I. Explorarea pancreasului endocrin.

Transcript

1 EXPLORAREA SISTEMULUI ENDOCRIN Sistemul nervos (SN) şi sistemul endocrin (SE) formează cele două sisteme majore care asigura controlul, reglarea si adaptarea functiilor organismului, la conditiile variabile ale mediului intern si extern. În timp ce SN actioneaza prin mediatori chimici, realizând o reglare rapida şi de finete, SE actioneaza prin hormoni, realizând o reglare mai lenta şi de durată. Sistemul endocrin este format din glande care secreta substanţe chimice numite hormoni. Hormonii sunt substante biologic active, cu rol de mesageri chimici sintetizaţi în celule specializate (celule endocrine). După sinteză sunt eliberaţi în lichidele extracelulare şi apoi în sânge, care le transportă la celulele ţintă (la distanta), aceste celule prezentând receptori hormonali specifici. La nivelul celulelor ţintă, hormonii determina un răspuns celular de tip stimulare sau inhibiţie, făra a schimba functiile celulei, care sunt stabilite genetic. Hormonii produşi de sistemul endocrin sunt necesari pentru creșterea și dezvoltarea normală a organismului, pentru reproducere, pentru controlul şi reglarea funcţiei digestive, a metabolismelor, a circulaţiei, a temperaturii, a echilibrului hidro-electrolitic, a comportamentului (alimentar, sexual, social etc.), adică pentru menţinerea homeostaziei organismului uman. La om, glandele endocrine majore sunt hipotalamusul, hipofiza, epifiza, tiroida, glandele paratiroide, glandele suprarenale, pancreasul endocrin, ovarele, testiculele. Celule cu competenţe endocrine (capacitate de a secreta hormoni) se găsesc şi în: sistemul nervos central (hipotalamus) sau sistemul nervos periferic, care secretă neurohormoni = sistemul neuroendocrin; alte organe care, pe langa functiile specifice secretă şi hormoni cu funcţie paracrină sau autocrină = sistemul endocrin difuz: tract gastro-intestinal, rinichi, plamani, inimă. I. Explorarea pancreasului endocrin. Pancreasul are atât funcţii endocrine, cât și exocrine. Țesutul endocrin este grupat în insule Langerhans care conţin 4 tipuri diferite de celule: Celulele alfa care produc glucagon Celulele beta care produc proinsulină şi peptidul C. Proinsulina este o formă inactivă de insulină care, în torentul circulator, este convertită în insulină. Celulele beta secretă insulina, ca raspuns la un nivel crescut al glucozei circulante din sânge (glicemie). Celulele delta care produc somatostatină Celulele F sau PP produc polipeptidul pancreatic Cei mai importanţi hormoni secretati de pancreasul endocrin sunt reprezentaţi de insulină și glucagon. Cea mai frecventă patologie întâlnită în practica medicală este legată de tulburarea secreţiei de insulina, motiv pentru care explorarea pancreasului endocrin este strâns legată de diagnosticul și tratamentul diabetului zaharat. Diabetul zaharat este o patologie cronică, heterogenă şi complexă caracterizată prin hiperglicemie, determinată de insuficienţa relativă sau absolută a secreţiei de insulină şi/sau de reducerea sensibilităţii la insulină a diverselor ţesuturi (insulinorezistenţă), în special a celui muscular, adipos şi hepatic. Menţinerea unei concentraţii normale a glucozei din sânge reprezintă unul dintre cele mai importante roluri ale sistemului endocrin. Nivelul glicemiei reflectă echilibrul între principalul hormon hipoglicemiant al organismului - insulina şi hormonii hiperglicemianţi. Teste de laborator pentru explorarea pancreasului endocrin Glicemia bazală sau a jeun (pe nemâncate) 1

