ΑΞΙOΛOΓΗΣΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΤΗΣ ΔΙΑΚOΙΛΙΑΚΗΣ ΚOΛΠOΠΗΞΙΑΣ ΜΕ ΤOΠOΘΕΤΗΣΗ ΤΑΙΝΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΑΠO ΤΑΣΗ ΣΤO ΠΛΑΓΙO ΚOΙΛΙΑΚO ΤOΙΧΩΜΑ

Transcript

1 APIΣTOTEΛEIO ΠANEΠIΣTHMIO ΘEΣΣAΛONIKHΣ IATPIKH ΣXOΛH TOMEAΣ ΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚOΛOΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔIEYΘYNTΗΣ: O KAΘHΓHTΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙOΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΠANEΠ. ETOΣ Αριθμ ΑΞΙOΛOΓΗΣΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΤΗΣ ΔΙΑΚOΙΛΙΑΚΗΣ ΚOΛΠOΠΗΞΙΑΣ ΜΕ ΤOΠOΘΕΤΗΣΗ ΤΑΙΝΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΑΠO ΤΑΣΗ ΣΤO ΠΛΑΓΙO ΚOΙΛΙΑΚO ΤOΙΧΩΜΑ ΑΘΑΝΑΣΙOΥ Ε. ΠΑΠΑΔOΠOΥΛOΥ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑ-ΓΥΝΑΙΚOΛOΓOΥ ΔIΔAKTOPIKH ΔIATPIBH YΠOBΛHΘHKE ΣTHN IATPIKH ΣXOΛH TOY APIΣTOTEΛEIOY ΠANEΠIΣTHMIOY ΘEΣΣAΛONIKHΣ ΘEΣΣAΛONIKH 2012

2 TPIMEΛHΣ EΠITPOΠH ΦΙΛΙΠΠOΣ ΤΖΕΒΕΛΕΚΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΡΗΓOΡΙOΣ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙOΣ ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙOΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ EΠTAMEΛHΣ EΠITPOΠH ΦΙΛΙΠΠOΣ ΤΖΕΒΕΛΕΚΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΡΗΓOΡΙOΣ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙOΣ ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙOΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠOΣ ΓΙΑΝΝOΥΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕOΧΑΡΗΣ ΤΑΝΤΑΝΑΣΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΛΕΝΗ ΜΠΙΛΗ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΛΕΩΝΙΔΑΣ ΖΕΠΕΙΡΙΔΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Ἡ ἔγκρισις τῆς Διδακτoρικῆς Διατριβῆς ὑπό τῆς Ἰατρικῆς Σχoλῆς τoῦ Ἀριστoτελείoυ Πανεπιστημίoυ Θεσσαλoνίκης δέν ὑπoδηλoῖ ἀπoδoχήν τῶν γνωμῶν τoῦ συγγραφέως». (Nόμoς 5343/32, ἄρθρ καί ν. 1268/82, ἄρθρ. 50 8)

3 APIΣTOTEΛEIO ΠANEΠIΣTHMIO ΘEΣΣAΛONIKHΣ IATPIKH ΣXOΛH ΠPOEΔPOΣ THΣ ΣXOΛHΣ ΒΑΣΙΛΕΙOΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ

4

5 Σε όσους μου διδάξαν την Επιστήμη και την Τέχνη της Μαιευτικής και Γυναικολογίας Στον αγαπημένο μου δάσκαλο αείμνηστο Καθηγητή Τρύφωνα Χ. Τσαλίκη Στους γονείς μου και τον αδελφό μου

6

7 Π Ε Ρ Ι Ε Χ O Μ Ε Ν Α ΠΡOΛOΓOΣ ΓΕΝΙκO MEΡOΣ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Β. ΑΝΑΤOΜΙΑ ΤOΥ ΠΥΕΛΙκOΥ ΕΔΑΦOΥΣ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙκΑΣ Η οστέινη πύελος της γυναίκας Τα τρήματα της πυέλου Oι σύνδεσμοι της γυναικείας πυέλου Oι μύες της πυέλου O ανελκτήρας μυς του πρωκτού Η περινεϊκή μεμβράνη (το ουρογεννητικό διάφραγμα) Το περινεϊκό σώμα Γ. ΠΑΘOΦΥΣΙOΛOΓΙΑ ΤΗΣ ΠΡOΠΤΩΣΗΣ ΤOΥ κoλπoυ Φυσιολογική στήριξη Κορυφαία στήριξη Περινεϊκό σώμα Μυοπεριτονιακές υποστηρικτικές δομές Νευρομυική λειτουργία Συγγενείς καταστάσεις Δ. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤOΥ ΠΥΕΛΙκOΥ ΕΔΑΦOΥΣ Επιδημιολογία Στήριξη των πυελικών οργάνων Πρόσθιο κολπικό τοίχωμα Κεντρικό κολπικό διαμέρισμα: Πρόπτωση μήτρας Κεντρικό κολπικό διαμέρισμα: Εντεροκήλη Κεντρικό κολπικό διαμέρισμα: Πρόπτωση κολπικού κολοβώματος... 30

8 8 7. Oπίσθιο κολπικό τοίχωμα: Oρθοκήλη Διαγνωστική προσέγγιση πρόπτωσης πυελικού οργάνου Συμπληρωματικές εξετάσεις εκτίμησης της πρόπτωσης πυελικού οργάνου Ε. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙκΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤOΥ ΠΥΕΛΙκOΥ ΕΔΑΦOΥΣ Μηχανισμός εγκράτειας Λειτουργική αποκατάσταση των μυών του πυελικού εδάφους Βιοανάδραση Ηλεκτρική νευρομυική διέγερση Mηχανικές συσκευές Ασκήσεις ενδυνάμωσης μυών πυελικού εδάφους Συμπεράσματα ΣΤ. ΧΕΙΡOΥΡΓΙκΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΡOΠΤΩΣΗΣ Εισαγωγή Διακολπική υστερεκτομία Διακοιλιακή υστερεκτομία Ιεροπηξία του τραχήλου με διατήρηση του σώματος της μήτρας Διακοιλιακή προσπέλαση για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος Διακολπική προσπέλαση για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος Κολπόκλειση κατά Le Fort Σύνθετα πλέγματα διακολπικής τοποθέτησης Συμπεράσματα Ζ. ΕΙΔΗ ΠΛΕΓΜΑΤΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΡΤΗΣΗ ΤOΥ κoλπoυ και ΤΗΝ ΣΤΗΡΙΞΗ ΤOΥ ΠΥΕΛΙκOΥ ΕΔΑΦOΥΣ Συνθετικά πλέγματα Τύποι πλεγμάτων Κατηγορίες πλεγμάτων Αιμόσταση Φλεγμονή Ίνωση Ανασχηματισμός Συμπεράσματα... 60

9 9 ΕΙΔΙKO MEΡOΣ Η. ΥΛΙκO ΜΕΘOΔOΙ Κλινική μελέτη Eρωτηματολόγια Εγχειρητική τεχνική α. Διακοιλιακή κολποπηξία με τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης από τάση στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα β. Διακοιλιακή ιεροκολπηξία Στατιστική ανάλυση Θ. ΑΠOΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ι. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΙΑ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΙΒ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΙΓ. SUMMARY IΔ. ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ

10

11 Π Ρ OΛOΓOΣ Με την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης στις γυναίκες του ανεπτυγμένου κόσμου, έχει παρατηρηθεί ραγδαία αύξηση της επίπτωσης των διαταραχών του πυελικού εδάφους. Λόγω της πολύπλοκης επιχώριας ανατομικής και της σύνθετης παθοφυσιολογίας της ανεπάρκειας του πυελικού εδάφους έχει αναπτυχθεί πλήθος μεθόδων και τεχνικών με σκοπό την επανορθωτική αντιμετώπιση αυτών των βλαβών και την επίτευξη ικανοποιητικού λειτουργικού αποτελέσματος. Κατά τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος η γενική αρχή της ελάχιστης παρεμβατικότητας στις νέες χειρουργικές μεθόδους με σκοπό την ελαχιστοποίηση των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών, την ελάττωση του εγχειρητικού χρόνου, καθώς και την ταχύτερη αποθεραπεία των ασθενών. Η χειρουργική του πυελικού εδάφους δεν στερείται τέτοιων πρωτοποριακών τεχνικών που φιλοδοξούν να προσφέρουν ικανοποιητική λειτουργική αποκατάσταση με μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών. Το αντικείμενο του παρόντος πονήματος αφορά στη μελέτη μιας νέας τεχνικής, σαφώς λιγότερο παρεμβατικής συγκριτικά με την κλασική κοιλιακή ιεροκολποπηξία, για τη στήριξη του κόλπου στις περιπτώσεις πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος. Θέλω να αποτιμήσω φόρο τιμής στον αγαπημένο μου αείμνηστο Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής κλινικής του Α.Π.Θ. Τρύφωνα Χ. Τσαλίκη, ο οποίος αποτέλεσε μέντορας μου και μου δίδαξε την τέχνη και την επιστήμη της Μαιευτικής και Γυναικολογίας με περισσή αγάπη και σοφία. Με την πολυετή εμπειρία του στη Μαιευτική και Γυναικολογία και ακόμη ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια στην υποειδικότητα της Oυρογυναικολογίας αφού ο ίδιος πρωτοργάνωσε και ανέπτυξε ως υπεύθυνος το Τμήμα της Oυρογυναικολογίας της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής κλινικής του Α.Π.Θ. μου έδωσε το έναυσμα να ασχοληθώ με το συγκεκριμένο αντικείμενο και να συνεργαστώ μαζί του δημιουργικά και

12 12 ευχάριστα χάρη στην σπανιότητα του χαρακτήρα του και την ιδιαίτερη πνευματικότητα του. Μετά από πολύωρες επιστημονικές σκέψεις και συζητήσεις εμπνευστήκαμε μαζί το συγκεγκριμμένο θέμα εκπόνησης της διδακτορικής διατριβής ενώ ο ίδιος ήταν πάντα δίπλα μου με υπομονή και αγάπη σε όλα τα στάδια της εκπόνησης της αφού διετέλεσε επιβλέπων. Το συνεχές ενδιαφέρον του, η διαρκής αρωγή του και η ενθάρρυνση που έτυχα από αυτόν συνέβαλαν καταλυτικά στην υπερκέραση διαφόρων δυσκολιών, που ανέκυψαν κατά την έναρξη και πορεία της μελέτης και βοήθησαν καθοριστικά στην ολοκλήρωση του πονήματος. Για την αμέριστη συμβολή τους στην εκπόνηση της διατριβής ευχαριστώ θερμά: Τον Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας της Ιατρικής σχολής του Α.Π.Θ. κ. Φίλιππο Τζεβελέκη για την εμπιστοσύνη με την οποία με περιέβαλε για την εκπόνηση της παρούσας διατριβής ως επιβλέπων. Μετά τον απροσδόκητο χαμό του επιβλέποντα της διατριβής, ανέλαβε την επίβλεψη της και παρακολούθησε το τελικό στάδιο της εκπόνησης της, συνεισφέροντας με την προσήνεια και τις πολύτιμες υποδείξεις του. Τον Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κ. Βασίλειο Παπαμελετίου, υπεύθυνο του Τμήματος της Oυρογυναικο - λογίας για τη σημαντική αρωγή του κατά τη διάρκεια της μελέτης. Τον Αναπληρωτή Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κ. Γρηγόριο Γκριμπίζη για την αμέριστη συμβολή του και τις χρήσιμες υποδείξεις και παρεμβάσεις του που συνέτειναν στην ευόδωση της εργασίας. Επίσης, ευχαριστώ θερμά τους: κ. Χαράλαμπο Γιαννούλη, Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας του Α.Π.Θ., κ. Θεοχάρη Ταντανάση, Επίκουρο Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας του Α.Π.Θ., κ. Ελένη Μπίλη, Επίκουρο Καθηγήτρια Μαιευτικής και Γυναικολογίας του Α.Π.Θ. και κ. Λεωνίδα Ζεπειρίδη, Επίκουρο Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας του Α.Π.Θ. οι οποίοι με περιέβαλλαν με τιμή, αποδεχόμενοι τον ορισμό τους ως μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής.

13 ΓΕΝΙΚO ΜΕΡOΣ

14

15 Α. Ε Ι Σ Α Γ Ω Γ Η Η πρόπτωση των γεννητικών οργάνων είναι η κάθοδος των οργάνων της πυέλου που προκαλεί πρόπτωση του κόλπου, της μήτρας ή και των δύο. Η πρόπτωση είναι δυνατόν να αφορά στο πρόσθιο ή οπίσθιο κολπικό τοίχωμα, τη μήτρα ή το κολόβωμα του κόλπου, συνήθως σε κάποιο συνδυασμό. Η πρόπτωση των γεννητικών οργάνων αποτελεί την κύρια ένδειξη υστερεκτομής στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες σε ποσοστό 15-18% των γυναικολογικών επεμβάσεων σε όλες τις ηλικίες. Παρά τη μεγάλη συχνότητα της πρόπτωσης των γυναικείων γεννητικών οργάνων, υπάρχουν ελάχιστες συστηματικές επιδημιολογικές μελέτες στο γενικό πληθυσμό. Η απώλεια της επαρκούς στήριξης του κόλπου ή της μήτρας σε γυναίκες που προσέρχονται για ετήσιο γυναικολογικό έλεγχο κυμαίνεται από 43-76%, ενώ το 3-6% των γυναικών αυτών έχουν πρόπτωση γεννητικών οργάνων περιφερικά του ύψους του παρθενικού υμένα. Σε μία πολυκεντρική μελέτη 1006 γυναικών ηλικίας ετών που προσήλθαν για ετήσιο γυναικολογικό έλεγχο, το 24% είχε φυσιολογική στήριξη των γεννητικών οργάνων, το 38% είχε πρόπτωση σταδίου Ι, το 35% σταδίου ΙΙ και το 2 % σταδίου ΙΙΙ. Φαίνεται πως κάποιου βαθμού πρόπτωση ανευρίσκεται στις περισσότερες ενήλικες γυναίκες. Παρόλα αυτά, δεν υπάρχει απόλυτη συμφωνία για τη βαρύτητα της πρόπτωσης που αντιπροσωπεύει φυσιολογική παραλλαγή στήριξης των πυελικών οργάνων, αν και οι περισσότεροι γυναικολόγοι θεωρούν ότι η πρόπτωση πέραν του υμένα είναι κλινικά σημαντική. Η επίπτωση των επεμβάσεων για πρόπτωση κυμαίνεται από 1,5 έως 4,9 ανά 1000 έτη ζωής γυναίκας. Η επίπτωση είναι συχνότερη σε άτομα που διανύουν την 7 η δεκαετία της ζωής (42,1 ανά γυναίκες). Ακόμη, υπολογίζεται ότι το 13% των γυναικών αυτών χρήζουν επανεγχείρησης για το ίδιο πρόβλημα μέσα στα πρώτα 5 έτη μετά την πρώτη επέμβαση. Για το λόγο αυτό πραγματοποιήθηκε συλλογή και μελέτη, όλων των δια-

16 16 θέσιμων βιβλιογραφικών αναφορών σχετικά με την ιστορική αναδρομή, τις βασικές επιστήμες, τις αιτιολογικές θεωρίες, την κλινική διαγνωστική, την σταδιοποίηση και το σχήμα των συντηρητικών και χειρουργικών μεθόδων αντιμετώπισης της πρόπτωσης της μήτρας και ιδιαίτερα της πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος.

17 Β. Α Ν Α Τ O Μ Ι Α Τ O Υ Π Υ Ε Λ Ι κ O Υ Ε Δ Α Φ O Υ Σ Τ Η Σ Γ Υ Ν Α Ι κ Α Σ Η φυσιολογική λειτουργία της γυναικείας πυέλου, καθώς και των οργάνων αυτής, εξαρτάται απόλυτα από την ακεραιότητα των ανατομικών στοιχείων που τη συνθέτουν. Προβλήματα στήριξης των ανατομικών δομών της πυέλου μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία τους, η οποία εκφράζεται ως πρόπτωση των γεννητικών οργάνων, ακράτεια ούρων και κοπράνων, προβληματική σεξουαλική ζωή. Η λεπτομερής γνώση της ανατομίας της γυναικείας πυέλου είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και θεραπεία των παθήσεων του πυελικού εδάφους. 1,2,3 1. Η οστέινη πύελος της γυναίκας O σκελετός της πυέλου αποτελεί το βασικό συνδετικό κρίκο ανάμεσα στα κάτω άκρα και τον κορμό προσφέροντας στήριξη, επιτρέποντας την κίνηση και όρθια στάση και μεταφέροντας ισορροπημένα το βάρος του σώματος. 4 Η οστέινη πύελος αποτελείται από τα δύο ανώνυμα οστά, το ιερό οστό και τον κόκκυγα. Το ανώνυμο οστό με τη σειρά του σχηματίζεται από τη συνοστέωση τριών οστών, του ηβικού, του λαγονίου και του ισχιακού, στο ύψος της κοτύλης. Στην οπίσθια επιφάνεια της λεκάνης τα δύο ανώνυμα οστά ενώνονται με το ιερό οστό στην ιερολαγόνια άρθρωση, ενώ στην πρόσθια επιφάνειά τους σχηματίζουν την ηβική σύμφυση. Στη χρονική περίοδο της εγκυμοσύνης, τόσο η ηβική σύμφυση, όσο και οι σύνδεσμοι της ιερολαγονίου άρθρωσης εμφανίζουν αλλοιώσεις στη σύστασή τους υπό την επίδραση των οιστρογόνων, της προγεστερόνης και της ρηλαξίνης, με αποτέλεσμα τη χαλάρωση τους και την αύξηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων και επακόλουθη μεγέθυνση των διαστάσεων της γυναικείας πυέλου. Η πύελος διαιρείται σε μείζονα ή ψευδή και ελάσσονα ή αληθινή, με διαχωριστικό όριο την ανώνυμη γραμμή. Η ανώνυμος γραμμή αφορίζεται

18 18 Ιερό οστό Ιερομητρικοί και ίδιοι σύνδεσμοι της μήτρας Κόλπος Ηβικό οστό Μήτρα Τενόντιο τόξο Ισχιακές άκανθες Παρακολπική στήριξη Εικόνα 1. Η οστέινη πύελος. από το ακρωτήριο των μαιευτήρων στην οπίσθια επιφάνεια, την τοξοειδή γραμμή και την ηβική σύμφυση στην πρόσθια επιφάνεια. Η αληθής πύελος περικλείει και στηρίζει τα όργανα της πυέλου και αποτελείται από την είσοδο, την κοιλότητα και την έξοδο. Oι ισχιακές άκανθες αποτελούν δύο κλινικά σημαντικά επάρματα του ισχιακού κλάδου των ανωνύμων οστών, στο ύψος του 5 ου ιερού σπονδύλου. 1,2,4 Επίσης σε αυτό το επίπεδο τόσο ο τράχηλος της μήτρας όσο και το άνω τριτημόριο του κόλπου στηρίζονται φυσιολογικά στους πυελικούς μύες. 5 (Εικ. 1) 2. Τα τρήματα της πυέλου Η κοιλότητα της πυέλου εμφανίζει στις διάφορες επιφάνειές της τρήματα μεγάλης λειτουργικής σημασίας, καθότι μέσω αυτών διέρχονται ανατομικές δομές χρήσιμες τόσο για την λειτουργική ανατομική της περιοχής, όσο και για την χειρουργική ανατομική αυτής. Το θυροειδές τρήμα βρίσκεται μεταξύ του ισχιακού και του ηβικού οστού. Καλύπτεται σχεδόν εξ ολοκλήρου από το θυροειδή υμένα, εκτός από ένα μικρό άνοιγμα στο άνω τμήμα αυτού, το θυροειδή πόρο, από τον οποίο διέρχονται το θυροειδές νεύρο και αγγεία. 6,7 Oι πλαγιοοπίσθιες επιφάνειες της πυέλου δεν καλύπτονται από οστά. Αντίθετα δύο σημαντικοί σύνδεσμοι, ο μείζων και ελάσσων ισχιοϊερός, φέρονται αντίστοιχα από το ισχιακό κύρτωμα προς τα πλάγια του ιερού οστού και από την ισχιακή άκανθα προς τον κόκκυγα. Με τους δύο αυτούς συνδέ-

19 σμους η μείζων ισχιακή εντομή μετατρέπεται στο μείζων ισχιακό τρήμα και η ελάσσων ισχιακή εντομή στο έλασσον ισχιακό τρήμα. Εκ του ελάσσονος ισχιακού τρήματος διέρχονται το αιδοιικό νεύρο και τα αντίστοιχα αγγεία κατά την πορεία τους προς το περίνεο, καθώς επίσης και ο τένοντας του έσω θυροειδούς μυός. O απιοειδής μυς, τα έσω αιδοιικά αγγεία, τα άνω και κάτω γλουτιαία αγγεία και το ισχιακό νεύρο διέρχονται εκ του μείζονος ισχιακού τρήματος κατά την πορεία τους έξω από την πύελο. Καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής εξασφαλίζει αποφυγή κακώσεων κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στην περιοχή καθώς και κατά τη διενέργεια αιδοιικού μπλοκ για αναλγησία. O κοκκυγικός μυς βρίσκεται στην ίδια ανατομική περιοχή, και μάλιστα στην πρόσθια επιφάνεια του ελάσσονα ισχιοϊερού συνδέσμου. Έτσι κατά τη διάρκεια της κολποανάρτησης με καθήλωση του ελάσσονος ισχιοϊερού συνδέσμου, το ράμμα της ανάρτησης διέρχεται αρχικά εκ του μυός και στη συνέχεια δια μέσω του συνδέσμου. Το νεύρο των μυών του πυελικού εδάφους προέρχεται από το ιερό πλέγμα και στην πορεία του διέρχεται εκ της άνω επιφανείας του κοκκυγικού μυός, περίπου 3 εκ. κεντρικότερα της ισχιακής άκανθας. 6 Έτσι, λανθασμένη τοποθέτηση των ραμμάτων κατά την καθήλωση του ισχιοϊερού συνδέσμου σε σημείο περίπου δύο δακτύλων κεντρικά της ισχιακής άκανθας μπορεί να προκαλέσει εγκλωβισμό του νεύρου, τραυματισμό του και συνοδό χρόνιο πυελικό άλγος ή και ατροφία των μυών του πυελικού εδάφους. 8 Στην οπίσθια επιφάνεια της πυέλου κατά μήκος της περιτονίας του ιερού οστού αναγνωρίζονται τέσσερα ζεύγη τρημάτων για τη δίοδο των προσθίων κλάδων των τεσσάρων πρώτων ιερών νεύρων. 19 Εικόνα 2. Το ουρογεννητικό τρήμα.

