Σκολίωση Σπονδυλικής Στήλης Γενικές αρχές Tαξινόμηση Θεραπευτικές κατευθύνσεις

Transcript

1 Σκολίωση Σπονδυλικής Στήλης Γενικές αρχές Tαξινόμηση Θεραπευτικές κατευθύνσεις Σκολίωση Σπονδυλικής Στήλης Γενικές αρχές - Tαξινόμηση - Θεραπευτικές κατευθύνσεις Δρ. Θεόδωρος Β. ΓΡΙΒΑΣ Γενικές αρχές ονομασία στοιχεία της παραμόρφωσης κλινική εξέταση τρόποι εκτίμησης της παραμόρφωσης ακτινολογική εξέταση επιφανειομετρήσεις (moiré ISIS κλπ) School screening Φυσική ιστορία Ταξινόμηση αιτιολογία σκολίωση γνωστής αιτιολογίας συγγενής νευροπαθητική λοιπής αιτιολογίας ιδιοπαθής σκολίωση ηλικία εμφάνισης νηπιακή παιδική εφηβηκή ενηλίκων είδος κυρτωμάτων οργανικά-λειτουργικά αυχενικά θωρακιά οσφυικά συνδυασμοί Θεραπευτικές κατευθύνσεις συντηρητική θεραπεία χειρουργική θεραπεία

2 4ο Εντατικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα ΚΕΟΧ Αμφιθέατρο ΕΕΧΟΤ "Π. Κονιαλίδης" - 12 Οκτωβρίου 1996 Γενικές αρχές Ονομασία. Η σπονδυλική στήλη, (ΣΣ), φυσιολογικά διαθέτει ορισμένα κυρτώματα τόσο στο μετωπιαίο όσο και στο οβελιαίο επίπεδο. Στο οβελιαίο επίπεδο υπάρχει η αυχενική και οσφυϊκή λόρδωση και η θωρακική κύφωση. Στο μετωπιαίο επίπεδο υπάρχει ένα μικρό δεξιό θωρακικό κύρτωμα, πιθανώς λόγω της δεξιοχειρίας που συνήθως δεν υπερβαίνει τις 5 μοίρες. Αν τα κυρτώματα αυτά για κάποια αιτία αυξηθούν τότε δημιουργούνται οι παραμορφώσεις στην ΣΣ. Στο μετωπιαίο επίπεδο αν αυξηθεί κάποιο κύρτωμα εμφανίζεται η πάθηση που λέγεται σκολίωση ενώ στο οβελιαίο επίπεδο άν αυξηθεί ή μειωθεί η φυσιολογική κύφωση δημιουργείται υπερκύφωση (γνωστή ως κύφωση) ή υποκύφωση και άν αυξηθεί η λόρδωση γίνεται υπερλόρδωση, (γνωστή ως λόρδωση). Αυτές είναι οι πιο συχνά εμφανιζόμενες παραμορφώσεις της ΣΣ. Η σκολίωση είναι η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης που ελέγχεται στο μετωπιαίο επίπεδο. Στην παραγματικότητα η σκολίωση αποτελεί τρισδιάστατη παραμόρφωση με στροφή των σπονδύλων και χαρακτηριστική παραμόρφωση του θωρακικού κλωβού. Στοιχεία της παραμόρφωσης Σημασία της κατά τμήματα μελέτης της παραμόρφωσης ΣΣ σπονδυλική στροφή μεσοσπονδύλιος στροφή δισκική και σπονδυλική στροφή μετωπιαία κλίση (tilte) οβελιαίο σπονδυλικό σχήμα θώρακος θωρακικά πηλίκα Στενό άνω ημιθωράκιο Ασυμμετρία πλευροσπονδυλικών γωνιών (ΠΣΓ) Διαφορά ΠΣΓ (ΔΠΣΓ) λεκάνης-ισχίων διαφορά πρόσθιας συστροφής των αυχένων των μηριαίων (anteversion) Κλινική εξέταση τρόποι εκτίμησης της παραμόρφωσης σκοπός η πρώιμη ανίχνευση της σκολίωσης επισκόπηση κλινική εξέταση (Test πρόσθιας επίκυψης, το 1865 ο Adams το περιέγραψε και αποτελεί την πλέον διαδεδομένη εν χρήσει μέθοδο πρώιμης ανίχνευσης της σκολίωσης, (Brooks et al 1975, Smyrnis et al 1979). Η κλινική εξέταση έχει μειονεκτήματα και είναι ανεπαρκής ως μόνο διαγνωστικό κριτήριο για την ανίχνευση της σκολίωσης, (Brooks et al 1975). Για τον λόγο αυτό αναπτύχθηκαν επιπλέον μέθοδοι εκτίμησης του περιγράμματος του κορμού Thulbourne και Gillespie, (1975) και Burwell et al, (1983). επιφανειομετρήσεις (σκολιόμετρο,moiré, ISIS κλπ) Χρησιμοποιείται το σκολιόμετρο, ένα ειδικά σχεδιασμένο γωνιόμετρο, για την μέτρηση της γωνίας στροφής του κορμού που είναι μία απο τις συνιστώσες της κλινικής παραμόρφωσης στην σκολίωση, (Bunnel 1984). Η μέθοδος Moire έχει γίνει ευρέως αποδεκτή σαν μια ιδιαίτερα ικανοποιητική μέθοδος ανίχνευσης και καταγραφής της σκολίωσης λόγω του οτι είναι μια μη επεμβατική

3 τεχνική που καταγράφει σε τρεις διαστάσεις το σχήμα της ραχιαίας επιφάνειας του σώματος, (Sahlstrand 1986, Καρράς 1992). Απλές μετρήσεις μετρητική αξιοποίηση των εικόνων ψηφιακή επεξεργασία των εικόνων ακτινολογική εξέταση οπισθοπρόσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες σε όρθια θέση Ακτινολογική μελέτη γίνεται σε προεγχειρητικές, άμεσα μετεγχειρητικές ακτινογραφίες όπως και αυτές της παρακολούθησης με τις ακόλουθες τεχνικές. Γωνία Cobb. Ο αριθμός των σπονδύλων και η γωνία της σκολίωσης μετρήθηκαν με την μέθοδο του Cobb (1948). Η γωνία των άνω (εγγύς) και κάτω (άπω) τελικών (ουδετέρων) σπονδύλων (end-vertebra angles - EVAs) μετρήθηκαν χρησιμοποιώντας τους τελικούς (ουδετέρους) σπονδύλους, (Appelgren και Willner 1986,1990). Kατά την καθημερινή πρακτική χειροτέρευση (βελτίωση) της γωνίας Cobb xαρακτηρίζεται η αύξηση (μείωση) της κατά 5 ή περισσότερο. Σπονδυλική στροφή. H σπονδυλική στροφή μετρήθηκε στο κορυφαίο σπόνδυλο και τμηματικά από το Θ1-Ο5 με την μέθοδο Perdriolle, (1979). Καθορίζεται ως χειροτέρευση (βελτίωση) ή αύξηση (μείωση) της κορυφαίας στροφής η πέρα των 3, (Hodgett 1985). Κορυφαία πλευρoσπονδυλική γωνία (ΠΣΓ), (apical RVA) και τμηματικές ΠΣΓ από το Θ1-12. O όρος πλευρoσπονδυλική γωνία (ΠΣΓ) αναφέρεται σ' αυτή του κυρτού και κοίλου μέρους κατά παράδοση και η διαφορά της (κοίλου πλην κυρτού) αποτελεί την διαφορά των πλευροσπονδυλικών γωνιών, ΔΠΣΓ, (RVAD),(Mehta 1972) Κύφωση και λόρδωση. Η μέθοδος του Cobb χρησιμοποιήθηκε για να μετρηθεί η γωνία κύφωσης και λόρδωσης στις πλάγιες ακτινογραφίες. Στην θωρακική στήλη ως εγγύς τελικός σπόνδυλος χρησιμοποιήθηκε ο Θ4 και ως άπω τελικός ο Θ12. Στην οσφυική στήλη ως εγγύς χρησιμοποιήθηκε ο Ο1 και ως άπω ο Ο5. ακτινογραφίες με κάμψη του κορμού δεξιά και αριστερά εκτίμηση του οργανικού και λειτουργικού κυρτώματος κίνδυνοι λόγω της ακτινοβολίας διδιάστατη απεικόνιση μιάς τριδιάστατα παραμορφωμένης δομής δεν παρέχει καλή εποπτεία του θωρακικού κλωβού Ακτινολογική και επιφανειακή μέτρηση οι δύο μετρήσεις δεν προσδιορίζουν την ίδια ακριβώς διαταραχή, άρα η επιφανειογραφία έχει να προσφέρει πρόσθετη πληροφορία. School screening μαζικός έλεγχος εξέτασης σχολικού πληθυσμού Φυσική ιστορία Ιδιοπαθής σκολίωση Μέγεθος καμπύλης συχνότητα ποσοστό επιδείνωσης > % 2% < 10 > 15.5% κορίτσια 4.0% αγόρια > % > % Morais et al 1985, Rogala et al 1978

4 Ταξινόμηση Αιτιολογία Υπάρχει η σκολίωση γνωστής αιτιολογίας όπως πχ η συγγενής ή η νευροπαθητική και η ιδιοπαθής που είναι άγνωστη η αιτιολογία της. σκολίωση γνωστής αιτιολογίας συγγενής νευροπαθητική λοιπής αιτιολογίας ιδιοπαθής σκολίωση Αιτιολογία ιδιοπαθούς σκολίωσης Μελέτη συχνότητας mini film κληρωτοί στρατιώτες School screening School Screening δύο τύποι αιτιολογικών παραγόντων αυτοί που την αρχίζουν μηχανισμοί χειροτέρευσης Tredwell, Yarom, Lonstein 1994 Έρευνα σε ζώα μπορεί να μην εφαρμόζεται στον άνθρωπο η σχέση με την σκολίωση στους ανθρώπους είναι ασαφής η κατάλληλη μελέτη των ανθρώπων γίνεται σε ανθρώπους Burwell 1992 Μελέτες για την αιτιολογία Γενετική Ανάπτυξη Κολλαγόνο Μύες Οστά ΚΝΣ Μελέτες για την αιτιολογία Γενετική Οικογενής με επικρατούσα ή κληρονομικότητα πολλαπλών γονιδίων και αυξημένη ηλικία μητέρας Πολυπαραγοντιακή κληρονομικότητα Όχι απλή γενετική βάση, επικρατεί η μητρική επίδραση

