Πρόσφατες Κατευθυντήριες οδηγίες της European Society of Cardiology στις βαλβιδοπάθειες (2017) Εστιάζοντας στις αλλαγές

Transcript

1 Πρόσφατες Κατευθυντήριες οδηγίες της European Society of Cardiology στις βαλβιδοπάθειες (2017) Εστιάζοντας στις αλλαγές Κων/νος Μπακογιάννης, MD PhD 3η Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ ΓΝΘ Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκη, Φεβρουάριος 2018

2

3 The Heart Team & The Heart Valve Center 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. Καρδιολόγος Καρδιοχειρουργός Αναισθησιολόγος Ομάδα απεικόνισης Ειδικός ΚΑ Ηλεκτροφυσιολόγος Ειδικός ΜΕΘ Chambers J., et al. Standards defining a heart valve center. ESC WG on VHD & EACTS. EHJ 2017

4 Στεφανιαία νόσος/ Κολπική μαρμαρυγή & Βαλβιδοπάθειες Νέες οδηγίες για την αντιπηκτική αγωγή

5 Νέες οδηγίες για συνύπαρξη ΣΝ & βαλβιδοπάθειας Η αξονική στεφανιογραφία (MSCT) ενδείκνυται σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο για ΣΝ ή όταν δεν είναι εφικτή ή ασφαλής η διενέργεια στεφανιογραφίας Επέμβαση αγγειοπλαστικής (PCI) σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε TAVI και έχουν στένωση >70% Επέμβαση αγγειοπλαστικής (PCI) σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε MitraClip και έχουν στένωση >70% Windecker S., et al ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization. EHJ 2014

6 Νέες οδηγίες για συνύπαρξη ΚΜ & βαλβιδοπάθειας 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. Μελέτη NOAC Ασθενείς με βαλβιδοπάθειες Rocket-AF Rivaroxaban 2003 (14171) Παρόμοια δράση με βαρφαρίνη. Aυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας στους ασθενείς με VD. ARISTOTLE Apixaban 4808 (18201) Παρόμοια δράση χωρίς ιδιαίτερες διαφορές από τη βαρφαρίνη RE-LY Dabigatran 3950 (18113) Η δράση της dabigatran δεν επηρεάστηκε σε ασθενείς με VD σε σχέση με τη βαρφαρίνη ENGAGE-AF Edoxaban 2824 (18222) Συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε σχέση με τη βαρφαρίνη σε VD ασθενείς Breidhardt G., et al. ROCKET AF rivaroxaban vs. Warfarin AF underlying valve disease. EHJ 2014 Avezum A., et al. Apixaban vs. Warfarin in AF patients with VHD ARISTOTLE trial. Circulation 2015 Ezekowitz MD., et al. Dabigatran vs. Warfarin in AF patients with VHD- RE-LY trial. Circulation 2016 De Caterina R., et al. VHD patients on edoxaban vs. Warfarin in ENGAGE AF-TIMI trial. JACC 2017 Tsai YC etal. Surgical LA appendage occlusion in AF during valve surgery. EJCardiovasc Surg 2015 Kirchof P., et al ESC Guidelines for the management of AF. EHJ 2016

7 Νέες οδηγίες για την αντιπηκτική αγωγή Παρουσία μηχανικής βαλβίδας & ανάγκη διενέργειας αγγειοπλαστικής 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. Ενδελεχής εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου (HAS- BLED, ABC Score) Σε ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη/ή κλοπιδογρέλη + VKA, συνίσταται το INR να βρίσκεται στα κατώτερα θεραπευτικά όρια 2017 ESC /EACTS focused update on dual antiplatelet therapy in CAD. EHJ 2017

8 Νέες οδηγίες και αλλαγες για την αντιπηκτική αγωγή TAVI

9 Στένωση Αορτικής Βαλβίδας 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

10 Απεικονιστικές τεχνικές και Στένωση Αορτής 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. 4 Κατηγορίες Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας 1. High gradient 2. Low-flow, low-gradient & ελαττωμένο ΚΕ 3. Low-flow, low-gradient and διατηρημένο ΚΕ 4. Normal flow Stroke volume index (SVi)

