ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ QUARTERLY JOURNAL OF THE HELLENIC SOCIETY FOR MICROBIOLOGY

Transcript

1 ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ QUARTERLY JOURNAL OF THE HELLENIC SOCIETY FOR MICROBIOLOGY Απρίλιος-Ιούνιος 2017 Τόμος 62 Τεύχος 2 April-June 2017 Volume 62 Issue 2 Επίσημη Έκδοση της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας Official Publication of the Hellenic Society for Microbiology ISSN: e-issn:

2 Board of the Hellenic Society for Microbiology President A. Tsakris Vice President E. Kouskouni Secretary General K. Themeli-Digalaki Secretary N. Malisiovas Treasurer G. Vrioni Members S. Levidiotou-Stefanou S. Karachalios Society Secretariat: ASCENT, 29 Michalakopoulou, GR Athens, Greece, tel.: , fax: , website: Mailing Address of Journal: Annual Subscriptions: (50,00 ) Cited in sites HMS, IATROTEK & SCOPUS ISSN: e-issn: JOURNAL OF THE HELLENIC SOCIETY FOR MICROBIOLOGY Editor in Chief A. Tsakris (Greece) Scientific Assistant C. Tsiamis (Greece) Editorial Board Ş. Aydemir (Turkey) M. Exindari (Greece) A. Friedrich (Netherlands) A.S. Galabov (Bulgaria) G. Gioula (Greece) S. Göttig (Germany) E. Hadziyannis (Greece) P.G. Higgins (Germany) Th. Kantardjieff (Bulgaria) V. Kempf (Germany) B. Kocić (Serbia) Scientific Advisory Board Ε. Anastasiou G. Antonakos A. Argyropoulou G. Arsenis S. Baka D. Chatzidimitriou M. Christofidou S. Chryssou M. Dalamaga Μ. Drogari-Apiranthitou C. Gartzonika M. Georgiakaki Α. Iniotaki V. Kapsimali S. Karachalios P. Karle Ε. Kouskouni G. Kyriazis Ε. Lebessi S. Levidiotou-Stefanou N. Malisiovas V. Mamali S. Maraki F. Markou Α. Melidou Α. Mentis C. Nikolaou M. Murdjeva (Bulgaria) A.-M. Năşcuţiu (Romania) A. Papa (Greece) J. Papaparaskevas (Greece) S. Pournaras (Greece) A. Rafila (Romania) G.M. Rossolini (Italy) S. Stefani (Italy) G. Vrioni (Greece) O. Zarkotou (Greece) F. Paliogianni Μ. Panopoulou A. Pantazatou A. Papa C. Papadopoulou E. Paraskaki P. Paraskevopoulou E. Petinaki Ε. Piperaki E. Platsouka A. Poulou E. Protonotariou L. Skoura N. Spanakis I. Spiliopoulou A. Stilianakis K. Themeli-Digalaki M. Toutouza E. Trikka-Graphakos E. Vagdatli M. Varla-Lefterioti A. Vatopoulos E. Vogiatzakis Τ.Α. Vyzantiadis L. Zerva E. Zervou

3 ISSN: e-issn: Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας Για την Τριετία Πρόεδρος Α. Τσακρής Αντιπρόεδρος Ε. Κουσκούνη Γενικός Γραμματέας Κ. Θέμελη-Διγαλάκη Ειδικός Γραμματέας Ν. Μαλισιόβας Ταμίας Γ. Βρυώνη Σύμβουλοι Σ. Λεβειδιώτου-Στεφάνου Σ. Καραχάλιος Γραμματεία Εταιρείας: «ASCENT», Μιχαλακοπούλου 29, Αθήνα, τηλ: , fax: , website: Αλληλογραφία Περιοδικού: Ετήσια Συνδρομή Εσωτερικού: (30,00 ), Εταιρειών: (90,00 ) Εξωτερικού (50,00 ) Περιλαμβάνεται στους ιστότοπους της ΕΜΕ, IATROTEK & SCOPUS ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Διευθυντής Σύνταξης Α. Τσακρής Επιστημονικός Σύμβουλος Κ. Τσιάμης Συντακτική Επιτροπή Ş. Aydemir (Τουρκία) Γ. Βρυώνη (Ελλάδα) Γ. Γκιούλα (Ελλάδα) Μ. Εξηντάρη (Ελλάδα) A. Friedrich (Ολλανδία) Ο. Ζαρκωτού (Ελλάδα) A.S. Galabov (Βουλγαρία) S. Göttig (Γερμανία) P.G. Higgins (Γερμανία) Th. Kantardjieff (Βουλγαρία) V. Kempf (Γερμανία) B. Kocić (Σερβία) M. Murdjeva (Βουλγαρία) A.-M. Năşcuţiu (Ρουμανία) Α. Παπά (Ελλάδα) Ι. Παπαπαρασκευάς (Ελλάδα) Σ. Πουρνάρας (Ελλάδα) A. Rafila (Ρουμανία) G.M. Rossolini (Ιταλία) S. Stefani (Ιταλία) Ε. Χατζηγιάννη (Ελλάδα) Επιστημονική Συμβουλευτική Επιτροπή Ε. Αναστασίου Α. Μελίδου Γ. Αντωνάκος Α. Μεντής Α. Αργυροπούλου Σ. Μπάκα Γ. Αρσένης Χ. Νικολάου Ε. Βαγδατλή Μ. Νταλαμάγκα Μ. Βάρλα-Λευθεριώτη Φ. Παληογιάννη Α. Βατόπουλος M. Πανοπούλου Ε. Βογιατζάκης Α. Πανταζάτου Τ.Α. Βυζαντιάδης Α. Παπά Μ. Γεωργιακάκη X. Παπαδοπούλου Κ. Γκαρτζονίκα E. Παρασκάκη Μ. Δρογκάρη-Απειρανθίτου Π. Παρασκευοπούλου Λ. Ζέρβα Ε. Πετεινάκη Ε. Ζερβού Ε. Πιπεράκη Κ. Θέμελη-Διγαλάκη Ε. Πλατσούκα Α. Ινιωτάκη Α. Πούλου Σ. Καραχάλιος Ε. Πρωτονοταρίου Π. Κάρλε Λ. Σκούρα Β. Καψιμάλη Ν. Σπανάκης Ε. Κουσκούνη Ι. Σπηλιοπούλου Γ. Κυριαζής A. Στυλιανάκης Σ. Λεβειδιώτου-Στεφάνου M. Toύτουζα E. Λεμπέση Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ν. Μαλισιόβας Δ. Χατζηδημητρίου B. Mάμαλη M. Xριστοφίδου Σ. Μαράκη Σ. Χρυσού Φ. Μάρκου

4 REVIEW ARTICLE 63 New Insights into Clostridium difficile infection Maria Chasampalioti, Georgia Kagalou, Melina Kachrimanidou REVIEW ARTICLE 73 Biochemical analysis of seminal plasma George Antonakos, Georgia Vrioni Περιεχόμενα Contents 60 ORIGINAL ARTICLE 81 IL28B polymorphisms in patients with HBeAg negative chronic HBV infection genotype D Emilia Hadziyannis, Andreas Laras, Eleni Panopoulou, Alexandros Gryparis, Stephanos J. Hadziyannis ORIGINAL ARTICLE HISTORY OF MICROBIOLOGY 91 The great epidemics of the 19th century and the birth of Microbiology in Greece Effie Poulakou-Rebelakou, Georgia Vrioni, Evangelos Vogiatzakis, Athanassios Tsakris SHORT COMMUNICATION 105 Measles virus infection: a snapshot from N. Greece in 2017 Angeliki Melidou, Georgia Gioula, Maria Exindari CASE REPORT 109 Saprochaete capitata (former name of Geotrichum capitatum) fungemia in a patient with chronic neurological and hematological disease Georgia Vrioni, Genovefa Chronopoulou, Christina Vossou, Kalliopi Theodoridou, Constantinos Tsiamis, Helen Karachaliou, Anastasia Kouki, Athanassios Tsakris QUESTIONS. ANSWERS OF PREVIOUS ISSUE 115 INSTRUCTIONS TO AUTHORS 123

5 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 63 Νεότερα δεδομένα για τη λοίμωξη από Clostridium difficile Μαρία Χασαμπαλιώτη, Γεωργία Καγκάλου, Μελίνα Καχριμανίδου ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 73 Βιοχημικός έλεγχος του σπερματικού πλάσματος Γεώργιος Αντωνάκος, Γεωργία Βρυώνη ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ 81 IL28B πολυμορφισμοί σε ασθενείς με HBeAg αρνητική χρόνια HBV λοίμωξη γονοτύπου D Αιμιλία Χατζηγιάννη, Ανδρέας Λαράς, Ελένη Πανοπούλου, Αλέξανδρος Γρυπάρης, Στέφανος Χατζηγιάννης ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ 91 Οι μεγάλες επιδημίες του 19ου αιώνα και η γέννηση της Μικροβιολογίας στην Ελλάδα Έφη Πουλάκου-Ρεμπελάκου, Γεωργία Βρυώνη, Ευάγγελος Βογιατζάκης, Αθανάσιος Τσακρής ΒΡΑΧΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ 105 Η νόσος της ιλαράς στη Βόρεια Ελλάδα, 2017 Αγγελική Μελίδου, Γεωργία Γκιούλα, Μαρία Εξηντάρη Περιεχόμενα Contents 61 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 109 Μυκηταιμία από Saprochaete capitata (πρώην Geotrichum capitatum) σε ασθενή με χρόνιο νευρολογικό και αιματολογικό νόσημα Γεωργία Βρυώνη, Γενοβέφα Χρονοπούλου, Χριστίνα Bόσσου, Καλλιόπη Θεοδωρίδου, Κωνσταντίνος Τσιάμης, Ελένη Καραχάλιου, Αναστασία Κούκη, Αθανάσιος Τσακρής ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ. ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΥ ΤΕΥΧΟΥΣ 115 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 117

6 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑΣ 3, 4, 5 Νοεµβρίου 2017 Αθήνα Ξενοδοχείο DIVANI PALACE ACROPOLIS ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Ι Α Τ Ρ Ι Κ Η Σ ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑΣ w w w.hsomm.gr «Μυκητικές λοιµώξεις: µια συνεχής πρόκληση» ΥΠΟ ΤΗΝ ΑΙΓΙ Α: Υπουργείου Υγείας Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστηµίου Αθηνών Ιατρικής Σχολής Αθηνών Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΜΟΡΙΑ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ Ι Α Τ Ρ Ι Κ Η Σ Ε Κ Π Α Ι Ε Υ Σ Η Σ ( C. M. E. C R E D I T S ) Α Π Ο Τ Ο Ν Π. Ι. Σ. ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ: E.C.M.M. European Confederation of Medical Mycology, ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: ASCENT Ε.Π.Ε. Μιχαλακοπούλου 29, Αθήνα Τ F sioran@ascentltd.gr

7 Α ν α σ κ ό π η σ η Νεότερα δεδομένα για τη λοίμωξη από Clostridium difficile Μαρία Χασαμπαλιώτη 1, Γεωργία Καγκάλου 2, Μελίνα Καχριμανίδου 1 1 Α Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρικό Τμήμα, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 2 Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Περίληψη 63 Το Clostridium difficile είναι από τα σημαντικότερα αίτια διάρροιας νοσηλευόμενων ασθενών. Το φάσμα της λοίμωξης από C. difficile κυμαίνεται από ήπια αυτοπεριοριζόμενη λοίμωξη έως απειλητική για τη ζωή κολίτιδα. Οι κύριοι λοιμογόνοι παράγοντες του μικροοργανισμού είναι δύο εξωτοξίνες, η εντεροτοξίνη Α(TcdA) και η κυτταροτοξίνη Β(TcdB). Βασικοί προδιαθεσικοί παράγοντες της λοίμωξης από το C.difficile είναι η λήψη αντιβιοτικών που διαταράσσουν τη χλωρίδα του εντέρου, η παρατεταμένη νοσοκομειακή περίθαλψη και η προχωρημένη ηλικία. Ένα μικρό ποσοστό του πληθυσμού είναι ασυμπτωματικοί φορείς του μικροοργανισμού. Η συχνότητα εμφάνισης της λοίμωξης παρουσιάζει σημαντική αύξηση τα τελευταία χρόνια, ενισχύοντας το ερευνητικό ενδιαφέρον, με σκοπό την διερεύνηση νέων λοιμογόνων παραγόντων του μικροοργανισμού και την ανάπτυξη νέων φαρμακευτικών σχημάτων για θεραπεία. Η ανασκόπηση αυτή συνοψίζει την παθογένεια, την επιδημιολογία της λοίμωξης από C. difficile, τις εργαστηριακές μεθόδους για τη διάγνωση καθώς επίσης τις τρέχουσες στρατηγικές για την θεραπεία και την πρόληψη της λοίμωξης. ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

8 Μ. ΧΑΣΑΜΠΑΛΙΩΤΗ, Γ. ΚΑΓΚΑΛΟΥ, Μ. ΚΑΧΡΙΜΑΝΙΔΟΥ Λέξεις κλειδιά Διάρροια, Clostridium difficile, επιδημιολογία, διάγνωση, θεραπεία, πρόληψη Υπεύθυνος αλληλογραφίας Μαρία Χασαμπαλιώτη Ευριπίδου 31-33, Συκιές, Θεσσαλονίκη Tηλ.: Εισαγωγή Το Clostridium difficile είναι ένα Gram θετικό, υποχρεωτικά αναερόβιο σπορογόνο βακτήριο, ραβδοειδούς σχήματος. Ο μικροοργανισμός υφίσταται είτε με την βλαστική του μορφή, η οποία είναι εξαιρετικά ευαίσθητη στο οξυγόνο είτε με την σπορογόνο μορφή, η οποία είναι θερμικά σταθερή και επιβιώνει σε δύσκολες συνθήκες. Το C. difficile απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1935, αλλά μόλις το 1975 ταυτοποιήθηκε ως παθογόνο αίτιο διάρροιας, που σχετίζεται με λήψη αντιβιοτικών και κολίτιδα. 1 Ανευρίσκεται στα κόπρανα στο 5% των υγιών ενηλίκων και σε περίπου 30-70% των βρεφών. 2,3,4 Η πλειονότητα των νοσηλευόμενων ασθενών, που έχουν μολυνθεί είναι ασυμπτωματικοί φορείς και αποτελούν πηγή εξάπλωσης της λοίμωξης στο νοσοκομειακό περιβάλλον. Τα τελευταία χρόνια, ιδιαιτέρως παθογόνα στελέχη του C. difficile ανθεκτικά στις συμβατικές θεραπείες έχουν προκύψει οδηγώντας σε σοβαρές λοιμώξεις από το βακτήριο. Η παρούσα ανασκόπηση συνοψίζει την παθογένεια και την επιδημιολογία της λοίμωξης από C. difficile, τις εργαστηριακές μεθόδους για τη διάγνωση της και τέλος τις τρέχουσες στρατηγικές για την θεραπεία και την πρόληψη. Παθογένεια VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017 Το C. difficile μεταδίδεται με την κοπρανοστοματική οδό. Ο μικροοργανισμός εισέρχεται στον οργανισμό του ανθρώπου με την κατάποση. Οι σπόροι μπορούν να επιβιώσουν για μακρές χρονικές περιόδους στο περιβάλλον και μπορεί να διεισδύσουν μέσα από τον όξινο φραγμό του στομάχου. Στο λεπτό έντερο οι σπόροι βλαστάνουν και μετατρέπονται στη βλαστική μορφή. Οι μικροοργανισμοί της εντερικής χλωρίδας, λειτουργούν ως προστατευτικός φραγμός απέναντι στο C. difficile. Ο φραγμός αυτός διαταράσσεται όταν η χλωρίδα αλλοιωθεί από παρατεταμένη λήψη αντιμικροβιακών. 5 Μετά τον αποικισμό του εντέρου από το C. difficile, ο μικροοργανισμός πολλαπλασιάζεται, παράγει και απελευθερώνει δύο εξωτοξίνες: την εντεροτοξίνη Α(TcdA) και την κυτταροτοξίνη Β(TcdB), οι οποίες αποτελούν τους κύριους λοιμογόνους παράγοντες του μικροοργανισμού. Οι τοξίνες αυτές συνδέονται με τα ανθρώπινα επιθηλιακά κύτταρα του εντέρου και ευθύνονται για την πρόκληση φλεγμονής, την έκκριση υγρού, βλέννης καθώς και την βλάβη του εντερικού βλεννογόνου. 6 H ΤcdΑ είναι υπεύθυνη για την ενεργοποίηση φλεγμονωδών μεσολαβητών, όπως η IL-6 και η IL-8 από ανθρώπινα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα και IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α από μονοκύτταρα. 7 Ωστόσο, η TcdB φαίνεται να είναι απαραίτητη για την μολυσματικότητα του μικροοργανισμού. 8 Οι τοξίνες κωδικοποιούνται από γονίδια tcda και tcdb αντίστοιχα, τα οποία βρίσκονται στην περιοχή PaLoc, την ονομαζόμενη νησίδα παθογονικότητας. Η νησίδα παθογονικότητας είναι μία περιοχή μεγέθους 19 kb του γονιδιώματος του C. difficile όπου εδράζουν τα γονίδια: tcda που κωδικοποιεί την τοξίνη Α, tcdb την τοξίνη Β, tcdc που επάγει την αρνητική ρύθμιση και tcdd που επάγει την θετική ρύθμιση. 9,10,11 H περιοχή PaLoc είναι παρούσα στην ίδια θέση κατά την χρωμοσωμική ενσωμάτωση σε όλα τα τοξινογόνα στελέχη του C. difficile. Στα μη τοξινογόνα στελέχη, η PaLoc αντικαθίσταται από μία σύντομη ακολουθία 115 bp. Ορισμένα στελέχη C. difficile παράγουν μία επιπλέον τοξίνη, την δυαδική (ADP-ριβοσυλο-τρανσφεράση τοξίνη C. difficile τρανσφεράση CDT), 12 η οποία αποτελείται από δύο πεπτιδικές αλύσους: cdta που έχει δεσμευτική δράση και καταλύει την ADP- ριβοσυλίωση της ακτίνης, αποδιοργανώνοντας τον κυτταρικό σκελετό και cdtb που έχει δεσμευτική δράση και συνδέεται με υποδοχείς της επιφάνειας των κυττάρων και βοηθά την ενδοκύττωση της cdta. Τα γονίδια που κωδικοποιούν τις πεπτιδικές αλύσους cdta και cdtb βρίσκονται έξω από την νησίδα παθογονικότητας στην περιοχή CdtLoc. 13 Επιδημιολογία Η επιδημιολογία της λοίμωξης από C. difficile έχει αλλάξει σημαντικά την τελευταία δεκαπενταετία. Από το 2000 παρατηρήθηκε σε Β. Αμερική και Ευρώπη ση-

9 ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ CLOSTRIDIUM DIFFICILE μαντική αύξηση του αριθμού των λοιμώξεων από C. difficile που οδήγησε σε σημαντική αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας από τη λοίμωξη. 14 Δύο μεγάλες Πανευρωπαϊκές μελέτες έχουν γίνει σχετικά με την λοίμωξη από C. difficile. Στη μελέτη του 2008 η μέση συχνότητα σε 34 Ευρωπαϊκές χώρες που συμμετείχαν ήταν 4,1 περιπτώσεις ανά ημέρες νοσηλείας. Η συχνότητα αυτή ήταν 70% υψηλότερη από εκείνη που αναφέρεται σε προηγούμενη μελέτη του 2005, (2,45 περιπτώσεις ανά ημέρες νοσηλείας). 15,16 Στη μελέτη του η μέση συχνότητα ήταν 7,0 περιπτώσεις λοίμωξης ανά ημέρες νοσηλείας στις εμπλεκόμενες χώρες. 17 Στο Ηνωμένο Βασίλειο αναφέρονται μεγάλες επιδημίες. Η πρώτη κατά το χρονικό διάστημα μεταξύ Οκτωβρίου του 2003 και Ιουνίου του 2004, από τον ριβότυπο 027 στο Stoke Mandeville Hospital με 174 περιστατικά και 19 (11%) θανάτους, που πιθανόν οφείλονταν στο C. difficile. 18 Η δεύτερη επιδημία σημειώθηκε μεταξύ Οκτωβρίου του 2004 και Ιουνίου του 2005 στο ίδιο Νοσοκομείο, με 160 νέα περιστατικά και 19 (12%) θανάτους. 19 Από τον Καναδά οι αναφορές στις αρχές του 2000 σημειώνουν αύξηση στην συχνότητα της λοίμωξης από C. difficile στις 156,3 περιπτώσεις ανά άτομα το 2003 έναντι 35,6 περιπτώσεων ανά άτομα το Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι με ασθενείς πεθαίνουν από τη λοίμωξη κάθε χρόνο. 21 Οι αλλαγές στην επιδημιολογία της λοίμωξης από C. difficile οφείλονται κυρίως στην εμφάνιση ενός νέου υπερλοιμογόνου στελέχους 027/NAPI/BI, που προκαλεί πολυάριθμα περιστατικά σε Β. Αμερική και Ευρώπη 22,23 και σε μικρότερο βαθμό στον ριβότυπο ,24,25 Παρά το γεγονός ότι η λοίμωξη από το C. difficile είναι πλέον συχνή παραμένει ακόμη και σήμερα αδιάγνωστη στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες. 17 Αυτό κυρίως οφείλεται είτε στην έλλειψη κλινικής υποψίας είτε στην έλλειψη των κατάλληλων διαγνωστικών πρωτοκόλλων στα μικροβιολογικά εργαστήρια. 17,26,27 Κλινική εικόνα Το φάσμα της λοίμωξης από C. difficile κυμαίνεται από ήπια αυτοπεριοριζόμενη διάρροια έως και απειλητική για τη ζωή κολίτιδα και τοξικό μεγάκολο. Οι συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης είναι: Διάρροια: Αποτελεί το συνηθέστερο σύμπτωμα της λοίμωξης. Μπορεί να είναι ήπια έως μέτρια, συνήθως δεν είναι αιματηρή και μπορεί να συνοδεύεται από κοιλιακό άλγος. Τα συμπτώματα αρχίζουν κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τη λήψη αντιβιοτικών, αλλά μερικές φορές μπορεί να καθυστερήσουν για αρκετές εβδομάδες. Η διάρροια συνήθως υποχωρεί με τη διακοπή των αντιβιοτικών. 28 Κολίτιδα: Η εκδήλωση αυτή χαρακτηρίζεται από πυρετό, κακουχία, μεγάλου όγκου υδαρείς κενώσεις, με ίχνη αίματος, ναυτία, ανορεξία, κοιλιακό άλγος και λευκοκυττάρωση. Η εικόνα στη σιγμοειδοσκόπηση είναι εικόνα ερυθηματώδους κολίτιδας, χωρίς ψευδομεμβράνες. 28 Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα: Σοβαρή εικόνα της λοίμωξης με κοιλιακό άλγος, πυρετό και σοβαρή διάρροια, που μπορεί να είναι αιματηρή. Αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και υπολευκωματιναιμία, σε σοβαρά πάσχοντες με μεγάλες απώλειες πρωτεΐνης. Στη σιγμοειδοσκόπιση έχουμε εικόνα κολίτιδας με σχηματισμό ψευδομεμβρανών και εμφάνιση πλακών, διαμέτρου 2-10 mm διάσπαρτες στον ορθοκολικό βλεννογόνο. 29 Ειλεός Τοξικό μεγάκολο: Η μορφή αυτή της λοίμωξης παρουσιάζεται σε περίπου 3% των ασθενών και περιλαμβάνει σοβαρές επιπλοκές, όπως παραλυτικό ειλεό, τοξικό μεγάκολο εως και διάτρηση του κόλου. 30 Διάγνωση Η διάγνωση της λοίμωξης από C. difficile βασίζεται στην παρουσία κλινικής υποψίας (κλινική εικόνα και ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων) σε συνδυασμό με εργαστηριακή επιβεβαίωση. Όλοι οι ασθενείς με διάρροια και παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από C. difficile πρέπει να διερευνώνται περαιτέρω. 19 Οι χρησιμοποιούμενες εργαστηριακές διαγνωστικές μέθοδοι είναι οι: Δοκιμασία κυτταροτοξικότητας (CCTA) Η μέθοδος αποτελεί την gold standard εργαστηριακή μέθοδο διάγνωσης της λοίμωξης από C. difficile με υψηλή ευαισθησία % και ειδικότητα %. 31, 32 Με την μέθοδο ελέγχεται η παρουσία της τοξίνης Β. Κατά την δοκιμασία τα κόπρανα διηθούνται και ενοφθαλμίζονται πάνω σε μία μονοστιβάδα, μίας κυτταρικής καλλιέργειας, η οποία στη συνέχεια εξετάζεται για εμφάνιση κυτταρικών αλλοιώσεων(στρογγυλοποίηση κυττάρων), που οφείλονται στην τοξίνη Β. Οι κυτταρικές αλλοιώσεις αξιολογούνται σε 24 και 48 ώρες. Οι κυτταρικές σειρές που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι κύτταρα Vero, Hela, κύτταρα ινοβλαστών ανθρώπου και κύτταρα Hep Η μέθοδος δεν χρησιμοποιείται στα περισσότερα διαγνωστικά εργαστήρια, διότι απαιτεί ιδιαίτερη εργαστηριακή τεχνογνωσία, είναι ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος

10 Μ. ΧΑΣΑΜΠΑΛΙΩΤΗ, Γ. ΚΑΓΚΑΛΟΥ, Μ. ΚΑΧΡΙΜΑΝΙΔΟΥ 66 ακριβή μέθοδος και επίσης χρειάζεται 1-3 ημέρες για να οδηγήσει σε αποτέλεσμα. 34 Τοξινογόνος καλλιέργεια (TC) Η τοξινογόνος καλλιέργεια θεωρείται μέθοδος αναφοράς στη διάγνωση της λοίμωξης από C. difficile, καθώς έχει αυξημένη ευαισθησία στην ανίχνευση τοξινογόνου C. difficile. 31,35 Αρχικά τα στελέχη C. difficile απομονώνονται και αναπτύσσονται σε εκλεκτικό θρεπτικό υλικό κατόπιν επώασης σε αναερόβιες συνθήκες στους 35-37ºC για 48 ώρες. Σε ένα δεύτερο στάδιο, οι αποικίες ελέγχονται για την παραγωγή τοξινών χρησιμοποιώντας διάφορες κυτταρικές σειρές. Τα απομονωθέντα στελέχη καλλιεργούνται εκ νέου σε ζωμό και το υπερκείμενο διηθείται και προστίθεται σε καλλιέργεια κυτταρικής σειράς. Η κυτταροπαθογόνος δράση αξιολογείται και εξουδετερώνεται με αντιτοξίνη. Η διαδικασία αυτή μπορεί να διαρκέσει λίγες μέρες, γεγονός που καθιστά τη μέθοδο μη πρακτική επιλογή για τη συνήθη διαγνωστική προσέγγιση ρουτίνας. Εναλλακτικά, ο έλεγχος της παραγωγής τοξινών μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας ΕΙΑ. 36 Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Εμπορικά διαθέσιμες εξετάσεις ELISA μπορούν να ανιχνεύσουν την τοξίνη TcdA μόνη της ή και τις δύο TcdA και TcdB με ευαισθησία 75-85% και ειδικότητα %. 31 Η μέθοδος ELISA είναι οικονομική, εύκολη στην εκτέλεση και οδηγεί σε αποτέλεσμα μέσα σε λίγες ώρες. Η χρήση της μπορεί να μειώσει το χρόνο που μεσολαβεί από την έναρξη των συμπτωμάτων έως τη διάγνωση και τη θεραπεία. 37 Το κύριο μειονέκτημα της μεθόδου είναι η χαμηλή ευαισθησία, που μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. 38,39,40 Παρά το γεγονός ότι η ELISA από μόνη της είναι ανεπαρκής για την εργαστηριακή επιβεβαίωση της λοίμωξης από C. difficile, η ανίχνευση της τοξίνης σε συνδυασμό με την απομόνωση των στελεχών του μικροοργανισμού αποτελεί ακριβή μέθοδο εργαστηριακής διάγνωσης της λοίμωξης. Επίσης, επιτρέπει την τυποποίηση των στελεχών που απομονώνονται, διαδικασία που απαιτείται για τις επιδημιολογικές μελέτες. 41 Αναερόβια καλλιέργεια Η καλλιέργεια αποδεικνύει την παρουσία του C. difficile στα κόπρανα. Τα κόπρανα επωάζονται σε εκλεκτικά υλικά υπό αναερόβιες συνθήκες, για 2-5 ημέρες. Τα θρεπτικά υλικά διευκολύνουν την ανάπτυξη του C. difficile, ενώ αναστέλλουν την ανάπτυξη της χλωρίδας. 42 Το θρεπτικό υλικό που χρησιμοποιείται είναι το CCFA( Cycloserine, cefoxitin, fructose agar). Οι εκλεκτικοί παράγοντες είναι κυκλοσερίνη σε συγκέντρωση 250mg/L, κεφοξιτίνη 8mg/L και κρόκος αυγού VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017 ή αίμα. 43 Οι αποικίες αναγνωρίζονται από την χαρακτηριστική μορφολογία τους, οσμή κοπριάς αλόγου και τον κίτρινο πράσινο φθορισμό. 33 Επίσης είναι διαθέσιμο ένα νέο χρωμογόνο άγαρ IDCd, το οποίο επιτρέπει την ανάπτυξη του C. difficile σε 24 ώρες. 44 Μοριακές μέθοδοι Οι μοριακές μέθοδοι παρέχουν ταχεία ανίχνευση του C. difficile με υψηλή ευαισθησία. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα που παρουσιάζουν σε σχέση με τις κλασικές μεθόδους είναι ο εντοπισμός των κρουσμάτων σε πραγματικό χρόνο, ώστε να γίνεται ταχεία παρέμβαση, με τα κατάλληλα μέτρα για την πρόληψη της περαιτέρω μετάδοσης της λοίμωξης. Οι κύριες μέθοδοι ανάλυσης του γονοτύπου για το C. difficile είναι οι ακόλουθες: PCR ribotyping ριβοτυποποίηση Η μέθοδος εκμεταλλεύεται τις διαφορές στις περιοχές μεταξύ των 16S και 23S του ριβοσωμικού RNA, με τη χρήση ειδικών εκκινητών, που κωδικοποιούν αυτές τις περιοχές του RNA. 45,46 Η ηλεκτροφόρηση σε γέλη αποκαλύπτει αλληλουχίες DNΑ που διαφοροποιούν τα στελέχη. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται πολύ συχνά στην Ευρώπη. Pulsed field gel electrophoresis (PFGE) Παλμική ηλεκτροφόρηση σε γέλη Η μέθοδος χρησιμοποιεί ένα ένζυμο, που κόβει το γονιδίωμα του βακτηρίου, με αποτέλεσμα να προκύπτουν μεγάλα θραύσματα DNA, τα οποία στη συνέχεια διαχωρίζονται σε γέλη πολυακρυλαμιδίου. 47,48 Τα θραύσματα του DNA ανάλογα με το μέγεθός τους μεταναστεύουν σε ποικίλες αποστάσεις μέσω της γέλης και οπτικοποιούνται με χρώση βρωμιούχου αιθιδίου. Η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως στις ΗΠΑ. Multilocus variable number tandem repeat analysis (MLVA) H MLVA είναι μία μέθοδος καταμέτρησης του αριθμού των επαναλαμβανόμενων αλληλόμορφων στο γονιδίωμα του μικροοργανισμού. 49 Απαιτεί ακριβό εξοπλισμό και επιτρέπει αξιόπιστη ανίχνευση του C. difficile και μπορεί να βοηθήσει σε επιδημιολογικές έρευνες. 50 Multilocus sequence typing (ΜLST) H MLST είναι παρόμοια μέθοδος με την MLVA. Είναι μία αλληλουχία νουκλεοτιδίων που βασίζεται στον χαρακτηρισμό του πολυμορφισμού των αλληλόμορφων. Τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί μία MLST για το C. difficile που επιτρέπει την ταχεία τυποποίηση απευθείας στο DNA που εξάγεται από τα κόπρανα χωρίς καλλιέργεια. 51

