Αντιμετώπιση ασθενών με υποφυσεϊκή νόσο στη μεταβατική περίοδο από την εφηβεία στην ενήλικο ζωή

Transcript

1 19 Μέρος V: ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Αντιμετώπιση ασθενών με υποφυσεϊκή νόσο στη μεταβατική περίοδο από την εφηβεία στην ενήλικο ζωή Χριστίνα Κανακά Gantenbein 1. Η ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ Η μετάβαση του κάθε ανθρώπου από την παιδική ηλικία προς την εφηβεία και τελικά την ενηλικίωση συνοδεύεται από πλήθος ψυχοσυναισθηματικών αλλαγών καθώς και διαφορετικών αναγκών. Συγκεκριμένα, η μεταβατική περίοδος, που στη διεθνή βιβλιογραφία χαρακτηρίζεται ως Transition, αναφέρεται με ευρεία έννοια στη φάση της ζωής του ατόμου από την εφηβεία μέχρι την πλήρη ωρίμανση και υπολογίζεται από το μέσο προς τέλος της εφηβείας μέχρι 6-7 έτη από την απόκτηση του τελικού αναστήματος 1,2. 2. ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΠΑΙΔΟΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΣΕ ΤΜΗΜΑ ΕΝΗΛΙΚΩΝ Η μετάβαση ενός παιδιού και στη συνέχεια εφήβου με χρόνιο ενδοκρινολογικό πρόβλημα, που αντιμετωπίζεται επί σειρά ετών σε ένα παιδοενδοκρινολογικό κέντρο κατά την νεαρή ενήλικο ζωή στην αντιμετώπιση του πλέον από ένα αντίστοιχο ενδοκρινολογικό κέντρο ενηλίκων συνοδεύεται πολύ συχνά από δυσκολία αποχωρισμού από το παιδοενδοκρινολογικό κέντρο προς το ενδοκρινολογικό κέντρο ενηλίκων 3,4. Η εμπιστοσύνη που είχε επί σειρά ετών οικοδομηθεί και παγιωθεί μεταξύ του μικρού ασθενούς και της ευρύτερης οικογένειάς του με τον Παιδίατρο-Παιδοενδοκρινολόγο έρχεται να αντικατασταθεί με την αγωνία και την ανησυχία, εάν το νέο κέντρο αναφοράς θα προσφέρει και πάλι αυτή τη θαλπωρή που είχε αποκτηθεί τόσα χρόνια. Η ανησυχία αυτή και η αμφισβήτηση αντικατοπτρίζονται στο γεγονός ότι κατά τη μετάβαση του ασθενούς από την εφηβεία προς την ενηλίκίωση και την ανάγκη αλλαγής θεράποντος ιατρού συχνά οι ασθενείς παραμελούν τη συνέχιση της παρακολούθησής τους και εγκαταλείπουν τον τακτικό έλεγχο, γεγονός που στη διεθνή βιβλιογραφία χαρακτηρίζεται ως drop out 4,5. Η παραμέληση του τακτικού ελέγχου έχει ως συνέπεια επιδείνωση της υγείας του ασθενούς όπως χαρακτηριστικά

2 Αντιμετώπιση ασθενών με υποφυσεϊκή νόσο στην μεταβατική περίοδο από την εφηβεία στην ενήλικο ζωή 277 περιγράφεται σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1, οι οποίοι κατά τη φάση της μετάβασης εγκαταλείπουν την παρακολούθηση και οδηγούνται σε επιδείνωση του γλυκαιμικού τους ελέγχου με κίνδυνο μακροχρόνιων επιπλοκών 5-7. Είναι διεθνώς αποδεκτό ότι η μετάβαση πρέπει να προετοιμαστεί προσεκτικά από τον Παιδίατρο-Ενδοκρινολόγο προς τον Ενδοκρινολόγο ενηλίκων για ένα ικανό χρονικό διάστημα ώστε να προετοιμαστεί ο ασθενής και η οικογένειά του για την αλλαγή της θεραπευτικής ομάδας, η οποία συχνά απαιτεί είτε παρουσία και των δύο θεραπευτών σε κοινή ιατρική επίσκεψη για να αποκτηθεί εμπιστοσύνη ομαλής μετάβασης ή τουλάχιστον άμεση επικοινωνία του Παιδιάτρου-Ενδοκρινολόγου με τον Ενδοκρινολόγο ενηλίκων για να διασφαλιστεί η συνέχιση της παρεχόμενης φροντίδας 1,4. 