Ο ζσνδσαζμός Κεηαμίνες με Μορθίνε, Ναλμποσθίνε ή Τραμαδόλε για ηεν ανηιμεηώπιζε ηοσ μεηεγτειρεηικού πόνοσ μεηά από επεμβάζεις ριδικής προζηαηεκηομής

Transcript

1 44 Ο ζσνδσαζμός Κεηαμίνες με Μορθίνε, Ναλμποσθίνε ή Τραμαδόλε για ηεν ανηιμεηώπιζε ηοσ μεηεγτειρεηικού πόνοσ μεηά από επεμβάζεις ριδικής προζηαηεκηομής Νηπίηζος Β MD, Παπαγιαννοπούλος Π MD, PhD, Κώζηογλος Χ MD, Μεηαξιώηη Ε MD, Ιωαννίδηρ Α MD, Ζασαπιάδος Χ MD ABSTRACT Combination of Ketamine with Morphine, Nalbuphine or Tramadol for postoperative pain control following radical prostatectomy Ntritsou V, Papagiannopoulou P, Kostoglou Ch, Metaxioti E, Ioannidis A, Zachariadou Ch. The study compares the efficacy of postoperative analgesia after the intravenous administration of opioids (nalbuphine, tramadol or morphine) in combination with ketamine in patients undergoing radical prostatectomy.eighty eight patients scheduled for radical prostatectomy were randomly assigned in three groups. In Group A (n=31) Morphine was administered {bolus dose (BD) 0.05mg/ /Kg and continuous infusion (CI) at a dose [mg/24h =18-(agex0.15)]}, in Group B (n=28) Nalbuphine (BD 0.2mg/kg and CI at a rate 0.05mg/kg/h) and in Group C (n=29) Tramadol (BD 1.5mg/Kg and CI at a rate 0.15mg/Kg/h). In all groups opioids were administered in combination with ketamine (BD 10mg and CI at a rate 0.15mg/Kg/h). Infusion pumps were designed to provide 24h postoperative pain relief. In all patients, efficacy of postoperative analgesia was evaluated at 6h and 24h postoperatively. Pain intensity was assessed by Numerical Rating Scale at rest and movement. The additional analgesics and the adverse effects were also assessed 24h postoperatively. Group C showed statistical significant higher NRS pain scores at movement compared to other groups at 6h postoperatively. At 24h postoperatively, at rest, group B showed statistical significant higher pain scores compared to group A and C. Group B showed higher incidence of pruritus, bowel movement and rescue analgesics compared to groups A and C. We conclude that in patients undergoing radical prostatectomy, the combination of tramadol plus ketamine was less effective concerning postoperative pain and patients needed more rescue analgesics ΑΝΑΗΘΖΗΟΛΟΓΗΚΟ ΣΜΖΜΑ compared to morphine plus ketamine and nalbuphine Γ.Ν.Θ «Γ.ΓΔΝΝΖΜΑΣΑ» plus ketamine groups.

2 45 ΔΗΑΓΩΓΖ Ο θαξθίλνο ηνπ πξνζηάηε απνηειεί ην ζπρλόηεξν ζπιαρληθό θαξθίλν θαη ηε δεύηεξε αηηία ζαλάηνπ πνπ ζρεηίδεηαη κε ηνλ θαξθίλν ζε άξξελεο αζζελείο 1,2. Ζ ζεξαπεία εθινγήο είλαη ε ξηδηθή πξνζηαηεθηνκή, ηεο νπνίαο ε ζπρλόηεηα απμάλεηαη θάζε ρξόλν. Να αλαθεξζεί, όηη εθηόο από ηελ παξαδνζηαθή αλνηθηή ηερληθή ηεο ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο κπνξεί λα εθαξκνζηεί ε ιαπαξνζθνπηθή θαη ε ρξήζε ηεο ξνκπνηηθήο ρεηξνπξγηθήο 1. Ο πόλνο κεηά από επέκβαζε ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο ζεσξείηαη κέηξηνο έσο ζνβαξόο, παξνπζηάδνληαο λαιγεηηθά, ηα νπηνεηδή, ηα ηνπηθά αλαηζζεηηθά θαη ηα «ζπλνδά» αλαιγεηηθά.οη παξαπάλσ παξάγνληεο κπνξνύλ λα ζπλδπαζηνύλ κεηαμύ ηνπο, ρνξεγνύκελνη από δηάθνξεο νδνύο θαη κε δηάθνξεο ηερληθέο. ηηο κε θαξκαθεπηηθέο ζεξαπείεο έρεη πξνηαζεί ε ρξήζε ππνδόξηνπ ε- ιεθηξηθνύ δηεγέξηε λεύξσλ (TENS), ν βεινληζκόο, θαζώο θαη ηερληθέο ραιάξσζεο, κνπζηθνζεξαπείαο θαη ύπλσζεο 7-9. ηα κε νπηνεηδή αλαιγεηηθά αλήθνπλ ηα κε ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλώδε θάξκαθα (ΜΑΦ), όπνπ ε πεξηεγρεηξεηηθή ηνπο ρξήζε είλαη ζπ- ζύληνκε δηάξθεηα δξάζεο ρλή, αθνύ ζε ζπλδπαζκό κε ηα νπηνεηδή παξέ- (<48h), ελώ αλαθέξεηαη ζπρλά σο απηνπεξηνξηδόκελνο. Δπνκέλσο, ε ρξήζε αλαηζζεηηθώλ θαη αλαιγεηηθώλ ηερληθώλ πνπ παξέρνπλ άκεζα ηθαλνπνηεηηθή κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία ζεσξείηαη κείδνλνο ζεκαζίαο 3. Ζ απνηειεζκαηηθή αλαιγεζία κπνξεί λα επηηεπρζεί κε ηε ρνξήγεζε ζπλδπαζκνύ αλαιγεηηθώλ παξαγόλησλ, ιακβάλνληαο ππόςε ηηο α- ζξνηζηηθέο ή ζπλεξγηθέο δξάζεηο ηνπο, κε ζηόρν ηελ βειηίσζε ηνπ αλαιγεηηθνύ απνηειέζκαηνο θαη ηε ζπλαθόινπζε κείσζε ησλ παξελεξγεηώλ εμαηηίαο ηεο ρξήζεο κηθξόηεξσλ δόζεσλ απηώλ 5. Γηα ηνπο παξαπάλσ ιόγνπο, έρεη πξνηαζεί ν ζπλδπαζκόο θαξκαθεπηηθώλ θαη κε ζεξαπεηώλ 5-9. ηηο θαξκαθεπηηθέο ζεξαπείεο, πνπ απνηεινύλ ηνλ θύξην θνξκό ηεο ζεξαπεπηηθή αγσγήο, ππάγνληαη ηα κε νπηνεηδή α- ρνπλ απνηειεζκαηηθόηεξε κεηεγρεηξεηηθή α- λαιγεζία, κεηώλνληαο ηελ θαηαλάισζε ησλ ν- πηνεηδώλ θαηά 25-50% θαζώο θαη ηελ εκθάληζε αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ ηνπο 5,7,10. Σα νπηνεηδή απνηεινύλ ηνπο θύξηνπο παξάγνληεο α- ληηκεηώπηζεο κέηξηνπ έσο ζνβαξνύ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ, θαηαγξάθνληαο κνλαδηθέο ηδηόηεηεο ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ πόλνπ 11. Α- ζθνύλ ηε δξάζε ηνπο θπξίσο κέζσ ησλ κ ππνδνρέσλ ησλ νπηνεηδώλ ζην Κ.Ν. κε ηξεηο ηνπιάρηζηνλ νδνύο 5,7,8,11. Ζ κνξθίλε είλαη ην παιαηόηεξν, ην πιένλ δνθηκαζκέλν θαη ην θζελόηεξν θπθινθνξνύλ νπηνεηδέο. πλδέεηαη κε ην γιπθνπξνληθό νμύ θαη ζρεκαηίδνληαη ην 3-γιπθνπξνλίδην θαη ην 6-γιπθνπξνλίδην ηεο κνξθίλεο. Σν 6-γιπθνπξνλίδην ζεσξείηαη όηη είλαη πνιύ πην ηζρπξόο θαη κεγαιύηεξεο δηάξθεη-