2 Testul de toleranta la glucoză orală Nivelul de HBA1c (hemoglobină glicozilată) Nivelul glucozuriei. Nivelul corpilor cetonici în urină Dozarea insulinei plasmatice - Insulinemia Detectarea anticorpilor anti-insulari 1. Glicemia bazală sau a jeun (pe nemâncate). Recomandari pentru determinarea glicemiei: screening-ul, diagnosticul si monitorizarea diabetului zaharat; diagnosticul hipoglicemiei. În afară de dozarea în condiţii bazale, glicemia se mai poate determina: la 2 ore postprandial; într-un moment oarecare al zilei, indiferent de intervalul de la ultima masa, determinare random (la întâmplare); în cadrul testului de toleranta la glucoza (la 2 ore dupa administrarea a 75 g glucoza). Glicemia se poate doza prin metode biochimice sau enzimatice, spectrofotometrice. În cadrul laboratorului de fiziologie se vor folosi glucometre care se bazează pe principiul fotocolorimetriei, determinând spectrul de absorbţie al unui compus colorat format între glucoza din sânge şi o enzimă (oxido-reductaza din sânge). Figura nr. 1. Etapele dozării glicemiei. Mod de lucru: se recoltează sânge dimineaţa, a jeun, în condiţii bazale, după un post de 8-10 ore (nu se mănâncă şi nu se beau lichide care conţin glucide). Se poate preleva sânge venos, arterial sau capilar. Valori normale: mg/dl sau 4-6 mmol/l (sânge venos) Variații: > 110 mg/dl (> 6,1) hiperglicemie < mg/dl (< 4 mmol/l ) - hipoglicemie Interpretarea se face în funcţie de mai mulţi factori: metoda de dozare: în principiu metodele chimice dau valori mai mari, fiind nespecifice; metodele enzimatice, fiind specifice, dau valori mai mici; provenienţa sângelui: sângele arterio-capilar dă valori mai ridicate cu circa 5-15 mg/dl vârsta: valorile bazale cresc cu câte 10 mg/dl pe decada de vârstă. 2

3 Se consideră că, atunci când glicemia bazală depăşeşte valoarea de 110 mg/dl în sângele venos şi 126 mg/dl în sângele arterial, mai ales la dozări repetate, se ridică suspiciunea unui diabet zaharat. 2. Testul de toleranta la glucoză orală Mod de lucru: acest test se efectuează dimineaţa (între orele ), după un repaus alimentar de cel puţin 10 ore (se poate bea doar apă). Se recomandă abţinerea de la fumat înaintea şi în timpul testului. Pe cât posibil nu se vor lua medicamente care ar putea modifica rezultatele. Testul se efectuează cu subiectul în poziţie şezândă. Se recoltează prima glicemie din sângele venos sau capilar pe nemâncate, apoi se administrează 75 grame glucoză dizolvată în ml apă, care trebuie băută în cel mult 3 minute. Se determină glicemia la 0.5, 1; 1.5 şi la 2 ore de la ingerarea glucozei. Pentru diagnosticul hipoglicemiei reactive se poate extinde determinarea şi la 3, 4 sau 5 ore. Evoluţia valorilor glicemiei, în funcţie de timp, la subiecţii sănătoşi si la pacienţii cu diabet zaharat este redată în figura 1. Valori normale: a jeun < 110 mg/dl la 2 ore < 140 mg/ dl La pacienţii diabetici, glicemia se ridica la valori mult mai inalte, care continua sa crească si dupa 2 ore. Revenirea la nivelul initial se face cu o intarziere mare, iar glucoza este prezenta si in urina. Interpretarea rezultatelor este prezentată în tabelul 1. Testul este influențat de următorii factori: Vârsta: crește glicemia cu 1 mg/dl/10 ani Sarcina: în cazul femeilor gravide, nivelul glicemiei a jeun este de 90 mg / dl, la 1 oră este de 170 mg / dl, iar după 2 ore este <145 mg/dl ingestia redusă de carbohidraţi în zilele anterioare testului induce o creștere a nivelul de glucoza din sange în timpul testului Medicaţia: drogurile hiperglicemiante (diuretice, glucocorticoizi si estrogeni) pot modifica testul Toleranţă normală - Glicemia a jeun - Glicemia la 2 ore < 110 mg/d < 140 mg/ dl Diabet zaharat - Glicemia a jeun - Glicemia la 2 ore Scăderea toleranţei la glucoză - Glicemia a jeun - Glicemia la 2 ore Alterarea glicemiei a jeun - Glicemia a jeun - Glicemia la 2 ore > 110 mg/dl > 200 mg/dl > 110 mg/dl mg/dl > 110 mg/dl < 140 mg/dl Tabel nr 1. Interpretarea testului de toleranţă la glucoză, în funcţie de valorile glicemiei. 3