20 20 Το ουρογεννητικό τρήμα αποτελεί χάσμα των μυών του πυελικού εδάφους από το οποίο διέρχονται η ουρήθρα, ο κόλπος και ο πρωκτός. Τα όριά του είναι ψηλαφητά κατά την γυναικολογική εξέταση: τα ηβικά οστά κατά το πρόσθιο τμήμα του, πλάγια το μέσο τμήμα του ανελκτήρων και το σώμα του περινέου κατά το οπίσθιο τμήμα αυτού. 9 Μεγέθυνση του ουρογεννητικού τρήματος μπορεί να οδηγήσει σε πρόπτωση των γεννητικών οργάνων. (Εικ. 2) 3. Oι σύνδεσμοι της γυναικείας πυέλου Oι σύνδεσμοι της πυέλου αποτελούν δομές που έχουν ως ρόλο να στηρίζουν την οστέινη πύελο και τα όργανα αυτής. Ήδη αναφερθήκαμε στην ανατομική θέση και το ρόλο του μείζονος και ελάσσονος ισχιοϊερού συνδέσμου. 10 O σύνδεσμος του Cooper αποτελεί άλλο ένα σύνδεσμο με χειρουργική σημασία: αποτελεί πάχυνση του περιοστέου του ηβικού οστού και συνιστά το σημείο της καθήλωσης των ραμμάτων στην επέμβαση κατά Burch. 8,11 Τέλος, οι στρογγύλοι σύνδεσμοι της μήτρας και οι πλατείς σύνδεσμοι συνδέουν τα έσω γεννητικά όργανα με τα πλάγια πυελικά τοιχώματα. Δεν παρέχουν στήριξη στη μήτρα και ούτε έχουν ιδιαίτερη χειρουργική σημασία στην εγχειρητική αποκατάστασης των παθήσεων του πυελικού εδάφους. 12,13,14 4. Oι μύες της πυέλου Το οπίσθιο, πλάγιο και κατώτερο τοίχωμα της πυέλου καλύπτονται μερικώς από γραμμωτούς μύες και τις περιτονίες τους. Κάποιοι από αυτούς καταλήγοντας στο ισχίο είναι κρίσιμοι για τον έλεγχο της ισορροπίας του σώματος. Σημαντικοί, όμως για την γυναικολογία είναι οι μύες του πυελικού εδάφους, που συνεισφέρουν στη στήριξη των οργάνων της πυέλου. Oι μύες αυτοί αποτελούνται από το πυελικό διάφραγμα (ανελκτήρας του πρωκτού και κοκκυγικός μυς), την περινεϊκή μεμβράνη και το σώμα του περινέου. 13,15,16 5. O ανελκτήρας μυς του πρωκτού O ανελκτήρας μυς του πρωκτού αποτελεί το σημαντικότερο μυ του πυελικού εδάφους και αντιπροσωπεύει κρίσιμο συστατικό της στήριξης των οργάνων της πυέλου. Η φυσιολογική του λειτουργία διατηρεί μια συνεχόμενη σύσπαση των ινών του, παρέχοντας ενεργό στήριξη των ενδοπεριτοναϊκών οργάνων έναντι των δυνάμεων της ενδοπεριτοναϊκής πίεσης, που υπό δια-

21 φορετικές συνθήκες θα ασκούσε υπερβολική τάση πάνω στους πυελικούς συνδέσμους και περιτονίες. 17 Η συνεχής δραστηριότητα του ανελκτήρα διατηρεί το ουρογεννητικό τρήμα σε σύγκλειση και έλκει τα απομακρυσμένα τμήματα της ουρήθρας, του κόλπου και του πρωκτού προς τα εμπρός. 18 Η λειτουργία του ανελκτήρα του πρωκτού είναι αυτόνομη, ενώ περιγράφεται και επιπλέον συνειδητή σύσπαση των τμημάτων αυτού. Η χάλαση των μυών του ανελκτήρα συμβαίνει μόνο για μικρά χρονικά διαστήματα τα οποία διακόπτονται κατά τη διάρκεια της ούρησης, της αφόδευσης και του τοκετού. 19 O ανελκτήρας του πρωκτού σχηματίζεται από μία σύνθετη μονάδα που αποτελείται από αρκετά μυϊκά τμήματα με διαφορετικές προελεύσεις, ανατομικές σχέσεις και λειτουργίες. Μέχρι σήμερα αρκετές προσπάθειες έχουν γίνει από διάφορους ερευνητές και συγγραφείς ώστε να κατηγοριοποιηθούν οι μυϊκές ομάδες που αποτελούν τον ανελκτήρα του πρωκτού. Σύμφωνα με την Terminologia Anatomica 4 τα τρία βασικά μέρη του ανελκτήρα του πρωκτού αποτελούν ο ηβοκοκκυγικός, ο ηβοορθικός και ο λαγονοκοκκυγικός μυς. O ηβοκοκκυγικός με τη σειρά του επιπλέον χωρίζεται σε ηβοκολπικό, ηβοπρωκτικό και ηβοπερινεϊκό μυ σύμφωνα με την πρόσφυση των μυϊκών ινών. 2,20,21 Η γνώση των ακριβών ανατομικών σχέσεων, της λειτουργίας και της νεύρωσης κάθε μυός από την ομάδα του ανελκτήρα του πρωκτού επιτρέπει την καλύτερη κατανόηση της λειτουργικότητας της συγκεκριμένης μυϊκής ομάδας, καθώς και της κλινικής εικόνας των κακώσεων της περιοχής. 22 Το πρόσθιο άκρο του ηβοκοκκυγικού μυός εκφύεται από την έσω επιφάνεια του ηβικού οστού. O ηβοκολπικός μύς καταφύεται στα πλάγια τοιχώματα του κόλπου. Παρότι δεν θεωρείται να υπάρχει απευθείας σύνδεση του συγκεκριμένου μυός με την ουρήθρα, φαίνεται ότι οι ίνες αυτές είναι υπεύθυνες για την ανόρθωση της ουρήθρας κατά τη διάρκεια σύσπασης των μυών του περινέου και έτσι πιθανά συνεισφέρουν στην εγκράτεια των ούρων. 23 Oι ίνες του ηβοπερινεϊκού μυός καταλήγουν στο έδαφος του περινέου και έλκουν το περίνεο προς την ηβική σύμφυση. Τέλος, οι ίνες του ηβοπρωκτικού μυός καταλήγουν στο ορθό μεταξύ του έσω και έξω πρωκτικού σφικτήρα. Αυτές οι ίνες έλκουν το ορθό προς το ηβικό οστό και συνεισφέρουν στην εγκράτεια των κοπράνων. 24 O ηβοορθικός μυς αντιπροσωπεύει τη μέση και κάτω περιοχή του ανελκτήρα του πρωκτού. Εκφύεται από το ηβικό οστό και σχηματίζει μία ταινία σε σχήμα Υ κάτωθεν της ορθοπρωκτικής περιοχής. Αποτελεί μέρος του συ- 21

22 22 μπλέγματος του σφικτήρα του πρωκτού. Πάντως η συμμετοχή του στη διατήρηση της εγκράτειας των κοπράνων παραμένει αντικρουόμενη. 25,26 O λαγονοκοκκυγικός μυς, είναι το πλέον απόμακρο τμήμα του ανελκτήρα του πρωκτού, και έχει πρωταρχικά υποστηρικτικό ρόλο. Εκφύεται από το τενόντιο τόξο του ανελκτήρα του πρωκτού και τις ισχιακές άκανθες και καταφύεται μαζί με ίνες από την άλλη πλευρά στην πρωκτοκοκκυγική ραφή και τον κόκκυγα. Η κατάφυση των ανελκτήρων «levator plate» δημιουργεί μία περιοχή μεταξύ του ορθού και του κόκκυγα με υποστηρικτική δράση για τον πρωκτό, το άνω τμήμα του κόλπου και τη μήτρα, έτσι ώστε αυτά να κείτονται μακριά από το ουρογεννητικό τρήμα. Σε μία γυναίκα με φυσιολογικές ανατομικές δομές ο ανωτέρω σχηματισμός είναι σχεδόν παράλληλος με το οριζόντιο επίπεδο σε όρθια θέση. Σε περιπτώσεις όπου νευρομυϊκές κακώσεις στο επίπεδο του ανελκτήρα του πρωκτού προκαλούνε λειτουργικές βλάβες των μυϊκών ομάδων δημιουργώντας χαλάρωση του ουρογεννητικού τρήματος και επακόλουθα πίεση του τραχήλου πάνω στο ανοιχτό τρήμα. Το μηχανικό αποτέλεσμα της αλλαγής αυτής είναι αυξημένη τάση στο συνδετικό ιστό που υποστηρίζει τα σπλάχνα της πυέλου και πρόπτωση αυτών. Η θεωρία αυτή δεν αποκλείει πρωτοπαθή βλάβη του συνδετικού ιστού σαν πιθανό αίτιο της κήλης, αλλά εξηγεί με σαφήνεια το πώς κακώσεις του πυελικού εδάφους μπορούνε τελικά να οδηγήσουν σε διαταραχή του υπεύθυνου συνδετικού ιστού για τη στήριξη των οργάνων της πυέλου. Η νεύρωση του ανελκτήρα μυός προέρχεται από απαγωγές ίνες ιερών νεύρων (Ι2-Ι5). Το αιδοιϊκό νεύρο, παρότι μέχρι πρόσφατα θεωρούνταν ότι νευρώνει τμήματα του ανελκτήρα, πλέον θεωρείται ότι συνεισφέρει στη νεύρωση μόνο τμημάτων του σφικτήρα της ουρήθρας και του έξω σφικτήρα του πρωκτού με χωριστούς κλάδους. 27,28 Η διαφορά αυτή στη νεύρωση του ανελκτήρα του πρωκτού, του ουρηθρικού σφικτήρα και των πρωκτικών σφικτήρων αποτελεί την πιθανή ερμηνεία του γιατί μερικές γυναίκες εμφανίζουν κήλη των πυελικών οργάνων και άλλες ακράτεια ούρων ή κοπράνων. 29,30,31 O κοκκυγικός μυς εκφύεται από την ισχιακή άκανθα και καταφύεται στον κόκκυγα. Μερικές φορές όμως δεν υπάρχει. 6. Η περινεϊκή μεμβράνη (το ουρογεννητικό διάφραγμα) Το ουρογεννητικό διάφραγμα αποτελείται από ινομυώδη ιστό και ενισχύει το πρόσθιο τμήμα του πυελικού εδάφους, κάτωθεν του πυελικού διαφράγματος. Αποτελείται κυρίως από τον εν τω βάθει εγκάρσιο μυ του περι-

23 νέου και η οπίσθια μοίρα του ενισχύεται από τον επιπολής εγκάρσιο μυ του περινέου. Παρέχει στήριξη στο κάτω τριτημόριο του κόλπου και την ουρήθρα συνδέοντας τις δομές αυτές με την οστέινη πύελο. Ακριβώς πάνω από το ουρογεννητικό διάφραγμα βρίσκονται οι μύες που σχηματίζουν το γραμμωτό ουρογεννητικό σφικτήρα. 1,32 7. Το περινεϊκό σώμα Το περινεϊκό σώμα αποτελεί ένα σύνολο μυών και συνδετικού ιστού που εντοπίζεται μεταξύ του κάτω τριτημορίου του οπισθίου κολπικού τοιχώματος και του ορθού. Σχηματίζεται από τη συνένωση στη μέση γραμμή έξι δομών: των βολβοσηραγγωδών μυών, των επιπολής εγκάρσιων μυών, του έξω σφικτήρα του πρωκτού, της περινεϊκής μεμβράνης, του ανελκτήρα του πρωκτού και του άπω τμήματος του ορθοκολπικού διαφράγματος. 33 (Εικ. 3). Το περινεϊκό σώμα συνεισφέρει στην υποστήριξη του κάτω τριτημορίου του κόλπου και του πρωκτού, οπότε κατά την επιδιόρθωση των ρήξεων του περινέου και των χειρουργικών αποκαταστάσεων, των προπτώσεων των γεννητικών οργάνων, έμφαση θα πρέπει να δίνεται στην σωστή αποκατάσταση των ανατομικών δομών που συγκροτούν το περινεϊκό σώμα. 34,35 23 Βολβοσηραγγώδης μυς Ηβοκολπικός μυς Ανελκτήρας του πρωκτού Ισχιοσηραγγώδης μυς Περινεϊκή μεμβράνη Επιπολής εγκάρσιος περινεϊκός μυς Μείζων ισχιοϊερός σύνδεσμος Περινεϊκό σώμα Έξω σφιγκτήρας πρωκτού Λαγονοκοκκυγική ραφή Ηβοπερινεϊκός μυς Ηβοκοκκυγικός μυς Ηβοπρωκτικός μυς Ηβοορθικός μυς Λαγονοκοκκυγικός μυς Εικόνα 3. Oι μύες του πυελικού εδάφους.

24 Γ. Π Α Θ O Φ Υ Σ Ι OΛOΓ Ι Α Τ Η Σ Π Ρ O Π Τ Ω Σ Η Σ ΤOΥ κ O Λ Π OΥ Στις περισσότερες περιπτώσεις δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους η υποκείμενη αιτία αφορά σε άμεση κάκωση του πυελικού εδάφους από τη δίοδο μεγαλόσωμου εμβρύου κατά τη διεργασία φυσιολογικού τοκετού. Ελάττωση του τόνου των μυών του πυελικού εδάφους μπορεί να προκύψει λόγω νευρομυικής κάκωσης κατά τη διάρκεια τοκετού και να οδηγήσει σε πρόπτωση ενδοπυελικού οργάνου. Άλλες κακώσεις, όπως ρήξη των πλαγίων υποστηρικτικών δομών του κόλπου από το πλάγιο πυελικό τοίχωμα ή ρήξη του ιερομητρικού συνδέσμου ευθύνονται επίσης, σε μικρότερη συχνότητα, για την πρόκληση πρόπτωσης του κόλπου. Η αποφυγή του φυσιολογικού τοκετού δεν θα μπορούσε πάντως να αποτελεί ασφαλές προληπτικό μέτρο αφού και η κύηση οδηγεί σε αυξημένες πιέσεις επί του πυελικού εδάφους. Επιπρόσθετα, καταστάσεις όπως: η χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, ο χρόνιος βήχας, η χρόνια δυσκοιλιότητα και η βαριά σωματική δραστηριότητα μπορούν να οδηγήσουν σε εξασθένηση των υποστηρικτικών δομών της πυέλου. Oι παθήσεις του κολλαγόνου, καθώς και η μετεμμηνοπαυσιακή ατροφία του ουρογεννητικού συστήματος ευθύνονται επίσης για την εμφάνιση πρόπτωσης του κόλπου Φυσιολογική ανατομική υποστήριξη Η φυσιολογική ανατομική της πυέλου λειτουργεί υποστηρικτικά για τη συγκράτηση των πυελικών οργάνων. Ιδιαίτερη σημασία εμφανίζουν οι δομές κατά μήκος του θόλου του κόλπου, του περινεϊκού σώματος και των τοιχωμάτων του κόλπου, τόσο του πρόσθιου όσο και του οπίσθιου κορυφαία στήριξη Oι ιερομητρικοί σύνδεσμοι έχουν πρωταρχική σημασία για τη στήριξη του πυελικού εδάφους. Στις περιπτώσεις πρόπτωσης της μήτρας ή του τρα-

25 χήλου, ο τράχηλος είτε είναι αποκολλημένος από το σύμπλεγμα των συνδέσμων ή εμφανίζει σημαντική επιμήκυνση. Αυτή η διαφοροποίηση απαιτείται κατά την εκτίμηση μιας ασθενούς με πρόπτωση της μήτρας γιατί μπορεί να εμφανίζει μεμονωμένη επιμήκυνση του τραχήλου (συνολικού μήκους 8 έως 10 εκ.) χωρίς κορυφαία πρόπτωση. 38 Η χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται σε υστερεκτομή ή ακρωτηριασμό του τραχήλου κατά Fothergill. Αντίθετα, σε περιπτώσεις πρόπτωσης της μήτρας χωρίς επιμήκυνση του τραχήλου απαιτείται η διενέργεια των τεχνικών McCall ή Mayo για να αποκατασταθεί η υποστήριξη του κόλπου από τους κεντρικούς ιερομητρικούς συνδέσμους. Μετά από υστερεκτομή, μπορεί να παρατηρηθεί αποκόλληση των ιερομητρικών συνδέσμων από τον θόλο του κόλπου με αποτέλεσμα την ανάγκη επανακαθήλωσης των συνδέσμων κατά την επέμβαση. Στις περιπτώσεις πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος μετά από υστερεκτομή, κρίνεται απαραίτητη η αναγνώριση μια εγκάρσιας ταινίας ουλώδους ιστού στο επίπεδο του κολπικού θόλου με την εμφάνιση πτυχών στα άκρα της. Αυτές οι πτυχές αντιπροσωπεύουν τις θέσεις πρόσφυσης των ιερομητρικών συνδέσμων και αποτελούν σημαντικό «οδηγό σημείο» για την αναγνώριση της πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος. Η αποκατάσταση με σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές μιας τέτοιας βλάβης συνίσταται σε υποκατάσταση της συνδεσμικής υποστήριξης με τη χρήση συνθετικών υλικών Περινεϊκό σώμα Η πλέον κατωφερέστερη υποστηρικτική δομή της πυέλου αφορά στο περινεϊκό σώμα, που εκτείνεται μεταξύ του κόλπου και του πρωκτού. Συνίσταται στο σχηματισμό του μυικού και συνδετικού ιστού, που περιλαμβάνουν την πρόσθια πρόσφυση του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού, την έσω πρόσφυση των εγκάρσιων μυών του περινέου και την οπίσθια πρόσφυση των βολβοσηραγγωδών μυών. Το δέρμα του περινέου. Ελάττωση της μυικής ισχύος ή δημιουργία ρήξεων κατά μήκος του περινεϊκού σώματος οδηγεί στη κάθοδο του περινέου με αποτέλεσμα την ανάπτυξη μεγαλύτερων πιέσεων στις κορυφαίες υποστηρικτικές δομές. Η αποκατάσταση του περινεϊκού σώματος συνήθως δεν εκτελείται ορθά κατά την επανορθωτική χειρουργική του πυελικού εδάφους γιατί είναι δυσχερής ή πρακτικά αδύνατη η αναγνώριση των μυικών ομάδων του περινεϊκού σώματος κατά την παρασκευή των ιστών. 37,39 25