3 46 αο αγσληζηήο ησλ νπηνεηδώλ ζε ζύγθξηζε κε ρλόηεηαο εκθάληζεο αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ ηε κνξθίλε 11,12. Ζ λαικπνπθίλε, έρεη κηθηή ηνπ ελδνθιέβηνπ ζπλδπαζκνύ νπηνεηδώλ (κνξθίλεο ή λαικπνπθίλεο ή ηξακαδόιεο) κε ζύγ- δξάζε σο αγσληζηήο ησλ θ ππνδνρέσλ θαη α- ληαγσληζηήο ησλ κ ππνδνρέσλ ησλ νπηνεηδώλ 11,12. Ζ ηξακαδόιε είλαη έλαο ζπλζεηηθόο, ππνβάιινληαη ζε επεκβάζεηο ξηδηθήο πξνζηαρξνλε ρνξήγεζε θεηακίλεο, ζε αζζελείο πνπ κε θεληξηθή δξάζε, αλαιγεηηθόο παξάγνληαο ηεθηνκήο. δξώληαο ζπλεξγηθά κε δπν δηαθνξεηηθνύο κεραληζκνύο. Γξα σο αζζελήο αγσληζηήο ησλ κ ΤΛΗΚΟ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟ ηελ παξνύζα κειέηε,κεηά από έγθξηζε ηεο ε- ππνδνρέσλ ησλ νπηνεηδώλ θαη σο αλαζηνιέαο πηηξνπήο δενληνινγίαο θαη γξαπηή ζπγθαηάζεζε, ζπκκεηείραλ 90 αζζελείο θπζηθήο θαηά- επαλαπξόζιεςεο ηεο ζεξνηνλίλεο θαη ηεο λνξεπηλεθξίλεο 7,8, ζηαζεο ASA I-ΗΗΗ, πνπ ππνβιήζεθαλ ζε επεκβάζεηο ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο. Οη κειεηώκε- ηελ θιηληθή πξάμε, ε ρξήζε ηεο θεηακίλεο, σο «ζπλνδό» θάξκαθν γηα ηελ αληηκεηώπηζε λνη αζζελείο ρσξίζηεθαλ κε ηπραηνπνίεζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ, ζεσξείηαη ακθηιεγόκελε 7,15-18 (γελλήηξηα ηπραίαο ζεηξάο αξηζκώλ ζε πξόγξακκα ππνινγηζηή EXCEL ) ζε ηξεηο νκά-. Ζ θεηακίλε, σο απνθιεηζηήο ησλ NMDA ππνδνρέσλ, ζε ππναλαηζζεηηθέο δόζεηο, ειαηηώλεη ηηο απαηηήζεηο ησλ νπηνεηδώλ, δεο. Από ηε κειέηε εμαηξέζεθαλ αζζελείο κε γλσζηή ππεξεπαηζζεζία ζηα νπηνεηδή θαη ζπγθε- κεηά από κείδνλεο επεκβάζεηο, θαζώο θαη ηελ εκθάληζε αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ ηνπο, όπσο θξηκέλα ζηελ ηξακαδόιε, αζζελείο κε ηαπηόρξνλε ή πξόζθαηε ζεξαπεία κε αλαζηνιείο ηεο ε λαπηία θαη ν εκέηνο. Ζ ρξήζε ηεο κπνξεί λα ζπλδηαζηεί κε ηελ παξνπζία ή όρη ήπησλ δπζκελώλ ςπρηθώλ αληηδξάζεσλ 15,17 κνλν-ακηλν-νμεηδάζεο (αμαο) θαη εθιεθηηθνύο αλαζηνιείο επαλαπξόζιεςεο ηεο ζεξν-. Γηάθνξεο κειέηεο έρνπλ πεξηγξάςεη ην ζπλδπαζκό θεηακίλεο θαη νπηνεηδώλ γηα ηελ αληηκεηνλίλεο, αζζελείο κε ηζηνξηθό αλαπλεπζηηθήο, ηώπηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ 7,15-17,19,20-23 λεθξηθήο ή επαηνθπηηαξηθήο αλεπάξθεηαο θαζώο θαη αζζελείο κε ηζηνξηθό επηιεςίαο, ή κε. Να ζεκεησζεί όηη ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία δελ ηζηνξηθό ζπαζκώλ. Δπίζεο, εμαηξέζεθαλ αζζελείο κε ηζηνξηθό ρξόληνπ πόλνπ, ρξήζεο λαξ- πεξηγξάθεηαη ε ζύγθξηζε ηεο αλαιγεηηθήο δξάζεο ησλ ηξηώλ κειεηώκελσλ αλαιγεηηθώλ θσηηθώλ νπζηώλ, έληνλεο λαπηίαο θαη εκέηνπ, ζρεκάησλ ηεο παξνύζαο κειέηεο, ζε επεκβάζεηο ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο. αζζελείο κε λνζνγόλν παρπζαξθία (ΒΜΗ>35) θαζώο θαη κε λνεηηθή δπζιεηηνπξγία. Ζ παξνύζα κειέηε ζρεδηάζηεθε κε ζηόρν ηε ζύγθξηζε ηεο αλαιγεηηθήο δξάζεο θαη ηεο ζπ-

4 47 Καηά ηελ πξνεγρεηξεηηθή εθηίκεζε, ν αζζελήο ελεκεξσλόηαλ γηα ην είδνο ηεο κεηεγρεηξεηηθήο αλαιγεζίαο πνπ επξόθεηην λα ηνπ ρνξεγεζεί (αληιίεο ζπλερνύο έγρπζεο, ηξόπνο ιεηηνπξγίαο ηνπο), θαζώο θαη γηα ηε δπλαηόηεηα ρνξήγεζεο ζπκπιεξσκαηηθήο αλαιγεζίαο, ηε ζπρλόηεηα ηεο αλαηζζεζηνινγηθήο εθηίκεζεο ηεο κεηεγρεηξεηηθήο αλαιγεζίαο ελώ επηπιένλ γηλόηαλ θαη πεξηγξαθή ηεο αξηζκεηηθήο θιίκαθαο εθηίκεζεο ηνπ πόλνπ, NRS (Numeric Rating Scale). ε όινπο ηνπο αζζελείο ηεο κειέηεο ρνξεγήζεθε πξνλάξθσζε κε κηδαδνιάκε 0,07 mg/kg (im) 45min πξηλ ηελ άθημε ηνπο ζην ρεηξνπξγείν. Ζ εηζαγσγή θαη ε δηαηήξεζε ζηελ αλαηζζεζία έγηλε θαη ζηηο ηξεηο, ππν εμέηαζε, νκάδεο από ηνπο ίδηνπο αλαηζζεζηνιόγνπο, νη ν- πνίνη δελ εκπιέθνληαλ ζηε κεηεγρεηξεηηθή α- μηνιόγεζε ησλ αζζελώλ. Ζ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία έγηλε κε ρνξήγεζε ξεκηθεληαλίιεο (δόζε εθόδνπ 0,5κg/kg θαη ζύγρξνλε έγρπζε 0,1κg/kg/min), πξνπνθόιεο 2mg/kg θαη ζηζαηξαθνύξηνπ 0,15mg/kg. Ζ δηαηήξεζε ζηελ α- λαηζζεζία έγηλε κε ηε ρξήζε κείγκαηνο Ο 2 / /Ν 2 Ο κε FiO 2 0,5, θαζώο θαη κε ηε ρξήζε ζεβνθινπξαλίνπ κε ηηηινπνίεζε ηεο δόζεο ώζηε λα επηηπγράλεηαη ηηκή δηθαζκαηηθνύ δείθηε (BIS) 45±5 θαη ηε ρνξήγεζε ξεκηθεληαλίιεο ζε δνζνινγία αλάινγε κε ηελ αηκνδπλακηθή εηθόλα ηνπ αζζελνύο. Δθαξκόζηεθε κεραληθόο αεξηζκόο ειεγρόκελνπ όγθνπ κε V Σ 8ml/kg θαη RR 8/min. ε όινπο ηνπο αζζελείο ρνξεγήζεθε iv νληαλζεληξόλε 8 mg. ηελ νκάδα Α ρνξεγήζεθε ελδνθιεβίσο Μνξθίλε 30min πξηλ ην ηέινο ηεο επέκβαζεο ζε ε- θάπαμ δόζε 0,05mg/Kg θαη ζε ζύγρξνλε ζπλερή έγρπζε κε δόζε [18-(ειηθίαx0,15) mg]/ /24σξν 24. ηελ νκάδα Β ρνξεγήζεθε ελδνθιεβίσο Ναικπνπθίλε 30min πξηλ ην ηέινο ηεο ε- πέκβαζεο κε αξρηθή δόζε εθόδνπ 0,2mg/Kg θαη ζύγρξνλε ζηάγδελ έγρπζε 50κg/Kg/h. ηελ νκάδα Γ ρνξεγήζεθε ελδνθιεβίσο Σξακαδόιε 30min πξηλ ην ηέινο ηεο επέκβαζεο 1,5mg/kg σο δόζε εθόδνπ θαη ζύγρξνλε ζηάγδελ έγρπζε 150κg/kg/h. Καη ζηηο ηξεηο ππό κειέηε νκάδεο, ηα νπηνεηδή ζπλδπάζηεθαλ κε ηαπηόρξνλε ρνξήγεζε θεηακίλεο, 30min πξηλ ην ηέινο ηεο επέκβαζεο (εθάπαμ δόζε 10mg θαη ζύγρξνλε έλαξμε ζπλερνύο έγρπζεο 0,15mg/Kg/h). Ζ δόζε ηεο θεηακίλεο ηξνπνπνηνύληαλ έηζη ώζηε λα κε μεπεξλά ηα 300mg/ /24h 15,16. ε θάζε νκάδα νη αληίζηνηρνη αλαιγεηηθνί παξάγνληεο ηνπνζεηήζεθαλ ζε αληιία ζπλερνύο έγρπζεο ξπζκηδόκελεο ξνήο (paragon ). Ο ξπζκόο ξνήο ηεο αληιίαο ήηαλ 4ml/h, ελώ ν ζπλνιηθόο όγθνο ηεο ήηαλ 96ml, ώζηε λα εμαζθαιίδεηαη 24σξε δηάξθεηα ρνξήγεζεο αλαιγεηηθώλ παξαγόλησλ. ε όινπο ηνπο α- ζζελείο 60min πξν ηέινπο ηεο επέκβαζεο ρνξεγήζεθε iv παξεθνμίκπε 40mg, ελώ 30 min πξηλ ηε ιήμε ηεο επέκβαζεο νη αζζελείο έιαβαλ επηπιένλ iv παξαθεηακόιε 20mg/kg.

