Σκολίωση Σπονδυλικής Στήλης Γενικές αρχές Tαξινόμηση Θεραπευτικές κατευθύνσεις. Δρ. Θεόδωρος Β. ΓΡΙΒΑΣ

Transcript

1 Σκολίωση Σπονδυλικής Στήλης Γενικές αρχές Tαξινόμηση Θεραπευτικές κατευθύνσεις Δρ. Θεόδωρος Β. ΓΡΙΒΑΣ 4ο Εντατικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα ΚΕΟΧ Αμφιθέατρο ΕΕΧΟΤ "Π. Κονιαλίδης" - 12 Οκτωβρίου 1996

2 Γενικές αρχές Η σπονδυλική στήλη, (ΣΣ), φυσιολογικά διαθέτει ορισμένα κυρτώματα τόσο στο μετωπιαίο όσο και στο οβελιαίο επίπεδο. Στο οβελιαίο επίπεδο υπάρχει η αυχενική και οσφυϊκή λόρδωση και η θωρακική κύφωση. Στο μετωπιαίο επίπεδο υπάρχει ένα μικρό δεξιό θωρακικό κύρτωμα, πιθανώς λόγω της δεξιοχειρίας που συνήθως δεν υπερβαίνει τις 5 μοίρες. Αν τα κυρτώματα αυτά για κάποια αιτία αυξηθούν τότε δημιουργούνται οι παραμορφώσεις στην ΣΣ. Στο μετωπιαίο επίπεδο αν αυξηθεί κάποιο κύρτωμα εμφανίζεται η πάθηση που λέγεται σκολίωση ενώ στο οβελιαίο επίπεδο αν αυξηθεί ή μειωθεί η φυσιολογική κύφωση δημιουργείται υπερκύφωση (γνωστή ως κύφωση) ή υποκύφωση και αν αυξηθεί η λόρδωση γίνεται υπερλόρδωση, (γνωστή ως λόρδωση). Αυτές είναι οι πιο συχνά εμφανιζόμενες παραμορφώσεις της ΣΣ. Παραδοσιακά η σκολίωση είναι η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης που ελέγχεται στο μετωπιαίο επίπεδο. Στην πραγματικότητα όμως αποτελεί τρισδιάστατη παραμόρφωση με στροφή των σπονδύλων και χαρακτηριστική παραμόρφωση του θωρακικού κλωβού. Κλινική εξέταση. Οι διάφοροι τρόποι εκτίμησης της παραμόρφωσης σκοπό έχουν την πρώιμη ανίχνευση της κλινικής παραμόρφωσης της σκολίωσης, είναι δε η επισκόπηση και η κλινική εξέταση. Η πλέον διαδεδομένη μέθοδος ανίχνευσης της σκολίωσης είναι η δοκιμασία της πρόσθιας επίκυψης, (Adams 1865), με την διαπίστωση του χαρακτηριστικού ύβου. Η κλινική εξέταση έχει μειονεκτήματα και είναι ανεπαρκής ως μόνο διαγνωστικό κριτήριο για την ανίχνευση της σκολίωσης, Για τον λόγο αυτό αναπτύχθηκαν εκτός των ακτινολογικών επιπλέον μέθοδοι εκτίμησης του περιγράμματος του κορμού όπως είναι οι επιφανειομετρήσεις (σκολιόμετρο, moirι, ISIS κλπ). Το σκολιόμετρο, ένα ειδικά σχεδιασμένο γωνιόμετρο, για την μέτρηση της γωνίας στροφής του κορμού που είναι μία από τις συνιστώσες της κλινικής παραμόρφωσης στην σκολίωση, (Bunnel 1984). Η μέθοδος Moiré έχει γίνει ευρέως αποδεκτή σαν μια ιδιαίτερα ικανοποιητική μέθοδος ανίχνευσης και καταγραφής της σκολίωσης λόγω του ότι είναι μια μη επεμβατική τεχνική που καταγράφει σε τρεις διαστάσεις το σχήμα της ραχιαίας επιφάνειας του σώματος. Οι μετρήσεις με την μέθοδο Moiré είναι απλές, γίνεται μετρητική αξιοποίηση των εικόνων και υπάρχει δυνατότητα ψηφιακής επεξεργασίας των. Στοιχεία της παραμόρφωσης. Τονίζεται η σημασία της κατά τμήματα μελέτης της παραμόρφωσης της ΣΣ. Τα στοιχεία αυτά είναι η σπονδυλική στροφή, η μεσοσπονδύλιος στροφή, η δισκική και σπονδυλική συστροφή, η μετωπιαία σπονδυλική κλίση (tilte) και η παραμόρφωση στο οβελιαίο σπονδυλικό σχήμα. Στον θώρακα η παραμόρφωση περιλαμβάνει στενό άνω ημιθωράκιο, ασυμμετρία πλευροσπονδυλικών γωνιών (ΠΣΓ), διαφορά ΠΣΓ (ΔΠΣΓ) σε όλα σχεδόν τα σπονδυλικά επίπεδα, και ασυμμετρία μεταξύ των δύο μαζικών αδένων στα κορίτσια. Στην λεκάνη και τα ισχία παρατηρείται διαφορά πρόσθιας συστροφής των αυχένων των μηριαίων (anteversion). Δυνατόν να παρατηρηθεί ασυμμετρία στο πρόσωπο του σκολιωτικού. Ακτινολογική εξέταση. Η ακτινολογική παραμόρφωση της ΣΣ Ελέγχονται οι οπισθοπρόσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες σε όρθια θέση προεγχειρητικά, άμεσα μετεγχειρητικά ή κατά την παρακολούθηση, σε περίπτωση χειρουργικής θεραπείας ή κατά τακτά διαστήματα σε περίπτωση συντηρητικής θεραπείας, χρησιμοποιώντας τις ακόλουθες τεχνικές. Γωνία Cobb. Ο αριθμός των σπονδύλων και η γωνία της σκολίωσης μετρούνται με την μέθοδο του Cobb (1948). Η γωνία των άνω (εγγύς) και κάτω (άπω) τελικών (ουδετέρων) σπονδύλων (end-vertebra angles-evas) μετρούνται χρησιμοποιώντας τους τελικούς (ουδέτερους) σπονδύλους, (Appelgren και Willner 1986,1990). Kατά την καθημερινή πρακτική χειροτέρευση (βελτίωση) της γωνίας Cobb xαρακτηρίζεται η αύξηση (μείωση) της κατά 5 ή περισσότερο. Σπονδυλική στροφή. H σπονδυλική στροφή μετράται στο κορυφαίο σπόνδυλο και τμηματικά από το Θ1-Ο5 με την μέθοδο Perdriolle, (1979), ή άλλες. Καθορίζεται ως χειροτέρευση (βελτίωση) ή αύξηση (μείωση) της κορυφαίας στροφής η πέρα των 3, (Hodgett 1985). Κύφωση και λόρδωση. Η μέθοδος του Cobb χρησιμοποιείται για να μετρηθεί η γωνία κύφωσης και λόρδωσης στις πλάγιες ακτινογραφίες. Στην θωρακική στήλη ως εγγύς τελικός σπόνδυλος χρησιμοποιείται ο Θ4 και ως άπω τελικός ο Θ12. Στην οσφυϊκή στήλη ως εγγύς χρησιμοποιείται ο Ο1 και ως άπω ο Ο5. Γίνονται επίσης ακτινογραφίες με κάμψη του κορμού δεξιά και αριστερά για εκτίμηση του οργανικού και λειτουργικού ή αντισταθμιστικού κυρτώματος. Η ακτινολογική παραμόρφωση του θωρακικού κλωβού εκτιμάται με την χρήση των θωρακικών πηλίκων, (Grivas 1991), την εκτίμηση της κορυφαίας πλευρoσπονδυλικής γωνίας (ΠΣΓ), (apical RVA) και των τμηματικών ΠΣΓ από το Θ1-12, (Grivas 1991). O όρος πλευρoσπονδυλική γωνία (ΠΣΓ) αναφέρεται σ' αυτή του κυρτού και κοίλου μέρους κατά παράδοση και η διαφορά της (κοίλου πλην κυρτού) αποτελεί την διαφορά των πλευροσπονδυλικών γωνιών, ΔΠΣΓ, (RVAD), (Mehta 1972). Οι κίνδυνοι λόγω της ακτινοβολίας, η διδιάστατη απεικόνιση μίας τριδιάστατα