26 26 4. Μυοπεριτονιακές υποστηρικτικές δομές Η στιβάδα του ινομυικού ιστού που περιβάλλει τον κολπικό σωλήνα, καλείται συχνά ως «περιτονία» και είναι η ενδοπυελική περιτονία που χρησιμοποιείται παραδοσιακά στην διόρθωση της κυστεοκήλης ή της ορθοκήλης μετά από αποκόλλησή της από τον κόλπο και την πτύχωση κατά τη μεσότητά της. Πρόσφατες ιστολογικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι αυτή η ενδοπυελική περιτονία είναι σχηματισμός ινομυικού ιστού. Λόγω της δομής της, η μηχανική ισχύς της είναι αμφισβητήσιμη και υπάρχει διχογνωμία σχετικά με το ρόλο της στην ανατομική υποστήριξη του κόλπου. Πάντως, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής παρασκευής των ιστών της περιοχής σε ασθενείς με πρόπτωση του κόλπου έχουν ανευρεθεί αποκολλήσεις ή ρήξεις αυτής της περιτονίας. Η αποκατάσταση αυτών των βλαβών έχει οδηγήσει σε ικανοποιητικά αποτελέσματα σε πολλούς ασθενείς. 8 Το ινομυικό στρώμα που καλύπτει το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα ονομάζεται ηβοτραχηλική περιτονία. Κατά το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου, η ανάλογη δομή είναι γνωστή ως ορθοκολπικό διάφραγμα ή περιτονία του Denon - villier. Αυτή η περιτονία περιγράφεται κυρίως στους άνδρες αλλά είναι παρούσα και στο θήλυ φύλο με διαδρομή από το περινεϊκό σώμα μέχρι το θόλο του κόλπου ή τον τράχηλο. Έτσι είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο κολπικός σωλήνας περιβάλλεται από περιτονία κατά το θόλο, κατά το κάτω τμήμα του καθώς και πλάγια. Τυχόν βλάβες αποκόλλησης της περιτονίας από τα πλάγια τοιχώματα του κόλπου είναι γνωστές ως παρακολπικά ελλείμματα ενώ, εντοπίζονται συνήθως στη δεξιά πλευρά και ενοχοποιούνται στην εμφάνιση κυστεοκήλης. Σε σύγχρονες βιβλιογραφικές αναφορές αναφέρεται ότι η αποκατάσταση των παρακολπικών ελλειμμάτων δεν είναι συνήθως απαραίτητη. Επιπρόσθετα, η αποκατάστασή τους είναι τεχνικά δυσχερής γιατί μπορεί να απαιτηθεί κοιλιακή προσπέλαση ή εκτεταμένη χειρουργική παρασκευή του κόλπου. 8,40 Η αύξηση του αριθμού των επεμβάσεων του πυελικού εδάφους έχει βελτιώσει σημαντικά τη γνώση σχετικά με τις περιτονιακές ρήξεις. Στο μεγαλύτερο ποσοστό τους, εμφανίζονται ως κορυφαία εγκάρσια ελλείμματα της περιτονίας ή ως αποκολλήσεις από το θόλο του κόλπου ή από τον τράχηλο. Πρόσφατες μελέτες έχουν αποδείξει ότι η αποκόλληση αφορά συχνότερα σε άνωοπίσθια εγκάρσια ελλείμματα. Αυτές οι βλάβες οδηγούν συνήθως στο σχηματισμό της εντεροκήλης. Η επανακαθήλωση της περιτονίας στον θόλο του κόλπου οδηγεί στην

27 αποκατάσταση της εντεροκήλης ενώ, έχει ως τελικό αποτέλεσμα την διόρθωση των βλαβών που εμφανίζονται στις περιπτώσεις οπίσθιας πρόπτωσης του κόλπου. Σε ασθενείς με εντεροκήλη κατά μήκος του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος, παρατηρείται συχνά εγκάρσια αποκόλληση στην περιοχή του άνω τμήματος της περιτονίας η οποία είναι κλινικά σημαντικότερη από την εμφάνιση πιθανών παρακολπικών ελλειμμάτων Νευρομυική λειτουργία Είναι γενικά αποδεκτό ότι η φυσιολογική λειτουργία των ανελκτήρων μυών είναι απαραίτητη για την υποστήριξη των πυελικών οργάνων. Η κάκωση των αιδοιικών νεύρων με ταυτόχρονη κάκωση των ανελκτήρων μυών έχει ως αποτέλεσμα τη μεγέθυνση του τρήματος των ανελκτήρων και κατά συνέπεια την πρόπτωση ενδοπυελικού οργάνου. Σε γυναίκες με σημαντική νευροπάθεια των πυελικών μυών έχει βρεθεί ότι η διάταξη των ανελκτήρων μυών είναι περισσότερο κάθετη συγκριτικά με τη φυσιολογική κωνική διαμόρφωσή τους, με αποτέλεσμα την ελάττωση της ισχύος υποστήριξης. Στην χειρουργική αποκατάσταση του πυελικού εδάφους προτείνεται η πτύχωση των ανελκτήρων, αν και υπάρχει διχογνωμία λόγω του αυξημένου κινδύνου πρόκλησης δυσπαρεύνειας. 38,39 6. Συγγενείς καταστάσεις Oι παθήσεις του νωτιαίου μυελού ή των περιφερικών νεύρων (μυελοδυσπλασία, μηνιγγομυελοκήλη, μυική δυστροφία) οδηγούν σε χαλαρή παράλυση των μυών του πυελικού εδάφους με αποτέλεσμα την εμφάνιση πρόπτωσης ενδοπυελικού οργάνου. Η δισχιδής ράχη έχει αναγνωρισθεί από παλιά ως μία αιτία πρόπτωσης. Έχει βρεθεί ότι πλέον του 80% των περιπτώσεων πρόπτωσης της μήτρας σε νεογέννητα ή σε άτοκες γυναίκες σχετίζεται με δισχιδή ράχη. Σε γυναίκες με εκστροφή της κύστης έχει βρεθεί ότι αυξάνεται σημαντικά η προδιάθεση εμφάνισης πρόπτωσης ενδοπυελικού οργάνου ενώ, πρόπτωση της μήτρας παρατηρείται σε ποσοστό από 10 έως 50%. 36,38 27

28 Δ. Δ Ι Α Τ Α Ρ Α Χ Ε Σ Τ O Υ Π Υ Ε Λ Ι κ O Υ Ε Δ Α Φ O Υ Σ Πρόπτωση των γεννητικών οργάνων ονομάζεται η κάθοδος των οργάνων της πυέλου η οποία αφορά στο πρόσθιο, στο οπίσθιο κολπικό τοίχωμα, τη μήτρα ή στο κολόβωμα του κόλπου Επιδημιολογία Παρά τη μεγάλη συχνότητα της πρόπτωσης των γυναικείων γεννητικών οργάνων, υπάρχουν ελάχιστες συστηματικές επιδημιολογικές μελέτες στο γενικό πληθυσμό. Η απώλεια της επαρκούς στήριξης του κόλπου ή της μήτρας σε γυναίκες που προσέρχονται για ετήσιο γυναικολογικό έλεγχο κυμαίνεται από 43-76%, ενώ το 3-6% των γυναικών αυτών έχουν πρόπτωση γεννητικών οργάνων πέραν από τον παρθενικό υμένα. Σε μία πολυκεντρική μελέτη 1006 γυναικών ηλικίας ετών που προσήλθαν για ετήσιο γυναικολογικό έλεγχο, το 24% είχε φυσιολογική στήριξη των γεννητικών οργάνων, το 38% είχε πρόπτωση σταδίου Ι, το 35% σταδίου ΙΙ και το 2 % σταδίου ΙΙΙ. Φαίνεται πως κάποιου βαθμού πρόπτωση ανευρίσκεται στις περισσότερες ενήλικες γυναίκες. Παρόλα αυτά, δεν υπάρχει απόλυτη συμφωνία για τη βαρύτητα της πρόπτωσης που αντιπροσωπεύει φυσιολογική παραλλαγή στήριξης των πυελικών οργάνων, αν και οι περισσότεροι γυναικολόγοι θεωρούν πως πρόπτωση πέραν του υμένα είναι κλινικά σημαντική. Το 1997 στις ΗΠΑ, έγιναν περισσότερες από επεμβάσεις για αντιμετώπιση της πρόπτωσης των γυναικείων γεννητικών οργάνων (22,7/10000 γυναίκες) με κόστος >$1 δις. Η πρόπτωση των γεννητικών οργάνων αποτελεί την κύρια ένδειξη υστερεκτομής στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες συνιστώντας το 15-18% των γυναικολογικών επεμβάσεων σε όλες τις ηλικίες. Η επίπτωση των επεμβάσεων για πρόπτωση κυμαίνεται από 1,5 έως 4,9 ανά 1000 έτη ζωής γυναίκας. Η επίπτωση είναι συχνότερη σε άτομα που διανύουν την 7 η δεκαετία της ζωής (42,1 ανά γυναίκες). Ακόμη, υπολογίζεται πως το 13% των γυναικών αυτών θα χρειαστούν επανεπέμβαση για το ίδιο πρόβλημα μέσα στα πρώτα 5 έτη μετά το χειρουργείο. 42,43

29 29 2. Στήριξη των πυελικών οργάνων Υπάρχουν 3 επίπεδα στήριξης του κόλπου, όπως έχουν περιγραφεί από τον DeLancey. Το επίπεδο Ι αποτελείται από τους ίδιους συνδέσμους της μήτρας και τους ιερομητρικούς και είναι υπεύθυνο για την ανάρτηση του ανώτερου τριτημορίου του κόλπου. Το επίπεδο ΙΙ αποτελείται από τους συνδετικούς ιστούς της πυέλου που εκτείνονται από το τενόντιο τόξο της ενδοπυελικής περιτονίας και την ανώτερη μοίρα της απονεύρωσης των ανελκτήρων. Το επίπεδο ΙΙΙ αποτελείται από τους ιστούς που περιβάλλουν το κατώτερο τριτημόριο του κόλπου. Το επίπεδο ΙΙΙ έμπροσθεν συνίσταται σε σύντηξη του κόλπου με την ουρήθρα, πλαγίως στους ανελκτήρες του πρωκτού και προς τα πίσω στο σώμα του περινέου. Βλάβη στο Επίπεδο Ι οδηγεί σε πρόπτωση της μήτρας ή του κολπικού κολοβώματος. Βλάβη στα Επίπεδα ΙΙ και ΙΙΙ προδιαθέτει σε πρόπτωση του πρόσθιου ή/και του οπίσθιου κολπικού τοιχώ - ματος Πρόσθιο κολπικό τοίχωμα Η κυστεοκήλη αποτελεί κήλη της βάσης της ουροδόχου κύστης στον κόλπο. Στις περιπτώσεις υπερκινητικότητας της ουρήθρας, η βλάβη πιο ορθά περιγράφεται ως κυστεοουρηθροκήλη. Η λειτουργική βλάβη που έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία της κυστεοκήλης είναι η αποδυνάμωση της ηβοτραχηλικής περιτονίας στην έσω μοίρα των ανελκτήρων ή/και η αποκόλληση του πλάγιου κολπικού τοιχώματος από τα τοιχώματα της πυέλου και την λευκή γραμμή του τενόντιου τόξου. Ανάλογα με το σημείο της πρόπτωσης, τα ελλείμματα διακρίνονται σε κεντρικά και περιφερικά. Τα κεντρικά ελλείμματα ευθύνονται για το 5% έως 15% των περιπτώσεων κυστεοκήλης και οφείλονται σε βλάβη της περιτονίας του τρήματος των ανελκτήρων από τάση. Τα πλάγια ελλείμματα της παρακολεϊκής περιτονίας, δηλαδή η πλευρική αποκόλληση της κυστεοκολπικής απονεύρωσης ή/και τον ίδιων συνδέσμων της μήτρας από το τοίχωμα της πυέλου ευθύνονται για το 70% έως 80% των περιπτώσεων κυστεοκήλης. Η συνύπαρξη και των δύο τύπων ελλείμματος είναι συνηθισμένη στις πολύ μεγάλες προπτώσεις. 45,46 4. κεντρικό κολπικό διαμέρισμα: Πρόπτωση μήτρας Στις ασθενείς με πρόπτωση της μήτρας η διαταραχή οφείλεται σε κάκωση των στηρικτικών ιστών στο Επίπεδο Ι κατά DeLancey. Oι διάφορες κακώσεις και οι παθοφυσιολογικές βλάβες των ίδιων και των ιερομητρικών

30 30 συνδέσμων της μήτρας αποτελούν το κύριο αίτιο της πρόπτωσης μήτρας. Στη σύγχρονη βιβλιογραφία είναι αποδεκτή η διατήρηση της μήτρας και η αντιμετώπιση των ασθενών με πρόπτωση μήτρας χωρίς ταυτόχρονη υστερεκτομή. Η θεωρία αυτή είναι βάσιμη λόγο της παθοφυσιολογίας της περιοχής, καθώς η βλάβη στις γυναίκες αυτές οφείλεται στους υποστηρικτικούς συνδέσμους της μήτρας και όχι το ίδιο το προπίπτον όργανο. Έτσι, η χειρουργική αποκατάσταση της πρόπτωσης της μήτρας με απλή υστερεκτομή έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση ιδιαίτερα αυξημένου ποσοστού υποτροπής της πάθησης με τη δημιουργία «de novo» πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος. Για το λόγο αυτό προτείνεται ο συνδυασμός της υστερεκτομής με επεμβάσεις που έχουν ως στόχο την ανάρτηση και τη στήριξη του κεντρικού κολπικού διαμερίσματος όπως: η ιεροκολποπηξία, η καθήλωση στον ισχιοϊερό σύνδεσμο (Richter) ή τέλος η δουγλασειοπλαστική κεντρικό κολπικό διαμέρισμα: Εντεροκήλη Εντεροκήλη ονομάζεται η δημιουργία ευένδοτης πτυχής του περιτοναίου στην ανατομική θέση μεταξύ των ιερομητρικών συνδέσμων και του οπίσθιου κολπικού θόλου. Κλινικά αναγνωρίζεται ως μία προβολή του κολπικού τοιχώματος στο οπίσθιο και άνω τοίχωμα του κόλπου. Διακρίνεται σε μετεγχειρητική εντεροκήλη, εντεροκήλη από πίεση και εντεροκήλη από τάση. Η μετεγχειρητική κυστεοκήλη συνήθως αναπτύσσεται μετά από διακοιλιακή ανάρτηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης (κολποανάρτηση κατά Burch). Κατά την συγκεκριμένη επέμβαση μπορεί να προκληθεί μετατόπιση του άξονα του κόλπου προς τα εμπρός καθιστώντας τον περισσότερο κάθετο στον οριζόντιο επίπεδο, με αποτέλεσμα ο δουγλάσσειος χώρος να εκτίθεται ανοιχτός και μη προστατευμένος στις ενδοκοιλιακές πιέσεις. Η εντεροκήλη από πίεση αναπτύσσεται συνήθως μετά από υστερεκτομή και οφείλεται τις περισσότερες φορές σε αδυναμία συγκράτησης του κολπικού θόλου. Η εντεροκήλη από τάση είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος εντεροκήλης και στην περίπτωση αυτή ο δουγλάσσειος κατέρχεται παρασυρόμενος από την προπίπτουσα μήτρα. 41,44,47 6. κεντρικό κολπικό διαμέρισμα: Πρόπτωση κολπικού κολοβώματος Η εκστροφή του ανώτερου τμήματος του κόλπου παρατηρείται μετά από αποδυνάμωση της στηρικτικής ικανότητας του κολπικού θόλου, συνήθως μετά από χειρουργικές επεμβάσεις όπως η υστερεκτομία και η πλαστική εντεροκήλης. 48

31 31 7. Oπίσθιο κολπικό τοίχωμα: Oρθοκήλη Oρθοκήλη ονομάζεται η πρόπτωση του ορθού διαμέσου του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος. Προκαλείται κατά την αποδυνάμωση του ορθοκολπικής περιτονίας και του σώματος του περινέου. Τα ελλείμματα στη μεσότητα του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση ορθοκήλης, που είναι δυνατόν να υπάρχει παρά την φυσιολογική λειτουργία των ανελκτήρων μυών ή ενός υγιούς περινέου. Η χαλάρωση στην περιοχή του περινέου παρατηρείται σε κατωφερέστερο επίπεδο και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με την πτύχωση της ορθοκολπικής περιτονίας, αλλά με την ανεύρεση και τον συμπλησιασμό των μυικών ινών που συγκροτούν το σώμα του περινέου. Κατά τρόπο ανάλογο με τα ελλείμματα του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος έχει περιγραφεί η επιδιόρθωση των ελλειμμάτων και του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος. Τέλος σαφώς διαφαίνεται ότι το χειρουργικό πεδίο που δημιουργείται κατά την αποκατάσταση της ορθοκήλης και χαρακτηρίζεται ως «περιτονία» δεν αποτελεί μια ξεχωριστή ανατομική οντότητα ενώ, οι μυικές ίνες που σχηματίζουν το πλάνο αυτό μάλλον αποτελούν μοίρες του μυικού τοιχώματος του κόλπου. 49,50,51 8. Διαγνωστική προσέγγιση πρόπτωσης πυελικού οργάνου Η συμπτωματολογία των ασθενών δεν είναι ειδική και μόνο σε προχωρημένα στάδια η κλινική εικόνα μπορεί να είναι ενδεικτική της θέσης πρόπτωσης. Oι ασθενείς αναφέρουν συχνά ότι δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν tampon και οι περισσότερες αναφέρουν αίσθημα πίεσης και βάρους στην περιοχή. Η χαμηλή οσφυαλγία έχει περιγραφεί ως ένα από τα κλασικά συμπτώματα πρόπτωσης πυελικού οργάνου, ενώ σε πρόσφατη έρευνα έχει διαπιστωθεί ότι οι γυναίκες με πρόπτωση μήτρας μεγάλου βαθμού εμφανίζουν μικρότερη συχνότητα και ένταση του πόνου της οσφυαλγίας, συγκριτικά με εκείνες που πάσχουν από πρόπτωση μικρότερου βαθμού. Συχνά, συνυπάρχουν συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα, όπως: αίσθημα έπειξης ή αποφρακτικά συμπτώματα όπως: συχνοουρία και αίσθημα ατελούς κένωσης. Σε σύγχρονες μελέτες αναφέρεται ότι το σύμπτωμα της απόφραξης της ουροφόρου οδού παρατηρήθηκαν στο 58% των γυναικών με πρόπτωση κόλπου σταδίου 3 και 4, ενώ σε γυναίκες με πρόπτωση σταδίου 1 και 2 η συχνότητα αυτών των συμπτωμάτων ήταν μόλις 4%. 52,53 Συμπτώματα δυσχεσίας των ούρων πρέπει να αναζητούνται σε όλες τις γυναίκες με εικόνα πρόπτωσης. Επίσης, πρέπει να εκτιμάται ο βαθμός επί-