5 Αυτόσωμος επικρατούσα ή φυλοσύνδετος κληρονομικότητα με ατελή διεισδυτικότητα και ποικίλη έκφραση Wynne-Davies 1968, Cowell et al 1972, Riseborough & Wynne-Davies 1973 De George & Fisher 1967 Μελέτες για την αιτιολογία Ανάπτυξη Τα κορίτσια με ΕΙΣ σχετικά με τα συνομήλικα υγιή: είναι ψηλότερα εμφανίζουν νωρίτερα και μεγαλύτερης διάρκειας αναπτυξιακή έξαρση (growth spur) έχουν μεγαλύτερη οστική ηλικία Misol et al 1971, Skogland and Miller 1980, Skogland et al 1981 Μελέτες για την αιτιολογία Κολλαγόνο Αλλαγές στον μεσοσπονδύλιο δίσκο ινώδη δακτύλιο κφ πηκτοειδή πυρήνα (GAG ) πρωτεογλυκάνες! όμοιες αλλαγές παρατηρούνται και σε σκολίωση από μυελομηνιγγοκήλη ή εγκεφαλική παράλυση δευτεροπαθείς αλλοιώσεις όχι αιτιολογικές Pedrini et al 1973, Zaleske et al 1980, Taylor et al 1981, Oegema et al 1983 Μελέτες για την αιτιολογία Οστά πλαστικότητα οστών ; ασύμμετρη ανάπτυξη αυχενοσωματικών συγχονδρώσεων εξωστικά αίτια, οι οστικές αλλαγές είναι δευτεροπαθείς (νόμος των Hueter- Volkmann) Enneking & Harrington 1969, Aronsson et al 1994 Μελέτες για την αιτιολογία Μύες Ιστολογικές αλλαγές βιοχημικές αλλαγές επηρεασμένες τιμές μελατονίνης ; επηρεασμένες τιμές καλμοντιουλίνης ; δευτεροποθείς αλλοιώσεις όχι αιτιολογικές Misol et al 1977, Yekytiel et al 1981, Sahgal et al 1983, Zetterberg et al 1983, Spencer & Zorab 1976, Whalen & Ecob 1982, Floman et al 1983, Kindsfater et al 1994 Hilibrand et al 1994, Machida et al 1994, Raso et al 1994, Lonstein 1994 Μελέτες για την αιτιολογία

6 ΚΝΣ εγκεφαλικό στέλεχος επηρεασμένο δυσλειτουργία ισορροπίας στάσεως αυτόματος νυσταγμός βλάβες ΗΕΓ ασυμμετρία CPGs, βλάβη αυχενικού μυελού αλλοιώσεις πιθανώς αιτιολογικές Sahlstrand et al 1977, Herman et al 1979, Yamada et al 1984 Leonard 1981, Dretakis et a l 1988, Brooks 1986, Grillner 1981 ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΑΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ Burwell and Dangerfield1992, Lonstein 1994 Τα τέσσερα στοιχεία της θεωρίας του Nottingham, όπως έχει διαμορφωθεί τελευταία, Burwell et al , είναι, (Σχήματα 1,2,3 και 4): 1.Μηχανικό στοιχείο Μηχανισμός δημιουργίας στροφών Μηχανισμός άμυνας στροφών 2.Στοιχείο ανάπτυξης Μεταβολές στην σπονδυλική ανάπτυξη (δευτερογενείς) Ανάπτυξη του ΘΚ (είναι επηρεασμένη) Ανάπτυξη του υπολοίπου από τον ΘΚ σκελετό, (εξωθωρακική), η οποία είναι φυσιολογική ή αυξημένη 3.Στοιχείο δυσαναλογίας του κορμού Σχετικά μικρός ΘΚ (τοπική αιτία) Σχετικά μεγαλύτερος εξωθωρακικός σκελετός 4.Στοιχείο νευρικού συστήματος (αναπτυξιακό ελλάτωμα) Στον νωτιαίο μυελό ασυμμετρία στους Γεννήτορες Κεντρικών Προτύπων (ΓΚΠ)-(CPGs, central pattern generators) Εγκεφαλικό στέλεχος (brain stem) και ανώτερα κέντρα (φυλετικός δυσμορφυσμός) Περιφερικό νευρικό σύστημα. Ασυμπτωματική ΕΙΣ MRI σαν ρουτίνα 4% ανωμαλίες σύριγξ Arnold Chiari Winter et al 1991

7 ηλικία εμφάνισης νηπιακή παιδική εφηβηκή ενηλίκων Δυνατό να είναι εξελισσόμενη και να δημιουργηθεί μεγάλη δυσμορφία. Ανάλογα της ηλικίας διακρίνεται σε νηπιακή (μέχρι την ηλικία των τριών), σε παιδική, (μέχρι 9 ετών), σε εφηβική ή σκολίωση των ενηλίκων. Η νηπιακή ιδιοπαθής σκολίωση (ΝΙΣ) προσβάλλει τα νήπια, συνήθως τα αγόρια, με την μείζονα καμπύλη πρός τα αριστερά και στην μέση θωρακική ή θωρακοοσφυϊκή στήλη σε σχεδόν όλες τις περιπτώσεις. Σε έλλειψη κάποιας διαγνώσιμης αιτίας ονομάζεται "ιδιοπαθής" και πιστεύεται ότι στα περισσότερα στοιχεία δεν διαφέρει από την πιο συνήθισμένη εφηβική σκολίωση, (James 1951). Οι Scott και Morgan, (1955), που περιέγραψαν την βελτιούμενη ΝΙΣ, (resolving type), ανέφεραν ότι η έντονη παραμόρφωση που επιμένει για αρκετά χρόνια μπορεί αυτομάτως να εξαφανισθεί. Το 1977 η Mehta ταξινόμησε την ΝΙΣ σε πέντε κατηγορίες: την πρώιμα και όψιμα βελτιούμενη (early and late resolving), την καλοήθως και την κακοήθως εξελισσόμενη (benign and malignant progressive) την δυσπλαστική (dysplastic) Πρόσφατα ο Agadir και συν, (1991a,1992a), περιέγραψαν δυο τύπους βελτιούμενης ΝΙΣ, (resolving type), που προσδιορίζονται από τη σχέση της βελτίωσης της στροφής στον κορυφαίο σπόνδυλο και της γωνίας Cobb. Στον τύπο Ι η γωνία Cobb βελτιώνεται χωρίς να υπάρχει μετρούμενη στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο (AVR, apical vertebral roration) κατά την διάγνωση. Στον τύπο ΙΙ υπάρχουν τρείς παραλλαγές: 1. ο ΙΙα στόν οποίο η γωνία Cobb βελτιώνεται συγχρόνως με την στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο 2. ο ΙΙβ όπου η γωνία Cobb βελτιώνεται πριν από την στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο η οποία συνεχίζει να αυξάνει για περίπου 2 χρόνια και τέλος 3. ο ΙΙγ όπου η γωνία Cobb βελτιώνεται μετά από την στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο. νηπιακή ιδιοπαθής σκολίωση (ΝΙΣ) πρώιμα -όψιμα βελτιούμενη (early and late resolving), καλοήθως - κακοήθως εξελισσόμενη (benign and malignant progressive) δυσπλαστική (dysplastic) τύποι βελτιούμενης ΝΙΣ, (resolving type) τύπος Ι βελτίωση γωνίας Cobb χωρίς μετρούμενη στροφή κορυφαίου σπόνδυλου τύπος ΙΙ τρείς παραλλαγές: 1. ΙΙα βελτίωση γωνίας Cobb συγχρόνως με την στροφή 2. ΙΙβ βελτίωση γωνίας Cobb πριν από την στροφήη οποία συνεχίζει αυξανόμενη για 2 χρόνια 3. ΙΙγ γωνία Cobb βελτιώνεται μετά από την στροφή Agadir et al, (1991a,1992a), 1977 Mehta