5 48 ε όιεο ηηο ππό κειέηε νκάδεο θαηαγξάθεθε ε έληαζε ηνπ πόλνπ 6h θαη 24h κεηεγρεηξεηηθά, κε ηελ αξηζκεηηθή θιίκαθα εθηίκεζεο πόλνπ ΝRS, όπνπ 0=θαζόινπ πόλνο θαη 10=κέγηζηνο δπλαηόο πόλνο. Ζ εθηίκεζε ηνπ πόλνπ γηλόηαλ από ηνλ αζζελή ζε αλάπαπζε θαη κεηά από βήρα ή πξνζπάζεηα θίλεζεο 25,26. Δπίζεο, θαηαγξάθεθε ε ζπρλόηεηα εκθάληζεο αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ (λαπηία, έκεηνο, θλεζκόο, θηλεηνπνίεζε εληέξνπ) θαζώο θαη ε ιήςε ζπκπιεξσκαηηθήο αλαιγεζίαο ζην πξώην κεηεγρεηξεηηθό 24σξν. Δπηπιένλ, εθηηκήζεθε ν βαζκόο θαηαζηνιήο ησλ αζζελώλ (θιίκαθα θαηαζηνιήο 0-3, όπνπ 0=μύπληνο ή λπζηαγκέλνο πνπ κόιηο ηνπ κηιήζεηο απαληά θαη 3=θνηκηζκέλνο, πνπ δελ μππλάεη νύηε κε θνύλεκα). Αλ ε αξηζκεηηθή θιίκαθα εθηίκεζεο ηνπ πόλνπ ΝRS ήηαλ 3, ηόηε ζεσξείην σο κε απνδεθηή έληαζε ηνπ πόλνπ θαη αθνινπζνύζε ε ρνξήγεζε επηπιένλ αλαιγεηηθώλ παξαγόλησλ. Αλ δελ θαηαγξαθόηαλ κείσζε ηεο θιίκαθαο ΝRS θαηά ηνπιάρηζηνλ δύν κνλάδεο ρνξεγνύληαλ επηπιένλ κνξθίλε 2mg (iv) κε δπλαηόηεηα επαλάιεςεο ύζηεξα από 30min. ηε πεξίπησζε πνπ ν αζζελήο εκθάληδε βαζκό θαηαζηνιήο 2, γηλόηαλ δηαθνπή ηεο αληιίαο γηα αλάινγν ρξνληθό δηάζηεκα, επαλεθηίκεζε ηνπ αζζελνύο θαη επαλέλαξμε ηεο αληιίαο κε κεησκέλν ξπζκό ρνξήγεζεο. ηηο 24h κεηεγρεηξεηηθά, όπνπ πξαγκαηνπνηνύληαλ ε ηειεπηαία αλαηζζεζηνινγηθή εθηίκεζε, γηλόηαλ δηαθνπή θαη αθαίξεζε ηεο αληιίαο ζπλερνύο έγρπζεο κε παξάιιειε έλαξμε αλαιγεηηθήο αγσγήο από ην ζηόκα. Ζ ζηαηηζηηθή επεμεξγαζία έγηλε κε ην ζηαηηζηηθό παθέην SPSS (Inc., Chicago IL., 2010). Οη πνζνηηθέο κεηαβιεηέο ησλ δεκνγξαθηθώλ δεδνκέλσλ θαη ησλ ππνινίπσλ κεηξήζεσλ εθθξάδνληαη ζαλ κέζε ηηκή θαη ζηαζεξή απόθιηζε (mean±sd). Γηα ηε ζηαηηζηηθή αλάιπζε ησλ απνηειεζκάησλ ρξεζηκνπνηήζεθαλ νη δνθηκαζίεο ANOVA γηα ηελ αλάιπζε ησλ δεδνκέλσλ επαλαιακβαλόκελσλ πνζνηηθώλ κεηξήζεσλ θαη ε δνθηκαζία ρ 2 γηα ηε ζύγθξηζε αλαινγηώλ πνηνηηθώλ δεδνκέλσλ, κε επίπεδν ζεκαληηθόηεηαο p 0,05. ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ Ζ παξνύζα κειέηε αθνξνύζε ζπλνιηθά 90 α- ζζελείο. ηελ νκάδα Α κειεηήζεθαλ 31 αζζελείο αληί ηνπ αξρηθνύ ππνινγηζκνύ ησλ 30 α- ζζελώλ εμαηηίαο ιάζνπο ζηελ πξνεηνηκαζία ρνξήγεζεο ησλ ρνξεγνύκελσλ αλαιγεηηθώλ ζθεπαζκάησλ. Από ηελ νκάδα Β εμαηξέζεθαλ δύν αζζελείο, ν πξώηνο ιόγσ αηκνξξαγίαο θαη επαλεγρείξεζεο 6h κεηεγρεηξεηηθά θαη ν δεύηεξνο ιόγσ έληνλεο λαπηίαο θαη δάιεο 2h κεηά ηελ επέκβαζε. Από ηελ νκάδα Γ εμαηξέζεθε έ- λαο αζζελήο ιόγσ έληνλεο λαπηίαο θαη δάιεο 7h κεηά ηελ επέκβαζε. Σειηθά, ε κειέηε αθνξνύζε 88 αζζελείο, δειαδή 31, 28,29 αζζελείο ζηηο νκάδεο Α, Β θαη Γ αληίζηνηρα. Σα δεκνγξαθηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελώλ δε δηέθεξαλ ζεκαληηθά κεηαμύ ησλ νκάδσλ (πίλα-

