Περιστατικό μελέτης διαβήτη κύησης

Transcript

1 Περιστατικό μελέτης διαβήτη κύησης Παπαβαγγέλης Χρήστος Πρόεδρος Πανελληνίου Συλλόγου Νοσοκομειακών Διαιτολόγων MSc Clinical Nutrition Νοσοκομειακός Διαιτολόγος ΓΝΑ «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ» Υποψήφιος Διδάκτορας Ιατρικής Σχολής

2 X Ambassadors Στο τραγούδι τους Renegates αναφέρεται ο στίχος.. LONG LIVE THE PIONEERS.

3 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

4 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΔΚ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ

5 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Γυναίκα 34 χρονών, έγκυος στην 35η εβδομάδα κύησης 1 ος τόκος Ύψος 1.66 μέτρα Βάρος 100 κιλά (έφτασε μέχρι 109 στην 24 η εβδομάδα) Πρώην βαριά καπνίστρια (1,5 πακέτο/μέρα) και διακοπή με αρχή κύησης Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Υποθυρεοειδισμός Καμία προαναφερθείσα αλλεργία Ιστορικό Διαβήτη ΙΙ (πατέρας)

6 ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΑΙΜΑ/ΚΡΙΤΗΣ ΟΥΡΙΑ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΣΑΚΧΑΡΟ A1C ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ 13,1 39,7 16 0, ,5% 4,3 8/10 25/10 8/11 10/11 ΝΗΣΤΕΙΑΣ ΠΡΟ ΓΕΥΜΑΤΟΣ 1 ΩΡΑ ΜΕΤΑ ΠΡΟ ΒΡΑΔΙΝΟΥ ΜΙΑ ΩΡΑ ΜΕΤΑ

7 ΟΡΙΣΜΟΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΥΗΣΗΣ;

8 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ (ΣΔΚ) Διαταραχή σακχαραιμίας οποιουδήποτε βαθμού η οποία ανακαλύπτεται για πρώτη φορά στην κύηση (ίσως ο ορισμός αυτός να εγκαταλείπεται) H διάγνωση θα πρέπει να μην γίνεται στο 1 ο τρίμηνο διότι θεωρείται ότι είναι διαβήτης τύπου 2.

9 Η δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη με 75 γρ. γλυκόζης έγινε στην 18 η εβδομάδα Γιατί όχι στην 24 η - 28 η ;

10 Γιατί όχι στην 24 η - 28 η ; H έγκυος είχε τιμή νηστείας σε εξετάσεις ρουτίνας στην 18 η εβδομάδα 125 mg/dl Ο δείκτης μάζας σώματος της (Βάρος/ Ύψος Χ Ύψος) ήταν 36 και κατηγοριοποιείται στην κλάση Παχύσαρκη ΙΙ. A1C : 6,5 %

11 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Jessica A. Marcinkevage, K.M, Venkat Narayan Gestational diabetes mellitus: Taking it to heart. Primary Diabetes Care 5 (2011) 81-88

12 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΜΠΥΛΗΣ ΑΝΟΧΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ 0 min min min 140 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ?

13 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Διατροφική αγωγή ΣΔΚ Ινσουλινοθεραπεία Έξι μετρήσεις (1 προ και 1 μετά από κάθε γεύμα) ;

14 Τέστ ομιλίας ΑΣΚΗΣΗ;

15 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

16 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Από τι θα πρέπει να διέπεται?

17 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (MEDICAL NUTRITION THERAPY) Η διαιτητική θεραπεία προτείνεται αυστηρά πλέον να περιορίζει τους υδατάνθρακες (35-45%) και να τους μοιράζει σε τρία γεύματα Και σε καμία περίπτωση όχι λιγότερο από 175 γρ /ημέρα Η ποσότητα του λίπους στα 30-40% Η ποσότητα των πρωτεϊνών στο 20-25% Συνίσταται γευματίδιο προ ύπνου για αποφυγή νυκτερινής υπογλυκαιμίας και ακόλουθης κετοναιμίας Κατανάλωση 28 γρ φυτικών ινών/μέρα Υπάρχουν ενδείξεις για συμπληρωματική χορήγηση μικροθρεπτικών ουσιών αλλά ακόμα όχι οδηγίες που να τα καθορίζουν(zn,se κτλ) Το 85% των εγκύων μπορούν να διαχειριστούν τον ΣΔΚ με υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση

18 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΠΛΑΝΟ ΠΡΩΙΝΟ : 1 ποτήρι γάλα 2% με 2 φρυγανιές ολικής άλεσης και 1 αυγό βραστό και 30 γρ τυρί χαμηλό σε λιπαρά ΕΝΔΙΑΜΕΣΟ : 1 φρούτο Με συνολικό κόστος 3,5 ευρώ /ασθενή! ΚΥΡΙΟ ΓΕΥΜΑ : 150 γρ. κοτόπουλο ψητό και 1 βαθύ πιάτο λαχανικά και 2 φέτες ψωμί ολικής άλεσης (μαγειρεμένο με 3 κουταλιές σούπας ελαιόλαδο) ΕΝΔΙΑΜΕΣΟ : 2 φρυγανιες ολικής άλεσης και 30 γρ τυρί χαμηλό σε λιπαρά Βραδινό : 1 βαθύ πιάτο σπανακόρυζο και 90 γρ κοτόπουλο μαγειρεμένα με 2 κουταλιές σούπας ελαιόλαδο ΠΡΟ ΥΠΝΟΥ : 1 στραγγιστό γιαούρτι 2%

19 ΑΝΑΛΥΣΗ Ενεργεια : 2100 kcal CHO : 600 kcal (150 gr) (30%) PRO : 500 Kcal (125 gr) (24%) LIP : 1000 kcal (46 %) Fibre : 17 gr

20 ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ CHO? Κάτω από το 35% - 45% που προτείνεται από ADA και ACOG Ποσό φυτικών ινών: 17 gr (DRI : 28) Κετοναιμία;

21 PRO? ΠΡΩΤΕΙΝΗ Ανάγκες = 0,83Χ = 111 gr +

22 ΦΥΛΛΙΚΟ ΟΞΥ Φυλλικό οξύ ; Στο παρόν διαιτολόγιο η διαιτητική πρόσληψη είναι 550 μg. Ανώτερο όριο πρόσληψης τα 1000 μg.

23 ΦΥΛΛΙΚΟ ΟΞΥ Έχοντας υπ οψιν την ποσότητα που περιέχει το σκεύασμα σιδήρου ξεπερνούμε κατά πολύ τα ανώτερα όρια. Προσεκτική διατροφική ανάκληση θα μας καθορίσει και τις ανάγκες

24 ΑΣΒΕΣΤΙΟ Συνιστώμενη πρόσληψη : 1000 mg/dl/day

25 ΣΙΔΗΡΟΣ ΤΡΟΦΗ ΣΤΑ 100 ΓΡ ΩΜΟ Συκώτι 12 mg Μοσχαρι 1,9 mg Χοιρινό 1,2 mg Κοτόπουλο 0,5 mg Προβατο 0,8 mg Συνιστώμενη πρόσληψη : 27 mg/dl/day

26 Ημερήσιες συνιστώμενες ποσότητες για Ca, Fe και Fo

27 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΠΛΑΝΟ ΠΡΩΙΝΟ : 1 ποτήρι γάλα 2% με 2 φρυγανιές ολικής άλεσης και 1 αυγό βραστό και 30 γρ τυρί χαμηλό σε λιπαρά ΕΝΔΙΑΜΕΣΟ : 2 ισοδύναμα CHO 1 φρούτο 1 ισοδύναμο CHO ΚΥΡΙΟ ΓΕΥΜΑ : 150 γρ. κοτόπουλο ψητό και 1 βαθύ πιάτο λαχανικά και 2 φέτες ψωμί ολικής άλεσης (μαγειρεμένο με 3 κουταλιές σούπας ελαιόλαδο) 3 ισοδύναμο CHO ΕΝΔΙΑΜΕΣΟ : 2 φρυγανιές ολικής άλεσης και 30 γρ τυρί χαμηλό σε λιπαρά 1 ισοδύναμο CHO 2 ισοδύναμα CHO Βραδινό : 1 βαθύ πιάτο σπανακόρυζο και 90 γρ κοτόπουλο μαγειρεμένα με 2 κουταλιές σούπας ελαιόλαδο ΠΡΟ ΥΠΝΟΥ : 1 στραγγιστό γιαούρτι 2% 1 ισοδύναμο CHO

28 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ - ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Ινσουλινοθεραπεία με NPH και Novorapid (κλασικό μείγμα ενδιάμεσης με ταχεία ινσουλίνη) NPH NOVORAPID GLU(capillary) Μη έλεγχος τιμών για 2 εβδομάδες περίπου με διατροφική αγωγή και άσκηση ΠΡΩΙ ΜΕΣΗΜΕΡΙ ΒΡΑΔΥ Οι μονάδες διορθώνονται ανάλογα με τη συχνότητα υπογλυκαιμίας Μακροσωμικές τάσεις στα υπερηχογραφήματα