8 Εχει προταθεί ότι νευρομυϊκοί μηχανισμοί που περιλαμβάνουν σε δυο επίπεδα νωτιαίους. Γεννήτορες Κεντρικών Προτύπων (ΓΚΠ)-(CPGs, central pattern generators), ελέγχουν την λύση τόσο της στο μετωπιαίο επίπεδο παραμόρφωσης (γωνία Cobb postural CPGs), όσο και αυτής στο εγκάρσιο επίπεδο (κορυφαία σπονδυλική στροφή (AVR) - kinetic CPGs), (Agadir et al ). Παράλληλα με την προαναφερόμενη ταξινόμηση ο Agadir και συν, (1991b, 1992bc), περιέγραψαν για την εξελισσόμενη ΝΙΣ, (ΕΝΙΣ), τέσσερεις τύπους επίσης ανάλογα με την σχέση της εξέλιξης της στροφής στον κορυφαίο σπόνδυλο και της γωνίας Cobb. Στον τύπο Ι η γωνία Cobb χειροτερεύει ταυτόχρονα με την στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο. Στον τύπο ΙΙ η γωνία Cobb χειροτερεύει ενώ η στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο παρουσιάζει μερική βελτίωση. Στον τύπο ΙΙΙ η γωνία Cobb εμφανίζει κάποια βελτίωση ενώ η στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο συνεχίζει να αυξάνεται και τέλος στον τύπο ΙV όπου τόσο η γωνία Cobb όσο και η στροφή στον κορυφαίο σπόνδυλο, πριν να χειροτερέψουν και πάλι, παρουσιάζουν κάποια βελτίωση. είδος κυρτωμάτων οργανικά-λειτουργικά αυχενικά θωρακιά οσφυικά συνδυασμοί Αφορά συνήθως την θωρακική, την οσφυϊκή ή την θωρακοσφυϊκή μοίρα της ΣΣ. Μπορεί να είναι δεξιά ή αριστερά. Χαρακτηρίζεται μη οργανική όταν το κύρτωμα δεν είναι δύσκαμπτο και διορθώνεται πλήρως κατά τον ακτινολογικό έλεγχο με πλάγια κλίση του κορμού προς την πλευρά του κυρτού. Αυτή η σκολίωση είναι λειτουργική πχ σε μονόπλευρη μυϊκή σύσπαση επί κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. Χαρακτηρίζεται δε οργανική όταν το κύρτωμα είναι δύσκαμπτο και δεν διορθώνεται κατά τον ακτινολογικό έλεγχο με πλάγια κλίση του κορμού προς την πλευρά του κυρτού. ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗ Στην συγγενή σκολίωση υπάρχει ανώμαλη ανάπτυξη της ΣΣ. Αυτή αρχίζει στην ενδομήτρια ζωή και συνεχίζεται και μετά εξωμητρίως. Συχνά συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωμαλίες. Αυτές ποικίλλουν ανάλογα με την εντόπιση των σκολιωτικών κυρτωμάτων. Στα αυχενοθωρακικά κυρτώματα υπάρχει ραιβόκρανο, ασυμμετρία του αυχένος, συγγενείς ανωμαλίες των άνω άκρων, ανύψωση της ωμοπλάτης (Sprengel's deformity) ή καρδιακές ανωμαλίες,. Στα θωρακικά κυρτώματα συχνά συνυπάρχουν καρδιακές ανωμαλίες, ενώ στα οσφυϊκά ανωμαλίες του ουροποιογεννητικού συστήματος, των κάτω άκρων και κλίση της πυέλου,(winter et al 1968). Σύμφωνα με την αρχική ταξινόμηση του Van Schrick που σήμερα είναι ευρέως αποδεκτή, (Winter et al, Moe et al 1978, Stagnara 1988, Tachjian 1990), διακρίνονται σε: 1.Ανωμαλίες διαχωρισμού των σπονδύλων (defects of segmentation) α.μερικού τύπου στις οποίες επικρατεί η ετερόπλευρη σπονδυλική γέφυρα (unilateral unsegmented bar) β.ολικού τύπου (block vertebra) 2.Ανωμαλίες σχηματισμού των σπονδύλων (defects of formation). Σ'αυτές ανήκουν οι ημισπόνδυλοι και οι σφηνοειδείς σπόνδυλοι. Οι ημισπόνδυλοι διακρίνονται: α.ως προς την ενσωμάτωσή τους με τους παρακειμένους σπονδύλους Πλήρως ενσωματωμένοι και με τους δύο παρακειμένους σπονδύλους (incarcerated) Μερικώς ενσωματωμένοι (semincarcerated). Σ'αυτούς μόνο η μία πλευρά (άνω ή κάτω) είναι ενσωματωμένη με ένα από τους παρακειμένους σπονδύλους.

9 Μη ενσωματωμένοι (nonincarcerated). Αυτοί είναι πλήρως διαχωρισμένοι και από τους δύο παρακείμενους σπονδύλους. β. Ως προς τον αριθμό: Μονήρεις και πολλαπλοί. Οι τελευταίοι μπορεί να είναι: ομόπλευροι-γειτονικοί, ομόπλευροι μη γειτονικοί, αντιρροπούμενοι-γειτονικοί, αντιρροπούμενοι- μη γειτονικοί. Στην πλειονότητα τους οι ημισπόνδυλοι είναι υποπλαστικοί και στο πρόσθιο τους τμήμα, προκαλώντας έτσι άλλοτε άλλου βαθμού κυφωσκολίωση. Κατά κανόνα πλήρως ενσωματωμένοι (incarcerated) καθώς και αντιρροπούμενοι γειτονικοί ημισπόνδυλοι, δεν προκαλούν προβλήματα. Αντίθετα μη ενσωματωμένοι (nonincarcerated) και ιδιαίτερα όταν αυτοί είναι ομόπλευροι- γειτονικοί, προκαλούν έντονη επιδείνωση, (Moe et al 1978). Από πλευράς εντόπισης, τη χειρότερη πρόγνωση παρουσιάζουν οι ημισπόνδυλοι της κατώτερης θωρακικής και θωρακοσφυϊκής χώρας, (McMaster και David 1986, Tachjian 1990). 3.Μικτές Θεραπευτικές κατευθύνσεις Η θεραπεία της ΕΝΙΣ δεν είναι πάγια και έχουν εφαρμοσθεί σχετικά διάφορες μέθοδοι. Συνήθως η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει την εφαρμογή διαδοχικών διορθωτικών γύψων, (Metha και Morel 1979, Metha 1984), ή νάρθηκα και σπονδυλοδεσία στην ηλικία των δέκα χρόνων, (McMaster και MacNicol 1979). Επίσης έχουν επιχειρηθεί διάφορες χειρουργικές τεχνικές που σκοπό έχουν να χαλιναγωγήσουν την παραμόρφωση τροποποιώντας το πρότυπο ανάπτυξης της σκολιωτικής σπονδυλικής στήλης. Τέτοιες είναι οι ακόλουθες: Α)Εφαρμοζόμενες στο πρόσθιο μέρος της σπονδυλικής στήλης (LeMesurier 1951, McCarroll and Costen 1960, Le Coeur and Charleux 1960, Nilsonne 1969,Yoncharova and Zakevsky 1969, Prohorava 1971, Morscher 1973, Smith et al 1954) B) Εφαρμοζόμενες στο oπισθίο μέρος της σπονδυλικής στήλης (Harrington 1962,Moe et al 1979,1984,McNiece et al 1979, Gillespie and O'Brien 1981, Luque and Cardoso 1977, Lugue 1082α, 1982β, 1984, 1985, Rinsky et al 1983, 1985, Ransford 1987, Dowling et al 1987, Marchetti and Faldini 1978, Barnes Γ) Εφαρμοζόμενες συνδυασμένα στο πρόσθιο και oπισθίο μέρος της σπονδυλικής στήλης (Roaf 1955,1958,1963, Andrew and Piggott 1985, Thompson and Piggott 1986, Winter 1981, Bradford 1982). Αυτές οι τεχνικές στις περισσότερες τουλάχιστον περιπτώσεις, απέτυχαν να σταματήσουν την πρόοδο της παραμόρφωσης όπως άλλοστε φαίνεται αυτό και από την ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας που ακολουθεί. Από το 1983 στο Nottingham της Αγγλίας, o John K. Webb, εφαρμόζει μία συνθετη εγχείρηση που περιλαμβάνει σε πρώτο στάδιο πρόσθια ημιεπιφυσιόδεση στο κυρτό μέρος της σκολίωσης (περιλαμβάνουσα 4-5 μεσοσπονδύλια διαστήματα) και σε δεύτερο στάδιο οπίσθιως δυο ράβδους Luque στερεωμένους με υποπετάλια σύρματα (Luque "Trolley"), χωρίς σπονδυλοδεσία. Η εφαρμογή αυτής της μεθόδου επιτρέπει την κατά μήκος ανάπτυξη της νηπιακής σπονδυλικής στήλης. O Patterson και συν (1989, 1990) μελέτησαν 13 ασθενείς με ΕΝΙΣ χειρουργημένους (1) με ράβδους Luque και τμηματική εσωτερική οστεοσύνθεση (SSI, 4 ασθενείς) και (2) με την προαναφερόμενη σύνθετη επέμβαση που εφαρμόζεται στο Nottingham. Αναπτύχθηκε μια νέα μέθοδος μελέτης (α) της ανάπτυξης στο τμήμα της εγχειρισμένης σπονδυλικής στήλης και (β) πρόβλεψης της ανάπτυξης στο προαναφερθέν τμήμα (πιο συχνά από το Θ3-Ο2). Η ανάπτυξη ήταν 6.8mm/χρόνο για τους ασθενείς της (2) ομάδας. Το ποσοστό της σπονδυλικής ανάπτυξης φαίνεται ότι είναι φυσιολογικό μεταξύ της μικρής παιδικής ηλικίας και αυτής κατά την έντονη εφηβική αιχμή ανάπτυξης (adolescent growth spurt). Η θεραπεία της ιδιοπαθούς είναι συντηρητική ή χειρουργική. Οι γενικές αρχές που καθορίζουν την μέθοδο θεραπείας που θα ακολουθηθεί είναι συνάρτηση της ηλικίας, του φύλου, της σκελετικής ωρίμανσης, της μορφής και του μεγέθους του κυρτώματος και είναι σε αδρές γραμμές οι ακόλουθες. Σε σκελετικά ανώριμα παιδιά με σκολίωση μέχρι και 10 -