6 49 θαο 1). Ζ ζπλνιηθή ρνξεγεζείζα πνζόηεηα ησλ ρνξεγνύκελσλ αλαιγεηηθώλ παξαγόλησλ (Μνξθίλε, Ναικπνπθίλε, Σξακαδόιε Κεηακίλε) παξαηίζεηαη ζηνλ πίλαθα 2. ΠΗΝΑΚΑ 1. Γεκνγξαθηθα ραξαθηεξηζηηθά αζζελώλ ηεο κειέηεο. Ομάδα Α (n=31) Β (n=28) Γ (n=29) *οι ηιμέρ εκθπάζονηαι ωρ μέζη ηιμή ±ηςπική απόκλιζη ΠΗΝΑΚΑ 2. πλνιηθή πνζόηεηα ρνξεγνύκελσλ αλαιγεηηθώλ παξαγόλησλ Οπιοειδή (mg/24h) Κεταμίνη (mg/24h) Ζλικία (έτη) * Βάρος (Kg)* Ύψος (cm)* ASA I/II/III 63,3±6,5 81,6±9,2 171,9±5,3 10/18/3 65,1±4 78±9,6 169,2±4,5 15/9/4 65,3±5,9 79±12,4 170,3±5,9 4/20/5 ΟΜΑΓΑ ΜΣ±ΣΑ A (Μορφίνη) 20,3±27,2 Β (Ναλμποσφίνη) 84±12,3 Γ (Σραμαδόλη) 288,9±44,9 A (Μορφίνη) 253,8±34,2 Β (Ναλμποσφίνη) 252±33,8 Γ (Σραμαδόλη) 272,6±29,7 *οι ηιμέρ εκθπάζονηαι ωρ μέζη ηιμή (ΜΤ) ±ηςπική απόκλιζη (ΤΑ) ηηο 6h κεηεγρεηξεηηθά, νη αζζελείο ηεο νκάδαο Γ παξνπζίαζαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή κεγαιύηεξε έληαζε πόλνπ, ζε ζρέζε κε ηηο άιιεο δπν νκάδεο, θαηά ηελ πξνζπάζεηα. ηελ ίδηα ρξνληθή ζηηγκή, ζε αλάπαπζε, ε νκάδα Α εκθάληζε κηθξόηεξε έληαζε πόλνπ ζε ζρέζε κε ηηο νκάδεο Β θαη Γ, ρσξίο όκσο ζεκαληηθή δηαθνξά. ηηο 24h κεηεγρεηξεηηθά, ζε αλάπαπζε, ζηελ νκάδα Β θαηαγξάθεθε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή αύμεζε ηνπ πόλνπ ζε ζύγθξηζε κε ηηο ν- κάδεο Α θαη Γ (πίλαθαο 3). ΠΗΝΑΚΑ 3. Έληαζε πόλνπ κε βάζε ηελ θιίκαθα πόλνπ Numerical Rating Scale (NRS) NRS 6h* ΑΝΑ- ΠΑΤΖ NRS 6h* ΚΗΝΖΖ NRS 24h* ΑΝΑ- ΠΑΤΖ NRS 24h* ΚΗΝΖΖ ΟΜΑΓΑ Α n=31 *οι ηιμέρ εκθπάζονηαι ωρ μέζη ηιμή ±ηςπική απόκλιζη, ΜΣΣ:Μη Σηαηιζηικά Σημανηικό **p<0,05 Όζνλ αθνξά ηελ εκθάληζε αλεπηζύκεησλ ε- λεξγεηώλ από ηε ρνξήγεζε ησλ νπηνεηδώλ δελ παξαηεξήζεθε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ εκθάληζε θαηαζηνιήο, λαπηίαο θαη εκέηνπ αλάκεζα ζηνπο αζζελείο ησλ ηξηώλ νκάδσλ (πίλαθαο 4). ΟΜΑΓΑ Β n=28 ΟΜΑΓΑ Γ n=29 0,29 ±0,6 0,36 ±0,8 0,38 ±0,7 0,52 ±0,7 0,36 ±0,7 1,28 ±0,8 0,01±0,3 0,39 ±0,7 0,07 ±0,2 0,39 ±0,8 0,61 ±0,8 0,45 ±0,5 p AvsB Μ AvsΓ Μ ΒvsΓ Μ AvsB Μ AvsΓ** ΒvsΓ** AvsB** AvsΓ Μ ΒvsΓ** AvsB Μ AvsΓ Μ ΒvsΓ Μ

7 50 ΠΗΝΑΚΑ 4. πρλόηεηα εκθάληζεο αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ κεηαμύ ησλ ηξηώλ κειεηώκελσλ νκάδσλ ΟΜΑΓΑ Α n=31 ΟΜΑΓΑ Β n=28 ΟΜΑΓΑ Γ n=29 ΚΝΖΜΟ 0% 14,3% 3,4% ΚΗΝΖΣΟ- Π0ΗΖΖ ΔΝΣΔΡΟΤ ΔΠΗΠΛΔΟΝ ΑΝΑΛΓΖΗΑ 24ΩΡΟΤ 45,2% 57,1% 93,1% 9,7% 25% 86,2% ΚΑΣΑΣΟΛΖ 0% 3,6% 0% ΝΑΤΣΗΑ 19,3% 7,1% 13,8% ΔΜΔΣΟ 22,6% 7,1% 13,8% οι ηιμέρ εκθπάζονηαι ωρ εκαηοζηιαία αναλογία (%), ΜΣΣ: Μη Σηαηιζηικά Σημανηικό **p<0,05 πγθεθξηκέλα, κόλν έλαο αζζελήο από ηελ ν- κάδα ηεο λαικπνπθίλεο εκθάληζε βαζκό θαηάζηνιήο >1. Αληίζεηα, λαπηία θαη έκεην εκθάληζαλ ην 19,3% θαη 22,6% αληίζηνηρα ησλ αζζελώλ ηεο νκάδαο ηεο κνξθίλεο, ην 7,1% αληίζηνηρα ζηελ νκάδα ηεο λαικπνπθίλεο θαη ην 13,8% αληίζηνηρα ησλ αζζελώλ ζηελ νκάδα ηεο ηξακαδόιεο. Δπίζρεζε νύξσλ δελ εκθάληζε θαλέλαο από ηνπο αζζελείο ηεο κειέηεο, ιόγσ ηεο ύπαξμεο νπξνθαζεηήξα. Ζ εκθάληζε θλεζκνύ κεηεγρεηξεηηθά ήηαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά απμεκέλε ζηελ νκάδα ηεο λαικπνπθίλεο ζε ζρέζε κε ηελ νκάδα ηεο κνξθίλεο. Ζ ν- p A vs B** A vs Μ Β vs Γ Μ A vs BΜ A vs Γ ** Β vs Γ ** A vs BΜ A vs Γ ** Β vs Γ ** A vs BΜ A vs Γ Μ Β vs Γ Μ A vs BΜ A vs Γ Μ Β vs Γ Μ A vs BΜ A vs Γ Μ B vs Γ Μ κάδα ηεο ηξακαδόιεο παξνπζίαζε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή αύμεζε ζηελ θηλεηνπνίεζε ηνπ ε- ληέξνπ ζε ζρέζε κε ηηο άιιεο δπν νκάδεο. Δπίζεο, ε νκάδα ηεο ηξακαδόιεο παξνπζίαζε ζεκαληηθά απμεκέλε αλάγθε ζε ζπκπιεξσκαηηθή αλαιγεζία ζε ζρέζε κε ηηο νκάδεο ηεο κνξθίλεο θαη λαικπνπθίλεο. ΤΕΖΣΖΖ Ο νμύο κεηεγρεηξεηηθόο πόλνο απνηειεί κηα α- πό ηηο θύξηεο αλεζπρίεο ηόζν ηνπ ηαηξηθνύ πξνζσπηθνύ όζν θαη ησλ αζζελώλ ιόγσ ηεο ά- κεζεο ζπζρέηηζεο ηνπ κε ηελ αλάλεςε ηνπο Δίλαη γεγνλόο όηη αξθεηνί αζζελείο παξνπζηάδνπλ κε ηθαλνπνηεηηθή αλαιγεζία κεηά α- πό κηα ρεηξνπξγηθή επέκβαζε αλ θαη ππάξρεη πιεζώξα θαξκάθσλ θαη ηερληθώλ γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ. Σα ηειεπηαία ρξόληα γίλεηαη πξνζπάζεηα γηα ηελ α- ληηκεηώπηζε ηνπ νμένο κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ κέζα από κηα πξνζέγγηζε πνπ εζηηάδεη ζηηο η- δηαηηεξόηεηεο ηεο θάζε ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο κε ηελ έθδνζε θαηεπζπληήξησλ νδεγηώλ 30,31. Γηα επεκβάζεηο ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο δελ έ- ρνπλ εθδνζεί εηδηθέο νδεγίεο όζνλ αθνξά ηελ αληηκεηώπηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ αιιά ζα κπνξνύζαλ λα εθαξκνζηνύλ απηέο πνπ έ- ρνπλ εθδνζεί γηα επεκβάζεηο ξηδηθήο πζηεξεθηνκήο, αθνύ πξόθεηηαη θαη ζηηο δύν πεξηπηώζεηο γηα επεκβάζεηο πνπ αθνξνύλ νπηζζνπεξηηνλατθά όξγαλα. Έηζη, ν κεηεγρεηξεηηθόο πό-