32 32 δρασης της πρόπτωσης πυελικού οργάνου στη σεξουαλική δραστηριότητα αυτών των γυναικών. 54 Παραδοσιακά, η εκτίμηση των ασθενών με κλινική υποψία πρόπτωσης πυελικού οργάνου πραγματοποιούνταν σε ύπτια θέση. Αντίθετα όμως οι υποστηρικτικές δομές της πυέλου έχουν ως στόχο να λειτουργούν για τη συγκράτηση των οργάνων σε όρθια θέση και για αυτό τον λόγο προτείνεται η όρθια στάση της ασθενούς για την σωστή εκτίμηση της θέσης των πυελικών οργάνων. Στις περιπτώσεις εκείνες που απαιτείται η εκτίμηση διαφόρων θέσεων όπου και παρατηρούνται συχνά, ελλείμματα του πυελικού εδάφους, προτείνεται η εξέταση σε θέση λιθοτομής, καθώς και σε όρθια θέση. 55 Ιστορικά, η πρόπτωση πυελικού οργάνου είχε ταξινομηθεί με τη χρήση ποικίλλων συστημάτων, όπου όμως στερούνταν αξιοπιστίας και επαναληψιμότητας. Τα παλαιότερα συστήματα ταξινόμησης αφορούν εκείνα των Baden και Walker, καθώς και το αναθεωρημένο σύστημα της Νέας Υόρκης (NYC). Από την εισαγωγή του το 1996 και την αποδοχή του από τις Society of Gynecologic Surgeons, American Urogynecologic Society και International Continence Society, το Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) σύστημα έχει καταστεί πλέον κατά γενική ομολογία το πιο αποδεκτό σύστημα στην περιγραφή της πρόπτωσης πυελικού οργάνου, αφού έχει αποδειχθεί η αξιοπιστία και η επαναληψιμότητά του. Το σύστημα αυτό της σταδιοποίησης αφορά σε ποσοτικές μετρήσεις διαφόρων σημείων που αντιπροσωπεύουν την πρόσθια, κορυφαία, οπίσθια και χαμηλή πρόπτωση του κόλπο για τη χαρτογράφηση 9 σημείων του κόλπου. Η καταγραφή πραγματοποιείται με τη μέτρηση σε εκατοστά του μέτρου της απόστασης του περισσότερο προπίπτοντος σημείου κάθε κολπικού διαμερίσματος σε σχέση με το επίπεδο του παρθενικού υμένα. Προσδιορίζονται εννέα συνολικά σημεία: δύο σημεία περιγράφουν το βαθμό πρόπτωσης του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος (Aa, Ba) και άλλα δύο σημεία το βαθμό πρόπτωσης του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος (Ap, Bp). Με άλλα δύο σημεία γίνεται η περιγραφή της πρόπτωσης του τραχήλου και του οπισθίου κολπικού θόλου (C, D). Τέλος, καταγράφονται η απόσταση της ουρήθρας από το χαλινό του κόλπου (genital hiatus, gh), η απόσταση του χαλινού του κόλπου από τον πρωκτό (perineal body, pb) και το συνολικό μήκος του κόλπου (total vaginal length, tvl) (Εικόνες 4 και 5). Αναλυτικά, ορίζονται δύο σημεία στο πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου. Το σημείο Aa κείται στη μεσότητα του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος, 3 εκατοστά κεντρικά του έξω στομίου της ουρήθρας. Αντιστοιχεί περίπου στην κυστεοουρηθρική συμβολή και μπορεί να εντοπίζεται σε οποιαδήποτε απόσταση εντός 3 cm κεντρικά ή περιφερικά του επιπέδου του παρθενικού υμένα, ανάλογα

33 με το βαθμό πρόπτωσης του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος. Το σημείο Ba αποτελεί το πλέον περιφερικό σημείο του πρόσθιου τοιχώματος του κόλπου κατά μήκος της απόστασης μεταξύ του πρόσθιου κολπικού θόλου μέχρι το σημείο Aa. Στο άνω τμήμα του κόλπου ορίζονται τα σημεία C και D. Το σημείο C αποτελεί το πλέον περιφερικό σημείο του τραχήλου ή το πλέον κεντρικό σημείο του κολπικού κολοβώματος μετά από υστερεκτομή. Το σημείο D αποτελεί το πλέον εν τω βάθει σημείο του οπίσθιου τραχήλου σε μία γυναίκα που διαθέτει ακόμα τράχηλο και συνήθως αντιστοιχεί στη θέση πρόσφυσης του ιερομητρικού συνδέσμου στον οπίσθιο τράχηλο. Η εκτίμηση με τη χρήση αυτών των σημείων μπορεί να διαφοροδιαγνώσει την ανεπάρκεια του ιερομητρικού συνδεσμικού συμπλέγματος από την επιμήκυνση του τραχήλου π.χ. αν η διαφορά μεταξύ των σημείων C και D είναι μεγαλύτερη των 4 εκατοστών, τότε πρόκειται για επιμήκυνση του τραχήλου. Δύο σημεία ορίζονται στο οπίσθιο κολπικό τοίχωμα ανάλογα εκείνων στο πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου. Το σημείο Ap κείται στη μεσότητα του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος, σε απόσταση 3 εκατοστών από το επίπεδο του παρθενικού υμένα. Oι τιμές του σημείου ποικίλλουν μεταξύ -3, όπως σε μία φυσιολογική γυναίκα και +3, όπως σε πλήρη πρόπτωση του κόλπου. Αντίστοιχα, το σημείο Bp καθορίζεται ανάλογα του σημείου Ba. Τρεις επιπρόσθετες μετρήσεις αφορούν 33 D 3 cm Βa C Aa Ap Bp tvl gh pb Εικόνα 4. Έξι σημεία (Αa, Ba, C, D, Bp και Ap), καθώς και το γεννητικό τρήμα (gh), το σώμα του περινέου (pb) και το ολικό μήκος του κόλπου (tvl) χρησιμοποιούνται στο σύστημα ποσοτικοποίησης των προπτώσεων POPQ (Τροποποιημένο από τους Bump et al. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 10-7). 42

34 34 Πρόσθιο τοίχωμα Πρόσθιο τοίχωμα Τράχηλος/ Κολόβωμα Αa Ba C Γεννητικό τρήμα Σώμα του περινέου Ολικό μήκος κόλπου gh pb tvl Οπίσθιο τοίχωμα Οπίσθιο τοίχωμα Οπίσθιος θόλος Ap Bp D Εικόνα 5. Η τρίλιζα που χρησιμοποιείται στο σύστημα ποσοτικοποίησης των προπτώσεων POPQ (Τροποποιημένο από τους Bump et al. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 10-7). 42 σε: α) μέτρηση της απόστασης της μεσότητας του έξω στομίου της ουρήθρας από τη μεσότητα του επιπέδου του παρθενικού υμένα. Αν ο εντοπισμός αυτού του επιπέδου είναι δυσχερής λόγω ουλής από μετεγχειρητική ουλή, τότε το περινεϊκό σώμα αποτελεί το οπίσθιο όριο αυτής της απόστασης (genital hiatus, Πίνακας 1. Τα 5 στάδια της στήριξης των οργάνων της πυέλου όπως περιγράφονται από το σύστημα ποσοτικοποίησης της πρόπτωσης των γεννητικών οργάνων κατά την ICS (Pelvic Organ Prolapse Quantification System, POP-Q) Στάδιο Oρισμός 0 Δεν υπάρχει πρόπτωση Ι Το σημείο που προπίπτει περισσότερο βρίσκεται > 1 cm επάνω από το επίπεδο του παρθενικού υμένα ΙΙ Το σημείο που προπίπτει περισσότερο βρίσκεται 1 cm εγγύτερα ή απώτερα από το επίπεδο του παρθενικού υμένα ΙΙΙ Το σημείο που προπίπτει περισσότερο βρίσκεται > 1 cm πέρα από το επίπεδο του παρθενικού υμένα, αλλά προπίπτει < 2 cm από το συνολικό μήκος του κόλπου IV Πλήρης πρόπτωση όλου του μήκους του κόλπου Το σημείο που προπίπτει περισσότερο βρίσκεται τουλάχιστον όλο το μήκος του κόλπου μείον 2 cm πέρα από το επίπεδο του παρθενικού υμένα

35 GH). β) μέτρηση του μήκους του περινεικού σώματος (PB), μεταξύ του χαλινού του κόλπου και του μέσου σημείου του πρωκτού και γ) το ολικό μήκος του κόλπου (TVL) που ορίζεται ως το μέγιστο βάθος του κόλπου όταν το σημείο C ή D φέρεται πλήρως στη φυσιολογική θέση του. 56,57 9. Συμπληρωματικές εξετάσεις εκτίμησης της πρόπτωσης πυελικού οργάνου 1. Αμφίχειρη δακτυλική εξέταση μετά από παραγγελία αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης για τη διαφορική διάγνωση υψηλής ορθοκήλης και εντεροκήλης. 2. Δακτυλική εκτίμηση του ορθοκολπικού διαφράγματος με σκοπό τη διαφορική διάγνωση μιας εντεροκήλης έλξης (δεν προπίπτει εντερική έλικα) και εντεροκήλης ώσης (η προπίπτουσα εντερική έλικα διατείνει σαφώς το ορθοκολπικό διάφραγμα) 3. Μέτρηση της καθόδου του περινέου. 4. Μέτρηση της εγκάρσιας διαμέτρου του προπίπτοντος τμήματος του πυελικού οργάνου. 5. Μέτρηση του όγκου του κόλπου Περιγραφή και μέτρηση της πρόπτωσης του ορθού. 7. Τεχνικές εξέτασης για τη διαφοροδιάγνωση του τύπου του ελλείμματος του πυελικού εδάφους π.χ. μεταξύ κεντρικών και παρακολπικών ελλειμμάτων του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος Επικουρικές μέθοδοι εκτίμησης της πρόπτωσης πυελικού οργάνου. α) Ενδοσκόπηση. Η κυστεοσκόπηση και η σιγμοειδοσκόπηση μπορεί να διαδραματίσουν κάποιο ρόλο στην εκτίμηση της πρόπτωσης πυελικού οργάνου. Η κυστεοσκοπική διαπίστωση περισταλτισμού κάτωθεν του κυστικού τριγώνου αποτελεί ένδειξη πρόσθιας εντεροκήλης ενώ, η σιγμοειδοσκόπηση μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση ότι μια προπίπτουσα εντερική έλικα αφορά στο ορθοσιγμοειδές ή στο λεπτό έντερο. β) Φωτογράφηση. Σε πρόπτωση σταδίου ΙΙ ή μεγαλύτερου, φωτογραφίες που θα περιλαμβάνουν εκατοστόμετρο για τον προσδιορισμό της κλίμακας μεγέθους μπορούν να βοηθήσουν στην αντικειμενική καταγραφή των προεγχειρητικών ευρημάτων ή των μεταβολών του βαθμού της πρόπτωσης. γ) Απεικονιστικές μέθοδοι. Αν και έχουν χρησιμοποιηθεί απεικονιστικές τεχνικές για τη διάγνωση ελλειμμάτων του πυελικού εδάφους, η χαμηλή αξιοπιστία αυτών των μεθόδων έχει ελαττώσει πλέον τη χρήση τους. 35

36 36 Η υπερηχογραφία επιτρέπει τη παρατήρηση δυναμικών λειτουργιών σε πραγματικό χρόνο, όπως η κάθοδος του αυχένα της ουροδόχου κύστης κατά το βήχα. Πρόσφατα, η υπερηχογραφία τριών διαστάσεων χρησιμοποιείται σε αυξανόμενη συχνότητα για την απεικόνιση της ανατομικής και κινητικής του πυελικού εδάφους. 60 Η απεικόνιση μέσω μαγνητικού συντονισμού αποτελεί μία πολλά υποσχόμενη μέθοδο για τη μελέτη της ανατομικής και παθοφυσιολογίας του πυελικού εδάφους. 61 δ) Νευροφυσιολογικός έλεγχος των μυών του πυελικού εδάφους.

37 Ε. Σ Υ Ν Τ Η Ρ Η Τ Ι κ Η Α Ν Τ Ι Μ Ε Τ Ω Π Ι Σ Η Τ Ω Ν Δ Ι Α Τ Α Ρ Α Χ Ω Ν Τ O Υ Π Υ Ε Λ Ι κ O Υ Ε Δ Α Φ O Υ Σ Το πυελικό έδαφος αποτελεί μια σύνθετη δομή που περιλαμβάνει περιτονίες, συνδέσμους και γραμμωτούς μύες υπό τον έλεγχο του Κ.Ν.Σ. O ρόλος των μυών του πυελικού εδάφους είναι η παθητική και ενεργητική υποστήριξη των πυελικών οργάνων, η προαγωγή της εγκράτειας και η συμβολή τους στη σεξουαλικής υγεία. Πολλές φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις όπως ο τοκετός, η χρόνια δυσκοιλιότητα, η παχυσαρκία και η έλλειψη οιστρογόνων προκαλούν καθοριστικής σημασίας δυσλειτουργίες αυτών των μυών με αποτέλεσμα την εμφάνιση ακράτειας ούρων. 62,63,64 1. Μηχανισμός εγκράτειας Στο μηχανισμό της εγκράτειας ο ανελκτήρας του πρωκτού (Εικ. 6) παίζει έναν μοναδικό ρόλο στο οβελιαίο επίπεδο αγγίζοντας τον κόλπο, τις περιτονίες, και το τενόντιο τόξο της πυελικής περιτονίας. 64 Ουρήθρα Ουροδόχος κύστη Μύες του πυελικού εδάφους Εικόνα 6. Απεικόνιση των μυών του πυελικού εδάφους σε συσχέτιση με την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα.

38 38 Επίσης έχει αποδειχθεί σε υγιείς άτοκες γυναίκες ότι συνειδητή σύσπαση των μυών του ΠΕ προκαλεί την ανύψωση του συμβάλλοντας με αυτό τον τρόπο στο κλείσιμο της ουρήθρας, στην σταθεροποίησή της, εμποδίζοντας την κάθοδο της και γι αυτόν τον λόγο η ικανότητα της εγκράτειας απαντά στην εκπαίδευση των μυών του πυελικού εδάφους. 65 Η ενδυνάμωση των μυών του πυελικού εδάφους μπορεί να ενισχύσει την δομή της λεκάνης ανυψώνοντας το πυελικό έδαφος μέσα στη λεκάνη προκαλώντας υπερτροφία των μυών και ενίσχυση του συνδετικού ιστού Λειτουργική αποκατάσταση των μυών του πυελικού εδάφους Η λειτουργική αποκατάσταση των μυών του πυελικού εδάφους περιλαμβάνει την αξιολόγηση των μυών του πυελικού εδάφους, την επανεκπαίδευση της κύστης, την επανεκπαίδευση των μυών, την νευρομυϊκή διέγερση και την βιοανάδραση. Oι μύες του πυελικού εδάφους αξιολογούνται και κατατάσσονται στον πίνακα της Oξφόρδης όπως και οι υπόλοιποι σκελετικοί μύες. The PERFECT Scheme είναι μια μέθοδος δακτυλικής αξιολόγησης των μυών καταγράφοντας την δύναμη, την αντοχή, τις επαναλήψεις και τον αριθμό των γρήγορων συσπάσεων που μπορεί να εκτελέσει η ασθενής πριν επέλθει η μυϊκή κόπωση. 67 H κολπική αξιολόγηση των μυών του πυελικού εδάφους επιτρέπει τον σχεδιασμό ενός ειδικού προγράμματος άσκησης, που αποτελεί και το κλειδί στην επιλογή των μορφών θεραπείας και ένα καθιερωμένο διεθνές εργαλείο για την επικοινωνία και τη συγκριτική έρευνα. O Kegel το 1948 είχε αναφέρει ότι οι μύες του ΠΕ μπορούν να συσπαστούν κατά τον ίδιο τρόπο όπως οι υπόλοιποι σκελετικοί μύες του σώματος μας. Σύμφωνα με τις οδηγίες του Διεθνούς Oργανισμού Εγκράτειας (ICS) η επανεκπαίδευση των μυών του πυελικού εδάφους, αποτελεί μία αποτελεσματική παρέμβαση χαμηλού κινδύνου, η οποία μπορεί να μειώσει την ακράτεια ούρων σε σημαντικό βαθμό και θα πρέπει να αποτελεί ένα από τα πρώτα θεραπευτικά μέσα που εφαρμόζονται στις γυναίκες με ακράτεια. 68 Η εκπαίδευση δύναμης για τους σκελετικούς μυς μπορεί να επιτευχθεί από 8-12 αργές μέγιστες συστολές ταχύτητας, 3-4 φορές, 3-4 σετ εβδομαδιαίως. Η αύξηση του όγκου των μυών μπορεί να επιτευχθεί με ακόμα λιγότερες συστολές. Oι μέγιστες συστολές και η διάρκεια της περιόδου άσκησης είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες στην αύξηση και τη διατήρηση της δύναμης μυών. Επιβάλλονται τουλάχιστον εβδομάδες άσκησης, επειδή τα αποτελέσματα στις πρώτες 6-8 εβδομάδες προκαλούνται κυρίως από τις νευρο-

39 μυικές προσαρμογές και η υπερτροφία των μυών επιτυγχάνεται μετά από μήνες ή έτη γύμνασης. Oι ελαφρές συσπάσεις επιστρατεύουν κυρίως τις ίνες βραδείας συστολής και οι μέγιστες συσπάσεις στρατολογούν τις ίνες ταχείας σύσπασης. (Εικ. 7) Τα εκπαιδευτικά προγράμματα διαφέρουν ως προς τον τύπο της άσκησης, τη συχνότητα, τη διάρκεια και την ένταση. Γενικά, ένα πρόγραμμα άσκησης πρέπει να εξειδικεύεται ανάλογα με τις δυνατότητες και τους στόχους των ασθενών, αλλά και τις οδηγίες που δίνονται για την αξιολόγηση της προόδου. Δεν υπάρχει κανένας ειδικός τύπος για τον αριθμό επαναλήψεων και των σετ που θα παρείχαν τη βέλτιστη δύναμη για τον λόγο αυτόν τα προγράμματα άσκησης πρέπει να είναι εξατομικευμένα. Το σχέδιο αξιολόγησης «PERFECT» είναι μια μέθοδος καταγραφής της δύναμης, της αντοχής, των επαναλήψεων και του αριθμού των γρήγορων συσπάσεων που μία ασθενής μπορεί να εκτελέσει, προτού επέλθει η μυική κόπωση. Κανένα πρόγραμμα δεν μπορεί να είναι επιτυχές σε μια ασθενή που είναι ανίκανη να προσδιορίσει ή να απομονώσει κατάλληλα τους μυς του πυελικού εδάφους. Όταν το πρόγραμμα γίνεται υπό την επίβλεψη ενός ειδικού είναι σημαντικά αποτελεσματικότερο από την άσκηση στο σπίτι. Μια αξιόλογη ανασκοπική μελέτη που αναφέρεται σε κλινικές δοκιμές από το 1995 έως το 2005 καταλήγει ότι υπάρχουν σημαντικά δεδομένα για την αποτελεσματικότητα της εκπαίδευσης των μυών του πυελικού εδάφους στην θεραπεία της ακράτεια από προσπάθεια. Τα ποσοστά υποκειμενικής θεραπείας ή βελτίωσης που αναφέρονται στις τυχαίες κλινικές δοκιμές κυμαίνονται μεταξύ 73-97%. 69 Η επανεκπαίδευση της κύστης περιγράφθηκε από τους Jeffcoate και Francis το 1966 σαν μια μέθοδο συνειδητοποίησης των κακών συνηθειών της κύστης και της συνειδητής ανάκτησης του ελέγχου της. Τα ημερολόγια ούρησης συστήνονται εδώ και πολλά χρόνια σαν μέσα αξιολόγησης και συνει- 39 Εικόνα 7. Ασκήσεις μυών του πυελικού εδάφους.

