμφιλίωσης με την ιδέα. Στο ενήλικα η δυσκολία να προχωρήσει και να δεχθεί την απώλεια χωρισμό προκαλεί κατάθλιψη.

37 Αιτιολογία Γνωσιακές Θεωρίες Beck (1976) Γνωστική Τριάδα : αρνητική άποψη για τον εαυτό του, τις τρέχουσες εμπειρίες και το μέλλον, που επηρεάζει την οργάνωση της σκέψης πχ παρακολουθεί επιλεκτικά ιδέες καταθλιπτικής φύσης Ο Beck έκρινε ότι η γνωστική τριάδα του καταθλιπτικού ασθενούς διατηρείται γιατί υπάρχει ένα "σχήμα που το καταθλιπτικό άτομο αποκτά νωρίς στη ζωή, εν μέρει ως απάντηση στην εμπειρία της παιδικής ηλικίας. Το άτομο έχει την τάση να κάνει εξαγωγή συμπερασμάτων αυθαίρετα, με έναν τρόπο που δεν έχει καμία σχέση με τις πραγματικές αποδείξεις και να κάνει γενικεύσεις

38 Αιτιολογία Προσωπικότητα Eysenck Personality Questionnaire (EPQ) (Eysenck & Eysenck, 1975) (συναισθηματική αστάθεια / νευρωτικά στοιχεία) Cloninger s Temperament and Character Inventory (TCI; Cloninger et al., 1993) (εξωστρέφεια)

39 Ψυχοπιεστικοί παράγοντες Κακοποίηση κατά την παιδική ηλικία Απώλεια γονέων Τραυματικά γεγονότα σχετιζόμενα με απώλειες κατά την ενήλικη ζωή

40 Κατάθλιψη: Διαχείριση- Θεραπεία Αξιολόγηση Αξιολόγηση ενός ασθενούς με ένα καταθλιπτικό επεισόδιο πραγματοποιείται σύμφωνα με τις γενικές αρχές της οποιασδήποτε ψυχιατρική εκτίμησης Είναι σημαντικό να ρωτήσετε σχετικά με πιθανούς ψυχοκοινωνικούς εκλυτικούς παράγοντες του τρέχοντος επεισοδίου. Η κατανόηση αυτών των παραγόντων είναι ζωτικής σημασίας για την ανάπτυξη ενός κατάλληλου σχεδίου διαχείρισης που έχει ως στόχο τις ανάγκες του κάθε ασθενή. Η αξιολόγηση θα πρέπει πάντα να περιλαμβάνει μια πλήρη αξιολόγηση των κινδύνων, πχ ιστορικού αυτοτραυματισμού και απόπειρας αυτοκτονίας. Θα πρέπει να γίνει αξιολόγηση όσον αφορά την σωματική ασθένεια και τη παρούσα φαρμακευτική αγωγή. Είναι πολύ σημαντικό να παρθεί ιστορικό μανίας ή υπομανίας προκειμένου να αποκλειστεί το ενδεχόμενο της διπολικής διαταραχής.

41 Κατάθλιψη: Διαχείριση- Θεραπεία Ο σκοπός της διαχείρισης της καταθλιπτικής διαταραχής είναι η θεραπεία των οξέων συμπτωμάτων η αποκατάσταση σε κανονικό επίπεδο του ασθενούς της ψυχοκοινωνικής λειτουργίας και να μειώσει την πιθανότητα των μελλοντικών υποτροπών Η πλειοψηφία των ασθενών με κατάθλιψη αντιμετωπίζονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Οι ασθενείς που αναφέρονται σε ειδικές ψυχιατρικές υπηρεσίες συνήθως έχουν πιο σοβαρή κατάθλιψη, που είναι ανθεκτική στη θεραπεία ή έχουν κατάθλιψη περιπλέκεται από άλλους παράγοντες, όπως η συννοσηρότητα Λόγοι για εισαγωγή στο νοσοκομείο περιλαμβάνουν σημαντικό κίνδυνο αυτοκτονίας, σοβαρή παραμέληση εαυτού, έντονη δυσφορία που ίσως οφείλεται σε ψυχωτικά συμπτώματα, έλλειψη κοινωνικής υποστήριξης, καθώς και για την έναρξη της ΗΣΘ.

