H υπέρταση ως παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου. Σταμάτης Παναγιώτης Καρδιολόγος Δ/ντής Κ/Δ Τμήματος EANΠ Μεταξά

Transcript

1 H υπέρταση ως παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου Σταμάτης Παναγιώτης Καρδιολόγος Δ/ντής Κ/Δ Τμήματος EANΠ Μεταξά

2 "Η υπέρταση αποτελεί έναν σημαντικό μηχανισμό αντιρρόπησης στον οποίο δεν πρέπει να παρέμβουμε ακόμα και αν θεωρείται βέβαιο ότι θα κατορθώσουμε να τον ελέγξουμε" P.D.White Heart Disease 2 nd ed,n.york,

3 Αρτηριακή Υπέρταση Ισχυρός και ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για Στεφανιαία Νόσο, Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, Περιφερική αρτηριοπάθεια, Καρδιακή ανεπάρκεια,νεφρική ανεπάρκεια. Τα οφέλη από τη μείωση της ΑΠ με φαρμακολογική θεραπεία είναι βαθμιαία και συνεχή Σιωπηλός δολοφόνος-διαδράμει ασυμπτωματικά και υποκλινικά απεργάζεται βλάβες στα όργανα-στόχους

4 Ταξινόμηση ΑΠ ESC-ESH 2007 JNC 7 Κατηγορία ΣΑΠ (mm Hg) ΔΑΠ (mm Hg) Κατηγορία ΣΑΠ (mm Hg) ΔΑΠ (mm Hg) Βέλτιστη Φυσιολογική Υψηλή φυσιολογική Υπέρταση Στάδιο 1 <120 και 80 Φυσιολογική <120 και και ή Προϋπέρταση ή ή Στάδιο ή Στάδιο 2 Στάδιο ή ή Στάδιο ή 100 Arch Intern Med. 1997;157: Hypertension. 2003;42:

5 Στόχοι ΑΠ ESH/ESC 2007 Υπερτασικοί ασθενείς < 140/90 mmhg ΣΔ Ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο < 130/80 mmhg 5

6 Μέχρι πού να μειώσουμε την ΑΠ;

7 Θνητότητα (Απόλυτος κίνδυνος και 95% CI) Η θνητότητα από ΑΕΕ και Στεφανιαία νόσο με βάση τη ΣΑΠ ανά ηλικία ΑΕΕ Ηλικία : ΣΝ Ηλικία: έτη έτη έτη έτη έτη έτη έτη έτη έτη ΣΑΠ (mm Hg) ΣΑΠ (mm Hg) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:

8 Events / 1000 Patients Συσχέτιση συμβάντων με το στάδιο υπέρτασης 400 Cumulative Cardiovascular Event Rates* by Severity of Hypertension Severe 300 N = 16, Mild Moderate 100 Normal * Events include ER & Inpatient Admissions and Deaths Years

9 ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΩΝ-ΣΤΟΧΩΝ Ποια όργανα προσβάλλονται? Υπερτροφία αριστ.κοιλίας Αποβολή λευκώματος με τα ούρα Αύξηση κρεατινίνης πλάσματος-μείωση ρυθμού σπειραματικής διήθησης(gfr) Πάχυνση τοιχώματος καρωτίδων Εγκέφαλος Καρδιά Αρτηρίες Arch Intern Med. 1997;157: Οφθαλμοί ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ- ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Νεφροί Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Στεφανιαία νόσος(έμφραγμα,στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια) Χρονία νεφρική βλάβη Περιφερική αγγειοπάθεια Ανεύρυσμα αορτής

10 ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ (ΒΟΣ) Βλάβη οργάνων-στόχων Yπερτροφία αριστεράς κοιλίας HKΓ Υπερηχογράφημα Υπερηχογραφική εκτίμηση πάχους αρτηριακού τοιχώματος (carotid IMT 0.9 mm) Μικρή αύξηση κρεατινίνης ορού Ανδρες: , Γυναίκες : mg/dl Μικρολευκωματινουρία mg/24 h