40 40 δητοποίησης από τις ασθενείς των προτύπων συχνής ούρησης. Η επανεκπαίδευση της κύστης έχει σκοπό την διόρθωση των προτύπων της συχνής ούρησης, τη δυνατότητα ελέγχου της επιτακτικότητας, την παράταση των διαστημάτων κένωσης της κύστης και στη μείωση των επεισοδίων ακράτειας. Μειώνει σε σημαντικό βαθμό την συχνουρία την έπειξη και τη νυκτουρία Βιοανάδραση Η βιοανάδραση είναι μια τεχνική εκπαίδευσης που προσφέρει στον ασθενή τη δυνατότητα του οπτικού ή του ακουστικού ελέγχου των φυσιολογικών δραστηριοτήτων, όπως είναι η δραστηριότητα των μυών του πυελικού εδάφους, η δραστηριότητα των κοιλιακών μυών και η πίεση της κύστης. Επιτρέπει στον ασθενή να εντοπίσει και να ελέγξει τους κατάλληλους μυς, να βελτιώσει τον τρόπο άσκησης των μυών του πυελικού εδάφους και να μειώσει την υπερδραστηριότητα του εξωστήρα της κύστης. Έχει αναπτυχθεί σειρά κολπικών περινεομέτρων, συσκευών που ανιχνεύουν τις μεταβολές της ενδοκολπικής πίεσης κατά τη διάρκεια σύσπασης των μυών του πυελικού εδάφους. Oι Levitt και συν μελέτησαν το εύρος των τιμών ενδοκολπικής πίεσης σε ασυμπτωματικές γυναίκες με τη χρήση περινεομέτρου. Μέτρησαν ότι η μέση τιμή ενδοκολπικής πίεσης κατά την ηρεμία ήταν 5 mm Hg που αυξανόταν στα 15 mm Hg κατά την εκούσια σύσπαση των μυών του πυελικού εδάφους. Πολλές ηλεκτρομυογραφικές συσκευές βιοανάδρασης είναι διαθέσιμες με σκοπό τόσο την εκτίμηση των παραμέτρων της μυικής λειτουργίας όσο και την παροχή οπτικών και ακουστικών ερεθισμάτων στον ασθενή κατά την εκπαίδευσή του. Oι Workman και συν μελέτησαν την αξιοπιστία της χρήσης περινεικών επιφανειακών ηλεκτροδίων τοποθετημένων σε απόσταση 1 εκατοστού πρόσθια του πρωκτού για τη μέτρηση της ισχύος σύσπασης των μυών του πυελικού εδάφους. Διαπιστώθηκε στατιστικά ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της καταγραφόμενης ηλεκτρικής δραστηριότητας στην επιφάνεια του περινέου και της ενδοκολπικής πίεσης. Ιδιαίτερα χρήσιμες αποτελούν οι διαθέσιμες ηλεκτρομυογραφικές συσκευές χειρός για την εκμάθηση των ασθενών να χρησιμοποιούν τους κατάλληλους μυς κατά την εφαρμογή των προγραμμάτων μυικής ενδυνάμωσης Ηλεκτρική νευρομυική διέγερση O διακολπικός ηλεκτρικός ερεθισμός των μυών του πυελικού εδάφους αποτελεί μία εναλλακτική μέθοδο αντιμετώπισης των βλαβών του πυελικού

41 εδάφους. Μέσω ενός κολπικού ηλεκτροδίου παρέχεται ηλεκτρικό ερέθισμα στα αιδοιικά νεύρα με αποτέλεσμα την αντανακλαστική σύσπαση των μυών του πυελικού εδάφους. Η μέθοδος ενδείκνυται κυρίως για ασθενείς με πολύ αδύναμους μύες του πυελικού εδάφους ή με υπερδραστηριότητα της κύστης που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία συμπεριφοράς ή τη φαρμακευτική θεραπεία. O Caputo και συν. μελέτησαν την επίδραση του ηλεκτρικού νευρομυικού ερεθισμού στην αντιμετώπιση της ακράτειας από προσπάθεια, της υπερδραστήριας κύστης, καθώς και της ακράτειας ούρων μικτού τύπου. Το πρωτόκολλο φυσικοθεραπείας αφορούσε σε έξι εβδομαδιαίες συνεδρίες ηλεκτρικού νευρομυικού ερεθισμού σε συνδυασμό με πρόγραμμα ασκήσεων Kegel. O ηλεκτρικός ερεθισμός παρεχόταν για 15 λεπτά και σε συχνότητα 20 Hz, με χρόνο δράσης 2 δευτερολέπτων και χρόνο ηρεμίας 4 δευτερολέπτων. Με τη συμπλήρωση χρόνου 6 εβδομάδων, υποκειμενική βελτίωση παρατηρήθηκε στο 79% των ασθενών με ακράτεια από προσπάθειας, στο 63% των ασθενών με υπερδραστήρια κύστη, ενώ στην ομάδα ακράτειας ούρων μικτού τύπου βελτίωση αναφέρθηκε από το 67% των ασθενών Mηχανικές συσκευές α) Πεσσοί Oι πεσσοί λειτουργούν ως ενδοκολπικές χωροκατακτητικές συσκευές που συγκρατούν τα πυελικά όργανα στην ανατομική θέση τους. Πλήθος σχημάτων και μεγεθών έχει σχεδιασθεί με σκοπό τη χρήση τους στην αντιμετώπιση τόσο της πρόπτωσης πυελικού οργάνου όσο και της ακράτειας ούρων. Oι προϋποθέσεις για την άριστη εφαρμογή ενός πεσσού αφορούν στη διόρθωση της πρόπτωσης, στη σταθερή εφαρμογή του υλικού κατά τη βάδιση της ασθενούς, καθώς της άνετης χρήσης του από την ασθενή χωρίς πρόκληση άλγους ή δυσχέρειας ούρησης ή αφόδευσης. Σε περιπτώσεις προχωρημένης πρόπτωσης ενδείκνυται η χρήση πεσσών Gelhorn, αν και οι δακτυλιοειδείς πεσσοί παρουσιάζουν μεγαλύτερη ευχέρεια κατά την τοποθέτηση και αφαίρεσή τους. Oι οδηγίες χρήσης των πεσσών πρέπει να τηρούνται ευλαβικά από τις ασθενείς. Στις ασθενείς, που κρίνονται ως συνεργάσιμες και μπορούν να αφαιρούν και να επανατοποθετούν τον πεσσό, συστήνεται η αφαίρεση του πεσσού κάθε νύχτα ή τουλάχιστον δύο νύχτες εβδομαδιαίως. Η παρακολούθηση αυτών των ασθενών πρέπει να γίνεται κάθε 6 μήνες με σκοπό την εκτίμηση του κολπικού βλεννογόνου και της ορθής θέσης του πεσσού. Στις ασθενείς που αδυνατούν να χειρισθούν αυτόνομα την εφαρμογή πεσσού συστήνεται τακτική εκτίμηση κάθε 6 με 8 εβδομάδες με σκοπό τον καθαρισμό 41

42 42 και την επανατοποθέτηση του πεσσού, καθώς και την εξέταση του κολπικού βλεννογόνου. Σε αυτές τις ασθενείς συστήνεται ενδοκολπική λήψη οιστρογόνων με σκοπό την πρόληψη εξέλκωσης του κόλπου από την παρουσία ξένου σώματος, ιδίως σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. 69 Η τυπική δόση είναι 1 gr με τη χρήση συσκευής ενδοκολπικής χορήγησης δύο νύχτες εβδομαδιαίως. Αυτή η χαμηλή δοσολογία αποτρέπει τη συστηματική απορρόφηση οιστραδιόλης. 72 β) Κολπικοί κώνοι Υπάρχουν διαθέσιμες σειρές 5 έως 9 κολπικών κώνων αυξανόμενου βάρους. Oι κώνοι είναι πανομοιότυποι σε σχήμα και όγκο αλλά παρουσιάζουν διαδοχική αύξηση του βάρους τους από τα 20 στα 70 gr, στη σειρά των πέντε κώνων ή από τα 20 στα 100 gr, στη σειρά των εννέα κολπικών κώνων. Η ασθενής εκπαιδεύεται να συγκρατεί τον κολπικό κώνο μέσω σύσπασης των μυών του πυελικού εδάφους. Αφού διαπιστωθεί η ικανότητα συγκράτησης ενός κώνου ορισμένου βάρους τότε η άσκηση συνεχίζεται με την τοποθέτηση του αμέσως βαρύτερου κολπικού κώνου. Επίσης, το πρόγραμμα περιλαμβάνει αλλαγή της θέσης ή της δραστηριότητας της ασθενούς, π.χ. η ασθενής, αφού επιτύχει τη συγκράτηση του κώνου σε όρθια θέση, ενθαρρύνεται για βάδιση ή άρση βάρους. Oι Wilson και Borland μελέτησαν το αποτέλεσμα της χρήσης κολπικών κώνων στην ακράτεια ούρων, σε σειρά 34 γυναικών ηλικίας 26 έως 28 ετών. Η άσκηση με χρήση κολπικού κώνου αφορούσε σε διαστήματα 15 λεπτών δις ημερησίως. Μετά από 6 εβδομάδες, παρατηρήθηκε ικανοποιητικό αποτέλεσμα στο 68% των γυναικών, ενώ στους 24 μήνες το 41% των ασθενών συνέχιζε να αναφέρει βελτίωση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η μακροχρόνια χρήση των κώνων πρέπει να αποφεύγεται για την αποφυγή υπερβολικού κάματου των μυών ή χρόνιας ανάπτυξης σπαστικότητας Ασκήσεις ενδυνάμωσης μυών πυελικού εδάφους Η εκπαίδευση της ασθενούς με πρόγραμμα ασκήσεων μυικής ενδυνάμωσης (Kegel ασκήσεις) πρέπει να αρχίζει πρώιμα, ήδη κατά τη διάγνωση της βλάβης πυελικού εδάφους και μετά από την εκτίμηση της ισχύος των μυών του πυελικού εδάφους. Πολυάριθμα πρωτόκολλα ασκήσεων Kegel έχουν προταθεί για ερευνητικούς και κλινικούς σκοπούς. O αριθμός των επαναλήψεων ανά ημέρα, ο τύπος των ασκήσεων και ο συνδυασμός κύκλων σύσπασης και χάλασης διαφέρουν στα διάφορα προτεινόμενα πρωτόκολλα. Σαφώς, το πρόγραμμα ασκήσεων πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα αποτελέ-

43 σματα εκτίμησης της μυικής ισχύος και της μέγιστης διάρκειας σύσπασης του πυελικού εδάφους της κάθε ασθενούς. Ασθενής με μυική ισχύ βαθμού 3/5 και ικανότητα διατήρησης αυτού του βαθμού ισχύος της μυικής σύσπασης για 4 δευτερόλεπτα είναι ικανή να επιτελέσει μια ομάδα ασκήσεων με 10 συσπάσεις για 3 δευτερόλεπτα και χάλαση διάρκειας 10 δευτερολέπτων. Κάθε ομάδα ασκήσεων μπορεί να επαναληφθεί 5 φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας με μία επιπρόσθετη ομάδα ασκήσεων ταχείας και σύντομης μυικής σύσπασης. Σύμφωνα με αυτό το πρόγραμμα, η ασθενής επιτελεί σύνολο 60 συσπάσεων ημερησίως. Αυτό το πρόγραμμα ασκήσεων επιτρέπει την ενεργοποίηση άμφω των τύπων Ι και ΙΙ μυικών ινών. Oι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι η μυική ενδυνάμωση αποτελεί μια χρονοβόρο διαδικασία και αισθητή βελτίωση δεν θα παρατηρηθεί πριν από τη συμπλήρωση χρονικού διαστήματος τουλάχιστον 6 εβδομάδων. Oι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται να επιτελούν συσπάσεις των μυών του πυελικού εδάφους κατά τη διάρκεια διαφόρων σωματικών δραστηριοτήτων, όπως π.χ. κατά τη διάρκεια άρσης βάρους. 70 Oι Ashton-Miller και συν ανέφεραν τα αποτελέσματα εκπαίδευσης 17 ηλικιωμένων ασθενών με ακράτεια ούρων προσπάθειας να συσπούν τον ανελκτήρα του πρωκτού πριν και κατά τη διάρκεια κάθε επεισοδίου βήχα, ένας χειρισμός που καλείται χειρισμός Knack. Παρατηρήθηκε ελάττωση του ποσού της διαφυγής ούρων κατά 82% κατά τη διάρκεια τριών συνεχόμενων επεισοδίων βήχα. Πάντως, θα πρέπει να σημειωθεί το υψηλό ποσοστό μη συμμόρφωσης των ασθενών στην τήρηση των προγραμμάτων ασκήσεων μυικής ενδυνάμωσης. 74 Oι Scott και Hsueh ανέφεραν ότι σε σειρά 116 ασθενών που έτυχαν εκπαίδευσης με ασκήσεις μυικής ενδυνάμωσης, μόλις 49 ασθενείς παρουσιάσθηκαν κατά την επανεκτίμηση μετά από ένα μήνα Συμπεράσματα Η συνειδητοποίηση, η άσκηση και η συμμόρφωση είναι οι τρεις κυριότεροι παράγοντες της επιτυχίας των προγραμμάτων της αποκατάστασης των μυών του πυελικού εδάφους. Η φυσικοθεραπεία του πυελικού εδάφους αποτελεί την πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση των γυναικών με προβλήματα ακράτειας ούρων. Η ενθάρρυνση των ειδικών ιατρών για την φυσικοθεραπευτική παρέμβαση στην αντιμετώπιση της ακράτειας είναι εξαιρετικά σημαντική. 43

44 Σ Τ. Χ Ε Ι Ρ O Υ Ρ Γ Ι κ Η Α Ν Τ Ι Μ Ε Τ Ω Π Ι Σ Η Τ Η Σ Π Ρ O Π Τ Ω Σ Η Σ 1. Εισαγωγή Η χειρουργική θεραπεία του πρόπτωσης του κόλπου αποτελεί πρόκληση για το γυναικολόγο χειρουργό πυέλου και στοχεύει στην αποκατάσταση της ανατομίας και λειτουργικότητας του κόλπου. Η πρόπτωση του κόλπου με συνοδό εντεροκήλη αποτελεί επιπλοκή της κολπικής ή κοιλιακής υστερεκτομής, ενώ επιπρόσθετα η πρόπτωση του κόλπου μπορεί να αποτελεί συνιστώσα μια Εικόνα 8. Επίπεδο Ι (ανάρτηση του κολπικού θόλου) και Επίπεδο ΙΙ (πλάγια συγκράτηση). Επίπεδο Ι: Το παρακόλπιο συμβάλλει στην ανάρτηση του κολπικού θόλου από το πλάγιο πυελικό τοίχωμα μέσω του ιερομητρικού συνδεσμικού συστήματος. Επίπεδο ΙΙ: Το πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου ακινητοποιείται πλάγια επί της περιτονίας του τενόντιου τόξου της πυέλου, ενώ το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου ακινητοποιείται πλάγια επί της περιτονίας που επικαλύπτει τον ανελκτήρα μυ του πρωκτού.

45 ολικής πρόπτωσης της μήτρας. Oι βασικοί άξονες της θεραπευτικής αντιμετώπισης μπορούν να συνοψισθούν στις αρχές του Hendee: ανακούφιση της συμπτωματολογίας, αποκατάσταση, στο βαθμό του εφικτού, της φυσιολογικής ανατομίας του κόλπου και επανάκτηση της λειτουργικότητας του κόλπου. 75,76 Η πρόπτωση του κεντρικού διαμερίσματος του κόλπου περιλαμβάνει την πρόπτωση του τραχήλου της μήτρας, συνοδευόμενη ή όχι από πρόπτωση του σώματος της μήτρας και την πρόπτωση του κολπικού κολοβώματος. Όταν δεν έχει προηγηθεί υστερεκτομία, η αντιμετώπιση είναι σχετικά απλή και συνίσταται σε υστερεκτομία. ή ακρωτηριασμό του τραχήλου. Συνήθως οι επεμβάσεις αυτές είναι αποτελεσματικές γιατί ακόμη και αν τα υπολειπόμενα στοιχεία του γεννητικού σωλήνα δεν μπορούν, εκ των πραγμάτων, να αναρτηθούν επαρκώς, η αφαίρεση και μόνο της μεγαλύτερης μάζας του προπίπτοντος οργάνου επιτρέπει ένα καλό ανατομικό ή έστω λειτουργικό αποτέλεσμα. Ένα αναπάντητο αλλά όχι κρίσιμο ερώτημα είναι αν η υστερεκτομία για πρόπτωση της μήτρας είναι προτιμότερο να γίνεται κολπικά ή κοιλιακά, όσον αφορά τον κίνδυνο μεταγενέστερης πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος. Παρατηρήθηκε ότι ο κίνδυνος πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος μετά υστερεκτομία για πρόπτωση μήτρας είναι 11.6% ενώ μετά υστερεκτομία για άλλες αιτίες μόλις 1.8%. Όμως δεν έχει αναδειχθεί αν η κοιλιακή ή κολπική προσπέλαση είναι προτιμότερη. 77 Ιδιαίτερη πρόκληση παρουσιάζει η πρόπτωση μήτρας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν έχουν ολοκληρώσει την οικογένειά τους και ως αποτέλεσμα δεν ενδείκνυται υστερεκτομία. Oι περισσότερες από αυτές τις γυναίκες αντιμετωπίζονται, όπως είναι φυσικό συντηρητικά, με παρακολούθηση, ασκήσεις πυελικού εδάφους και ενδοκολπικούς πεσσούς. Ωστόσο, δεν λείπει μια μικρή ομάδα γυναικών που έχει ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση λόγω της βαρύτητας της πρόπτωσης. Δεν υπάρχουν αρκετά βιβλιογραφικά δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας, τόσο για την κοιλιακή όσο και την κολπική αντιμετώπιση, λόγω της ετερογένειας των περιπτώσεων και του μικρού αριθμού ασθενών. Η πρόπτωση του κολπικού κολοβώματος είναι και αυτή σχετικά σπάνια κατάσταση και όχι συχνά συμπτωματική. Δεδομένης της συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας των γυναικών που την εμφανίζουν και της μικρής σχετικά φυσικής αλλά και σεξουαλικής δραστηριότητάς τους, αυτός ο τύπος πρόπτωσης παραμένει συχνά αδιάγνωστος. Ως αποτέλεσμα τα βιβλιογραφικά δεδομένα για την καταλληλότερη αντιμετώπιση δεν είναι και σε αυτή την περίπτωση πολλά, ωστόσο υπάρχει ένας μικρός αριθμός τυχαιοποιημένων μελετών, που βοηθά στην απόφαση για τον τρόπο αντιμετώπισης. 78,79 45