11 ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ CLOSTRIDIUM DIFFICILE Τoxinotyping Το C. difficile παρουσιάζει μεγάλη μεταβλητότητα στην περιοχή PaLoc η οποία κωδικοποιεί τους δύο κύριους λοιμογόνους παράγοντες, τις τοξίνες TcdA και TcdB. 41 Συγκεκριμένα, έχουν αναγνωριστεί 31 διαφορετικοί τοξιγονικοί τύποι (Ι με ΧΧΧΙ) που παρουσιάζουν διαφορές στην περιοχή PaLoc. Η μέθοδος Toxinotyping βασίζεται στην RFLP-PCR και χρησιμοποιείται για την διαφοροποίηση στελεχών C. difficile με βάση αλλαγές στα γονίδια των τοξινών σε σύγκριση με ένα αρχικό στέλεχος αναφοράς. 41 Next Generation Sequencing (Συνολική αλληλούχιση του γονιδιώματος) Η τεχνική συνολικής αλληλούχισης του γονιδιώματος προσφέρει τη δυνατότητα χαρτογράφησης ολόκληρου του γονιδιώματος του C. difficile και χρησιμοποιείται για ερευνητικούς σκοπούς. 52 Μέσω της τεχνικής αυτής δίνεται η δυνατότητα για την επεξεργασία μεγάλου όγκου δεδομένων όπως παραγόντων που αφορούν την μολυσματικότητα, τη γενετική συγγένεια διαφόρων στελεχών του μικροοργανισμού και την εντόπιση πιθανών επιδημιών. 53 Θεραπεία Στις περισσότερες περιπτώσεις λοίμωξης από C. difficile, το πρώτο βήμα για την θεραπεία είναι η άμεση διακοπή της χορήγησης του υπεύθυνου αντιβιοτικού. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Λοιμωδών Νοσημάτων (IDSA, Infectious Diseases Society of America) η θεραπεία καθορίζεται από την κλινική εκδήλωση της λοίμωξης. Η μετρονιδαζόλη αποτελεί πρώτης γραμμής θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση ήπιας λοίμωξης, σε δόση 500mg από το στόμα, 3 φορές την ημέρα για 14 ημέρες. Η βανκομυκίνη, λόγω του κινδύνου εμφάνισης ανθεκτικών στελεχών εντεροκόκκων χορηγείται μόνο για την αντιμετώπιση σοβαρής λοίμωξης σε δόση 125 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για ημέρες. 54 Σε σοβαρές και περίπλοκες επιπλοκές της λοίμωξης, όπως ειλεός και τοξικό μεγάκολο χορηγείται συνδυασμός ενδοφλέβιας μετρονιδαζόλης με βανκομυκίνη από το στόμα. Η δοσολογία είναι 500 mg από το στόμα τέσσερις φόρες την ημέρα για την βανκομυκίνη και 500 mg ενδοφλεβίως τρεις φορές ημερησίως για την μετρονιδαζόλη. 54 Η βανκομυκίνη δεν χορηγείται ποτέ ενδοφλεβίως για τη θεραπεία της λοίμωξης από C. difficile λόγω του ότι δεν επιτυγχάνει ικανά επίπεδα συγκέντρωσης στο έντερο, ώστε να θεραπεύσει τη λοίμωξη. 55 Τα τελευταία χρόνια νέοι θεραπευτικοί παράγοντες όπως φυνταξομυκίνη, ριφαξιμίνη, τιγκακυκλίνη, rifalazil, νιταζοξαζίνη (τα δυο τελευταία δεν κυκλοφορούν επί του παρόντος στην Ελλάδα), και προβιοτικά έχουν δοκιμαστεί για την θεραπεία της λοίμωξης από C. difficile. Σε μία μελέτη φαίνεται ότι η φινταξομυκίνη, ένα μακροκυκλικό αντιβιοτικό είναι το ίδιο αποτελεσματική με τη βανκομυκίνη για την θεραπεία της λοίμωξης από C. difficile και ενδεχομένως είναι αποτελεσματικότερη όσο αναφορά την πρόληψη των υποτροπών της λοίμωξης από C. difficile. 56 Η φινταξομυκίνη είναι ένα χαμηλής απορρόφησης, μακροκυκλικό αντιβιοτικό με βακτηριοκτόνο δράση έναντι του C. difficile και περιορισμένη δράση ενάντια σε άλλα Gram θετικά βακτήρια. 57,58 Το αντιβιοτικό αυτό διαταράσσει ελάχιστα τη χλωρίδα του εντέρου και δρα έναντι ανθεκτικών στην βανκομυκίνη, εντερόκοκκων, VRE. Συνεπώς, ο κίνδυνος αποικισμού και μετάδοσης VRE στελεχών, θεωρείται ότι είναι χαμηλότερος στη θεραπεία με φινταξομυκίνη σε σύγκριση με τη θεραπεία με βανκομυκίνη. Η διατήρηση της εντερικής χλωρίδας θεωρείται πιθανώς ο κύριος λόγος για τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπών που επιτυγχάνονται με τη φινταξομυκίνη. 59 Το 2011, ο διεθνής οργανισμός φαρμάκων ενέκρινε την φινταξομυκίνη για τη θεραπεία του C. difficile. Η έγκρισή του βασίστηκε σε αποτελέσματα τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών στις οποίες αποδείχθηκε ότι η φινταξομυκίνη είναι εξίσου αποτελεσματική με την από του στόματος χορήγηση βανκομυκίνης (88,2% έναντι 85,8% αποτελεσματικότητα αντίστοιχα). 60 Επιπλέον, το ποσοστό υποτροπής της λοίμωξης από C. difficile ήταν χαμηλότερο μεταξύ των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με φινταξομυκίνη (15,4%) σε σύγκριση με τη βανκομυκίνη (25,3%). Επίσης, τα ποσοστά υποτροπής της λοίμωξης κατόπιν λήψης φινταξομυκίνης ήταν σημαντικά χαμηλότερα σε σχέση με τη χρήση βανκομυκίνης σε ασθενείς με λοίμωξη από μη υπερλοιμογόνο στέλεχος (7,8 και 25,5 % αντιστοίχως). Αντιθέτως, σε ασθενείς που εμφάνιζαν λοίμωξη από υπερλοιμογόνο στέλεχος RT027 τα δυο αντιβιοτικά δεν εμφάνισαν σημαντικές διαφορές (24.4% έναντι 23.6%). 60 Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν συγκρίσιμες με αυτές της βανκομυκίνης, συμπεριλαμβανομένης της ναυτίας, του εμέτου και του κοιλιακού άλγους. Λόγω του σημαντικά υψηλότερου κόστους, η φινταξομυκίνη συχνά περιορίζεται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υποτροπής (προχωρημένη ηλικία, σοβαρή CDI) ή πολλαπλές υποτροπές καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα αντιβιοτική θεραπεία και έχουν μολυνθεί με μη υπερλοιμογόνο στέλεχος. 60,61 Yποτροπή λοίμωξης Recurrent CDI Περίπου 20% των ασθενών με ένα επεισόδιο λοίμωξης από C. difficile θα εμφανίσει τουλάχιστον και δεύ- ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος

12 Μ. ΧΑΣΑΜΠΑΛΙΩΤΗ, Γ. ΚΑΓΚΑΛΟΥ, Μ. ΚΑΧΡΙΜΑΝΙΔΟΥ 68 τερο επεισόδιο, ενώ το 60% των ασθενών με τουλάχιστον 2 υποτροπές θα εμφανίσει και άλλες. Οι υποτροπές συνήθως εμφανίζονται 1-3 εβδομάδες από το πρώτο επεισόδιο της λοίμωξης. Οφείλονται σε εναπομείναντες σπόρους του κλωστηριδίου στο έντερο. Ετερόλογη μεταμόσχευση κοπράνων στην αντιμετώπιση των υποτροπών της λοίμωξης Η ετερόλογη μεταμόσχευση κοπράνων (Fecal material transplantation, FMT) χρησιμοποιήθηκε ως θεραπευτική προσέγγιση με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής χλωρίδας του παχέος εντέρου. Στην τεχνική αυτή, κόπρανα από έναν υγιή δότη τοποθετούνται στο παχύ έντερο ασθενούς με υποτροπιάζουσα νόσο μετά από φιλτράρισμα μέσω ρινογαστρικού καθετήρα, κλύσματος ή κολονοσκόπησης. 62,63 Οι ιδανικοί λήπτες του FMT είναι ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών με υποτροπιάζουσα CDI και αποτυχία κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής. Ο αριθμός των υποτροπιαζουσών λοιμώξεων που απαιτούνται για τη διεξαγωγή μεταμοσχεύσεων κοπράνων δεν έχει σαφώς προσδιοριστεί. Ωστόσο, πρόσφατες ενδείξεις περιλαμβάνουν περιπτώσεις ασθενών με 3 ή περισσότερα επεισόδια CDI παρά την κατάλληλη θεραπεία ή 2 ή περισσότερα επεισόδια CDI με νοσηλεία και σημαντική νοσηρότητα, ασθενείς με μέτρια CDI που δεν ανταποκρίνονται στην αγωγή με από του στόματος βανκομυκίνη για περισσότερο από μία εβδομάδα ή ασθενείς με σοβαρή CDI μη ανταποκρινόμενη στην από του στόματος βανκομυκίνη για 48 ώρες. 64 Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη, το 93% των ασθενών που έλαβαν βανκομυκίνη από το στόμα και έκπλυση του εντέρου ακολουθούμενη από FMT έδειξαν σημαντική μείωση των διαρροϊκών επεισοδίων, ενώ μόνο το 31% των ασθενών που έλαβαν βανκομυκίνη μόνο και το 23% αυτών που έλαβαν βανκομυκίνη και πλύση είχαν θετικά αποτελέσματα. 65 Το FMT αντιπροσωπεύει μια θεραπευτική επιλογή με προοπτική. Το κόστος του FMT είναι πιθανό να είναι χαμηλότερο σε σχέση με το κόστος επαναλαμβανόμενων κύκλων θεραπείας με αντιβιοτικά και νοσηλεία. Πρόληψη Η πρόληψη της λοίμωξης από C. difficile αποσκοπεί στην αποφυγή της μόλυνσης με C. difficile (πρωτογενής πρόληψη) αλλά και την αποφυγή της μετάδοσης του C. difficile και των σπόρων του σε άλλους νοσηλευόμενους ασθενείς. Η πρωτογενής πρόληψη βασίζεται στη σωστή διαχείριση των αντιβιοτικών και περιλαμβάνει την ελαχιστοποίηση της συχνότητας και της διάρκειας της αντιμικροβιακής θεραπείας και τον περιορισμό της χρήσης των αντιβιοτικών υψηλού κινδύνου. 66 Ο έλεγχος της εξάπλωσης της λοίμωξης στο νοσοκομειακό περιβάλλον περιλαμβάνει μέτρα που αφορούν σε απομόνωση του ασθενούς, πλύσιμο χεριών, χρήση γαντιών, περιβαλλοντική εξυγίανση και προσεκτική επιδημιολογική επιτήρηση των περιστατικών της λοίμωξης. 67 Οι σπόροι του C. difficile μεταφέρονται από ένα ασθενή στον άλλο με τα χέρια των εργαζομένων στην υγειονομική περίθαλψη. 68 Το πλύσιμο των χεριών πρέπει να γίνεται με σαπούνι και νερό και όχι με καθαριστικά τζελ που έχουν ως βάση το οινόπνευμα, τα οποία είναι αναποτελεσματικά έναντι των σπόρων του C. difficile. 69 Οι σπόροι του C. difficile αντέχουν σε συνθήκες ξηρασίας επάνω στις επιφάνειες για αρκετούς μήνες. 70 Η απολύμανση των επιφανειών γίνεται με υπεροξείδιο του υδρογόνου, 71 επίσης με 10% υποχλωριώδες νάτριο. 72,73 Η απολύμανση των ιατρικών συσκευών, όπως τα ενδοσκόπια γίνεται με απολυμαντικά, που έχουν σποροκτόνο δράση έναντι του C. difficile, όπως η αλκαλική γλουταραλδεΰδη και το οξείδιο του αιθυλενίου. 74 Συμπεράσματα Τα τελευταία χρόνια, η λοίμωξη από C. difficile αποτελεί μια από τις συχνότερες ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις με αυξημένη νοσηρότητα αλλά και θνητότητα. Πρόσφατες επιδημίες από νέα υπερλοιμογόνα στελέχη του μικροοργανισμού υποδεικνύουν αλλαγή στην επιδημιολογία της λοίμωξης. Συνοψίζοντας, επισημαίνεται ότι η ταχεία και αξιόπιστη ανίχνευση του C. difficile από τα κόπρανα ασθενών με διαρροϊκό σύνδρομο και ο έλεγχος της τοξιγονικότητας των απομονωθέντων στελεχών είναι καθοριστικός τόσο για την θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών, όσο και για τον έλεγχο και περιορισμό της λοίμωξης αλλά και τη κατανόηση της επιδημιολογίας της νόσου. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Με την παρούσα επιστολή-δήλωση βεβαιώνεται από τους συγγραφείς ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων. VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

13 ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ CLOSTRIDIUM DIFFICILE Summary New Insights into Clostridium difficile infection Maria Chasampalioti 1, Georgia Kagalou 2, Melina Kachrimanidou 1 1 Department of Microbiology, Medical School, Aristotelian University of Thessaloniki 2 Department of Microbiology, AXEPA University Hospital Clostridium difficile is one of the most important causes of healthcare associated diarrhea. The spectrum of the disease can range from mild, self-limited diarrhea to severe, life-threatening colitis. The main virulence factors of the microorganism are the two large clostridial toxins A and B. C. difficile associated disease can arise if the normal flora has disrupted by antibiotic therapy. Major risk factors for C. difficile infection are previous exposure to antimicrobial agents, hospitalization and advanced age. The diagnosis of CDI is established by a combination of clinical suspicion and laboratory confirmation. Treatment depends on the severity of infection. Prevention of C. difficile infection can be achieved by avoiding acquire the organism and by controlling the transmission of C. difficile and its spores in a hospital environment. Over the past decade, there was an increased research interest that focused on new virulence factors, developing new treatment regimens and prevention strategies. This review summarizes the recent changes that have occurred in the epidemiology of C. difficile infection and focuses on the diagnosis, management and prevention of CDI. Key words Diarrhea, Clostridium difficile, epidemiology, diagnosis, treatment, prevention 69 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

14 Μ. ΧΑΣΑΜΠΑΛΙΩΤΗ, Γ. ΚΑΓΚΑΛΟΥ, Μ. ΚΑΧΡΙΜΑΝΙΔΟΥ Βιβλιογραφία Bartlett JG. Clostridium difficile: history of its role as an enteric pathogen and the current state of knowledge about the organism. Clin Infect Dis 1994; 18: Fekety R, Shah AB. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile colitis. JAMA 1993; 269: Falsen E, Kaijser B, Nehls L, Nygren B, Svedhem A. Clostridium difficile in relation to enteric bacterial pathogens. J Clin Microbiol 1980; 12: Delmee M, Verellen G, Avesani V, Francois G. Clostridium difficile in neonates: serogrouping and epidemiology. Eur J Pediatr 1988; 147: Bartlett JG. Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease. Ann Intern Med 2006; 145: Voth DE, Ballard JD. Clostridium difficile toxins: mechanism of action and role in disease. Clin Microbiol Rev 2005; 18: Sun X, He X, Tzipori S, Gerhard R, Feng H. Essential role of the glucosyltransferase activity in Clostridium difficile toxin- induced secretion of TNF-alpha by macrophages. Microb Pathog 2009; 46: Lyras D, O Connor JR, Howarth PM, Sambol SP, Carter GP, Phumoonna T et al. Toxin B is essential for virulence of Clostridium difficile. Nature 2009; 458: Dupuy B, Govind R, Antunes A, Matamouros S. Clostridium difficile toxin synthesis is negatively regulated by TcdC. J Med Microbiol 2008; 57: Mani N, Dupuy B. Regulation of toxin synthesis in Clostridium difficile by an alternative RNA polymerase sigma factor. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98: Matamouros S, England P, Dupuy B. Clostridium difficile toxin expression is inhibited by the novel regulator TcdC. Mol Microbiol 2007; 64: Popoff MR, Rubin EJ, Gill DM, Boquet P. Actin-specific ADP ribosyltransferase produced by a Clostridium difficile strain. Infect Immun 1988; 56: Carter GP, Lyras D, Allen DL, Mackin KE, Howarth PM, O Connor JR et al. Binary toxin production in Clostridium difficile is regulated by CdtR, a LytTR family response regulator. J Bacteriol 2007; 189: Freeman J, Bauer MP, Baines SD, Corver J, Fawley WN, Goorhuis B, et al. The changing epidemiology of Clostridium difficile infections. Clin Microbiol Rev 2010; 23: Bauer MP, Notermans DW, Van Benthem BH, Brazier JS, Wilcox MH, Rupnik M, et al. ECDIS Study Group. Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet 2011; 377: Barbut F, Mastrantonio P, Delmée M, Brazier J, Kuijper E, Poxton I, European Study Group on Clostridium difficile (ESGCD). Prospective study of Clostridium difficile infections in Europe with phenotypic and genotypic characterization of the isolates. Clin Microbiol Infect 2007; 13: Davies KA, Longshaw CM, Davis GL, Bouza E, Barbut F, Barna Z, et al. Underdiagnoses of Clostridium difficile across Europe: the European, multicentre, prospective, biannual, point-prevalence study of Clostridium difficile infection in hospitalized patients with diarrhea (EUCLID). Lancet Infect Dis 2014; 14: Smith A. Outbreak of Clostridium difficile infection in an English hospital linked to hypertoxin-producing strains in Canada and the US. Euro Surveill 2005; 10: E Melina Kachrimanidou and Nikolaos Malisiovas. Clostridium difficile Infection: A Comprehensive Review. Crit Rev Microbiol 2011; 37: Loo VG, Poirier L, Miller MA, Oughton M, Libman MD, Michaud S, et al. A predominantly clonal multiinstitutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005; 353: Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Jr. Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA et al. Estimating health careassociated infections and deaths in U.S. hospitals. Public Health Rep 2007; 122: Kuijper EJ, Coignard B, Tüll P, ESCMID Study Group for Clostridium difficile, EU Member States, European Centre for Disease Prevention and Control. Emergence of Clostridium difficile-associated disease in North America and Europe. Clin Microbiol Infect 2006; 12: Honda H, Dubberke ER. The changing epidemiology of Clostridium difficile infection. Curr Opin Gastroenterol 2014; 30: Goorhuis A, Bakker D, Corver J, Debast SB, Harmanus C, Notermans DW, et al. Emergence of Clostridium difficile infection due to a new hypervirulent strain, polymerase chain reaction ribotype 078. Clin Infect Dis 2008; 47: Goorhuis A, Debast SB, van Leengoed LA, Harmanus C, Notermans DW, Bergwerff AA, et al. Clostridium difficile PCR ribotype 078: an emerging strain in humans and in pigs? J Clin Microbiol 2008; 46: Alcalá L, Martín A, Marín M, Sánchez-Somolinos M, Catalán P, Peláez T, et al. The undiagnosed cases of Clostridium difficile infection in a whole nation: where is the problem? Clin Microbiol Infect 2012; 18: VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

15 ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ CLOSTRIDIUM DIFFICILE 27. Wilcox MH. Overcoming barriers to effective recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2012; 18: Farrell RJ, LaMont JT. Pathogenesis and clinical manifestations of Clostridium difficile diarrhea and colitis. Curr Top Microbiol Immunol 2000; 250: Johal SS, Hammond J, Solomon K, James PD, Mahida YR. Clostridium difficile associated diarrhea in hospitalized patients: onset in the community and hospital and role of flexible sigmoidoscopy. Gut 2004; 53: Rubin MS, Bodenstein LE, Kent KC. Severe Clostridium difficile colitis. Dis Colon Rectum 1995; 38: Crobach MJT, Dekkers OM, Wilcox MH, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations for diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009; 15: Shanholtzer CJ, Willard KE, Holter JJ, Olson MM, Gerding DN, Peterson LR. Comparison of the VIDAS Clostridium difficile toxin A immunoassay with C. difficile culture and cytotoxin and latex tests. J Clin Microbiol 1992; 30: Delmee M. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile disease. Clin Microbiol Infect 2001; 7:411e Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis. American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1997; 92: Gerding, D. N., File, T. M., & McDonald, L. C. Diagnosis and Treatment of Clostridium difficile Infection. Infect Dis Clin Pract 2016; 24: Jensen, M. B. F., Olsen, K. E. P., Nielsen, X. C., Hoegh, A. M., Dessau, R. B., Atlung, T., & Engberg, J. Diagnosis of Clostridium difficile: real-time PCR detection of toxin genes in fecal samples is more sensitive compared to toxigenic culture. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34(4); Frenz MB, McIntyre AS. Reducing delays in the diagnosis and treatment of Clostridium difficile diarrhoea. QJM 2003; 96: Turgeon DK, Novicki TJ, Quick J, Carlson L, Miller P, Ulness B, et al. Six rapid tests for direct detection of Clostridium difficile and its toxins in fecal samples compared with the fibroblast cytotoxicity assay. J Clin Microbiol 2003; 41: Bartlett JG, Perl TM. The new Clostridium difficile what does it mean? N Engl J Med 2005; 353: Aldeen WE, Bingham M, Aiderzada A, Kucera J, Jense S, Carroll KC. Comparison of the TOX A/B test to a cell culture cytotoxicity assay for the detection of Clostridium difficile in stools. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 36: Barbut F, Delmee M, Brazier JS, Petit JC, Poxton IR, Rupnik M, et al. A European survey of diagnostic methods and testing protocols for Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect 2003; 9: Hink T, Burnham CA, Dubberke ER. A systematic evaluation of methods to optimize culture-based recovery of Clostridium difficile from stool specimens. Anaerobe 2013; 19:39e Levett PN. Effect of antibiotic concentration in a selective medium on the isolation of Clostridium-Difficile from fecal specimens. J Clin Pathol, 1985; 38: Perry JD, Asir K, Halimi D, Orenga S, Dale J, Payne M, et al. Evaluation of a chromogenic culture medium for isolation of Clostridium difficile within 24 hours. J Clin Microbiol 2010; 48: Bidet P, Barbut F, Lalande V, Burghoffer B, Petit JC. Development of a new PCR-ribotyping method for Clostridium difficile based on ribosomal RNA gene sequencing. FEMS Microbiol Lett 1999; 175: Stubbs SL, Brazier JS, O Neill GL, Duerden BI. PCR targeted to the 16S-23S rrna gene intergenic spacer region of Clostridium difficile and construction of a library consisting of 116 different PCR ribotypes. J Clin Microbiol 1999; 37: Janezic S, Rupnik M. Molecular typing methods for Clostridium difficile: pulsed-field gel electrophoresis and PCR ribotyping. Methods Mol Biol 2010; 646: Kato H, Kato N, Watanabe K, Ueno K, Ushijima H, Hashira S, et al. Application of typing by pulsed-field gel electrophoresis to the study of Clostridium difficile in a neonatal intensive care unit. J Clin Microbiol 1994; 32: Marsh JW, O Leary MM, Shutt KA, Pasculle AW, Johnson S, Gerding DN, et al. Multilocus variablenumber tandem-repeat analysis for investigation of Clostridium difficile transmission in Hospitals. J Clin Microbiol 2006; 44: Marsh JW, O Leary MM, Shutt KA, Sambol SP, Johnson S, Gerding DN, et al. Multilocus variable-number tandem-repeat analysis and multilocus sequence typing reveal genetic relationships among Clostridium difficile isolates genotyped by restriction endonuclease analysis. J Clin Microbiol 2010; 48: Dunbar, S. A., Zhang, H., & Tang, Y. W. Advanced techniques for detection and identification of microbial agents of gastroenteritis. Clin Lab Med 2013;33(3): Elliott, B., Androga, G. O., Knight, D. R., & Riley, T. V. Clostridium difficile infection: Evolution, phylogeny and molecular epidemiology. Infect Genet Evol 2017; 49: Griffiths D, Fawley W, Kachrimanidou M, Bowden R, Crook DW, Fung R, et al. Multilocus sequence typing of Clostridium difficile. J Clin Microbiol 2010; 48: ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

16 Μ. ΧΑΣΑΜΠΑΛΙΩΤΗ, Γ. ΚΑΓΚΑΛΟΥ, Μ. ΚΑΧΡΙΜΑΝΙΔΟΥ Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, Mcdonald LC, and et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: Debast, SB, Bauer MP, Kuijper EJ, Allerberger F, Bouza E, Coia JE, et al. European society of clinical microbiology and infectious diseases: Update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014; 20: Miller M. Fidaxomicin (OPT-80) for the treatment of Clostridium difficile infection. Expert Opin Pharmacother 2010; 11: Sears, P., Crook, D. W., Louie, T. J., Miller, M. A., & Weiss, K. Fidaxomicin attains high fecal concentrations with minimal plasma concentrations following oral administration in patients with clostridium difficile infection. Clin Infect Dis; 2012;55 (SUPPL.2); Tannock, G. W., Munro, K., Taylor, C., Lawley, B., Young, W., Byrne, B., Louie, T. A new macrocyclic antibiotic, fidaxomicin (OPT-80), causes less alteration to the bowel microbiota of Clostridium difficileinfected patients than does vancomycin. Microbiology 2010;156(11); Louie, T. J., Cannon, K., Byrne, B., Emery, J., Ward, L., Eyben, M., & Krulicki, W. Fidaxomicin preserves the intestinal microbiome during and after treatment of clostridium difficile infection (CDI) and reduces both toxin reexpression and recurrence of CDI. Clinical Infectious Diseases 2012;55(SUPPL.2): Weiss, K., Lentnek, A., Golan, Y., Gorbach, S., Sears, P., Ph, D., & Shue, Y. (2014). Fidaxomicin versus Vancomycin for Clostridium Difficile infection. N Engl J Med 2011;364: Louie, T. J., Cannon, K., Byrne, B., Emery, J., Ward, L., Eyben, M., & Krulicki, W. (2012). Fidaxomicin preserves the intestinal microbiome during and after treatment of clostridium difficile infection (CDI) and reduces both toxin reexpression and recurrence of CDI. Clinical Infectious Diseases 2012; 55 (SUPPL.2): Aas J, Gessert CE, Bakken JS. Recurrent Clostridium difficile colitis: case series involving 18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube. Clin Infect Dis Mar 1;36(5): Rubin TA, Gessert CE, Aas J. Stool transplantation for older patients with Clostridium difficile infection. J Am Geriatr Soc Dec;57(12): Johan S. Bakken, T. B.Treating Clostridium difficile Infection with Fecal Microbiota Transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(12): Els van Nood, M.D., Anne Vrieze, M.D., Max Nieuwdorp, M.D., Ph.D., Susana Fuentes, Ph.D et al. Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013;368: McNulty C, Logan M, Donald IP, Ennis D, Taylor D, Baldwin RN et al. Successful control of Clostridium difficile infection in an elderly care unit through use of a restrictive antibiotic policy. J Antimicrob Chemother 1997; 40: Gerding DN, Muto CA, Owens RC. Measures to control and prevent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2008; 46:S Dubberke ER, Gerding DN, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, et al. Strategies to prevent clostridium difficile infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S Boyce JM, Ligi C, Kohan C, Dumigan D, Havill NL. Lack of association between the increased incidence of Clostridium difficile associated disease and the increasing use of alcohol based hand rubs. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: Owens RC. Clostridium difficile associated disease: an emerging threat to patient safety: insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy 2006; 26: Lawley TD, Clare S, Deakin LJ, Goulding D, Yen JL, Raisen C, et al. Purified Clostridium difficile spores facilitate the evaluation of healthcare disinfection regimens. Appl Environ Microbiol 2010; 76: Wilcox MH, Fawley WN, Wigglesworth N, Parnell P, Verity P, Freeman J. Comparison of the effect of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 2003; 54: Apisarnthanarak A, Zack JE, Mayfield JL, et al. Effectiveness of environmental and infection control programs to reduce transmission of Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2004; 39: Rupnik, M, Wilcox MH, Gerding DN. Clostridium difficile infection: new developments in epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Microbiol 2009; 7: VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

17 Α ν α σ κ ό π η σ η Βιοχημικός έλεγχος του σπερματικού πλάσματος Γεώργιος Αντωνάκος 1, Γεωργία Βρυώνη 2 1 Εργαστήριο Κλινικής Βιοχημείας, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ», Χαΐδάρι, Αττική 2 Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αθήνα Περίληψη 73 Ο βιοχημικός έλεγχος του σπερματικού πλάσματος διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διερεύνηση της ανδρικής υπογονιμότητας. Αυτός περιλαμβάνει διάφορες παραμέτρους, όπως ph σπέρματος και βιοχημικές εξετάσεις που ελέγχουν έμμεσα τα σπερματοζωάρια, την εκκριτική λειτουργία του προστάτη, των επιδιδυμίδων και των σπερματοδόχων κύστεων. Στην παρούσα ανασκόπηση γίνεται παρουσίαση των σχετικών παραμέτρων, του ρόλου τους, των μεθόδων προσδιορισμού τους, καθώς και των τιμών αναφοράς τους. Λέξεις κλειδιά σπερματικό πλάσμα, βιοχημικές παράμετροι Υπεύθυνος αλληλογραφίας Γεώργιος Αντωνάκος Εργαστήριο Κλινικής Βιοχημείας ΠΓΝ «Αττικόν» Ρίμινι 1, Χαϊδάρι, Αττική Τηλ , Fax E mail: georgiosantonakos@yahoo.gr ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