42 Κατάθλιψη: Διαχείριση- Θεραπεία Οι ασθενείς με ήπια και μέτρια κατάθλιψη συνήθως αντιμετωπίζονται σε κοινοτικές δομές στην ιδανική περίπτωση από μια διεπιστημονική ομάδα. Η δημιουργία μιας συνεργατικής σχέσης είναι μια σημαντική βάση για την αποτελεσματική φροντίδα των ασθενών με κατάθλιψη. Η διαχείριση πρέπει να περιλαμβάνει τακτική παρακολούθηση της ψυχικής κατάστασης και του κινδύνου, την επανεξέταση της συμμόρφωσης με τη θεραπεία, καθώς και τον έλεγχο για τις παρενέργειες και την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων. Πυρήνας σε κάθε διαχείριση των ψυχικών διαταραχών είναι η ψυχοεκπαίδευση, καθώς αυτό επιτρέπει την καλύτερη κατανόηση της ιδιαιτερότητας της ασθένειας

43 Κατάθλιψη: Φάσεις Θεραπείας 1 Πλήρης ανάρρωση Απουσία κατάθλιψης Ύφεση Υποτροπή Επάνοδος X Βαρύτητα Συμπτώματα Υποτροπή Ανταπόκριση X Σύνδρομο Φάσεις θεραπείας Χρόνος 1. Reprinted with permission from: Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl): WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.

44 Μηχανισμός δράσης των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων Τα ΤΚΑ (π.χ. Αμιτριπτυλίνη) ενισχύουν τη δράση των βιογενών αμινών με αναστολή των κυρίων μηχανισμών αδρανοποίησής τους, δηλ. τη μεταφορά και επαναπρόσληψή τους στα συναπτικά άκρα, διαφορετικά για κάθε βιογενή αμίνη Οι SSRIs (π.χ. Φλουοξετίνη) παρουσιάζουν σχετικά εκλεκτική επίδραση στην αναστολή της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης Οι SNRIs (π.χ. ντουλοξετίνη βενλαφαξίνη) αναστέλλουν την επανάπρόσληξη σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης

45 Μηχανισμός δράσης των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων Άτυπα (π.χ.τραζοδόνη,)παρουσιάζουν αγωνιστική δράση στους 5-ΗΤ 1 υποδοχείς,η βουπροπιόνη πιθανώς να παρουσιάζει in vivo αμφεταμινική δράση Οι ΜΑΟI αναστέλλουν τη δραστηριότητα της μονοαμινοξειδάσης που μεταβολίζει τις αμίνες

46 Ομάδες αντικαταθλιπτικών φαρμάκων Τρικυκλικά Τεταρτοκυκλικά Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης νορεπινεφρίνης (SNRIs) Αναστολείς της ΜΑΟ (MAO-I) Άτυπα

47 Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Αμιτριπτυλίνη (Saroten) Χλωριμιπραμίνη (Anafranil) Νορτριπτυλίνη (Nortrilen) Δοξεπίνη (Sinequan)

48 Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Πιθανόν αυξημένη αποτελεσματικότητα στη βαριά, μελαγχολική κατάθλιψη και στα σωματικά συμπτώματα Βαρύτερο φορτίο ανεπιθύμητων ενεργειών (ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων, θόλωση όρασης, καρδιακές αρρυθμίες, καταστολή, υπόταση, αύξηση βάρους, σεξουαλική δυσλειτουργία) Θανατηφόρα σε υπερδοσολογία

49 SSRIs Φλουοξετίνη (Ladose) Παροξετίνη (Seroxat) Σερτραλίνη (Zoloft) Φλουβοξαμίνη (Dumyrox) Σιταλοπράμη (Seropram) Εσιταλοπράμη (Cipralex)

50 SSRIs Αποτελεσματικότητα παρόμοια με τα τρικυκλικά σε μέσης βαρύτητας κατάθλιψη Σημαντικά βελτιωμένο προφίλ ανοχής Απουσία αντιχολινεργικών ενεργειών, αρρυθμιογόνου δυναμικού, σημαντικής αύξησης βάρους, καταστολής και υπότασης Ασφαλή σε υπερδοσολογία Σεξουαλική δυσλειτουργία Γαστρεντερικά συμπτώματα, νευρικότητα, ζάλη, κεφαλαλγία στην αρχή της θεραπείας

51 Ανεπιθύμητες ενέργειες SSRIs Ναυτία Διάρροια Κράμπες Καύσος καρδιάς Γαστρεντερικέςδιαταραχές