11 Εκδίπλωση κινδύνου στο καρδιαγγειακό συνεχές Χαμηλός κίνδυνος Υψηλότερος κίνδυνος Μείζων κίνδυνος Κατευθυντήριες οδηγίες Κλινικές μελέτες Ανάπτυξη νόσου: έτη Υπέρταση Χωρίς Βλάβη οργάνου-στόχου Χωρίς καρδιαγγειακό συμβάν Νεώτερη ηλικία Βλάβη οργάνων-στόχων Υπερτροφία αρ.κοιλίας Αγγειακές ανωμαλίες Αλβουμινουρία Καρδιαγγειακή νόσος ΣΝ/ΚΑ ΑΕΕ / TIA Νεφρική νόσος Ενδιάμεσα Καταληκτικά σημεία Σκληρά καταληκτικά σημεία Φαρμακευτική αγωγή Κολπική μαρμαρυγή Συστολική δυσλειτουργία Διαστολική δυσλειτουργία Μεταβολικό σύνδρομο ΣΔ

12 Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας 10 mm 25 mm 12

13 Πιθανότητα επιβίωσης Ποσοστά επιβίωσης:υπέρταση με υπερτροφία έναντι υπέρτασης χωρίς υπερτροφία Noρμοτασικοί-χωρίς υπερτροφία 0.97 Υπερτασικοί χωρίς υπερτροφία 0.96 Νορμοτασικοί με υπερτροφία Υπερτασικοί με υπερτροφία Χρόνος επιβίωσης (Έτη) Am Heart J, 2000; 140 (6) :

14 Επανασταδιοποίηση του καρδιαγγειακού κινδύνου (APROS Study): συνεκτίμηση ΒΟΣ 100 Risk: % High % Medium % Low % % 11.1% 0 Initial Final * * After ecocardiogram + carotid ultrasonography Cuspidi et al., J Hypertens 2002; 20:

15 Incidence (%) Καρδιαγγειακά συμβάντα και νεφρική νόσος * Primary outcome Mann J. et al. Ann Intern Med 2001;134: * Total mortality * CV mortality Cr (cl) >65 ml/min (n=5888) Cr (cl) 65 ml/min (n=3394) 10.3 MI 12.5 * * Hospitalization for CHF *P<0.05. Combined CV death, MI, or stroke.

16 Μικροαλβουμινουρία Category Spot collection mg/mg creatinine Normal <30* <30 Microalbuminuria MacroAlbuminuria >300 >300 24h collection mg/24h Συσχετίζεται με Υπέρταση Υπερλιπιδαιμία Κεντρική Παχυσαρκία Κάπνισμα Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Στεφανιαία νόσος Non dipping pattern

17 Hazard Ratio for Death Η αποβαλλόμενη αλβουμίνη προβλέπει καρδιαγγειακή και μη καρδιαγγειακή θνησιμότητα 6 5 Καρδιαγγειακή Mη καρδιαγγειακή Urinary Albumin (mg/l) Hillege et al Circulation 2002

18 Aλβουμινουρία:προγνωστικός δείκτης καρδιαγγειακών εκβάσεων 1 g/g increase: Increase 17% (12 to 23) of CV endpoint Increase 26% (18 to 34) of HF endpoint

19 Relative Risk Κίνδυνος ΣΝ σχετιζόμενος με την ΣΑΠ και την μικροαλβουμινουρία N=2,085; 10 year follow-up 6 Normoalbuminuria Microalbuminuria SBP <140 SBP SBP>160 Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:

20 Εμφάνιση υπέρτασης σε διαβητικούς τύπου ΙΙ Νορμοαλβουμινουρία(UAE 30 mg/day) Mικροαλβουμινουρία(UAE mg/day) Εμφάνιση Υπέρτασης (%) Μακροαλβουμινουρία (UAE 300 mg/day) Όλοι οι ασθενείς n=323 n=151 n=75 n=549 Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:

21 Συσχέτιση μεταξύ ΟΕΜ ή ΑΕΕ και πάχους της καρωτίδας O Leary et al, Πάχος έσω-μέσου χιτώνα (IMT), πεμπτημόρια (quintiles)

22 Σχετικός κίνδυνος καρδιακών συμβάντων ανά τριτημόριο ταχύτητας σφυγμικού κύματος Vlachopoulos,Jacc 2010;55:

23 Προσβλέποντας στο συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο Δυσλιπιδαιμία LDL>130 Tg>150 Ηλικία Κάπνισμα Αρτηριακή Υπέρταση Φύλο Σαχκαρώδης διαβήτης Η διαδραστική σύγκλιση των επιμέρους παραγόντων κινδύνου Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Poulter N. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S. Partners in Healthcare Education, LLC 2009