18 Γ. ΑΝΤΩΝΑΚΟΣ, Γ. ΒΡΥΩΝΗ 74 Εισαγωγή Το σπέρμα είναι ένα υγρό, υπόλευκο, παχύρευστο έκκριμα, με χαρακτηριστική οσμή, που αποτελείται από σπερματοζωάρια και σπερματικό πλάσμα. Τα σπερματοζωάρια αποτελούν τα έμμορφα στοιχεία του σπέρματος και παράγονται από τους όρχεις (το ζεύγος των γεννητικών αδένων του άρρενος). Το σπερματικό πλάσμα είναι το υγρό στοιχείο μέσα στο οποίο «κολυμπούν» τα σπερματοζωάρια και παράγεται από τα αδενικά εκκριτικά κύτταρα που διατάσσονται κατά μήκος της ανδρικής γεννητικής εκφορητικής οδού. Στην δημιουργία του σπερματικού πλάσματος συμβάλλουν οι αδενικές εκκρίσεις, κυρίως του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων και λιγότερο των σπερματικών πόρων, των βολβοουρηθραίων και των ουρηθρικών αδένων, της επιδιδυμίδας και των ιδίων των όρχεων. Το σπερματικό πλάσμα αποτελείται από νερό (σε ποσοστό περίπου 90%) και από ένα πλήθος χημικών ουσιών (υδατάνθρακες, πρωτεΐνες, οργανικά οξέα, ένζυμα, ιχνοστοιχεία κ.τ.λ), οι οποίες διαδραματίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο τόσο στην επιβίωση, όσο και στη λειτουργική ακεραιότητα των σπερματοζωαρίων. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι διάφορες χημικές ουσίες που περιέχονται στο σπερματικό πλάσμα, και που αποτελούν το άμεσο περιβάλλον των σπερματοζωαρίων, επηρεάζουν καθοριστικά πολλές σημαντικές ιδιότητές τους, όπως είναι η κινητικότητα, τα ιδιαίτερα λειτουργικά χαρακτηριστικά της κεφαλής αλλά και της ουράς τους, η αναπνοή και ο μεταβολισμός τους, η σταθεροποίηση της χρωματίνης τους κ.α. Φαίνεται, επίσης, ότι το σπερματικό πλάσμα «προστατεύει» τα σπερματοζωάρια κατά τα πρώτα στάδια της εισόδου τους στον «αφιλόξενο», γυναικείο γεννητικό σωλήνα. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, το σπέρμα, μετά την έξοδό του από τον ανδρικό γεννητικό σωλήνα (εκσπερμάτιση), ζελατινοποιείται («πήζει») και επαναρευστοποιείται μετά την πάροδο χρονικού διαστήματος λεπτών, κυρίως με την λειτουργία κάποιων προστατικών πρωτεολυτικών ενζύμων που περιέχει. Για πρακτικούς διαγνωστικούς εργαστηριακούς λόγους, κάθε «εκσπερμάτιση» δύναται να διακριθεί σε τρία επιμέρους τμήματα (κλάσματα): το πρώτο, το δεύτερο και το τρίτο: το πρώτο τμήμα (1ο κλάσμα) της εκσπερμάτισης αντιστοιχεί κυρίως στις εκκρίσεις των βολβοουρηθραίων και των ουρηθρικών αδένων και διαθέτει σημαντική περιεκτικότητα σε σπερματοζωάρια. το δεύτερο τμήμα (2ο κλάσμα) της εκσπερμάτισης αντιστοιχεί κυρίως στις εκκρίσεις του προστάτη και διαθέτει επίσης σημαντική περιεκτικότητα σε σπερματοζωάρια. VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017 το τρίτο και τελευταίο τμήμα (3ο κλάσμα) αντιστοιχεί κυρίως στις εκκρίσεις των σπερματοδόχων κύστεων και διαθέτει μικρότερη περιεκτικότητα σε σπερματοζωάρια συγκριτικά με το πρώτο και το δεύτερο τμήμα. 1-4 Βιοχημικός έλεγχος του σπέρματος Πρόκειται για το σύνολο των βιοχημικών εξετάσεων που μπορούν να πραγματοποιηθούν στο σπέρμα. Οι εξετάσεις αυτές δεν αφορούν άμεσα τα έμμορφα στοιχεία του σπέρματος (τα σπερματοζωάρια), αλλά το υγρό μέρος της εκσπερμάτισης, δηλαδή το σπερματικό πλάσμα, που όμως, όπως προαναφέρθηκε, επηρεάζει την λειτουργικότητα των σπερματοζωαρίων. Οι κύριες ενδείξεις διενέργειας βιοχημικού ελέγχου του σπέρματος είναι: 5-7 1) Η ανδρική υπογονιμότητα, και κυρίως η ανεξήγητη (αυτή που δεν μπορεί να αποδοθεί σε κάποια σαφή οργανική διαταραχή). 2) Η εργαστηριακή εικόνα αζωοσπερμίας στο προηγηθέν σπερμοδιάγραμμα. 3) Η κάθε μορφής διαταραχή στην κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, όπως αυτή αποτυπώνεται κατά τη διενέργεια του σπερμοδιαγράμματος. 4) Ο συνολικός χαμηλός όγκος σπέρματος/εκσπερμάτιση υπό την προϋπόθεση ότι δεν έχει χαθεί καθόλου ποσότητα από λάθος χειρισμούς. 5) Το ιστορικό αλλεπάλληλων ή σοβαρών λοιμώξεων του ουροποιογεννητικού συστήματος ή η εργαστηριακή εικόνα στοιχείων φλεγμονής (π.χ πυοσφαίρια) κατά την μικροσκοπική εξέταση του σπέρματος. Προϋπόθεση για την διενέργεια βιοχημικών εξετάσεων στο σπέρμα (σπερματικό πλάσμα) είναι η αποχή από κάθε σεξουαλική δραστηριότητα για χρονικό διάστημα 3-5 ημερών. Είναι διαπιστωμένο ότι όσο πιο έντονος και χρονικά παρατεταμένος είναι ο σεξουαλικός ανδρικός ερεθισμός, τόσο πιο αποδοτικά λειτουργούν τα αδενικά εκκριτικά κύτταρα του γεννητικού εκφορητικού σωλήνα. Δηλαδή, όσο ισχυρότερος είναι ο σεξουαλικός ανδρικός ερεθισμός τόσο καλύτερες θα είναι, ποιοτικά και ποσοτικά, οι παραγόμενες αδενικές εκκρίσεις που συναποτελούν το σπερματικό πλάσμα που θα υποβληθεί σε εργαστηριακό βιοχημικό έλεγχο. Άρα, όσο μεγαλύτερος είναι ο προηγηθείς σεξουαλικός ερεθισμός, τόσο πιο αξιόπιστες και αντιπροσωπευτικές θα είναι οι διενεργηθείσες βιοχημικές εξετάσεις. 8 Σε κάθε περίπτωση το εξεταζόμενο δείγμα είναι προϊόν αυνανισμού που συλλέγεται σε απόλυτα καθαρό περιέκτη και με πολύ μεγάλη προσοχή, ώστε να μην υπάρξουν ποσοτικές απώλειες (πρέπει να συγκεντρώνεται το σύνολο της ποσότητας της εκσπερμάτισης).

19 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ Το δείγμα πρέπει να αποδίδεται στο εργαστήριο άμεσα ή όσο το δυνατόν συντομότερα. Βιοχημικός έλεγχος στο σπέρμα δεν θα πρέπει να διενεργείται επί εδάφους οξείας λοίμωξης του κατώτερου ουροποιογεννητικού συστήματος (π.χ προστατίτιδα, επιδιδυμίτιδα), αλλά μόνον μετά την αποδρομή της. Δεν θα πρέπει επίσης να διενεργείται σε περιπτώσεις πρόσφατων χρονικά (κατά τα τελευταία 24ωρα) επεμβατικών πράξεων στο ουροποιογεννητικό σύστημα (π.χ βιοψία). 9 Το σπέρμα που φτάνει στο Εργαστήριο Κλινικής Βιοχημείας για βιοχημικό έλεγχο παραμένει στον πάγκο (θερμοκρασία περιβάλλοντος) ή ακόμη καλύτερα στους 37ºC για χρονικό διάστημα περίπου μισής ώρας, προκειμένου να ρευστοποιηθεί πλήρως. Στη συνεχεία φυγοκεντρείται στις 3500 στροφές για 15 περίπου λεπτά και διαχωρίζεται το υπερκείμενο από το ίζημα. Οι εξετάσεις διενεργούνται στο υπερκείμενο, αν είναι δυνατόν άμεσα. Αν δεν υπάρχει η δυνατότητα άμεσης εργαστηριακής επεξεργασίας τότε, για ορισμένες από αυτές τις εξετάσεις, το δείγμα μπορεί να διατηρηθεί στην κατάψυξη (-20ºC) για χρονικό διάστημα λίγων εβδομάδων χωρίς να επηρεαστεί σημαντικά η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων που θα προκύψουν. 10 Διενεργούμενες στο σπέρμα βιοχημικές εξετάσεις 1. ph Σπέρματος Πρέπει να είναι η πρώτη διενεργούμενη εξέταση και να πραγματοποιείται όσο το δυνατόν συντομότερα από τη λήψη (πεχάμετρο ή χάρτινοι δείκτες εμπορίου). Η καθυστέρηση μπορεί να αλλοιώσει το αποτέλεσμα. Το ph του σπερματικού πλάσματος, υπό κανονικές συνθήκες, είναι ελαφρά αλκαλικό ( ). Έντονα αλκαλικό ph (> 8) παρατηρείται κυρίως σε καταστάσεις φλεγμονής των αδενικών εκκριτικών κυττάρων. Όξινο ph (< 7) παρατηρείται κυρίως σε πρόσμιξη του σπέρματος με ούρα και σε καταστάσεις απόφραξης της εκφορητικής γεννητικής οδού Βιοχημικές εξετάσεις που ελέγχουν έμμεσα τα σπερματοζωάρια 2.1. Φωσφοκινάση της Κρεατίνης (CPK) Σημαντικό ένζυμο πολλών κυττάρων και ιστών, όπως και των σπερματοζωαρίων, που συμμετέχει ενεργά, τόσο στη σύνθεση, όσο και στην μεταφορά ενέργειας (ΑΤP). Προσδιορίζεται όπως και στον ορό του αίματος σε κλασικό βιοχημικό αναλυτή. Η μέθοδος προσδιορισμού είναι συνήθως η κλασική ενζυμική κινητική. Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: 0.25 ΙU/10 6 σπερματοζωάρια. Τιμές υψηλότερες υποδεικνύουν έμμεσα κάποια διαταραχή στο ενεργειακό status των σπερματοζωαρίων που συνεκτιμάται ανάλογα Ενεργείς Ενώσεις Οξυγόνου (Reactive Oxygen Species - ROS) Η εργαστηριακή ανίχνευση αυξημένης παρουσίας Ενεργών Ενώσεων Οξυγόνου (ενεργών ριζών οξυγόνου) στο σπερματικό πλάσμα έχει συσχετισθεί με διαταραχές στην λειτουργικότητα των σπερματοζωαρίων. Το οξειδωτικό stress που υφίστανται τα σπερματοζωάρια έχει συνδυαστεί με δομικές διαταραχές της κυτταρικής μεμβράνης, της χρωματίνης, αλλά και των μιτοχονδρίων τους που συχνά οδηγούν σε υπογονιμότητα. 13 Προσδιορισμός ROS στο σπερματικό πλάσμα διενεργείται σήμερα συνήθως με συνδυαστικές τεχνικές χημειοφωταύγειας, κατά κανόνα σε εξειδικευμένα διαγνωστικά κέντρα. Προϋπόθεση αξιοπιστίας των αποτελεσμάτων είναι να διενεργείται σε νωπό, και όχι σε διατηρημένο σπερματικό πλάσμα. Μέθοδος αναφοράς στο προσδιορισμό των ROS παραμένουν οι τεχνικές «παραμαγνητικού συντονισμού» (EPR) που όμως απαιτούν υψηλή τεχνολογική εξειδίκευση και ιδιαίτερη εμπειρία. Έμμεσος δείκτης εκτίμησης του οξειδωτικού status του σπερματικού πλάσματος θεωρείται και η μέτρηση σε κλασικό βιοχημικό αναλυτή της Ολικής Αντιοξειδωτικής Ικανότητας (Τotal Antioxidant Capavity -TAC) που επίσης έχει συνδυαστεί ως εργαστηριακή παράμετρος με την ανδρική υπογονιμότητα Πρωτεϊνάση του Ακροσώματος (Ακροσίνη) Η ακροσίνη είναι μια πρωτεϊνάση (ένζυμο) που εδράζεται στην περιοχή του ακροσώματος των σπερματοζωαρίων. Φαίνεται ότι συμμετέχει καθοριστικά στην διαδικασία αλληλεπίδρασης σπερματοζωαρίου ωαρίου, τόσο κατά την φάση της προσκόλλησης του σπερματοζωαρίου στην διαφανή ζώνη του ωαρίου όσο και κατά την διείσδυση του σπερματοζωαρίου σε αυτήν. Μπορεί να προσδιοριστεί φωτομετρικά στο σπερματικό πλάσμα. Ενδεικτικές τιμές αναφοράς 25 μiu/10 6 σπερματοζωάρια Βιοχημικές εξετάσεις που ελέγχουν την εκκριτική λειτουργία του προστάτη 3.1. Όξινη Προστατική Φωσφατάση (ACP) Πρόκειται για μία υδρολάση (ένζυμο) που λειτουργικά καταλύει την υδρόλυση φωσφορικών εστέρων σε όξινο περιβάλλον (χαμηλό ph). Βρίσκεται σε μεγάλες συγκεντρώσεις της προστατικές εκκρίσεις. Παλαι- ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος

20 Γ. ΑΝΤΩΝΑΚΟΣ, Γ. ΒΡΥΩΝΗ 76 ότερα προσδιοριζόταν στο αίμα, όπου σε υψηλές συγκεντρώσεις εθεωρείτο καρκινικός δείκτης για μεταστατικό, κυρίως, Ca προστάτη. Ως καρκινικός δείκτης, με ειδικότητα στον προστάτη, αντικαταστάθηκε πρακτικά από το Προστατικό Αντιγόνο (PSA). Η μέτρηση της συγκέντρωσής της στο σπερματικό πλάσμα αντικατοπτρίζει την γενικότερη λειτουργική κατάσταση του προστάτη, ως σημαντικού αδένα του ανδρικού γεννητικού συστήματος, υπό την προϋπόθεση ότι δεν έχουν προηγηθεί επεμβατικοί χειρισμοί στην περιοχή (π.χ δακτυλική εξέταση) τουλάχιστον κατά τα προηγούμενα δύο 24ωρα. Μέθοδος προσδιορισμού: ενζυμική κινητική. Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: 200 ΙU/ δείγμα (όγκου περίπου 2 ml) Ψευδάργυρος (Zn) Ο Zn είναι απαραίτητο ιχνοστοιχείο του σπερματικού πλάσματος, που συμβάλλει καθοριστικά στην δομική σταθερότητα της χρωματίνης των σπερματοζωαρίων. Η ανεπάρκεια Zn στο σπερματικό πλάσμα έχει συνδυαστεί με δυσλειτουργικά σπερματοζωάρια και επακόλουθη υπογονιμότητα. Χαμηλές συγκεντρώσεις Zn στο σπερματικό πλάσμα υποδεικνύουν δυσλειτουργία του προστατικού αδένα. Μέθοδος προσδιορισμού: φωτομετρική Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: 2.4 μmol/δείγμα (όγκου περίπου 2 ml) Μαγνήσιο (Mg) Μέθοδος προσδιορισμού: Φωτομετρική. Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: > 7,0 mg/dl. Συγκεντρώσεις χαμηλότερες υποδεικνύουν δυσλειτουργία του προστάτη Γ-γλουταμιλική τρανσφεράση (γgt) Μέθοδος προσδιορισμού: ενζυμική κινητική. Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: < 50 IU/ml Συγκεντρώσεις πολύ χαμηλές υποδεικνύουν δυσλειτουργία του προστάτη Κιτρικό Οξύ Μέθοδος προσδιορισμού: ενζυμική κινητική. Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: 52 μmol/δείγμα (όγκου περίπου 2 ml). Συγκεντρώσεις χαμηλότερες υποδεικνύουν δυσλειτουργία του προστάτη Βιοχημικές εξετάσεις που ελέγχουν την εκκριτική λειτουργία των επιδιδυμίδων 4.1. L- Καρνιτίνη Πρόκειται για αμινοξύ που φυσιολογικά απαντά στο σπερματικό πλάσμα σε υψηλές συγκεντρώσεις. Παράγεται σχεδόν στο σύνολό της στην επιδιδυμίδα (95%). VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017 O βιολογικός της ρόλος συνίσταται στην μεταφορά λιπιδίων στα μιτοχόνδρια των σπερματοζωαρίων με προφανή στόχο την παραγωγή ενέργειας. Την ενέργεια αυτή το σπερματοζωάριο την έχει απόλυτη ανάγκη κατά τις προωθητικές κινήσεις που εκτελεί και που αποσκοπούν στην γονιμοποίηση του ωαρίου. Κάθε διαταραχή στα επίπεδα της L-καρνιτίνης οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή ενέργειας από τα μιτοχόνδρια των σπερματοζωαρίων, που έχει ως αποτέλεσμα υποτονικά κινούμενα σπερματοζωάρια και ενδεχομένως υπογονιμότητα. Μέθοδος προσδιορισμού: ενζυμική κινητική. Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: nmol/ δείγμα (όγκου περίπου 2 ml) Ουδέτερη α-γλυκοσιδάση Η ουδέτερη α-γλυκοσιδάση (α-glu) είναι ένα ανδρογονοεξαρτώμενο ένζυμο, του οποίου οι συγκεντρώσεις στο σπερματικό πλάσμα, θεωρούνται πολύ καλός δείκτης της λειτουργίας της επιδιδυμίδας. Επί αζωοσπερμίας, τα πολύ χαμηλά, έως μη ανιχνεύσιμα επίπεδα της ουδέτερης α-γλυκοσιδάσης που συνδυάζονται με φυσιολογικό όγκο όρχεων και συγκεντρώσεις της FSH εντός των ορίων αναφοράς, θέτουν την υποψία της αμφοτερόπλευρης απόφραξης των επιδιδυμίδων ή των γεννητικών εκφορητικών πόρων. Μέθοδος προσδιορισμού: χρωματομετρική. Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: 20 ΙU / δείγμα (όγκου περίπου 2 ml) Βιοχημικές εξετάσεις που ελέγχουν την εκκριτική λειτουργία των σπερματοδόχων κύστεων 5.1. Φρουκτόζη Παράγεται σχεδόν κατ αποκλειστικότητα στις σπερματοδόχες κύστεις (90%). Ως υδατάνθρακας υψηλής ενεργειακής αξίας, χρησιμοποιείται από τα σπερματοζωάρια προκειμένου να παραχθεί ενέργεια την οποία χρειάζονται για να λειτουργήσουν. Επί αζωοσπερμίας απουσιάζει σε περιπτώσεις συγγενούς αγενεσίας των σπερματικών πόρων και των σπερματοδόχων κύστεων ενώ ελαττώνεται σε περιπτώσεις απόφραξης της γεννητικής εκφορητικής οδού. Φαίνεται από μελέτες ότι τα επίπεδά της στο σπερματικό πλάσμα μειώνονται προϊούσης της ηλικίας. Η μέτρησή της πρέπει να διενεργείται άμεσα μετά την συλλογή του δείγματος, γιατί η συγκέντρωσή της μειώνεται όσο περνάει ο χρόνος (καταναλώνεται από τα σπερματοζωάρια). Μέθοδος προσδιορισμού: χρωματομετρική. Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: mg/dl Προσταγλανδίνες (PGE1 PGE2) Οι προσταγλανδίνες συμβάλλουν στην διείσδυση των σπερματοζωαρίων στο γυναικείο γεννητικό σωλήνα

21 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ αντιδρώντας με την τραχηλική βλέννα και καθιστώντας την φιλικότερη της αυτά. Δρουν κατασταλτικά στην ανοσολογικού τύπου αντίδραση του μικροπεριβάλλοντος του γυναικείου γεννητικού σωλήνα έναντι των εισβολέων, «αντιγονικά», σπερματοζωαρίων. Τέλος επηρεάζουν τον περισταλτισμό της μήτρας και των σαλπίγγων κατά τρόπο ώστε να ευνοείται η κίνηση των σπερματοζωαρίων της της σάλπιγγες. Μειωμένες συγκεντρώσεις παρατηρούνται σε καταστάσεις ελαττωμένης εκκριτικής λειτουργίας των σπερματοδόχων κύστεων. Ενδεικτικές τιμές αναφοράς: μg/ml Μέθοδος προσδιορισμού: ραδιοανοσολογική (ή ELISA) Στον Πίνακα 1 φαίνονται συγκεντρωτικά οι βιοχημικές παράμετροι που αναφέρθηκαν, μέθοδοι προσδιορισμού και τιμές αναφοράς τους. Συμπερασματικά, οι μετρήσεις βιοχημικών παραμέτρων στο σπερματικό πλάσμα αποτελούν χρήσιμες εξετάσεις στην διαγνωστική προσπέλαση της ανδρικής υπογονιμότητας. Βέβαια τα αποτελέσματα αυτών των μετρήσεων πρέπει πάντοτε να συναξιολογούνται με τα αποτελέσματα του σπερμοδιαγράμματος, καθώς και με αυτά του λοιπού κλινικού, παρακλινικού και εργαστηριακού ειδικού ανδρολογικού ελέγχου. Πίνακας 1 Βιοχημικές παράμετροι που ελέγχονται στο σπερματικό πλάσμα, μέθοδοι προσδιορισμού και τιμές αναφοράς Είδος εξέτασης Μέθοδος μέτρησης Τιμές αναφοράς ph σπέρματος Πεχάμετρο ή χάρτινοι δείκτες εμπορίου Έμμεσος έλεγχος Σπερματοζωαρίων Εκκριτική λειτουργία του προστάτη Εκκριτική λειτουργία των επιδιδυμίδων Εκκριτική λειτουργία των σπερματοδόχων κύστεων Φωσφοκινάση της κρεατίνης Ενζυμική κινητική 0.25 ΙU/10 6 (CPK) σπερματοζωάρια Ενεργείς Ενώσεις Οξυγόνου (Reactive Oxygen Species - ROS) - Άμεσα: τεχνικές «παραμαγνητικού συντονισμού» (EPR) - Έμμεσα: μέτρηση της Ολικής Αντιοξειδωτικής Ικανότητας (Τotal Antioxidant Capavity -TAC) Πρωτεϊνάση του Ακροσώματος Φωτομετρικά 25 μiu/10 6 (Ακροσίνη) σπερματοζωάρια Όξινη Προστατική Ενζυμική κινητική 200 ΙU/ δείγμα Φωσφατάση (ACP) (όγκου ~ 2 ml) Ψευδάργυρος (Zn) Φωτομετρική 2.4 μmol/δείγμα (όγκου ~ 2 ml) Μαγνήσιο (Mg) Φωτομετρική >7,0 mg/dl γ-γλουταμιλική τρανσφεράση Ενζυμική κινητική < 50 IU/ml (γgt) Κιτρικό Οξύ Ενζυμική κινητική 52 μmol/δείγμα (όγκου ~ 2 ml) L- Καρνιτίνη Ενζυμική κινητική nmol/δείγμα (όγκου ~ 2 ml) Ουδέτερη α-γλυκοσιδάση Χρωματομετρική 20 ΙU / δείγμα (όγκου ~ 2 ml) Φρουκτόζη Χρωματομετρική mg/dl Προσταγλανδίνες Ραδιοανοσολογική μg/ml (PGE1 PGE2) (ή ELISA) 77 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

22 Γ. ΑΝΤΩΝΑΚΟΣ, Γ. ΒΡΥΩΝΗ Summary Biochemical analysis of seminal plasma George Antonakos 1, Georgia Vrioni 2 1 Department of Clinical Biochemistry, General University Hospital Attikon, Haidari, Attiki, Greece 2 Department of Microbiology, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece Biochemical analyses of the seminal fluid would provide valuable information on the function of the accessory genital glands under normal and pathologic conditions, especially in case of infertility. This review presents several biochemical markers, like ph of the semen, as well as biochemical parameters of the secretion of prostate, epididymis and seminal vesicles, their role, methods of measure, and their reference values. Key words seminal plasma, biochemical parameters 78 Βιβλιογραφία 1. Δ. Πανίδης, Ι. Παπαδήμας. Ενδοκρινολογία αναπαραγωγής στη γυναίκα και στον άνδρα. Θεσσαλονίκη, Δ. Πανίδης. Διερεύνηση υπογονιμότητας. Έλεγχος ανδρικού παράγοντα. Ανήρ 2004;6: Σ. Μηλίγκος. Ανδρική Στείρωση. Ελληνική Εταιρεία Γυναικολογικής Ενδοκρινολογίας Αθήνα, Δ. Α. Αδαμόπουλος. Ανδρική υπογονιμότητα (Α & Β τεύχος). Ελληνική Εταιρεία Γυναικολογικής Ενδοκρινολογίας Αθήνα, 2005 και World Health Organization. Laboratory manual for examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 5th edition, Diamandis EP, Arnett WP, Foussias G, Pappas H, Ghandi S, Melegos DN, Mullen B, Yu H, Srigley J, Jarvi K. Seminal plasma biochemical markers and their association with semen analysis findings. Urology 1999;53: Feng RX, Lu JC, Zhang HY, Lü NQ. A Pilot Comparative Study of 26 Biochemical Markers in Seminal Plasma and Serum in Infertile Men Biomed Res Int 2015;2015: Yamamoto Y, Sofikitis N, Mio Y, Miyagawa I. Influence of sexual stimulation On sperm parameters in semen samples collected via masturbation from Normozoospermic men or cryptozoospermic men participating in an assisted reproduction programme. Andrologia 2000;32: Ανδρική Υπογονιμότητα, Χειμερινό Σχολείο ΠΕΙΒ 2016: Ν. Σοφικίτης «Ο ρόλος του Ουρολόγου/Ανδρολόγου στη διερεύνηση της ανδρικής υπογονιμότητας». 10. Dieudonné O, Godin PA, Van-Langendonckt A, Jamart J, Galanti L. Biochemical analysis of the sperm and infertility. Clin Chem Lab Med 2001;39: Banjoko SO and Adeseolu FO. Seminal plasma ph, inorganic phosphate, total and ionized calcium concentrations in the assessment of human spermatozoa function. J Clin Diagn Res 2013;7: Huszar G, Vigue L, Corrales M. Sperm creatine kinase activity in fertile and infertile oligospermic men. J Androl 1990;11: Αγγελοπούλου Ρ, Κυριαζόγλου Μ. Δραστικές μορφές οξυγόνου και ανδρική υπογονιμότητα. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2005, 22: VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

23 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ 14. Pahune PP, Choudhari AR, Muley PA. The total antioxidant power of semen and its correlation with the fertility potential of human male subjects. J Clin Diagn Res 2013;7: Homa ST, Vessey W, Perez-Miranda A, Riyait T, Agarwal A.. Reactive Oxygen Species (ROS) in human semen: determination of a reference range. J Assist Reprod Genet 2015;32: Cui YH, Zhao RL, Wang Q, Zhang ZY. Determination of sperm acrosin activity for evaluation of male fertility. Asian J Androl 2000;2: Muniyan S, Chaturvedi NK, Dwyer JG, Lagrange CA, Chaney WG, Lin MF. Human prostatic acid phosphatase: structure, function and regulation. Int J Mol Sci 2013;14: Pant N, Srivastava SP. Correlation of trace mineral concentrations with fructose, gamma-glutamyl transpeptidase, and acid phosphatase in seminal plasma of differen categories of infertile men. Biol Trace Elem Res 2003;93: Colagar AH, Marzony ET, Chaichi MJ. Zinc levels in seminal plasma are associated with sperm quality in fertile and infertile men. Nutr Res 2009; 29: Değer O, Akkus I. Semen magnesium levels in fertile and infertile subjects. Magnesium 1988;7: Edorh AP, Tachev K, Hadou T, Gbeassor M, Sanni A, Creppy EE, Le Faou A, Rihn BH. Magnesium content in seminal fluid as an indicator of chronic prostatitis. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand) 2003; Pant N, Srivastava SP. Correlation of trace mineral concentrations with fructose, gamma-glutamyl transpeptidase, and acid phosphatase in seminal plasma of different categories of infertile men. Biol Trace Elem Res 2003;93: Chen F, Lu JC, Xu HR, Huang YF, Hu YA, Shao Y. Evaluation of the determination of seminal ACP and gamma GT activities and correlation between seminal ACP or gamma GT activity and semen parameters. Zhonghua Nan Ke Xue 2006;12: Kavanagh JP. Sodium, potassium, calcium, magnesium, zinc, citrate and chloride content of human prostatic and seminal fluid. J Reprod Fertil 1985; 75: Costello LC, Franklin RB. Concepts of citrate production and secretion by prostate. 1. Metabolic relationships. Prostate 1991;18: Kavanagh JP. Isocitric and citric acid in human prostatic and seminal fluid: implications for prostatic metabolism and secretion. Prostate. 1994; 24: Ahmed SD, Karira KA, Jagdesh, Ahsan S. Role of L- carnitine in male infertility. J Pak Med Assoc 2011;61: Gürbüz B, Yalti S, Fiçicioğlu C, Zehir K. Relationship between semen quality and seminal plasma total carnitine in infertile men. J Obstet Gynaecol 2003; 23: Said L, Galeraud-Denis I, Carreau S, Saâd A. Relationship between semen quality and seminal plasma components: alpha-glucosidase, fructose and citrate in infertile men compared with a normospermic population of Tunisian men. Andrologia 2009;41: Eertmans F, Bogaert V, Van Poecke T, Puype B. An Improved Neutral a-glucosidase Assay for Assessment of Epididymal Function-Validation and Comparison to the WHO Method. Diagnostics 2014;4: Vivas-Acevedo G, Lozano-Hernández R, Camejo MI. Varicocele decreases epididymal neutral α-glucosidase and is associated with alteration of nuclear DNA and plasma membrane in spermatozoa. BJU Int 2014; 113: Cooper TG, Weidner W, Nieschlag E. The influence of inflammation of the human male genital tract on secretion of the seminal markers alpha-glucosidase, glycerophosphocholine, carnitine, fructose and citric acid. Int J Androl 1990;13: Said L, Galeraud - Denis I, Carreau S, Saâd A. Relationship between semen quality and seminal plasma components: alpha-glucosidase, fructose and citrate in infertile men compared with a normospermic population of Tunisian men. Andrologia 2009;41: Gonzales GF, Villena A. True corrected seminal fructose level: a better marker of the function of seminal vesicles in infertile men Int J Androl 2001;24: Dray F. Prostaglandins and reproduction. I Physiological aspects. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1991;20: Cosentino MJ, Emilson LB, Cockett AT. Prostaglandins in semen and their relationship to male fertility: a stu - dy of 145 men. Fertil Steril 1984;4: ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

24 Η Μ Ε Ρ Ε Σ Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Σ Μ Ι Κ Ρ Ο Β Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Σ Ε Τ Α Ι Ρ Ε Ι Α Σ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ 2017 DIVANI PALACE ACROPOLIS HOTEL (Παρθενώνος 19-25, Αθήνα) ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΜΟΡΙΑ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ (C.M.E. CREDITS) ΑΠΟ ΤΟΝ Π.Ι.Σ. Οργάνωση Γραμματεία: ASCENT Ε.Π.Ε. Μιχαλακοπούλου 29, Αθήνα Τ F sioran@ascentltd.gr

25 O r i g i n a l a r t i c l e IL28B polymorphisms in patients with HBeAg negative chronic HBV infection genotype D Emilia Hadziyannis 1, Andreas Laras 1, Eleni Panopoulou 1, Alexandros Gryparis 2, Stephanos J. Hadziyannis 1 1 Academic Department of Medicine at Hippokration Hospital, National and Kapodistrian University of Athens, Athens Greece, 2 Department of Hygiene, Epidemiology and Medical Statistics, National and Kapodistrian University of Athens, Athens Greece. 81 Summary Aim of the study: Evaluation of possible associations of single nucleotide polymorphisms upstream the interferon-lambda 3 (IL28B) gene with the phases of HBeAg-negative chronic hepatitis B virus (HBV) genotype D infection and with patient outcomes in a Caucasian population. Materials and methodology: The IL-28B rs polymorphisms were evaluated in 400 Greek patients with HBeAg-negative chronic HBV infection genotype D (n=311 with chronic hepatitis B, n=89 inactive HBsAg carriers) and a control group of 222 healthy adults of the same race and ethnicity. Associations with the phase of the infection, response to interferon and/or nucleos(t)ide analogue (NA) therapy, development of hepatocellular carcinoma (HCC) and spontaneous HBsAg clearance were investigated. Results: The distribution of IL28B genotypes and C and T allele frequency among the overall cohort ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