52 Μηχανισμοί ανεπιθυμήτων ενεργειών SSRIs Ναυτία 5ΗΤ3 (υποθάλαμος, στέλεχος) Γαστρεντερική διέγερση 5 ΗΤ3/4 Αύξηση κινητικότητας εντέρου κράμπες, διάρροια ΚΝΣ Βασικά γάγγλια 5- ΗΤ2Α διέγερση Ακαθισία Ψυχοκινητική επιβράδυνση Παρκινσονισμός Δυστονία Οξεία διέγερση των 5 ΗΤ2Α/2C Ανησυχία Άγχος Επεισόδια πανικού

53 SNRIs Βενλαφαξίνη (Effexor) Ντουλοξετίνη (Cymbalta)

54 SNRIs Βενλαφαξίνη πιθανόν υπερέχει οριακά στη βαριά κατάθλιψη Λιγότερο καλά ανεκτή από τους SSRIs Λιγότερο ασφαλής σε υπερδοσολογία Ντουλοξετίνη δεν διαφέρει από τους SSRIs Αποτελεσματικά στα σωματικά συμπτώματα

55 Αναστολείς της ΜΑΟ Δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα Αποτελεσματικότητα παρόμοια με τα τρικυκλικά Σημαντικό φορτίο ανεπιθύμητων ενεργειών Διαιτητικοί περιορισμοί, φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Θανατηφόρα σε υπερδοσολογία

56 Άτυπα Βουπροπιόνη (Wellbutrin) Μιρταζαπίνη (Remeron)

57 Άτυπα Βουπροπιόνη σχετίζεται με λιγότερα γαστρεντερικά συμπτώματα και σεξουαλική δυσλειτουργία Μιρταζαπίνη σχετίζεται με λιγότερα γαστρεντερικά συμπτώματα και ευνοική επίδραση στον ύπνο Πρόβλημα η αύξηση βάρους Πιθανή ταχύτερη έναρξη δράσης

58

59 Στρατηγικές ενίσχυσης

60 Επιστημονικά δεδομένα σχετικά με τη θεραπευτική της κατάθλιψης Η συνήθης αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών κυμαίνεται στο 50-60%. Του εικονικού φαρμάκου από 20-30% (ΝΝΤ=4)¹ Η αποτελεσματικότητα μετρημένη με την κλίμακα HAM-D έχει ως εξής² <15 καμία διαφορά με εικονικό φάρμακο >23 70% υπεροχή από το εικονικό φάρμακο και ΝΝΤ=1 ¹Moncrieff 2002, ²Khan et al 2002

61 Πότε και πως διακόπτονται τα αντικαταθλιπτικά Κίνδυνος υποτροπής 50% σε 1 προηγούμενο επεισόδιο 75% σε 2 90% σε 3 Τα ποσοστά αυτά αυξάνονται όταν υπάρχει δυσθυμία, διαταραχή προσωπικότητας και υπολειμματικά συμπτώματα Θεραπεία όλων των ενηλίκων 4-9 μήνες μετά την αρχική χορήγηση επιβεβαίωση λήψης της αγωγής Τουλάχιστον δυο χρόνια σε αυτούς που έχουν ψηλό κίνδυνο υποτροπής Η δόση συντήρησης είναι η πλήρης δόση Πάντα εναλλακτικό σχέδιο υποτροπής Βραδεία διακοπή λόγω κινδύνου για συμπτώματα απόσυρσης (πιθανώς εκτός φλουοξετίνης)

62 Μη φαρμακολογικές θεραπείες Ηλεκτροσπασμοθεραπεία Ψυχολογικές θεραπείες

63 Ηλεκτροσπασμοθεραπεία Ποσοστά ύφεσης 60-80% Ενδείξεις: βαριά, ψυχωσική κατάθλιψη, άρνηση λήψης τροφής και υγρών, σοβαρή αυτοκτονικότητα, ανθεκτικότητα στα φάρμακα Ανεπιθύμητες ενέργειες: παροδική σύγχυση, μνημονική δυσλειτουργία

64 Ψυχολογικές θεραπείες Γνωσιακή συμπεριφορική Διαπροσωπική Επίλυση προβλημάτων Ενδείξεις: ήπια κατάθλιψη, ψυχοκοινωνικοί στρεσσογόνοι παράγοντες, διαπροσωπικές δυσκολίες, διαταραχές προσωπικότητας