10 15 επιβάλλεται 3-4/μηνη παρακολούθηση, σε σκολίωση εφαρμόζεται ειδικός κηδεμόνας μέχρι την σκελετική ωρίμανση και σε σκολίωση με γωνία Cobb μεγαλύτερη από (δηλαδή σε ύπαρξη μεγάλης παραμόρφωσης) συνήθως εφαρμόζεται χειρουργική θεραπεία.η σύγχρονη χειρουργική θεραπεία συνίσταται στην οπίσθια συνήθως προσπέλαση της σπονδυλικής στήλης και την εφαρμογή ειδικών μεταλλικών συστημάτων τα οποία διορθώνουν σε εφικτό βαθμό την παραμόρφωση. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Οι ενδείξεις για χειρουργικη θεραπεια της σκολιωσης είναι: 1:κυρτωματα μεγαλυτερα των 40 με ασυμμετρια του κορμου 2:επιδεινούμενα κυρτωματα στον αναπτυσσόμενο σκελετο 3:επωδυνη σκολιωση του ενηλικος κατα την οποια ο πονος δεν ελεγχεται με συντηρητικες μεθοδους. Οι σκοποι της χειρουργικης αντιμετωπισης της σκολιωσης ειναι κατα κυριο λογο: 1:Η ανακατασκευη της συμμετριας του κορμου, με επικεντρωση του πρωτου θωρακικου σπονδυλου υπερθεν του ιερου οστου και η διατηρηση της παραλληλοτητας του επιπεδου: ωμων, λεκανης, εδαφους (balanced spine). 2:O κατα το δυνατον ευθειασμος των οργανικων κυρτωματων ωστε στη μεν θωρακικη μοιρα της Σ.Σ να αναχαιτισθει η παραμορφωση του θωρακικου κλωβου και η επακολουθη επιδεινωση της αναπνευστικης λειτουργιας, στη δε οσφυϊκη μοιρα της ΣΣ να αποφευχθουν δευτεροπαθεις οσφυαλγιες με πιεστικα ενοχληματα απο τις οσφυϊκες ριζες. 3:Η ανακατασκευη και η διατηρηση των οβελιαιων φυσιολογικων κυρτωματων (κυφωτικουλορδωτικου). Η συγχρονη χειρουργικη θεραπεια περιλαμβανει δυο σταδια: α.τη διορθωση των οργανικων κυρτωματων και τη συγκρατηση τους με τη βοηθεια ειδικων μεταλλικων ραβδων, αγκιστρων, βιδων και συρματων (μεταλλικη σπονδυλοδεσια) και β.τη συνενωση των σπονδυλων του κυρτωματος και τη διαμορφωση τους σ'ενα ενιαιο οστικο συστημα με ειδικες τεχνικες και τη βοηθεια oστικων μοσχευματων. Υπαρχουν δυο οδοι προσπελασης και διορθωσης της σπονδυλικης στηλης, η προσθια, που αφορα τα σπονδυλικα σωματα και η οπισθια, που αφορα τις ακανθωδεις αποφυσεις, τα πεταλα, τις σπονδυλικες αρθρωσεις και τις εγκαρσιες αποφυσεις. ΠΡΟΣΘΙΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗ H προσθια προσπελαση της σπονδυλικης στηλης για την αντιμετωπιση παθησεων της ειναι τεχνικη που αρχιζει απο τον 18ο αιωνα (Gerand 1750). Η αξια της εγινε προφανης το 1928 απο τον Royle και επιβεβαιωθηκε απο τους Compere (1932), Van-Lackum και Smith (1933), Roaf (1955) και Hodgson (1965), χωρις ομως την εφαρμογη υλικων εσωτερικης συγκρατησης. Πραγματικα επαναστατικη ηταν η μεθοδος που εφαρμοσε ο Dwyer (1969), για τη διορθωση σκολιωτικων παραμορφωσεων με ειδικο μεταλλικο συστημα το οποιο συνισταται στην τοποθετηση ειδικων βιδων στα σπονδυλικα σωματα και τη σταθερη συνδεση τους με συρματοσχοινο. Με θωρακο-οπισθοπεριτοναϊκη προσπελαση αφαιρουνταν οι μεσοσπονδυλιοι δισκοι του κυρτωματος τοποθετουνταν ειδικες βιδες στην κυρτη πλευρα της παραμορφωσης και με τη βοηθεια και τη συσφιγξη ενος ισχυρου συρματοσχοινου που διαπερνουσε τις κεφαλες των βιδων, διορθωνοταν η παραμορφωση και συγκρατουνταν η σπονδυλικη στηλη στη νεα της θεση, μεχρι την ολοκληρωση της οστικης σπονδυλοδεσιας. Μερικα μηχανικα μειονεκτηματα εγιναν φανερα με την εφαρμογη της μεθοδου, οπως η θραυση του συρματοσχοινου και κυριως η δημιουργια κυφωσης στο τμημα της σπονδυλικης στηλης που δεθηκε.

11 Ο Zielke (1977), τροποποιησε το ολο συστημα αντικαθιστωντας το συρματοσχοινο με μια κοχλιωτη ραβδο και προσθετοντας στα εργαλεια ενα συστημα τριων σημειων στηριξεως για τη διορθωση της στροφης της σκολιωτικης παραμορφωσης. Η ραβδος του Zielke παρεχει μεγαλυτερη σταθεροτητα, προσφερει, σε συνδυασμο με το συστημα τριων σημειων στηριξης στροφικη διορθωση στα σπονδυλικα σωματα και μπορει να διατηρησει τη φυσιολογικη λορδωση ή να δημιουργηση λορδωση σε κυφωτικα κυρτωματα. Ενδειξεις Ενδειξεις για την προσθια διορθωση και σπονδυλοδεσια αποτελουν: 1.θωρακοοσφυϊκα η οσφυϊκα κυρτωματα, 2.διπλα κυρτωματα, 3.παραλυτικη σκολιωση, 4.συγγενης σκολιωση και 5.σκολιωση συνοδευόμενη απο ελλειψη οπισθιων σπονδυλικων στοιχειων, (μηνιγγομυελοκηλη). Σε ορισμενες περιπτωσεις η προσθια διορθωση συνοδευεται απαραιτητα κατα τον ιδιο χειρουργικο χρονο ή μετα την παροδο 2-3 εβδομαδων απο οπισθια διορθωση και σπονδυλοδεσια οταν: α.η σπονδυλικη στηλη δεν εχει ισορροπηθει μετα από την προσθια σπονδυλοδεσια και β.υπαρχει αυξημενος κινδυνος ψευδαρθρωσης οπως π.χ. σε παραλυτικη σκολιωση. Οι ενδειξεις για προσθια χειρουργικη διορθωση ειναι δυνατον να περιορισθουν απο τη σοβαροτητα του κυρτωματος. Αν και οσφυϊκα κυρτωματα 120 εχουν διορθωθει με επιτυχια, πρεπει εντούτοις να τονισθει οτι κυρτωματα μεγαλυτερα των 90 παρουσιαζουν μεγαλες δυσκολιες. Σοβαρες αντενδειξεις αποτελουν η οστεοπορωση και η ελαττωμενη αναπνευστικη λειτουργια για τη διορθωση θωρακοσφυϊκων κυρτωματων. Προσπελαση-χειρουργικη τεχνικη Η προσπελαση ειναι διαθωρακικη για κυρτωματα απο τον 5ο μεχρι τον 12ο θωρακικο σπονδυλο ή διαθωρακικη-οπισθοπεριτοναϊκη για κυρτωματα απο τον 1ο οσφυϊκο μεχρι τον 1ο ιερο σπονδυλο. Ο ασθενης τοποθετειται σε πλαγια θεση με το κυρτο της σκολιωσης προς τα ανω. Η αφαιρεση μιας πλευρας ειναι απαραιτητη και αντιστοιχει στον ανωτερο σπονδυλο που θα σπονδυλοδεθει. Ετσι πχ αφαιρεση της 5ης πλευρας παρεχει πολυ καλη προσπελαση απο τον 5ο μεχρι τον 12ο θωρακικο σπονδυλο και η αφαιρεση της 10ης πλευρας απο τον 10ο θωρακικο μεχρι τον 5ο οσφυϊκο σπονδυλο. Εφ'οσον διανοιχθει ο θωρακας, βρεθει το οπισθοπεριτοναϊκο διαστημα και παραμερισθει ο πνευμονας, γινεται κυκλοτερης διατομη του διαφραγματος 1,5-2 εκ απο την περιφερικη του καταφυση. Ακολουθει διατομη του υπεζοκωτα κατα μηκος της σπονδυλικης στηλης και απολινωση των τμηματικων αγγειων οσο το δυνατον μακρυτερα απο τα σπονδυλικα τμηματα. Αφαιρουνται ο προσθιος επιμηκης συνδεσμος oι ινωδεις δακτυλιοι και οι προκαθορισμενοι μεσοσπονδυλιοι δισκοι προς τα πισω μεχρι τον οπισθιο επιμηκη συνδεσμο. Κατοπιν αποξεονται οι επιφυσιακες πλακες των σπονδυλικων σωματων και εφαρμοζεται το συστημα της εσωτερικης διορθωσης και συγκρατησης. Η πλευρα που αφαιρεθηκε κοβεται σε μικρα γωνιωδη τεμαχια και χρησιμοποιειται σαν μοσχευμα στο προσθιο τμημα των μεσοσπονδυλιων διαστηματων υποβοηθωντας στη διατηρηση της οσφυϊκης λορδωσης. Ο ελεγχος της λειτουργιας του νωτιαιου μυελου με μηχανημα σωματοαισθητικων προκλητων δυναμικων, (somatosensory evoked potentials), ειναι απαραιτητος σ'ολη τη διαρκεια της επεμβασης και κυριως κατα τη διορθωση του κυρτωματος. Επι ελλειψεως του μηχανηματος αυτου πρεπει να γινεται η δοκιμασια διεγχειρητικης αφυπνισης του ασθενους (wake-up test) και ο ελεγχος της εκουσιας κινησης των κατω ακρων. Η μετεγχειρητικη αγωγη του ασθενους περιλαμβανει παρακολουθηση σε μοναδα εντατικης θεραπειας επι 48 ωρες, παραμονη στο κρεβατι για μια εβδομαδα και κινητοποιηση με προστασια ενος θωρακοσφυϊκου κηδεμονα επι εξη μηνες. Επιπλοκες