24 Η συνύπαρξη της υπέρτασης με άλλους παράγοντες κινδύνου Ενας 26% Δύο 25% Ένας 27% Δύο 24% Κανένας 19% Τέσσερεις ή περισσότεροι 8% Τρεις 22% Άνδρες Κανένας 17% Τέσσερεις ή περισσότεροι 12% Τρεις 20% Γυναίκες 2313 Kannel, Am J Hypertens 2000; 13: 3S-10S

25 10-ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος(%) Σχετικός κίνδυνος στεφανιαίας νόσου σε συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου Μόνο Υπέρταση Kannel (1992) Υπέρταση+ Δυσλιπιδαιμ ία Υπέρταση+ Δυσλιπιδαιμί α+ Κάπνισμα Υπέρταση+ Δυσλιπιδαιμία+ Κάπνισμα+ Σακχ.Διαβήτης+ Υπερτροφία αρ.κοιλίας

26 H σημασία της προϋπέρτασης Αυξημένη επίπτωση ΑΥ(30%) Ατομα νορμοτασικά στην ηλικία των 55 ετών έχουν 90% πιθανότητα να γίνουν υπερτασικά στην εξέλιξη του υπόλοιπου χρόνου της ζωής τους. Η Προϋπέρταση σηματοδοτεί την ανάγκη για υγιειονοδιαιτητικά μέτρα που θα μειώσουν την ΑΠ και θα προλάβουν την ανάπτυξη της Αρτηριακής Υπέρτασης

27 Cumulative Incidence (%) Υψηλή φυσιολογική ΑΠ και κίνδυνος για Καρδιαγγειακή νόσο Time (y) Υψηλή Φυσιολογική Φυσιολογική Ιδανική Ιδανική: <120/80 mm Hg; Φυσιολογική: /80-84 mm Hg; Υψηλή φυσιολογική: /85-89 mm Hg. Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:

28 Η καρδιαγγειακή θνητότητα διπλασιάζεται με κάθε αύξηση 20/10 mmhg της ΑΠ Καρδιαγγειακός κίνδυνος /75 135/85 155/95 175/105 Συστολική/Διαστολική ΑΠ (mmhg) Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:

29 Διαστρωμάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου Παράγοντες κινδύνου Φυσιολογικ ή ΣΑΠ ή ΔΑΠ80-84 Αρτηριακή Πίεση (mmhg) Προϋπέρτασ η ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 1 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 2 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 3 HT ΣΑΠ 180 ή ΔΑΠ 110 Χωρίς παράγοντες 1-2 παράγοντες 3 ή περισσότεροι παράγοντες Βλάβη οργάνωνστόχων, ΣΔ ή ΜΣ Καρδιαγγ ειακή ή νεφρική νόσος Χαμηλό ς Χαμηλός Μέσος Υψηλός Χαμηλός Μέσος Μέσος Πολύ υψηλός Μέσος Υψηλός Υψηλός Υψηλός Πολύ υψηλός Πολύ υψηλός Πολύ υψηλός Πολύ υψηλός Πολύ υψηλός Πολύ υψηλός

30 Από τους παράγοντες κινδύνου στις βλάβες των οργάνων-στόχων και τελικά στην ανεπάρκεια των οργάνων Νεφρική Ανεπάρκεια GFR Αλβουμινουρία Πρωτεϊνουρία Τελικό στάδιο ΠΡΟΟΔΟΣ ΝΟΣΟΥ ΕΝΑΡΞΗ Βλάβη οργάνων-στόχων Καρδιακή Ανεπάρκεια Έμφραγμα,ΑΕΕ,Δυσλειτουργία αρ.κοιλίας Υπερτροφία αριστεράς κοιλία Στεφανιαία νόσος Διαβήτης,Κάπνισμα,Αρτ. Υπέρταση,Δυσλιπιδαιμία Νεφρική νόσος Σε κίνδυνο Διαβήτης,Κάπνισμα,Αρτ. Υπέρταση,Δυσλιπιδαιμία Καρδιαγγειακή νόσος Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117.