26 E. HADZIYANNIS, A. LARAS, E. PANOPOULOU, A. GRYPARIS, S.J. HADZIYANNIS of patients with chronic HBV infection was not statistically different from the general population. In males inactive HBsAg carriers the CC genotype (59%) and C allele (74.5%) were statistically significantly more prevalent compared to chronic hepatitis B patients (37.7%, p= and 59.5%, p=0.005, respectively) and the general population (31.4 %, p=0.018 and 58%, p=0.005, respectively).there was no association between IL28B polymorphisms and allele frequencies with spontaneous HBsAg clearance, response to treatment or development of HCC. Conclusions: IL28B polymorphisms at rs alone do not appear to play any role in the spontaneous or treatment related outcomes of HBeAg-negative genotype D infection in Caucasians, but the possibility that CC genotype and C allele favor the development of the inactive HBsAg carrier state in males should be further investigated. Key words genotype D, HBV, IL28B, natural history, treatment Corresponding author Emilia Hadziyannis, Evrou str., Athens, Greece Tel: Fax address: emhadzi@med.uoa.gr 82 Introduction Common single nucleotide polymorphisms (SNPs) upstream the interferon (IFN)-lambda 3 gene (IL28B) on chromosome 19, have been well documented to be associated with HCV RNA clearance in patients with untreated acute HCV infection and with a favorable response of chronic hepatitis C (CHC) to treatment with pegylated interferon (peg IFN). 1-4 Initial studies looking for similar associations in HBV infection have yielded some positive results regarding the response to IFN treatment but in subsequent reports an overall link between L28B polymorphisms and sustained response to IFN-treatment could not be confirmed, both in HBeAg-positive and HBeAg-negative chronic hepatitis B (CHB) patients Additionally, the possibility for an association with spontaneous HBV DNA clearance and HBsAg loss has also started to be investigated However, current data are limited, controversial and mainly on Asian patients. 7,11,14-17 These discrepancies have been stressed in editorials and systematic review articles Several reasons have been considered to account for contrasting findings in retrospective studies such as differences in treatment regimens and their duration, differences in study end points, heterogeneity in follow-up data as well as differences in ethnic backgrounds and in HBV genotypes. 20,22,23 On the basis of hitherto data, it is pointed out that IL28B polymorphisms may have only a limited, if any, role on the response to IFN treatment VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017 of HBeAg-negative CHB, probably restricted only to patients with HBeAg-negative genotype D infection, while an effect on the natural course and final outcome of CHB still remains unknown. 15,16,20,24,25 Moreover, there are no data on IL28B polymorphism in the inactive HBsAg carrier state and in relation to its long term outcome. In view of these conjectures, we conducted the present study on the IL28B polymorphism at rs and the frequency of the C and T alleles in a large population of Caucasian patients in Greece, with HBeAgnegative CHB infection genotype D, in comparison with the general population of the same ethnicity. We also aimed to evaluate the incidence of the rs polymorphism and of its alleles in the 2 main phases of the natural course of HBeAg negative CHB infection, including a sizeable group of inactive HBsAg carriers. In patients with active chronic HBV infection we looked for possible association of the favorable CC genotype with sustained responses to IFN as well as to nucleos(t)ide analogue (NA) therapy; and evaluated the influence of this genetic factor in patients who developed hepatocellular carcinoma (HCC). Materials and Methods Patients: A total of 400 Greek subjects with HBeAgnegative HBV infection were included in the study. The results were compared overall, by group and by

27 IL28B POLYMORPHISMS IN HBV INFECTION gender with the frequencies of IL28B genotypes at rs and of C and T alleles of a control group of 222 healthy adults of the same race and ethnicity. A group of 221 patients had received treatment with IFN and/or NAs. All patients had been followed-up prospectively on clinical grounds and by frequent laboratory testing from 1990 to 2012 at the Liver Unit and Molecular Biology Laboratory of the National and Kapodistrian University of Athens and have given informed consent for research use of their biological samples. The patients were classified in the following subgroups: 1. CHB treated with IFN (conventional or pegylated) at least for one year (n= 84) 2. CHB patients treatment naïve (n=137) or previous non-responders to IFN therapy (n=38) subjected to long-term treatment with various NAs without development of resistant to the applied NAs, HBV variants (total n=175). 3. Inactive HBsAg carriers (n=89) with and without spontaneous HBsAg loss during the long term follow up period. 4. CHB patients (treated and untreated) who developed HCC (n=38). Methods: Blood samples or sera stored at -70º C were assessed for the rs genotypes (CC, CT or TT) and for the prevalence of the C and T alleles in the IL-28B locus. Genomic DNA was purified using the High Pure PCR Template Preparation Kit (Roche, Mannheim, Germany). Genotype analysis of the IL- 28B promoter polymorphism at position -3176C/T (rs ) was performed with a commercially available genotyping assay (LightMix Kit IL28B, Cat.- No TIB MOLBIOL, Berlin, Germany) by melting curve analysis of real-time PCR amplification products using the Light Cycler instrument (Roche Diagnostics, Manheim, Germany) according to the manufacturer's instructions. Statistical Analysis: Allele and genotype frequencies were calculated according to the Hardy-Weinberg Equilibrium Theory. Categorical variables are presented as frequencies. To investigate relationships between categorical variables Pearson's chi-square was used. All reported p-values are based on two-sided tests and significance level was set to 5%. IBM SPSS Statistics 21 software was used for all the statistical calculations. Results Prevalence of IL28B polymorphisms in HBeAg negative HBV infection and the general population The prevalence of the IL28B genotypes at rs and of the C and T alleles in the patients with chronic HBV infection and in the general population is depicted in table 1. In the general population (n=222) genotypes CC, CT and TT were observed in 78 (35.1%), 113 (50.9%) and 31 (14%) individuals, respectively. In chronic HBV infection (n=400) genotypes CC, CT and TT were found in 153 (38.2%), 187 (46.7%) and 60 (15%) patients, respectively. The frequency of the C allele was 60.5% for the general population and 61.6% for patients with chronic HBV infection. No significant differences were found in the IL28B genotypes or the allele frequencies between patients with chronic HBeAg negative HBV infection and the general healthy population. 83 Table 1 GENERAL POPULATION CHRONIC HBV INFECTION TOTAL MALES FEMALES TOTAL MALES FEMALES IL28BGENOTYPE (n=222) (n=102) (n=120) (n=400) (n=309) (n=129) CC 35.1% 31.4% 38.3% 38.2% 41.5% 30.5% CT 50.9% 53.9% 48.3% 46.75% 41.5% 59.3% TT 14.0% 14.7% 13.3% 15.0% 17.0% 10.2% IL28B ALLELE IL28B genotype and allele frequency in the general population and in patients with chronic HBV infection C 60.5% 58% 62.5% 61.6% 62.3% 60.2% T 39.5% 42% 37.5% 38.4% 37.8% 39.8% ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

28 E. HADZIYANNIS, A. LARAS, E. PANOPOULOU, A. GRYPARIS, S.J. HADZIYANNIS Table 2 INACTIVE CARRIERS CHRONIC ACTIVE INFECTION TOTAL MALES FEMALES TOTAL MALES FEMALES IL28BGENOTYPE (n=89) (n=51) (n=38) (n=311) (n=231) (n=80) CC 46% 59%* 29% 36.0% 37.7% 31.3% CT 44% 31% 60.5% 47.6% 43.7% 58.7% TT 10% 10% 10.5% 16.4% 18.6% 10.0% IL28B ALLELE *p=0.005, ** p=0.028 IL28B genotype and allele frequency in the two main subsets of patients with chronic HBEAGnegative HBV infection C 68% 74.5%** 59% 59.8% 59.5% 60.6% T 32% 25.5% 41% 40.2% 40.5% 39.4% 84 Prevalence in different subgroups of chronic HBV infection The distributions of the IL28B genotypes at rs and of the C and T alleles did not differ statistically between inactive HBV carriers (n=89) and patients with chronic active HBeAg negative infection (n=311). Genotype CC was found in 41 (46%), CT in 39 (44%) and TT in 9 (10%) of the inactive HBsAg carriers and 112 (36%), 148 (47.6%) and 51 (16.4%) of patients with chronic active hepatitis B, respectively. When the results were analyzed by sex it was demonstrated that male inactive HBsAg carriers had significantly higher prevalence (p=0.005) of the C allele with a frequency of 74.5% and the CC genotype (p=0.028) with a prevalence of 59% compared to males with chronic active hepatitis B (C allele 59.5%, CC genotype 37.7%) (Table 2), as well as compared to the male general population (C allele 58% - p=0.005, CC genotype 31.4% - p=0.018). No statistically significant difference was seen either in IL28B genotype (p=0.618) or in the allele prevalence (p=0.423) between inactive carries with and without spontaneous HBsAg loss (Table 3). The rs C allele frequency was 64.5% and 71 %, respectively. Inactive HBsAg carriers with spontaneous HBsAg clearance were statistically significantly older by a mean of 8 years (p=0.0046,95% confidence intervals: ) than those who did not clear HBsAg. Additionally, no predominance of the C allele at IL28B rs was found among patients with treatment related HBsAg loss either after interferon or NA administration (figure 1). Chronic HBV patients with HCC at presentation or development during follow up (n=38) did not demonstrate statistical significant difference in the frequency of IL28B genotypes (p=0.197) or of C and T alleles (p=0.695) compared to the other groups of patients with chronic HBV infection or the general population. Genotype CC found in 46%, CT in 34% and CT in 20% of HCC patients with C allele frequency 63%. Table 3 Discussion INACTIVE CARRIERS TOTAL HBsAg No HBsAg loss IL28BGENOTYPE (n=89) Loss(n=44) (n=45) CC 46% 49% CT 44% 44.5% TT 10% 6.5% IL28B ALLELE IL28B genotype and allele frequency in inactive carrier according to HBSAG clearance during long term follow up. C 68% 64.5% 71% T 32% 35.5% 29% This is the first large scale study examining the prevalence of IL28B polymorphisms in Caucasian patients with HBeAg negative chronic HBV infection (genotype D) compared to the general population and its potential role in disease outcomes such as the development of CHB, HBsAg loss and HCC. The results of this study did not reveal any significant differences in the frequency of IL28B polymorphisms VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

29 IL28B POLYMORPHISMS IN HBV INFECTION Figure 1 No predominance of the CC genotype (A) or the C allele (B) at IL28B rs was found among patients with treatment related HBsAg loss either after interferon or NA administration. between HBV infected patients and the general population or between the different subsets of HBV patients (CHB, inactive carriers, patients with spontaneous or treatment induced HBsAg loss, HCC). Only male inactive HBsAg carriers were found to have an increased frequency of the CC genotype and C allele compared to CHB patients and the general population. The observed association of IL28B polymorphisms in males with inactive chronic HBV infection genotype D is rather unexpected and stands in contrast to our negative overall findings and particularly with the absence of a link between IL28B polymorphisms and HBsAg loss. In our population of HBeAg-negative CHB genotype D patients we did not find any correlation between rs alleles and HBsAg clearance neither in the natural course of the infection nor induced by IFN treatment or long term NA therapy In support of the finding of higher incidence of CC rs genotype in inactive male HBV carriers is the observation in Saudi Arabian patients of higher prevalence of the C rs allele in inactive HBV carriers compared to patients with active hepatitis, cirrhosis and HCC. 14 Further studies among inactive HBsAg carriers of both sexes, of various ethnicities, harboring different HBV genotypes, are needed to confirm or refute the present findings. In this context it is important to define the characteristics of this particular group of patients. All of them had been identified either in previous field studies or in screening programs mostly of volunteer blood donors in Greece and presented without a previous history of treated or untreated active chronic HBV infection. In addition, they had all been ab initio HBeAg-negative/anti-HBepositive and had persistently normal ALT levels during a long period of follow-up. Their serum HBV DNA levels never exceeded 20,000 copies/ml and the HBsAg titers were below 2,000 IU/mL. Therefore, they were largely consistent with the definition criteria for the inactive HBV carrier state proposed by Brunetto et al. 28 In published studies of the role of IFN-λ3 polymorphisms as a genetic variable in the outcome of HBV infection, contradictory results have been reported. An association between the IFN-λ3 genotype CT and the T allele at rs and development of HCC in HBV infection genotype B and C has been reported in Han Chinese population but not in patients from Korea. 11,29,30 Moreover, in Han Chinese patients,il28b 85 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

30 E. HADZIYANNIS, A. LARAS, E. PANOPOULOU, A. GRYPARIS, S.J. HADZIYANNIS 86 rs TC/TT and rs GA/GG genotype combinations were found to further increase the rate of development of HCC in HBV infected individuals. 31,32 In a meta-analysis the IL28B rs AA genotype was associated with a decreased risk of HCC (OR =0.63) and the rs CC genotype with an increased risk for developing liver cirrhosis (OR=1.39). 33 In a treatment-naive population with CHB from Taiwan, 4 SNPs of the IL28B gene were studied, and the rs CC genotype was found to correlate with hepatitis activity in HBeAg negative chronic HBV infection. 34 Also, in HBV-related liver transplantation it was found that recipients with rs G allele had higher ALT and AST levels and higher HBV-related liver damage. 35 A significant number of the HBeAg negative CHB patients included in the present study had been subjected to a yearly treatment and retreatment with conventional or pegifn alfa. 10,36 In this group of patients, no association was observed between genotype CC and/or the C allele at rs with a favorable biochemical and virological response to treatment or with treatment related HBsAg clearance. This is in contrast to the reported association of IL28B polymorphisms and HBsAg seroclearance in a similar subset of HBeAg-negative patients from Italy also infected with HBV genotype D who were treated with conventional or peg IFN and were also followed-up for several years post-treatment. 6 It is interesting that in another study of HBeAg negative CHB patients from Poland, the IL-28B CC genotype at rs was negatively associated with response to peg IFN using an HBV DNA cut off of <400 IU/ml combined with ALT <40 IU/L but not with HBVDNA <2,000 IU/ml.37 This stresses the importance for the application of uniform criteria to define response to treatment in order to investigate genetic associations and maybe the strictest and closest to cure outcome of HBsAg loss should be used in future studies. In this study 8% of the patients with CC genotype treated with IFN, achieved HBsAg clearance compared to 33 and 17.6% of those with CT and TT genotype. It is significant to note that in our study one third of the patients were previously included in a large Greek study of HBeAg-negative CHB treated with conventional IFN in which a favorable long term outcome terminating to sustained virological response and HBsAg loss was well documented in approximately 40% of them. 38 In conclusion, based on our findings on the frequency of IL28B genotypes and alleles at rs , in a large number of patients with HBeAg negative chronic HBV infection, who were followed-up for a long period for the safe evaluation of spontaneous and treatment-induced outcomes, it becomes apparent that this particular IL28B polymorphism is not playing an important role in the outcome of HBV infection genotype D, except, perhaps, for the spontaneous development of the inactive HBV infection among males. Acknowledgements: This study was supported by a grant from Janssen Authors' declaration of personal interests: No conflict of interests for all of the authors. VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

31 IL28B POLYMORPHISMS IN HBV INFECTION Περίληψη IL28B πολυμορφισμοί σε ασθενείς με HBeAg αρνητική χρόνια HBV λοίμωξη γονοτύπου D Αιμιλία Χατζηγιάννη 1, Ανδρέας Λαράς 1, Ελένη Πανοπούλου 1, Αλέξανδρος Γρυπάρης 2, Στέφανος Χατζηγιάννης 1 1 Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαστήριο, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αθήνα 2 Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αθήνα Στόχος της μελέτης: Η διερεύνηση πιθανών συσχετισμών μεταξύ του πολυμορφισμού C/T, στη θέση του υποκινητή του γονιδίου της ιντερφερόνης λ3 (IL28B), και του σταδίου της HBeAg αρνητικής χρόνιας λοίμωξης με τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) γονοτύπου D καθώς και με την έκβαση της νόσου σε Καυκάσιους ασθενείς. Ασθενείς και μέθοδοι: Ο πολυμορφισμός της IL-28B rs μελετήθηκε σε 400 Έλληνες ασθενείς με HBeAg αρνητική χρόνια HBV λοίμωξη γονοτύπου D με μακρά κλινική παρακολούθηση, από τους οποίους 311 είχαν χρόνια ηπατίτιδα και οι 89 ήταν ανενεργοί φορείς του ιού. Παράλληλα εξετάσθηκαν 222 υγιείς μάρτυρες της ίδιας φυλής και εθνικότητας. Διερευνήθηκαν πιθανές συσχετίσεις με το στάδιο της λοίμωξης, την απόκριση σε θεραπεία με ιντερφερόνη και/ή νουκλεοσ(τ)ιδικά ανάλογα, την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου καθώς και με την αυτόματη κάθαρση του αντιγόνου επιφάνειας HBsAg. Αποτελέσματα: Η κατανομή των IL28B rs γονοτύπων και η συχνότητα των C και T αλληλίων δεν διέφερε στατιστικά σημαντικά μεταξύ του συνόλου των ασθενών χρόνια HBV λοίμωξη και των υγιών μαρτύρων. Άρρενες ανενεργοί φορείς του ιού βρέθηκε να φέρουν τον γονότυπο CC στο 59% και το C αλλήλιο στο 74,5%, ποσοστά στατιστικά σημαντικά υψηλότερα από την αντίστοιχη επίπτωση τόσο σε άρρενες ασθενείς με ενεργό χρόνια ηπατίτιδα Β (CC-37.7%, p= και C αλλήλιο 59.5%, p=0.005) όσο και στο γενικό πληθυσμό (CC-31.4 %, p=0.018 και C αλλήλιο 58%, p=0.005). Δεν βρέθηκε να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του rs πολυμορφισμού και την αυτόματη ή μετά από θεραπεία κάθαρση του ΗΒsAg ή με την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Συμπεράσματα: Ο rs IL28B πολυμορφισμός δεν φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα της αυτόματης ή μετά από θεραπεία έκβασης της HBeAg αρνητικής χρόνιας λοίμωξης με τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) γονοτύπου D, σε Καυκάσιους ασθενείς. Η πιθανότητα ο CC γονότυπος και το C αλλήλιο να ευνοούν την εγκατάσταση του σταδίου της ανενεργού φορίας του ιού σε άρρενες, χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. 87 Λέξεις κλειδιά γονότυπος D, HBV, IL28B, φυσική πορεία, θεραπεία ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

32 E. HADZIYANNIS, A. LARAS, E. PANOPOULOU, A. GRYPARIS, S.J. HADZIYANNIS References 88 VOL. 62 ISSUE 2, April-June Thomas DL, Thio CL, Martin MP, Qi Y, Ge D, O'Huigin C, et al. Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus. Nature 2009;461(7265): Ge D, Fellay J, Thompson AJ, Simon JS, Shianna KV, Urban TJ, et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature 2009;461(7262): Suppiah V, Moldovan M, Ahlenstiel G, Berg T, Weltman M, Abate ML, et al. IL28B is associated with response to chronic hepatitis C interferon-alpha and ribavirin therapy. Nat Genet 2009;41(10): Tanaka Y, Nishida N, Sugiyama M, Kurosaki M, Matsuura K, Sakamoto N, et al. Genome-wide association of IL28B with response to pegylated interferon-alpha and ribavirin therapy for chronic hepatitis C. Nat Genet 2009;41(10): Sonneveld MJ, Wong VW, Woltman AM, Wong GL, Cakaloglu Y, Zeuzem S, et al. Polymorphisms near IL28B and serologic response to peginterferon in HBeAg-positive patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2012;142(3): e1. 6. Lampertico P, Vigano M, Cheroni C, Facchetti F, Invernizzi F, Valveri V, et al. IL28B polymorphisms predict interferon-related hepatitis B surface antigen seroclearance in genotype D hepatitis B e antigen-negative patients with chronic hepatitis B. Hepatology 2013;57(3): Wu H, Zhao G, Qian F, Liu K, Xie J, Zhou H, et al. Association of IL28B polymorphisms with peginterferon treatment response in Chinese Han patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B. Liver Int 2014; 34(7): Holmes JA, Nguyen T, Ratnam D, Heerasing NM, Tehan JV, Bonanzinga S, et al. IL28B genotype is not useful for predicting treatment outcome in Asian chronic hepatitis B patients treated with pegylated interferon-alpha. J Gastroenterol Hepatol 2013;28(5): Wei L, Wedemeyer H, Liaw YF, al. e. No association between IL28B genotype and response to peginterferon alfa-2a (40KD) in HBe antigen-positive and HBe antigen-negative patients with chronic hepatitis B from three large randomized clinical studies. Hepatology 2013;58S:686A 10. Hadziyannis SJ, Laras A, Hadziyannis E. Letter: do interferon lambda 3 polymorphisms predict the outcome of interferon therapy in hepatitis B infection? Aliment Pharmacol Ther 2014;39(10): Lee DH, Cho Y, Seo JY, Kwon JH, Cho EJ, Jang ES, et al. Polymorphisms near interleukin 28B gene are not associated with hepatitis B virus clearance, hepatitis B e antigen clearance and hepatocellular carcinoma occurrence. Intervirology 2013;56(2): Kim SU, Song KJ, Chang HY, Shin EC, Park JY, Kim do Y, et al. Association between IL28B polymorphisms and spontaneous clearance of hepatitis B virus infection. PloS One 2013;8(7):e Seto WK, Wong DK, Kopaniszen M, Proitsi P, Sham PC, Hung IF, et al. HLA-DP and IL28B polymorphisms: influence of host genome on hepatitis B surface antigen seroclearance in chronic hepatitis B. Clin Infect Dis 2013;56(12): Al-Qahtani AA, Al-Anazi MR, Abdo AA, Sanai FM, Al-Hamoudi WK, Alswat KA, et al. Genetic variation in interleukin 28B and correlation with chronic hepatitis B virus infection in Saudi Arabian patients. Liver Int 2014; Aug;34(7):e Jiao XL, Gao YT, Jing L, Liu T, Shi WX, Guo H, et al. [Studies on the relationship between polymorphism of IL-28B rs and the outcome of HBV infection]. Zhonghua liu xing bing xue za zhi 2011;32(11): Peng LJ, Guo JS, Zhang Z, Shi H, Wang J, Wang JY. IL28B rs polymorphism does not influence outcomes of hepatitis B virus infection. Tissue Antigens 2012;79(4): Boglione L, Cusato J, Allegra S, Esposito I, Patti F, Cariti G, et al. Role of IL28-B polymorphisms in the treatment of chronic hepatitis B HBeAg-negative patients with peginterferon. Antiviral Res 2014;102: Stattermayer AF, Scherzer T, Beinhardt S, Rutter K, Hofer H, Ferenci P. Review article: genetic factors that modify the outcome of viral hepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(10): Galmozzi E, Vigano M, Lampertico P. Systematic review with meta-analysis: do interferon lambda 3 polymorphisms predict the outcome of interferon-therapy in hepatitis B infection? Aliment Pharmacol Ther 2014;39(6): Epub 2014/01/ Jilg N, Chung RT. One more piece in the interleukin 28B gene puzzle? The case of hepatitis B. Hepatology 2013;57(3): Lee DH, Lee JH, Kim YJ, Park NH, Cho Y, Lee YB, et al. Relationship between polymorphisms near the IL28B gene and spontaneous HBsAg seroclearance: a systematic review and meta-analysis. J Viral Hepat 2014;21(3): Sonneveld MJ, Brouwer WP, Janssen HL. Studies of IL28B genotype and response to peginterferon in chronic hepatitis B should be stratified by HBV genotype. Hepatology 2013;57(3): Stättermayer AF, Ferenci P. Effect of IL28B genotype

33 IL28B POLYMORPHISMS IN HBV INFECTION on hepatitis B and C virus infection. Curr Opin Virol 14: (14): Martin-Carbonero L, Rallon NI, Benito JM, Poveda E, Gonzalez-Lahoz J, Soriano V. Short communication: Does interleukin-28b single nucleotide polymorphisms influence the natural history of hepatitis B? AIDS Res Hum Retroviruses 2012;28(10): Keshvari M, Alavian SM, Sharafi H. How Can the IL28B Polymorphisms with Linkage Disequilibrium Affect the Natural Course of Hepatitis B Inversely? Liver Int 2014; 34(7): Manesis EK, Hadziyannis ES, Angelopoulou OP, Hadziyannis SJ. Prediction of treatment-related HBsAg loss in HBeAG-negative chronic hepatitis B: a clue from serum HBsAg levels. Antivir Ther 2007;12(1): Hadziyannis SJ, Sevastianos V, Rapti I, Vassilopoulos D, Hadziyannis E. Sustained responses and loss of HBsAg in HBeAg-negative patients with chronic hepatitis B who stop long-term treatment with adefovir. Gastroenterology 2012;143(3): e1. Epub 2012/06/ Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology 2010;139(2): Chen J, Wang L, Li Y, Cai B, Fu Y, Liao Y, et al. Association analysis between SNPs in IL-28B gene and the progress of hepatitis B infection in Han Chinese. PloS One 2012;7(12):e Chen J, Wang W, Li X, Xu J. A meta-analysis of the association between IL28B polymorphisms and infection susceptibility of hepatitis B virus in Asian population. BMC Gastroenterology ;15: Ren S, Lu J, Du X, Huang Y, Ma L, Huo H, et al. Genetic variation in IL28B is associated with the development of hepatitis B-related hepatocellular carcinoma. Cancer Immunol Immunother 2012;61(9): Zhang Y, Zhu SL, Chen J, Li LQ. Meta-analysis of associations of interleukin-28b polymorphisms rs and rs with development of hepatitis virus-related hepatocellular carcinoma. Onco Targets Ther 2016; 30: Xia P, Zhou M, Dong DS, Xing YN, Bai Y. Association of polymorphisms in interleukin-18 and interleukin-28b genes with outcomes of hepatitis B virus infections: a meta-analysis. Tumour Biol 2014;35(2): Lee IC, Lin CH, Huang YH, Huo TI, Su CW, Hou MC, et al. IL28B polymorphism correlates with active hepatitis in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. PloS One 2013;8(2):e Li Y, Shi Y, Chen J, Cai B, Ying B, Wang L. Association of polymorphisms in interleukin-18 and interleukin-28b with hepatitis B recurrence after liver transplantation in Chinese Han population. Int J Immunogenet 2012;39(4): Hadziyannis E, Laras A, Panopoulou E, Anagnostopoulou S, Hadziyannis SJ. The IL28B polymorphism does not correlate with treatment-induced and spontaneous outcomes in chronic hepatitis B. Hepatology 2013;58S:633A. 37. Domagalski K, Pawłowska M, Zaleśna A, Tyczyno M, Skorupa-Kłaput M, Tretyn A,et al. The relationship between IL-28B polymorphisms and the response to peginterferon alfa-2a monotherapy in anti-hbe-positive patients with chronic HBV infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014;33(11): Manesis EK, Hadziyannis SJ. Interferon alpha treatment and retreatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. Gastroenterology 2001;121(1): ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

34 ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΝΩΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 10 o ΜΕΓΑΡΟ ΙΕΘΝΕΣ ΣΥΝΕ ΡΙΑΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ ΒΑΣ. ΣΟΦΙΑΣ & ΚΟΚΚΑΛΗ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕ ΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ - ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: ASCENT ΕΠΕ, ΜΙΧΑΛΑΚΟΠΟΥΛΟΥ 29, ΑΘΗΝΑ Τ , F , sioran@ascentltd.gr, ΥΠΟΒΟΛΗ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΕΩΣ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΜΟΡΙΑ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗΣ (C.M.E. CREDITS)

35 Ε ρ ε υ ν η τ ι κ ή Ε ρ γ α σ ί α ( Ι σ τ ο ρ ί α τ η ς Μ ι κ ρ ο β ι ο λ ο γ ί α ς ) Οι μεγάλες επιδημίες του 19ου αιώνα και η γέννηση της Μικροβιολογίας στην Ελλάδα Έφη Πουλάκου-Ρεμπελάκου 1, Γεωργία Βρυώνη 2, Ευάγγελος Βογιατζάκης 3, Αθανάσιος Τσακρής 2 1 Εργαστήριο Ιστορίας της Ιατρικής, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών 2 Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών 3 Εργαστήριο Μικροβιολογίας ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία», Αθήνα 91 Περίληψη Αντικείμενο της εργασίας είναι η παρουσίαση του νοσολογικού φάσματος της Ευρώπης και ειδικά της Ελλάδας, της εξέλιξης της Μικροβιολογίας κατά το 19ο αιώνα και της γέννησης της ειδικότητας στη χώρα μας. Πηγή πληροφόρησης αποτέλεσαν τα συγγράμματα της εποχής σε μικροβιολογικά θέματα, οι σχετικές διαλέξεις στην Ιατρική Εταιρεία Αθηνών κατά την περίοδο , οι βιογραφίες των πρωτοπόρων μικροβιολόγων και οι ιστορικές αναφορές της ίδιας περιόδου. Από την ανάλυση των πληροφοριών φαίνεται ότι η Ελλάδα εμφάνιζε τα ίδια όπως και η λοιπή Ευρώπη λοιμώδη νοσήματα. Οι μεγάλες ανακαλύψεις της Μικροβιολογίας μεταφυτεύθηκαν σε σύντομο χρονικό διάστημα και επιτυχώς στην Ελλάδα, καθώς οι ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

36 Ε. ΠΟΥΛΑΚΟΥ-ΡΕΜΠΕΛΑΚΟΥ, Γ. ΒΡΥΩΝΗ, Ε. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ, Α. ΤΣΑΚΡΗΣ πρώτοι μικροβιολόγοι μετεκπαιδεύθηκαν στα μεγαλύτερα κέντρα της Ευρώπης. Η δραστηριότητα των πρωτοπόρων και η ίδρυση της πανεπιστημιακής έδρας της Μικροβιολογίας, υπήρξαν οι κύριοι παράγοντες της προόδου που σημειώθηκε. Λέξεις κλειδιά Ελλάδα, Επιδημίες, Δημόσια Υγεία, Κωνσταντίνος Σάββας, Ιστορία Μικροβιολογίας Υπεύθυνος αλληλογραφίας Έφη Πουλάκου-Ρεμπελάκου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Διευθύντρια Εργαστηρίου Ιστορίας της Ιατρικής Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Μ. Ασίας 75, Αθήνα Τηλ Το νοσολογικό φάσμα της Ευρώπης κατά το 19ο αιώνα Ο 19ος αιώνας γνώρισε έκρηξη ενδημικών και επιδημικών νόσων. Το φαινόμενο συνδέθηκε με την εκβιομηχάνιση, την αστικοποίηση, τις εμπορικές δραστηριότητες και τις στρατιωτικές επιχειρήσεις που προϋποθέτουν μαζικές μετακινήσεις. Η Μεγάλη Βρετανία ήταν η πρώτη χώρα που βίωσε την εμπειρία της βιομηχανικής επανάστασης και της συρροής των αγροτικών πληθυσμών στα αστικά κέντρα αυξάνοντας τον πληθυσμό τους. Οι εκρηκτικές διαστάσεις αύξησης του μεγέθους των πόλεων σύντομα κατέστησαν ανεπαρκείς τις δομές σε στέγαση, ύδρευση και αποχέτευση, διαμορφώνοντας τραγικές συνθήκες διαβίωσης των εργατικών τάξεων. Η αθλιότητα αφύπνισε σύντομα τους επιστήμονες για να αντιμετωπίσουν τη νοσηρότητα και θνησιμότητα του πληθυσμού και ειδικά της βρεφικής και νηπιακής ηλικίας, που έφθανε το 50% σε πολλές πόλεις. Αρκετά νοσήματα εμφανίσθηκαν ως σοβαρές απειλές της υγείας κατά το διάστημα αυτό, με συχνότερα τη χολέρα, τη φυματίωση και τον τυφοειδή πυρετό. 1 Στους επιστημονικούς κύκλους επικρατούσε η θεωρία του μιάσματος και ο αέρας κατηγορείτο για μολυσμένος, ιδιαίτερα ο νυκτερινός. Η ιδέα χρονολογείται από την Ιπποκρατική Ιατρική και μόνο για λίγα νοσήματα θεωρούσαν ότι είναι μεταδοτικά (ευλογιά). Πιστεύοντας στο μίασμα δε χρειαζόταν να ξοδεύεται χρόνος και χρήμα στις καραντίνες, ενώ απρόσκοπτη ήταν η διεξαγωγή εμπορίου και πολέμων. Η επιστήμη της Μικροβιολογίας αναπτύχθηκε με ραγδαίο ρυθμό σε διάστημα 60 περίπου ετών. Ιδιαίτερα το τελευταίο τέταρτο του 19ου αιώνα θα αποτελέσει τη χρυσή εποχή της Μικροβιολογίας στην Ευρώπη και η περίοδος αυτή της αλματώδους ανάπτυξης της ειδικότητας ονομάστηκε «χρυσή περίοδος», κατά τη διάρκεια της οποίας κυριάρχησαν δυο εξέχουσες προσωπικότητες, ο Γάλλος χημικός Louis Pasteur και ο Γερμανός ιατρός Robert Koch. Διαδοχικές επιτυχίες και μια σκυταλοδρομία ανακαλύψεων (συχνά με όρους ανταγωνισμού) μεταξύ επιστημόνων από διαφορετικές χώρες θεμελιώνουν την ειδικότητα και δημιουργούν ένα corpus μικροβίων (περιγραφής, απομόνωσης, καλλιέργειας, συσχετισμού με τη νόσο). 2 Η μακραίωνη διαμάχη για την ισχύ της θεωρίας της αυτόματης γένεσης των μικροοργανισμών συνεχίστηκε μέχρι το 1870, όταν ο Louis Pasteur μετά τη βελτίωση της τεχνικής της αποστείρωσης, απέδειξε ότι σε φιάλες που περιείχαν ζωμό και είχαν αποστειρωθεί με υγρή αποστείρωση, παρά την είσοδο αέρα μέσω του κεκαμμένου στομίου τους (στόμιο σε σχήμα λαιμού κύκνου), ο ζωμός στο εσωτερικό τους παρέμεινε στείρος μικροβίων. Με το πείραμα του Pasteur τέθηκε τέλος στη θεωρία της αυτόματης γένεσης των μικροοργανισμών. 3 Η μακροχρόνια διαμάχη για την ορθότητα ή μη της θεωρίας της αυτόματης γένεσης των μικροοργανισμών είχε και πολλά θετικά στοιχεία. Κατά τη διάρκεια της περιόδου αυτής τέθηκαν οι βάσεις για πολλές βασικές τεχνικές της Μικροβιολογίας και αναπτύχθηκαν πολλά θρεπτικά υποστρώματα για την καλλιέργεια μικροβίων από εκχυλίσματα κρέατος και λαχανικών. Επίσης βελτιώθηκαν οι τεχνικές αποστείρωσης σε υψηλή θερμοκρασία και διατήρησης της στειρότητας VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