46 46 2. Διακολπική υστερεκτομία Η διακολπική προσπέλαση συνήθως προτιμάται όταν η υστερεκτομία γίνεται αμιγώς λόγο πρόπτωσης, σε απουσία δηλαδή παθολογίας της μήτρας ή των ωοθηκών. Η κολπική υστερεκτομία επιτρέπει την ταυτόχρονη πρόσθια ή οπίσθια κολπορραφία, καθώς και περινεορραφία, ενώ η ανάγκη για αυτές τις επιπρόσθετες επεμβάσεις είναι πολύ συχνή. Ως κύριο μειονέκτημα της διακολπικής υστερεκτομίας απαντάται η δυσκολία στήριξης της κορυφής του κολπικού κολοβώματος που μπορεί να προκαλέσει σταδιακά υποτροπή της πρόπτωσης και στα τρία κολπικά διαμερίσματα. Αυτό συμβαίνει γιατί οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι, που είναι το στοιχείο κλειδί για την ανάρτηση της κορυφή του κόλπου, στην πρόπτωση της μήτρας είναι εξ ορισμού είτε επιμηκυσμένοι είτε απισχνασμένοι. Για να αντιμετωπισθεί το πρόβλημα αυτό χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές. Μπορούν οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι να συρραφούν μεταξύ τους προκαλώντας τη βράχυνσή τους και απόφραξη του Δουγλασίου. Ακόμη περισσότερο, μπορούν οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι να συλληφθούν στο μέσο ή άνω τριτημόριό τους και να αναρτηθεί ο κόλπος από αυτό το υψηλό σημείο. Η τεχνική είναι αποτελεσματική, όμως απαιτεί ιδιαίτερη εξάσκηση και εμπεριέχει ένα μικρό κίνδυνο σύλληψης ή γωνίωσης των ουρητήρων. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται και επί πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος ως ξεχωριστή επέμβαση, όμως κατά τη διάρκεια της κολπικής υστερεκτομίας είναι σαφώς πιο ασφαλής γιατί είναι δυνατή η αναγνώριση των ιερομητρικών συνδέσμων με μεγαλύτερη βεβαιότητα. Το κολπικό κολόβωμα μπορεί επίσης να αναρτηθεί από τους ισχιοϊερούς συνδέσμους, όμως αυτή η τεχνική έχει ενίοτε μακροχρόνιες επιπλοκές, όπως περιγράφεται στη συνέχεια και δε συνιστάται να συνοδεύει την κολπική υστερεκτομία ως ρουτίνα. 80 O ακρωτηριασμός του τραχήλου της μήτρας κατά Fothergill όταν διαπιστώνεται επιμήκυνση του τραχήλου σε περιπτώσεις που δεν υφίσταται πρόπτωση της μήτρας και βλάβη των ιερομητρικών συνδέσμων, αποτελεί μια αποτελεσματική τεχνική με χαμηλή εγχειρητική νοσηρότητα. Πρέπει όμως να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην αποκατάσταση του τραχήλου ώστε να μην εμποδίζεται η λήψη τραχηλικού επιχρίσματος για τεστ Παπανικολάου στο μέλλον. 3. Διακοιλιακή υστερεκτομία Η διακοιλιακή υστερεκτομία έχει το πλεονέκτημα ότι δίνει τη δυνατότητα πιο ασφαλούς ανάρτησης του κολπικού κολοβώματος από τους ιερομη-

47 τρικούς συνδέσμους με ταυτόχρονη άμεση επισκόπηση των ουρητήρων. Επίσης μπορεί να συνδυαστεί με πρόσθια ή οπίσθια κολποραφία, όμως για το σκοπό αυτό απαιτείται παρασκευή της κύστης και του ορθού που είναι πιο τραυματική συγκριτικά με εκείνη στην κολπική προσπέλαση. Μπορεί επίσης να συνδυαστεί με κολποϊεροπηξία με χρήση πλέγματος, όμως ο κίνδυνος διάβρωσης του πλέγματος δια του κόλπου είναι σημαντικά μεγαλύτερος συγκριτικά με την κολποϊεροπηξία για πρόπτωση του κολπικού κολοβώματος (πιθανώς επειδή ο κόλπος είναι ανοιχτός και αυξάνεται η πιθανότητα μικροβιακής φλεγμονής) και δεν συνιστάται. Η κοιλιακή υστερεκτομία μπορεί ακόμη να συνδυαστεί με παρακολπική ανάρτηση, που είναι πολύ αποτελεσματική στις περιπτώσεις εκείνες που συνοδεύονται από μετρίου η μεγάλου βαθμού κυστεοκήλη και ακράτεια ούρων στην προσπάθεια. Ως καταλληλότερη επέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις κρίνεται η κολποανάρτηση κατά Burch η οποία και περιγράφεται παρακάτω: Το 1961 ο Dr John Burch πρότεινε τη τροποποίηση της κλασσική τεχνικής της κολποανάρτησης κατά Μarsall-Μarchetti-Κrantz (MMK) διότι διατύπωσε αμφιβολίες για την τεχνική ευχέρεια της επέμβασης, για τον ακριβή καθορισμό των ορίων της ουρήθρας και για την καταλληλότητα του περιοστέου του οπίσθιου τμήματος της ηβικής σύμφυσης για χρήση ως δομή συγκράτησης. Αρχικά πρότεινε την διενέργεια της συρραφής στην περιτονία του έσω θυροειδούς μυός αλλά τελικά προτάθηκε ο λαγονοκτενιαίος σύνδεσμος ή σύνδεσμος του Cooper. 81 Η χειρουργική τεχνική της κολποανάρτησης κατά Burch έχει ως σκοπό τη διόρθωση της απώλειας ούρων λόγω ακράτειας στην προσπάθεια (stress incontinence) που οφείλεται στην ανεπάρκεια του σφιγκτήρα της ουρήθρας και στην πρόπτωση ή τη χαλάρωση του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος. Η επιτυχία της επέμβασης όταν διενεργείται για πρώτη φορά κυμαίνεται σε ποσοστό 90%, ενώ σε περιπτώσεις που έχουν προηγηθεί επανορθωτικές επεμβάσεις για την ακράτεια από προσπάθεια (stress incontinence) το ποσοστό είναι 80%. 82,83 Ι) Μετά από γενική αναισθησία ακολουθεί η τοποθέτηση της ασθενούς σε θέση λιθοτομίας, ενώ πραγματοποιείται αντισηψία της κοιλιακής χώρας και έξω γεννητικών οργάνων και του κόλπου. ΙΙ) Διενεργείται χαμηλή εγκάρσια τομή Pfannenstiel με σκοπό την πλησιέστερη προσέγγιση στο χώρο του Retzius. Στη συνέχεια ακολουθεί η αποκόλληση της πρόσθιας επιφάνειας της ουροδόχου κύστεως από την οπίσθια επιφάνεια της ηβικής σύμφυσης με τη βοήθεια των δακτύλων του χειρουργού. 47

48 48 ΙΙΙ) Τοποθέτηση των δακτύλων του χειρουργού ή του βοηθού διαμέσου του κολπικού θόλου με σκοπό την ανύψωση του. ΙV) Παρασκευή και αναγνώριση του αυχένα της κύστης. V) Τοποθέτηση του 1 ου ράμματος (πολυπροπυλένιο Νο 0,0) στη κορυφή του κώνου που σχηματίζεται από την ανύψωση του κολπικού θόλου. Το 2 ο ράμμα τοποθετείται σε απόσταση 1 εκατοστού από το 1 ο, ενώ το 3 ο ράμμα τοποθετείται στο ύψος του αυχένα της ουροδόχου κύστεως. Ακριβώς οι ίδιοι χειρουργικού χρόνοι διενεργούνται αμφοτερόπλευρα. VII) Έλεγχος της αιμόστασης και καθήλωση των ραμμάτων στο λαγονοκτενικό σύνδεσμο ή σύνδεσμο του Cooper. VIII) Σε περιπτώσεις αμφίβολης αιμόστασης συνιστάται η τοποθέτηση παροχέτευσης στην περιοχή του προκυστικού χώρου και συρραφή του χειρουργικού τραύματος. Προτείνεται η πλήρωση της ουροδόχου κύστεως με 500cc φυσιολογικού ορού, ενώ ακολουθεί o καθετηριασμός της κύστεως με την τοποθέτηση ουροκαθετήρα Foley ή υπερηβικού καθετήρα Stamey. 84,85 Η λαπαροσκοπική υστερεκτομία έχει σχεδόν όλα τα χαρακτηριστικά της ανοικτής κοιλιακής υστερεκτομίας με το μειονέκτημα ότι η ανάρτηση του κολπικού κολοβώματος από τους ιερομητρικούς συνδέσμους είναι τεχνικά πιο δύσκολη. Ουρήθρα Σύνδεσμος του Cooper Έσω θυροειδής μυς Ηβοτραχηλική περιτονία Ουροδόχος κύστη Τενόντιο τόξο J.R. Miklos et al/ Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) Εικόνα 9. Επανορθωτική αποκατάσταση του παρακολπικού χώρου: επανακαθήλωση της ηβοτραχηλικής περιτονίας επί του έσω θυροειδή μυός.

49 4. Ιεροπηξία του τραχήλου με διατήρηση του σώματος της μήτρας Η ιεροπηξία του τραχήλου της μήτρας με χρήση πλέγματος (τραχηλοπηξία) επιτρέπει την ανάταξη της πρόπτωσης της μήτρας χωρίς ανάγκη για υστερεκτομία. Η επέμβαση αυτή είναι πρακτικά μονόδρομος όταν η γυναίκα επιθυμεί να διατηρήσει την ικανότητα τεκνοποίησης. Η τεχνική εξελίχθηκε τα τελευταία χρόνια από παλαιότερες τεχνικές μητροπηξίας για ανάταξη της αυξημένης οπίσθιας κάμψης της μήτρας και μεταγενέστερες τεχνικές ιεροπηξίας του τραχήλου με μη απορροφήσιμα ράμματα μέσω του δεξιού ιερομητρικού συνδέσμου. Σε αντίθεση με την κολποϊεροπηξία που γίνεται μονόπλευρα δεξιά, η τραχηλοπηξία γίνεται αμφοτερόπλευρα, αν αυτό είναι δυνατόν, για να μπορεί να συγκρατήσει μελλοντικά την εγκύμονα μήτρα. Είναι θεωρητικά προτιμότερο να γίνεται λαπαροσκοπικά για αποφυγή ενδοπεριτοναϊκών συμφύσεων που μπορούν να προκαλέσουν υπογονιμότητα. 5. Διακοιλιακή προσπέλαση για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος Oι αρχικές αναφορές των Arthure και Savage, καθώς και από τον Falk αφορούσαν σε άμεση πρόσφυση της προπίπτουσας μήτρας στο ιερό οστό διαμέσου λαπαροτομίας. 86,87 O Embrey εισήγαγε την αρχή της χρήσης υλικού ανάρτησης που αποτέλεσε σημαντική εξέλιξη αφού επέτρεψε την δυνατότητα ανάρτησης χωρίς τάση. Αυτό το πλεονέκτημα είναι ιδιαίτερα σημαντικό στις περιπτώσεις μη διατήρησης του μήκους του κόλπου λόγω προηγουμένης επέμβασης, αφού επιτρέπει την ανάρτηση του κολπικού κολοβώματος χωρίς τάση. 88 O Lane έδωσε έμφαση στην μηχανική ισχύ του μέσου της ανάρτησης και τη χρησιμοποίηση συνθετικού αρτηριακού μοσχεύματος. 89 Oι Cowan και Morgan (1980), Addison και συν (1985) και Timmons και συν (1992), αναφέρουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα για την αποτελεσματικότητα της κοιλιακής κολποϊεροπηξίας με την χρήση συνθετικού πλέγματος στη μακροχρόνια αποκατάσταση της πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος. 92 Ως επιπλοκές τις επέμβασης έχουν περιγραφεί ή διεγχειρητική αιμορραγία, η τοπική φλεγμονή (erosion) και η διάσπαση του πλέγματος από το σημείο καθήλωσης του στο κολπικό κολόβωμα. 90,91 O Adisson και συν (1989) αναφέρει ότι στις περιπτώσεις διάσπασης τους πλέγματος προτείνετε η τοποθέτηση νέου πλέγματος μεταξύ του κόλπου και του ελεύθερου άκρου του παλαιού πλέγματος που διατηρεί τη συγκράτηση 49

50 50 με το ιερό οστό. 90 Η τεχνική της κολποϊεροπηξίας έχει ως κύριο πλεονέκτημα έναντι των υπόλοιπων χειρουργικών τεχνικών ότι αποκαθιστά τόσο το μήκος όσο και τον άξονα του κόλπου κατά την ανατομική τους θέση. Η επέμβαση διενεργείται μετά από γενική αναισθησία, ενώ η ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομίας και αφού εφαρμόζεται διουρηθρικός καθετήρας κύστεως (foley). Στη συνέχεια διενεργείται εγκάρσια τομή Pfannen - stiel ή μέση κάθετη υπομφάλιος τομή και ακολουθεί διάνοιξη της περιτοναϊκής κοιλότητας κατά στρώματα με την παρασκευή των ανατομικών δομών. Η τοποθέτηση κηρίου στον κόλπο επιτυγχάνει την άμεση αναγνώριση του κολπικού θόλου από το χειρουργό. Ι) Ακολουθεί η εγκάρσια διατομή και παρασκευή του τμήματος του περιτοναίου στη περιοχή του κολπικού θόλου. ΙΙ) Τοποθέτηση τριών η περισσοτέρων οριζόντιων ραφών στη πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του κολπικού θόλου (πολυπροπυλένιο Νο 2,0). ΙΙΙ) Ακολουθεί κάθετη τομή του περιτοναίου διαμέτρου 2-3 εκατοστών μεταξύ του 2 ου -3 ου ιερού μεσοσπονδύλιου διαστήματος κάτωθεν του ακρωτηρίου των μαιευτήρων. ΙV) Τοποθέτηση δύο ή τριών ραμμάτων (πολυπροπυλένιο Νο 2,0) κάθετα στην πρόσθια επιφάνεια του περιόστεου του ιερού οστού ή στο πρόσθιο ιερό σύνδεσμο. Ουροδόχος κύστη Κολπικό κολόβωμα (apex) Περιτόναιο Έντερο Ουρητήρας Ακρωτήριο των μαιευτήρων J.R. Miklos et al/ Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) Εικόνα 10. Η παρασκευή του προϊερού χώρου όπου αποκαλύπτονται ο πρόσθιος ιερός σύνδεσμος και τα μέσα ιερά αγγεία.

51 51 Mακρύ σκέλος του πλέγματος δίκην Υ Ουροδόχος κύστη Σημείο πρόσθιας καθήλωσης του πλέγματος Σημείο καθήλωσης στον πρόσθιο ιερό σύνδεσμο Ορθό Σημείο επαφής της οπίσθιας καθήλωσης του πλέγματος J.R. Miklos et al/ Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) Εικόνα 11. Κολποϊεροπηξία: καθήλωση του οπίσθιου πετάλου του πλέγματος από πολυπροπυλένιο δίκην Υ στην οπισθοηβική περιτονία. Εικόνα 12. Κολποϊεροπηξία: καθήλωση του μακρού σκέλους του πλέγματος από πολυπροπυλένιο δίκην Υ στον προσθιοϊερό σύνδεσμο. V) Τοποθέτηση και καθήλωση των άκρων του πλέγματος στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του κολπικού θόλου και στο σημείο της πρόσθιας επιφάνειας του ιερού οστού αντίστοιχα. VΙ) Ακολουθεί περιτοναιοποίηση με την επικάλυψη του πλέγματος από το περιτόναιο χρησιμοποιώντας συνεχή ραφή με ράμμα βραδείας ή μέσης απορρόφησης (Νο 2,0). Σημείο επαφής του πρόσθιου πλέγματος Ιερό οστό Μακρύ σκέλος του πλέγματος δίκην Υ Ιερομητρικός σύνδεσμος Κολπικό τοίχωμα Περιτόναιο Α Σημείο επαφής οπισθίου πλέγματος J.R. Miklos et al/ Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) Β Καθήλωση του πλέγματος στην πρόσθια επιφάνεια του ιερού οστού Ουρητήρας Εικόνα 13. (Α,Β) Κολποϊεροπηξία: οπισθοπεριτονοποίηση του πλέγματος με τη σύγκληση του περιτοναίου.

52 52 VΙΙ) Σε περιπτώσεις τυχόν αιμορραγίας από τραυματισμό της μέσης ιεράς αρτηρίας ή των εγκάρσιων ιερών φλεβών, συνιστάται η απολίνωση της αρτηρίας ή ο επιπωματισμός των φλεβών με την τοποθέτηση γάζας α βαθμού για χρονικό διάστημα 3 έως 5 λεπτών. 90 Η αποτελεσματικότερη επέμβαση για την πρόπτωση του κολπικού κολοβώματος φαίνεται ότι είναι η διακοιλιακή ιεροκολποπηξία με χρήση πλέγματος. Με αυτήν επιτυγχάνεται η καλύτερη ανατομική αποκατάσταση, με μεγαλύτερη διάρκεια διατήρησης του αποτελέσματος και καλύτερη λειτουργικότητα του κόλπου. Μειονέκτημα της επέμβασης είναι ότι γίνεται κοιλιακά με όλες τις επιπτώσεις τη λαπαροτομίας. Απαιτεί ιδιαίτερα εκπαιδευμένο χειρουργό λόγω της συχνής ανάγκης μερικής κινητοποίησης του σιγμοειδούς αλλά και της στενής γειτνίασης του χειρουργικού πεδίου με το δεξιό ουρητήρα, τη δεξιά κοινή και έσω λαγόνιο αρτηρία και τη μέση ιερή αρτηρία. Oι άμεσες και απώτερες επιπλοκές είναι σπάνιες και η επιτυχία συνήθως ξεπερνά το 90%. Εκτός από την κορυφή του κολπικού κολοβώματος, είναι δυνατό να διορθωθεί και μια πιθανή ορθοκήλη ή κυστεοκήλη με επέκταση του πλέγματος στην οπίσθια ή πρόσθια επιφάνεια του κόλπου, όμως αυτό απαιτεί και πάλι ιδιαίτερη χειρουργική εκπαίδευση και εμπειρία. Σπάνιες επιπλοκές που έχουν αναφερθεί είναι η αιμορραγία, η απόφραξη ή γωνίωση του ουρητήρα, η διάτρηση του ορθοσιγμοειδούς εντέρου, ο μετεγχειρητικός ειλεός (αποφρακτικός ή παραλυτικός), η διάβρωση του πλέγματος δια του κόλπου ή πάρα πολύ σπάνια δια του σιγμοειδούς, η δυσκοιλιότητα, η ακράτεια ούρων και το χρόνιο πυελικό άλγος. Σε μια σπάνια παραλλαγή μπορεί το οπίσθιο πλέγμα να στερεωθεί στο σώμα περινέου με σκοπό να διορθώσει μια περινεοκήλη, ωστόσο δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της τεχνικής. Η λαπαροσκοπική κολποϊεροπηξία με χρήση πλέγματος φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματική με την ανοικτή, διατηρώντας τα συνήθη πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης, όσον αφορά το μετεγχειρητικό πόνο, την απώλεια αίματος, τη διάρκεια νοσηλείας και την επάνοδο στις συνήθεις δραστηριότητες της ασθενούς. 93 Ωστόσο δεν υπάρχει κάποια τυχαιοποιημένη μελέτη που να συγκρίνει την ανοικτή με τη λαπαροσκοπική επέμβαση και πρέπει η λαπαροσκοπική προσπέλαση να γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένους χειρουργούς που έχουν γνώση όλων των εγχειρητικών και κλινικών παραμέτρων. 94 Μια παραλλαγή κολποπηξίας με χρήση κρημνού από τη θήκη των ορθών

