Οι νεότερεσ Αμερικανικϋσ οδηγύεσ για τα λιπύδια. Εύναι εφαρμόςιμεσ ςτην Ελλϊδα;

Transcript

1 Οι νεότερεσ Αμερικανικϋσ οδηγύεσ για τα λιπύδια. Εύναι εφαρμόςιμεσ ςτην Ελλϊδα; Βαςύλησ Άθυροσ, MD, FESC, FRSPH, FASA, FRSPH, FACS Β Προπ. Παθολογικό Κλινικό Α Π Θ, Ιπποκρϊτειο Νοςοκομεύο Hyatt Θεσσαλονίκη 29 Μαΐου 2014

2 2013 ACC/AHA Lipid Guidelines: Mind the gaps ΔΕΝ ΤΠΑΡΧΕΙ ΤΓΚΡΟΤΗ ΤΜΦΕΡΟΝΣΩΝ

3 2013 ACC/AHA Lipid Guidelines: Mind the gaps Οι πρϊτεσ κατευκυντιριεσ οδθγίεσ για τθν αντιμετϊπιςθ τθσ δυςλιπιδαιμίασ εκδόκθκαν τον Νοζμβριο του 1985 από το Εκνικό Πρόγραμμα Εκπαίδευςθσ για τθν Τψθλι Χολθςτερόλθ (NCEP), ζνα κλάδο του Εκνικοφ Ινςτιτοφτου Καρδιάσ, Πνευμόνων και Αίματοσ (NHLBI) των Η.Π.Α. Ευρϊπθσ εξζδωςε κατευκυντιριεσ γραμμζσ λιπιδίων πολφ αργότερα (Ευρωπαϊκι Εταιρεία Ακθροςκλιρωςθσ 1989)

4 Risk Assessment Framingham Risk Score (CVD) [FRS μπορεί να υποτιμά τον κίνδυνο ςε οριςμζνουσ αςκενείσ] Reynolds Risk Score (CVD) [RRS web-based, περιλαμβάνει το οικογενειακό ιςτορικό Ν και τθν hscrp] SCORE (CVD) [θλικία, φφλο, κάπνιςμα, ΑΠ, T-CHOL, μπορεί να περιλαμβάνουν BMI, αυτό-αναφερόμενοσ διαβιτθσ, HDL-Χ] *Τπολογίηει μόνο κίνδυνο κνθτότθτασ+

5 NCEP ATP III: 2004 Updated LDL-C Goals, Treatment Cutpoints Risk Category LDL-C Goal Initiate TLC Consider Drug Therapy Lower risk: 0 1 risk factor <160 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl Moderate risk: 2 risk factors (10-year risk<10%) <130 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl Moderately high risk: 2 risk factors (10-year risk 10% 20%) <130 mg/dl optional: <100 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl ( mg/dl: consider drug options) High risk: CHD or CHD risk equivalents * (10-year risk >20%) <100 mg/dl optional: <70 mg/dl 100 mg/dl 100 mg/dl (<100 mg/dl: consider drug options)

6 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease 2009

7 Risk Level Initiate treatment if: Primary Primary LDL-C Alternate High Consider treatment in all patients CAD,PVD Atherosclerosis Most Pts with Diabetes FRS 20% RRS 20% Moderate (strive towards ) FRS 10-19% LDL-C>3.5 mmol/l TC/HDL >5.0 hscrp >2 men 50+, women 60+ Family history and hscrp modulate risk Canadian lipid guidelines <2 mmol/l Or 50% LDL-C Class I Level A A <2 mmol/l Or 50% LDL-C Class IIA Level A A ApoB<0.80 Class I Level A A ApoB<0.80 Class IIA Level A A Low FRS<10% LDL-C>5.0mmol/L 50% LDL-C A Genest J et al. Can J Cardiol 2009 Oct;25(10):567-79

8 Lipid Guidelines For GREECE

9

10 Η ςτατίνθ αποτελεί το υπολιπιδαιμικό φάρμακο εκλογισ

11 2011 EAS/ESC Lipid Guidelines LDL-C remains the main target with specific goals Treatment targets (LDL-C) according to European Guidelines 2011

12 2011 EAS/ESC Lipid Guidelines

13 The Hellenic SCORE chart

14 IDENTITY OF THE GUIDELINES Conceptual Change: The ACC/AHA guidelines abandon treatment to specific LDL cholesterol targets. Sponsoring organization: American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Target Population: Primary care providers, cardiologists Background and Objective : To guide clinicians in treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults.