3. Η ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΠΟΦΥΣΕΪΚΗ ΝΟΣΟ Στην περίπτωση του ασθενούς με υποφυσεϊκή νόσο, κατά τη μετάβασή του από την εφηβεία προς την ενηλικίωση, οι ανάγκες συνέχισης της αγωγής στηρίζονται σε διαφορετικούς στόχους Η θεραπεία υποκατάστασης με αυξητική ορμόνη στο παιδί και τον έφηβο με υποφυσιακή ανεπάρκεια πρωταρχικό στόχο έχει την εξασφάλιση φυσιολογικής σωματικής αύξησης και ανάπτυξης και παράλληλα αποκατάσταση μεταβολικών διαταραχών που μπορεί να έχουν ως υποκείμενο αίτιο την ανεπάρκεια Αυξητικής ορμόνης, όπως διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων και των λιπιδίων. Στον ενήλικα ασθενή με υποφυσιακή ανεπάρκεια πρωταρχικοί στόχοι της συνέχισης της θεραπείας υποκατάστασης με Αυξητική ορμόνη είναι η εξασφάλιση ισορροπίας του μεταβολισμού των λιπιδίων, ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, εξασφάλιση βέλτιστης οστικής πυκνότητας και ποιότητας ζωής 1,9. 4. ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΟΥ ΕΝΗΛΙΚΑ ΜΕ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ Με βάση τη γνώση των μεταβολικών διαταραχών που παρατηρούνται σε ασθενείς με μόνιμη ανεπάρκεια Αυξητικής ορμόνης, έχει καθοριστεί ο φαινότυπος του συνδρόμου Ανεπάρκειας Αυξητικής ορμόνης του ενήλικα (The Adult GH deficiency syndrome) 9,11. Ενήλικες ασθενείς που πάσχουν από μόνιμη ανεπάρκεια Αυξητιοκής ορμόνης παρουσιάζουν: Επηρεασμένη σύνθεση σώματος με αύξηση του λιπώδους ιστού και ελάττωση του μυικού ιστού Ελαττωμένη οστική πυκνότητα, με συνέπεια αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων, η οποία επιτείνεται από την ταυτόχρονη ανεπάρκεια στεροειδών του φύλου, σε περίπτωση πολλαπλής υποφυσιακής ανεπάρκειας Ελαττωμένη ικανότητα σωματικής άσκησης Διαταραχή των λιπιδίων, με αύξηση της ολικής και της LDL χοληστερόλης καθώς και αύξηση των τριγλυκεριδίψν σε συνδυασμό με ελάττωση της ΗDL χοληστερόλης Ελαττωμένη ποιότητα ζωής, η οποία εκφράζεται με κοινωνική απομόνωση, κατάθλιψη και ελαττωμένη ευεξία Από πρόσφατη μάλιστα μελέτη έχει καταδειχθεί ότι υπάρχει μια σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ του φαινοτύπου του συνδρόμου Ανεπάρκειας Αυξητικής ορμόνης