29 ΠΡΩΙΝΟ : 1 ποτήρι γάλα 2% με 2 φρυγανιές ολικής άλεσης και 1 αυγό βραστό και 30 γρ τυρί χαμηλό σε λιπαρά ΕΝΔΙΑΜΕΣΟ : 1 φρούτο ΚΥΡΙΟ ΓΕΥΜΑ : NPH NOVORAPID GLU(capillary) (mg/dl) 2 ισοδύναμα CHO 150 γρ. κοτόπουλο ψητό και 1 βαθύ πιάτο λαχανικά και 2 φέτες ψωμί ολικής άλεσης (μαγειρεμένο με 3 κουταλιές σούπας ελαιόλαδο) ΕΝΔΙΑΜΕΣΟ : 2 φρυγανιές ολικής άλεσης και 30 γρ τυρί χαμηλό σε λιπαρά Βραδινό : 1 βαθύ πιάτο σπανακόρυζο και 90 γρ κοτόπουλο μαγειρεμένα με 2 κουταλιές σούπας ελαιόλαδο ΠΡΟ ΥΠΝΟΥ : 1 στραγγιστό γιαούρτι 2% ΠΡΩΙ ΜΕΣΗΜΕΡΙ ΒΡΑΔΥ Οι μονάδες διορθώνονται ανάλογα με τη συχνότητα υπογλυκαιμίας

30 ΣΤΟΧΟΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 8/10 25/10 8/11 10/11 ΝΗΣΤΕΙΑΣ ΠΡΟ ΓΕΥΜΑΤΟΣ 1 ΩΡΑ ΜΕΤΑ ΠΡΟ ΒΡΑΔΙΝΟΥ ΜΙΑ ΩΡΑ ΜΕΤΑ

31 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Κορτιζόνη (prezolon) T 4 Στην 14 η εβδομάδα δόθηκαν τα κάτωθι : Σιδηροθεραπεία με φυλλικό (Χ3 gynotardyferon) Χορήγηση ασβεστίου (600mg X2)

32 Κορτιζόνη Η χρήση κορτικοειδών επιτείνει την υπεργλυκαιμία με το να δρα πολλαπλώς : Αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης, την παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ, την χρησιμοποίηση της ενδοκυτταρικής γλυκόζης, και την αύξηση αντίστασης της ινσουλίνης από τους ιστούς.

33 ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΕΥΡΗΜΑ Απώλεια βάρους 9 κιλών Ποιος είναι ο μεγάλος κίνδυνος που υπάρχει; Κετοναιμία

34 Κετοναιμία Όταν οι υδατάνθρακες δεν αρκούν τότε το λίπος παράγει acetyl-coa για να παραχθεί ενέργεια. Το Acetyl-CoA δεν καταφέρνει να ανακυκλωθεί μέσα ατό τον κύκλο του krebs διότι κυρίως το οξαλοξικο έχει αναλωθεί για να τροφοδοτήσει την γλυκογενετικη πορεία. Ετσι το acetyl-coa αθροίζεται και δίνει το κύριο μηνυμα για παραγωγή κετονοσωματων.

35 ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΕΓΚΥΟΥ

36 ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ

37 ΜΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Παρά ταύτα η διαιτητική θεραπεία δεν είναι απλά η υλοποίηση των ανωτέρω ποσοστών αλλά η υπερπήδηση εμποδίων κατά την διάρκεια της συμβουλευτικής.

38

39 Η συνέντευξη κινητοποίησης είναι σημαντικό εργαλείο στο να μπορέσουμε να συμβουλεύσουμε την έγκυο

40 Αρχές της Συνέντευξης Κινητοποίησης Ενσυναίσθηση Διαχείριση των αντιθέσεων Αποφυγή εναντιώσεων Κύλιση επάνω στην πλατφόρμα της άρνησης του ασθενούς Υποστήριξη και ενίσχυση της αυτό πεποίθησης και αποτελεσματικότητας

41 Προετοιμασία Ευκολότερος τοκετός Φυσιολογικό βάρος παιδιού Ελαχιστοποίηση κινδύνων ενήλικης ζωής του εμβρύου Προσκόλληση σε συμβουλές για μικρό χρονικό διάστημα Κούραση,απογοήτευση Ραθυμία Απέχθεια για καταναγκασμό Παραμονή σε νοσοκομείο Καταπίεση διατροφικών συνηθειών Οφέλη σε ασθενή και σε άλλους Κόστος σε ασθενή και σε άλλους

42 Stages of Readiness to Change Behavior Διατήρηση Δράση Υποτροπή και ανακύκλωση Προετοιμασία Περισυλλογ ή Προ - Περισυλλογή

43 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