37 ΠΡΩΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ τόσο των θρεπτικών υλικών, όσο και των εργαλείων και συσκευών. Την περίοδο αυτή βελτιώθηκε επίσης σε μεγάλο βαθμό ο σχεδιασμός των πειραμάτων, τέθηκαν οι βάσεις της επιστημονικής μεθοδολογίας για τη μελέτη των φαινομένων καθώς οι διάφοροι ερευνητές απαιτούσαν σαφείς αποδείξεις για την αξιοπιστία και τη δυνατότητα επανάληψης των πειραμάτων. Οι μεγάλες ανακαλύψεις της Μικροβιολογίας Η χολέρα αποτέλεσε έναν εφιάλτη της ανθρωπότητας. Κατά τη διάρκεια του 19ου αιώνα, η νόσος σάρωσε διαδοχικά όλη την υφήλιο, ενώ η εξέλιξη της ναυσιπλοΐας και η κατασκευή των ατμόπλοιων συνετέλεσε στη ταχύτερη διάδοσή της ώστε εύκολα μπορούσε να μετακινείται από χώρα σε χώρα ακολουθώντας τους εμπορικούς δρόμους και τις στρατιωτικές επιχειρήσεις. Χρονολογικά διακρίνουμε τις εξής πανδημίες: Πρώτη Πανδημία ( ), Δεύτερη Πανδημία ( ), Τρίτη Πανδημία ( ), Τέταρτη Πανδημία ( ), Πέμπτη Πανδημία ( ), καθώς και η Έκτη Πανδημία που ( ). Σύμφωνα με τη γεωγραφική εξάπλωση των πανδημιών, σε όλες τις περιπτώσεις εκτός της Πρώτης Πανδημίας, τα μεσογειακά κράτη ήταν τελικός ή ενδιάμεσος σταθμός της νόσου, με τη θνητότητα να κυμαίνεται από 50-60% στα λιμάνια που έπληξε. 4 Η αστραπιαία μετάδοση, εξέλιξη και κατάληξη καθώς και η προέλευση από την Ινδία (με συχνές επιδημίες προσκυνητών σε θρησκευτικά ταξίδια) φόβιζαν τις ευρωπαϊκές κοινωνίες. Το 19ο αιώνα ήταν δεδομένη η παρουσία Ευρωπαίων στην Ινδία και η εξάπλωση έγινε και σε Ασία και Αφρική εκτός της Ευρώπης. Στο τρίτο από τα πέντε κύματα πανδημίας της χολέρας ο John Snow το 1854 στο Λονδίνο υποψιάστηκε ότι η εξάπλωση οφειλόταν στη μόλυνση του νερού και στο γνωστό του πείραμα χαρτογράφησε ποιος έπινε νερό από ποια πηγή με στατιστικά στοιχεία. 5 Η θεωρία του, που δεν έγινε αμέσως δεκτή, σύντομα επιβεβαιώθηκε με τα νέα ευρήματα (Koch, 1884). 6 Το 1874 είχε σχεδόν αποδειχθεί από τον Pasteur ότι οι διαπυήσεις οφείλονται σε μικρόβια. Ο Koch έχει περιγράψει το βάκιλλο του άνθρακα (1876) και ο Neisser το γονόκοκκο. Ένα χρόνο αργότερα ο Laveran είδε σε άμεσα παρασκευάσματα το πλασμώδιο της ελονοσίας να κινείται (1880). Το 1881 ο Koch σημειώνει μια μεγάλη επιτυχία: περιγράφει τα στερεά θρεπτικά υλικά με τα οποία μπορούν να αναπτυχθούν ξεχωριστά, καθαρές αποικίες μικροβίων. Με την τεχνική αυτή είναι εύκολο να αποδειχθεί ότι ένα συγκεκριμένο μικρόβιο προκαλεί ειδική νόσο. Το 1882 ο ίδιος απομονώνει το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και το 1884 το αίτιο της χολέρας. Τον ίδιο χρόνο απομονώνονται από άλλους ερευνητές το κορυνοβακτηρίδιο της διφθερίτιδας, το βακτήριο του τυφοειδούς πυρετού και ο στρεπτόκοκκος και το κύμα των ανακαλύψεων συνεχίζεται την επόμενη πενταετία με τον πνευμονιόκοκκο, το μηνιγγιτιδόκοκκο, το κλωστηρίδιο της αεριογόνου γάγγραινας και εκείνο του τετάνου. 7 Μέχρι το 1906 περιγράφονται τα αίτια της πανώλους, της αλλαντίασης, των βρουκελλώσεων και της σύφιλης. Τα πρώτα εμβόλια ( ) παρασκευάζονται από τον Pasteur και είναι του άνθρακα και της λύσσας. Παράλληλα ( ) αρχίζει η μελέτη των εξωτοξινών. Παρασκευάζονται αντιτοξικοί οροί και χρησιμοποιούνται με επιτυχία στη θεραπεία της διφθερίτιδας, που ήταν σοβαρότατη απειλή για τα παιδιά. Την ίδια εποχή ο Metchnikoff διεξάγει τις μελέτες του για τα φαγοκύτταρα και βρίσκονται διάφορα αντισώματα στους πάσχοντες (συγκολλητίνες, ιζηματίνες) και περιγράφονται οι πρώτες ορολογικές διαγνωστικές αντιδράσεις (Widal, Wassermann). Με τη θεωρία των πλευρικών αλύσεων ο Ehrlich προσπαθεί να εξηγήσει τα φαινόμενα της ανοσίας. Ο ίδιος θέτει παράλληλα τις βάσεις της χημειοθεραπείας και, παρασκευάζει τη σαλβαρσάνη για τη θεραπεία της σύφιλης πριν από το Το νοσολογικό φάσμα της Ελλάδας κατά το 19ο αιώνα Τα δεδομένα για τα λοιμώδη νοσήματα στον προ-επαναστατικό Ελλαδικό χώρο είναι ελλιπή και αποσπασματικά. Συχνή πηγή πληροφόρησης, για διάφορα νοσήματα αποτελούν οι αναφορές και οι ιατρο-γεωγραφικές πραγματείες των περιηγητών, που επισκέπτονταν την «εξωτική» Ελλάδα της Οθωμανικής Αυτοκρατορίας. Ενδεικτική επίσης του νοσολογικού φάσματος της εποχής είναι η θεματολογία των 28 Ελληνικών ιατρικών βιβλίων, πρωτότυπων ή μεταφράσεων ξένων εκδόσεων, που εκδόθηκαν κατά την προ-επαναστατική περίοδο ( ) στη Βιέννη και στη Βενετία, συμπεριλαμβάνοντας λοιμώδη νοσήματα που αποτελούσαν καταγεγραμμένο πρόβλημα Δημόσιας Υγείας της Ελλάδας και αφορούσαν την φυματίωση, τον τέτανο, το ερυσίπελας, τη λύσσα, τον κίτρινο πυρετό, τη χολέρα, τον τύφο, τη λέπρα, τη πανώλη και τη σύφιλη. 8 Η απελευθερωμένη Ελλάδα κληρονόμησε ουσιαστικά το πρόβλημα που άφησε πίσω της η απελθούσα Οθωμανική διοίκηση, δηλαδή την ανυπαρξία μιας υγειονομικής οργάνωσης. Το φάσμα των λοιμωδών νοσημάτων όλων των περιοχών της Ελλάδας, είτε ελεύθερες, είτε υπό Βρετανική ή Οθωμανική κατοχή, περιλάμβανε ουσιαστικά παρεμφερείς οντότητες. 9 Ενδεικτικές επίσης είναι και οι πρώτες ενέργειες του ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος

38 Ε. ΠΟΥΛΑΚΟΥ-ΡΕΜΠΕΛΑΚΟΥ, Γ. ΒΡΥΩΝΗ, Ε. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ, Α. ΤΣΑΚΡΗΣ 94 Ιωάννη Καποδίστρια, ως Κυβερνήτη της Ελλάδας, σε επίπεδο δημόσιας υγείας: θέσπιση του δαμαλισμού κατά της ευλογιάς και δημιουργία λοιμοκαθαρτηρίων. Η Βαυαρική διοίκηση που συνόδευσε το βασιλιά Όθωνα σύντομα βίωσε τη ζοφερή υγειονομική κατάσταση της Ελλάδας: το , οι Βαυαροί στρατιώτες που στάθμευαν στο Ναύπλιο, θα πληγούν από μια φοβερή επιδημία τύφου, με εκατοντάδες θανάτους. Ο χώρος ταφής των θυμάτων της φοβερής εκείνης επιδημίας, στην άκρη της πόλης, αποτελεί ένα από τα πολλά μνημεία της ιστορικής πόλης του Ναυπλίου. Μια από τις πρώτες ενέργειες της Βαυαρικής διοίκησης ήταν η ιατρο-γεωγραφική χαρτογράφηση της χώρας. Στην έκδοση της πολιτικής, φιλολογικής και βιομηχανικής εφημερίδας «Ελληνικός Ταχυδρόμος», κατά την περίοδο , παρουσιάζονταν οι ιατροστατιστικοί πίνακες όλων των δήμων της επικράτειας. Στο νοσολογικό φάσμα της εποχής κυριαρχούν η ελονοσία, η φυματίωση, οι «ρευματισμοί», οι πνευμονίες, τα νοσήματα του γαστρεντερικού, η «χλώρωση» και οι ελμινθιάσεις. Το 1833 συστάθηκε το «Υγειονομικόν Τμήμα» και αποτέλεσε Τμήμα του νεοσύστατου Υπουργείου Εσωτερικών, με δικαιοδοσίες στον τομέα της δημόσιας υγείας. Παράλληλα, ιδρύθηκε και λειτούργησε, από το 1834 το «Ιατροσυνέδριο», από το 1835 η Ιατρική Εταιρεία Αθηνών και από το 1837 το Πανεπιστήμιο Αθηνών. Από το 1864 και έως τις πρώτες δεκαετίες του επόμενου αιώνα, παρατηρείται μία τελμάτωση των εξελίξεων στο χώρο της υγείας, ενώ από το 1894 ορίζεται ως κεντρικό διοικητικό όργανο των υγειονομικών υπηρεσιών η «Διεύθυνσις Δημοσίας Υγιεινής και Αντιλήψεως» του Υπουργείου των Εσωτερικών. 10 Στις τακτικές συνεδρίες της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών οι εισηγήσεις αφορούσαν όλο το φάσμα των ιατρικών ειδικοτήτων της εποχής. Από τις διαλέξεις στην Ιατρική Εταιρεία Αθηνών κατά την περίοδο εμφανίζεται η εξέλιξη της Μικροβιολογίας και επιβεβαιώνεται ότι το νοσολογικό φάσμα της Ελλάδας το 19ο αιώνα δε διαφέρει από της λοιπής Ευρώπης και μαστίζεται από τα ίδια λοιμώδη νοσήματα. 10 Οι εισηγήσεις αυτές επιπλέον αποκαλύπτουν ότι οι Έλληνες ιατροί είχαν έγκαιρη και έγκυρη ενημέρωση των διεθνών επιστημονικών εξελίξεων, ενώ οι γνώσεις τους δεν υπολείπονταν από αυτές των Δυτικοευρωπαίων ιατρών. Από τα μέσα του 19ου αιώνα, στα ήδη υπάρχοντα προβλήματα δημόσιας υγείας προστίθενται η μηνιγγίτιδα, η οστρακιά, ο κοκκύτης, η εχινοκοκκίαση, η διφθερίτιδα, το τράχωμα και η λέπρα αναλλοίωτη μέχρι τις πρώτες δεκαετίες του 20ού αιώνα. Οι Ελληνικές απόψεις περί μιάσματος VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017 Ένα άλλο χαρακτηριστικό της περιόδου είναι ο θρίαμβος σε όλο τον κόσμο της «μιασματικής» θεωρίας. Μέχρι την εποχή των μικροβιολογικών ανακαλύψεων οι ιατρικές κοινότητες παγκοσμίως δέχονται ως θέσφατο τη θεωρία του «μιασμένου» αέρα ως μέσου εξάπλωσης μιας νόσου. 11 Ενδεικτική είναι η εισήγηση του Ξαβιέ Λάνδερερ, Καθηγητή Γενικής Χημείας και Πειραματικής Φυσικής στο Οθώνειο Πανεπιστήμιο, στις 20 Απριλίου 1836 με θέμα «Περί μιάσματος της ατμοσφαίρας». Δικαιολογείται επομένως, η θεματολογία της εποχής για τη σχέση των κλιματικών συνθηκών και τη γέννηση ή εξέλιξη ενός λοιμώδους νοσήματος. Από τα δεδομένα της βιβλιογραφικής έρευνας διακρίνονται κάποια λοιμώδη νοσήματα των οποίων οι συχνές αναφορές προφανώς υποδηλώνουν το μέγεθος του προβλήματος κάθε νοσολογικής οντότητας ξεχωριστά και τα οποία είχαν τη δική τους ιστορία στη χώρα μας. 10 Ενδεικτική είναι η πραγματεία του καθηγητή Γεωργίου Πρινάρη «Περί της ινδικής χολέρας» το 1848 με κυρίαρχη ιδέα το μολυσματικό χαρακτήρα της νόσου αλλά και τη ρύπανση του περιβάλλοντος. Γράφει σχετικά: «Κοσμογήινοι αιτίαι, ως επί το πλείστον υπεκφεύγουσαι την έρευναν του ανθρώπου, αποτελούσιν ενίοτε νόσους λοιμικάς, αίτινες επιπολάζουσιν επιδημικώς, και οιονεί θεία μάστιξ επιφέρουσιν τον θάνατον ταχέως και την ερήμωσιν πόλεων και χωρίων. Πολλάκις ειδικόν τι μίασμα παράγει τοιαύτας νόσους ένεκα διαταράξεως της ατμοσφαίρας, ή της ηλεκτρομαγνητικής επιρροής, ή δηλητηρίων και αναθυμιάσεων εκ των σπλάγχνων του πλανήτου μας αναπτυσσομένων. Μεταξύ τοιούτων νοσημάτων πρέπει να καταταχθεί και η Ινδική χολέρα, ήτις πρότερον εγνωρίζετο ατελώς εκ τινων συντόμων περιγραφών των κατά την Ινδίαν περιηγητών και ιατρών». 12 Η «μολυντικότητα» της χολέρας δεν αποδεικνύεται μόνο από τη διάδοσή της κατά τη διεύθυνση των ποταμών, των οδών που συνδέουν πόλεις ή στα λιμάνια. Η ανοσία κάποιων, η αναποτελεσματικότητα των υγειονομικών μέτρων και η αποτυχία ενοφθαλμισμού δια του αίματος ή του ιδρώτα πείθουν τον ιατρό ότι η «μολυντικότητα» δεν είναι η μοναδική αιτιολογία της. Τα κυριότερα λοιμώδη νοσήματα στην Ελλάδα του 19ου αιώνα Ευλογιά Οι περισσότερες ανακοινώσεις στην Ιατρική Εταιρεία Αθηνών με θέμα την ευλογιά, αφορούσαν κυρίως το θέμα του δαμαλισμού. Μέχρι τα τέλη του 18ου αιώνα η προφύλαξη κατά της νόσου πραγματοποιούταν μέσω του ευλογιασμού (variolation). Οι πρώτοι ιατροί που αντιλήφθηκαν τη σημασία της μεθόδου και προσπάθησαν να την κάνουν γνωστή στον τότε ιατρικό κόσμο ήταν οι Έλληνες ιατροί της Κωνσταντινούπολης,

39 ΠΡΩΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ Ιάκωβος Πυλαρινός ( ) και Εμμανουήλ Τιμόνης ( ). 13 Σε Ευρωπαϊκό επίπεδο, σε πολλές χώρες ήδη είχε εισαχθεί ο δαμαλισμός (vaccination). Ο πρώτος δαμαλισμός εικάζεται να πραγματοποιήθηκε στην Κωνσταντινούπολη στα τέλη του 1800, ενώ το 1804 ο Γ. Αλβέρτης θα εισάγει το δαμαλισμό στην κυρίως Ελλάδα. 14 Όπως ήταν επόμενο η καινούργια μέθοδος εμβολιασμού συνάντησε εμπόδια λόγω των προκαταλήψεων του πληθυσμού. Ο Ιωάννης Καποδίστριας κατανοώντας από πολύ νωρίς τη σημασία του δαμαλισμού διορίζει το 1830 τον Γ. Αλβέρτη ως «Γενικόν Εμβολιαστήν». Το 1835 με διάταγμα, η Αντιβασιλεία καθιερώνει τον υποχρεωτικό δαμαλισμό των κατοίκων και διορίζει δημόσιους εμβολιαστές κατά νομούς. 15 Λύσσα Παρά την έλλειψη επιδημιολογικών στοιχείων για τη λύσσα στην Ελλάδα κατά τον 19ο αιώνα, είναι σαφές ότι το πρόβλημα της νόσου ήταν οξύ. Το 1858 ο καθηγητής Ιωάννης Πύρλας συνέγραψε μια πραγματεία «Περί λύσσης». Βασιζόμενος σε ένα περιστατικό που αντιμετώπισε περιγράφει τον τρόπο μετάδοσης και διάδοσης στον οργανισμό (το μόλυσμα της νόσου διελθόν εκ της χειρός μετέβη εις τα θωρακικά νεύρα, ότε και υδροφοβία ανεφάνη, εντεύθεν διεδόθη εις τον εγκέφαλον, ότε και τα εγκεφαλικά φαινόμενα ανεφάνησαν). 16 Οι απόψεις του επαληθεύτηκαν τριάντα χρόνια αργότερα από τον Pasteur. Από όλες τις ανακοινώσεις του 19ου αιώνα ξεχωρίζουν αυτές του 1894 και 1898 όπου περιγράφονται τα πειράματα περί λύσσας, και φέρουν το όνομα του μικροβιολόγου που άλλαξε τη ροή του αντιλυσσικού αγώνα στην Ελλάδα, του Παναγιώτη Παμπούκη, ο οποίος από το 1885 έως το 1888 εργάσθηκε στο πλευρό του Louis Pasteur όπου και μυήθηκε στην αντιλυσσική θεραπεία. 17 Το 1889, ο Παμπούκης θα γνωστοποιήσει στην Ελληνική Κυβέρνηση την πρόθεση του να ιδρύσει Λυσσιατρείο με χορηγία του Ινστιτούτου Pasteur. 18 (Εικόνα 1.) Τα πειράματα σε σκύλους είχαν 100% επιτυχία και το Ιατροσυνέδριο συνηγόρησε στην ίδρυση του Λυσσιατρείου το 1894, το οποίο τελικά κτίστηκε σε οικόπεδο ιδιοκτησίας του Παμπούκη (Πατησίων 232) με δικά του έξοδα. 19 Όπως αποδεικνύεται από τα πεπραγμένα του Λυσσιατρείου, κατά την περίοδο , προσήλθαν στο Λυσσιατρείο εκ των οποίων οι έχρηζαν θεραπείας. Η θνητότητα της περιόδου κυμάνθηκε στο 0,2%. 20 Παιδιατρικά (οστρακιά, ιλαρά, διφθερίτιδα) Τα παιδιατρικά λοιμώδη νοσήματα ήταν ένα σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας που κατά πολλούς έθετε σε κίνδυνο ακόμα και την επιβίωση του ίδιου του έθνους. 21 Εκτός της ευλογιάς, της οστρακιάς, της ιλαράς και κυρίως της διφθερίτιδας, ως αιτίες θανάτου Εικόνα 1 Λυσσιατρείο Παναγιώτη Παμπούκη (Εκ του βιβλίου Βλαδίμηρος ΛΕ, Ριζόπουλος ΑΧ Ιατρική και Διαφήμιση στην Ελλάδα. Από την Αρχαιότητα ως το Αθήνα, Επτάλοφος, 1992) των παιδιών καταγράφονταν επίσης η ελονοσία και η φυματίωση. Ένα ιδιαίτερο στοιχείο που αποτυπώνει τους υψηλούς δείκτες βρεφικής και παιδικής θνησιμότητας, είναι το αρχείο του Δημοτικού Βρεφοκομείου Αθηνών. 22,23 Εκεί καταγράφονται όλα αυτά τα νοσήματα που φαίνεται ότι αναδύονταν και μέσα από τις ανακοινώσεις της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών. 24,25 Στην πρωτεύουσα οι επιδημικές εκρήξεις ελονοσίας, οστρακιάς, ιλαράς και διφθερίτιδας, οδήγησαν σε μια σταδιακή αύξηση των θανάτων στις τάξεις των φιλοξενούμενων εκθέτων του ορφανοτροφείου. 26 Χολέρα Η Ελλάδα βίωσε αρκετές φορές τις επιδημίες της χολέρας που άφηνε πίσω της τον τρόμο και τη διάλυση του κοινωνικού ιστού κάθε περιοχής που έπληττε, με χαρακτηριστικότερο παράδειγμα αυτό της επιδημίας του Πειραιά το 1854 (κατά την Τρίτη Πανδημία). 27 Η ιστορική αποτύπωση αυτής της επιδημίας που ερήμωσε την Αθήνα και τον Πειραιά οφείλεται στον ΚΙ Δραγούμη 28 αλλά η λογοτεχνική της αποτύπωση είναι παραστατική στα Απομνημονεύματα του Κ.Ι. Δραγούμη 29 και στο διήγημα του Εμμανουήλ Λυκούδη «Η Ξένη του 1854». 30 Ο τελευταίος, που ήταν παιδί στη διάρκεια της επιδημίας, διατηρεί τη φρίκη, την ερήμωση και την αθλιότητα αλλά και την ανεπάρκεια της αντιμετώπισης τόσο σε επιστημονικό όσο και σε ανθρωπιστικό επίπεδο. Η νόσος μεταδόθηκε από τα Γαλλικά στρατεύματα κατοχής πρώτα στον Πειραιά το καλοκαίρι, κατόπιν δε και στην Αθήνα το φθινόπωρο του Άλλες σοβαρές επιδημίες που καταγράφηκαν στον Ελλαδικό χώρο, ήταν αυτές της Κεφαλονιάς (1850), 31 της Κέρκυρας (1855) και της Ζακύνθου (1856). Η νόσος πλήττει όλη την υφήλιο και η Ελλάδα δεν αποτέλεσε εξαίρεση. Χαρακτηριστικό είναι το γεγονός ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος

40 Ε. ΠΟΥΛΑΚΟΥ-ΡΕΜΠΕΛΑΚΟΥ, Γ. ΒΡΥΩΝΗ, Ε. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ, Α. ΤΣΑΚΡΗΣ 96 ότι από το 1800 έως το 1839 είχαν καταγραφεί 24 επιδημίες στην Πελοπόννησο, την Ήπειρο, τη Θεσσαλία και τα νησιά του Αιγαίου. 32,33 Με την επιδημία της Αθήνας του 1854 και των νησιών του Αιγαίου το 1865 ασχολείται και ο Αλέξανδρος Παπαδιαμάντης στα διηγήματά του, το σύντομο «Χολεριασμένη» 34 και το εκτεταμένο «Βαρδιάνος στα Σπόρκα» 35 Πανώλη Καθώς προχωρεί όμως ο αιώνας, εμφανίζεται σταδιακά μια μείωση των επιδημιών στα όρια του ελεύθερου Ελληνικού κράτους. 36 Ταυτόχρονα, πλήθος επιδημικών εκρήξεων πλήττουν τις περιοχές που βρίσκονται ακόμα υπό Οθωμανικό ζυγό. Εξαίρεση στα όρια του ελεύθερου Κράτους αποτελούν τα απελευθερωμένα νησιά του Αιγαίου στα οποία λόγω του εμπορίου εντοπίζονται συχνά κρούσματα της νόσου. Όσο για τα Επτάνησα, η τελευταία καταγεγραμμένη επιδημία πανώλους χρονολογείται το ,38 VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017 Τύφος Το 1893 οι Hiram Mills και Johann Reincke παρατήρησαν τη μεγάλη μείωση των θανάτων από τύφο μετά τη βελτίωση των δικτύων των πόλεων. 39 Τον Νοέμβριο του 1894 η Αθήνα θα πληγεί από επιδημία τύφου. Αφορμή υπήρξε η κατά τα τέλη Νοεμβρίου και αρχές Δεκεμβρίου ασυνήθιστη αύξηση των κρουσμάτων τυφοειδούς πυρετού (κοιλιακού τύφου) μετά από ραγδαίες βροχές στην πόλη των Αθηνών. Τα πρώτα κρούσματα σημειώθηκαν σε διάφορες συνοικίες της πόλης, με αποκορύφωμα την ομαδική ασθένεια των εσώκλειστων μαθητριών του Αρσακείου. Το Υπουργείο αναθέτει στους Κ. Σάββα και Α. Δαμβέργη να μελετήσουν τη σχέση της νόσου με το υδραγωγείο και τα δίκτυα. 40 Διενήργησαν φυσικό, χημικό, μικροβιολογικό έλεγχο νερού από εννέα κρήνες σε έξι ημέρες και στις υπέβαλαν στο Υπουργείο Εσωτερικών έκθεση «Περί της υγειονομικής εξετάσεως του ύδατος των Αθηνών». Τα συμπεράσματά τους συνοψίζονται στη μελέτη τους και πράγματι τα νερά χαρακτηρίσθηκαν «ακάθαρτα» και ανευρέθηκαν βακτήρια που έμοιαζαν με τυφικά. Το τελικό πόρισμα ανέφερε ότι τα νερά του δικτύου των Αθηνών «ερρυπάνθηκαν υπό ομβρίων υδάτων». Σε εργασία του «Περί τεσσάρων νέων μικροβίων εν τω ύδατι των Αθηνών ανακαλυφθέντων» περιγράφει το ανθρακοειδές βακτηρίδιο (Bacillus anthraceus), το πρασινόχροον σπειρύλλιον των Αθηνών (Vibrio viridians atheniensis), το ροδόχρουν ρευστοποιούν βακτηρίδιο (Bacillus roseus liquefaciens) και το ιξώδες κροκόχρουν βακτηρίδιο (Bacillus viscidus luteus). 41 Ο Εμμανουήλ Ροΐδης στο διήγημά του «Το παράπονο του νεκροθάπτου» διεκτραγωδεί τη γειτονιά που κατοικεί ο ήρωάς του, «οι γιατροσύνεδροι, οι αστυνόμοι, οι δήμαρχοι και οι νομάρχες θεωρούν όλα τα αναγκαία περιττά; Αντίκρυ μου έχω ένα χασάπη που σφάζει στη μέση του δρόμου ζώα μικρά και μεγάλα και τρέχουν πάντοτες δύο ποταμοί, ο ένας κόκκινος από αίμα και ο άλλος πράσινος από κοπριά και χολή». Και συνεχίζει με την άμεση συνέπεια: «Ένα καλοκαίρι που έτυχε να είναι ολιγότερο ή χειρότερο το νερό, μας επλάκωσε κοιλιακός τύφος και άρχισαν να πεθαίνουν σαν τις μύγες τα παιδιά. Τέσσαρα δικά μου έθαψα το ένα μετά το άλλο». 42 Ο Κωνσταντίνος Σάββας και η συμβολή του στη γέννηση της Μικροβιολογίας στην Ελλάδα Ο Κωνσταντίνος Σάββας γεννήθηκε το 1861 στη Χαλκίδα (ή στο χωριό Σκυλόγιαννη Ευβοίας) και πέθανε το 1929 στη Φραγκφούρτη της Γερμανίας από καρδιακό νόσημα. Σπούδασε στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών ( ) και ανεδείχθη διδάκτορας, ενώ την επόμενη χρονιά (1882) έγινε δόκιμος στρατιωτικός ιατρός μετά από εξετάσεις. (Εικόνες 2 & 3) Παρέμεινε στο στρατό για διάστημα 18 ετών μέχρι την εκλογή του το 1900 σε Καθηγητή της Υγιεινής και της Μικροβιολογίας στο Πανεπιστήμιο Αθηνών. Στα ενδιάμεσα χρόνια είχε εργασθεί στη Βιέννη ( ) με τον καθηγητή Anton Weichselbaum (εκείνον που απομόνωσε και περιέγραψε τη Ναϊσσέρια της μηνιγγίτιδας) και εκπαιδεύθηκε στη Μικροβιολογία και την Παθολογική Ανατομική. Το εργάσθηκε στο Βερολίνο στο Ινστιτούτο Υγιεινής (που το διηύθυνε ο καθηγητής Max Rubner, διάδοχος του Robert Koch) και συμπλήρωσε τις γνώσεις του επισκεπτόμενος διάφορα κέντρα στη Γερμανία, την Ιταλία και την Αγγλία. 43 Ασχολήθηκε ιδιαίτερα με υγειονομικά συστήματα, νοσηλευτικά ιδρύματα, ευαγή ιδρύματα, απολυμαντήρια, ύδρευση, αποχέτευση, σφαγεία, κατοικία και γενικά περιβαλλοντική υγιεινή. Το 1897 διορίζεται τακτικό μέλος του Ιατροσυνεδρίου και αποδύεται σε έναν αγώνα δημιουργίας μικροβιολογικών εργαστηρίων δημόσιας υγείας. 44 Ακόμη και την καλή αποστείρωση του κλιβάνου του Θεραπευτηρίου «Ευαγγελισμός» είχε αναλάβει το Εργαστήριο του καθηγητή Σάββα. Στον Ευαγγελισμό τα αποτελέσματα της αντισηψίας που τηρούνταν στο χειρουργείο ήταν απόλυτα ικανοποιητικά διότι γινόταν συστηματική έρευνα για τη βεβαίωση της καλής του λειτουργίας από τον καθηγητή Σάββα. Στο Εργαστήριο αυτό ο καθηγητής Μαιευτικής Ν. Λούρος παρασκεύασε εμβόλιο για τον επιλόχειο πυρετό, τον οποίο κατάφερε να καταστείλει, εφαρμόζοντας δική του μέθοδο για στρεπτόκοκκους. Στο Πανελλήνιο Συνέδριο του 1903 εισηγήθηκε τη λήψη μέτρων για λοιμώδη νοσήματα και μεταξύ τους για τη διφθερίτιδα, δηλαδή παρασκευή ή προμήθεια επαρκούς ποσότητος αντιδιφθεριτικού ορού. Υπήρξε ο πρώτος σχολίατρος Αττικής που πρόσφερε αμισθί τις