15 Για τθν εκτίμθςθ του κινδφνου ΚΑΝ 10 ετϊν, προτείνεται μια νζα εξίςωςθ. Η εξίςωςθ αυτι προζρχονται από τα δεδομζνα 5 μεγάλων επιδθμιολογικϊν μελετϊν (n = ) που διεξιχκθ αποκλειςτικά ςτισ Η.Π.Α.: Atherosclerosis Risk in Communities, Cardiovascular Health Study, Coronary Artery Risk Development in Young Adults, and the Framingham and Framingham Offspring studies. idelines/ Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp

16 ε αντίκεςθ με όλεσ τισ άλλεσ κατευκυντιριεσ οδθγίεσ για τθν αντιμετϊπιςθ τθσ δυςλιπιδαιμίασ, οι κατευκυντιριεσ οδθγίεσ ACC/AHA 2013 δεν προτείνουν ειδικοφσ ςτόχουσ τθσ LDL-C. Αντ 'αυτοφ, προτείνει μείωςθ κατά 30-50% τθσ LDL-C με τθ χοριγθςθ υψθλισ ι μζτριασ ζνταςθσ κεραπεία με ςτατίνθ ανάλογα με τον κίνδυνο καρδιαγγειακισ νόςου. Τψθλισ ζνταςθσ κεραπεία με ςτατίνθ: περιλαμβάνει ατορβαςτατίνθ mg/θμ. ι rosuvastatin mg/θμ. Μζτριασ ζνταςθσ κεραπεία με ςτατίνθ: περιλαμβάνει ατορβαςτατίνθ mg/θμ., ροςουβαςτατίνθ 5-10 mg/θμ., ςιμβαςτατίνθ mg/θμ., ι πραβαςτατίνθ mg/θμ., ι φλουβαςτατίνθ mg/θμ. και πιταβαςτατίνθ 2-4 mg/θμ.

17 Η κεραπεία με ςυγκεκριμζνουσ ςτόχουσ τθσ LDL-Χ δεν ςυνιςτάται πλζον. Οι κλινικοί γιατροί κα πρζπει να επικεντρωκεί ςτθν αξιολόγθςθ κινδφνου των αςκενϊν για ASCVD και αν εμπίπτουν ςε μία από τισ; τζςςερισ ομάδεσ αςκενϊν υψθλοφ κινδφνου, για τισ οποίεσ ςυνιςτάται μζτριασ ι υψθλισ ζνταςθσ κεραπεία με ςτατίνθ : Αςκενείσ με κλινικι ASCVD Αςκενείσ με υψθλά επίπεδα χολθςτερόλθσ LDL 190 mg/dl Διαβθτικοί αςκενείσ (εφροσ θλικίασ, 40-75) με τθν LDL επίπεδα χολθςτερόλθσ mg/dl και χωρίσ κλινικι ASCVD Αςκενείσ χωρίσ κλινικι ASCVD ι διαβιτθ, αλλά με τθν LDL mg / dl και εκτιμϊμενο 10ετι κίνδυνο ASCVD 7,5%

18 Με λύγεσ εξαιρϋςεισ, η χρόςη υπολιπιδαιμικών φαρμϊκων πλην των ςτατινών αποθαρρύνεται, και ςυνιςτϊται τροποπούηςη του τρόπου ζωόσ. Οι ςυγγραφεύσ αναγνωρύζουν ότι οριςμϋνοι αςθενεύσ δεν θα ανεχθούν τισ ςτατύνεσ ςε υψηλό δόςη και ότι οι προτιμόςεισ του αςθενούσ θα πρϋπει να ςυζητηθούν για εξατομικευμϋνη λόψη αποφϊςεων, ιδιαύτερα ςτην πρωτογενό πρόληψη.