παραμορφωμένης δομής και η όχι καλή εποπτεία του θωρακικού κλωβού αποτελούν τα μειονεκτήματα της ακτινολογικής μελέτης. Η ακτινολογική και η επιφανειακή μέτρηση είναι δύο μετρήσεις που δεν προσδιορίζουν την ίδια ακριβώς διαταραχή, άρα η επιφανειογραφία έχει να προσφέρει πρόσθετη πληροφορία. Ο Winter et al 1991 εισηγείται ακόμη και στην ασυμπτωματική ΕΙΣ, MRI σαν ρουτίνα, γιατί υπάρχουν 4% ανωμαλίες, όπως η σύριγξ, ή το σύνδρομο Arnold Chiari School screening δηλαδή ο μαζικός έλεγχος και εξέταση σχολικού πληθυσμού αποτελούν μια πρακτική που εφαρμόζεται σε αρκετές χώρες. Έχει γίνει και στην Ελλάδα και εξακολουθεί να γίνεται. Παρά την υπάρχουσα συζήτηση για την αξία του School Screening πιστεύουμε ότι τόσο για την Ελλάδα όσο και για τους Έλληνες Ορθοπεδικούς αλλά και ασθενείς έχει να προσφέρει με τον έλεγχο του μαθητικού πληθυσμού των διαφόρων περιοχών, για την ανεύρεση εκείνων των παθολογικών περιστατικών που παραμένουν αδιάγνωστα. Φυσική ιστορία. Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζεται η φυσική ιστορία της ιδιοπαθούς σκολίωσης σε σχέση με το μέγεθος της καμπύλης, την συχνότητα εμφάνισης και το ποσοστό επιδείνωσης αντίστοιχα. 2

3 Μέγεθος καμπύλης συχνότητα ποσοστό επιδείνωσης > % 2% < 10 > 15.5% κορίτσια 4.0% αγόρια > % > % Morais et al 1985, Rogala et al 1978 Η φυσική εξέλιξη της ιδιοπαθούς σκολίωσης είναι συνδεδεμένη με ραχιαλγίες- οσφυαλγίες, με δυσλειτουργία του καρδιοαναπνευστικού συστήματος, με ψυχολογικές επιπτώσεις, αλλά συνήθως με την ίδια θνησιμότητα με τον γενικό πληθυσμό όταν υπάρχει καμπύλη έως 100 μοίρες. Όμως διπλασιάζεται όταν αυτή υπερβαίνει τις 100 μοίρες. Το ποσοστό εξέλιξης της σκολιωτικής καμπύλης ανάλογα με το σημείο Risser δίνεται από τον ακόλουθο πίνακα σημείο Risser μέγεθος καμπύλης μοίρες 5-19 > % 68% % 23% ΑΑΟΣ 1995 Ταξινόμηση σκολίωσης Η σκολίωση δυνατόν να είναι γνωστής αιτιολογίας όπως εξ οστικών βλαβών όπως η συγγενής, εκ φλεγμονών, εξ οστεοδυστροφιών κλπ, εκ μυϊκών βλαβών όπως η σκολίωση σε μυοδυστροφίες, εκ νευρικών βλαβών όπως η παραλυτική (πολιομυελίτιδα κλπ) ή νόσος του Recklinghausen κλπ, εκ στατικών ανωμαλιών, όπως από βράχυνση σκέλους, ΣΕΙ, κλπ ή εξ αγνώστων αιτιών δηλαδή η ιδιοπαθής σκολίωση. Για την αιτιολογία της ιδιοπαθούς σκολίωσης έγιναν μελέτες συχνότητας από mini films σε κληρωτούς στρατιώτες και πολυάριθμα School screening. Φάνηκαν δε ότι πρέπει να υπάρχουν δύο τύποι αιτιολογικών παραγόντων, 1. αυτοί που την αρχίζουν και 2. μηχανισμοί χειροτέρευσης (Tredwell, Yarom, Lonstein 1994). Η έρευνα σε ζώα είναι αμφίβολο αν μπορεί να εφαρμόζεται στον άνθρωπο, η σχέση με την σκολίωση στους ανθρώπους είναι ασαφής, και γίνεται αποδεκτό ότι η κατάλληλη μελέτη των ανθρώπων γίνεται σε ανθρώπους, (Burwell 1992). Οι μελέτες για την αιτιολογία αφορούν την Γενετική, την Ανάπτυξη, το Κολλαγόνο, τους Μύες, τα Οστά, και το ΚΝΣ. Σχετικά με την Γενετική, πιστεύεται από τις υπάρχουσες μελέτες ότι είναι 1. Οικογενής με επικρατούσα ή κληρονομικότητα πολλαπλών γονιδίων και αναφέρεται αυξημένη ηλικία μητέρας, 2. Η κληρονομικότητα είναι πολυπαραγοντιακή, 3. Η γενετική βάση δεν είναι απλή, επικρατεί δε η μητρική επίδραση. 4. Τέλος υπάρχει αυτόσωμος επικρατούσα ή φυλοσύνδετος κληρονομικότητα με ατελή διεισδυτικότητα και ποικίλη έκφραση, (Wynne-Davies 1968, Cowell et al 1972, Riseborough & Wynne-Davies 1973, De George & Fisher 1967) Σχετικά με την ανάπτυξη, έχει δειχθεί ότι τα κορίτσια με ΕΙΣ σχετικά με τα συνομήλικα υγιή: είναι ψηλότερα, εμφανίζουν νωρίτερα και μεγαλύτερης διάρκειας αναπτυξιακή έξαρση (growth spur), έχουν μεγαλύτερη οστική ηλικία, (Misol et al 1971, Skogland and Miller 1980, Skogland et al 1981) Αιτιολογικές μελέτες σχετικές με το Κολλαγόνο, έδειξαν αλλαγές στον μεσοσπονδύλιο δίσκο. Ο ινώδης δακτύλιος φαίνεται ότι είναι φυσιολογικός όμως στον πηκτοειδή πυρήνα οι GAG (πρωτεογλυκάνες) είναι ελαττωμένες. Όμως όμοιες αλλαγές παρατηρούνται και σε σκολίωση από μυελομηνιγγοκήλη ή εγκεφαλική παράλυση άρα φαίνεται ότι είναι δευτεροπαθείς αλλοιώσεις και όχι αιτιολογικές, (Pedrini et al 1973, Zaleske et al 1980, Taylor et al 1981, Oegema et al 1983). Αιτιολογικές μελέτες για την πλαστικότητα των οστών, την ασύμμετρη ανάπτυξη των αυχενοσωματικών συγχονδρώσεων δείχνουν ότι τα αίτια είναι εξωστικά, και οι οστικές αλλαγές είναι δευτεροπαθείς (νόμος των Hueter-Volkmann), (Enneking & Harrington 1969, Aronsson et al 1994). Πρόσφατα αιτιολογικές μελέτες επί των μυών έδειξαν ιστολογικές και βιοχημικές αλλαγές, με επηρεασμένες τιμές μελατονίνης, και καλμοντιουλίνης που και αυτές όμως φαίνεται ότι είναι δευτεροπαθείς αλλοιώσεις και όχι αιτιολογικές, (Misol et al 1977, Yekytiel et al 1981, Sahgal et al 1983, Zetterberg et al 1983, Spencer & Zorab 1976, Whalen & Ecob 1982, Floman et al 1983, Kindsfater et al 1994, Hilibrand et al 1994, Machida et al 1994, Raso et al 1994, Lonstein 1994, Machida et al 1996). Μελέτες στο ΚΝΣ έδειξαν 1.ότι το εγκεφαλικό στέλεχος είναι επηρεασμένο, 2.υπάρχει δυσλειτουργία ισορροπίας στάσεως και 3.αυτόματος νυσταγμός. Διαπιστώθηκαν δε βλάβες ΗΕΓ και συζητήθηκε η ασυμμετρία των CPGs, (central pattern generators), με βλάβη στον αυχενικού μυελού. Οι αλλοιώσεις αυτές πιθανολογούνται ως αιτιολογικές, (Sahlstrand et al 1977, Herman et al 1979, Yamada et al 1984, Leonard 1981, Dretakis et al 1988, Brooks 1986, Grillner 1981) Τελικά τα δεδομένα δείχνουν ότι η σκολίωση είναι ένα ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΑΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ, (Burwell and Dangerfield1992, Lonstein 1994). Η πιο ολοκληρωμένη και τεκμηριωμένη θεωρία δείχνει να είναι αυτή του Nottingham. Τα τέσσερα στοιχεία της θεωρίας του Nottingham, όπως έχει διαμορφωθεί, Burwell et al , είναι τα ακόλουθα: 1.Μηχανικό στοιχείο, (Μηχανισμός δημιουργίας στροφών, Μηχανισμός άμυνας στροφών) 2.Στοιχείο 3