41 ΠΡΩΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ Εικόνες 2 & 3 Κωνσταντίνος Σάββας ( ). (Εκ της προσωπικής συλλογής του ιατρού κ. Λάζαρου Βλαδίμηρου). υπηρεσίες του στο Υπουργείο από το Το 1908 γίνεται Πρόεδρος του Ιατροσυνεδρίου και το 1926 μέλος της νεοϊδρυθείσας Ακαδημίας Αθηνών. Ως μικροβιολόγος συνέβαλε ιδιαίτερα στη μελέτη των μικροβίων της λέπρας, της ελονοσίας, της εγκεφαλονωτιαίας μηνιγγίτιδας, των υδάτων του Αδριανείου υδραγωγείου. Κυρίως αγωνίσθηκε κατά της χολέρας με την παρασκευή αντιχολερικού ορού, με τον οποίον εμβολιάσθηκε ο στρατός και ο πληθυσμός της Μακεδονίας κατά την επιδημία χολέρας που παρουσιάστηκε κατά τη διάρκεια των Βαλκανικών Πολέμων (1913). 45 Μόνο σπάνια κρούσματα μεταξύ των αιχμαλώτων παρουσιάστηκαν, σχεδόν δε αλώβητος ο στρατός και ο τοπικός πληθυσμός αν και ο Τουρκικός και ο Βουλγαρικός στρατός είχαν κρούσματα πολλά. Ο Καθηγητής Μαρίνος Γερουλάνος γράφει: «Εάν κατά τους Βαλκανικούς και τους μετέπειτα πολέμους, αλλά και βραδύτερον κατά την συρροήν των προσφύγων, εγκαίρως αντιμετωπίσθη πάσα περίπτωσις επιδημίας, τούτο οφείλεται εις την οργάνωσιν της Υγειονομικής Υπηρεσίας και τους σχετικούς νόμους και διατάξεις αι οποίαι εθεσπίσθησαν πρωτοβουλία του καθηγητού Σάββα. Δια τούτο πρέπει να χρεωστείτε ευγνωμοσύνην προς τον άνθρωπον αυτόν». 43 Το Μάρτιο του 1906 εκδόθηκε το «Εγχειρίδιο της Μικροβιολογίας» και ο Σάββας τονίζει στον Πρόλογό του: «Η Μικροβιολογία το πρώτον νυν διδάσκεται εν τω Εθνικώ Πανεπιστημίω. Εις εμέ δε πρώτον επίσημον καθηγητήν της νέας αυτής επιστήμης εν Ελλάδι επεβάλλετο ίνα και σύστημα θεωρητικής και πρακτικής διδασκαλίας εφαρμόσω και ονοματοθεσίαν ειδικήν εκ του μη όντος καταρτίσω». Εξιστορεί τις πολλαπλές δυσχέρειες που αντιμετώπισε για την ίδρυση εργαστηρίου και εύχεται να χρησιμεύσει το πόνημά του στην επιμόρφωση των ιατρών ακόμη και των απομακρυσμένων περιοχών ώστε να πληροφορηθούν «τα πορίσματα των νεοτέρων εργασιών της Μικροβιολογίας, τη Επιστήμης ταύτης, ης η επίδρασις επήνεγκε τελείαν ανακαίνισιν εις την καθόλου Ιατρικήν και ης η γνώσις καθίσταται απαραίτητος εις πάντα εφιέμενον ίνα τηρεί εαυτόν ενήμερον των νεοτέρων ιδεών και συμβαδίζει μετά της αεί προϊούσης Επιστήμης». 43 Η ίδρυση της έδρας Υγιεινής & Μικροβιολογίας στο Πανεπιστήμιο Αθηνών Όπως φαίνεται από αλλεπάλληλα Βασιλικά Διατάγματα, η Υγιεινή ποτέ δε διδάχθηκε αυτοτελώς αλλά στο πλαίσιο άλλων μαθημάτων και από καθηγητές διαφόρων ειδικοτήτων. 46 Ο πρώτος καθηγητής Υγιει- ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος

42 Ε. ΠΟΥΛΑΚΟΥ-ΡΕΜΠΕΛΑΚΟΥ, Γ. ΒΡΥΩΝΗ, Ε. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ, Α. ΤΣΑΚΡΗΣ 98 νής στο Πανεπιστήμιο Αθηνών υπήρξε ο Κωνσταντίνος Σάββας που διορίστηκε καθηγητής της Μικροβιολογίας και Υγιεινής το 1900 «[η Σχολή] συνελθούσα επρότεινεν τον στρατιωτικόν ιατρόν Κωνσταντίνον Σάββαν, ιατρόν των βασιλοπαίδων, όστις και διωρίσθη τοιούτος παραιτηθείς των τάξεων του στρατού» και παρέμεινε μέχρι το 1929, οπότε έγινε και ο διαχωρισμός των δύο εδρών. Το 1933 δημοσιεύεται στο ΦΕΚ 271α της 18/19.9. το Προεδρικό Διάταγμα και εκλέγεται καθηγητής Μικροβιολογίας ο Ν. Μιχαηλίδης. Από το 1903 διαπραγματεύονταν οι Πρυτάνεις για την ανεύρεση χώρου στέγασης των εργαστηρίων της Ιατρικής Σχολής και επί πρυτανείας του Σπυρίδωνος Λάμπρου (1904-5) παραχωρήθηκε η έκταση της Μονής Πετράκη και υπεγράφησαν τα συμβόλαια ( ). Ο Λάμπρου θεωρούσε απαραίτητο να ανεγερθούν Ανατομείο, Παθολογικό Ανατομείο, Φυσιολογείο, Ιατροχειρουργικό και Μικροβιολογικό Εργαστήριο. Θα χρειαζόταν να περιμένουν μέχρι να τεθεί ο θεμέλιος λίθος (1928) και να εγκαινιασθούν τα νέα κτήρια στο Γουδή. Από το Σεπτέμβριο του 1912 είχε ενοικιασθεί η μεγάλη οικία Κυριακού, της οποίας ο πρώτος όροφος παραχωρήθηκε στον καθηγητή Σάββα και οι λοιποί όροφοι στέγαζαν τα εργαστήρια Παθολογικής Φυσιολογίας και Πειραματικής Παιδαγωγικής. Ο Σάββας αγωνιζόταν και για την ίδρυση Μικροβιολογείου και εξασφάλισε βασιλική δωρεά λιρών. Το κτήριο τελείωσε το 1933 μετά το θάνατο του Σάββα αλλά τελικά στέγασε την Α Παθολογική και την Α Χειρουργική Κλινική. Μετετράπη δηλαδή στο γνωστό Λαϊκό Νοσοκομείο που εγκαινιάσθηκε τον Οκτώβριο του Το μεν Εργαστήριο Υγιεινής στεγάσθηκε μέχρι το 1960 στο Εργαστήριο Φυσιολογίας, το δε Εργαστήριο Μικροβιολογίας στο Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομίας στο οποίο προστέθηκε ένας ακόμη όροφος. 47 Η συμβολή του Κωνσταντίνου Σάββα στον ανθελονοσιακό αγώνα VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017 Σημαντική υπήρξε επίσης η συμβολή του Κωνσταντίνου Σάββα στην καταπολέμηση της ελονοσίας στη χώρα. Η ελονοσία αποτέλεσε μάστιγα για την Ελλάδα του 19ου και του 20ού αιώνα και αποτέλεσε μείζον πρόβλημα της Δημόσιας Υγείας. 48,49,50 Η έκταση του προβλήματος, χωρίς να φθάνει η θνησιμότητά της ούτε το 1/5 της φυματίωσης εστιαζόταν στους επιζώντες που απέμεναν καχεκτικοί, αναιμικοί, αδύναμοι, νωθροί και ανίκανοι για εργασία. Ο αριθμός τους υπολογίστηκε σε ετησίως και η νοσηρότητα έφθανε το 30-70% του πληθυσμού, ενίοτε και το 90% (σε πεδινές περιοχές κοντά σε έλη και λίμνες). Στα τέλη του 19ου αιώνα η θεραπεία ήταν συμπτωματική (κινίνη εμπειρικά) αλλά στη διάρκεια της χρυσής εποχής ανακαλύπτεται το αίτιο και αποδεικνύεται η συμμετοχή των κουνουπιών στη μετάδοση. Ο προβληματισμός του ιατρικού σώματος για την ανάγκη αναπροσανατολισμού της κρατικής αντίληψης σε θέματα δημόσιας υγείας και την άμεση θέσπιση νόμων που θα είχαν αντικείμενο την καταπολέμηση λοιμωδών νόσων διατυπώθηκε για πρώτη φορά στο Πρώτο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο του Στο Συνέδριο αυτό ο Ι. Καρδαμάτης παρουσίασε μια ανασκόπηση της παγκόσμιας βιβλιογραφίας για τις ψυχικές διαταραχές που προκαλεί η ελονοσία. 51 Το 1905 αποτέλεσε σταθμό στην καταπολέμηση της ελονοσίας λόγω της δημιουργίας του «Συλλόγου προς περιστολήν των ελωδών νόσων», ιδέα του καθηγητή Σάββα που πραγματοποιήθηκε με συνεργάτη τον καθηγητή Ιωάννη Καρδαμάτη. 52,53 Οι αγώνες των πρώτων μικροβιολόγων Ανασυνθέτοντας το λοιμώδες φάσμα του νέου Ελληνικού κράτους και της πρωτεύουσάς του, κατά το 19ο αιώνα, από το συνδυασμό των πρωτογενών ιατρικών πηγών και των ανακοινώσεων στην Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, 10 αναδύεται η χώρα ως μια περιοχή με πολλά προβλήματα λοιμωδών νοσημάτων. Γενικά μπορεί να λεχθεί ότι το βασικό πρόβλημα της πανώλους καλύφθηκε πλήρως την ίδια ακριβώς περίοδο που ταλαιπωρούσε την Ελλάδα, με το ενδιαφέρον να φθίνει σταδιακά μαζί με την ίδια τη νόσο κατόπιν των αυστηρών μέτρων ελέγχου και καραντίνας που είχαν θεσμοθετηθεί. Αντίθετα, το ενδιαφέρον για τη διφθερίτιδα εντοπίζεται αρκετά χρόνια μετά τις μεγάλες επιδημικές εκρήξεις. Στην περίπτωση αυτή όμως μπορεί κάποιος να υποστηρίξει ότι η περίοδος των ανακοινώσεων συμπίπτει πλέον και με τη μακρά και σταθερή περίοδο ενδημικότητας και υψηλού επιπολασμού της νόσου στο δεύτερο ήμισυ του 19ου αιώνα. Στην περίπτωση της χολέρας, η πλειονότητα των ανακοινώσεων εντοπίζεται στην περίοδο της μεγάλης επιδημίας του Παρόλα αυτά, στο πέρασμα των δεκαετιών εντοπίζονται συνεχώς ανακοινώσεις επί του προβλήματος της χολέρας, ως ένας υπαρκτός κίνδυνος για τη χώρα. Πλήρης ταύτιση των αρχειακών πηγών περί επιδημικών εκρήξεων και ανακοινώσεων, παρατηρείται επίσης στην περίπτωση της μηνιγγίτιδας. Τέλος, η διαχρονική αποτύπωση των ανακοινώσεων περί λύσσας, ευλογιάς και ελονοσίας, προφανώς και ενισχύουν τις ήδη υπάρχουσες γνώσεις από τις πηγές, αναφορικά με τον ενδημικό χαρακτήρα αυτών των νοσημάτων. 54 Την ήδη βεβαρυμμένη υγειονομική κατάσταση, επιδείνωσαν και οι ιστορικές συγκυρίες. Η τελευταία δεκαετία του 19ου αιώνα ήταν ίσως η χειρότερη, στην

43 ΠΡΩΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ έως τότε ιστορία του νέου Ελληνικού κράτους. Η πτώχευση της χώρας, η έλευση του Διεθνούς Οικονομικού Ελέγχου και η ήττα στον Ελληνοτουρκικό Πόλεμο του 1897 προκάλεσαν οπισθοδρόμηση στην εξέλιξη της Ελλάδας. 55 Παρόλα αυτά, σε ιατρικό επίπεδο, η άνθιση και η εξέλιξη της Ευρωπαϊκής Μικροβιολογίας με το πλήθος των ανακαλύψεων, δεν άφησαν ανεπηρέαστη την ελληνική ιατρική κοινότητα. Για την πλειονότητα των νοσημάτων η κατάσταση παρέμεινε αναλλοίωτη μέχρι τις αρχές του 20ού αιώνα, ενώ οι επιτυχημένες απόπειρες περιστολής των λοιμωδών νοσημάτων όπως της ελονοσίας στο Μεσοπόλεμο, είχαν άδοξο τέλος λόγω του Β Παγκοσμίου Πολέμου και την καταστροφή της χώρας. 56 Διαχρονικό χαρακτηριστικό των Ελλήνων Μικροβιολόγων είναι ότι μεταφέρουν και διαδίδουν τάχιστα τις διεθνείς εξελίξεις και ανακαλύψεις στην εγχώρια ιατρική κοινότητα αναφορικά με το λοιμώδες φάσμα της εκάστοτε εποχής και δεν υπολείπονται σε γνώσεις που αφορούν τα εργαστηριακά διαγνωστικά επιτεύγματα ή τις νέες θεραπείες. Η γνώση αυτή οδήγησε σταδιακά στον έλεγχο και στην περιστολή πολλών μικροβιακών παραγόντων γεγονός που άλλαξε το φάσμα των λοιμωδών νοσημάτων κάθε περιόδου. Εικόνα 4 Αλέξανδρος Ζωηρός Τσαλίκης Πασάς ( ). (Εκ του βιβλίου Κων/νου Τρομπούκη, Η Ελληνική Ιατρική στην Κωνσταντινούπολη Σύνδεσμος των εν Αθήναις Μεγαλοσχολιτών, Αθήνα 2000) Παρόμοια εκείνη την εποχή, οι Έλληνες ιατροί παρακολουθούσαν στενά τις διεθνείς επιστημονικές εξελίξεις και βοήθησαν στη διάδοση κάθε νέου επιστημονικού δεδομένου αλλά δυστυχώς ήταν ακόμα ανίσχυροι απέναντι στα λοιμώδη νοσήματα χωρίς την ύπαρξη ενδεδειγμένης θεραπείας ή πρόληψης μέσω των εμβολίων. Οι πρωτοπόροι της Μικροβιολογίας του Ελληνισμού Παναγιώτης Παμπούκης ( ). Ειδικεύθηκε στην Παθολογική Ανατομική και τη Μικροβιολογία με τον André Victor Cornil στο Πανεπιστήμιο των Παρισίων ( ) και κατόπιν στο Εργαστήριο του Louis Pasteur ( ). Έζησε από κοντά τη μεγάλη μέρα στις 6 Ιουλίου 1885 που εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά σε άνθρωπο η αντιλυσσική θεραπεία (το εμβόλιο) του Pasteur. Επιστρέφοντας στην Ελλάδα θα χρειαστεί να περιμένει ως το 1894 για να δημιουργήσει Λυσσιατρείο και το 1896 μεταφέρεται σε ιδιόκτητο στα Πατήσια Ταυτόχρονα παρασκεύαζε και διέθετε στους ιατρούς αντιδιφθεριτικό ορό. 17 Ιωάννης Καρδαμάτης ( ). Ειδικεύθηκε στην Παθολογία και την Παιδιατρική στο Παρίσι και στις Βρυξέλλες. Είναι από τους πρώτους που ασχολήθηκαν στη χώρα μας με τα τροπικά νοσήματα (τότε ονομαζόμενα Νοσήματα των Θερμών Χωρών). Εισηγητής του κλάδου της Παρασιτολογίας στην Ελλάδα και ακάματος μελετητής της ελονοσίας. Μαζί με τον καθηγητή Σάββα ανέλαβαν τον πολυετή και δυσχερή ανθελονοσιακό αγώνα, από τον οποίο ανεδείχθησαν νικητές. 52 Αγγελική Παναγιωτάτου ( ). Η πρώτη φοιτήτρια της Ιατρικής Αθηνών το 1892 με την αδελφή της Αλεξάνδρα. Αποφοίτησε με το βαθμό «Άριστα» το 1897 και σταδιοδρόμησε στην Αλεξάνδρεια ως μικροβιολόγος. Πρώτη Υφηγήτρια του Πανεπιστημίου Αθηνών (1908) δίδαξε Τροπικά Νοσήματα. Συνεργάσθηκε με το Ινστιτούτο Pasteur στο Παρίσι και εργάσθηκε στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρειας. 57,58 Οι πρώτοι μικροβιολόγοι του Ελληνικού Ορθόδοξου Νοσοκομείου Κωνσταντινούπολης είναι οι Ανανίας Γαβριηλίδης ( ). Βασίλειος Σκαναβίδης ( ). Δημήτριος Βαρσάμης (1915-?). Πανεπιστημιακός δάσκαλος είναι ο Αλέξανδρος Ζωηρός Τσαλίκης Πασάς ( ) (Εικόνα 4). Απεσταλμένος του σουλτάνου στο Louis Pasteur to 1886 με χρηματική βοήθεια φράγκων στο νεοσύστατο ίδρυμα Παστέρ. Παρέμεινε επί ένα εξάμηνο για τη μελέτη του αντιλυσσικού εμβολιασμού και επέστρεψε με δυο λαγούς προσβεβλημένους από τον ιό. ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος

44 Ε. ΠΟΥΛΑΚΟΥ-ΡΕΜΠΕΛΑΚΟΥ, Γ. ΒΡΥΩΝΗ, Ε. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ, Α. ΤΣΑΚΡΗΣ Το 1887 ιδρύεται το Λυσσιατρείο Κωνσταντινούπολης που το διευθύνει ο Ζωηρός μέχρι το Το Μικροβιολογικό Εργαστήριο στο Γραικικό Νοσοκομείο Σμύρνης δημιουργήθηκε το Τελευταίος Διευθυντής του αναφέρεται ο Ιωάννης Χαριάτης. Πολλοί ιατροί είχαν σπουδάσει στην Αθήνα και είχαν μετεκπαιδευθεί σε Γαλλία ή Γερμανία (Μίλτων Κρενδιρόπουλος, Γεώργιος Ηλιάδης μετεκπαίδευση στο Ινστιτούτο Παστέρ-, Χρυσούλα Ιωακειμίδου βοηθός του καθηγητή Κ. Σάββα- (Εικόνα 5), Ιωάννης Παπαδόπουλος, Δημήτριος Σίμος γνωστός από τη μονογραφία του για τη χολέρα. Το πιο διάσημο φαρμακείο της Σμύρνης του Γεωργίου Μωραΐτη διέθετε μικροβιολογικό και χημικό εργαστήριο. 60 Στην Αθήνα ο επαγγελματικός οδηγός του 1910 περιλαμβάνει 13 μόνο μικροβιολόγους που διατηρούν εργαστήριο στα κεντρικότερα σημεία της πρωτεύουσας και στα πλέον προσιτά με τα συγκοινωνιακά μέσα της εποχής (Εικόνα 6). Ο Τύπος της περιόδου αυτής διασώζει διαφημίσεις για το κοινό που χρειάζεται μικροβιολογικές εξετάσεις. Συνήθως διεξάγονται στα κεντρικά φαρμακεία της πόλης, τα οποία είναι πλήρως εξοπλισμένα για το σκοπό αυτό. Διασώζεται επίσης διαφήμιση του Λυσσιατρείου και κέντρων εμβολιασμού ή χορήγησης αντιτοξινών. 61,62 Εικόνα 5 Χρυσούλα Ιωακειμίδου (Εκ του βιβλίου Λάζαρου Βλαδίμηρου, Η Ιστορία της Ελληνικής Ιατρικής στη Σμύρνη. Έκδοση Ενώσεως Σμυρναίων, Αθήνα 2008) 100 Εικόνα 6 Οι πρώτοι ιδιώτες μικροβιολόγοι της Αθήνας (1910) 1. Δημήτριος Δημητριάδης, 2. Π. Καλμούχος, 3. Νικόλαος Μιχαηλίδης, 4. Δ. Σωτηριάδης, 5. Κωνσταντίνος Βάος, 6. Φ. Σωτηριάδης, 7. Μικροβιολογικό Εργαστήριο Ακαδημίας Εμπορο-βιομηχάνων, 8. Μικροβιολογικό Εργαστήριο Δαμβέργη, 9. Μικροβιολογικό Εργαστήριο Δενδρινού, 10. Μικροβιολογικό Εργαστήριο Καλλιβωκά, 11. Μικροβιολογικό Εργαστήριο Βαρούνη, 12. Μικροβιολογικό Εργαστήριο Φίλτσου, 13. Μικροβιολογικό Εργαστήριο Αργυριάδη. Χ. Εξοπλισμός Εργαστηρίων και Φαρμακείων, Σωτήριος Ανδρέου. (Πηγή: Νικ. Ιγγλέσης. Οδηγός της Ελλάδας, Απάσης της Μακεδονίας, της Μικράς Ασίας μετά των νήσων του Αρχιπελάγους. Τύποις Αποστολόπουλου, Εν Αθήναις 1910). VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

45 ΠΡΩΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ Summary The great epidemics of the 19th century and the birth of Microbiology in Greece Effie Poulakou-Rebelakou 1, Georgia Vrioni 2, Evangelos Vogiatzakis 3, Athanassios Tsakris 2 1 Department of History of Medicine, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, Greece 2 Department of Microbiology, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, Greece 3 Department of Microbiology, General Chest Hospital Sotiria, Athens, Greece The aim of this study is to present the nosological spectrum of infectious diseases in Europe and especially in Greece during the 19th century. Sources of information have been the scientific works of the pioneers; the lectures of the Athens Medical Society during the period , including microbiology-related issues, the biographies of the first microbiologists and the historical references of the same period. The analysis of the above data reveals that Greece was affected by the same infections as Europe. The significant discoveries in the field of microbiology were soon and successfully transplanted in Greece as Greek scientists were educated at the famous European laboratories. The activities of the pioneers and the establishment of the first Chair of Microbiology at the University of Athens contributed much to the achieved progress. Key words Epidemics, Greece, History of Microbiology, Konstantinos Savvas, Public Health 101 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

46 Ε. ΠΟΥΛΑΚΟΥ-ΡΕΜΠΕΛΑΚΟΥ, Γ. ΒΡΥΩΝΗ, Ε. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ, Α. ΤΣΑΚΡΗΣ Βιβλιογραφία Grmek MD. Οι ασθένειες στην αυγή του Δυτικού Πολιτισμού. Αθήνα, Εκδ. Χατζηνικολή, 1989 [Paris, Payot, 1983]: Rosen G. A History of Public Health Expanded. Baltimore and London, 1993, Johns Hopkins University Press: Mercier P. La foundation de l Institut Pasteur. In: La Médecine à Paris du XIIIe au XXe siècle (A. Pecker ed.), Paris, Editions Hervas, 1984: Flinn MW. Plague in Europe and the Mediterranean countries J Eur Econ Hist 1979; 8: Brody H, Rip MR, Vinten-Johansen P, Paneth N. Rachman S. Map-making and myth-making in Broad Street: the London cholera epidemic 1854 The Lancet 2000; 356: Hays J. Epidemics and Pandemics: their impacts on human history. California, Clio Pubs, 2005: , , Robinson R. Plagues and Pestilence. The Voyage of Contagions (RM Engel ed. American Urological Association publ.) The William P Didush Center for Urological History, Καραμπερόπουλος Δ. Η ιατρική Ευρωπαϊκή γνώση στον ελληνικό χώρο Αθήνα, εκδ. Αθ. Σταμούλης, 2003: , Καραμπερόπουλος Δ. Ένα αβιβλιογράφητο κείμενο του 1815 για την πανώλη. Αθήνα, Εκδόσεις Αθ. Σταμούλης 1994: Τσιάμης Κ, Βρυώνη Γ, Βογιατζάκης Ε, Τσακρής Α. Η διαχρονική εξέλιξη των λοιμωδών νοσημάτων και της Μικροβιολογίας στην Ελλάδα τον 19ο αιώνα μέσα από τις επιστημονικές ανακοινώσεις στην Ιατρική Εταιρεία Αθηνών ( ) Δελτίον Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας 2016; 61: Karamanou M, Panayiotakopoulos G, Tsoucalas G, Kousoulis AA, Androutsos G. From miasmas to germs: a historical approach to theories of infectious disease transmission Le infezioni in medicina 2012; 20: Πρινάρης ΓΧ. Περί της ινδικής χολέρας σύντομος πραγματεία. Αθήναι, Poulakou-Rebelakou E, Lascaratos J. Emmanuel Timonis, Jacobus Pylarinus and inoculation J Med Biogr 2003; 11: Αλβέρτης Γ. Έκθεσις περί της δαμαλίδος και της εν Ελλάδι προόδου αυτής από το έτος 1805 της εισαγωγής της μέχρι του έτους Αθήναι, Μπάλλας Κ. Ο δαμαλισμός και η εισαγωγή του εν Ελλάδι. Δελτίον Ελληνικής Μικροβιολογικής και Υγιεινολογικής Εταιρείας 1972; 17: Μάνδυλα-Κουσουνή ΜΚ. Η Ιστορία του Εργαστηρίου Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Διδακτορική Διατριβή, Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών, Αθήνα, 2010: Βλαδίμηρος ΛΕ. Παναγιώτης Παμπούκης. Πρωτοπόρος Μικροβιολόγος-Ιδρυτής του Λυσσιατρείου. Αθήνα, Εκδ. Επτάλοφος, Τσιάμης Κ, Βρυώνη Γ, Πουλάκου-Ρεμπελάκου Ε, Τσακρής Α. Η ιστορία της λύσσας στην Ελλάδα. Δελτίον Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας 2013; 8: Βλαδίμηρος ΛΕ. Το Μικροβιολογικό Ινστιτούτο του Παναγιώτη Παμπούκη. Ένα επιτυχημένο ίδρυμα δημόσιας υγείας του 19ου αιώνα που καταστράφηκε από μια επιστημονική αντιζηλία Αρχεία Ιστορίας Επιστημών Υγείας 2010; 2: Παμπούκης Π. Τα εν τω Ελληνικώ Λυσσιατρείω πεπραγμένα από της ιδρύσεως αυτού (1894) μέχρι τέλους Πρακτικά του Πανελληνίου Ιατρικού Συνεδρίου. Τόμος Α. Εν Αθήναις, 1902: Βιτσάρης Α. Παρατηρήσεις τινές περί της αιτιολογίας των συχνοτέρων παρά τοις εκθέτοις νοσημάτων Ασκληπιός 1858; 3: Ζίννης Α. Η εν Αθήναις θνησιμότης των βρεφών. Αθήνησι, Τυπογραφείον ΧΝ Φιλαδελφέως, Σουτζόγλου-Κοτταρίδη Π. Παιδί και υγεία στα πρώτα χρόνια της ανεξάρτητης Ελλάδας , Αθήνα, Εκδ. Ίδρυμα Ερευνών για το Παιδί/Δωδώνη, 1991, , Πουλάκου-Ρεμπελάκου Ε. Ιστορικές και λογοτεχνικές αναφορές του Βρεφοκομείου Αθηνών. Πρακτικά 1ης Ημερίδας Εταιρείας Ιστορίας της Παιδιατρικής, Αθήνα, 2007: Μάνδυλα-Κουσουνή Μ. Η Παιδιατρική Ειδικότητα του 19ου αιώνα και οι κυριότεροι αντιπρόσωποι της Ιατρικά Χρονικά Βορειοδυτικής Ελλάδος 2004; 4: Τσουκαλάς ΙΓ. Το Χρονικό της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Περίοδος ( ) του καθηγητού Αντωνίου Α. Βιτσάρη. Περίοδος ( ) του καθηγητού Αναστασίου Α. Ζίννη. Αθήνα, Εκδ. Ελληνική Εταιρεία Ιστορίας της Παιδιατρικής, 2009: Κορασίδου Μ. Όταν η αρρώστια απειλεί. Επιτήρηση και έλεγχος της υγείας του πληθυσμού στην Ελλάδα του 19ου αιώνα. Αθήνα, Εκδ. Τυπωθήτω Γ. Δαρδανός, Δραγούμης ΚΙ. Η νόσος χολέρα εν Ελλάδι κατά το έτος Μηνιαίον παράρτημα της εφημερίδας. Αθήναι, Αύγουστος 1911: Δραγούμης Ν. Ιστορικαί Αναμνήσεις (1876). Αθήνα, 1973: Λυκούδης Ε. Η Ξένη του Στο: Εμμανουήλ Λυ- VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