19 2013 ACC/AHA Guidelines for Dyslipidemia in ASCVD

20 2013 ACC/AHA Guidelines for Dyslipidemia in ASCVD

21

22 2013 ACC/AHA Guidelines for Dyslipidemia no ASCVD

23 2013 ACC/AHA Guidelines for Dyslipidemia

24 Προβλιματα με το κατευκυντιριεσ οδθγίεσ για τθν δυςλιπιδαιμία 2013 ACC/AHA 1. Οι κατευκυντιριεσ οδθγίεσ για τθ κεραπεία τθσ δυςλιπιδαιμίασ βαςίηονται αποκλειςτικά ςε επιδθμιολογικά δεδομζνα και όχι για τα αποτελζςματα προοπτικϊν, τυχαιοποιθμζνων, ελεγχόμενων, παρεμβατικϊν μελετϊν επιβίωςθσ. 2. Οι μελζτεσ που χρθςιμοποιικθκαν για τθν διαμόρφωςθ τθσ εξίςωςθσ διεξιχκθςαν ςτισ ΗΠΑ μόνο. Ζτςι, αυτζσ οι κατευκυντιριεσ οδηγίες κα μποροφςαν να εφαρμοςτοφν ςτισ ΗΠΑ, αλλά είναι πικανόν να μθν ιςχφουν πουκενά αλλοφ ςτον κόςμο (Ευρϊπθ, Αςία, Αφρικι και Νότια Αμερικι). 3. Οι κατευκυντιριεσ οδθγίεσ προτείνουν μόνο κεραπεία με ςτατίνεσ και ςχεδόν αγνοοφν όλα τα άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα. Ζτςι, αυτά είναι κατευκυντιριεσ οδθγίεσ για τθν χριςθ των ςτατινϊν και όχι για τθν αντιμετϊπιςθ τθσ δυςλιπιδαιμίασ.

25 Προβλιματα με το κατευκυντιριεσ οδθγίεσ για τθν δυςλιπιδαιμία 2013 ACC/AHA 4. Οι αλγόρικμοι που χρθςιμοποιοφνται για τθν κεραπεία είναι πολφ περίπλοκοι και δεν κα μποροφν να απομνθμονευτοφν. 5. Δεν υπάρχει καμία αναφορά για ιςοδφναμα ςτεφανιαίασ νόςου, όπωσ ο ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ και θ χρόνια νεφρικι νόςο (όπωσ ςτα EAS/ESC, και τισ ελλθνικζσ κατευκυντιριεσ γραμμζσ), κακϊσ και ςτον ςυνδυαςμόσ τουσ (διαβθτικι νεφροπάκεια ζχει ετιςιο ποςοςτό κνθςιμότθτασ από 20%, παρόμοια με εκείνθ του καρκίνου). 6. Ο τφποσ που χρθςιμοποιείται για τον υπολογιςμό του κινδφνου ςτισ κατευκυντιριεσ οδθγίεσ ACC/AHA υπερεκτιμά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, κυρίωσ ςε αυτοφσ χωρίσ εμφανι καρδιαγγειακι νόςο ι Δ. Μπορεί να υπάρχει μια αφξθςθ ςτθ κεραπεία με ςτατίνεσ κατά 150%. Εκείνοι που λαμβάνουν ςτατίνεσ ςτισ ΗΠΑ είναι ςιμερα 31,5 εκατομμφρια και ο αρικμόσ τουσ εκτιμάται ότι κα ανζλκει ςε 70 εκατομμφρια, ςε όλο τον κόςμο> 1 διςεκατομμφριο άτομα.