11 Παράγοντες που συνηγορούν υπέρ σοβαρής στένωσης AoV σε ασθενείς με AVA<1.0cm2, Mean Gradient <40mmHg και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης Clavel MA., et al. AV calcification measured through MDCT on survival. EHJ 2013

12 TAVI vs. SAVR 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. Κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς Ανατομικά/ τεχνικά χαρακτηριστικά Συνοδές παθήσεις Mack MJ., et al. PARTNER 1 5 year outcomes. Lancet 2015 Adams DH., et al. CoreValve clinical invesitigators NEJM Thyregod HG.,et al. 1-year results NOTION trial JACC 2015 Leon MB., et al. PARTNER 2- TAVI vs SAVR in intermediate risk patients. NEJM 2016 Siontis GC., et al. TAVI vs. SAVR a meta-analysis of randomized trial. EHJ 2016

13 Ασυμπτωματικοί ασθενείς με στένωση αορτικής βαλβίδας Zlotnick DM., et al. NECDSG- effect of pulmonary hypertension on surgery outcome in AS. Am J Cardiol 2013 Berger-Klein J., et al. The role of biomarkers in VHD: focus on NPs Can J Cardiol 2014

14 Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας

15 Μετρίου βαθμού δευτεροπαθής ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας & CABG Προοπτική μελέτη που συμμετείχαν 301 ασθενείς Τυχαιοποίηση CABG Ο κίνδυνος θνητότητας ήταν ίδιος στις δύο ομάδες Όχι σημαντικές διαφορές στο LVESVI Παραμένουσα ανεπάρκεια στο CABG group CABG + επιδιόρθωση MV Αύξηση νευρολογικών συμβαμάτων και υπερκοιλιακών αρρυθμιών στο CABG + MV-R group Michler RE and CTSN Two Years Outcomes of Surgical Treatment of Moderate Ishcemic Mitral Refurgitation. NEJM 2016

16 Σοβαρή δευτεροπαθής ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας και επηρεασμένο ΚΕ Σε ασθενείς με ΚΕ>30% που παραμένουν συμπτωματικοί παρά την πλήρη θεραπευτική αντιμετώπιση και δεν ενδείκνυται επαναιμάτωση Σε ασθενείς με ΚΕ<30% που παραμένουν συμπτωματικοί παρά την πλήρη θεραπευτική αντιμετώπιση και δεν ενδείκνυται επαναιμάτωση Χειρ. κίνδυνος χαμηλός ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση Χειρ. κίνδυνος υψηλός ένδειξη διαδερμική αντιμετώπιση εφόσον πληρούνται οι υπόλοιπες προϋποθέσεις Ένδειξη για χειρουργική ή διαδερμική αντιμετώπιση μετά από ενδελεχή εκτίμηση και χρήση VAD ή μεταμόσχευση Feldman T., et al. EVEREST II- 5 year ouctomes. NEJM 2015

17 Πρωτοπαθής ανεπάρκεια μιτροειδούς & ΠΥ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Η συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας (SPAP) θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με επεμβατικό τρόπο, εφόσον αποτελεί τη μόνη ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση

18 Ασυμπτωματικοί ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς και διατηρημένο ΚΕ- Ενδείξεις χειρουργείου

19 Οι αλλαγές στις κατευθυντήριες οδηγίες ; Εξειδίκευση και διεπιστημονική προσέγγιση: Heart Valve Center & Heart Team Ευελιξία: Βαλβιδοπάθειες και συνοδές παθήσεις Εφαρμογή: Νέες φαρμακευτικές επιλογές και βαλβιδοπάθειες Εξοικείωση: Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές Ενημέρωση: Εν εξελίξει κλινικές μελέτες και νέες τεχνολογίες

20 Σε θέση σύνοψης... 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. «Ωφελέειν, μη βλάπτειν» Ιπποκράτειος όρκος

21 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

22

23 BACK-UP

24 ΑνεπάρκειαΜιτροειδούς 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

25

26 SN + VHD 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

27 Ανεπάρκεια Αορτικής Βαλβίδας & Νόσος της ρίζας της αορτής 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

28

29 Στένωση Αορτικής Βαλβίδας 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

30

31

32 Βιοπροσθετικές 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

33 Δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

34

35

36 Ανεπάρκεια τριγλώχινας 3 η ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

37