4 Figura nr.2 Etapele efectuării testului de toleranţă la glucoză. Figura nr. 3. Evoluţia valorilor glicemiei, în funcţie de timp, la subiecţii sănătoşi şi la pacienţii cu diabet zaharat. 3. Dozarea hemoglobinei A1c (hemoglobina glicozilată) Testul determină cât de crecută a fost glicemia pe parcursul ultimelor 120 de zile. Excesul de glucoză se leagă de hemoglobina din hematii. Procentul de hemoglobină care prezintă un exces de glucoză, poate fi dozat în sânge. Testul implică prelevarea unei cantităţi mici de sânge. Valori normale: 4 6 % din totalul hemoglobinei Interpretare: tabel nr 2 4

5 Controlul nivelului de glucoză HbA1c (%) Nivelul glucozei sangvine (mg/dl) Valoare normală Control bun Control mediu Control redus > 10 > 200 Tabel nr 2. Interpretarea valorilor HbA1c. Termenul de control se referă la cât de aproape de limita normalului a fost menţinută glicemia în ultimele 3 luni, sub administrare de medicamente hipoglicemiante (control medicamentos). 4. Dozarea glucozei din urină (glicozuria). În mod normal glucoza nu se gaseste in urina, decat daca nivelul ei în sange depaşeste capacitatea de reabsorbtie tubulara. Pragul renal pentru glucoză (nivelul glicemiei de la care apare glicozuria) este atins atunci când concentraţia glucozei în plasmă este peste 180 mg/dl. Glicozuria se determină calitativ şi cantitativ în urina totală de 24h. Valorea normală: cantităţi nedetectabile de glucoză în urină (metoda Benedict) Interpretare: pacienţii diabetici secretă în urină cantităţi mai mici sau mai mari de glucoză (glicozurie), în funcţie de severitatea bolii și de aportul de carbohidraţi. Glicozuria constantă la un pacient cu hiperglicemie bazală ridicată arată un diabet zaharat manifest. O glicemie peste 180 mg% fără glicozurie arată cu mare probabilitate existenţa unei nefropatii diabetice. 5. Dozarea corpilor cetonici. În urina subiecţilor sănătoşi, corpii cetonici (acidul betahidrobutiric, acetilacetic şi acetona) sunt nedecelabili cu metodele obişnuite. Când nivelul lor sanguin creşte vor apărea şi în urină (cetonuria). Producţia de corpi cetonici creşte ca urmare a amplificării procesului de betaoxidare a acizilor grasi, la nivelul celulelor hepatice, în absenţa insulinei. Prezenţă cetonuriei este echivalentă cu decompensarea metabolică-cetoacidoza. Identificarea nivelului de corpi cetonici în urină este importantă în diagnosticul severităţii diabetului. În afara diabetului zaharat, cetonuria mai poate apărea şi în inaniţie, diaree, vărsături, boli hepatice grave. 6. Dozarea insulinei plasmatice - insulinemia şi a peptidului C Se folosesc metode radioimunologice (RIA). Urmărirea ei are o valoare practică, cei cu valori foarte joase sunt mai greu de echilibrat metabolic. Valori normale: μu/ml; 21U = 40 μg insulină Variații patologice: scade în diabetul zaharat (DZ) de tip 1 este scăzută, normală sau crescută în DZ de tip 2 creşte în hiperinsulinism cu hipoglicemie Pentru aprecierea mai exactă a secreţiei pancreatice se dozează şi peptidul C, care se secretă în cantităţi echimoleculare cu insulina şi nu este degradat de ficat. 5