4 ανάπτυξης, (Μεταβολές σπονδυλικής ανάπτυξης (δευτερογενείς), Ανάπτυξη θωρακικού κλωβού (ΘΚ) επηρεασμένη, Ανάπτυξη υπολοίπου από τον ΘΚ σκελετό, (εξωθωρακική), φυσιολογική ή αυξημένη. 3.Στοιχείο δυσαναλογίας του κορμού, Σχετικά μικρός ΘΚ (τοπική αιτία), Σχετικά μεγαλύτερος εξωθωρακικός σκελετός 4.Στοιχείο νευρικού συστήματος (αναπτυξιακό ελάττωμα), Νωτιαίος μυελός ασυμμετρία στους Γεννήτορες Κεντρικών Προτύπων, ΓΚΠ-CPGs, central pattern generators), εμπλοκή εγκεφαλικού στελέχους (brain stem) και ανωτέρων κέντρων (φυλετικός διμορφισμός), & του περιφερικού νευρικού συστήματος. Είδος κυρτωμάτων ιδιοπαθούς σκολίωσης (οργανικά-λειτουργικά, αυχενικά, θωρακικά, οσφυϊκά, θωρακοοσφυϊκά, συνδυασμοί). Αφορούν συνήθως την θωρακική, την οσφυϊκή ή την θωρακοσφυϊκή μοίρα της ΣΣ, ή είναι διπλά (δεξιά θωρακικά-αριστερά οσφυϊκά).άλλα είδη είναι η αυχενοθωρακική η διπλή θωρακική και η θωρακική-θο. Μπορεί να είναι δεξιά ή αριστερά. Στην εφηβική ιδιοπαθή η δεξιά θωρακική καμπύλη είναι η τυπικά ανευρισκόμενη. Ένα κύρτωμα χαρακτηρίζεται μη οργανικό ή λειτουργικό όταν δεν είναι δύσκαμπτο και διορθώνεται πλήρως κατά τον ακτινολογικό έλεγχο με πλάγια κλίση του κορμού προς την πλευρά του κυρτού. Τότε η σκολίωση είναι λειτουργική πχ σε αντισταθμιστικά κυρτώματα οργανικών ή σε μονόπλευρη μυϊκή σύσπαση επί κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. Χαρακτηρίζεται δε οργανικό όταν είναι δύσκαμπτο και δεν διορθώνεται κατά τον ακτινολογικό έλεγχο με πλάγια κλίση του κορμού προς την πλευρά του κυρτού. Ανάλογα της ηλικίας εμφάνισης η ιδιοπαθής σκολίωση διακρίνεται σε νηπιακή (μέχρι την ηλικία των τριών), σε παιδική, (3-9 ετών), σε εφηβική (10-17 χρονών) ή σκολίωση των ενηλίκων. Η νηπιακή ιδιοπαθής σκολίωση (ΝΙΣ) (early onset) προσβάλλει τα νήπια, συνήθως τα αγόρια, με την μείζονα καμπύλη προς τα αριστερά και στην μέση θωρακική ή θωρακοοσφυϊκή στήλη σε σχεδόν όλες τις περιπτώσεις. Σε έλλειψη κάποιας διαγνώσιμης αιτίας ονομάζεται "ιδιοπαθής" και πιστεύεται ότι στα περισσότερα στοιχεία δεν διαφέρει από την πιο συνηθισμένη εφηβική σκολίωση, (James 1951). Οι Scott και Morgan, (1955), που περιέγραψαν την βελτιούμενη ΝΙΣ, (resolving type), ανέφεραν ότι η έντονη παραμόρφωση που επιμένει για αρκετά χρόνια μπορεί αυτομάτως να εξαφανισθεί. Το 1977 η Mehta ταξινόμησε την ΝΙΣ σε πέντε κατηγορίες: την πρώιμα (early resolving), και όψιμα βελτιούμενη (late resolving), την καλοήθως (benign progressive) και την κακοήθως εξελισσόμενη (malignant progressive) τέλος δε την δυσπλαστική (dysplastic). Ο Agadir και συν, (1991,1992), περιέγραψαν δυο τύπους βελτιούμενης ΝΙΣ, (resolving type), που προσδιορίζονται από τη σχέση της βελτίωσης της στροφής στον κορυφαίο σπόνδυλο και της γωνίας Cobb. Στον τύπο Ι η γωνία Cobb βελτιώνεται χωρίς να υπάρχει μετρούμενη στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο (AVR, apical vertebral roration) κατά την διάγνωση. Στον τύπο ΙΙ υπάρχουν τρεις παραλλαγές: ο ΙΙα στον οποίο η γωνία Cobb βελτιώνεται συγχρόνως με την στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο, ο ΙΙβ όπου η γωνία Cobb βελτιώνεται πριν από την στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο η οποία συνεχίζει να αυξάνει για περίπου 2 χρόνια και τέλος ο ΙΙγ όπου η γωνία Cobb βελτιώνεται μετά από την στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο. Έχει προταθεί ότι νευρομυϊκοί μηχανισμοί που περιλαμβάνουν σε δυο επίπεδα νωτιαίους Γεννήτορες Κεντρικών Προτύπων (ΓΚΠ)-(CPGs, central pattern generators), ελέγχουν την λύση τόσο της στο μετωπιαίο επίπεδο παραμόρφωσης (γωνία Cobb postural CPGs), όσο και αυτής στο εγκάρσιο επίπεδο (κορυφαία σπονδυλική στροφή (AVR) - kinetic CPGs), (Agadir et al ). Παράλληλα με την προαναφερόμενη ταξινόμηση ο Agadir και συν, (1991, 1992b), περιέγραψαν για την εξελισσόμενη ΝΙΣ, (ΕΝΙΣ), τέσσερεις τύπους επίσης ανάλογα με την σχέση της εξέλιξης της στροφής στον κορυφαίο σπόνδυλο και της γωνίας Cobb. Στον τύπο Ι η γωνία Cobb χειροτερεύει ταυτόχρονα με την στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο. Στον τύπο ΙΙ η γωνία Cobb χειροτερεύει ενώ η στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο παρουσιάζει μερική βελτίωση. Στον τύπο ΙΙΙ η γωνία Cobb εμφανίζει κάποια βελτίωση ενώ η στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο συνεχίζει να αυξάνεται και τέλος στον τύπο ΙV όπου τόσο η γωνία Cobb όσο και η στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο, πριν να χειροτερέψουν και πάλι, παρουσιάζουν κάποια βελτίωση. Για τη νηπιακή ιδιοπαθή σκολίωση (ΝΙΣ), οι προγνωστικοί παράγοντες για την εξέλιξη είναι οι πλευροσπονδυλικές γωνίες (ΠΣΓ-RVA) και η διαφορά των ΠΣΓ (>25-30 μοιρών)σ (RVADs), Mehta (1972), η κυρτή ΠΣΓ, Kristmundsdottir (1985), η διαφορά των ΠΣΓ (RVADs) στο Θ6, Grivas (1990), η "ειδική