3 278 Χ. Κανακά Gantenbein στον ενήλικα και του χρόνου διακοπής της Αυξητικής ορμόνης μετά την απόκτηση του τελικού αναστήματος ΑΝΑΓΚΗ ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ ΣΤΗΝ ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ Με βάση την ύπαρξη του δυσμεταβολικού συνδρόμου σε περίπτωση ανεπάρκειας Αυξητικής ορμόνης στον ενήλικα, είναι εύλογο ότι παιδιά και έφηβοι με την διάγνωση υποφυσεϊκής νόσου θα πρέπει να επανεκτιμηθούν κατά το πέρας της εφηβείας και πριν την μετάβαση στο ενδοκρινολογικό τμήμα ενηλίκων για να καθοριστεί η ανάγκη συνέχισης θεραπείας υποκατάστασης 1,9,16. Ανάμεσα στα παιδιά και τους εφήβους που λαμβάνουν αυξητική ορμόνη ένα μικρό μόνο ποσοστό παρουσιάζει οργανικής αιτιολογίας ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, ενώ στο μεγαλύτερο ποσοστό έχει τεθεί η διάγνωση της μεμονωμένης ιδιοπαθούς ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης. Ασθενείς με οργανικής αιτιολογίας ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης κατά την παιδική ηλικία, όπως σε περίπτωση χωροκατακτητικών εξεργασιών στην υποθαλαμο-υποφυσιακή περιοχή π.χ. λόγω κρανιοφαρυγγιώματος είναι αναμενόμενο ότι θα έχουν μόνιμη υποφυσιακή ανεπάρκεια και στην ενήλικη ζωή. Συγκεκριμένα οι ομάδες των παιδιών και εφήβων που μετά το πέρας της κατά μήκος αύξησης δεν χρήζουν επανεκτίμησης με δυναμικές δοκιμασίες πρόκλησης για έλεγχο της έκκρισης της ενδογενούς αυξητικής ορμόνης είναι: ασθενείς με ανεπάρκεια Αυξητικής ορμόνης λόγω μεταλλάξεων μεταγραφικών παραγόντων που εμπλέκονται στην οντογένεση της υπόφυσης, π.χ. Prop1, POU1F1, HESX-1, LHX-3, LHX4 ασθενείς με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης λόγω μεταλλάξεων/ απαλείψεων του γονιδίου της αυξητικής ορμόνης ή του υποδοχέα GHRH-R (δηλαδή μεταλλάξεις των γονιδίων GH-1 ή GHRH-R) ασθενείς με πολλαπλή ανεπάρκεια υποφυσιακών ορμονών λόγω π.χ. χωροκατακτητικής εξεργασίας της υποθαλαμο-υποφυσεϊκής περιοχής, π.χ. κρανιοφαρυγγίωμα κλπ ή χειρουργικής επεμβάσεως της περιοχής ή ακόμη και υψηλής δόσης ακτινοθεραπείας στην υποθαλαμο-υποφυσείκή περιοχή Στις ομάδες αυτές μία χαμηλή τιμή του ινσουλινόμορφου παράγοντα-1 (IGF-1) αποτελεί επιπλέον αποδεικτικό στοιχείο ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης και μπορεί να συζητηθεί συνέχιση χορήγησης αυξητικής ορμόνης σε μικρότερη δοσολογία κατά την ενήλικη ζωή για τις ευεργετικές δράσεις της αυξητικής ορμόνης στον μεταβολισμό των λιπιδίων, την υγεία των οστών, την καρδιαγγειακή υγεία καθώς και τη γενικότερη ποιότητα ζωής και ευεξίας. Επιπλέον ασθενείς που έχουν υποστεί σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί στην πορεία να αναπτύξουν υποφυσεϊκή ανεπάρκεια και να χρειαστούν αφ όρου ζωής θεραπεία υποκατάστασης με αυξητική ορμόνη Όπως προαναφέρθηκε, ο μεγάλος αριθμός πάντως των παιδιών που έχουν λάβει θεραπεία με αυξητική ορμόνη κατά την παιδική και εφηβική ηλικία εμπίπτουν στην ομάδα της ιδιοπαθούς μερικής ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης. Τα παιδιά αυτά κατά τον έλεγχο με δυναμικές δοκιμασίες έκκρισης της αυξητικής ορμόνης έδειχναν μερική μόνο ανταπόκριση έκκρισής της. Ένα σημαντικό ποσοστό των παιδιών αυτών,

