Ο ρο λοσ του αγγειοςωματι ου ςτθν επαναγγει ωςθ των κα τω α κρων: Μφκοσ ι πραγματικο τθτα;

Transcript

1 Ενδει ξεισ χειρουργικισ κεραπει ασ τθσ περιφερικισ αρτθριοπα κειασ ςτο διαβθτικο αςκενι Ο ρο λοσ του αγγειοςωματι ου ςτθν επαναγγει ωςθ των κα τω α κρων: Μφκοσ ι πραγματικο τθτα; Ανδρζασ Λα ηαρθσ Αγγειοχειρουργο σ ΠΓΝ «Αττικο ν»

2 Επαναιμα τωςθ κα τω α κρου ςε κρι ςιμθ ιςχαιμι α Best target artery approach Σφυγμικι ροι ςτον α κρο πο δα Norgren et al (2007). TASC II Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg

3 Επαναιμα τωςθ κα τω α κρου ςε κρι ςιμθ ιςχαιμι α 10-18% ελκϊν δεν επουλϊνονται ι οδθγοφνται ςε ακρωτθριαςμο παρα τθν βατο τθτα των παρακα μψεων ι τθν επιτυχι αγγειοπλαςτικι Εποφλωςθ ελκϊν ακο μθ και μετα επιτυχι επαναιμα τωςθ ςυχνα ει ναι πολφ βραδει α (ωσ και πζραν των 6 μθνϊν) Blevins (2010), EJVES Markose (2009), J Card Surg Lepantalo (2000), Diab Metab Res Rev

4 432 παρακα μψεισ ςτον α κρο πο δα (ραχιαι α του ποδο σ α.), ςε αςκενει σ με ζλκοσ ςτον α κρο πο δα 50% ελκϊν πτζρνθσ: απουςι α πλιρουσ πελματιαι ου το ξου 15% ελκών πτζρνησ δεν επουλώθηκαν παρά τη βατότητα τησ παράκαμψησ Bercelli et al (1999). J Vasc Surg

5 432 παρακα μψεισ ςτον α κρο πο δα (ραχιαι α του ποδο σ α.), ςε αςκενει σ με ζλκοσ ςτον α κρο πο δα 50% ελκϊν πτζρνθσ: απουςι α πλιρουσ πελματιαι ου το ξου 15% ελκών πτζρνησ δεν επουλώθηκαν παρά τη βατότητα τησ παράκαμψησ Άμεςθ vs. Ζμμεςθ επαναιμα τωςθ Bercelli et al (1999). J Vasc Surg

6 Αγγειoςωμα τιο Τριςδια ςτατο τμιμα του ςϊματοσ το οποι ο ζχει ξεχωριςτι και ανεξα ρτθτθ αρτθριακι αιμα τωςθ και φλεβικι παροχζτευςθ Taylor and Palmer (1987). Br J Plast Surg

7 Τροφοφο ρα αρτθρι α αγγειοςωμα τιου Taylor and Palmer (1987). Br J Plast Surg

8 Αρτθριο-αρτθριακζσ επικοινωνι εσ Houlind and Christensen (2013). Artery Bypass, WS Aronow (Ed.), Intech

9 Choke vessels The delay phenomenon Dhar & Taylor (1999), Plast Reconstr Surg

10 Προ ςκια κνθμιαι α α. Alexandrescu et al (2012), Scand J Surg / Bosanquet et al (2014), Eur J Vasc Endovasc Surg

11 Οπι ςκια κνθμιαι α α. Alexandrescu et al (2012), Scand J Surg Bosanquet et al (2014), Eur J Vasc Endovasc Surg

12 Περονιαι α α. Alexandrescu et al (2012), Scand J Surg / Bosanquet et al (2014), Eur J Vasc Endovasc Surg

13 Κανο νεσ επαναιμα τωςθσ ςφμφωνα με τθν αρχι των αγγειοςωματι ων 1. Σχεδιαςμο σ τθσ βζλτιςτθσ επαναιμα τωςθσ: άμεςα ςτην αρτηρία που αιματώνει απευθείασ την περιοχή τησ εξζλκωςησ ή τησ γάγγραινασ 2. Αςφαλει σ τομζσ ςε φυςιολογικα ι ςε αγγειακα επιβαρυμζνουσ αςκενει σ: ανάμεςα ςτα αγγειοςωμάτια Attinger et al (2006). Diabetic Foot, AN Sidawy (Ed.), Lippincott W&W