στροφή" των Perdriolle (1979) και Perdriolle and Vidal (1981,1985) και η σπονδυλική στροφή στο Θ4 πριν την θεραπεία, Grivas et al (1990). Η παιδική ιδιοπαθής σκολίωση (ΠΙΣ). Πρακτικά είναι και αυτή early onset αρχίζοντας στην παιδική ηλικία. Η αναλογία θηλέων-αρρένων είναι αναφέρεται από 1.6 προς 1 ως 4.4 προς 1. Κάτω από 20 μοίρες συνήθως αρκεί η παρακολούθηση, μεταξύ μοίρες εφαρμόζεται συντηρητική θεραπεία με κηδεμόνες, ενώ πάνω από 30 μοίρες αρχίζει αμέσως θεραπεία με κηδεμόνα. Η χειρουργική θεραπεία γίνεται επί μη καλής ανταπόκρισης της συντηρητικής θεραπείας ή σε καμπύλη πάνω από μοίρες. Η εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση (ΕΙΣ). Χαρακτηρίζεται ως σκολίωση καμπύλη μεγαλύτερη από τις 10 μοίρες. Η δεξιά θωρακική καμπύλη είναι η πιο συχνή. Προσβάλει περισσότερο τα κορίτσια. Η αναλογία θηλέων- Αρρένων είναι συνολικά στον πληθυσμό 3.6 προς 1. Από την μελέτη της φυσικής ιστορίας της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης, (ΕΙΣ), είναι γενικά αποδεκτό ότι οι προγνωστικοί παράγοντες για την εξέλιξη των θωρακικών σκολιώσεων είναι: η γωνία Cobb, η κορυφαία σπονδυλική στροφή (ΚΣΣ), Weinstein and Ponseti (1981, 1983) και το σημείο Risser, Risser (1958), Zaoussis & James (1958). Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το επίπεδο των τιμών της μελατονίνης είναι χρήσιμος προγνωστικός παράγοντας για την επιδείνωση της καμπύλης, (Machida et al 1996). Η ιδιοπαθής σκολίωση των ενηλίκων (ΙΣΕ). Είναι συνήθως οσφυϊκή ή θωρακοοσφυϊκή. Αυτή αυξάνει συνήθως 1 μοίρα τον χρόνο και χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη εκφυλιστικών αλλοιώσεων. Η ραχιαλγία, οσφυαλγία και ισχιαλγία συχνά ταλανίζουν τους πάσχοντες για τις οποίες χρειάζεται έρευνα και θεραπεία κατά 4

5 περίπτωση. Δεν είναι σπάνιες οι καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές. Το πρόβλημα γίνεται δε ακόμη πιο δύσκολο όταν εμπλέκεται και η οστεοπόρωση. Συγγενής σκολίωση. Στην συγγενή σκολίωση υπάρχει ανώμαλη ανάπτυξη της ΣΣ. Αυτή αρχίζει στην ενδομήτρια ζωή και συνεχίζεται και μετά εξωμητρίως. Συχνά συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωμαλίες. Αυτές ποικίλλουν ανάλογα με την εντόπιση των σκολιωτικών κυρτωμάτων. Στα αυχενοθωρακικά κυρτώματα υπάρχει ραιβόκρανο, ασυμμετρία του αυχένος, συγγενείς ανωμαλίες των άνω άκρων, ανύψωση της ωμοπλάτης (Sprengel's deformity) ή καρδιακές ανωμαλίες,. Στα θωρακικά κυρτώματα συχνά συνυπάρχουν καρδιακές ανωμαλίες, ενώ στα οσφυϊκά ανωμαλίες του ουροποιογεννητικού συστήματος, των κάτω άκρων και κλίση της πυέλου,(winter et al 1968). Σύμφωνα με την αρχική ταξινόμηση του Van Schrick που σήμερα είναι ευρέως αποδεκτή, (Winter et al, Moe et al 1978, Stagnara 1988, Tachjian 1990), διακρίνονται σε: 1.Ανωμαλίες διαχωρισμού των σπονδύλων (defects of segmentation). α.μερικού τύπου στις οποίες επικρατεί η ετερόπλευρη σπονδυλική γέφυρα (unilateral unsegmented bar) β.ολικού τύπου (block vertebra) 2.Ανωμαλίες σχηματισμού των σπονδύλων (defects of formation).σ'αυτές ανήκουν οι ημισπόνδυλοι και οι σφηνοειδείς σπόνδυλοι. Οι ημισπόνδυλοι διακρίνονται: α.ως προς την ενσωμάτωσή τους με τους παρακειμένους σπονδύλους Πλήρως ενσωματωμένοι και με τους δύο παρακειμένους σπονδύλους (incarcerated) Μερικώς ενσωματωμένοι (semincarcerated). Σ'αυτούς μόνο η μία πλευρά (άνω ή κάτω) είναι ενσωματωμένη με ένα από τους παρακειμένους σπονδύλους. Μη ενσωματωμένοι (nonincarcerated). Αυτοί είναι πλήρως διαχωρισμένοι και από τους δύο παρακείμενους σπονδύλους. β. Ως προς τον αριθμό: Μονήρεις και πολλαπλοί. Οι τελευταίοι μπορεί να είναι: ομόπλευροι-γειτονικοί, ομόπλευροι μη γειτονικοί, αντιρροπούμενοι-γειτονικοί, αντιρροπούμενοι- μη γειτονικοί. Στην πλειονότητα τους οι ημισπόνδυλοι είναι υποπλαστικοί και στο πρόσθιο τους τμήμα, προκαλώντας έτσι άλλοτε άλλου βαθμού κυφωσκολίωση. Κατά κανόνα πλήρως ενσωματωμένοι (incarcerated) καθώς και αντιρροπούμενοι γειτονικοί ημισπόνδυλοι, δεν προκαλούν προβλήματα. Αντίθετα μη ενσωματωμένοι (nonincarcerated) και ιδιαίτερα όταν αυτοί είναι ομόπλευροι- γειτονικοί, προκαλούν έντονη επιδείνωση, (Moe et al 1978). Από πλευράς εντόπισης, τη χειρότερη πρόγνωση παρουσιάζουν οι ημισπόνδυλοι της κατώτερης θωρακικής και θωρακοσφυϊκής χώρας, (McMaster και David 1986, Tachjian 1990). 3.Μικτές Νευροπαθητική σκολίωση και πυελική λοξότητα. Οι σπονδυλικές παραμορφώσεις με πυελική λοξότητα και κεφαλοπυελική αποσταθεροποίηση (out of balance) συχνά εμφανίζουν προβλήματα που συνδέονται με δυσχέρεια της καθιστικής στάσης και με την αναπνοή. Κάνουν δε την κατάσταση του ασθενή όπως και της θεραπείας δύσκολη, (Mc Ewen 1972, O'Brien et al 1975, Zielke 1977, 1982, Daher et al 1985, Allen and Ferguson 1986, Bauer et al 1986). Οι ασθενείς που μπορούν να βαδίσουν με ορθοπεδικούς κηδεμόνες, επιδεινώνουν την πυελική λοξότητα με αποτέλεσμα να αυξάνονται οι λειτουργικές δυσκολίες. Άλλη συνέπεια της επιδείνωσης με τη πάροδο του χρόνου είναι το παραλυτικό εξάρθρημα του ισχίου από την ψηλότερη πλευρά της πυέλου. Η βάδιση, ακόμη και με τη βοήθεια βακτηριών και ναρθήκων, γίνεται επώδυνη ή πολλές φορές αδύνατη οπότε η χρήση αναπηρικής καρέκλας γίνεται αναγκαία. Κάθε προσπάθεια για να γίνει ο ασθενής περιπατητικός δυσχεραίνει τη κατάσταση του. Η καθιστική δε στάση απαιτεί μεγάλη προσπάθεια για να εξισορροπηθεί η πυελική