4 Αντιμετώπιση ασθενών με υποφυσεϊκή νόσο στην μεταβατική περίοδο από την εφηβεία στην ενήλικο ζωή 279 εάν επανεκτιμηθεί μετά το πέρας της εφηβείας ή ακόμη και κατά την έναρξη της εφηβείας, όταν αρχίσει η επίδραση των στεροειδών του φύλου, παρουσιάζει φυσιολογική έκκριση αυξητικής ορμόνης στις προκλητές δοκιμασίες. Οι ασθενείς αυτοί, των οποίων το ποσοστό κυμαίνεται ανάλογα με τις μελέτες από 30-67%, θεωρείται ότι παρουσίαζαν «παροδική» μερική Ανεπάρκεια της Αυξητικής ορμόνης και δεν χρήζουν συνέχιση χορήγησης αυξητικής ορμόνης μετά την επίτευξη του τελικού αναστήματος για τις μεταβολικές δράσεις της αυξητικής ορμόνης 1,2, Διενέργεια δυναμικών δοκιμασιών επανεκτίμησης της έκκρισης της αυξητικής ορμόνης κατά τη μεταβατική περίοδο Η διενέργεια των δυναμικών δοκιμασιών έκκρισης αυξητικής ορμόνης μετά την επίτευξη του τελικού αναστήματος συστήνεται να γίνεται 1-3 μήνες μετά τη διακοπή χορήγησης αυξητικής ορμόνης 1,9,11. Η δυναμική δοκιμασία εκλογής στον ενήλικα παραμένει η δοκιμασία χορήγησης ινσουλίνης (ΙΤΤ - Insulin tolerance test) ενώ εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η δοκιμασία διέγερσης με γλυκαγόνη. Συνιστάται να χρησιμοποιούνται τα όρια ( cutoffs ) που διεθνώς χρησιμοποιούνται στους ενήλικες για τη διάγνωση της ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης, που στην προκειμένη περίπτωση για τις δύο αναφερθείσες δοκιμασίες είναι το όριο των 3 μg/l για τον ενήλικα,ενώ έχει προταθεί το όριο κατ άλλους συγγραφείς των 5 μg/l και κατ άλλους των 6 μg/l, όταν η δοκιμασία ΙΤΤ διενεργείται κατά τη μεταβατική περίοδο. Οι δυναμικές δοκιμασίες με χρήση αργινίνης, κλονιδίνης ή L-Dopa δεν είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στους ενήλικες 9. Ο αλγόριθμος που χρησιμοποιείται στη διερεύνηση του παιδιού και εφήβου με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης κατά τη μεταβατική περίοδο παρουσιάζεται στο Σχήμα 1. Σχήμα 1. Διερεύνηση ασθενούς με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης με έναρξη από την παιδική / εφηβική ηλικία κατά τη μεταβατική περίοδο.