53 κοιλιακών στηρίζεται από περιορισμένα βιβλιογραφικά δεδομένα, παρά το ότι έχει περιγραφεί εδώ και αρκετά χρόνια, και μάλλον πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πειραματική τεχνική. Όμοια και η οπισθοηβική ανάρτηση του κόλπου από το σύνδεσμο του Cooper. Oι ιερομητρικοί σύνδεσμοι έχουν προταθεί για την ανάρτηση του κολπικού κολοβώματος από αρκετούς συγγραφείς. Μια σειρά από ανοικτές και λαπαροσκοπικές επεμβάσεις που περιλαμβάνουν τη βράχυνση των ιερομητρικών και την επανασύνδεσή τους με το κολπικό κολόβωμα έχουν επιχειρηθεί. Παρόλο που τα αποτελέσματα φαίνεται να είναι ικανοποιητικά, καμία από αυτές τις επεμβάσεις δεν έχει αναπαραχθεί από σημαντικό αριθμό χειρουργών και η επαναληψιμότητα των μεθόδων φαίνεται χαμηλή. Oπωσδήποτε δε φαίνεται να υπερέχουν της κολποϊεροπηξίας με χρήση πλέγματος. Μεγαλύτερο πρόβλημα της χρήσης των ιερομητρικών συνδέσμων είναι ο κίνδυνος γωνίωσης και απόφραξης των ουρητήρων, όπως ακριβώς και κατά την προληπτική χρήση των ιερομητρικών συνδέσμων κατά τη διάρκεια της υστερεκτομίας. Επίσης η στήριξη που παρέχουν είναι συχνά ανεπαρκής. Τέλος ανοιχτό είναι το ενδεχόμενο απώτερης πρόκλησης χρόνιου πυελικού άλγους. Η λαπαροσκοπική διατομή των ιερομητρικών νεύρων είναι μια τεχνική που άνθησε την προηγούμενη δεκαετία χάρη στην αποτελεσματικότητά της να θεραπεύει το ανεξήγητο πυελικό άλγος αλλά τελικά έχασε τη δημοτικότητά της όταν έγινε αντιληπτό ότι το άλγος υποτροπιάζει μετά από 2-3 χρόνια. Η εμπειρία αυτή έθεσε την υπόνοια ότι οι κακώσεις των ιερομητρικών συνδέσμων μπορεί να προκαλέσουν «de novo» χρόνιο πυελικό άλγος σε βάθος μερικών ετών, παρόλο που οι επεμβάσεις αυτές δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς και για ικανά χρονικά διαστήματα. Η ιερομητρική ανάρτηση του κολοβώματος γίνεται και διακολπικά με παρόμοια αποτελέσματα και επιπλοκές όπως και διακοιλιακά. Η διακολπική κολποανάρτηση έχει το πλεονέκτημα της ταυτόχρονης κολπορραφίας, όπου αυτή είναι απαραίτητη, αλλά ο κίνδυνος επιπλοκών από τον ουρητήρα είναι μεγαλύτερος λόγω δυσχερέστερης πρόσβασης συγκριτικά με την αντίστοιχη διακοιλιακή Διακολπική προσπέλαση για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος Η συνηθέστερη διακολπική επέμβαση ανάρτησης του κολπικού κολοβώματος γίνεται με τη χρήση των ισχιοϊερών συνδέσμων. Η ισχιοϊερή κολποπηξία διαμέσου του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος απαιτεί ιδιαίτερη εκ- 53

54 54 παίδευση και κατάλληλα εργαλεία. Η αποτελεσματικότητά της είναι ελαφρά υποδεέστερη της κολποϊεροπηξίας. Το κυριότερο μειονέκτημα είναι ότι παρεκτοπίζει τον άξονα του κόλπου προς τα πίσω και προδιαθέτει στην εμφάνιση κυστεοκήλης. 96 Επίσης σχετίζεται με εμφάνιση άλγους στον ομόλογο γλουτό λόγω παγίδευσης ή πιθανότερα απλής πίεσης στα σχετικά αισθητικά νεύρα. Το άλγος αυτό μπορεί να επιμείνει για αρκετούς μήνες. Σοβαρότερος είναι ο διεγχειρητικός κίνδυνος τρώσης της αιδοιϊκής αρτηρίας με αποτέλεσμα αιμορραγία ή του αιδοιϊκού νεύρου με αποτέλεσμα ακράτεια ούρων ή κοπράνων, ειδικά επί αμφοτερόπλευρης βλάβης. Επίσης μπορεί να προκαλέσει δυσπαρεύνεια σχετιζόμενη με ευαισθησία στην περιοχή της ισχιακής άκανθας. Συνήθως γίνεται μονόπλευρα δεξιά, όμως μπορεί να γίνει και αμφοτερόπλευρα. 97 O μεγαλύτερος τεχνικός περιορισμός είναι το μικρό μήκος του κόλπου. Επί βραχέως κόλπου η προσέγγιση στον ισχιοϊερό σύνδεσμο γίνεται υπό τάση και το ποσοστό επιτυχίας μειώνεται δραματικά. Μια παραλλαγή για αυτές ειδικά τις περιπτώσεις, είναι η ισχιοϊερή κολποανάρτηση με χρήση πλέγματος, που όμως δε στηρίζεται σε επαρκή εμπειρία. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της ισχιοϊερής κολποπηξίας είναι αποφυγή της λαπαροτομίας, με αποτέλεσμα τη σύντομη νοσηλεία και τη γρήγορη επάνοδο στις συνήθεις δραστηριότητες. Τα πλεονεκτήματά της έναντι της κολποϊεροπηξίας είναι πιο έντονα σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, όπου οι εγχειρητικοί κίνδυνοι της λαπαροτομίας είναι σημαντικότεροι ενώ αντίθετα η δυσπαρεύνια αμελητέα. 98 Παραλλαγή της κλασσικής ισχιοϊερής κολποπηξίας είναι η λαγονοκοκκυγική κολποπηξία, η οποία γίνεται με την ίδια ακριβώς διαδικασία αλλά τα στηρικτικά ράμματα διαπερνώνται στο λαγονοκοκκυγικό μυ παρά στον ισχιοϊερό σύνδεσμο. Η παραλλαγή δημιουργήθηκε κυρίως με σκοπό να αποφευχθεί ο κίνδυνος τρώσης των αγγείων και νεύρων που βρίσκονται σε επαφή με την ισχιακή άκανθα. Ωστόσο ο κίνδυνος γλουτιαίου άλγους δεν μειώνεται ενώ η αποτελεσματικότητα είναι μικρότερη. Ως αποτέλεσμα η παραλλαγή αυτή δε συνιστάται παρά μόνο σε ειδικές περιπτώσεις. 99 Η πιο ενδιαφέρουσα παραλλαγή της κλασικής ισχιοϊερής κολποπηξίας είναι η αμφοτερόπλευρη ισχιοϊερή κολποπηξία διαμέσου του προσθίου κολπικού τοιχώματος. Το πλεονέκτημα εδώ είναι ότι αποφεύγεται η οπίσθια έλξη του κόλπου και δεν αυξάνει ο κίνδυνος κυστεοκήλης. 100 Επίσης μπορεί να συνδυαστεί με κολπική παρακολπική ανάρτηση που ενδυναμώνει αποκαθιστά τη λευκή γραμμή με ανάρτηση του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος από την περιτονία του έσω θυροειδούς μυός. Η επέμβαση

55 απαιτεί ιδιαίτερη εκπαίδευση και εμπειρία, όχι όμως αναγκαστικά και ειδικά εργαλεία. Η εμπειρία διεθνώς είναι ακόμη σχετικά μικρή αλλά τα αποτελέσματα πολύ ενθαρρυντικά κολπόκλειση κατά Le Fort Η κολπόκλειση κατά Le Fort είναι μια κλασική μέθοδος αντιμετώπισης της καθ υποτροπή πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος, ενώ μπορεί να γίνει και χωρίς προηγούμενη υστερεκτομία, με την προϋπόθεση ότι καταλείπεται δίοδος για πιθανή μητρορραγία. Η εφαρμογή της περιορίζεται προφανώς στις ηλικιωμένες ασθενείς με πολύ επιβαρυμένη γενική κατάσταση υγείας που δεν επιτρέπει μεγαλύτερες επεμβάσεις. Η αποτελεσματικότητά της ξεπερνά το 80% Σύνθετα πλέγματα διακολπικής τοποθέτησης (με ισχιοϊερή ή θυροειδή καθήλωση) Σημαντικός αριθμός νεώτερων επεμβάσεων με χρήση πλεγμάτων σε διάφορα σχήματα έχει προταθεί εδώ και μια δεκαετία. Η ανάγκη χρήσης πλεγμάτων είναι από παλαιά διαπιστωμένη και οφείλεται στο ότι η μητροκολπική πρόπτωση συνδυάζεται εξ ορισμού με εξασθενημένους ιστούς και περιτονίες και αυτός είναι βασικός περιοριστικός παράγοντας στην επιτυχίας των κλασικών επεμβάσεων. Συνθετικά πλέγματα χρησιμοποιούνται με επιτυχία και ελάχιστες επιπλοκές στην κολποϊεροπηξία με σκοπό να γεφυρώσουν την απόσταση ανάμεσα στον κόλπο και το ιερό οστό και να αποφευχθεί η τάση που οδηγεί στην αποκόλληση και την υποτροπή. Η διακολπική χρήση πλεγμάτων είχε παραδοσιακά μικρότερη επιτυχία γιατί συνδυάστηκε με σημαντικό κίνδυνο διάβρωσης ή/και δυσπαρεύνιας. Επίσης το κολπικό τοίχωμα, παρά την ενίσχυση με το πλέγμα, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προπέσει αφού δεν στηρίζεται επαρκώς στο πυελικό τοίχωμα. Η λογική της κολπικής ταινίας ελεύθερης τάσης, που επιτυχημένα χρησιμοποιείται στην ακράτεια ούρων, μεταφέρθηκε στο σχεδιασμό πλεγμάτων που, αφενός ενισχύουν το κολπικό τοίχωμα, αφετέρου το αναρτούν από ανατομικά στοιχεία της πυέλου χωρίς να το καθηλώνουν. Oι συνηθέστερες ανατομικές περιοχές που διαδράμουν οι απολήξεις των πλεγμάτων, που σκοπό έχουν την ανάρτηση, είναι διαμέσω του ισχιοϊερού συνδέσμου και διαθυροειδικά. Γενικά μιμούνται τις κλασικές επεμβάσεις που αναφέρθηκαν πιο επάνω με το θεωρητικό πλεονέκτημα ότι είναι πιο τυποποιημένες και επιτρέπουν ευκολότερη και ταχύτερη εκπαίδευση των χειρουργών. Με εκτε- 55

56 56 ταμένη χρήση πλέγματος είναι δυνατή η στήριξη ολόκληρου του κόλπου, ακόμη και με παρουσία της μήτρας. Η χρήση εκτεταμένων πλεγμάτων δεν έχει αξιολογηθεί ακόμη επαρκώς ούτε ως προς την ασφάλεια ούτε ως προς την αποτελεσματικότητα. Ένα ποσοστό διάβρωσης μέσω του κόλπου τουλάχιστον 10% πρέπει να αναμένεται από τα περισσότερα ήδη μη απορροφήσιμων πλεγμάτων. Επί μεγάλης επιφάνειας πλέγματος, η διάβρωση μπορεί να είναι ιδιαίτερα επώδυνη και δύσκολο τεχνικά να αντιμετωπισθεί. Τα απορροφήσιμα ή βιολογικά πλέγματα δεν έχουν αποδειχθεί επί του παρόντος πιο ασφαλή. Η πρόκληση αιματώματος ή αποστήματος σε ορισμένες από τις ανατομικές θέσεις από όπου διέρχονται οι απολήξεις των σύνθετων πλεγμάτων, ενέχουν τεχνικές δυσκολίες στην αντιμετώπισή τους. Η χρήση των νεώτερων πλεγμάτων και των τεχνικών τοποθέτησής τους πρέπει να γίνεται από κατάλληλα εκπαιδευμένους χειρουργούς και οι ασθενείς να παρακολουθούνται σε βάθος χρόνου συστηματικά. 9. Συμπεράσματα Η πρόπτωση του κορυφαίου κολπικού διαμερίσματος αποτελεί πρόκληση για την επανορθωτική χειρουργική της πυέλου. Η μήτρα πρέπει να διατηρείται μόνο σε περίπτωση αντένδειξης ή επιλογής τη ίδιας της ασθενούς. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρέπει να γίνεται υστερεκτομία και ιδιαίτερη μέριμνα πρέπει να λαμβάνεται για τη στερέωση του κολοβώματος του κόλπου από τους ιερομητρικούς συνδέσμους ώστε να προλαμβάνεται υποτροπή. Σε περίπτωση πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος προτιμάται η κοιλιακή κολποϊεροπηξία με χρήση πλέγματος. 103 Αν υπάρχει κατάλληλη εμπειρία μπορεί να γίνεται η επέμβαση λαπαροσκοπικά. 104 Όταν υπάρχει αντένδειξη για κοιλιακή επέμβαση μπορεί να γίνεται ισχιοϊερή κολποπηξία διαμέσου του προσθίου ή οπίσθιου κολπικού τοιχώματος, ανάλογα με τη συνύπαρξη κυστεοκήλης ή ορθοκήλης. Η κολπόκλειση κατά Le Fort προορίζεται μόνο για τις ηλικιωμένες ασθενείς με πολύ επιβαρυμένη γενική κατάσταση υγείας που δεν επιτρέπει μεγαλύτερες επεμβάσεις. 105 Η χρήση των νεώτερων σύνθετων πλεγμάτων δεν πρέπει επί του παρόντος, να υποκαθιστά τις χειρουργικές ικανότητες και πρέπει να γίνεται μόνο από έμπειρους χειρουργούς, οι οποίοι είναι σε θέση να αντιμετωπίσουν τις επιπλοκές τους. Η επιλογή περιστατικών πρέπει να είναι αυστηρή, να περιορίζεται σε περιπτώσεις όπου οι κλασικές επεμβάσεις δεν έχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα και οι ασθενείς να παρακολουθούνται σε βάθος χρόνου συστηματικά.

57 Ζ. ΕΙΔΗ ΠΛΕΓΜΑΤΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΡΤΗΣΗ ΤOΥ κoλπoυ και ΤΗΝ ΣΤΗΡΙΞΗ ΤOΥ Π Υ Ε Λ Ι κo Υ Ε Δ Α ΦO Υ Σ Η πρόοδος στην κατανόηση της ανατομίας του πυελικού εδάφους και η εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών, δεν έχουν βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα των κλασσικών επεμβάσεων αποκατάστασης του πυελικού εδάφους, καθώς τα ποσοστά επιτυχίας ποικίλουν από 3-59%. Oι κύριες αιτίες επανεμφάνισης χαλάρωσης του πυελικού εδάφους μετά από διορθωτικές επεμβάσεις είναι η κακή ποιότητα κολπικού ιστού, οι πολλαπλοί κολπικοί τοκετοί, καθώς και οι παθολογικές καταστάσεις που προκαλούνται από συνήθειες όπως το κάπνισμα, ο χρόνιος βήχας και η χρόνια δυσκοιλιότητα Συνθετικά πλέγματα Μετά την πολυετή χειρουργική εμπειρία που έχει αποκτηθεί στην χρησιμοποίηση πλεγμάτων για την αποκατάσταση των κηλών της κοιλιακής χώρας κρίθηκε αναγκαία η χρήση συνθετικών πλεγμάτων και στην αποκατάσταση του πυελικού εδάφους. Το βασικότερο πλεονέκτημα όσον αφορά την χρήση τους είναι ότι βελτιώνουν την αξιοπιστία των μετεγχειρητικών αποτελεσμάτων της στήριξης, ειδικά όταν ο αυτόλογος ιστός είναι ανεπαρκούς ποιότητας και ανθεκτικότητας. Ως ιδανικό είδος πλέγματος περιγράφεται εκείνο το οποίο προκαλεί την ελάχιστη αντίδραση ξένου σώματος και την μικρότερη πιθανότητα μόλυνσης, απόρριψης ή διάβρωσης. Παρόλη την τεχνολογική εξέλιξη στην παραγωγή των πλεγμάτων στήριξης του πυελικού εδάφους, η χρήση τους εξακολουθεί να σχετίζεται με σοβαρά ποσοστά αντιδράσεων ξένου σώματος, συμφύσεων, απόρριψης και διάβρωσης σε ποσοστό 12%. Σε αντίθεση τα αποτελέσματα όσον αφορά την σταθερότερη αποκατάσταση και την αρκετά

58 58 αυξημένη βιοσυμβατότητα σαφώς και τα τοποθετούν υψηλά στην επιλογή χρησιμοποίησής τους για μια σύγχρονη χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης του πυελικού εδάφους Τύποι πλεγμάτων Τα κύρια χαρακτηριστικά των πλεγμάτων αφορούν το υλικό, τον τύπο της πλέξης και το μέγεθος των πόρων. Υλικό: Διατίθενται υλικά μη απορροφήσιμα όπως: τo πολυπροπυλένιο, το πολυαιθυλένιο και το πολυτετραφλουροαιθυλένιο, καθώς και απορροφήσιμα υλικά όπως: τα πολυγλυκονικά και οι πολυγαλακτίνες. Πλέξη: Διατίθενται τα μονοκλωνικά όπου υπάρχει μονή συνθετική πλέξη και τα πολυκλωνικά με 2 ή περισσότερες πλέξεις. Μέγεθος πόρων: τα πολυκλωνικά πλέγματα συνήθως έχουν πόρους ή κενά πλέξης μικρότερα των 10 microns, με αποτέλεσμα τα βακτήρια που συνήθως έχουν διάμετρο μικρότερη του 1 micron να μπορούν να εισέλθουν, ενώ αντίθετα τα μακροφάγα και τα πολυμορφοπύρηνα που έχουν μεγαλύτερη διάμετρο των 10 microns να αδυνατούν να εισέλθουν, με αποτέλεσμα η εμφάνιση διάφορων μολύνσεων να είναι αρκετά συχνές. Από το μέγεθος της διαμέτρου των πόρων τους τα πλέγματα διαχωρίζονται σε μακρόπορα (>75 microns), μικρόπορα (<10 microns) και υπερμικρόπορα (<1 micron). Λαμβάνοντας υπόψη πως η διάμετρος των πόρων καθορίζει την φλεγμονώδη αντίδραση και την ανάπτυξη του ινώδους ιστού και του κολλαγόνου έχει καταδειχθεί πως η ιδανική εγκύστωση και διείσδυση του κολλαγόνου επιτυγχάνεται με πόρους διαμέτρου μεταξύ 50 και 200 microns κατηγορίες πλεγμάτων Τύπος I: Τύπος II: Τύπος III: Τύπος IV: μακρόπορα (>75microns), μονόκλωνα υλικά (π.χ. Prolene, Marlex, Gynemesh, Pelvitex) μικρόπορα (<10microns), μονο- και πολύκλωνα υλικά (Goretex) μακρόπορα (>75microns), πολύκλωνα υλικά (Mercilene, eptfe) βιολογικά υλικά με πολύ μικρούς πόρους (< 1micron) Ως ιδανικότερο πλέγμα στην αποκατάσταση των διαταραχών του πυελικού εδάφους διαφαίνεται εκείνο το οποίο είναι βιολογικά συμβατό, προκαλεί ελάχιστη αντίδραση ξένου σώματος, αποτρέπει τη δημιουργία ουλώδους ιστού, ενώ ταυτόχρονα προωθεί την εναπόθεση κολλαγόνου.