λοξότητα και στροφή. Εξαιτίας της μη ισορροπίας στη καθιστική θέση οι ασθενείς κάθονται μόνο στο ένα τους ισχίο. Η συνέπεια είναι κατακλίσεις στη περιοχή του μείζονα τροχαντήρα, κλίση του κορμού έξω από το νήμα της στάθμης με πρόσθια και πλάγια κλίση αυτού. Σε οξύαιχμα, με εκσεσημασμένη λόρδωση κυρτώματα, στη μυελοδυσπλασία, συνυπάρχει συχνά βαρύτατη σύγκαμψη των ισχίων. Παρ'ολο που ο όρος "Πυελική λοξότης" η " Pelvic Obliquity" η "Bassin Oblique" συναντάται σχετικά συχνά στην βιβλιογραφία δεν υπάρχει σαφής ταξινόμηση των διάφορων μορφών της. Διαχωρίζονται δυο μορφές πυελικής Λοξότητας: η πρώτη προκαλείται από ασυμμετρία των απαγωγών / προσαγωγών του ισχίου και η δεύτερη από ασυμμετρία των μυών του κορμού, (Mayer 1936). Ο Onimus, (1979), διαχωρίζει ακτινολογικά δυο μορφές πυελικής λοξότητας την πλήρη και την ατελή. Στη πλήρη μορφή, ο οριζόντιος άξονας του σώματος του Ο5 είναι παράλληλος με τον οριζόντιο άξονα του ιερού οστού. Στην ατελή μορφή, ο οριζόντιος άξονας του Ο5 δεν είναι παραλλήλως με τον άξονα του ιερού (πχ στη συγγενή σκολίωση). Ο Dubousset (1973) και Dubousset et al (1986), έχουν ταξινομήσει την πυελική λοξότητα σε κανονική, εάν οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης έχουν την ίδια κατεύθυνση με εκείνες της πυέλου στο χώρο και σε αντίθετη πυελική λοξότητα (opposite pelvic obliquity) εάν οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης είναι αντίθετες με εκείνες της πυέλου και στα τρία επίπεδα η έστω στο ένα. Θεραπευτικές κατευθύνσεις Η θεραπεία της εξελισσόμενης νηπιακής ιδιοπαθούς σκολίωσης (ΕΝΙΣ). Δεν είναι πάγια και έχουν εφαρμοσθεί σχετικά διάφορες μέθοδοι. Συνήθως η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει την εφαρμογή διαδοχικών διορθωτικών γύψων, (Metha και Morel 1979, Metha 1984), ή νάρθηκα και σπονδυλοδεσία στην ηλικία των δέκα χρόνων, (McMaster και MacNicol 1979). Επίσης έχουν επιχειρηθεί διάφορες χειρουργικές τεχνικές που σκοπό έχουν να χαλιναγωγήσουν την παραμόρφωση τροποποιώντας το πρότυπο ανάπτυξης της σκολιωτικής σπονδυλικής στήλης. Τέτοιες είναι οι ακόλουθες: Α)Εφαρμοζόμενες στο πρόσθιο μέρος της σπονδυλικής στήλης, (LeMesurier 1951, McCarroll and Costen 1960, Le Coeur and Charleux 1960, Nilsonne 1969,Yoncharova and Zakevsky 1969, Prohorava 1971, Morscher 1973, Smith et al 1954), B) Εφαρμοζόμενες στο oπίσθιο μέρος της σπονδυλικής στήλης (Harrington 1962,Moe et al 1979,1984,McNiece et al 1979, Gillespie and O'Brien 1981, Luque and Cardoso 1977, Lugue 1082α, 1982β, 1984, 1985, Rinsky et al 1983, 1985, Ransford 1987, Dowling et 5

6 al 1987, Marchetti and Faldini 1978, Barnes Γ) Εφαρμοζόμενες συνδυασμένα στο πρόσθιο και oπίσθιο μέρος της σπονδυλικής στήλης,(roaf 1955,1958,1963, Andrew and Piggott 1985, Thompson and Piggott 1986, Winter 1981, Bradford 1982). Αυτές οι τεχνικές στις περισσότερες τουλάχιστον περιπτώσεις, απέτυχαν να σταματήσουν την πρόοδο της παραμόρφωσης όπως άλλωστε φαίνεται αυτό και από την ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας. Από το 1983 στο Nottingham της Αγγλίας o John K. Webb, εφαρμόζει μία σύνθετη εγχείρηση που περιλαμβάνει σε πρώτο στάδιο πρόσθια ημιεπιφυσιόδεση στο κυρτό μέρος της σκολίωσης (περιλαμβάνουσα 4-5 μεσοσπονδύλια διαστήματα) και σε δεύτερο στάδιο οπίσθιως δυο ράβδους Luque στερεωμένους με υποπετάλια σύρματα (Luque "Trolley"), χωρίς σπονδυλοδεσία. Η εφαρμογή αυτής της μεθόδου επιτρέπει την κατά μήκος ανάπτυξη της νηπιακής ΣΣ, διορθώνει την σκολίωση και στο χρονικό διάστημα της παρακολούθησης αποσυστρέφει την στροφή, (Patterson και συν 1989, 1990, Grivas 1991). Η θεραπεία της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης είναι συντηρητική ή χειρουργική. Οι γενικές αρχές που καθορίζουν την μέθοδο θεραπείας που θα ακολουθηθεί είναι συνάρτηση της ηλικίας, του φύλου, της σκελετικής ωρίμανσης, της μορφής και του μεγέθους του κυρτώματος και είναι σε αδρές γραμμές οι ακόλουθες. Σε σκελετικά ανώριμα παιδιά με σκολίωση μέχρι και επιβάλλεται 3-4/μηνη παρακολούθηση, σε σκολίωση εφαρμόζεται ειδικός κηδεμόνας μέχρι την σκελετική ωρίμανση και σε σκολίωση με γωνία Cobb μεγαλύτερη από (δηλαδή σε ύπαρξη μεγάλης παραμόρφωσης) συνήθως εφαρμόζεται χειρουργική θεραπεία. Η συντηρητική θεραπεία γίνεται με κηδεμόνες. Υπάρχουν πολλά είδη κηδεμόνων που χρησιμοποιούνται. Ταξινομούνται, σύμφωνα με τα πρότυπα που έχουν καθοριστεί από την Scoliosis Research Society, ανάλογα με την έκταση του σώματος που επηρεάζουν άμεσα και παίρνουν την ονομασία τους από τα αρχικά των Αγγλικών λέξεων που ορίζουν την ανατομική περιοχή του σώματος στην οποίαν εφάπτονται. Από τ'αρχικά των λέξεων Cervical (= Αυχενικός), Thoracic (=Θωρακικός) και Lumbar (= Οσφυϊκός), καθορίζεται το ύψος του κηδεμόνα και ο χαρακτηρισμός ότι πρόκειται για κατασκευή που αφορά στη σπονδυλική στήλη από τ' αρχικά των λέξεων Spinal (=Σπονδυλικός) και Orthosis (= Κατασκευή για συγκράτηση). Υπάρχουν α) κηδεμόνες που εκτείνονται ψηλά μέχρι και τον λαιμό, όπως είναι ο Milwaukee και οι οποίοι χαρακτηρίζονται με τα αρχικά C.T.L.S.O. και β) μία άλλη μεγάλη κατηγορία, οι υπομασχάλιοι, οι οποίοι έχουν και τον χαρακτηρισμό T.L.S.O., αν φτάνουν μέχρι τη λεκάνη ή γ) T.S.O., αν περιβάλλουν μόνο το θώρακα και δεν στηρίζονται στην πύελο, όπως γίνεται με τον Θωρακικό Αντιστροφικό Κηδεμόνα (DTB) που χρησιμοποιείται τελευταία (Βαλαβάνης και συν. 1990, 1991, 1992). Διακρίνονται σε Κηδεμόνες Παθητικής Διόρθωσης ή Κηδεμόνες Ενεργητικής Διόρθωσης ανάλογα με το αν οι διορθώσεις των σπονδυλικών κυρτωμάτων επιτυγχάνονται μόνο με τις δυνάμεις που εξασκούνται απ' αυτούς, ή προκαλούν και δραστηριοποίηση ενεργητικών διορθωτικών δυνάμεων από τον ίδιο τον ασθενή αντίστοιχα, (Winter 1977). Ενεργητική διόρθωση π.