12 Οι επεμβασεις της σπονδυλικης στηλης με προσθια προσπελαση εχουν αυξημενους κινδυνους και πρεπει παντοτε να επιχειρουνται σε ειδικές μοναδες χειρουργικης της σπονδυλικης στηλης με δυνατοτητες διεγχειρητικης παρακολουθησης της λειτουργιας του νωτιαιου μυελου και μετεγχειρητικης περιθαλψης σε μοναδα εντατικης θεραπειας. Οι γενικες επιπλοκες που ειναι δυνατον να προκληθουν προερχονται απο: 1.Τα μεγαλα αγγεια (τραυματισμος αορτης, κατω κοιλης φλεβας κτλ), 2.Τους πνευμονες (ατελεκτασια, πνευμοθωραξ, αιμοθωραξ, εμπυημα) 3.Τον νωτιαιο μυελο, το οσφυϊκο πλεγμα και το συμπαθητικο πλεγμα. Η εν τω βαθει φλεγμονη δεν ειναι συχνη και τα ποσοστα της κυμαινονται απο 2,5-10%. Στις ειδικες επιπλοκες αναφερονται: 1.Ψευδαρθρωση της σπονδυλοδεσιας με ή χωρις θραυση του υλικου, 2.Εξοδος της βιδας απο το σπονδυλικο σωμα και 3.υπερδιορθωση. Πλεονεκτηματα Τα πλεονεκτηματα της προσθιας σπονδυλοδεσιας ειναι τα εξης: 1.Καλυτερη διορθωση του κυρτωματος, οσο και της στροφικης παραμορφωσης των σπονδυλων γιατι επιτυγχανεται μεγαλυτερη κινητοποιηση αυτων και ελευθερωση των μαλακων μοριων. Επισης η oστεοσυνθεση ειναι σταθερη και η διορθωτικη δυναμη κατανεμεται oμοιομορφα στα σπονδυλικα σωματα. Η επιτυγχανομενη διορθωση ειναι 18-20% καλυτερη απ αυτην που επιτυγχανεται με οπισθια σπονδυλοδεσια για το ιδιο κυρτωμα. 2.Διατηρηση ευκινησιας στους τελευταιους σπονδυλους της οσφυϊκης μοιρας, γιατι η σπονδυλοδεσια περιοριζεται μονο στο κυρτωμα και δεν περιλαμβανει ενα σπονδυλο κεντρικο και δυο σπονδυλους περιφερικα του κυρτωματος οπως ειναι απαραιτητο στη οπισθια σπονδυλοδεσια. 3.Σπονδυλοδεσια μονο του ενος κυρτωματος (του μεγαλυτερου) σε διπλες σκολιωσεις, οδηγει σηνηθως σε βελτιωση του δευτερου κυρτωματος (του μικροτερου). Μειονεκτηματα Τα μειονεκτηματα της μεθοδου ειναι τα εξης: 1.αποτελει μεγαλη επεμβαση, 2.υπαρχει πιθανοτητα υπερδιορθωσης, 3.ειναιαναγκαια,όπως προαναφέραμε, η μετεγχειρητικη παρακολουθηση σε μοναδα εντατικης θεραπειας και 4.χρειαζεται εξωτερικη υποστηριξη της σπονδυλοδεσιας με θωρακοοσφυϊκό κηδεμονα τυπου Boston για εξη μηνες. ΟΠΙΣΘΙΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗ Οι χειρουργικες τεχνικες με οπισθια προσπελαση για τη διορθωση των παραμορφώσεων της σπονδυλικης στηλης ηταν και παραμενουν ακομη και σημερα περισσοτερο ευκολοχρηστες και πιο προτιμώμενες απο τις αναλογες των προσθιων προσπελασεων. Αυτο εξηγειται απο το οτι η οπισθια προσπελαση δεν μπορει να επηρρεασει ζωτικης σημασιας οργανα η αγγεια εκτος, βεβαια, από τον νωτιαιο μυελο. Δυο ειναι οι πλέον κρίσιμοι χρονοι στην οπισθια προσπελαση. 1.Η καλη παρασκευη των οπισθιων σπονδυλικων στοιχειων ωστε να επιτευχθει η οστικη σπονδυλοδεσια και 2.Η εφαρμογη ενος μεταλλικου συστηματος που διορθωνει την παραμορφωση. Οι πρωτοποροι της χειρουργικης της σκολιωσης, Hibbs (1911), Cobb (1958), Goldstein (1959), Risser (1958) και Mοe (1958), χρησιμοποιουσαν εξωτερικες διορθωτικες δυναμεις για τη διορθωση των κυρτωματων με τη βοηθεια κηδεμονων απο γυψο. Υψιστης σημασιας ηταν τοτε, αλλα που εξακολουθει να ειναι και σημερα, παρ' ολα τα πλεονεκτηματα των εσωτερικων διορθωτικων και συγκρατητικων συστηματων, η τεχνικη της οστικης σπονδυλοδεσιας, ωστε τελικα τα ποσοστα της επιπλοκης της ψευδαρθρωσης να ειναι περιπου 2%, (Risser 1976). Το υψηλο ποσοστο σταθερης οστικης σπονδυλοδεσιας ειναι αποτελεσμα μερικης η πληρους αφαιρεσης των σπονδυλικων αρθρωσεων και αντικαταστασεις με λαγονιο μοσχευμα (Moe 1958). Λεπτομεριακη παρασκευη και αποφλοιωση των εγκαρσιων αποφυσεων,

13 (Goldstein 1958),αλλα και των ακανθωδων αποφυσεων όπως και των πεταλων, (Hibbs 1911, Cobb 1958). Η τοποθετηση λαγονιων σπογγωδων και φλοιοσπογγωδων οστικων μοσχευματων επι των αποφλοιομενων οπισθιων οστικων στοιχειων της σπονδυλικης στηλης και ιδιαιτερως στην κοίλη πλευρα του κυρτωματος θεωρειται απαραιτητη για την ολοκληρωση της οστικης σπονδυλοδεσιας. Η διορθωση των σκολιωτικων κυρτωματων μπορει να επιτευχθει με διαφορες μεθοδους και συστηματα εργαλειων. Η μεθοδος Harrington βασιζεται στην εφαρμογη δυναμεων κατα μηκος της σπονδυλικης στηλης. H μεθοδος Luque εφαρμοζει εγκαρσιες δυναμεις. H μεθοδος Harri-Luque χρησιμοποιει συνδυασμο επιμηκων και εγκαρσιων δυναμεων ενώ η μεθοδος Cotrel-Dubousset συνδυαζει την εφαρμογη επιμηκων, εγκαρσιων αλλα και στροφικων δυναμεων επιτυγχανοντας μια τρισδιαστατη διορθωση μιας τρισδιαστατης παραμορφωσης οπως ειναι η σκολιωση. ΕΠΙΜΗΚΗΣ ΔΙΟΡΘΩΣΗ Τεχνικη Harrington (1962), εικ. 1 Η μεθοδος που περιγραφηκε απο τον Harrington συνδυαζει την εφαρμογη ενος συστηματος διατασεως στην κοιλη πλευρα του κυρτωματος και ενος συστηματος συμπιεσεως στην κυρτη. Το σπουδαιοτερο ειναι το συστημα διατασεως που αποτελειται απο μια μεταλλικη ραβδο διαμετρου 6 χιλιοστων που το ενα ακρο της σε μηκος 7,5 εκ. εχει αυλακωσεις περιφερειας κυκλου έτσι που να σχηματίζεται μια σειρα από κυλινδρο-κωνικές εγκοπές. Η ραβδος αυτη τοποθετειται με ταση αναμεσα σε δυο σπονδυλικα αγκιστρα στην κοιλη πλευρα του κυρτωματος. Το κατωτερο αγκιστρο τοποθετειται επι του δευτερου σπονδυλου περιφερικοτερα του κατω τελικού, ενω το ανωτερο αγκιστρο στην κατω αρθρικη αποφυση ενος σπονδυλου κεντρικοτερα απο τον ανω τελικό. Ενας ειδικος διαστολεας μετακινει το επάνω αγκιστρο στις ειδικες κυλινδρο-κωνικες εγκοπες του ανω ακρου της ραβδου και μ'αυτον τον τροπο η κοιλη πλευρα του κυρτωματος επιμηκυνεται οσο ειναι απαραιτητο. Μ'ενα μεταλλικο "ασφαλιστηρα" σύρμα που συσφιγγεται αμεσως κατω απο το αγκιστρο, αποφευγεται ολισθηση του αγκιστρου επι της ραβδου. Το συστημα συμπιεσεως τοποθετειται στην κυρτη πλευρα με αγκιστρα που εφαρμοζονται στην ανω επιφανεια των εγκαρσιων σποφυσεων των τριων ανωτερων σπονδυλων και στην κατω επιφανεια των εγκαρσιων αποφυσεων των τριων κατωτερων σπονδυλων του κυρτωματος. Με τη βοηθεια μιας κοχλιωτης και σχετικως ευκαμπτης ραβδου 3,2 χιλ. που περνα δια των αγκιστρων ασκειται συμπιεση των αγκιστρων προς την κορυφη του κυρτωματος συσφιγγοντας σταδιακα τα ειδικα παξιμαδια. Στην πραξη, τις περισσοτερες φορες χρησιμοποιειται μονον η διατατικη ραβδος. Η εγχειρηση συμπληρωνεται με την οστικη σπονδυλοδεσια και ο ασθενης προστατευεται μ'ενα κηδεμονα σπονδυλικης στηλης (τυπου Boston) για διαστημα εξι εως δωδεκα μηνων. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Με την τεχνικη κατα Harrington: 1.Η διορθωση της παραμορφωσης γινεται μονο σ'ενα επιπεδο (μετωπιαιο) και με δυναμεις που ασκουνται τοπικα μονο στους τελικούς σπονδυλους. 2.Υπαρχει κινδυνος στροφης της ραβδου. 3.Δεν υπαρχει δυναμη που να φερει τους κορυφαιους σπονδυλους προς τη μεση γραμμη. 4.Δεν υπαρχει δυνατοτης στροφικης διορθωσης. 5.Παρ'ολη τη μακροχρονια μετεγχειρητικη ακινητοποιηση τα ποσοστα της θραύσης της ραβδου στο οριο της λιας επιφανειας της και των εγκοπων ανερχονται σε 2,5-15%. 6.Η επιταγχυνομενη διορθωση των κυρτωματων ανερχεται στο 60%, ενω με την παροδο του χρονου παρατηρειται απωλεια περιπου 10%. 7.Εχει το χαμηλοτερο ποσοστο νευρολογικων επιπλοκων. Για την αντιμετωπιση των διαφορων μειονεκτηματων εγιναν τροποποιησεις στο συστημα Harrington. Ο Moe (1974), εισηγαγε την χρησιμοποιηση αγκιστρων με τετραγωνικη εσωτερικη υποδοχη και αναλογη τετραγωνικη διαμορφωση του κατω ακρου της ραβδου ωστε να αποφευγεται η πιθανοτητα περιστροφης της ραβδου.