6 Valorile normale: ng/ml. Variații patologice. Nivelul său plasmatic permite diagnosticul diferenţial dintre hipoglicemia din diabetul zaharat și hiperinsulinism. concentraţie scăzută de peptid C semnifică o hipoglicemie de supradozaj cu insulină exogenă (injecţie cu insulină); concentraţie crescută de peptida C corespunde la hipoglicemia din hiperinsulinism. 7. Detectarea anticorpilor anti-insulari. În producerea diabetul zaharat este incriminată, printre alţi factori şi alterarea funcţiei imunologice, care ar favoriza acţiunea unor agenţi distructivi ai celulelor beta-insulare. S-a evidenţiat o creştere a raportului dintre limfocitele T helper/t supresor care ar facilita agresiunea imunologică. S-au descris o serie de anticorpi antiinsule pancreatice (ICA- Islet Cell Autoantibodies), anticorpi antigad (decarboxilaza acidului glutamic), anticorpi antiinsulină, anticorpi citotoxici. Fiecare dintre aceşti anticorpi poate fi detectat prin teste specifice imunologice. II. Evaluarea statusului nutriţional Starea de sănătate a fiecărui individ se poate evalua prin ceea ce se numeste un "status nutriţional" optim şi care derivă din echilibrul obţinut între necesarul şi aportul nutriţional. Existenţa unui stări de nutriţie optime promovează creşterea şi dezvoltarea organismului, menţine starea de sănătate, permite desfăşurarea activităţii zilnice şi participă la protecţia organismului faţă de diverse agresiuni sau boli. Determinarea statusului nutriţional depinde în cea mai mare parte de balanţa energetică a organismului, care stă la baza stabilităţii ponderale şi a echilibrului mediului intern. Pe un talger al balanţei sunt aporturile energetice (reprezentate de aportul alimentar) iar pe celălalt consumurile energetice pentru menţinerea funcţiilor organismului, termoreglare si activitate fizică. Figura nr. 4 Balanţa energetică Balanţa energetică la indivizii umani este reglată în primul rând prin modularea aportului energetic. Aportul alimentar insuficient determină scădere ponderală, în timp ce aportul excesiv duce la creştere în greutate. Depozitele energetice ale organismului sunt însă determinate de balanţa existentă între aportul de alimente şi consumul de energie. O persoană activă care depune activitate fizică importantă va consuma o cantitate mai mare de energie decît o persoana sedentară. Ecuaţia bilanţului energetic poate fi exprimată astfel: MODIFICĂRILE DEPOZITELOR ENERGETICE ALE ORGANISMULUI = 6

7 APORTUL DE ENERGIE - CONSUMUL DE ENERGIE Evaluarea statusului nutriţional se poate face folosind date: subiective (putere de muncă, autoaprecierea greutăţii etc.); obiective, clinice (indici antropometrici, funcţionali etc.); de laborator (impedanţă bioelectrică, densitometrie, teste biochimice etc.). Indicii antropometrici Măsurătorile antropometrice se numără printre cele mai vechi metode de apreciere a stării nutriţionale. S-au folosit greutatea corporală, înălţimea, diverse pliuri cutanate şi circumferinţe, precum şi alte dimensiuni lineare, pentru a caracteriza masa adipoasă şi statusul nutrițional ale unei persoane şi a stabili relația între greutate şi morbiditate. În consecinţă, s-au elaborat tabele, care corespund mediei greutăţii populaţiei cu cea mai mare speranţă de viaţă şi care sunt folosite ca reper de normalitate (greutatea ideală ). 1. Înălţimea Măsurarea înălţimii este necesară în estimarea greutăţii corporale ideale, în calcularea indicelui de masă corporală (IMC) sau a compoziţiei corporale şi necesarului energetic. Înălţimea se măsoară corect cu ajutorul unui stadiometru (Figura nr. 5) Figura nr. 5 Măsurarea înălţimii cu ajutorul stadiometrului 2. Greutatea Măsurarea greutăţii corporale este cea mai simplă şi la îndemână metodă de evaluare a statusului nutriţional. O greutate anormal de mică poate fi considerată ca un semn de denutriție. În caz contrar, o greutate excesivă poate reprezenta un semn caracteristic al obezității. Scăderea în greutate, în cazul unei boli sau a postului prelungit, ca marker al malnutriţiei protein-calorice, se asociază cu risc crescut de morbiditate-mortalitate. Creşterea temporară în greutate dezvăluie adesea existenţa unei afecţiuni, a unei modificări psihosociale sau a stilului de viaţă, sau poate fi asociată cu iniţierea unei terapii sau abandonarea alteia. Interpretarea valorii greutăţii corporale trebuie să ţină cont de înălţimea şi vârsta persoanei respective, cu atât mai mult la copii. Prima informaţie care se culege este greutatea actuală, în 7