47 ΠΡΩΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ κούδης Διηγήματα. Αθήνα, Εκδ. Νεφέλη, 1990: Typaldos- Preténdéris C. Du choléra épidémique observé à Cephalonie en Athènes 1850 : Κόμης Κ. Χολέρα και Λοιμοκαθαρτήρια (19ος-20ός αιώνας). Το παράδειγμα της Σαμιοπούλας. Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Επιστημονική Επετηρίδα Φιλοσοφικής Σχολής, Ιωάννινα 2005: Λούκος Χ. Επιδημία και κοινωνία. Η χολέρα στην Ερμούπολη της Σύρου (1854) Μνήμων1992; 14 : Παπαδιαμάντης Α. Χολεριασμένη Στο: Αλέξανδρος Παπαδιαμάντης Άπαντα (ΝΔ Τριανταφυλλόπουλος εκδ). Αθήνα, Εκδ. Δόμος, 1984, τόμος 3: Παπαδιαμάντης Α. Βαρδιάνος στα Σπόρκα. Στο: Αλέξανδρος Παπαδιαμάντης Άπαντα (ΝΔ Τριανταφυλλόπουλος εκδ). Αθήνα, Εκδ. Δόμος, 1982, τόμος 2: Κωστής ΚΠ. Στον καιρό της πανώλης. Εικόνες από τις κοινωνίες της ελληνικής χερσονήσου 14ος-19ος αιώνας. Ηράκλειο, Πανεπιστημιακές Εκδόσεις Κρήτης, 1995: Tully J. The History of Plague as it has lately appeared in the Islands of Malta, Gozo, Corfu, Cefalonia etc. London, Ed. Longman, 1821:90-92, Λασκαράτος Ι, Λάσκαρης ΙΣ. Η Ιατροκοινωνική μέριμνα στις νήσους του Ιονίου κατά την Αγγλοκρατίαν. Ιατρικά Χρονικά 1981; 4: Kipple K. The Cambridge World History of Human Disease. Cambridge UK, Cambridge University Press, Μάνδυλα-Κουσουνή Μ. Οι παρεμβάσεις της έδρας της Υγιεινής και Επιδημιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα της πόλης των Αθηνών το 19ο αιώνα Ιατρικά Χρονικά Βορειοδυτικής Ελλάδας 2009; 5: Όρα σημ. 16: Ροΐδης Ε. Το παράπονο του νεκροθάπτου Στο: Εμμανουήλ Ροΐδης Αφηγηματικά κείμενα. Αθήνα, Νεοελληνική Βιβλιοθήκη/Ίδρυμα Κώστα και Ελένης Ουράνη, 1995: Παπαβασιλείου Ι. Κωνσταντίνος Γ. Σάββας Δελτίον Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας 1984; 29: Μάνδυλα-Κουσουνή Μ. Κωνσταντίνος Σάββας Ιατρικά Χρονικά Βορειοδυτικής Ελλάδας 2009; 5: Σχίζας ΝΔ, Σκαμπαρδώνης ΓΙ, Καρδούλης ΑΓ. Η επιδημία της χολέρας στον Ελληνικό Στρατό και στους κατοίκους της Μακεδονίας κατά το 1913 Δέλτος 2000; 10 (τεύχος19): Λασκαράτος Ι. Η ίδρυση της έδρας της Υγιεινής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Οι πρώτοι καθηγητές ( ) Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2002; 19: Όρα σημ. 16: Röser B. Περί της αιτιολογίας των διαλειπόντων πυρετών. Ανακοίνωση Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών. (22 Δεκεμβρίου 1849). 49. Αφεντούλης Θ. Περί των ελογενών πυρετών. Πρακτικά της 2ας εν Αθήναις Συνόδου των Ελλήνων Ιατρών Εν Αθήναις, Εκδ. Ιγγλέσης ΝΓ 1888: Τσιάμης Κ, Πιπεράκη Ε-Θ, Τσακρής Α. Σταθμοί στην ιστορία του ανθελονοσιακού αγώνα στην Ελλάδα ( ) Δελτίον Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας 2013; 58: Καρδαμάτης Ι. Αι κατά την ελομίανσιν ψυχικαί διαταραχαί. Πρακτικά του 1ου Πανελληνίου Ιατρικού Συνεδρίου. Εν Αθήναις, 1902: Βλαδίμηρος ΛΕ. Ιωάννης Καρδαμάτης. Ο Πρωτεργάτης του Ανθελονοσιακού Αγώνα. Αθήνα, εκδ. Επτάλοφος, 2006: Σάββας ΚΓ, Καρδαμάτης ΙΠ. Η ελονοσία εν Ελλάδι και τα πεπραγµένα του Συλλόγου, (επιµ. ΚΓ Σάββα και ΙΠ Καρδαµάτη, υπό την υψηλήν προστασίαν της Α. Μεγαλειότητος του Βασιλέως), Αθήναι, Σύλλογος προς περιστολήν των ελωδών νόσων, έτος πρώτον και δεύτερον, 1907: Κοπανάρης Φ. Η Δημόσια Υγεία εν Ελλάδι. Αθήνα, Τρίχα Λ. Συνθήκες υγείας και υγιεινής κατά τη δεκαετία του Στο: Ο Χαρίλαος Τρικούπης και η εποχή του. Πολιτικές επιδιώξεις και κοινωνικές συνθήκες. (Επιμ. Αρώνη Τσίχλη Κ, Τρίχα Λ), Αθήνα, Εκδ. Παπαζήσης, 2000: Τσιάμης Κ, Βρυώνη Γ, Βογιατζάκης Ε, Πουλάκου- Ρεμπελάκου Ε, Θεοδωρίδου Κ, Ανωγιάτης-Pelé Δ, Τσακρής Α. Λοιμώδη νοσήματα κατά τη Γερμανική Κατοχή ( ) Δελτίον Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας 2016; 61: Παναγιωτάτου Α. Ο Αγών της ζωής μου, Αλεξάνδρεια, Poulakou-Rebelakou E, Panteleakos G, Tsiamis C. Female struggles for medical studies in Athens University Asklepios 2008; 11: Τρομπούκης Κ. Η Ελληνική Ιατρική στην Κωνσταντινούπολη Σύνδεσμος των εν Αθήναις Μεγαλοσχολιτών, Αθήνα 2000: 92-95, Βλαδίμηρος ΛΕ. Η Ιστορία της Ελληνικής Ιατρικής στη Σμύρνη, Αθήνα, Έκδοση Ένωσης Σμυρναίων, 2008: Ιγγλέσης N. Οδηγός της Ελλάδας, Απάσης της Μακεδονίας, της Μικράς Ασίας μετά των νήσων του Αρχιπελάγους. Τύποις Αποστολόπουλου, Εν Αθήναις Βλαδίμηρος ΛΕ, Ριζόπουλος ΑΧ. Ιατρική και Διαφήμιση στην Ελλάδα. Από την Αρχαιότητα ως το Αθήνα, Επτάλοφος, ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

48

49 S h o r t c o m m u n i c a t i o n Measles virus infection: a snapshot from N. Greece in 2017 Angeliki Melidou, Georgia Gioula, Maria Exindari Microbiology Department, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Greece Summary Measles is an infectious disease that still represents an existing health issue of concern in Europe. While the World Health Organization (WHO) target for the elimination of measles virus has been postponed until year 2020, in 2016 measles outbreaks were seen in a number of EU/EEA countries and an increase in the number of cases is still observed in 2017, some linked to the large ongoing outbreak in Romania. Since 2010, there has been no report from outbreaks in Greece. However, sporadic cases are reported and genotyping of a recent case with no known travel history, revealed a B3 genotype, similarly to other parts of the WHO European region, Austria, Belgium, Germany, Ireland, Italy, Portugal, Sweden, UK and also Romania. National policies need to assure increased routine vaccination uptake of hard-to-reach groups, especially taking under consideration the large immigrant wave in the region. It is essential to continue epidemiological and virological surveillance of measles in Greece to monitor the transmission pattern of the virus and the effectiveness of measles immunization, which will eventually lead to the achievement of the goal for elimination. 105 Key words measles, Greece, genotyping, virological surveillance Corresponding author Angeliki Melidou Microbiology Department, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece E mail: amelidou@med.auth.gr ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

50 A. MELIDOU, G. GIOULA, M. EXINDARI 106 The recent measles outbreaks in Europe emphasise that this infectious disease still represents a health issue of concern that is existing in Europe. Despite a large decline in measles incidence in the past decade in Europe, the World Health Organization (WHO) target for the elimination of measles virus (MV) to at least five WHO regions, has been postponed until year ,2. Measles virus is still present in Europe, causing severe disease with complications and high fatality rates in children 2. The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) has recently published a rapid risk assessment, reporting that in 2016 measles outbreaks were seen in a number of EU/EEA countries and an increase in the number of cases is still observed in As of March 2017, previous and ongoing measles outbreaks in three EU countries have been epidemiologically linked to a current outbreak in Romania 2. Measles is a notifiable disease in Greece and the European Union (EU) case definition of 2008 is used 3. Overall, measles incidence has been steadily declining in Greece during the past 25 years and the last measles outbreaks occurred in Greece in 1996, 2005 and 2006 and lastly in The 2-5-year measles epidemic cycles previously observed ended after the 1996 measles outbreak 4. The most recent epidemic in 2010 was originally related to an outbreak in Bulgaria. Viruses belonging to the D4 genotype (group 4) were circulating among the Roma population of Bulgarian nationality, the Greek Roma population and Greek non-minority individuals 4,5. Cases were mostly unvaccinated children aged 0-14 years 6. During the outbreak, a D6 genotype virus was circulating 7,8. The past outbreak, in , had mainly affected unvaccinated Roma children aged 0-14 years 4. Older teenagers and young adults from the non-minority general population or all-age immigrants who were either unvaccinated or incompletely vaccinated were also affected 4. Following these epidemics, measures were taken to raise clinical awareness, and vaccination of specific population groups commenced. Overall, during in Greece, transmission has been higher in the 0-4 year old age group with 5,43 cases/100,000 population, while in the general population cases were calculated to be 0,65/100, The high proportion of Greek nationals, mainly from Roma communities, during the previous outbreaks underlined that despite the high national immunisation coverage with measles-mumps-rubella (MMR) vaccine, pockets of unvaccinated populations still exist. Vaccination with two doses of MMR vaccine has been included in the national immunisation schedule in Greece since According to the national immunisation schedule, vaccination with the first dose of MMR is recommended at the age of months and with the second dose at the age of 4-6 years. Immunisation coverage with MMR is high in children in Greece, but less than optimal in adolescents and young adults. In some population groups (e.g. Greek Roma) vaccination coverage is low 6. Based on the ECDC report, the vaccination coverage in many EU/EEA countries also remains suboptimal 2. Considering the extend of the current outbreak in Romania and the fact that the vaccination coverage in Romania is below 90%, there is a high risk of continued measles transmission within the country that in turn poses a risk of potential repeated exportation to other EU/EEA countries and possible continuous transmission in countries where vaccination coverage is suboptimal 2. Since 2010, there has been no report from outbreaks in Greece and it is considered among the EU/EEA Member States that have interrupted endemic transmission for between 24 and 35 months 2. Sporadic cases are reported and genotyping of a recent northern Greek virus strain of an elderly patient of Greek nationality, without known travel history, presented with Influenza-Like-Illness (ILI) was performed. MV was detected by real time RT-PCR and the 447-bp segment of the nucleoprotein (N) gene was used for genotyping. The N gene sequence of the MV strain showed that it belonged to the B3 genotype similarly to recently reported strains from other parts of the WHO European region, Austria, Belgium, Germany, Ireland, Italy, Portugal, Sweden, UK and also Romania 2. A phylogenetic tree was constructed using recent representative MV strains from the WHO European region, recent and older Greek strains and the vaccine strain (Figure 1). It is essential to continue epidemiological and virological surveillance of measles in Greece to monitor the transmission pattern of the virus and the effectiveness of measles immunization, which will eventually lead to the achievement of the goal for elimination. Consideration of potential under-reporting of cases is an important aspect for effectively monitoring MV circulation. National policies need to assure increased routine vaccination uptake of hardto-reach groups, especially taking under consideration the large immigrant wave in the region. VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

51 MEASLES VIRUS INFECTION: A SNAPSHOT FROM N. GREECE IN 2017! KY MVs/NewYork.USA/4.17 KY MVs/NewSouthWales.AUS/6.17! KY MVs/Stockholm.SWE/11.17 KJ MVs/Stockholm.SWE/9.14 KU MVi/Ningbo.CHN/27.14 KU MVs/FVG.ITA/08.14/01 KU MVs/FVG.ITA/26.11/01 KT MVs/London.GBR/4.14/2 IP! KY MVs/Salalah.OMN/3.17/2 MVs/Thess.GRE/1.17! KY MVs/Ljubljana.SVN/6.17/2 KY MVs/Suceava.ROU/42.16 KY MVs/Messina.ITA/8.17/2 KY MVs/Palermo.ITA/7.17 KX MVs/Iasi.ROU/19.16 DQ MVs/Thess.GRE/06 EU Mvs/Thes.GRE/17.06 EU Mvs/Imathia.GRE/40.06 QR EU Mvs/Thes.GRE/38.06 EU Mvs/Serres.GRE/11.06 EU Mvs/Athens.GRE/ HM MVs/Amaliada.GRC/04.10 HM MVs/Thess.GRE/4.10! Q4! U MV Edmonston B VACCINE STRAIN HM MVs/Pyrgos.GRC/08.10 K! Figure 1 Phylogenetic relationships based on 447-nt region between the Greek measles strains and other currently reported measles strains from European countries. The evolutionary history was inferred by using the Maximum Likelihood method based on the Jukes-Cantor model. The tree with the highest log likelihood is shown. Initial tree(s) for the heuristic search were obtained automatically by applying Neighbor-Join and BioNJ algorithms to a matrix of pairwise distances estimated using the Maximum Composite Likelihood (MCL) approach, and then selecting the topology with superior log likelihood value. The tree is drawn to scale, with branch lengths measured in the number of substitutions per site. Evolutionary analyses were conducted in MEGA ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

52 A. MELIDOU, G. GIOULA, M. EXINDARI Περίληψη Η νόσος της ιλαράς στη Βόρεια Ελλάδα, 2017 Αγγελική Μελίδου, Γεωργία Γκιούλα, Μαρία Εξηντάρη Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Τμήμα Ιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα Η νόσος της ιλαράς εξακολουθεί να αποτελεί απειλή για τη δημόσια υγεία. Ενώ ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) έχει θέσει ως στόχο για την εξάλειψη της νόσου το έτος 2020, το 2016 επιδημίες ιλαράς αναφέρθηκαν σε χώρες της Ευρώπης και αύξηση στον αριθμό των κρουσμάτων παρατηρήθηκε το Από το 2010, δεν υπάρχει αναφορά για επιδημία ιλαράς στην Ελλάδα. Γονοτύπηση ενός μεμονωμένου περιστατικού στη Βόρεια Ελλάδα έδειξε ότι το στέλεχος ιλαράς ανήκε στον γονότυπο Β3, όπως και σε άλλες περιοχές της Ευρώπης: Αυστρία, Βέλγιο, Γερμανία, Ιρλανδία, Ιταλία, Πορτογαλία, Σουηδία, Μεγάλη Βρετανία και στη Ρουμανία. Είναι σημαντικό να συνεχισθεί η επιδημιολογική και ιολογική επιτήρηση του ιού της ιλαράς στην Ελλάδα και η εθνική πολιτική εμβολιασμού να συμπεριλάβει το μεγάλο κύμα προσφύγων στην περιοχή. Με την συνεχή επιτήρηση θα παρακολουθείται η πορεία μετάδοσης του ιού και η αποτελεσματικότητα της εθνικής πολιτικής εμβολιασμού, με τελικό στόχο την εξάλειψη της νόσου στην Ελλάδα και παγκοσμίως. Λέξεις κλειδιά ιλαρά, Ελλάδα, γονοτύπηση, ιολογική επιτήρηση 108 References 1. World Health Organisation. Measles (Fact sheet) Available from: 2. European Centre for Disease Prevention and Control. Ongoing outbreak of measles in Romania, risk of spread and epidemiological situation in EU/EEA countries European Commission. Commission Decision of 28 April 2008 amending Decision 2002/253/EC laying down case definitions for reporting communicable diseases to the Community network under Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council Hellenic Centre for Disease Prevention and Control. Epidemiological data in Greece, Available from: 5. Melidou A, Gioula G, Pogka V, Exindari M, Moutoussi A, Sgouras D, et al. Molecular and phylogenetic analysis of Greek measles 2010 strains. Epidemiol Infect 2012 Mar;140(3): Pervanidou D, Horefti E, Patrinos S, Lytras T, Triantafillou E, Mentis A, et al. Spotlight on measles 2010: ongoing measles outbreak in Greece, January-July Euro Surveill 2010 Jul 29;15(30). 7. Gioula G, Papa A, Exindari M, Melidou A, Chatzidimitriou D, Karabaxoglou D, et al. Greek measles epidemic strain, Epidemiol Infect 2007 May;135(4): Kokotas SN, Bolanaki E, Sgouras D, Pogka V, Logotheti M, Kossivakis A, et al. Cocirculation of genotypes D4 and D6 in Greece during the 2005 to 2006 measles epidemic. Diagn Microbiol Infect Dis 2008 Sep;62(1): VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

53 C a s e r e p o r t Saprochaete capitata (former name of Geotrichum capitatum) fungemia in a patient with chronic neurological and hematological disease Georgia Vrioni 1, Genovefa Chronopoulou 2, Christina Vossou 2, Kalliopi Theodoridou 1, Constantinos Tsiamis 1, Helen Karachaliou 1, Anastasia Kouki 2, Athanassios Tsakris 1 1 Department of Microbiology, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece 2 Biopathology Laboratories, Euroclinic Hospital, Athens, Greece 109 Summary The filamentous or arthrosporic fungi Saprochaete capitata (previously named Geotrichum capitatum) is a genus of fungi widely distributed in nature as a component of the soil, water and plants. Also it is often isolated as a colonizer of the respiratory and gastrointestinal tract in 30% of the healthy population. Fungemias caused by S. capitata are extremely rare. In fact, invasive infections due to S. capitata have been reported almost exclusively in neutropenic, oncohematological patients. In this report, we describe a case of fungemia caused by S. capitata in a patient with chronic hematological and neurological disease, hospitalized for a long period in an Intensive Care Unit. The prompt identification of S. capitata is extremely important because of its intrinsic resistance to echinocandins. ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

54 G. VRIONI, G. CHRONOPOULOU, C. VOSSOU, K. THEODORIDOU, C. TSIAMIS, H. KARACHALIOU, A. KOUKI, A. TSAKRIS Key words Saprochaete capitata, fungal infection, fungemia Corresponding author Georgia Vrioni Department of Microbiology, Medical School, National & Kapodistrian University of Athens str. 75, M. Asias, Goudi , Athens, Greece Tel Fax Introduction Invasive fungal infections (IFI) are frequently observed in patients hospitalized in Intensive Care Unit (ICU) and the majority of such IFI are caused by Candida spp. 1 On the contrary, fungemia caused by filamentous or arthrosporic fungi, such as Saprochaete capitata/magnusiomyces capitatus (previously named Geotrichum capitatum), is extremely rare. 2,3 S. capitata is a genus of fungi widely distributed in nature as a component of the soil, water and plants. Also it is often isolated as a colonizer of the respiratory and gastrointestinal tract in 30% of the healthy population, and it might be also present in the human cutaneous microbiome. 2 S. capitata causes infections mainly in immunosuppressed patients with very high mortality rate and rarely in immunocompetent patients. More in details, S. capitata infections were observed in neutropenic oncohematological patients (87%) and more rarely (9%) in patients with non-haematological conditions such as diabetes, solid neoplasms, solid organ transplants, endocarditis and chronic obstructive pulmonary disease. 3 In this report, we describe an unusual case of Saprochaete capitata fungemia in an immunocompromised patient with a clinical history of chronic hematological and neurological disease. Case report Α 63-year-old man was admitted in February 2015 to Euroclinic Hospital presenting symptoms of tachycardia, dyspnea, hypoxia and hypertension. Based on his clinical history the patient has been treated for Hodgkin lymphoma and Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) (Motor Neuron Disease) for the last 15 years. Neurological examination revealed progressive deterioration of ALS during the last year, causing recurrent respiratory system infections, progressive execerbation of dyspnea episodes, heart failure, hypokinesia of the VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017 tongue and feeding disability. Due to complications of his underlying disease, the patient was hospitalized for a long time in ICU and underwent gastrostomy tube placement, tracheostomy and mechanical ventilator respiratory support. Chest X-ray revealed infiltrations and interstitial thickening in both lung fields consistent with inflammatory process. Further lab examinations showed: WBC: 8600 (75% neutrophils), Ht: 28,7%, PLT: 89000, schistocytes (++), CRP: 216 mg/l. Bronchial secretions cultures were obtained during his hospitalization and various pathogens were isolated (Acinetobacter baumannii, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus and carbapenemes-resistant Pseudomonas aeruginosa), hence the patient was treated with meropenem, colistin, amikacin and vancomycin, based on antibiotic sensitivity tests. On September 2016 the clinical condition of the patient deteriorated and paired blood culture sets were obtained during febrile episodes. Lab examination of the blood cultures resulted in isolation of Gram-negative rods and fungi, which were further identified as Stenotrophomonas maltophilia and Saprochaete capitata respectively. Fungal growth was clearly visible after 24h incubation and more evident after 48h incubation onto Sabouraud Dextrose Agar. Isolated colonies were whitish and butyrous (Figure 1). Microscopic examination with lactophenol blue (x400) from isolated colonies showed cyclindrical-clavate conidia and rectangular arthroconidia (Figure 2). For the identification of the yeast API 32C (Biomerieux) was used (ID profile bionumber [99.9% - excellent identification]) (Figure 3). Antifungal susceptibility testing was performed using Microdilution test (MICRONAUT-AM, MERLIN, Gesellschaft für mikrobiologische Diagnostika mbh). The minimum inhibitory concentration (MIC) value was the concentration of drug yielding no fungal growth at visual reading after 48h incubation at 37ºC; Candida parapsilosis ATCC and C. krusei ATCC 6258 were included as quality controls. Results of MICs

55 S. CAPITATA FUNGEMIA IN A PATIENT WITH CHRONIC NEUROLOGICAL & HEMATOLOGICAL DISEASE Figure 2 Microscopic examination with lactophenol blue (x400) from isolated colonies of Saprochaete capitata showed cyclindrical-clavate conidia and rectangular arthroconidia. Figure 1 Colonial appearance of Saprochaete capitata after 48h incubation onto Sabouraud Dextrose Agar. Isolated colonies were whitish and butyrous. Figure 3 Results of API 32C (Biomerieux) for Saprochaete capitata showed ID profile bionumber ( ) and excellent identification after 48h incubation (99.9%). 111 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

56 G. VRIONI, G. CHRONOPOULOU, C. VOSSOU, K. THEODORIDOU, C. TSIAMIS, H. KARACHALIOU, A. KOUKI, A. TSAKRIS 112 are shown in Table 1. High MIC values were observed for echinocandins, especially for anidulafungin, as well as for azoles, especially fluconazole and itraconazole. The patient unfortunately died in September 2016 hospitalized in ICU, from sepsis and multi-organ failure syndrome resulting from complications of his underlying condition. Discussion In immunocompomised patients, conditions such as profound neutropenia, cytotoxic chemotherapy, which is known to alter the integrity of the intestinal mucosal barrier and the presence of central venous catheter (CVC) are identified as important risk factors for Saprochaete infection. This yeast can also become a pathogen in subjects with other risk factors commonly occurring in patients in ICU, such as antibiotic therapy, use of immunosuppressive drugs, surgery, the presence of CVC and total parenteral nutrition. Therefore, although in the majority of cases fungemia in patients in ICU is due to Candida species, an opportunistic pathogen such as S. capitata may represent a risk also in a critically ill patient. 1 These infections are potentially fatal, mortality rate ranging from 50% to 90%. 4 Though epidemiological and microbiological investigations so far did not identify with certainty the source of infection, some studies considered the possibility of a food borne origin or a transmission through contaminated medical devices. 5 Furthermore, one study described cases of invasive geotrichosis in patients with urinary tract infections documented by multiple urine cultures positive for G. capitatum. 6 No consensus regarding the optimal treatment for invasive S. capitata infections has been reported and antifungal clinical breakpoints are not available for this yeast. In vitro testing results and clinical experience suggest the use of amphotericin B, possibly associated with 5-flucytosine. However, clinical failure of treatment with high-dose (7 mg/kg) liposomal amphotericin B has been described in hepatosplenic infection and sepsis in the neutropenic patient. 2 Because this yeast seems intrinsically resistant to echinocandins (in vitro MIC values are high), the role of this class of antifungal agents in the therapy of S. capitata infections remains to be elucidated. Several cases of S. capitata IFI have been reported in neutropenic patients, while receiving echinocandin treatment. 7 A prompt identification of arthrosporic yeasts by direct microscopic examination of blood cultures is essential for a correct therapeutic management. However, the diagnosis of S. capitata may be difficult and time-consuming and newer approaches are required including the MALDI-TOF technique. MALDI-TOF is an excellent diagnostic tool to provide reliable identification of most (98%) of the tested arthroconidial yeasts strains to the species level, with good discriminatory power. 8,9 In our case, the identification with conventional method (API 32C) was also very helpful, as it was indicated and by Cavanna et al. 10 The clinical spectrum of disseminated infections due to S. capitata is very similar to that produced by the far more common Candida spp. Therefore, avoidance of misdiagnoses and rapid microbiological identification is essential for an appropriate management of such infections, especially in the light of the intrinsic resistance of these yeasts to echinocandis and of the very high mortality rated associated with IFI due to S. capitata. In conclusion, the necessity of rare, opportunistic pathogen identification as causative agents of septicemia in high risk patients should be emphasized. Additionally, regular blood culture examination combined with proper detection and identification of isolated fungi is of great significance for the early diagnosis and adequate treatment of severe fungal infections. Table 1 Antifungal drug MIC (μg/ml)ς Anidulafungin 8 Micafungin 4 Caspofungin 4 5-fluorocytosine 0,0625 Posaconazole 0,5 Voriconazole 0,25 Itraconazole 2 Fluconazole 4 Amphotericin B 0,25 Minimum inhibitory concentration (MIC) of the antifungal agents tested using MICRONAUT-AM (MER- LIN) against Saprochaete capitata after 24h of incubation. VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

57 S. CAPITATA FUNGEMIA IN A PATIENT WITH CHRONIC NEUROLOGICAL & HEMATOLOGICAL DISEASE Περίληψη Μυκηταιμία από Saprochaete capitata (πρώην Geotrichum capitatum) σε ασθενή με χρόνιο νευρολογικό και αιματολογικό νόσημα Γεωργία Βρυώνη 1, Γενοβέφα Χρονοπούλου 2, Χριστίνα Bόσσου 2, Καλλιόπη Θεοδωρίδου 1, Κωνσταντίνος Τσιάμης 1, Ελένη Καραχάλιου 1, Αναστασία Κούκη 2, Αθανάσιος Τσακρής 1 1 Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Παν/μιο Αθηνών 2 Εργαστήρια Βιοπαθολογίας Ευρωκλινικής Αθηνών Ο μύκητας Saprochaete capitata, προηγούμενη ονομασία του Geotrichum capitatum, είναι ευρέως διαδεδομένος στη φύση ως συστατικό του εδάφους, του νερού και των φυτών, ενώ αποτελεί αποικιστή του αναπνευστικού και του γαστρεντερικού συστήματος στο 30% του υγιούς πληθυσμού. Προκαλεί λοιμώξεις κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, με υψηλή θνητότητα (60-70%), παρά τη χορήγηση κατάλληλης αντιμυκητικής αγωγής. Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η παρουσίαση περίπτωσης μυκηταιμίας από S. capitata σε ασθενή με χρόνιο νευρολογικό και αιματολογικό νόσημα, νοσηλευόμενο για μεγάλο χρονικό διάστημα σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η ταχεία ανίχνευση του μύκητα, σε συνδυασμό με την ορθή ταυτοποίηση, ήταν πολύ σημαντικά για την έγκαιρη έναρξη της κατάλληλης αντιμυκητικής αγωγής, δεδομένου και της ενδογενούς αντοχής του ζυμομύκητα S. capitata στις εχινοκανδίνες. Λέξεις κλειδιά Saprochaete capitata, μυκηταιμία, ανοσοκατεσταλμένος ασθενής 113 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

58 G. VRIONI, G. CHRONOPOULOU, C. VOSSOU, K. THEODORIDOU, C. TSIAMIS, H. KARACHALIOU, A. KOUKI, A. TSAKRIS References 1. Miglietta F, Palumbo C, Pizzolante M, Faneschi ML, Cucurachi M, Velardi L, et al. A rare case of Saprochaete capitata fungemia in a critical ill patient without hematologic and oncological disorders. Rev Esp Quimioter 2016;29: Arendrup MC, Boekhout T, Akova M, Meis J, Cornely OA, Lortholary O, et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of rare invasive yeast infections. Clin Microbiol Infect 2014;20: Mazzocato S, Marchionni E, Fothergill AW, Sutton DA, Staffolani S, Gesuita R, et al. Epidemiology and outcome of systemic infections due to Saprochaete capitata: case report and review of the literature. Infection 2015;43: Cekovska Z, Mircevska G, Kaftandzieva A, Sotirova T, Panovski N. Saprochaete capitata fungemia in patient with adult T-cell leukemia/lymphoma in Macedonia. Int J Microbiol Immun Res 2015;3: Vaux S, Criscuolo A, Desnos-Ollivier M, Diancourt L, Tarnaud C, Vandenbogaert M, et al. Multicenter outbreak of infections by Saprochaete clavata, an unrecognized opportunistic fungal pathogen. Mbio 2014;5:e Trabelsi H, Néji S, Gargouri L, Sellami H, Guidara R, Cheikhrouhou F, et al. Geotrichum capitatum septicemia: case report and review of the literature. Mycopathologia 2015;179: Schuermans C, Van Bergen M, Coorevitis L, Verhaegen J, Lagrou K, Surmont I, et al. Breakthrough Saprochaete capitata infections in patients receiving echinocandins: case report and review of the literature. Med Mycol 2011;49: Brunetti G, Visconti V, Ghezzi MC, Mantovani S, Ferretti G, Raponi G. Management and treatment of Magnusiomyces capitatus (Geotrichum capitatum) pleural infection in a non-neutropenic patient with posaconazole. A new therapeutic opportunity? New Microbiol 2016;10:3. 9. Kolecka A, Khayhan K, Groenewald M, Theelen B, Arabatzis M, Velegraki A, et al. Identification of medically relevant species of arthroconidial yeasts by use of matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry. J Clin Microbiol 2013; 51: Cavanna C, Lallitto F, Mangione F, Tamarozzi F, Marone P, Ceriana P. Fungemia due to Saprochaete capitata in a non-neutropenic patient hospitalized in an intensive care unit after cardiac surgery. J Mycol Med. 2017;27: VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

59 Ε ρ ω τ ή σ ε ι ς α π α ν τ ή σ ε ι ς 1. Ποια από τα παρακάτω εξετάσεις ΔΕΝ συστήνεται για εργαστηριακό έλεγχο υπονατριαιμίας; α) Μέτρηση ουρίας ορού β) Μέτρηση γλυκόζης ορού γ) Μέτρηση ωσμοτικότητας ορού δ) Διερεύνηση αποίου διαβήτη ε) Μέτρηση TSH 4. Τα ευρήματα του περιφερικού αίματος σε ασθενή που πάσχει από πολλαπλούν μυέλωμα είναι: α) Αναιμία και πολύ αυξημένη ΤΚΕ β) Ρουλώ ερυθρών αιμοσφαιρίων γ) Αύξηση των πλασματοκυττάρων δ) α+β ε) Όλα τα ανωτέρω 2. Τα σωματίδια λιποπρωτεϊνών πολύ χαμηλής πυκνότητας (VLDL) χαρακτηρίζονται από τις εξής ιδιότητες, ΕΚΤΟΣ μιας εσφαλμένης αναφοράςς: α) Συντίθεται στο ήπαρ β) Προκαλούν αύξηση των τριγλυκεριδίων γ) Κατά τον καταβολισμό τους, μεταφέρεται κατά το μέγιστο βαθμό απολιποπρωτεΐνη C (Apo C) στην λιποπρωτεΐνη HDL δ) Μετατρέπονται σε σωματίδια χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL) από την δράση της ηπατικής λιπάσης 3. Με ποιους μηχανισμούς παρακάμπτουν τα παράσιτα το ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου; α) Αντιγονική μίμηση β) Αντιγονική ποικιλία γ) Αναστολή των ενδοκυτταρίων μηχανισμών άμυνας που οδηγεί στην αναστολή της δράσης των ενζύμων των μακροφάγων που προκαλούν την ενδοκυττάρια λύση δ) Πρόκληση ανοσοκαταστολής (μείωση των ανοσιακών απαντήσεων των Τ και Β λεμφοκυττάρων) ε) Όλοι οι ανωτέρω 5. Ποιος από τους παρακάτω ιούς προκαλεί εμπύρετο εξανθηματικό νόσημα σε ανοσοεπαρκή παιδιά και σχετίζεται με παροδικές απλαστικές κρίσεις σε άτομα με δρεπανοκυτταρική αναιμία; α) Ιός ερυθράς β) Varicella Zoster Virus γ) Parvovirus δ) HHV-6 ε) HSV-1 Απαντήσεις στις ερωτήσεις του προηγούμενου τεύχους (62-1, Ιανουάριος-Μάρτιος 2017) 1. δ 2. β 3. δ 4. ε 5. α 115 Επιμέλεια-Αλληλογραφία Γεώργιος Αρσένης Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Μ. Ασίας 75, Αθήνα, τηλ.: fax: garsenis@med.uoa.gr ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

60 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ / ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΝΩΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Φ Θ Ι Ν Ο Π Ω Ρ Ι Ν Ο Σ Χ Ο Λ Ε Ι Ο Προσέγγιση διαταραχών αιμόστασης και πρακτική προσέγγιση παρασιτικών λοιμώξεων Οκτωβρίου 2017, Ηράκλειο Κρήτης, Aquila Atlantis Hotel Γρ α μ μ ατ ε ί α : Α S C E N T Ε. Π. Ε. Μ ι χα λ α κοπο ύ λ ο υ 2 9, Αθ ήν α T F sioran@ascentltd.gr