χ., των πλαγίων κυρτωμάτων σε μία σπονδυλική στήλη με ιδιοπαθή σκολίωση προκαλείται έμμεσα και από τη μείωση των προσθοπίσθιων κυρτωμάτων. Διακρίνονται επίσης ανάλογα και με τον τρόπο κατασκευής τους. Σήμερα, υπάρχει η διάκριση σε κηδεμόνες προκατασκευασμένους (prefabricated) και σε κηδεμόνες εξατομικευμένης κατασκευής, (custom made) ανάλογα με το αν τα κύρια και ουσιαστικά για τη λειτουργία του κηδεμόνα τμήματα, κατασκευάζονται από την αρχή και ανάλογα με την κάθε περίπτωση ξεχωριστά, ή υπάρχουν έτοιμα σε διάφορα μεγέθη και γίνεται για κάθε περίπτωση η κατάλληλη επιλογή και συναρμολόγηση. Τα κριτήρια για την παραδοχή ενός κηδεμόνα είναι τόσο αισθητικά όσο και λειτουργικά Τα Αισθητικά κριτήρια έχουν άμεση σχέση με την εμφάνιση του ίδιου του κηδεμόνα όσο και με την εμφάνιση του ασθενούς, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, (Βαλαβάνης 1989). Τα Λειτουργικά κριτήρια σχετίζονται κατά κύριο λόγο με την αποτελεσματικότητα του κηδεμόνα η οποία πρέπει ν αποδεικνύεται, από την πρώτη κι όλας εφαρμογή του, με την επίτευξη ικανοποιητικών διορθώσεων. Oι πρώτες διορθώσεις των σκολιωτικών κυρτωμάτων πρέπει να πλησιάζουν ή και να ξεπερνάνε το 30% των αρχικών μεγεθών, εξαντλώντας δηλαδή τα όρια των ελαστικών παραμορφώσεων, αλλιώς ο κηδεμόνας δεν θα μπορεί να επηρεάσει και να διορθώσει τις πλαστικές παραμορφώσεις που έχουν δημιουργηθεί. (Bαλαβάνης 1989, Blount 1973, Edmonson and Morris 1973, Keiser and Shufflebarger 1976, Moe and Kettleson 1970, Uden and Willner 1982, Winter 1977). Πρέπει να διαθέτουν κατάλληλες εσωτερικές επιφάνειες δηλαδή ομαλές και να πιέζουν στα κατάλληλα σημεία χωρίς όμως να προκαλούν αλλοιώσεις στο δέρμα από υπερβολική πίεση, να μην εμποδίζουν την βάδιση ή την αναπνοή, (Βαλαβάνης 1989, Behrakis et al 1983 και 1984). Βασικός κανόνας είναι ότι οι διορθωτικές δυνάμεις των πλευρικών πιέστρων μεταφέρονται μέσα από την οστική μάζα των πλευρικών τόξων προς τη σπονδυλική στήλη την οποία και πιέζουν προς το κοίλο της καμπύλης. Για να διορθωθεί η πλάγια παρεκτόπιση των σπονδύλων, πρέπει η δύναμη, από τις πλευρές, να εφαρμόζεται στο τμήμα της σκολιωτικής καμπύλης από την κορυφή και κάτω, που σημαίνει ότι τα πλευρικά πίεστρα πρέπει να πιέζουν πλευρές που αντιστοιχούν στον κορυφαίο και στους κατώτερους σπονδύλους του κυρτώματος. Πίεση στους ανώτερους σπονδύλους της καμπύλης, από τη πλευρά του κυρτού, όχι μόνο δεν διορθώνει αλλά, αντίθετα είναι δυνατό να δρα και ανταγωνιστικά, εμποδίζοντας τη διόρθωση ή ακόμα και αυξάνοντας την καμπύλη. Η θέση των πλαγίων πιέστρων είναι ανάλογη με το ύψος της σκολιωτικής καμπύλης, το μέγεθός της, τη στροφή των σπονδύλων, τα προσθοπίσθια κυρτώματα της σπονδυλικής στήλης, το μέγεθος και την εντόπιση των πλευρικών ύβων και την ύπαρξη ή όχι πλευρικών τόξων αντίστοιχα με αυτή, (Βαλαβάνης και συν 1986, 1987, Blount 1973). Οι επιπλοκές της θεραπεία με κηδεμόνες αφορούν 1) το δέρμα, 2) τον μυϊκό τόνο, 3) το βραχιόνιο πλέγμα, 4) το έξω μηριαίο, αισθητικό, νεύρο 5) τα πλευρικά τόξα, 6) τον θώρακα σαν σύνολο, 7) το θωρακικό οβελιαίο κύρτωμα, 8) την έξω επιφάνεια των μηρών, 9) την λειτουργία της αναπνοής, 10) την ΟΜΣΣ με τις οσφυαλγίες, 11) τον ψυχισμό του παιδιού και των γονέων. Συμπερασματικά, η συντηρητική θεραπεία των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης δεν παρέχει, αυτή τη στιγμή, τις δυνατότητες για πλήρη αποκατάσταση, δίνει όμως τις εγγυήσεις για τον περιορισμό των παραμορφώσεων στα προ της θεραπείας επίπεδα και μόνο σε λίγες εξαιρέσεις μπορεί να υπάρξουν μόνιμες διορθώσεις και επαναφορά σε φυσιολογικά επίπεδα. Γεγονός είναι πως η θεραπεία με κηδεμόνες είναι μία πάρα πολύ δύσκολη και βασανιστική δοκιμασία τόσο για τον ίδιο τον 6

7 ασθενή όσο και για το στενό, οικογενειακό περιβάλλον του. Η έγκαιρη έναρξή της όμως και η μαζική εφαρμογή των προγραμμάτων προληπτικής εξέτασης του μαθητικού πληθυσμού και πρώϊμης θεραπείας, έχουν μειώσει θεαματικά τα περιστατικά με μεγάλες παραμορφώσεις και το τελικό αποτέλεσμα είναι πάρα πολύ ικανοποιητικό, (Blount 1973,1981, Lonstein 1984, Valavanis 1986, 1989). Η σύγχρονη χειρουργική θεραπεία συνίσταται στην οπίσθια συνήθως ή πιο σπάνια πρόσθια (ή συνδυασμό), προσπέλαση της σπονδυλικής στήλης και την εφαρμογή ειδικών μεταλλικών συστημάτων τα οποία διορθώνουν σε εφικτό βαθμό την παραμόρφωση. Η πρόσθια, αφορά τα σπονδυλικά σώματα και η οπίσθια, τις ακανθώδεις αποφύσεις, τα πέταλα, τις σπονδυλικές αρθρώσεις και τις εγκάρσιες αποφύσεις. Ενδείξεις για την πρόσθια προσπέλαση αποτελούν: 1.τα θωρακοοσφυϊκα η οσφυϊκά κυρτώματα, 2. Τα διπλά κυρτώματα, 3. Η παραλυτική σκολίωση, 4. Η συγγενής σκολίωση και 5. η σκολίωση συνοδευόμενη από έλλειψη οπίσθιων σπονδυλικών στοιχείων, πχ σε μηνιγγομυελοκήλη. Η πρόσθια διόρθωση μερικές φορές συνοδεύεται απαραίτητα κατά τον ίδιο χειρουργικό χρόνο ή μετά την πάροδο 2-3 εβδομάδων από οπίσθια διόρθωση και σπονδυλοδεσία όταν η σπονδυλική στήλη δεν έχει ισορροπηθεί μετά από την πρόσθια σπονδυλοδεσία και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ψευδάρθρωσης όπως π.