14 Ο Keene (1977), επινοησε το συστημα Wisconsin για την ευκολοτερη τοποθετηση της κοχλιωτης ραβδου συμπιεσεως στα αγκιστρα της κυρτης πλευρας της παραμορφωσης. Ο Cotrel (1973), τέλος εφαρμοσε το συστημα του εγκαρσιου ελκυσμου (transverse traction device η DTT), σαν ενα τριτο σημειο εφαρμογης εγκαρσιων δυναμεων στους κορυφαιους σπονδυλους. ΕΓΚΑΡΣΙΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗ Τεχνικη Luque (1978), Segmental Spinal Instrumentation (SSI) εικ. 2 Η αρχη της τεχνικης Luque, βασιζεται στην επιδίωξη διορθωσης της σκολιωτικης καμπυλης με δυναμεις που ασκουνται κυριως σε εγκαρσιο επιπεδο και ευθυγραμμιζουν τον κορυφαιο σπονδυλο με τους ακραιους σπονδυλους επιτυγχανοντας ετσι σταθεροτητα, με τμηματικη οστεοσυνθεση ενος εκαστου των σπονδυλων του κυρτωματος. Η οστεοσυνθεση αυτη γινεται με την εισβιβαση συρματων εμπροσθεν των πεταλων των σπονδυλων, μεσα στο σπονδυλικο σωληνα, σε καθε σπονδυλικο επιπεδο. Στη συνεχεια τα συρματα αυτα συσφιγγονται γυρω απο δυο καταλληλα προκυρτωμενες μεταλλικες ραβδους που κεινται εκατερωθεν των ακανθωδων αποφυσεων. Η προκυρτωση εκτος απο τη διορθωση στο μετωπιαιο επιπεδο ειναι δυνατον να διορθωσει παραμορφωσεις και σε οβελιαιο επιπεδο (διορθωση υποκυφωσης). Η τεχνικη αυτή προσφερει σταθεροτατη οστεοσυνθεση και δεν ειναι αναγκαια η χρηση εξωτερικης μετεγχειρητικης υποστηριξης με κηδεμονες. Η εισβιβαση των συρματων δια του σπονδυλικου σωληνα αυξανει τους κινδυνους νευρολογικων επιπλοκων που αναφερεται ότι ειναι τετραπλασιοι απ'οτι με το συστημα Harrington. Παρ'ολα αυτα ενδεικνυται σε μακρια κυρτωματα και ιδιαιτερα σε ασθενεις με νευρομυϊκες παθησεις και με πτωχη ποιοτητα οστών, μυών και δέρματος. ΕΠΙΜΗΚΗΣ ΚΑΙ ΕΓΚΑΡΣΙΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗ Τεχνικη Harri-Luque H εφαρμογη της διατατικης ραβδου Harrington στο κοιλο του κυρτωματος συγχρονως με υποπεταλικα συρματα εξασφαλίζει την δυνατότητα να ασκουνται, δυναμεις τοσον επιμηκεις, οσο και εγκαρσιες στην σκολιωτικη παραμορφωση. ΕΠΙΜΗΚΗΣ, ΕΓΚΑΡΣΙΑ & ΣΤΡΟΦΙΚΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ Τεχνικη Cotiel-Dubousset (CD), (1984), εικ. 3 Οι βασικες αρχες της τεχνικης αυτης ειναι οι εξης: Η διορθωση της σκολιωτικης καμπυλης διενεργειται βασει ενος συνδυασμου δυναμεων, δηλαδη, διατασεις στο κοιλο του κυρτωματος, συμπιεσεις στο κυρτο και εγκαρσιας ελξης και στροφης στην κορυφη του κυρτωματος. Οι μεγαλυτερες διορθωτικες δυναμεις εφαρμοζονται στην κορυφη του κυρτωματος που ειναι η περιοχη της μεγαλυτερης ακαμψιας και στην πλευρα της πλεον σοβαρης οργανικης παραμορφωσης. Η διορθωση γινεται με τη βοηθεια ραβδων που συνδεονται με αγκιστρα εφαρμοζομενα εκατερωθεν της σπονδυλικης στηλης στους λεγομενους "στρατηγικους σπονδυλους". Καθε ραβδος πρεπει να προκυρτωνεται διαφορετικα. Η προκυρτωση εξαρταται απο το επιπεδο, τον αριθμο των μετωπιαιων και πλαγιων κυρτωματων και οπωσδηποτε απο την δυνατοτητα της στροφικης διορθωσης. Η περιστροφη κατα 90 μιας ραβδου κυρτωμενης κατα τον επιμηκη αξονα της εντος των συγκρατητικων αγκιστρων στην ιδια πλευρα της σπονδυλικης στηλης, δημιουργει μια τρισδιαστατη περιστροφικη κινηση των οστεοσυντεθεμενων σπονδυλων με αποτελεσμα τη διορθωση του oργανικου κυρτωματος, αλλα και την ανακατασκευη των οβελιαιων κυρτωματων (διορθωση υποκυφωσεως). Οι δυο ραβδοι στο κοιλο και στο κυρτο πρεπει να συγκρατουνται σταθερα μεταξυ τους στα δυο ακρα τους μ'ενα συστημα εγκαρσιας ελξεως ωστε να δημιουργειται τελικα ενα σταθερο μεταλλικο πλαισιο.

15 Το συστημα CD απο εμβιομηχανικης αποψεως ειναι περισσοτερο ακαμπτο και ισχυρο απο τα προηγουμενα διορθωτικα συστηματα. Διορθωνει κατα 25-33% τη στροφικη παραμορφωση υπερεχοντας από καθε αλλο συστημα. Δεν ειναι εδώ απαραιτητη η χρησιμοποιηση μετεγχειρητικων στηρικτικων κηδεμονων. Στα μειονεκτηματα του πρεπει να αναφερθει το γεγονός οτι η τεχνικη αυτή ειναι δυσκολη, απαιτει ακριβεια στην εκτελεση ενος δυσκολου προεγχειρητικου σχεδιασμου, το δε μεταλλικό συστημα ειναι αρκετα ογκωδες και πολυ ακριβο. Τελευταια αναφερθηκαν σημαντικες νευρολογικες επιπλοκες απο τον νωτιαιο μυελο τριπλασιες απ'οτι με το συστημα Harrington, (Lowe 1987). ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Αμεσες 1. Συνδρομο της ανω μεσεντεριου αρτηριας. Μετα την διορθωση συντηρητικης ή χειρουργικης ενος σκολιωτικου κυρτωματος ειναι δυνατον να αυξηθει η γωνια της ανω μεσεντεριου αρτηριας με την αορτη εχοντας σαν αποτελεσμα την πιεση της τριτης μοιρας του δωδεκαδακτυλου. Το συνδρομο εκδηλωνεται με σημεια ατελους εντερικης αποφραξης. 2. Νευρολογικες επιπλοκες. Διατατικες επιμηκεις κατα κυριο λογο και εγκαρσιες ελκτικες δυναμεις σε μικροτερο βαθμο, ειναι δυνατον να δημιουργησουν καταστασεις αμεσης πιεσης του νωτιαιου μυελου ή ισχαιμια με επακολουθο παραλυσεις περιφερικοτερα της βλαβης. Οσο γρηγοροτερα γινει η διαγνωση της δυσλειτουργιας του νωτιαιου μυελου, τοσο μεγαλυτερη ειναι η πιθανοτητα αναστρεψιμοτητας της βλαβης. Η δοκιμασια αφυπνισης (wake-up test) του Stagnara επαναλαμβανομενη ανα λεπτα διεγχειρητικα, μπορει να επισημάνει μια εντονη δυσλειτουργια του νωτιαιου μυελου τη στιγμη εκεινη. Ο ελεγχος της λειτουργιας του νωτιαιου μυελου με ειδικα μηχανηματα προκλητων σωματοαισθητικων δυναμικων (somatosensory evoked potentials) διεγχειρητικα, ειναι επισης πολυ χρησιμη. Οι πληροφοριες oμως που λαμβανονται αν και δειχνουν δυσλειτουργια του νωτιαιου μυελου δεν μπορουν να εκτιμηθουν με ακριβεια πριν απο την μη αναστρεψιμη βλαβη του. Ο ρολος τους λοιπον ειναι περισσοτερο προειδοποιητικος και η δοκιμασια αφυπνισης πρεπει παντοτε να εκτελειται. 3. Ειλεος. 4. Ατελεκτασια. 5. Εν τω βαθει φλεγμονη. Ειναι σοβαρη επιπλοκη, αν και οχι συχνη, διοτι oι ιστοι εχουν πλουσια αιματωση. Τα ποσοστα εχουν μειωθει κατα πολυ με τη χορηγηση της περιεγχειρητικης προφυλακτικης αντιβιωσης. Απωτερες 1.Ψευδαρθρωση. Η επιπλοκη αυτη αποτελει αποτυχια της εγχειρησης στο να εκπληρωσει το σκοπο της και συνοδευεται συνηθως από μηχανικη θραυση των υλικων οστεοσυνθεσης. 2.Υποτροπη της παραμορφωσης. Ειναι δυνατον να οφειλεται σε μια η περισσοτερες ψευδαρθρωσεις, αλλα και σε κυρτωση της σπονδυλοδεμενης oστικης μαζας, σε καταγμα αυτης η και σε σπονδυλους εκατερωθεν του κυρτωματος που ανηκαν σ' αυτο αλλά δεν εκτιμηθηκαν σωστα ωστε να περιληφθουν στην σπονδυλοδεσια. Η αυξανομενη χειρουργικη εμπειρια και οι προοδοι στην θεραπεια της σκολιωσης, εχουν σαν αποτελεσμα τη μειωση των ποσοστων της ψευδαρθρωσης. Η προστασια της σπονδυλοδεμενης σπονδυλικης στηλης μετεγχειρητικα, η τελειοποιηση των υλικων διορθωσης και εσωτερικης oστεοσυνθεσης αλλα και η καλυτερη χειρουργικη τεχνικη, οσον αφορα την οστικη σπονδυλοδεσια, εχουν αποβει πολυ αποτελεσματικά επιβοηθητικα μεσα για την επιτευξη ικανοπ ιητικής διορθωσης και οριστικης σπονδυλοδεσιας. Η δεκαετία του ήταν περίοδος σχεδόν απόλυτης κυριαρχίας της ράβδου Harrington στην χειρουργική της σκολίωσης εικ. 1, με κάποια περιορισμένη παρουσία της ράβδου Dwyer και αργότερα του Zielke για πρόσθιες σπονδυλοδεσίες, (Moe et al 1978), Εικ. 1. Στην επόμενη δεκαετία μπήκε βαθμιαία και επεκτάθηκε τελικά η έννοια της τμηματικής σπονδυλοδεσίας από τον Ed. Luque, είτε με τις ειδικές ράβδους, είτε με τον συνδυασμό Harri- Luque,