8 51 λνο κπνξεί λα ζεσξεζεί ζπγθξίζηκνο κεηαμύ ρληθή κεηώλεη ηνλ θίλδπλν επαλεκθάληζεο ηεο ησλ δύν παξαπάλσ επεκβάζεσλ. Ζ ηερληθή κεηεγρεηξεηηθήο αλαιγεζίαο πνπ εθαξκόζηεθε βάιινληαη ζε επέκβαζε ξηδηθήο πξνζηαηεθην- λενπιαζκαηηθήο λόζνπ ζε αζζελείο πνπ ππν- ζηελ παξνύζα κειέηε ζπκθσλεί κε ηηο αληίζηνηρεο νδεγίεο κεηά από επεκβάζεηο ξηδηθήο ζε λα παξνπζηάδεη θαη ε ρξήζε ηεο ηξακαδόκήο 34. Αλαθέξεηαη όηη πηζαλώο παξόκνηα δξά- πζηεξεθηνκήο, κε δύν όκσο εμαηξέζεηο, ηε ρνξήγεζε θεηακίλεο, όπνπ δελ πξνηείλεηαη ε θε ε επηζθιεξίδηνο κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία ιεο 34. ηελ παξνύζα κειέηε, δελ εθαξκόζηε- ρξήζε ηεο, θαη ηελ εθαξκνγή ηεο επηζθιεξίδηαο ηερληθήο ηόζν γηα ηελ επίηεπμε αλαηζζε- ηελ ελδνθιεβίσο ρνξεγνύκελε κεηεγρεηξεηηθή επεηδή ζεσξήζεθε εμίζνπ απνηειεζκαηηθή κε ζίαο όζν θαη αλαιγεζίαο 31. αλαιγεζία, ελώ πξέπεη λα ζεκεησζεί όηη ε επηζθιεξίδηνο ηερληθή ζεσξείηαη πεξηζζόηεξν ε πνιιέο θιηληθέο κειέηεο πξνηείλεηαη ε πεξηνρηθή αλαιγεζία, ηδίσο ε ζσξαθηθή επηζθιεξίδηνο ηερληθή, γηα κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία Ζ παξνύζα ηπθιή-ηπραηνπνηεκέλε κειέηε πνπ ρξνλνβόξα 19. κεηά από επεκβάζεηο ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο 3,4,32,33. Σα απνηειέζκαηα είλαη ελζαξξπληηζεο ηνπ ελδνθιέβηνπ ζπλδπαζκνύ νπηνεηδώλ αθνξνύζε ηε ζύγθξηζε ηεο αλαιγεηηθήο δξάθά θαη εζηηάδνπλ ζηε κείσζε ησλ ρνξεγνύκελσλ νπηνεηδώλ, ησλ αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ ζύγρξνλε ρνξήγεζε θεηακίλεο, ζε αζζελείο (κνξθίλεο, λαικπνπθίλεο, ή ηξακαδόιεο) κε ηνπο θαζώο θαη ζηελ θαιύηεξε πνηόηεηα αλάλεςεο ησλ αζζελώλ ιόγσ ηεο κηθξόηεξεο θαζηαηεθηνκήο, έδεημε λα παξέρεη ηθαλνπνηεηηθή πνπ ππνβάιινληαη ζε επεκβάζεηο ξηδηθήο πξνηαλάισζεο νπηνεηδώλ. ηε κειέηε ησλ Santana θαη ζπλ. δηαηππώζεθε ε άπνςε όηη, νη αζζεζκό ηξακαδόιεο-θεηακίλεο βίσζαλ κεγαιύηε- αλαιγεζία. Οη αζζελείο πνπ έιαβαλ ην ζπλδηαλείο ζηνπο νπνίνπο είρε εθαξκνζηεί ε ηερληθή ξε έληαζε πόλνπ θαζώο θαη απμεκέλε αλάγθε επηζθιεξηδίνπ κεηεγρεηξεηηθήο αλαιγεζίαο κεηά από επεκβάζεηο ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο, ρεηξεηηθά, ζε ζρέζε κε ηα ππόινηπα κειεηώκε- γηα επηπιένλ αλαιγεηηθνύο παξάγνληεο κεηεγ- παξόιν πνπ είραλ θαιύηεξν αλαιγεηηθό απόηειέζκαηα δελ θαηέγξαςαλ θαη κηθξόηεξε δηκπνπθίλε απνδείρζεθε όηη παξείραλ θαιύηεξε λα αλαιγεηηθά ζρήκαηα. Ζ κνξθίλε θαη ε λαιάξθεηα λνζνθνκεηαθήο παξακνλήο 33. Να ηνληζηεί όηη θαη ε πεξηνρηθή ηερληθή εκπεξηέρεη ηεγρεηξεηηθά.ηελ παξνύζα κειέηε παξαηεξή- κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία ζηηο πξώηεο 6h κε- θηλδύλνπο ηόζν θαηά ηελ εθηέιεζε ηεο, όζν ζεθε όηη ε κέζε ηηκή ησλ αζζελώλ ηεο θιίκαθαο πόλνπ NRS ήηαλ<3 θαη ζηηο ηξεηο ππό εμέ- θαη ιόγσ ησλ πηζαλώλ αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ, από ηε ρξήζε ηνπηθώλ αλαηζζεηηθώλ. ηαζε νκάδεο, γεγνλόο πνπ ζεσξείηαη απνδεθηή Να ζεκεησζεί επίζεο, όηη ε επηζθιεξίδηνο ηε- έληαζε πόλνπ 31. Απηό ζεκαίλεη ηθαλνπνηεηηθή

9 52 αλαιγεζία θαη γηα ηα ηξία αλαιγεηηθά ζρήκαηα πνπ εθαξκόζηεθαλ ζηελ παξνύζα κειέηε.οη αζζελείο ησλ ηξηώλ νκάδσλ ηεο κειέηεο 6h κεηεγρεηξεηηθά, ζε εξεκία, δελ παξνπζίαζαλ θή θαηαζηνιή θαη εζηζκό ζε πνιύ κηθξόηεξν βαζκό ζε ζρέζε κε ηε κνξθίλε. Δπηπιένλ, δελ είλαη ηνμηθή θαη επεξεάδεη ειάρηζηα ηελ θηλεηηθόηεηα ηνπ γαζηξεληεξηθνύ ζσιήλα, ελώ ζεκαληηθή δηαθνξά σο πξνο ηελ θαηάγξα- δελ παξνπζηάδεη ην «θαηλνκέλν νξνθή θή ηεο έληαζε ηνπ πόλνπ, παξόιν πνπ νη α- ζζελείο ηεο νκάδαο ηεο κνξθίλεο βίσζαλ κηθξόηεξε έληαζε. ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο ηεο ηξακαδόιεο θαηαγξάθεθε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή κεγαιύηεξε έληαζε πόλνπ 6h κεηεγρεηξεηηθά, ζε θίλεζε, ζε ζύγθξηζε κε ηνπο α- ζζελείο ησλ άιισλ νκάδσλ. Σα απνηειέζκαηα απηά ζπκθσλνύλ κε πνιιέο ζπγθξηηηθέο κειέηεο ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, όπνπ ε ρνξήγεζε ηξακαδόιεο παξνπζίαζε ηθαλνπνηεηηθά αλαιγεηηθά απνηειεζκαηηθά αλαθνπθίδνληαο ην κέηξην έσο έληνλν κεηεγρεηξεηηθό πόλν 13. Ζ ζπλνιηθή αλαιγεηηθή απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο ζεσξήζεθε παξόκνηα κε εθείλε ηεο κνξθίλεο ή αιθεληαλίιεο θαη αλώηεξε από εθείλε ηεο πεληαδνθίλεο 13. ε κειέηεο πνπ αθνξνύζαλ ηε ρξήζε ηεο ηξακαδόιεο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ κεηά από γπλαηθνινγηθέο επεκβάζεηο, θαηαγξάθεθε αλαιγεηηθή δξαζηηθόηεηα 0,5 έσο 1 θνξέο κεγαιύηεξε α- πό εθείλεο ηεο πεζηδίλεο θαη 0,1 θνξέο ηεο κνξθίλεο θαη ηεο λαικπνπθίλεο, ελώ επηδείθλπε ιηγόηεξε θαηαζηνιή, παξόκνηα δηάξθεηα δξάζεο θαζώο θαη απνπζία αλαπλεπζηηθήο θαηαζηνιήο. H ηξακαδόιε ζε ζεξαπεπηηθέο δόζεηο κέρξη 250mg εθάπαμ iv θαη ζπλνιηθά 600 mg/24σξν ζε νμύ πόλν, πξνθαιεί αλαπλεπζηηθήο» 7,8,13,22-23,36. Να ζεκεησζεί όηη ε αλάγθε γηα επηπιένλ αλαιγεηηθνύο παξάγνληεο όπσο θαη ε ζπλνιηθή ρνξήγεζε θεηακίλεο ήηαλ κεγαιύηεξε γηα ηνπο αζζελείο ηεο νκάδαο ηεο ηξακαδόιεο ζε ζρέζε κε ηηο ππόινηπεο νκάδεο, δειώλνληαο ην ζρεηηθά ειαηησκέλν α- λαιγεηηθό απνηέιεζκα κε ηε ρξήζε ηεο ζηηο ε- πεκβάζεηο ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο. Ζ λαικπνπθίλε, έλαο αγσληζηήο-αληαγσληζηήο ησλ νπηνεηδώλ, ζε δόζεηο κέρξη 160mg/ /24σξν βξέζεθε όηη δελ πξνθαιεί αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή νύηε ηδηαίηεξεο αηκνδπλακηθέο επηδξάζεηο, ελώ ε εκθάληζε λαπηίαο θαη εκέηνπ, αιιά θαη ε αλαιγεηηθή δξάζε, είλαη κηθξόηεξεο ζε ζύγθξηζε κε ηε κνξθίλε 7,8,36 θαη κεγαιύηεξε ηεο ηξακαδόιεο 35. Σν ηειεπηαίν έξρεηαη ζε αληίζεζε κε ηα απνηειέζκαηα ηεο παξνύζαο κειέηεο, όπνπ ζηηο 24h κεηεγρεηξεηηθά, νη αζζελείο ηεο νκάδαο ηεο λαικπνπθίλεο βίσζαλ κεγαιύηεξε έληαζε πόλνπ ζε ζρέζε κε ηνπο αζζελείο ησλ νκάδσλ ηεο κνξθίλεο θαη ηεο ηξακαδόιεο, αλ θαη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή δηαθνξά θαηαγξάθεθε κόλν θαηά ηελ α- λάπαπζε. Ζ παξαηήξεζε απηή κπνξεί ίζσο λα απνδνζεί, ελ κέξεη, ζηνπο ρξόλνπο εκίζεηαο δσήο ησλ ππό εμέηαζε παξαγόλησλ, κε ηελ ηξακαδόιε λα παξνπζηάδεη ρξόλν εκίζεηαο δσ-