χ. σε παραλυτική σκολίωση. Αντενδείξεις αποτελούν η οστεοπόρωση και η ελαττωμένη αναπνευστική λειτουργία για τη διόρθωση θωρακοσφυϊκών κυρτωμάτων. Η οπίσθια προσπέλαση ήταν και παραμένει ακόμη η περισσότερο χρησιμοποιούμενη και προτιμώμενη γιατί δεν μπορεί να επηρεάσει ζωτικής σημασίας όργανα η αγγεία εκτός, βέβαια, από τον νωτιαίο μυελό. Οι πιο σημαντικοί χρόνοι είναι η Παρασκευή των οπίσθιων σπονδυλικών στοιχείων ώστε να επιτευχθεί η οστική σπονδυλοδεσία και η εφαρμογή του μεταλλικού συστήματος που διορθώνει την παραμόρφωση. Η τοποθέτηση λαγόνιων σπογγωδών και φλοιοσπογγωδών οστικών μοσχευμάτων επί των αποφλοιωμένων οπίσθιων οστικών στοιχείων της σπονδυλικής στήλης και ιδιαιτέρως στην κοίλη πλευρά του κυρτώματος ολοκληρώνει την σπονδυλοδεσία. Τελευταία γίνεται συζήτηση για της εφαρμογή ή όχι μοσχευμάτων. Η διόρθωση των σκολιωτικών κυρτωμάτων μπορεί να επιτευχθεί με διάφορες μεθόδους και συστήματα εργαλείων. Η μέθοδος Harrington βασίζεται στην εφαρμογή δυνάμεων κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης. H μέθοδος Luque εφαρμόζει εγκάρσιες δυνάμεις. H μέθοδος Harri-Luque χρησιμοποιεί συνδυασμό επιμηκών και εγκάρσιων δυνάμεων ενώ η μέθοδος Cotrel-Dubousset ή παρομοίων όπως TSRH ή ISOLA, συνδυάζει την εφαρμογή επιμηκών, εγκάρσιων αλλά και στροφικών δυνάμεων επιτυγχάνοντας μια τρισδιάστατη διόρθωση μιας τρισδιάστατης παραμόρφωσης όπως είναι η σκολίωση. Οι επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας μπορεί να είναι Άμεσες 1. Σύνδρομο της άνω μεσεντέριου αρτηρίας. 2. Νευρολογικές επιπλοκές. Όσο γρηγορότερα γίνει η διάγνωση της δυσλειτουργίας του νωτιαίου μυελού, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα αναστρεψιμότητας της βλάβης. Η δοκιμασία αφύπνισης (wake-up test) του Stagnara επαναλαμβανόμενη ανά λεπτά διεγχειρητικά, μπορεί να επισημάνει μια έντονη δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού τη στιγμή εκείνη. Ο έλεγχος της λειτουργίας του νωτιαίου μυελού με ειδικά μηχανήματα απρόκλητων σωματοαισθητικών δυναμικών (somatosensory evoked potentials) διεγχειρητικά, είναι επίσης πολύ χρήσιμη. Οι πληροφορίες όμως που λαμβάνονται αν και δείχνουν δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού δεν μπορούν να εκτιμηθούν με ακρίβεια πριν από την μη αναστρέψιμη βλάβη του. Ο ρόλος τους λοιπόν είναι περισσότερο προειδοποιητικός και η δοκιμασία αφύπνισης πρέπει πάντοτε να εκτελείται. 3. Ειλεός. 4. Ατελεκτασία. 5. Εν τω βάθει φλεγμονή. Απώτερες 1.Ψευδάρθρωση.2.Υποτροπή της παραμόρφωσης. Χειρουργική θεραπεία νευροπαθητικής σκολίωσης με πυελική λοξότητα θεραπεία των παραμορφώσεων της ΣΣ στους νευρομυϊκούς ασθενείς είναι δύσκολη. Από τις αρχές του 1980 οι νευρομυικές σπονδυλικές παραμορφώσεις χειρουργούνται με τη μέθοδο Luque-SSI (segmental spinal instrumentation) με ικανοποιητικά αποτελέσματα, (Luque 1982, Luque and Cardoso 1977). Η συνδυασμένη μέθοδος Zielke - Harrington αποτελεί μια ακόμη προσπέλαση στο δύσκολο αυτό πρόβλημα, (Κοροβέσης 1994). Θεραπεία της Συγγενούς Σκολίωσης Προηγείται πλήρης κλινικοεργαστηριακός έλεγχος που περιλαμβάνει: 1.Κλινική εξέταση ολόκληρου του ατόμου (ιδιαίτερα νευρολογική εκτίμηση), ακτινολογική μελέτη αξονική και μαγνητική τομογραφία, μυελογραφία, υπερηχητική τομογραφία των άλλων συστημάτων (καρδιάς, ουροποιητικού, γεννητικού), πυελογραφία (σε θωρακικά και οσφυϊκά κυρτώματα), έλεγχο της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας. Όταν από τον έλεγχο αυτό διαπιστωθεί ύπαρξη ενδοσπονδυλικής ανωμαλίας, αυτή κατά τον McMaster, (1984), θα πρέπει να αντιμετωπισθεί χειρουργικά πριν αποφασισθεί οποιαδήποτε χειρουργική αγωγή για την συγγενή σκολίωση. Κατά τον ίδιο συγγραφέα παιδιά με ενδοσπονδυλική ανωμαλία και συγγενή σκολίωση κάτω των 6 ετών πρέπει να χειρουργηθούν για την ενδοσπονδυλική βλάβη, έστω και εάν η σκολίωσή τους δεν χρειασθεί χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτό διότι σε μικρές ηλικίες υπάρχουν πλέον αυξημένες πιθανότητες νευρολογικών εκδηλώσεων από την ενδοσπονδυλική ανωμαλία. Η θεραπεία των συγγενών σκολιωτικών κυρτωμάτων είναι κατά το πλείστο χειρουργική, ακόμα και σε μικρή ηλικία, καθ'όσον στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει προοδευτική επιδείνωση της παραμόρφωσης. Ωστόσο συντηρητικά μέσα εφαρμόζονται σε περιπτώσεις στις οποίες, είτε η χειρουργική αγωγή δεν είναι εφαρμόσιμη όπως π.χ. σε συνυπάρχουσα βαρεία καρδιοπάθεια, είτε επιδιώκεται πίστωση χρόνου για μελλοντική σπονδυλοδεσία π.χ. σε βρέφη ή μικρά παιδιά. Συντηρητικά μέσα είναι ο κορμικός γύψος τοπικής πίεσης (localiser) τύπου Risser και οι κορμικοί κηδεμόνες όπως π.χ. ο κηδεμών τύπου Milwaukee. Κύρια ένδειξη του γύψου είναι η ηλικία από 1 έως 4 ετών. Κορμικοί κηδεμόνες εφαρμόζονται στην διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης, σε κυρτώματα εύκαμπτα μη επιδεινούμενα ή βραδέως αυξανόμενα. Η θεραπεία μ'αυτούς διαρκεί όσο ελέγχεται η παραμόρφωση της Σπονδυλικής Στήλης. Τα σκολιωτικά κυρτώματα στην βρεφική ηλικία αντιμετωπίζονται κατά τους Winter et al, (1968), με τον ειδικό πλαστικό νάρθηκα σκολίωσης Dennis-Browne ή με πλαστικές κορμικές θήκες, που εφαρμόζονται για 23 ώρες/24ωρο. Επί αποτυχίας αυτών μπορεί να εφαρμοσθεί γύψος τοπικής πιέσεως (localiser) για 2 περίπου έτη. Η εφαρμογή του γύψου στα βρέφη και νήπια γίνεται με γενική αναισθησία. Η χειρουργική θεραπεία αποβλέπει στην έγκαιρη αναχαίτιση της παραμόρφωσης με σπονδυλοδεσία, που είναι συνήθως οπίσθια και σε ορισμένες περιπτώσεις συνδυασμός με πρόσθια. Οι σπονδυλικές γέφυρες (unsegmented bars) αντιμετωπίζονται σε ήπια παραμόρφωση με οπίσθια 7