31 Προοδευτικά καταλήγουμε στην καρδιακή ανεπάρκεια Παχυσαρκία ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ Διαβήτης Διαστολική δυσλειτουργία Υπέρταση Καρδιακή ανεπάρκεια Κάπνισμα Δυσλιπιδαιμία ΕΜΦΡΑΓΜΑ Συστολική δυσλειτουργία Φυσιολογική καρδιακή ανατομία και λειτουργικότητα Αναδιαμόρφωση αρ.κοιλίας Υποκλινική δυσλειτουργία αρ.κοιλίας Καρδιακή ανεπάρκεια. Vasan RS and Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:

32 Control of Blood Pressure Blood Pressure = C.O. X Peripheral Resistance Preload Contractility Heart Rate Vasoconstriction Renal Sodium Retention Sympathetic Nerve Activity Renin Angiotensin Aldosterone System

33 Η Αγγειοτασίνη II Διαδραματίζει Πρωταρχικό Ρόλο στη Βλάβη των Οργάνων Εγκεφαλικό Αιι ΑΤ1 υποδοχέας Αθηροσκλήρυνση* Αγγειοσύσπαση Αγγειακή υπερτροφία Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας Ίνωση Αναδιαμόρφωση Απόπτωση Υπέρταση Καρδιακή ανεπάρκεια Έμφραγμα μυοκαρδίου Θάνατος Ρυθμός σπειραματικής διήθησης Πρωτεϊνουρία Απελευθέρωση αλδοστερόνης Σπειραματική σκλήρυνση Νεφρική ανεπάρκεια Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): , Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37 S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): , Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19 S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: , Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: , Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34 40, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):

34 Ang Ang II II και και μηχανισμοί μηχανισμοί αθηροσκλήρωσης αθηροσκλήρυνσης Φλεγμονή Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Παρεμπόδιση Σύνθεσης ΝΟ IL-6 MCP-1 PDGF LOX-1 Οξείδωση λιπιδίων Θρόμβωση PAI-1 TF Angiotensin II VCAM ICAM Προσκόλληση φλεγμονωδών μορίων TGF- Πολ/σμός λ,μυϊκών ινών Ίνωση Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:

35 Η αναστολή του RAAS Αγγειοτασινογόνο Ρενίνη ACE αναστολείς Κινινογόνο Καλικρεϊνη Αγγειοτενσίνη I Bραδυκινίνη Υποδ.Β2 Κινίνης Αγγειοτενσίνη II AT1 Υποδοχέας ACE Βραδυκινίνη (1-7) Αγγειοδιαστολή Na+ Αποβολή Αγγειοσύσπαση Έκκριση αλδοστερόνης Na+ Κατακράτηση Φλεγμονή Οξειδωτικό στρες ΑΠ

36 Αγγειοτενσινογόνο Κινινογόνο Ρενίνη Καλικρεϊνη Αγγειοτενσίνη I Aγγειοτενσίνη II AT1 Receptor ACE Αναστολείς Υποδοχέων Αγγειοτενσίνης Βραδυκινίνη Βραδυκινίνη(1-7) B2 Υποδοχέας Αγγειοδιαστολή Na+ Αποβολή Αγγειοσύσπαση Εκκριση Αλδοστερόνης Na+ Κατακράτηση ΑΠ

37 Η συνεισφορά ΣΑΠ και ΔΑΠ στην καρδιαγγειακή θνητότητα(mrfit) Καρδιαγγειακός Θάνατος CAD Death Rate per 10,000 Person-years <70 < Συστολική ΑΠ(mmHg) Διαστολική ΑΠ(mmHg) Neaton et al. Arch Intern Med 1992; 152:56-64.

38 Μέτρηση ΑΠ στο σπίτι 2 μετρήσεις το πρωί-2 το βράδυ Η πρώτη μέρα των μετρήσεων δε λαμβάνεται υπ όψιν Μετρήσεις 7 ημερών Eνθαρρύνεται ώστε: Να παρέχονται στον ιατρό περαιτέρω πληροφορίες προ της θεραπευτικής του παρέμβασης αλλά και σε μακροπρόθεσμη βάση Να βελτιωθεί η συμμόρφωση του ασθενoύς στη θεραπεία Αλλά έχει και περιορισμούς: Δεν παρέχει πληροφορίες για τη νυχτερινή ΑΠ Πιθανή μεροληψία στην αξιολόγηση των τιμών ή προσπάθεια αυτορρύθμισης της αγωγής Αναξιόπιστες μετρήσεις σε αρρυθμίες