59 Σε σημαντικό παράγοντα για την επιτυχία των χειρουργικών επεμβάσεων του πυελικού εδάφους με χρήση πλεγμάτων διακρίνεται το στάδιο της επούλωσης. Αυτή περιλαμβάνει μια αλληλουχία γεγονότων που ενεργοποιούνται από τη δημιουργία του χειρουργικού τραύματος. Τέσσερις είναι οι φάσεις της επούλωσης: η αιμόσταση, η φλεγμονή, η ίνωση και η ανάπλαση. 4. Αιμόσταση Αποτελεί την πρώτη αντίδραση του οργανισμού στο τραύμα όπου τα αιμοπετάλια συγκεντρώνονται γύρω από το κολλαγόνο που περιβάλλει το τραύμα έτσι ώστε να εμποδίσουν την περαιτέρω απώλεια του αίματος. Oι κυτοκίνες και οι αυξητικοί παράγοντες που απελευθερώνονται έχουν ως στόχο τον σχηματισμό θρόμβων οι οποίοι δρουν ως φυσική κόλλα. Η διαδικασία αυτή αρχίζει λίγα λεπτά μετά την πρόκληση του χειρουργικού τραύματος. 5. Φλεγμονή Αρχίζει μερικές ώρες μετά το τραύμα και διαρκεί από 7 έως 10 ημέρες. Κλινικά σημεία της φλεγμονής αποτελούν: η ερυθρότητα, το οίδημα, η αυξημένη θερμοκρασία τοπικά και το άλγος. Αυτή η φάση είναι υπεύθυνη για την απομάκρυνση των ξένων και των νεκρών ιστών από το τραύμα όπως και για την προσέκλυση των μακροφάγων για την επόμενη φάση. Η νεοαγγείωση προωθείται έτσι ώστε οι παράγοντες του αίματος να συγκεντρωθούν στο τραύμα, όπως τα πολυμορφοπύρηνα που αμύνονται τους μικροοργανισμούς, ενώ απορρίπτουν τους νεκρούς ιστούς και τα ξένα σώματα. Κατόπιν αντικαθίστανται από τα μακροφάγα τα οποία στρατολογούν και ενεργοποιούν κύτταρα για τα επόμενα στάδια της επούλωσης. Η συγκέντρωση των μακροφάγων βέβαια πρέπει να είναι ελεγχόμενη, καθώς ο υπερβολικά μεγάλος αριθμός τους μπορεί να προκαλέσει την εκτεταμένη παραγωγή ινωδογόνου που θα έχει ως συνέπεια την εκτεταμένη δημιουργία συμφύσεων. 6. Ίνωση Κάτω από την καθοδήγηση των μακροφάγων, οι ινοβλάστες και τα νέα αγγεία αναπτύσσονται στο ινώδες δίκτυο της πληγής, προσφέροντας την ιδιότητα στα κύτταρα να αποικήσουν την περιοχή του τραύματος. Oι ινοβλάστες παράλληλα παράγουν ίνες κολλαγόνου που σχηματίζουν ένα έξωκυτταρικό δίκτυο, που προσφέρει αντοχή, ελαστικότητα και παράλληλα ρίκνωση της πληγής. Η ίνωση διαρκεί συνήθως από την 5 η έως την 15 η μέρα. 59

60 60 7. Ανασχηματισμός Η διαδικασία ξεκινά συνήθως 15 ημέρες μετά την δημιουργία του τραύματος και διαρκεί έως και 6 μήνες. Περιλαμβάνει τη λύση και την επανασύνθεση του κολλαγόνου από τα εναπομείναντα φλεγμονώδη κύτταρα και τους ινοβλάστες ώστε η περιοχή του τραύματος να αποκτήσει την αρχική αρχιτεκτονική και λειτουργικότητά της. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω αντιλαμβανόμαστε την ανάγκη της προστασίας του πλέγματός που θα χρησιμοποιηθεί, από την αρχική φάση της επούλωσης, όπου η φλεγμονώδης αντίδραση μπορεί να δημιουργήσει εκτεταμένη ίνωση (συμφύσεις) ή απόρριψη (αντίδραση ξένου σώματος). 8. Συμπεράσματα Συμπερασματικά τα πλέγματα νέας γενιάς, βιολογικής προέλευσης ή με επίστρωση βιολογικού κολλαγόνου προστατεύονται για χρονικό διάστημα 2 έως 3 εβδομάδων από την επίδραση των πολυμορφοπύρηνων, ενώ το υποκείμενο πλέγμα εκτίθεται στην δημιουργία νέου συνδετικού ιστού, εξασφαλίζοντας το επιθυμητό στηρικτικό αποτέλεσμα. Αντίθετα τα βιολογικά πλέγματα αποδομούνται σταδιακά δίνοντας την θέση τους στον αυτόλογο ινώδη ιστό. Με βάση τα παραπάνω δημιουργήθηκαν πλέγματα Τύπου I, που δίνουν την δυνατότητα στα μακροφάγα και τους ινοβλάστες να αναδομήσουν το χειρουργικό πεδίο ενώ παράλληλα είναι κεκαλυμμένα με κολλαγόνο βιολογικής προέλευσης, το οποίο εξασφαλίζει την ελάχιστη δυνατή φλεγμονώδη αντίδραση τις πρώτες 15 ημέρες με σκοπό την αποφυγή του κινδύνου της δημιουργίας συμφύσεων, απόρριψης ή διάβρωσης. 109,110 Τα πλεονεκτήματα αυτών των νέας γενιάς πλεγμάτων συνοψίζονται στον πίνακα που ακολουθεί: Πίνακας 2. Τα πλεονεκτήματα των πλεγμάτων νέας γενιάς. ΧΑΡΑκΤΗΡΙΣΤΙκO ΑΠOΤΕΛΕΣΜΑ Υδρόφιλη απορροφήσιμη Eλαχιστοποίηση συμφύσεων επικάλυψη Λιγότερο πολυπροπυλένιο Αισθητικό αποτέλεσμα φυσικής επούλωσης ανά τετρ. εκατ. Μονόκλωνο/Μακρόπορο Επιτρέπει την δίοδο πολυμορφοκυττάρων, μακροφάγων. Ευχερής δίοδος ινοβλαστών Πολυπροπυλένιο Ισχυρό μη απορροφήσιμο, ανθεκτικό στην φλεγμονή

61 ΕΙΔΙΚO ΜΕΡOΣ

62

63 Η. Υ Λ Ι κ O Μ Ε Θ OΔOΙ 1. κλινική μελέτη Διενεργήθηκε αναδρομική μελέτη που αφορούσε σε 38 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή κολποανάρτηση με καθήλωση ταινίας ελεύθερης από τάση στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα (ΚΚΠΚΤ) κατά τη διάρκεια της χρονικής περιόδου Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 59,63 ± 9,60 έτη. Oμάδα 40 γυναικών που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ιεροκολποπηξία (ΚΙΚ) κατά το ίδιο χρονικό διάστημα χρησιμοποιήθηκε ως ομάδα ελέγχου. Η μέση ηλικία των ασθενών στην ομάδα ελέγχου ήταν συγκρίσιμη με εκείνη της ομάδας μελέτης, 59,36 ± 8,94 έτη. Πλήθος ιδιοσυστασιακών και κλινικών παραμέτρων καταγράφηκαν από το ουρογυναικολογικό ιστορικό και τη φυσική εξέταση όπως ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ), ο αριθμός των κολπικών τοκετών, ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, καθώς και τυχόν ιστορικό κοιλιακής υστερεκτομής. Το σύνολο αυτών των δεδομένων, καθώς και η στατιστική σημασία των διαφορών τους μεταξύ των δύο ομάδων παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Πίνακας 3. Oι ιδιοσυστασιακοί και οι κλινικοί παράμετροι των ασθενών. Παράμετροι ασθενών κκπκτ κικ p τιμή Μέση ηλικία (έτη) άνευ σημασίας Μέσος ΔΜΣ άνευ σημασίας Αριθμός κολπικών τοκετών άνευ σημασίας Αριθμός ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη 2 2 άνευ σημασίας Αριθμός ασθενών με υστερεκτομή άνευ σημασίας

64 64 Η επιλογή της τεχνικής έγινε τυχαία στη διαδοχική σειρά των ασθενών. Η ανεπάρκεια του πυελικού εδάφους σταδιοποιήθηκε σύμφωνα με το International Continence Society s POP-Q system. 42 Σε όλες τις ασθενείς η εκτίμηση της πρόπτωσης κόλπου διενεργήθηκε τόσο σε όρθια θέση όσο και σε καθιστική θέση με δοκιμασία Valsalva. Εκτιμήθηκαν παράμετροι όπως ο εγχειρητικός χρόνος, η διεγχειρητική απώλεια αίματος (μεταβολή του επίπεδου αιμοσφαιρίνης του ορού σε g/dl και ο χρόνος νοσηλείας Καταγράφηκαν τυχόν διεγχειρητικές, περιεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές. Το σχήμα της μετεγχειρητικής παρακολούθησης αφορούσε σε τακτικές επανεξετάσεις και εκτιμήσεις σύμφωνα με το POP- Q σύστημα αξιολόγησης μετά από 4 εβδομάδες, 3 μήνες, 6 μήνες και κάθε έτος. Ως αποτυχία της τεχνικής θεωρήθηκε η παρουσία κολπικού κολοβώματος 2 σύμφωνα με τα προτεινόμενο ορισμό της αποτυχίας επανόρθωσης της λειτουργικότητας του πυελικού εδάφους. 111 Η υποκειμενική εκτίμηση των ασθενών σχετικά με την αποτελεσματικότητα των δύο τεχνικών στην λειτουργική ικανότητά τους σχετικά με την συμπτωματολογία της πρόπτωσης πυελικού εδάφους και τη σεξουαλική ζωή τους καταγράφηκε με τη χρήση δύο ερωτηματολογίων αντίστοιχα, του Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory - 6 (POPDI-6) και του PISQ ,113 O μέσος χρόνος μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 26,71 ± 5,06 μήνες και 23,52 ± 6,36 μήνες για τις ομάδες της ΚΚΠΚΤ και της ΚΙΚ αντίστοιχα (p = ). Επίσης, μελετήθηκε η επίδραση του βαθμού της καμπύλης εκμάθησης, καθώς και της ηλικίας της ασθενούς στη διακύμανση των παραμέτρων του εγχειρητικού χρόνου, της μετεγχειρητικής ελάττωσης του επιπέδου αιμοσφαιρίνης ορού και στο χρόνο νοσηλείας των ασθενών, τόσο στην ομάδα της κοιλιακής κολποπηξίας με καθήλωση στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, όσο και στην ομάδα κοιλιακής ιεροκολποπηξίας.

65 2. Ερωτηματολόγια 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70 3. Εγχειρητική τεχνική 3α. Διακοιλιακή κολποπηξία με τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης από τάση στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα Υπό γενική ή ραχιαία περιοχική αναισθησία, διενεργήθηκε τομή Pfannen stiel και επιμελής παρασκευή των επιχώριων ανατομικών δομών. Μετά από παρασκευή του κολπικού κολοβώματος, ακολούθησε η καθήλωση ταινίας πολυπροπυλενίου στο πρόσθιο και οπίσθιο κολπικό τοίχωμα με μη αποροφήσημμα ράμματα No Με τη χρήση ειδικών αγκίστρων για την διεκβολή των ραμμάτων ακολούθησε η διενέργεια κολποπηξίας διαμέσου του περιτοναίου στην απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός και στην περιτονία του Scarpa αμφοτερόπλευρα με τη χρήση μη αποροφήσημμων ραμμάτων No Στο τέλος, διενεργήθηκε περιτοναιοποίηση του πλέγματος με συνεχή ραφή με απορροφήσιμα ράμματα No I) Σύλληψη του κολπικού κολοβώματος και συρραφή της ταινίας ελεύθερης από τάση από συνθετικό υλικό (πολυπροπροπυλένιο) στο πρόσθιο και οπίσθιο κολπικό τοίχωμα με μεμονωμένες ραφές από συνθετικά μη απορροφήσιμα ράμματα 2/0. II) Ακολουθεί κολποπηξία με τη βοήθεια των άγκιστρων τύπου Halou που φέρει στα άκρα της η ταινία, διαμέσου του περιτοναίου, την εγκάρσια περιτονία και την απονευρώση του έξω λοξού κοιλιακού μυός αμφοτερόπλευρα. III) Καθήλωση των άκρων της ταινίας ελεύθερης από τάση με συνθετικά ράμματα 2/0 στην απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός αντίστοιχα, ενώ οι ίδιοι χρόνοι επαναλαμβάνονται αμφοτερόπλευρα. IV) Ακολουθεί η επικάλυψη της ταινίας με περιτόναιο (οπισθοπεριτοναιοποίηση) που επιτυγχάνεται με συνεχή ραφή χρησιμοποιώντας απορροφήσιμο ράμμα 2/0. Ακολουθούν εικόνες που απεικονίζουν τους χειρουργικούς χρόνους της επέμβασης (Εικ ).

71 71 Εικόνα 14. Σύλληψη και τοποθέτηση ραμμάτων στο κολπικό κολόβωμα. Εικόνα 15. Τοποθέτηση ραμμάτων στην ταινία ελεύθερης τάσης.

72 72 Εικόνα 16. Καθήλωση της ταινίας ελεύθερης τάσης στο κολπικό κολόβωμα. Εικόνα 17. Καθήλωση των άκρων της ταινίας ελεύθερης τάσης στην απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός.

73 73 Εικόνα 18. Τοποθέτηση ραφών ράμματος eptfe στην ταινία μετά την σύλληψη πρόσθιου και οπίσθιου τμήματος του κολπικού κολοβώματος. Εικόνα 19. Εφαρμογή ήπιας τάσης στην ταινία μετά την καθήλωση της στο κολπικό κολόβωμα.

74 74 Εικόνα 20. Τοποθέτηση του άγκιστρου τύπου Halou στο πλάγιο περιτόναιο. Εικόνα 21. Απεικόνιση της φοράς διαπερατότητας του άκρου του άγκιστρου τύπου Halou στο πλάγιο περιτόναιο κάτωθεν του στρογγύλου συνδέσμου της μήτρας.

75 75 Εικόνα 22. Έξοδος του άκρου του άγκιστρου στην πρόσθια επιφάνεια της απονεύρωσης του έξω λοξού μυός. Εικόνα 23. Απεικόνιση του άκρου της ταινίας μετά την καθήλωση της στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα.

76 76 Εικόνα 24. Η ανάρτηση του κόλπου μετά την τοποθέτηση της ταινίας στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα. Εικόνα 25. Αφαίρεση του υπολειπόμενου τμήματος του άκρου της ταινίας.

77 77 Εικόνα 26. Καθήλωση της ταινίας με τοποθέτηση ραμμάτων eptfe στην απονεύρωση του έξω λοξού μυός. Εικόνα 27. Απεικόνιση της ανάρτησης του κολπικού κολοβώματος μετά την συρραφή του περιτόναιου.

78 78 3β. Διακοιλιακή ιεροκολποπηξία Η κοιλιακή ιεροκολποπηξία συνίσταται σε άμεση πρόσφυση της προπίπτουσας μήτρας στο ιερό οστό διαμέσου λαπαροτομίας με τοποθέτηση πλέγματος. Σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα το ποσοστό της επιτυχούς κλινικής έκβασης της τεχνικής υπερβαίνει το 90%. Oι διεγχειρητικές επιπλοκές της τεχνικής αφορούν κυρίως σε αιμορραγία, κάκωση των ουρητήρων ή της ουροδόχου κύστης, ενώ οι μετεγχειρητικές επιπλοκές συνίσταται σε διάβρωση του πλέγματος και ουρολοιμώξεις. Επίσης, στα μειονεκτήματα της επέμβασης συμπεριλαμβάνονται ο αυξημένος χειρουργικός χρόνος και η υψηλή καμπύλη εκμάθησης της τεχνικής. Η επέμβαση διενεργείται μετά από γενική αναισθησία, ενώ η ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομίας και αφού εφαρμόζεται διουρηθρικός καθετήρας κύστεως (foley). Στη συνέχεια διενεργείται εγκάρσια τομή Pfan - nen stiel και ακολουθεί διάνοιξη της περιτοναϊκής κοιλότητας κατά στρώματα με την παρασκευή των ανατομικών δομών. Η τοποθέτηση κηρίου στο κόλπο επιτυγχάνει την άμεση αναγνώριση του κολπικού θόλου από το χειρουργό. Ι) Ακολουθεί η εγκάρσια διατομή και παρασκευή του τμήματος του περιτοναίου στη περιοχή του κολπικού θόλου. ΙΙ) Τοποθέτηση τριών η περισσοτέρων οριζόντιων ραφών στη πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του κολπικού θόλου (πολυπροπυλένιο Νο 2/0). ΙΙΙ) Ακολουθεί κάθετη τομή του περιτοναίου διαμέτρου 2-3 εκατοστών μεταξύ του 2 ου -3 ου ιερού μεσοσπονδύλιου διαστήματος κάτωθεν του ακρωτηρίου των μαιευτήρων. ΙV) Τοποθέτηση δύο ή τριών ραμμάτων (πολυπροπυλένιο Νο 2/0) κάθετα στην πρόσθια επιφάνεια του περιόστεου του ιερού οστού ή στο πρόσθιο ιερό σύνδεσμο. V) Τοποθέτηση και καθήλωση των άκρων του πλέγματος στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του κολπικού θόλου και στο σημείο της πρόσθιας επιφάνειας του ιερού οστού αντίστοιχα. VΙ) Ακολουθεί περιτοναιοποίηση με την επικάλυψη του πλέγματος από το περιτόναιο χρησιμοποιώντας συνεχή ραφή με ράμμα βραδείας ή μέσης απορρόφησης (Νο 2/0). Ακολουθούν εικόνες που απεικονίζουν τους χειρουργικούς χρόνους της επέμβασης (Εικ ).

79 79 Εικόνα 28. Τοποθέτηση ραμμάτων στο κολπικό κολόβωμα. Εικόνα 29. Τοποθέτηση των ραμμάτων στο πλέγμα.

80 80 Εικόνα 30. Καθήλωση του πλέγματος στο κολπικό κολόβωμα. Εικόνα 31. Τοποθέτηση ραμμάτων στο περιόστεο του ιερού οστού.

81 81 Εικόνα 32. Τοποθέτηση των ραμμάτων στο πρόσθιο τοίχωμα του κολπικού κολοβώματος. Εικόνα 33. Απεικόνιση της πρόσθιας επιφάνειας του περιόστεου της προϊεράς χώρας.

82 82 Εικόνα 34. Άσκηση ήπιας έλξης των ραμμάτων eptfe στο περιόστεο για τον έλεγχο της ορθής τοποθέτησής τους. Εικόνα 35. Έλεγχος αιμόστασης των αγγειακών στοιχείων στην περιοχή του προϊεράς χώρας μετά την χειρουργική παρασκευή και την τοποθέτηση των ραμμάτων.

83 83 Εικόνα 36. Απεικόνιση συνετικού πλέγματος πολυπροπυλένιου δίκην Υ. Εικόνα 37. Απεικόνιση του πρόσθιου και οπίσθιου συνθετικού πλέγματος πολυπροπυλένιου.

84 84 Εικόνα 38. Καθήλωση του πλέγματος στην πρόσθια επιφάνεια του κολπικού τοιχώματος. Εικόνα 39. Προετοιμασία καθήλωσης πλέγματος δίκην Υ μετά την τοποθέτηση ραμμάτων eptfe.

85 85 Εικόνα 40. Καθήλωση του πλέγματος με άσκηση ελεγχόμενης τάσης από το κολπικό κολόβωμα προς το περιόστεο του ιερού οστού. Εικόνα 41. Τοποθέτηση των ραμμάτων στο περιφερικό τμήμα του πλέγματος μετά την καθήλωση του κεντρικού τμήματος στο κολπικό κολόβωμα.

86 86 Εικόνα 42. Απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου μετά την περάτωση της επέμβασης. 4. Στατιστική ανάλυση Έγινε στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων σύμφωνα με τις αρχές της περιγραφικής στατιστικής. Μετά τη συλλογή των ποσοτικών και ποιοτικών παρατηρήσεων ακολούθησε η καταγραφή της συχνότητάς τους. Στις κατανομές συχνότητας των διαφόρων ποσοτικών μεταβλητών, συνεχών και ασυνεχών, υπολογίσθηκαν οι αντιπροσωπευτικές τιμές που καθορίζουν τη θέση κατανομής, όπως η μέση και η σταθερά απόκλισή τους. Η γραφική παράσταση των κατανομών έγινε με τη χρήση ιστογραμμάτων, στικτογραμμάτων (διαγραμμάτων συσχέτισης ή εξάρτησης), καθώς και με τη μορφή τμημάτων κύκλου. Στις συγκριτικές μελέτες πραγματοποιήθηκε στατιστική αξιολόγηση της διαφοράς των μέσων τιμών των κατανομών συχνότητας, σύμφωνα με τη δοκιμασία Student (t-test). O έλεγχος της στατιστικής σημασίας της διαφοράς δύο μέσων τιμών έγινε μετά από σύγκριση των τιμών του κριτηρίου t με τις τιμές που είναι στατιστικά σημαντικές σε επίπεδο που είναι μικρότερο του 5% (p < 0,05%) και ανάλογα με τους βαθμούς ελευθερίας του κριτηρίου t. O έλεγχος της στατιστικής σημασίας της σχέσης μεταξύ ποιοτικών χαρακτηριστικών έγινε με τη χρήση της δοκιμασίας Χ 2. Για τη διόρθωση του σφάλματος των πολλαπλών συγκρίσεων χρησιμοποιήθηκε η εφαρμογή της μεθόδου Bonferroni, ενώ, επιπρόσθετα, ακολούθησε επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων με τη χρήση της μεθόδου Duncan (StatView 5.0). Αναδρομικά (post hoc) υπολογίσθηκε η ισχύς των επιμέρους μελετών (1-πιθανότητα σφάλματος τύπου ΙΙ) με τη μέθοδο Cohen.