5 280 Χ. Κανακά Gantenbein 5.2. Ο ρόλος της IGF-1 Η IGF-1 αποτελεί ένα καλό δείκτη ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης σε φυσιολογικού βάρους νεαρά άτομα. Δεν πρέπει να ξεχνάμε πάντως ότι τα επίπεδα της IGF-1 εξαρτώνται και από τη σιτιστική κατάσταση του ατόμου και μπορεί να είναι ελαττωμένα σε υποσιτιζόμενους ασθενείς ή αντίθετα να βρίσκονται σε φυσιολογικά επίπεδα σε παχύσαρκους ασθενείς με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης. Ως εκ τούτου, φυσιολογικά επίπεδα IGF-1 δεν αποκλείουν ανεπάκεια αυξητικής ορμόνης 1,9. 6. ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ Είναι γνωστό ότι κατά την εφηβεία οι απαιτούμενες δόσεις αυξητικής ορμόνης συνήθως είναι μεγαλύτερες από τις χορηγούμενες κατά την παιδική ηλικία. Μετά το πέρας της κατά μήκος σωματικής αύξησης, η απαιτούμενη δόση αυξητικής ορμόνης στην μεταβατική περίοδο είναι χαμηλότερη και ο στόχος είναι να παραμένουν τα επίπεδα IGF-1 κάτω από το άνω όριο του φυσιολογικού για τη συγκεκριμένη ηλικία 1,9, ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΑΛΛΩΝ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ 7.1. Υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός - Ανεπάρκεια στεροειδών του φύλου Σε περίπτωση συνύπαρξης ανεπάρκειας των γοναδοτροπινών η επαγωγή της εφηβείας στη φυσιολογική περίπου ηλικία έναρξής της θα γίνει με χορήγηση στεροειδών του φύλου σε αρχικά χαμηλές δόσεις, οι οποίες προοδευτικά θα αυξηθούν Συγκεκριμένα στο κορίτσι θα αρχίσει η χορήγηση οιστρογόνων σε μικρές δόσεις που προοδευτικά θα αυξηθούν και στη συνέχεια θα ακολουθήσει προσθήκη και προγεστερόνης, ώστε να επέλθει έμμηνορυσία περίπου 2-2,5 έτη μετά την έναρξη φαρμακευτικής επαγωγής της ήβης. Είναι γνωστό ότι η χορήγηση οιστρογόνων από του στόματος παρεμποδίζει τη δράση της χορηγούμενης αυξητικής ορμόνης και η δόση της χορηγούμενης αυξητικής ορμόνης θα πρέπει να αυξηθεί 9. Ως εκ τούτου είναι προτιμότερο σε νεαρές γυναίκες με υποφυσεϊκή νόσο να χρησιμοποιούνται τα διαδερμικά σκευάσματα χορήγησης οιστρογόνων. Κατά τη μεταβατική ηλικία, είναι σημαντικό να τονιστεί στην έφηβο, που έχει πλέον αναπτύξει τα δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου, ότι είναι απαραίτητη η συνέχιση της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης μέχρι τη φυσιολογική ηλικία της εμμηνόπαυσης, τόσο για την υγεία των οστών, όσο και για την καρδιαγγειακή υγεία. Στο αγόρι η υποκατάσταση θα αρχίσει επίσης με μικρές δόσεις τεστοστερόονης, οι οποίες προοδευτικά θα αυξηθούν για την εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου, ενώ για την αύξηση του όγκου των όρχεων ακολουθούνται σχήματα με χορήγηση β-hcg (Pregnyl) για δραστικότητα LH και ανασυνδυασμένης FSH 24,25,28. Σε αντίθεση με τη δράση των οιστρογόνων, η χορήγηση ανδρογόνων δεν έχει παρατηρηθεί να μεταβάλλει τη βιοδιαθεσιμότητα της χορηγούμενης Αυξητικής ορμόνης 9. Και στον νεαρό άνδρα κατά τη μεταβατική περίοδο είναι απαραίτητο να τονιστεί η ανάγκη συνέχισης της αγωγής με ανδρογόνα τόσο για επίτευξη φυσιολογικής μυικής ισχύος και σεξουαλικότητας, αλλά και γενικότερης ευεξίας.