16 Οι αδυναμίες των μεθόδων αυτών όσον αφορά την άμεση σταθερή στήριξη της σπονδυλικής στήλης είναι γνωστές, (Bonnel et al 1986, Σμυρνής 1992, Roach et al 1986). Σοβαρό μειονέκτημα ήταν επίσης ότι η διορθωτική δράση τους περιοριζόταν μόνο στο κατά μέτωπο επίπεδο (πλάγια σπονδυλική καμπύλη) και όχι στο προσθιοπίσθιο (κύφωση-λόρδωση) ή στο οριζόντιο επίπεδο (στροφική παραμόρφωση). Ετσι μπήκαμε στην τρίτη δεκαετία 86 μέχρι σήμερα, με μία νέα πιό τέλεια μέθοδο για την χειρουργική θεραπεία της σκολιώσεως. Ο Γάλλος Yves Cotrel είναι ο εμπνευστής αυτής της μεθόδου γιαυτό φέρει και το όνομά του μαζί με το όνομα του συνεργάτη του Jean Dubousset, (Cotrel 1986), Εικ. 4α,β,γ και δ. Η μέθοδος CD, λοιπόν, είναι τμηματική σπονδυλοδεσία όμως επιτρέπει την εφαρμογή επιλεκτικά σε διάφορα τμήματα της σπονδυλικής στήλης διατατικών, συμπιεστικών και ελκτικών δυνάμεων, έτσι ώστε να οριζοντιώνει τους ακραίους σπονδύλους της καμπύλης, να έλκει τους κορυφαίους θωρακικούς προς την μέση γραμμή αλλά και πίσω δίνοντας κύφωση, να ωθεί τους κορυφαίους οσφυϊκούς προς την μέση γραμμή αλλά και μπροστά δίνοντας λόρδωση και τέλος να επηρεάζει διορθωτικά την στροφική παραμόρφωση. Τα άγκιστρα του CD στηρίζονται πάνω στα πέταλα, στις ανάντεις ή κατάντεις αποφύσεις και στον αυχένα του πετάλου (pedicle) δηλαδή στα πιο ανθεκτικά τμήματα των σπονδύλων και η σπονδυλική στήλη αποκτά αμέσως πλήρη σταθερότητα χωρίς την ανάγκη για εξωτερική υποστήριξη μέχρι να ωριμάσει η σπονδυλοδεσία. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΠΥΕΛΙΚΗΣ ΛΟΞΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗΣ ΜΕ ΤΗ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΜΕΘΟΔΟ ZIELKE HARRINGTON ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η θεραπεια των συνθετων ανωμαλιων της σπονδυλικης στηλης στους νευρομυϊκους ασθενεις αποτελει μια προκληση για τον ειδικο χειρουργο της σπονδυλικης στηλης. Η βαρυτητα των σπονδυλικων παραμορφωσεων με τη "φιξαρισμενη" πυελικη λοξοτητα και την κεφαλοπυελικη αποσταθεροποιηση (out of balance) που συνοδευονται απο δυσχερεια στη καθιστικη σταση και αναπνευστικα συνοδα προβληματα προσθετουν σοβαρα ερωτηματα στη χειρουργικη θεραπεια της νευροπαθητικης σκολιωσης και της πυελικης λοξότητας, (Mc Ewen 1972, O'Brien et al 1975, Zielke 1977, Zielke und Stunkat 1978, Zielke 1982, Daher et al 1985, Allen and Ferguson 1986, Bauer et al 1986). H δυσκαμπτη πυελικη λοξοτητα με τις σοβαρες λειτουργικες συνεπειες της, παραμενει ενα σοβαρο ορθοπεδικο προβλημα και οι διαφοροι μεθοδοι θεραπειας της στοχευουν στη πολυπλοκοτητα της. Σε ασθενεις που μπορουν να βαδισουν με ορθοπεδικους κηδεμονες, η συνηθισμενη εξελιξη ειναι η προοδευτικη επιδεινωση της πυελικης λοξότητας με αποτέλεσμα να αυξάνονται οι λειτουργικες αυτες δυσκολιες. `Αλλη συνεπεια αυτης της επιδεινωσης ειναι, με τη παροδο του χρονου, να προκαλειται και παραλυτικο εξαρθρημα του ισχιου απο την ψηλότερη πλευρα της πυελου. Η βαδιση, ακομη και με τη βοηθεια βακτηριων και ναρθηκων, γινεται επωδυνη ή πολλες φορες και αδυνατη ο πότε η χρηση αναπηρικης καρεκλας ειναι αναποφευκτη. Καθε προσπαθεια για να γινει ο ασθενης περιπατητικος δυσχεραινει τη κατασταση του και ιδιαιτερα η καθιστικη σταση που απαιτει μεγιστη προσπαθεια για να εξισορροπιστει η πυελικη λοξοτητα και στροφη. Εξαιτίας της μη ισορροπισης στη καθιστική θεση οι ασθενεις καθονται μονο στο ενα τους ισχιο. Κατακλισεις στη περιοχη του μειζονα τροχαντηρα, κλιση του κορμου εξω απο το νημα της σταθμης με προσθια και πλαγια κλιση αυτου ειναι οι συνεπειες της πυελικης λοξότητας και της νευροπαθητικης σκολίωσης καθως και των συνοδων σπονδυλικων ανωμαλιων (κυφωση, λορδωση). Σε εκσεσημασμενη λορδοσκολιωση, δεν ειναι ξεκαθαρο εαν οι συγκαμψεις στο ισχιο ειναι δευτεροπαθεις λογω της υπερλορδωσης, (η λορδωση ειναι δευτεροπαθης της συγκαμψεως των ισχιων). Σε οξυαιχμα, με εκσεσημασμενη λορδωση κυρτωματα, στη μυελοδυσπλασια, συνυπαρχει συχνα βαρυτατη συγκαμψη των ισχιων. Παρ'ολο που ο ορος "Πυελικη λοξοτης" η " Pelvic Obliquity" η "Bassin Oblique" η "Beckenschiefstand", συνανταται σχετικα συχνα στη ξενογλωσση ορθοπεδικη βιβλιογραφια, εν τουτοις σε ελαχιστα αρθρα διαπιστώνει κανεις καποια σαφη ταξινομιση των διαφορων μορφων της. Επειδη ομως η σκολιωση ειναι μια τρισδιαστατη παραμορφωση της σπονδυλικης στηλης, πρεπει και η Πυελικη λοξοτης να οριστεί απο την αρχη σαν τρισδιαστατη παραμορφωση της θεσης της πυελου στο χωρο ειτε σε μετωπιαιο ειτε σε οβελιαιο επιπεδο, Dubousset (1973).