10 53 ήο 6h, ελώ ε λαικπνπθίλε 2,5h 37. Nα ζεκεησζεί επίζεο, όηη ε πξνζζήθε ππναλαηζζεηηθώλ δόζεσλ θεηακίλεο ζε ζπλερή έγρπζε βειηηώλεη ηελ πνηόηεηα ηεο αλαιγεζίαο ηεο λαικπνπθίλεο, κεηώλνληαο ηαπηόρξνλα ηε ρνξεγνύκελε δόζε ηεο θαζώο θαη ηε ζπρλόηεηα εκθάληζεο έζησ θαη θάπνηνπ κηθξνύ βαζκνύ θαηαζηνιήο. ηελ παξνύζα κειέηε πξνηηκήζεθε ε αξηζκεηηθή θιίκαθα εθηίκεζεο ηνπ πόλνπ (NRS) ε- πεηδή είλαη πνιύ εύθνιε θαη αθξηβήο ζηε ρξήζε ηεο, πην θαηαλνεηή από ηνλ αζζελή θαη πξνηείλεηαη γηα ηελ εθηίκεζε ηδίσο ησλ ειηθησκέλσλ αζζελώλ όηαλ ζπγθξηζεί κε ηελ νπηηθή αλαινγηθή θιίκαθα εθηίκεζεο ηνπ πόλνπ (Visual Analoque Score-VAS) 25,26. ηε ζπγθεθξηκέλε κειέηε ρνξεγήζεθε θεηακίλε ζε ππναλαηζζεηηθέο δόζεηο, σο επηπιένλ α- λαιγεηηθόο παξάγνληαο, θαη γηα ηα ηξία ππό κειέηε νπηνεηδή. ε θαλέλαλ από ηνπο αζζελείο ηεο κειέηεο δελ θαηαγξάθεθαλ ςπρνκηκεηηθέο αληηδξάζεηο, ιόγσ ηεο ρξήζεο ηεο θεηακίλεο. Μειέηεο αλαθέξνπλ όηη ε ρξήζε ηεο ζε ππναλαηζζεηηθέο δόζεηο, ειαηηώλεη ηηο απαηηήζεηο ζε νπηνεηδή ην πξώην κεηεγρεηξεηηθό 24- σξν κεηά από κείδνλεο επεκβάζεηο. Δπηπιένλ, ξηθό παξαιεξήκαηνο πνπ επηπιένλ ιακβάλνπλ κεγάιεο δόζεηο θεηακίλεο>2mg/kg ζε iv εθάπαμ δόζε θαη κε γξήγνξε έγρπζε >40mg/min 15. ηε κειέηε ησλ Νηξίηζνπ θαη ζπλ, πνπ αθνξνύζε 652 αζζελείο, ζηνπο νπνίνπο ρξεζηκνπνηήζεθε κεηεγρεηξεηηθά θεηακίλε ζε ππναλαηζζεηηθή δόζε, δελ θαηαγξάθεθε θακία εκθάληζε ςπρνκηκεηηθώλ αληηδξάζεσλ ζηηο πξνγξακκαηηζκέλεο επηζθέςεηο ηεο νκάδαο κεηεγρεηξεηηθήο αλαιγεζίαο 19. Δπίζεο, νη Cheong θαη ζπλ. αλαθέξνπλ όηη, ε πξνεγρεηξεηηθή επηζήκαλζε ζηνπο αζζελείο όηη ζα δνπλ επράξηζηα όλεηξα ύζηεξα από ηε ρνξήγεζε ηεο θεηακίλεο, βνεζά ζηε κείσζε ηεο εκθάληζεο ςπρνκηκεηηθώλ αληηδξάζεσλ κεηεγρεηξεηηθά 38. Ζ εκθάληζε ησλ αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ από ηα ρνξεγνύκελα θάξκαθα θαη ηδίσο ηα νπηνεηδή θπκάλζεθε ζε ρακειά πνζνζηά, ρσξίο λα ππάξρεη ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ εκθάληζε θαηαζηνιήο, λαπηίαο θαη εκέηνπ κεηαμύ ησλ νκάδσλ. πγθεθξηκέλα ε λαπηία θαη ν έκεηνο, πνπ ζεσξνύληαη κεξηθά από ηα κεγαιύηεξα πξνβιήκαηα από ηε ρνξήγεζε νπηνεηδώλ, εκθαλίζηεθαλ κε κεγαιύηεξε ζπρλόηεηα ζηελ ν- κάδα ηεο κνξθίλεο, ρσξίο όκσο λα θαηαγξαθεί ζεκαληηθή δηαθνξά ζε ζύγθξηζε κε ηηο ππόινηπεο αλαθέξεηαη όηη ε ρνξήγεζε βελδνδηαδεπηλώλ νκάδεο. Παξόκνηα απνηειέζκαηα ζε αζζελείο ππό γεληθή αλαηζζεζία κεηώλεη αλαθέξνληαη θαη ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία ζεκαληηθά ηελ εκθάληζε ςπρνκηκεηηθώλ αληηδξάζεσλ 5,7,8,39. (παξαηζζήζεηο, όλεηξα, παξαιήξεκα).αληίζεηα, νη παξαπάλσ αληηδξάζεηο είλαη πην ζπρλέο ζε μύπληνπο αζζελείο, κε ηζην- Αμίδεη λα αλαθεξζεί ε ζεκαληηθή εκθάληζε θλεζκνύ ζηελ νκάδα ηεο λαικπνπθίλεο, παξά ην γεγνλόο όηη ε λαικπνπθίλε ρξεζηκνπνηείηαη