6 Αντιμετώπιση ασθενών με υποφυσεϊκή νόσο στην μεταβατική περίοδο από την εφηβεία στην ενήλικο ζωή Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών Σε πολλαπλή υποφυσιακή ανεπάρκεια κατά την παιδική και εφηβική ηλικία, όπως π.χ. συνεπεία κρανιοφαρυγγιώματος, είναι αυτονόητο ότι η θεραπεία υποκατάστασης με χορήγηση γλυκοκορτικοειδών θα πρέπει να συνεχιστεί και εφ όρου ζωής. Στον ασθενή με κεντρικής αιτιολογίας ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών, η έναρξη θεραπείας υποκατάστασης με αυξητική ορμόνη μπορεί να απαιτήσει αύξηση της χορηγούμενης δόσης γλυκοκορτικοειδών Ανεπάρκεια θυρεοειδικών ορμονών Όπως αναφέρθηκε και ανωτέρω, σε πολλαπλή υποφυσιακή ανεπάρκεια κατά την παιδική και εφηβική ηλικία, όπως π.χ. συνεπεία κρανιοφαρυγγιώματος, είναι αυτονόητο ότι η θεραπεία υποκατάστασης με χορήγηση θυροξίνης θα πρέπει απίσης να συνεχιστεί δια βίου. Δεδομένου ότι η έναρξη χορληγησης Αυξητικής ορμόνης μπορεί να φέρει στην επιφάνεια προϋπάρχοντα κεντρικό υποθυρεοειδισμό, είναι εύλογο ότι έναρξη χορήγησης Αυξητικής ορμόνης θα απαιτήσει προσαρμογή της χορηγούμενης δόσης θυροξίνης ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗΣ ΣΕ ΤΜΗΜΑ ΕΝΗΛΙΚΩΝ Όπως προαναφέρθηκε η μετάβαση του χρόνιου ασθενούς με παιδοενδοκρινολογικό πρόβλημα και στη συγκεκριμένη περίπτωση με υποφυσεϊκή νόσο προς το Ενδοκρινολογικό Τμήμα ενηλίκων για τη συνέχιση της αντιμετώπισής του πρέπει να προετοιμαστεί προσεκτικά από τον Παιδίατρο - Ενδοκρινολόγο για ένα ικανό χρονικό διάστημα ώστε να προετοιμαστεί ο ασθενής και η οικογένειά του για την αλλaγή της θεραπευτικής ομάδας, η οποία συχνά απαιτεί είτε παρουσία και των δύο θεραπευτών σε κοινή ιατρική επίσκεψη για να αποκτηθεί εμπιστοσύνη ομαλής μετάβασης ή τουλάχιστον άμεση επικοινωνία του Παιδιάτρου-Ενδοκρινολόγου με τον Ενδοκρινολόγο ενηλίκων για να διασφαλιστεί η συνέχιση της παρεχόμενης φροντίδας 2,9,11. Πολύ συχνά μάλιστα απαιτούνται παράλληλες επισκέψεις τόσο στο παιδοενδοκρινολογικό τμήμα όσο και στο τμήμα ενηλίκων μέχρι να αποκτηθεί η εμπιστοσύνη και για τη νέα θεραπευτική ομάδα. Συνοψίζοντας, ο ασθενής με υποφυσεϊκή νόσο κατά την μεταβατική περίοδο θα πρέπει να αξιολογηθεί εκ νέου από το παιδοενδοκρινολογικό τμήμα για την ανάγκη συνέχισης της αγωγής με αυξητική ορμόνη και κατά την ενήλικη ζωή. Ο ασθενής με οργανικής αιτιολογίας πολλαπλή υποφυσιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να συνεχίσει εφ όρου ζωής την παρακολούθησή του από ενδοκρινολόγο ενηλίκων και να λαμβάνει την απαραίτητη θεραπεία υποκατάστασης. Η διαρκής ενημέρωση για την ανάγκη της θεραπείας αυτήςε καθώς και η ψυχολογική στήριξη του ασθενούς είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για να εξασφαλιστεί η συμμόρφωσή του με τη θεραπεία.