17 Ο Mayer, τo 1936, κανει τη πρωτη αναφορα στην Πυελικη Λοξοτητα. Διαχωριζονται δυο μορφες πυελικης Λοξοτητος: η πρωτη (A) προκαλειται απο ασυμμετρια των απαγωγων/προσαγωγων του ισχιου και η δευτερη (Β) απο ασυμμετρια των μυων του κορμου. Ο Onimus, (1979), διαχωριζει ακτινολογικα δυο μορφες πυελικης λοξότητας την πληρη και την ατελη (Εικ. 2). Στη πληρη μορφη (Α,Β), ο οριζοντιος αξονας του σωματος του Ο5 ειναι παραλληλος με τον οριζοντιο αξονα του ιερου οστου. Στην ατελη μορφη (C), ο οριζοντιος αξονας του Ο5 δεν ειναι παραληλλος με τον αξονα του ιερου (συγγενης σκολίωση, ασυνηθης μορφη νευροπαθητικης πυελικης λοξότητας). Οι Dubousset (1973) και Dubousset et al (1986), εχουν ταξινομησει την πυελικη λοξοτητα σε κανονικη, εαν οι παραμορφωσεις της σπονδυλικης στηλης εχουν την ιδια κατευθυνση με εκεινες της πυελου στο χωρο και σε αντιθετη πυελικη λοξοτητα (opposite pelvic obliquity) εαν οι παραμορφωσεις της σπονδυλικης στηλης ειναι αντιθετες με εκεινες της πυελου και στα τρια επιπεδα η έστω στο ενα. Αιτιολογια της πυελικης λοξοτητας. Στη βιβλιογραφια υπαρχουν διαφορες αποψεις για τη θεραπεια της πυελικης λοξότητας σε νευρομυικες παθησεις, (Luque and Cardoso 1977, Luque 1982, Korovessis 1985, Dubousset et al 1986). Οι χειρουργοι σπονδυλικης στηλης βλεπουν τη πυελικη λοξοτητα συνηθως αμεσα συσχετιζομενη με την παραμορφωση της σπονδυλικης στηλης, ενω οι ερευνητές που ασχολουνται με την αναλυση των βλαβων στα παραλυτικα ισχια, μελετουν τη δυνατοτητα συσχετισης πυελικης λοξότητας και ανωμαλιας των ισχιων. Τελος μια αλλη ομαδα συγγραφεων επιχειρεί να συσχετισει τις ανωμαλιες στα ισχια, στη σπονδυλικη στηλη και την πυελο με τη προυπαρχουσα νευρολογικη βλαβη, (Letts et al 1984, Lohnstein and Beck 1986, Cooperman et al 1987, Samuelson and Oklof 1988, Pritchett 1990). Οι Dubousset, 1973, και Dubous set et al, 1986, πιστευουν οτι η πυελικη λοξοτητα ειναι αποτελεσμα της σκολίωσης. Ιερο οστο και ανωνυμα, κατα τον Dubousset, αποτελουν μια σπονδυλικη λειτουργικη μοναδα που εχει υποστει συνεπεια της σκολίωσης στρεψη. Συμφωνα με τον Dubousset, καθε μονιμη παραμορφωση στη φυσιολογικη σχεση των αξονων της σπονδυλικης στηλης και πυελου ειτε στο οβελιαιο ειτε στο μετωπιαιο επιπεδο ονομαζεται πυελικη λοξοτης. Απο το 1979 οι νευρομυικες σπονδυλικες παραμορφωσεις χειρουργουνται με τη μεθοδο Luque-SSI (segmental spinal instrumentation) με ικανοποιητικααποτελεσματα, (Luque 1982, Luque and Cardoso 1977). Θεραπεία της Συγγενούς Σκολιώσης Προηγείται πλήρης κλινικοεργαστηριακός έλεγχος που περιλαμβάνει: 1.Κλινική εξέταση ολόκληρου του ατόμου (ιδιαίτερα νευρολογική εκτίμηση) 2. Ακτινολογική μελέτη 3. Αξονική και μαγνητική τομογραφία 4. μυελογραφία 5. Υπερηχητική τομογραφία των άλλων συστημάτων (καρδιάς,ουροποιητικού, γεννητικού) 6. Πυελογραφία (σε θωρακικά και οσφυικά κυρτώματα) 7. Έλεγχος της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας. Οταν από τον έλεγχο αυτό διαπιστωθεί ύπαρξη ενδοσπονδυλικής ανωμαλίας, αυτή κατά τον McMaster, (1984), θα πρέπει να αντιμετωπισθεί χειρουργικά πριν αποφασισθεί οποιαδήποτε χειρουργική αγωγή για την συγγενή σκολίωση. Κατά τον ίδιο συγγραφέα παιδιά με ενδοσπονδυλική ανωμαλία και συγγενή σκολίωση κάτω των 6 ετών πρέπει να χειρουργηθούν για την ενδοσπονδυλική βλάβη, έστω και εαν η σκολίωσή τους δεν χρειασθεί χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτό διότι σε μικρές ηλικίες υπάρχουν πλέον αυξημένες πιθανότητες νευρολογικών εκδηλώσεων από την ενδοσπονδυλική ανωμαλία. Η θεραπεία των συγγενών σκολιωτικών κυρτωμάτων είναι κατά το πλείστο χειρουργική, ακόμα και σε μικρή ηλικία, καθ'όσον στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει προοδευτική επιδείνωση της παραμόρφωσης. Ωστόσο συντηρητικά μέσα εφαρμόζονται σε περιπτώσεις στις οποίες, είτε η χειρουργική αγωγή δεν είναι εφαρμόσιμη όπως π.χ.σε συνυπάρχουσα βαρειά καρδιοπάθεια, είτε επιδιώκεται πίστωση χρόνου για μελλοντική σπονδυλοδεσία π.χ. σε βρέφη ή μικρά παιδιά.

18 Φυσιοθεραπεία με τη μορφή χειρισμών, ασκήσεων, ηλεκτρικών ρευμάτων είναι αναποτελεσματική. Ασκήσεις μπορεί να βοηθήσουν σε βελτίωση της στάσης του κορμού, δεν έχουν όμως κανένα αποτέλεσμα στο σκολιωτικό κύρτωμα. Συντηρητικά μέσα στην αντιμετώπιση της Συγγενούς Σκολίωσης είναι ο κορμικός γύψος τοπικής πίεσης (localiser) τύπου Risser και οι κορμικοί κηδεμόνες όπως π.χ. ο κηδεμών τύπου Milwaukee. Κύρια ένδειξη του γύψου είναι η ηλικία από 1 έως 4 ετών. Κορμικοί κηδεμόνες εφαρμόζονται στην διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης, σε κυρτώματα εύκαμπτα μη επιδεινούμενα ή βραδέως αυξανόμενα. Η θεραπεία μ'αυτούς διαρκεί όσο ελέγχεται η παραμόρφωση της Σπονδυλικής Στήλης. Τα σκολιωτικά κυρτώματα στην βρεφική ηλικία αντιμετωπίζονται κατά τους Winter et al, (1968), με τον ειδικό πλαστικό νάρθηκα σκολίωσης Dennis-Browne ή με πλαστικές κορμικές θήκες, που εφαρμόζονται για 23 ώρες/24ωρο. Επί αποτυχίας αυτών μπορεί να εφαρμοσθεί γύψος τοπικής πιέσεως (localiser) για 2 περίπου έτη. Η εφαρμογή του γύψου στα βρέφη και νήπια γίνεται με γενική αναισθησία. Η χειρουργική θεραπεία αποβλέπει στην έγκαιρη αναχαίτηση της παραμόρφωσης με σπονδυλοδεσία, που είναι συνήθως οπίσθια και σε ωρισμένες περιπτώσεις συνδυασμός με πρόσθια. Οι σπονδυλικές γέφυρες (unsegmented bars) αντιμετωπίζονται σε ήπια παραμόρφωση με οπίσθια σπονδυλοδεσία χωρίς καμμία προσπάθεια διόρθωσής της. Οταν όμως η παραμόρφωση είναι προχωρημένη, διενεργείται οστεοτομία και οπίσθια σπονδυλοδεσία. Σε πολλές περιπτώσεις προηγείται προοδευτική χαλάρωση του κυρτώματος είτε με διαδοχικούς γύψους είτε με εφαρμογή κεφαλομηριαίας έλξης, (halo femoral traction). Η αντιμετώπιση των ημισπονδύλων αποτελεί θέμα έντονης διαφωνίας στην βιβλιογραφία, (Moe et al 1978). Σε περιπτώσεις βραδείας εξέλιξης ή σε γειτονικούς αντιρροπούμενους, καθώς και στους πλήρως ενσωματωμένους, (incarcerated), εφαρμόζεται απλή παρακολούθηση.εαν η παραμόρφωση είναι ήπια ή μέτρια και κοσμητικά αποδεκτή, μπορεί να γίνει σπονδυλοδεσία χωρίς αφαίρεση του ημισπονδύλου. Όταν όμως η παραμόρφωση είναι εκσεσημασμένη, ιδιαίτερα στην θωρακική και θωρακοσφυική περιοχή συνιστάται η χειρουργική εξαίρεση του ημισπόνδυλου, (Tachjian 1990). Είναι προτιμώτερο η χειρουργική αφαίρεση να διενεργείται σε νεαρή ηλικία πριν αναπτυχθούν οργανικές αλλοιώσεις στο υπερκείμενο αντιρροπιστικό κύρτωμα, (McMaster 1986, Tachjian 1990). Η τεχνική της εξαίρεσης γίνεται συνήθως με την μέθοδο Leatherman, (Moe et al 1978). Σε πρώτο στάδιο αφαιρείται το σπονδυλικό σώμα με πρόσθια προσπέλαση και σε δεύτερο χρόνο, αφαιρούνται τα οπίσθια στοιχεία και σπονδυλοδεσία. Η τεχνική αφαίρεσης του ημισπόνδυλου σ'ένα χρόνο με οπίσθια προσπέλαση εφαρμόσθηκε από τον κ. Δ Αντωνίου στην Ελλάδα και περίπου ταυτόχρονα στις ΗΠΑ από τον Luque. Η τεχνική αυτή έχει τον τίτλο "Η τεχνική του κέλυφους του αυγού" (The egg cell technique 1. McMaster MJ (1984): Occult intraspinal Anomalies and congeni tal scoliosis. J Bone Joint Surg, 66A, McMaster MJ, David CB (1986): Hemivertebra as a cause of scoliosis. J Bone Joint Surg, 68B, Moe JH, Winter RB, Bradford DS, Lonstein JE (1978): Scoliosis and other spinal deformities. Philadelphia etc. WB Saunders. 4. Stagnara P (1988): Spinal Deformity. London etc. C. Butter worth. 5. Tachjian MO (1990): Paediatric Orthopaedics. Philadelphia etc. W.B. Saunders. 6. Winter R, Moe JH and Eilers V (1968): Congenital scoliosis. A