8 σπονδυλοδεσία χωρίς καμία προσπάθεια διόρθωσής της. Όταν όμως η παραμόρφωση είναι προχωρημένη, διενεργείται οστεοτομία και οπίσθια σπονδυλοδεσία. Σε πολλές περιπτώσεις προηγείται προοδευτική χαλάρωση του κυρτώματος είτε με διαδοχικούς γύψους είτε με εφαρμογή κεφαλομηριαίας έλξης, (halo femoral traction). Η αντιμετώπιση των ημισπονδύλων αποτελεί θέμα έντονης διαφωνίας στην βιβλιογραφία, (Moe et al 1978). Σε περιπτώσεις βραδείας εξέλιξης ή σε γειτονικούς αντιρροπούμενους, καθώς και στους πλήρως ενσωματωμένους, (incarcerated), εφαρμόζεται απλή παρακολούθηση. Εάν η παραμόρφωση είναι ήπια ή μέτρια και κοσμητικά αποδεκτή, μπορεί να γίνει σπονδυλοδεσία χωρίς αφαίρεση του ημισπονδύλου. Όταν όμως η παραμόρφωση είναι εκσεσημασμένη, ιδιαίτερα στην θωρακική και θωρακοσφυική περιοχή συνιστάται η χειρουργική εξαίρεση του ημισπόνδυλου, (Tachjian 1990). Είναι προτιμότερο η χειρουργική αφαίρεση να διενεργείται σε νεαρή ηλικία πριν αναπτυχθούν οργανικές αλλοιώσεις στο υπερκείμενο αντιρροπιστικό κύρτωμα, (McMaster 1986, Tachjian 1990). Η τεχνική της εξαίρεσης γίνεται συνήθως με την μέθοδο Leatherman, (Moe et al 1978). Σε πρώτο στάδιο αφαιρείται το σπονδυλικό σώμα με πρόσθια προσπέλαση και σε δεύτερο χρόνο, αφαιρούνται τα οπίσθια στοιχεία και σπονδυλοδεσία. Η τεχνική αφαίρεσης του ημισπόνδυλου σ'ένα χρόνο με οπίσθια προσπέλαση εφαρμόσθηκε από τον κ. Δ Αντωνίου στην Ελλάδα και περίπου ταυτόχρονα στις ΗΠΑ από τον Luque. Η τεχνική αυτή έχει τον τίτλο "Η τεχνική του κέλυφους του αυγού" (The egg cell technique). Χειρουργική Θεραπεία σκολίωσης των ενηλίκων. Οι σκοποί της χειρουργικής θεραπείας είναι 1) Η ανακούφιση από τον πόνο 2) Η σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης 3) Η διόρθωση του κυρτώματος, δεδομένου ότι σε μερικές περιπτώσεις είναι αναγκαία για να αποκτήσει ισορροπία η σπονδυλική στήλη 4) Η αντιμετώπιση της νευρολογικής διαταραχής 5) Η βελτίωση της εμφάνισης του ατόμου 6) Η αντιμετώπιση της εξέλιξης της παραμόρφωσης που συνδυάζεται με πόνο, ιδιαίτερα όταν αυτός εντοπίζεται κάτω από το επίπεδο προηγηθείσης σπονδυλοδεσίας για τη σπονδυλική παραμόρφωση, 7) Η αντιμετώπιση της επίπεδης οσφυϊκής μοίρας που έχει προκληθεί ιατρογενώς. Στους νεαρούς ενήλικες οι οποίοι παρουσιάζουν σημαντικού βαθμού παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης, η αντιμετώπιση είναι παρόμοια προς εκείνη που εφαρμόζεται για τον έφηβο με αναλόγου βαθμού σκολίωση. Οι Simmons και Trammell, (1979), έχουν δείξει ότι ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν ριζιτικά συμπτώματα συνέπεια πίεσης των ριζών στην περιοχή του αντιρροπιστικού κυρτώματος, μπορεί να εμφανίσουν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων τους κατόπιν διόρθωσης του κύριου κυρτώματος. Γενικά όλοι οι ασθενείς οι οποίοι παραπονούνται προεγχειρητικά για σημαντικό πόνο θα πρέπει να ελέγχονται πριν την επέμβαση με μυελογραφία για να αποκλειστούν άλλες αιτίες πόνου όπως είναι επισκληρίδιοι και υποσκληρίδιοι όγκοι. Πιστεύεται ότι ενήλικες οι οποίοι παρουσιάζουν σημαντικού βαθμού οσφυϊκά και θωρακο-οσφυϊκά κυρτώματα μεγαλύτερα των 25 μοιρών θα πρέπει να υποβάλλονται προεγχειρητικά σε έλεγχο με μυελογραφία, ιδιαίτερα αυτοί που έχουν πόνο δεδομένου ότι το πρόβλημα της σπονδυλικής στένωσης εμφανίζεται κατ'εξοχήν σε άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών. Αρχές Χειρουργικής Θεραπείας. Ορισμένες διαφορές υφίστανται στη θεραπεία των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης στους ενήλικες σε σχέση προς τους εφήβους. Όπως ήδη έχει αναφερθεί η ανακούφιση από τον πόνο και η σταθεροποίηση του κυρτώματος είναι οι πρωταρχικοί σκοποί της χειρουργικής θεραπείας. Η συχνότητα ψευδάρθρωσης είναι μεγαλύτερη στους ενήλικες και γενικότερα η ακινητοποίηση με τους κηδεμόνες - νάρθηκες είναι πολύ λιγότερο ανεκτή απ' αυτούς. Αυτό σημαίνει ότι οι χειρουργικές τεχνικές οι οποίες θα χρησιμοποιηθούν θα πρέπει να περιορίσουν τη συχνότητα της ψευδάρθρωσης και την περίοδο της ακινητοποίησης. Οι τεχνικές αυτές περιλαμβάνουν τη χρήση μεταλλικών συστημάτων για τη διόρθωση και τη σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης καθώς και την τοποθέτηση άφθονων ομολόγων κατά το δυνατόν μοσχευμάτων εάν τα αυτομοσχεύματα δεν είναι επαρκή. Πολύ συχνά απαιτείται να γίνει η χειρουργική διόρθωση και σταθεροποίηση των οσφυϊκών ή θωρακο-οσφυϊκών κυρτωμάτων σε δύο χρόνους, με πρόσθια και οπίσθια σπονδυλοδεσία για να μειωθεί η συχνότητα της ψευδάρθρωσης και να βελτιωθεί η διόρθωση - σταθεροποίηση του κυρτώματος, (Winter 1978, Briard et al Οι χρησιμοποιούμενες χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της σκολίωσης των ενηλίκων που δεν έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνουν: 1)Την σε ένα χρόνο οπίσθια σπονδυλοδεσία με μεταλλικά συστήματα 2) Την πρόσθια σπονδυλοδεσία με μεταλλικά συστήματα 3) Το συνδυασμό πρόσθιας και οπίσθιας σπονδυλοδεσίας 4) Την αποσυμπίεση των νευρικών ριζών. 8