8 momentul determinării, prin cântărire. Cunoaşterea greutăţii permite să se calculeze procentajul de variaţie a greutăţii în plus sau în minus faţă de greutatea lui anterioară sau faţă de un reper de normalitate (tabele cu normograme). Greutatea normală se poate calcula şi prin formule cum ar fi: a. Formula lui Lorentz: GI = Î 100 (Î 150) / sex, unde: GI = greutatea ideală teoretică (kg); Î = înălţime (cm); sex = 2,5 pentru femei; 4 pentru bărbaţi b. Metropolitan Life Insurance: GI = ,75 x (Î-150) + (v 20)/4 (la femei se înmulţeşte cu 0,9), unde: GI = greutatea ideală teoretică (kg); Î = înălţime (cm); v = vârstă (ani) De cele mai multe ori se înţelege prin greutate ideală şi termenul de sănătos, apreciere care nu este întru totul valabilă astăzi. Este necesară măsurarea periodică a greutăţii, pentru că variaţie cu >10% faţă de normalul din tabele (în plus sau în minus) este de semnalat medicului. 3. Indicele de masă corporală (IMC) sau body mass index (BMI) sau indicele Quetelet: IMC = greutatea/înălţimea 2, unde greutatea se exprimă în kg şi înălţimea în m Valoarea normală este considerată a fi între kg/m 2 sau chiar până la 27 kg/m 2 (conform OMS), la adult, dar aceste limite se modifică sensibil cu vârsta şi sexul. Exprimarea prin IMC este indirectă, dar accesibilă, validată prin diverse studii. După IMC persoanele se pot clasifica pe clase de status nutriţional, clasificare acceptată de OMS, astfel: Tabel nr. 3 Statusul nutriţional în funcţie de indicele de masă corporală IMC Status Nutriţional < 10 Denutriţie grad V 10 12,9 Denutriţie grad IV 13 15,9 Denutriţie grad III 16 16,9 Denutriţie grad II 17 18,4 Denutriţie grad I 18,5 24,9 NORMAL 25 29,9 Suprapondere 30 34,9 Obezitate grad I 35 39,9 Obezitate grad II 40 Obezitate grad III După clasificarea actuală acceptată la nivel internaţional, obezitatea se defineşte printr-un IMC>30. Pornind de la această valoare, se consideră că adipozitatea antrenează o creştere semnificativă a mortalităţii şi morbidităţii prin boli cardiovasculare sau metabolice. Riscurile legate de obezitate nu depind numai de importanţa ţesutului adipos, dar şi de repartiţia sa, mai ales abdominală. Grăsimea abdominală este asociată de cele mai multe ori cu grăsimea periviscerală, (apreciată cel mai fidel prin examen RMN), care este asociată cu un risc crescut de boli şi evenimente cardio-vasculare. 8

9 4. Raportul intre circumferinţa taliei si a şoldurilor reprezintă Indicele Talie Şold (ITS). Acesta este considerat actualmente un marker mai corect al acumulării grasimii la nivel abdominal şi al riscului vascular decât IMC. Creşterea raportului talie/şold este un factor de risc metabolic şi cardiovascular independent de valoarea IMC-ului. Circumferinţa taliei este măsurată în poziţie ridicată, la jumătatea distanţei între rebordul costal şi creasta iliacă; circumferinţa şoldurilor se măsoară la nivelul feselor (în dreptul marelui trohanter). Valori normale ale circumferinţei abdominale: < 80 cm la femei şi < 94 de cm la barbati, iar ale ITS: 0.7 la femei si 0.9 la barbati. În cazul unui raport talie/şold > 0,7 la femeie şi > 0,9 la bărbat există o repartiție androidă (sau abdominală) a grăsimii. Aceast tip de obezitate este strâns corelat cu patologie cardiovasculară şi alte maladii (diabet zahart, hipertensiunea arterială, dislipidemiile) În caz de raport mai mic se vorbeşte de tipul ginoid, pentru care riscul prezenţei acestor maladii este net inferior. După numeroase studii s-a constatat că pentru definirea obezităţii abdominale este suficientă măsurarea circumferinţei taliei. Valoarea circumferinţei taliei care corespunde la o creştere importantă a prezenţei factorilor de risc vasculari (creşterea colesterolului total, cresterea trigliceridelor, diminuarea HDL colesterolului, creşterea tensiunii arteriale) este de 102 cm pentru bărbat şi 88 cm pentru femeie. Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea circumferinţelor trunchiului şi membrelor oferă informaţii despre masa slabă şi cea grasă de la nivel local. Măsurarea pliurilor cutanate aduce date despre nivelul ţesutului adipos subcutanat. Se utilizează în acest sens aparate speciale de măsurare. În practică, măsurarea pliurilor cutanate se efectuează după apucarea unei zone largi de piele între police şi index, cu un centimetru sub locul de măsurare cu compasul. Se execută o tracţiune asupra acestui pliu fără a apuca ţesutul muscular adiacent. Cele patru pliuri cutanate utilizate frecvent sunt: pliul cutanat tricipital, bicipital, subscapular şi pliul cutanat suprailiac (Figura nr. 6). Aceste valori permit estimarea statusului rezervelor adipoase şi a masei musculare. De reţinut Evaluaţi-vă periodic greutatea şi raportaţi-o la cea anterioară şi la "normalul" din tabele! Calculaţi-vă IMC-ul şi măsuraţi-vă circumferinţa taliei periodic! Nu uitaţi că echilibrul energetic (şi ponderal) înseamnă să mâncăm atâta cât consumăm! Lucrări de efectuat în laborator Folosind informaţiile de mai sus, calculaţi-vă singuri Indicele de masă corporală si Indicele talie şold. 9