7 282 Χ. Κανακά Gantenbein ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Geffner ME. Growth Hormone replacement therapy: Transition from Adolescence to Adulthood. J Clin Res Ped Endo 2009;1: Stanhope R. Transition from paediatric to adult endocrinology: hypopituitarism. Growth Horm IGF Res 2004;14(Suppl A):S Rubin KR. Turner syndrome: transition from pediatrics to adulthood. Endocr Pract 2008;14: Watson R, Parr JR, Joyce C, May C, Le Couteur AS. Models of transitional care for young people with complex health needs: a scoping Review. Child Care Health Dev 2011 [Epub ahead of print]. 5. de Beaufort C, Jarosz-Chobot P, Frank M, de Bart J, Deja G. Transition from pediatric to adult diabetes care: smooth or slippery? Pediatr Diabetes 2010;11: Markowitz JT, Laffel LM. Transitions in care: support group for young adults with Type 1 diabetes. Diabet Med 2011 [Epub ahead of print]. 7. Peters A, Laffel L, American Diabetes Association Transitions Working Group. Diabetes care for emerging adults: recommendations for transition from pediatric to adult diabetes care systems: Diabetes Care 2011;34: Geffner ME. Transition to the adult endocrine clinic: testing pituitary function - what tests and when? Growth Horm IGF Res 2003;13(Suppl A):S Ho KK, 2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II. Eur J Endocrinol 2007;157: Attanasio AF, Shalet SM. Growth hormone and the transition from puberty into adulthood. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36: Drake WM, Howell SJ, Monson JP, Shalet SM. Optimizing GH therapy in adults and children. Endocr Rev 2001; 22: Aimaretti G, Corneli G, Rovere S, Croce CG, Ghigo E, Procopio M. Is GH therapy useful to preserve bone mass in transition-phase patients with GH deficiency? J Endocrinol Invest 2005;28(10 Suppl): Shalet SM, Rosenfeld RG. Growth hormone replacement therapy during transition of patients with childhood-onset growth hormone deficiency into adulthood: what are the issues? Growth Horm IGF Res 1998;8(Suppl B): Geffner ME. Transition to the adult endocrine clinic: testing pituitary function - what tests and when? Growth Horm IGF Res 2003;13(Suppl A):S Styne DM. A practical approach to the diagnosis of growth hormone (GH) deficiency in patients transitioning to adulthood using GH stimulation testing. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16(Suppl 3): Hintz RL. Confirming the diagnosis of growth hormone deficiency (GHD) and transitioning the care of patients with childhood-onset GHD. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16(Suppl 3): Allen DB. Issues in the transition from childhood to adult growth hormone therapy. Pediatrics Oct;104(4 Pt 2): Savage MO, Drake WM, Carroll PV, Monson JP. Transitional care of GH deficiency: when to stop GH therapy. Eur J Endocrinol 2004;151(Suppl 1):S Koltowska-Häggström M, Geffner ME, Jönsson P, Monson JP, Abs R, Hana V, Höybye C., Wollmann HA. Discontinuation of Growth Hormone Treatment during the transition phase is an important factor determining the phenotype of young adults with non-idiopathic childhood-onset GH deficiency. J Clin Endocrimnol Metab 2010;95: Aimaretti G, Ambrosio MR, Di Somma C, Gasperi M, Cannavò S, Scaroni C, De Marinis L, Baldelli R, Bona G, Giordano G, Ghigo E. Hypopituitarism induced by traumatic brain injury in the transition phase. J Endocrinol Invest 2005;28: Schneider HJ, Corneli G, Kreitschman-Andermahr I, Rovere S, Bellone S, Bona G, Ghigo E,

8 Αντιμετώπιση ασθενών με υποφυσεϊκή νόσο στην μεταβατική περίοδο από την εφηβεία στην ενήλικο ζωή 283 Aimaretti G. Traumatic brain injury and hypopituitarism in children and adolescents: is the problem under-estimated? Pediatr Endocrinol Rev 2007;4: Lieberman SA, Oberoi AL, Gilkison CR, Masel BE, Urban RJ. Prevalence of neuroendocrine dysfunction in patients recovering from traumatic brain injury. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: Viswanathan V, Eugster EA. Etiology and treatment of hypogonadism in adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38: Walvoord E. Sex steroid replacement for induction of puberty in multiple pituitary hormone deficiency. Pediatr Endocrinol Rev 2009;6(Suppl 2): Hindmarsh PC. How do you initiate oestrogen therapy in a girl who has not undergone puberty? Clin Endocrinol (Oxf) 2009;71: de Muinck Keizer-Schrama SM. Introduction and management of puberty in girls. Horm Res 2007;68(Suppl 5): Han TS, Bouloux PM. What is the optimal therapy for young males with hypogonadotrophic hypogonadism? Clin Endocrinol (Oxf) 2010;72:731-7.