11 54 γηα ηε ζεξαπεία ηνπ θλεζκνύ πνπ πξνθαινύλ Πξέπεη λα αλαθεξζνύλ νξηζκέλνη πεξηνξηζκνί ηα ππόινηπα νπηνεηδή. Θεσξείηαη όηη, ε ηεο παξνύζαο κειέηεο. Οη αζζελείο εθηηκήζεθαλ κόλν κε δπν κεηεγρεηξεηηθέο επηζθέςεηο λαικπνπθίλε κπνξεί επηκέξνπο λα αληαγσληζηεί ηε δξάζε ησλ κ ππνδνρέσλ ρσξίο λα επεξεάδεη ηε δξάζε ησλ θ ππνδνρέσλ ησλ νπηνεηθή παξαθνινύζεζε ησλ αζζελώλ, π.ρ αλά 2h, από ηνλ αλαηζζεζηνιόγν, ελώ κηα πην δηεμνδηδώλ έρνληαο έηζη σο απνηέιεζκα ηε δηαηήξεζε ηεο αλαιγεηηθήο δξάζεο 36,40. Δπίζεο θαη ε ζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ. Ζ 1 ε επίζθεςε ζα είρε ζαλ απνηέιεζκα κηα θαιύηεξε εθηίκε- νληαλζεληξόλε, ε νπνία ρνξεγήζεθε δηεγρεηξεηηθά αλαθέξεηαη όηη κπνξεί λα βνεζήζεη ζηε ζε ηελ θιηληθή εκπεηξία ην δηάζηεκα απηό ζε- νξίζζεθε ζηηο 6h κεηεγρεηξεηηθά, δηόηη κε βά- κείσζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ θλεζκνύ 36. σξείηαη ην πην επώδπλν θαη θξίζηκν, όζνλ α- Σέινο ζηελ νκάδα ηεο ηξακαδόιεο ζην 93,1% θνξά ην αλαιγεηηθό απνηέιεζκα κε ηελ επίηεπμε ηθαλνπνηεηηθώλ επηπέδσλ ησλ ρνξεγνύ- ησλ αζζελώλ, ε θηλεηηθόηεηα ηνπ εληέξνπ είρε επαλέιζεη ζηηο 24h κεηεγρεηξεηηθά ζε ζρέζε κελσλ αλαιγεηηθώλ παξαγόλησλ ζηνλ νξγαληζκό. Δπίζεο, ζην δηάζηεκα απηό δίλεηαη ε δπ- κε ηηο ππόινηπεο νκάδεο. Απηό έξρεηαη ζε α- ληίζεζε κε ηελ εξγαζία ησλ Stevens θαη ζπλ., λαηόηεηα ηεο έγθαηξεο αλαγλώξηζεο θαη παξέκβαζεο ζε πεξίπησζε εκθάληζεο ζνβαξώλ όπνπ αλαθέξεη όηη ζηνπο αζζελείο πνπ εθαξκόζηεθε ειαθξά γεληθή αλαηζζεζία κε ζσξαθηθή επηζθιεξίδην αλαιγεζία, ε θηλεηηθόηεηα εθηίκεζε αθνξνύζε κηα ζπλνιηθή εηθόλα ηνπ αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ. ηε 2 ε επίζθεςε, ε ηνπ εληέξνπ επαλήιζε πην γξήγνξα ζε ζρέζε ππόινηπνπ 24ώξνπ, όπνπ ηα ζρεηηθά επίπεδα κε ηνπο αζζελείο πνπ εθαξκόζηεθε γεληθή α- θαξκάθσλ έρνπλ ήδε επηηεπρζεί θαη ε δηαθύκαλζε ηεο έληαζεο ηνπ πόλνπ είλαη νκαιόηε- λαηζζεζία κε ελδνθιέβηα κεηεγρεηξεηηθή α- λαιγεζία 41. Βέβαηα, όπσο επηζεκαίλεηαη από ξε. Έλαο άιινο πεξηνξηζκόο ηεο κειέηεο αθνξνύζε ηε κε κέηξεζε ησλ δσηηθώλ ζεκείσλ ηνπο ζπγγξαθείο ηεο παξαπάλσ κειέηεο, ε α- λαηζζεηηθή ηερληθή είλαη απηή πνπ έρεη κεγαιύηεξε επίδξαζε ζηελ επαλαθνξά ηεο εληεξηζή ηνπο. Θα ήηαλ έλα ρξήζηκν επηπιένλ ζηνη- ησλ αζζελώλ θαηά ηε κεηεγρεηξεηηθή εθηίκεθήο ιεηηνπξγίαο ζε ζρέζε κε ηελ εθαξκνδόκελε ηερληθή κεηεγρεηξεηηθήο αλαιγεζίαο, ελώ ν ρεηξεηηθνύ πόλνπ. Δπίζεο, ε κε πξνζζήθε ζηε ρείν ζηελ αμηνιόγεζε ηεο έληαζεο ηνπ κεηεγ- ζηόρνο παξακέλεη ε ηαρύηεξε έμνδν ησλ αζζελσλ από ην λνζνθνκείν ρσξίο ηελ εκθάληζε ηεο επηζθιεξηδίνπ ηερληθήο κε ηε ρξήζε ζπλ- κειέηε θαη κηαο νκάδαο αζζελώλ κε ηε ρξήζε κεηεγρεηξεηηθνύ εηιενύ, ν νπνίνο λα ζεκεησζεί δπαζκνύ ηνπηθνύ αλαηζζεηηθνύ θαη νπηνεηδνύο όηη δελ είλαη ζπρλόο κεηά από επεκβάζεηο ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο 41. ζεί όηη ζηελ παξνύζα κειέηε έγηλε ρξήζε απνηειεί έλαλ αθόκε πεξηνξηζκό. Να αλαθεξ- αλη-

12 55 ιηώλ ζπλερνύο έγρπζεο ξπζκηδόκελεο ξνήο θαη όρη ε ρξήζε αληιηώλ «ειεγρόκελσλ από ηνλ α- ζζελή» (PCA). Ζ «ειεγρόκελε από ηνλ αζζελή» ηερληθή αλ θαη ζεσξείηαη πην αθξηβήο, α- παηηεί ηδηαίηεξε εθπαίδεπζε θαη ελεκέξσζε ηόζν ηνπ αζζελή πξνεγρεηξεηηθά όζν θαη ηνπ λνζειεπηηθνύ θαη ηαηξηθνύ πξνζσπηθνύ 42,43. Αληίζεηα, νη αληιίεο ζπλερνύο έγρπζεο ξπζκηδόκελεο ξνήο, είλαη πην απιέο ζηε ρξήζε, δελ εμαξηώληαη από εμσηεξηθή πεγή ελέξγεηαο θαη επνκέλσο δελ έρνπλ ηνπο ελνριεηηθνύο γηα ηνλ ίδην ηνλ αζζελή θαη ην πεξηβάιινλ ηνπ ήρνπο ησλ πξνεηδνπνηήζεσλ, ελώ ν θίλδπλνο ιάζνπο θαηά ηνλ πξνγξακκαηηζκό είλαη κεδακηλόο, ε- πηηξέπνληαο ηελ θηλεηνπνίεζε ηνπ αζζελή ελώ είλαη θαη πην νηθνλνκηθέο Σν θύξην κεηνλέθηεκα ηνπο είλαη ε έιιεηςε αθξίβεηαο θαη ζηαζεξόηεηαο ζηε ξνή 44-46, αλ θαη ζηελ παξνύζα κειέηε δελ παξαηεξήζεθε θακία πεξίπησζε αηπρεκαηηθήο ππεξδνζνινγίαο θαξκάθσλ. Oη ζηόρνη ηεο εθαξκνγήο κεηεγρεηξεηηθήο α- λαιγεζίαο ζα πξέπεη λα είλαη ε έγθαηξε επαλαθνξά ηνπ αζζελή ζηελ πξν ρεηξνπξγείνπ θαηάζηαζε, ε πξόιεςε ηνπ ρξόληνπ πόλνπ θαη ε κειέηε ησλ ζπλδπαζκώλ ηεο πνιππαξαγνληηθήο αλαιγεζίαο κέζα από θαιά νξγαλσκέλεο πξννπηηθέο ηπραηνπνηεκέλεο θιηληθέο κειέηεο 28,30. Ζ παξνύζα ζπγθξηηηθή κειέηε ηεο κνξθίλεο, λαικπνπθίλεο θαη ηξακαδόιεο ζε ζπλδπαζκό κε θεηακίλε έδεημε λα έρεη ηθαλνπνηεηηθά αλαιγεηηθά απνηειέζκαηα κεηά από επεκβάζεηο ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο. Ο ζπλδπαζκόο ηξακαδόιεο-θεηακίλεο θαίλεηαη λα π- ζηεξεί ησλ άιισλ, ππό κειέηε αλαιγεηηθώλ ζρεκάησλ, σο πξνο ην αλαιγεηηθό απνηέιεζκα θαζώο θαη ζηελ αλάγθε ρνξήγεζεο επηπιένλ αλαιγεηηθώλ παξαγόλησλ. ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ 1. Bangma CH. Active surveillance and radical prostatectomy. Eur J Cancer 2011; 47:S Ραδόπνπινο ΓΚ. Ο θαξθίλνο ηνπ πξνζηάηε. ε: Ραδόπνπινο ΓΚ. Ζ ζέζε ηεο π- πεξεβηθήο ξηδηθήο πξνζηαηεθηνκήο ζηνλ θιηληθά εληνπηζκέλν θαξθίλν ηνπ πξνζηάηε. Γεληθέο γλώζεηο θαη πεξηγξαθή ηεο ηερληθήο ηεο κεζόδνπ. University Studio Press, Θεζζαινλίθε 2003, ζει Gupta A, Fant F, Axelsson K, et al. Postoperative Analgesia after Radical Retropubic Prostatectomy. A Double-blind Comparison between Low Thoracic Epidural and Patient-controlled Intravenous A- nalgesia. Anesthesiol 2006; 105: Ene KW, Nordberg G, Sjöström B, et al. Prediction of postoperative pain after radical prostatectomy. BMC Nursing 2008; 7: Ηαηξνύ Υ. Πνιππαξαγνληηθή Αληηκεηώπηζε ηνπ Μεηεγρεηξεηηθνύ Πόλνπ. Θέκαηα αλαηζζεζηνινγίαο θαη εληαηηθήο