14 Άμεςθ επαναιμα τωςθ (πχ. ζλκοσ ςτο δα κτυλο του κα τω α κρου)

15 Ζμμεςθ επαναιμα τωςθ (πχ. ζλκοσ ςτο δα κτυλο του κα τω α κρου)

16

17 Εποφλωςθ τραφματοσ Ενδαγγειακζσ επεμβα ςεισ Bosanquet et al (2014). Eur J Vasc Endovasc Surg

18 Εποφλωςθ τραφματοσ Ανοικτζσ επεμβα ςεισ (παρακα μψεισ) Bosanquet et al (2014). Eur J Vasc Endovasc Surg

19 Εποφλωςθ τραφματοσ Propensity matched grouping Bosanquet et al (2014). Eur J Vasc Endovasc Surg

20 Δια ςωςθ μζλουσ Biancari & Juvonen (2014). Eur J Vasc Endovasc Surg

21 Δια ςωςθ μζλουσ Biancari & Juvonen (2014). Eur J Vasc Endovasc Surg

22 Θνθτο τθτα Bosanquet et al (2014). Eur J Vasc Endovasc Surg

23

24 Bercelli et al (1999). J Vasc Surg

25 Bercelli et al (1999). J Vasc Surg

26

27 Μοντζλο αγγειοςωματι ου ςε διαβθτικοφσ Σφνολο αςθενών (p<0.001) PSM groups (p=0.021) Soderstrom et al (2013). J Vasc Surg

28 Περιοριςμοι κριτικι των μελετϊν Το μοντζλο των Taylor & Palmer αφοροφςε μθ ιςχαιμικοφσ αςκενει σ. Η δια κριςθ των αγγειοςωματι ων ςτουσ αγγειακοφσ (και κυρι ωσ τουσ διαβθτικοφσ και νεφροπακει σ) αςκενει σ ι ςωσ να μθν αντανακλα τθν τρζχουςα «λειτουργικι» τουσ ανατομι α Αναδρομικζσ μελζτεσ (δφςκολο ι και αδφνατο να υπα ρξουν προοπτικζσ τυχαιοποιθμζνεσ μελζτεσ) Ετερογζνεια / bias ςτθν επιλογι των αςκενϊν: Όταν επιλζγεται θ ζμμεςθ επαναιμα τωςθ, θ αρτθρι α που ει ναι υπεφκυνθ για το αγγειοςωμα τιο ι ςωσ ει ναι περιςςο τερο βεβλαμζνθ Η δυνατο τθτα α μεςθσ επαναιμα τωςθσ δυνατο να αφορα τουσ λιγο τερο ακθροςκλθρωτικοφσ αςκενει σ Πλθν κυρι ωσ τθσ εποφλωςθσ, δεν αναφζρονται α λλα ςθμαντικα καταλθκτικα ςθμει α (πχ. επιβι ωςθ χωρι σ ακρωτθριαςμο, MALE) Άμεςθ αγγειοπλαςτικι vs. Ζμμεςθ παρα καμψθ?

29 Συμπερα ςματα Η επαναιμα τωςθ (ανοικτι ι ενδαγγειακι) ςφμφωνα με το μοντζλο των αγγειοςωματι ων, ενδεχομζνωσ να προςφζρει καλφτερα αποτελζςματα ςε ςχζςθ με τθν εποφλωςη των ελκών και πιθανώσ με την διάςωςη του μζλουσ Όταν ει ναι τεχνικα δυνατο, θ επαναιμα τωςθ ςφμφωνα με το μοντζλο των αγγειοςωματι ων ει ναι μα λλον καλφτερθ απο ο ποια α λλθ ζμμεςθ επαναιμα τωςθ Δεν ει ναι βζβαιο ο τι το μοντζλο του αγγειοςωματι ου αντικακιςτα το μοντζλο best target artery approach Ανα γκθ για τυχαιοποιθμζνεσ μελζτεσ

30