10 Figura nr. 6. Pliuri cutanate în diferite regiuni III. Explorarea hormonală în sarcină TESTUL DE SARCINA Testul de sarcină este un test care detectează, printr-o metodă specifică (imunocromatografie), nivelul de HCG ( human chorionic gonadotropin gonadotropina corionică umană) în urină. HCG este un hormon produs pe durata sarcinii, secretat de către placenta aflată în plină dezvoltare şi, ulterior, de către o componentă a acesteia, numită sinciţiotrofoblast. Descoperit încă din 1930 şi cosiderat un veritabil marker al sarcinii, HCG nu poate fi detectat decât după implantarea ovulului fertilizat; din acest motiv, un test de sarcină efectuat prea devreme poate da rezultate fals negative. Rezultate fals pozitive pot apărea în cazul unor afecţiuni hepatice, neoplasme sau alte afecţiuni medicale ce pot produce cantităţi considerabile de HCG. Figura nr. 7. Evoluţia concentraţiei hcg în cursul sarcinii. 10

11 Tehnica de lucru: 1. Se colectează urina într-un recipient curat. 2. Se scoate testul din plic, ţinându-l de capătul colorat; se introduce în urină, pentru 5-6 secunde, cu capătul alb, până la linia de maximum;. 3. Se scoate testul din recipientul cu urină şi se aşteaptă rezultatul pentru 3 până la 5 minute, cu testul aşezat orizontal. Rezultate: 1. Test pozitiv: prezenţa a două dungi (în figură, în zona controlului şi a testului). 2. Test negativ: lipsa dungilor sau prezenţa unei singure dungi, în dreptul testului. 3. Test incert: o dungă în dreptul controlului. Atenţie: Testul trebuie efectuat la minimum 10 zile de la contactul sexual. Un test negativ sau incert trebuie repetat după 24 ore. Un test pozitiv trebuie confirmat de către medicul ginecolog. Verificaţi întotdeauna valabilitatea testului rapid de sarcină. Principiul imunocromatografiei: Este asemănător cu tehnica ELISA, doar că reacţia imunologică are loc pe hârtia de cromatografie prin acţiunea capilară. Pentru acest sistem sunt utilizaţi două tipuri de anticorpi specifici împotriva antigenului. Unul este imobilizat pe membrana cromatografică, iar celălalt este etichetat cu aur coloidal și infiltrat în eșantion. O unitate imunocromatografică este completată prin atașarea eșantionului la capătul membranei. Când urina ajunge la zona eşantionului, antigenele HCG formează imunocomplexe cu anticorpii marcaţi cu aur coloidal. Complexele împreună cu proba de lichid, se deplasează prin capilaritate şi intră în contact cu anticorpii imobilizaţi pe membrană, urmată de formarea unor alte complexe cu imuno-anticorpii membranei; rezultă o linie colorată în roșu purpuriu. Apariţia liniei roșii pe membrană indică prezenţa antigenului de interes în eșantion. Deoarece componenta lichidă a eșantionului migrează foarte repede prin membrană, este posibilă detectarea antigenului în 3-5 minute. 11