39 Πιθανές ενδείξεις για 24- ωρη καταγραφή ΑΠ 1. Σε άτομα με σημαντική διακύμανση ΑΠ στην ίδια ή σε διαφορετικές επισκέψεις 2. Όταν υπάρχει σημαντική διαφορά των μετρήσεων ιατρείου και κατ οίκον 3. Για να αποκλειστεί η υπέρταση της λευκής μπλούζας και η συγκεκαλυμμένη υπέρταση 4. Για να διευκρινιστεί το υπερτασικό φορτίο σε άτομα με οριακές τιμές της ΑΠ ή σε άτομα που παρουσιάζουν υψηλές τιμές ΑΠ ενώ είναι χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου 5. Για να ταυτοποιηθεί η οντότητα της νυχτερινής υπέρτασης 6. Για να διερευνηθεί η ανθεκτική στην αγωγή υπέρταση 7. Για να ελεγθεί η 24 ωρη αποτελεσματικότητα της αντιϋπερτασικής αγωγής 8. Για τη διάγνωση και θεραπεία της υπέρτασης στην κύηση 9. Για τη διερεύνηση υποτασικών επεισοδίων

40 24 ωρη καταγραφή ΑΠ ( mmhg) ή κατ` οίκον μετρήσεις Συγκεκαλυμμένη Υπέρταση (10%του πληθυσμού) Αληθής Υπέρταση Αληθώς Νορμοτασικοί Υπέρταση λευκής μπλούζας(20%των υπερτασικών) 135 Pickering, Hypertension Αρτηριακή Πίεση Ιατρείου mmhg

41 Πόσο συνεισφέρουν στον καρδιαγγειακό κίνδυνο οι υποκατηγορίες της υπέρτασης? 2,5 2 Relatve risk of CVD 1,5 1 0,5 0 Normotension White Coat Hypertension Masked Hypertension Hypertension J Hypertension 2007;25:

42 Η φυσιολογική νυχτερινή βύθιση της ΑΠ Aρτηριακή Πίεση (mm Hg) Sleep Non-dipper Dipper :00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Χρόνος Adapted from: Redman, et al. 1976; Mancia, et al. 1983; Kobrin, et al. 1984; Baumgart, et al. 1989; Imai, et al. 1990; Portaluppi, et al

43 24-ωρη καταγραφή(abpm) έναντι μετρήσεων στο σπίτι(hbpm)

44 Το όφελος από τη μείωση της ΑΠ 0 ΑΕΕ Έμφραγμα μυοκαρδίου Καρδιακή Ανεπάρκεια Μέση μείωση συμβάντων (%) %-25% %-40% >50% Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2000;355:

45 Μικρές μειώσεις της ΑΠ οδηγούν σε σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων Μετα-ανάλυση 61 προοπτικών μελετών 1 εκατομμύριο ασθενείς 12.7 εκατομμύρια άνθρωπο-έτη 2-mm Hg μείωση μέσης ΣΑΠ 7% μείωση της θνητότητας από ισχαιμική καρδιοπάθεια 10% μείωση της θνητότητας από ΑΕΕ Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:

46 Τι ποσοστό διαγιγνώσκεται και θεραπεύεται? Διαγνωσθείσα Αρτ.Υπέρταση 37% Χωρίς αγωγή Υπό αγωγή (50%) Υπό έλεγχο(40%) (7.5% του συνόλου των υπερτασικών) Νορμοτασικοί(78%) Υπερτασικοί (22%) 63% Αδιάγνωστη Υπέρταση Αρρύθμιστοι υπερτασικοί (60%) n=23,339 ασθενείς

47 Τι απαιτούμε από τα αντιυπερτασικά φάρμακα? Αποτελεσματική μείωση ΑΠ 24-ωρη δράση Ελάχιστες παρενέργειες Ουδέτερα μεταβολικώς Οργανοπροστασία Μείωση θνητότητας Καρδιά Νεφροί Αγγεία Εγκέφαλος Υπερτροφία Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Πρωτεινουρία Σπειραματοσκλήρυνση Ελαστικότητα,Ενδοτικότητα Ενδοθήλιο, Αθηρωμάτωση Παχος έσω-μέσου χιτώνα ΑΕΕ

48 Συμπερασματικά Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο,αεε,νεφρική νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια Τα ποσοστά επίγνωσης,θεραπείας και ρύθμισης της ΑΠ δεν είναι ικανοποιητικά. Η 24-ωρη καταγραφή και οι μετρήσεις στο σπίτι αποτελούν συμπληρωματικές μεθόδους μέτρησης των τιμών του ιατρείου.η 24-ωρη καταγραφή ενδείκνυται σε επιλεκτικές περιπτώσεις αν και συρρέοντα δεδομένα συνηγορούν υπέρ της πιο συχνής χρήσης της Η πρώιμη διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης,η σκιαγράφηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου και η έγκαιρη και κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση διασφαλίζει τη βέλτιστη μακροπρόθεσμη κλινική έκβαση του ασθενούς.