26 Προβλιματα με το κατευκυντιριεσ οδθγίεσ για τθν δυςλιπιδαιμία 2013 ACC/AHA 7. Η ζλλειψθ ςυγκεκριμζνων ςτόχων LDL-C είναι ζνα μεγάλο πρόβλθμα, επίςθσ. Αυτό υποδθλϊνει ότι οι αςκενείσ υψθλοφ κινδφνου CVD που χρειάηονται εντατικι υπολιπιδαιμικι φαρμακευτικι αγωγι τθν ςτεροφνται, ενϊ άλλοι που δεν το χρειάηονται κεωροφνται κατάλλθλοι για να πάρουν. 8. Αυτζσ οι κατευκυντιριεσ οδθγίεσ κα είναι ζνα τεράςτιο εμπόδιο που κα κακυςτεριςει τθ χριςθ των επερχόμενων ςτο εγγφσ μζλλον υπολιπιδαιμικϊν φαρμάκων, όπωσ τα αντιςϊματα ζναντι PCSK9 (evolocumab και alirocumab). Αυτά ζχουν ζνδειξθ να χρθςιμοποιοφνται ςε αςκενείσ υψθλοφ KA κινδφνου που δεν μπορεί να φτάςει το <70 mg/dl ςτόχο LDL-C με τισ διακζςιμεσ κεραπείεσ. 9. Η πρόταςθ αυτϊν των κατευκυντιριων οδθγίεσ είναι ότι δεν υπάρχει ανάγκθ για επιςκζψεισ παρακολοφκθςθσ και τθν παρακολοφκθςθ εργαςτθριακζσ εξετάςεισ ςε αςκενείσ που λαμβάνουν ςτατίνεσ. Σο δόγμα «πυροβόλα και ξζχνα» υιοκετείται για να μειωκεί περαιτζρω το ςυνολικό κόςτοσ τθσ χριςθσ ςτατινϊν.

27 2013 ACC/AHA Guidelines for Dyslipidemia Όλα τα παραπάνω δείχνουν ότι οι παράμετροι οικονομίασ (κόςτοσ), αλλά όχι θ ςχζςθ κόςτουσ/αποτελεςματικότθτασ ελιφκθςαν υπόψθ ςτισ κατευκυντιριεσ οδθγίεσ 2013 ACC / AHA. Αυτι είναι πολιτικι και όχι ιατρικι προςζγγιςθ βάςει δεδομζνων. Με τθν επερχόμενθ εφαρμογι του Obamacare και Διοίκθςθ των ΗΠΑ και τα Νομοκετικά Σϊματα λαμβάνουν υπόψθ τθν επερχόμενθ, λόγω παχυςαρκίασ αφξθςθ τθσ επίπτωςθ τθσ ΚΑΝ, και κα αςκιςει πίεςθ για μια οικονομικι λφςθ για τθ κεραπεία τθσ δυςλιπιδαιμίασ, δεδομζνου ότι οι ςτατίνεσ είναι τα πλζον ςυνταγογραφοφμενα φάρμακα όλων των εποχϊν. Ωςτόςο, άλλεσ χϊρεσ δεν ζχουν αυτι τθν άποψθ και δεν χρειάηεται να υιοκετιςουν αυτζσ τισ κατευκυντιριεσ γραμμζσ.

28 2013 ACC/AHA Guidelines for Dyslipidemia Αυτόσ είναι ο λόγοσ που το Task Force of the European Atherosclerosis Society/European Society of Cardiology, θ American Diabetes Association, θ American Lipid Association, θ American Society of Clinical Endocrinologists, αλλά και άλλεσ μικρότερεσ Εταιρείεσ από τθ Νότια Αμερικι ι τθν Αςία αρνικθκαν να επικυρϊςουν αυτζσ τθσ οδθγίεσ και ςυνιςτοφν τθν παραμονι ςτισ προθγοφμενεσ οδθγίεσ κάκε Εταιρείασ ι Χϊρασ. Για τθν ακρίβεια καμία άλλθ Επιςτθμονικι Εταιρεία δεν υιοκζτθςε τισ κατευκυντιριεσ αυτζσ οδθγίεσ.

29 2013 ACC/AHA Guidelines for Dyslipidemia Άλλεσ χϊρεσ, εκτόσ των ΗΠΑ, όπωσ θ Ελλάδα δεν ζχουν αυτι τθν άποψθ και δεν πρζπει να υιοκετιςουν αυτζσ τισ κατευκυντιριεσ οδθγίεσ. Ζχουμε τθν Ελλάδα τισ κατευκυντιριεσ οδθγίεσ Euroscore (ΗellenicScore) και εκείνεσ τισ ΕΕΑ, που βαςίηονται ςτο NCEP III 2004 των ΗΠΑ και χρθςιμοποιοφν το ςκορ Framingham. Αυτά είναι περιςςότερο από αρκετά για να καλφψουν κάκε ανάγκθ με βάςθ τα αποδεικτικά ςτοιχεία τθσ υπολιπιδαιμικισ κεραπείασ ςτθν Ελλάδα.