13 56 ηαηξηθήο ; Σόκνο 17-18νο (Σεύρνο 35ν-36ν): ASA Task Force on Acute Pain Management. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. Anesthesiol 2004; 100: Pyati S, Gan TJ. Perioperative Pain Management. CNS Drugs 2007; 21(3): Wu CL. Acute Postoperative Pain. In Miller RD Miller s Anesthesia. Edited by Elsevier Churchill Livingstone Philadelphia sixth edition 2005, pp Lee Anna, Done Mary L. The Use of Nonpharmacologic Techniques to Prevent Postoperative Nausea and Vomiting: A Meta Analysis. Anesth Analg 1999; 88: Schug SA, Manopas A. Update on the role of non-opioids for postoperative pain treatment. Best Practice & Research Clinical Anesthesiol 2007; 21(1): Pasternak GW. Opioids. In: Hemmings HC, Hopkins PM. Foundations of anesthesia, basic sciences for clinical practice. Edited by Elsevier Mosby, second edition 2006, pp Brunton LL, Parker KL, Blumenthal DK, et al. Opioid analgesics. In Brunton LL, Parker KL, Blumenthal DK, Buxton IL. Goodman & Gilman s: The Pharmacological Basis of Therapeutics. Edited by McGraw Hill Companies 11edition, 2008, pp Scott LJ, Perry CM. Tramadol. A Review of its Use in Perioperative Pain. Drugs 2000;60: Desmeules JA. The tramadol option. European Journal of Pain 2000; 4(Suppl.A): Schmid RL, Sandler AN, Katz J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain: a review of current techniques and outcomes. Pain 1999; 82: Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative pain a quantitative review of randomized trials. Pain 2005; 113: Bell RF, Dahl JB, Moore RA, et al. Perioperative ketamine for acute post operative pain: a quantitative and qualitative systematic review (Cochrane review). Acta Anesthesiol Scand 2005; 49: Canet J, Castilo J. Ketamine. A Familiar Drug We Trust. Anesthesiol 2012; 116: Νηξίηζνπ Β, Παπαγηαλλνπνύινπ Π, Πνιπδσή Κ, θαη ζπλ. Μεηεγρεηξεηηθή α- λαιγεζία κε αληιίεο ζπλερνύο έγρπζεο α- πό ηελ επηζθιεξίδηα ή ελδνθιέβηα νδό. Δκπεηξία έμη εηώλ. Eιιεληθή Aλαηζζεζηνινγία 2010; 43: ντιεκέδε Δ, Καηζαλίθνο Α, νύκπαζεο Η, θαη ζπλ. Τπναλαηζζεηηθή δόζε ελ-

14 57 δνθιέβηαο θεηακίλεο βειηηώλεη ηελ πνηόηεηα ηεο ελδνθιέβηαο κεηεγρεηξεηηθήο α- λαιγεζίαο κε λαικπνπθίλε. Διιεληθή Αλαηζζεζηνινγία 2006; 39: Pang WW, Wu HS, Tung CC. Tramadol 2,5mg kg-1 appears to be the optimal intraoperative loading dose before patient-controlled analgesia. Can J Anesth 2003;50: Unlugenc H, Gunduz M, Ozalevli M, et al. A comparative study on the analgesic effect of tramadol, tramadol plus magnesium, and tramadol plus ketamine for postoperative pain management after major abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46: Webb AR, Skinner BS, Leong S. The Addition of a Small-Dose Ketamine Infusion to Tramadol For Postoperative Analgesia: A Double-Blinded, Placebo-Controlled, Randomized Trial After Abdominal Surgery. Anesth Analg 2007;104: Ready BL. Acute Postoperative Pain. In Miller RD Miller s Anesthesia. Edited by Elsevier Churchill Livingstone Philadelphia Third edition 1990, pp Gagliese L, Weizblit N, Ellis W, et al. The measurement of postoperative pain: A comparison of intensity scales in younger and older surgical patients. Pain 2005; 117: Jensen MP, Karoly P, Braver S. The Measurement of Clinical Pain Intensity: a Comparison of Six Methods. Pain 1986; 27: Macario A, Weinger M, Carney S, et al. Which Clinical Anesthesia Outcomes Are Important to Avoid? The Perspective of Patients. Anesth Analg 1999; 89: Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent Advances in Postoperative Pain Management. Yale Journal of Biology and Medicine 2010;83: Macario A, Weinger M, Truong M, et al.which Clinical Anesthesia Outcomes Are Both Common and Important to A- void? The Perspective of a Panel of Expert Anesthesiologists. Anesth Analg 1999; 88: White PF, Kehlet H. Improving Postoperative Pain Management. What Are the Unresolved Issues? Anesthesiology 2010;112: /12/ Fant F, Axelsson K, Sandblom D, et al. Thoracic epidural analgesia or patient controlled local analgesia for radical retropubic prostatectomy: a randomized, double -blind study. Br J Anaesth 2011; 107: Santana Catro-Alves LJ, Fernandes De Azevedo VL, De Freitas Braga TF, et al.

15 58 The Effect of Neuraxial Versus General Anesthesia Techniques on Postoperative Quality of Recovery and Analgesia After Abdominal Hysterectomy: A Prospective, Randomized, Controlled Trial. Anesth Analg 2011;113: Snyder GL, Greenberg S. Effect of anesthetic technique and others perioperative factors on cancer recurrence. Br J Anaesth 2010; 105(2): Van den Berg ΑΑ, Montoya-Pelaez L F, Halliday E.M et al. Analgesia for adenotonsillectomy in children and young adults: a comparison of tramadol, pethidine and nalbuphine. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: Cheong SH, Lee KM, Lim SH, et al.the Effect of Suggestion on Unpleasant Dreams Induced by Ketamine Administration. Anesth Analg 2011; 112: Moyao-García D, Hernández-Palacios JC, Ramírez-Mora JC, et al. A pilot study of nalbuphine versus tramadol administerred through continuous intravenous infusion for postoperative pain control in children. Acta Biomed 2009;80: Fukunda K. Intravenous opioid anesthetics. In: In Miller RD Miller s Anesthesia. Edited by Elsevier Churchill Livingstone Philadelphia sixth edition 2005, pp Rüsch D, Eberhart LHJ, Wallenborn J, et al. Nausea and Vomiting after Surgery Under General Anesthesia. Dtsch Arztebl Int 2010;107: Kjellberg F, Tramer MR: Pharmacological control of opioid-induced pruritus: A quantitative systematic review of randomized trials. Eur J Anaesthesiol 2001;18: Stevens RA, Mikat-Stevens M, Flanigan R, et al. Does the choise of anesthetic technique affect the recovery of bowel function after radical prostatectomy? Urology 1998; 52: Grass JA. Patient-Controlled Analgesia. Anesth Analg 2005;101:S Κεηεθίδνπ Δ. Αλαιγεζία Διεγρόκελε από ηνλ Αζζελή. Θέκαηα αλαηζζεζηνινγίαο θαη εληαηηθήο ηαηξηθήο ; 17-18: Εακπνύξε Δπαγγέινπ Α. πλερήο Δλδνθιέβηα Αλαιγεζία. Θέκαηα Αλαηζζεζηνινγίαο θαη Δληαηηθήο Ηαηξηθήο ; 17-18: Remerand F, Vuitton AS, Palud M, et al. Elastomeric Pump Reliability in Postoperative Regional Anesthesia: A Survey of 430 Consecutive Devices. Anesth Analg 2008; 107: Capdevila X, Macaire P, Aknin P, et al. Patient-Controlled Perineural Analgesia After Ambulatory Orthopedic Surgery: A

16 59 Comparison of Electronic Versus Elastomeric Pumps. Anesth Analg 2003;96: Keywords: radical prostatectomy, intravenous, postoperaitive analgesia, pain, morphine, nalbuphine, tramadol, ketamine Corresponding author: Νηξίηζνπ Βάγηα Μειεάγξνπ 7, Θεζζαινλίθε tel: ,