61 ΔΕΛΤΙΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Οδηγίες προς τους συγγραφείς Γενικά στοιχεία - Σκοπός του περιοδικού Το Δελτίον Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας είναι η επίσημη τριμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας, με σκοπό τη συνεχή εκπαίδευση των Βιοπαθολόγων, Κλινικών Μικροβιολόγων, αλλά και κάθε επιστήμονα που ασχολείται με την εργαστηριακή και κλινική ιατρική. Κύρια επιδίωξη είναι η δημοσίευση μελετών στην Ελληνική ή την Αγγλική γλώσσα που αφορούν όλους τους τομείς της Κλινικής Μικροβιολογίας (Βακτηριολογία, Παρασιτολογία, Μυκητολογία, Ιολογία), αλλά και τις λοιπές εξειδικεύσεις της Ιατρικής Βιοπαθολογίας (Εργαστηριακή Αιματολογία-Αιμοδοσία, Ιατρική Βιοχημεία και Ανοσολογία). Πρόσβαση στο περιοδικό Η πρόσβαση στο περιοδικό γίνεται με ηλεκτρονικό τρόπο, σε όλα τα μέλη της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρίας, μέσω της ιστοσελίδας της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρίας ( Διαδικασία υποβολής προς δημοσίευση Τα άρθρα υποβάλλονται αποκλειστικά μέσω της ηλεκτρονικής πλατφόρμας στο (Περιοδικό/Ηλεκτρονική Υποβολή Άρθρων). Χειρόγραφα που παραλαμβάνονται με το ταχυδρομείο, ανεξάρτητα της ύπαρξης ή όχι ηλεκτρονικού αρχείου, δεν θα λαμβάνονται υπ όψιν. Το υποβαλλόμενο άρθρο θα πρέπει να συνοδεύεται από επιστολή-δήλωση του υπεύθυνου συγγραφέα που να βεβαιώνει ότι όλοι οι συγγραφείς έχουν διαβάσει και συμφωνούν με την υποβολή του χειρογράφου και ότι το άρθρο ή ένα σημαντικό μέρος αυτού δεν έχει δημοσιευθεί ή υποβληθεί για δημοσίευση κάπου αλλού. Επίσης θα πρέπει να αναφέρεται κάθε σύγκρουση συμφερόντων όλων των συγγραφέων. Κατά την παραλαβή, το άρθρο ελέγχεται για την πληρότητα και στη συνέχεια αποστέλλεται απαντητικό ηλεκτρονικό μήνυμα στον υπεύθυνο για αλληλογραφία συγγραφέα. Είδη άρθρων προς δημοσίευση Στο περιοδικό δημοσιεύονται οι παρακάτω κατηγορίες άρθρων: Ερευνητικές εργασίες: Περιέχουν αποτελέσματα εργαστηριακών, επιδημιολογικών ή κλινικών μελετών προοπτικού ή αναδρομικού χαρακτήρα που δημοσιεύονται για πρώτη φορά. Η έκταση του κειμένου χωρίς τη βιβλιογραφία δεν πρέπει να υπερβαίνει τις λέξεις. Βραχείες δημοσιεύσεις: Έχουν την γενική δομή των ερευνητικών εργασιών, όμως έχουν μικρότερο μέγεθος έως λέξεις και έως 15 βιβλιογραφικές αναφορές. Αφορούν μελέτες που δεν δικαιολογούν την έκταση μιας πλήρους ερευνητικής εργασίας. Η Συντακτική Επιτροπή, μετά από πρόταση των εκάστοτε κριτών, διατηρεί το δικαίωμα να συστήσει στους συγγραφείς να μετατρέψουν μια πλήρη ερευνητική εργασία σε βραχεία δημοσίευση, εφόσον, κατά την κρίση τους, δεν δικαιολογείται η έκταση που έχει δοθεί. Οι συγγραφείς μπορούν επίσης να υποβάλλουν εργασίες που έχουν εξαρχής τη μορφή βραχειών δημοσιεύσεων. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις: Αποτελούν νέες ή πολύ σπάνιες περιπτώσεις νοσημάτων, σπάνιες εκδηλώσεις, εφαρμογή νέων διαγνωστικών κριτηρίων ή νέων θεραπευτικών μεθόδων. Η έκταση του κυρίως κειμένου να μην υπερβαίνει τις λέξεις και η βιβλιογραφία να μην υπερβαίνει τις 15 παραπομπές. Ανασκοπήσεις: Αναλύονται σύγχρονα ιατρικά θέματα, στα οποία παρουσιάζονται οι πρόσφατες εξελίξεις ή αναφέρονται τα συμπεράσματα σειράς ερευνητικών μελετών των συγγραφέων. Οι ανασκοπήσεις γράφονται από έναν ή περισσότερους συγγραφείς, ανάλογα με τη θεματολογία τους. Η έκταση του κυρίως κειμένου να μην υπερβαίνει τις λέξεις και η βιβλιογραφία τις 100 παραπομπές. Επιστολές προς την Σύνταξη: Περιέχουν κρίσεις ή παρατηρήσεις για δημοσιευμένες μελέτες κ.λπ. Η έκτασή τους να μην υπερβαίνει τις 500 λέξεις και η βιβλιογραφία τις 5 αναφορές. Άρθρα της Σύνταξης: Σύντομα άρθρα σχολιασμού ή κρίσης επίκαιρων θεμάτων, τα οποία γράφονται μετά από πρόσκληση της συντακτικής 117 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

62 118 επιτροπής. Η έκτασή τους να μην υπερβαίνει τις λέξεις και η βιβλιογραφία τις 10 αναφορές. Ορισμός συγγραφέα άρθρου Ως συγγραφέας ενός άρθρου ορίζεται ένα άτομο που έχει συνεισφέρει στον σχεδιασμό ή στην εκτέλεση της συγκεκριμένης έρευνας που παρουσιάζει το άρθρο, σύμφωνα με τις οδηγίες της Διεθνούς Επιτροπής Συντακτών Ιατρικών Περιοδικών (ICMJE): [ Το περιοδικό θεωρεί όλους τους συγγραφείς, ανεξάρτητα της σειράς τους, ως φέροντες εξίσου την πλήρη ευθύνη ενός άρθρου, συμπεριλαμβανομένου και του ορισμού του τίτλου και της σειράς των υπολοίπων συγγραφέων. Άτομα που παρεχώρησαν προς χρήση εγκαταστάσεις ή εξοπλισμό, κλινικά ή πρότυπα στελέχη, αναλώσιμα ή αντιδραστήρια, έδωσαν οικονομική βοήθεια μέσω δημόσιας ή ιδιωτικής χρηματοδότησης, ή συμπλήρωσαν ερωτηματολόγια, δεν μπορούν να θεωρηθούν ότι πληρούν τα κριτήρια του συγγραφέα. Επίσης τα κριτήρια αυτά δεν πληρούν άτομα που σχολίασαν, ή διόρθωσαν ή παρείχαν συμβουλές κατά τη διαδικασία της συγγραφής μέρους ή όλου του άρθρου. Αυτά τα άτομα μπορούν να αναφερθούν στο κεφάλαιο των ευχαριστιών. Ομάδες εργασίας μπορεί να αναφερθούν ως συγγραφείς, εφόσον όλα τα μέλη που αποτελούν την ομάδα πληρούν τα κριτήρια που αναφέρθηκαν πιο πάνω. Τέλος, αναφέρεται ρητά ότι ο τίτλος του συγγραφέα δεν μπορεί να αποδοθεί «τιμής ένεκεν» λόγω θέσης. Τυχόν διαφωνίες που ανακύψουν σχετικά με την απονομή του τίτλου του συγγραφέα ή την σειρά των συγγραφέων σε ένα άρθρο, θα σημαίνουν αυτόματα την αναστολή της διαδικασίας κρίσης, έως ότου αυτά λυθούν, είτε από το σύνολο των συγγραφέων, ή από την αρμόδια επιτροπή βιοηθικής και δεοντολογίας του ιδρύματος προέλευσης του άρθρου. Ευχαριστίες Τα άτομα στο κεφάλαιο των ευχαριστιών θα πρέπει να έχουν εγκρίνει την συμμετοχή τους σε αυτό. Για υλικό που έχει δημοσιευθεί με οποιοδήποτε άλλο τρόπο και υπόκειται σε περιορισμό πνευματικής ιδιοκτησίας και δικαιωμάτων (copyright) θα πρέπει να αναφερθεί αναλυτικά ο τρόπος με τον οποίο αυτό αποκτήθηκε και πως δόθηκε η άδεια. Κάθε οικονομική βοήθεια, είτε δημόσια είτε ιδιωτική θα πρέπει να αναφέρεται ρητά. Σύγκρουση συμφερόντων Όλοι οι συγγραφείς θα πρέπει να αναφέρουν στο άρθρο κάθε πιθανή σύγκρουση συμφερόντων, σχετικά με την υπό δημοσίευση μελέτη, σύμφωνα με τις οδηγίες της Διεθνούς Επιτροπής Συντακτών Ιατρικών Περιοδικών (ICMJE): [ Θα πρέπει να αναφέρεται κάθε χρηματοδότηση που θα μπορούσε να οδηγήσει ή να υπονοήσει κατευθυνόμενη εξαγωγή συμπερασμάτων, όπως επίσης κάθε οικονομική δραστηριότητα που μπορεί να έχει σχέση με την μελέτη (π.χ. και όχι περιοριστικά, προηγούμενη κατοχή μετοχών ή συμμετοχή σε Διοικητικά Συμβούλια ή λήψη χρηματοδότησης για ομιλίες από εταιρία της οποίας τα προϊόντα ελέγχονται στην συγκεκριμένη μελέτη, κ.λπ.). Η μη ύπαρξη σύγκρουσης συμφερόντων θα πρέπει επίσης να αναφέρεται. Εδώ σημειώνεται ότι οι λεπτομέρειες της σύγκρουσης συμφερόντων δεν δημοσιεύονται μαζί με το άρθρο, αλλά παραμένουν στην Συντακτική Επιτροπή υπό αυστηρή εχεμύθεια. Στο άρθρο δημοσιεύεται μια γενικόλογη φράση, π.χ. «Ο συγγραφέας Χ.Χ έλαβε ενίσχυση από την εταιρία Ψ.Ψ. για ερευνητικούς σκοπούς, ή για ομιλίες σε συνέδρια κ.λπ.». Αποτυχία της συμμόρφωσης με αυτή την οδηγία θα οδηγεί σε επιστροφή του άρθρου για συμπλήρωση, πριν την επιστημονική κρίση. Σε περίπτωση που εκ των υστέρων αποκαλυφθεί σύγκρουση συμφερόντων που δεν δηλώθηκε, η συντακτική επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να το αναφέρει σε επόμενο τεύχος με την μορφή «Ο συγγραφέας Χ.Χ. δεν δήλωσε πιθανή σύγκρουση συμφερόντων, σχετικά με το άρθρο Ζ.Ζ. και την εταιρία Ψ.Ψ.». Οδηγίες σύνταξης άρθρων Για τη σύνταξη των άρθρων το περιοδικό ακολουθεί τις υποδείξεις της Διεθνούς Επιτροπής Συντακτών Ιατρικών Περιοδικών (ICMJE): [ Αποτυχία των συγγραφέων να συμμορφωθούν με τις οδηγίες μπορεί να σημαίνει επιστροφή του άρθρου, πριν την κρίση, για διόρθωση και εκ νέου υποβολή. Το χειρόγραφο, με την χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή και λογισμικού επεξεργασίας κειμένου, δακτυλογραφείται σε μορφοποίηση μεγέθους σελίδας Α4 (212 x 297 mm) με περιθώρια εκατέρωθεν τουλάχιστον 2,5 cm, σε διπλό διάστημα και με συνεχή αρίθμηση σειρών στο αριστερό περιθώριο (Μενού: Διάταξη σελίδας/αρίθμηση γραμμών/συνεχόμενη αρίθμηση). VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

63 Οι ερευνητικές εργασίες, οι βραχείες δημοσιεύσεις και οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις θα πρέπει να έχουν την ίδια κοινή δομή και να περιλαμβάνουν τα εξής τμήματα, σε ένα ενιαίο αρχείο κειμένου (word, text, ή άλλο): τη σελίδα τίτλου, την ελληνική περίληψη με τις λέξεις κλειδιά, την αγγλική περίληψη με τις λέξεις κλειδιά στα αγγλικά, το κυρίως κείμενο, τις ευχαριστίες, τη δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων, τη δήλωση άδειας από την αρμόδια Επιτροπή Βιοηθικής ή/και τον ΕΟΦ (εφόσον απαιτείται, σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία, για ερευνητικές εργασίες παρεμβατικού τύπου), τη βιβλιογραφία, τους πίνακες και τις λεζάντες των εικόνων. Οι εικόνες θα πρέπει να υποβάλλονται σε ξεχωριστά αρχεία, σύμφωνα με τις οδηγίες που ακολουθούν. Η σελίδα τίτλου αποτελεί την πρώτη σελίδα του άρθρου και περιλαμβάνει: (α) τον τίτλο του άρθρου, στον οποίο δεν επιτρέπονται συντμήσεις λέξεων, (β) τα ονόματα των συγγραφέων (πλήρες όνομα και επώνυμο), (γ) το εργαστήριο ή την κλινική και το νοσοκομείο ή το ίδρυμα από το οποίο προέρχεται η εργασία, (δ) την πλήρη διεύθυνση του υπεύθυνου για την αλληλογραφία συγγραφέα, συμπεριλαμβανομένου ενός αριθμού τηλεφώνου και μιας ενεργούς διεύθυνσης ηλεκτρονικής αλληλογραφίας ( ) και (ε) βραχύ τίτλο όχι μεγαλύτερο από 40 γράμματα με τα διαστήματα. Όλες οι παραπάνω πληροφορίες θα πρέπει να αναφέρονται στην Ελληνική γλώσσα και στη συνέχεια και στην Αγγλική γλώσσα. Η περίληψη θα πρέπει να έχει έκταση λέξεις (εκτός από τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις που θα έχει έκταση έως 250 λέξεις), στην Ελληνική και την Αγγλική γλώσσα και θα πρέπει να χωρίζεται σε 4 παραγράφους (Σκοπός, Υλικό-Μέθοδος, Αποτελέσματα, Συμπεράσματα). Κάτω από την περίληψη θα πρέπει να αναφέρονται οι λέξεις κλειδιά (3-6) στην Ελληνική και την Αγγλική γλώσσα, που πρέπει να αντιστοιχούν στους διεθνείς όρους του Index Medicus και να αποδίδονται στα Ελληνικά σύμφωνα με το ΙΑΤΡΟΤΕΚ (MeSH-Hellas-Βιοϊατρική Ορολογία). Το κυρίως κείμενο θα πρέπει να χωρίζεται στα τμήματα: Εισαγωγή, Υλικό και μέθοδοι, Αποτελέσματα, Συζήτηση, εκτός από τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις που θα πρέπει να αποτελούνται από τα τμήματα: Εισαγωγή, Περιγραφή περίπτωσης, Σχόλιο ή Συζήτηση. Στο Υλικό και Μέθοδοι περιγράφεται λεπτομερώς ο τρόπος επιλογής του υλικού ή των ασθενών, καθώς και οι μέθοδοι που εφαρμόσθηκαν, ώστε η έρευνα να μπορεί να αναπαραχθεί από ερευνητές που επιθυμούν την εφαρμογή της. Σε περιπτώσεις ερευνών που αφορούν σε ανθρώπους, πρέπει να διευκρινίζεται ότι τηρήθηκε η Διακήρυξη του Ελσίνκι (1975) και θα πρέπει να αναφέρεται εάν η μελέτη έχει λάβει έγκριση από την αντίστοιχη Επιτροπή Βιοηθικής και Δεοντολογίας. Στα αποτελέσματα θα πρέπει να αναφέρονται αναλυτικά τα αποτελέσματα με μορφή κειμένου ή πινάκων (όσο πιο συνοπτικά γίνεται, χωρίς επαναλήψεις). Στη συζήτηση μπορεί να γίνει σύγκριση με τα αποτελέσματα άλλων εργασιών και να αναφέρονται τα συμπεράσματα, τα οποία προκύπτουν από τα αποτελέσματα της μελέτης. Ανάλογα με το μέγεθος του άρθρου μπορεί να γίνει σύντμηση των κεφαλαίων των αποτελεσμάτων και της συζήτησης σε ένα κεφάλαιο (Αποτελέσματα-Συζήτηση). Οι ευχαριστίες θα πρέπει να απευθύνονται σε άτομα με ουσιαστική συμβολή στην πραγματοποίηση της έρευνας, όπως προαναφέρθηκε πιο πάνω. Η δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων θα πρέπει να είναι αναλυτική για όλους τους συγγραφείς. Η δήλωση έγκρισης από την αρμόδια Επιτροπή Βιοηθικής ή τον ΕΟΦ (για μελέτες που αυτό απαιτείται σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία, π.χ. μελέτες παρεμβατικού τύπου, με ασθενείς, μελέτες ασθενών-μαρτύρων, κ.λπ.) θα πρέπει να περιλαμβάνει τον αριθμό πρωτοκόλλου και την ημερομηνία έγκρισης. Καθίσταται σαφές ότι δεν μπορεί να δημοσιευθεί μελέτη για την οποία οι συγγραφείς ζήτησαν αναδρομικά έγκριση για εργασίες που ήδη είχαν γίνει. Οι επιδημιολογικές μελέτες, οι εργασίες ελέγχου της μικροβιακής αντοχής, οι συγκρίσεις εργαστηριακής μεθοδολογίας και οι παρουσιάσεις περιστατικών αποτελούν είδη ερευνητικών εργασιών που δεν απαιτούν παρόμοια έγκριση. Στη βιβλιογραφία ακολουθείται το διεθνές σύστημα Vancouver. Επειδή η αναπαραγωγή των άρθρων από τις ιστοσελίδες ανεύρεσης δεν μεταφέρει απόλυτα όλα τα τυπογραφικά στοιχεία (π.χ. ειδικά γράμματα) οι συγγραφείς για να εξασφαλίσουν την ορθή απόδοση των αναφορών θα πρέπει να ανα- 119 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

64 120 τρέχουν στο τυπωμένο κείμενο, είτε σε έντυπη, είτε σε ηλεκτρονική μορφή (αρχεία.pdf). Όλοι οι συγγραφείς ενός άρθρου θεωρούνται από κοινού υπεύθυνοι για την σωστή αναπαραγωγή των βιβλιογραφικών αναφορών του άρθρου και η συντακτική ομάδα του περιοδικού δεν ελέγχει την τυπογραφική ακρίβειά τους. Κόστος διόρθωσης λάθους αναφοράς που τυχόν ζητηθεί από τρίτο άτομο μετά την τελική εκτύπωση του τεύχους του περιοδικού, επιβαρύνει εξ ολοκλήρου τους συγγραφείς. Η αρίθμηση των αναφορών στο κείμενο γίνεται με την σειρά που αναφέρονται στο κείμενο, με αραβικούς αριθμούς, ως εκθέτες, μετά τα σημεία στίξης (π.χ.: η συγκεκριμένη παρατήρηση έχει αναφερθεί αρχικά από τους Jones και συν. 4 και έχει επιβεβαιωθεί και από άλλες μελέτες. 5,7,8-12 ). Άρθρα περιοδικών δημοσιευμένα: Γράφονται τα επώνυμα των συγγραφέων και τα αρχικά του ονόματος χωρίς τελείες, στην συνέχεια το περιοδικό στην συντετμημένη του μορφή με πλάγια γράμματα, στην συνέχεια το έτος, ο αριθμός τόμου (χωρίς τον αριθμό τεύχους σε παρένθεση) και οι σελίδες (π.χ. Klotz SA, Penn CC, Negvesky GJ, Butrus SI. Fungal and parasitic infections of the eye. Clin Microbiol Rev 2000; 13: ). Όταν οι συγγραφείς είναι περισσότεροι από έξι, αναγράφονται τα πρώτα έξι ονόματα και ακολουθεί η λέξη et al. με πλάγια γράμματα, ή «και συν.» για ελληνικό άρθρο (π.χ. Garcia HH, Herrera G, Gilman RH, Tsang VC, Pilcher JB, Diaz JF et al. Discrepancies between cerebral computed tomography and western blot in the diagnosis of neurocysticercosis. Am J Trop Med Ηyg 1994; 50: ). Σε περίπτωση αναφοράς ονομάτων συγγραφέων στο κείμενο, αναγράφεται μόνο το επώνυμό τους. Εάν οι συγγραφείς είναι δύο, μεταξύ των επωνύμων τοποθετείται η λέξη and ή «και» (για ελληνική δημοσίευση). Αν το άρθρο είναι ανυπόγραφο, στη θέση των ονομάτων των συγγραφέων αναφέρεται Anonymous ή «Ανώνυμος» (για ελληνική δημοσίευση). Για τα ηλεκτρονικά περιοδικά που δεν έχουν σελιδοποίηση, ή όπου αυτό επίσης είναι εφικτό, μετά την συντομογραφία του τίτλου του περιοδικού θα πρέπει να αναφέρεται ο κωδικός DOI (Digital Object Identifier) (π.χ. Kalil AC. Is cefepime safe for clinical use? A Bayesian viewpoint. J Antimicrob Chemother 2011; doi: /jac/ dkr 138). Άρθρα περιοδικών υπό δημοσίευση: Αφορά άρθρα που έχουν γίνει αποδεκτά και εκκρεμεί η τελική δημοσίευσή τους. Ακολουθείται η προηγούμενη οδηγία και μετά την συντομογραφία του περιοδικού αναγράφεται in press ή «υπό δημοσίευση». Εάν κατά την διάρκεια της διαδικασίας κρίσης το άρθρο τελικά δημοσιευθεί, οι συγγραφείς είναι υπεύθυνοι για την ανανέωση της αναφοράς με τα στοιχεία του περιοδικού (τεύχος, σελίδες ή νούμερο DOI). Σύγγραμμα: αναφέρονται το όνομα του συγγραφέα, ο τίτλος, ο αριθμός της έκδοσης (αν υπάρχουν περισσότερες από μία), ο εκδότης, ο τόπος έκδοσης, το έτος και οι σελίδες της αναφοράς. Για τα κεφάλαια βιβλίων αναφέρεται επιπλέον μετά το όνομα του εκδότη και ο τίτλος του βιβλίου (π.χ. Griffiths WD. Old world cutaneous leishmaniasis. In: Peters W, Killick-Kendrick R (eds). The leishmaniases in biology and medicine. Vol. II. London, Academic Press, 1987: ). Εργασίες υπό μορφή ανακοινώσεων σε συνέδρια (προφορικές ή ανηρτημένες), δεν περιλαμβάνονται στην βιβλιογραφία, αλλά μπορεί να παρατίθενται σε παρένθεση στο κείμενο, εφόσον δεν έχουν παρέλθει πάνω από δύο έτη από την παρουσίασή τους, αναφέροντας το όνομα του πρώτου συγγραφέα, το συνέδριο και την σελίδα του τόμου πρακτικών (π.χ. Juncosa B et al, XVII Lancefield International Symposium on Streptococci & Streptococcal Diseases, Porto Heli, Greece, 2008, pp63 ). Με παρόμοιο τρόπο θα πρέπει να αναγράφονται και οι αναφορές σε ιστοσελίδες, όπου επιπλέον θα πρέπει να αναφέρεται και η ημερομηνία της τελευταίας επίσκεψης και ελέγχου από τους συγγραφείς (π.χ. τελευταία επίσκεψη, 1η Μαΐου 2013). Οι φωτογραφίες, τα σχήματα, τα διαγράμματα κ.λπ. ονομάζονται ως εικόνες (εφόσον είναι φωτογραφίες) ή γραφήματα (εφόσον είναι σχέδια), αναφέρονται στα σημεία του κειμένου όπου αντιστοιχούν και αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς (εικόνα 1, εικόνα 2, κ.ο.κ.). Υποβάλλονται ηλεκτρονικά ως ανεξάρτητα αρχεία εικόνων (JPEG, TIFF, EPS, κλπ.) στην υψηλότερη δυνατή ανάλυση (το λιγότερο 300 dpi για ασπρόμαυρες ή έγχρωμες φωτογραφίες και 600 dpi για γραφήματα που περιέχουν σχέδια και γράμματα) και όχι ενσωματωμένα στο αρχείο κειμένου του άρθρου. Η τελική αποδοχή προϋποθέτει τον έλεγχό τους από τεχνική άποψη. Για εικόνες που δεν πληρούν τις τεχνικές προδιαγραφές ζητείται η εκ νέου υποβολή τους από τους συγγραφείς,. Οι λεζάντες των εικόνων θα πρέπει να γράφονται όλες μαζί σε ξεχωριστή σελίδα στο κείμενο του άρθρου. Όλοι οι πίνακες αναφέρονται στα σημεία του κει- VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

65 μένου όπου αντιστοιχούν και αριθμούνται με συνεχόμενους αραβικούς αριθμούς (πίνακας 1, πίνακας 2, κ.ο.κ.). Οι πίνακες δακτυλογραφούνται σε διπλό διάστημα και σε ξεχωριστή σελίδα ο καθένας. Η έκταση κάθε πίνακα καλόν είναι να μην υπερβαίνει τη μία σελίδα. Όλοι οι πίνακες πρέπει να έχουν λεζάντες, οι οποίες γράφονται στο άνω μέρος της αντίστοιχης σελίδας. Τυχόν επεξηγήσεις αναφέρονται με παραπομπές στο τέλος του πίνακα. Στην ονοματολογία και στις μονάδες μέτρησης, οι φαρμακευτικές ουσίες αναφέρονται με την χημική και όχι την εμπορική ονομασία τους. Οι μονάδες των διαφόρων μεγεθών αναφέρονται με τους διεθνώς παραδεκτούς συμβολισμούς και όχι με τις ελληνικές ονομασίες τους. Για παράδειγμα, γράφεται κύτταρα/μl και όχι κύτταρα κ.κ.χ. Η ονοματολογία των βακτηρίων είναι αυτή που αναφέρεται στο: Approved lists of Bacterial names (Skerman VBD, McGowan V, Sneath PHA, ed. American Society for Microbiology (1989) και στο International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology. Τα ονόματα των ιών θα πρέπει να είναι τα εγκεκριμένα από τη διεθνή επιτροπή για την ταξινόμηση των ιών (ICTV), όπως αναφέρονται στο Virus Taxonomy: Classification and nomenclature of viruses, Seventh report of the international Committee on Taxonomy of Viruses (van Regenmortel et al, ed. Academic Press, San Diego, Calif, 2000). Οι ανασκοπήσεις ακολουθούν τις ίδιες προηγούμενες γενικές οδηγίες εκτός της κεφαλαιοποίησης που είναι ανάλογη του θέματος (δεν ακολουθείται δηλ. η κεφαλαιοποίηση «εισαγωγή, υλικό και μέθοδοι, αποτελέσματα συζήτηση»). Οι επιστολές προς την Σύνταξη και τα άρθρα της Σύνταξης ακολουθούν τις προηγούμενες γενικές οδηγίες, εκτός του γεγονότος ότι δεν έχουν περίληψη ή κεφαλαιοποίηση (υποβάλλονται σε μια ενιαία παράγραφο). Διαδικασία κρίσης Όλες οι εργασίες που υποβάλλονται κρίνονται από τουλάχιστον έναν εξωτερικό κριτή και από την ομάδα σύνταξης του περιοδικού. Οι κριτές μπορεί να αποτελούν μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή να είναι άλλοι, ειδικοί για το θέμα, επιστήμονες. Καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια η κρίση για την αποδοχή, την τροποποίηση ή την απόρριψη μια υποβληθείσας εργασίας να ολοκληρώνεται σε εύλογο χρονικό διάστημα (τρεις έως τέσσεριςεβδομάδες) από την ημερομηνία υποβολής της. Όλη η αλληλογραφία πραγματοποιείται μέσω της ηλεκτρονικής διεύθυνσης ( ) του υπεύθυνου συγγραφέα, γι αυτό τον λόγο ένας ενεργός λογαριασμός ηλεκτρονικού ταχυδρομείου είναι απολύτως απαραίτητος. Σε περίπτωση που οι κριτές ζητήσουν διορθώσεις ή προτείνουν αλλαγές, το τελικό διορθωμένο κείμενο υποβάλλεται εκ νέου από τον υπεύθυνο συγγραφέα, σε διάστημα τριών εβδομάδων από την επιστροφή του για τροποποίηση και συνοδευόμενο από επιστολή στην οποία θα αναφέρονται σημείο προς σημείο όλες οι αλλαγές στο κείμενο, καθώς και η αιτιολογημένη αποδοχή ή απόρριψη των προτάσεων των κριτών. Μετά την τελική αποδοχή, η μελέτη αποστέλλεται στο τυπογραφείο. Οι συγγραφείς, εφόσον το επιθυμούν, δύνανται να λάβουν τυπογραφικά δοκίμια για έλεγχο. Τα δοκίμια πρέπει να επιστρέφονται στο Τυπογραφείο σε τρείς το πολύ ημέρες με την χρήση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου. Εφόσον οι συγγραφείς επιθυμούν ανάτυπα, θα πρέπει να αποστείλουν επιστολή που θα δηλώνουν τον αριθμό ανατύπων που επιθυμούν. Η σχετική δαπάνη βαρύνει εξ ολοκλήρου τους συγγραφείς. Δεν επιτρέπεται αλλαγή του κειμένου στο στάδιο των τυπογραφικών δοκιμίων χωρίς την άδεια της Σύνταξης. Δήλωση άδειας έκδοσης Μετά την οριστική αποδοχή του άρθρου προς δημοσίευση, ο υπεύθυνος συγγραφέας θα πρέπει να συμπληρώσει και να υπογράψει την επιστολή ανάθεσης της άδειας έκδοσης που μπορεί να βρει στην ιστοσελίδα της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρίας. Η συμπληρωμένη φόρμα θα πρέπει να ταχυδρομηθεί (κατά προτίμηση με συστημένη επιστολή ή υπηρεσία ταχυμεταφοράς) στην διεύθυνση «Συντακτική Επιτροπή, Δελτίο Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας, ASCENT ΕΠΕ, Μιχαλακοπούλου 29, , Αθήνα». Σημειώνεται εδώ ότι μόνο μετά την παραλαβή της επιστολής θα ξεκινάει η διαδικασία ενσωμάτωσης του άρθρου στο επόμενο τεύχος και η στοιχειοθέτησή του. 121 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

66 Microbiologia Balkanica th Balkan Congress of Microbiology November Sofia, Bulgaria, Park Hotel Moskva

67 JOURNAL OF THE HELLENIC SOCIETY FOR MICROBIOLOGY Instructions to authors General features Scope of the Journal The Journal of the Hellenic Society for Microbiology (Journal of HMS) is the official Journal of the Hellenic Society for Microbiology, aiming at the constant education of Biopathologists, Clinical Microbiologists, as well as of every scientist involved in Laboratory and Clinical Medicine. The Journal of the Hellenic Society for Microbiology is a quarterly peer-reviewed journal, cited in Scopus database. Its main objective is the publication of studies in Greek and/or English language, which are relevant to all fields of Clinical Microbiology (Bacteriology, Parasitology, Mycology, Virology) and to the other subspecialties of Medical Biopathology (Laboratory Haematology- Blood Donation, Medical Biochemistry and Immunology). In addition, Journal of HMS is an appropriate forum for the publication of information related to the role of the laboratory in both the management of infectious diseases and the elucidation of the epidemiology of infections. Manuscripts which present the results of original scientific investigations are encouraged. Finally, Journal of HMS welcomes submission of manuscripts which describe novel molecular methods for use in the diagnosis or elucidation of infections. The Journal does not charge page or article processing or any other fees to the authors. All articles are available over the Internet after publications as Open Access. Access to the Journal All members of the Hellenic Society for Microbiology can access the journal through the HMS website ( Submission procedure for publication Submit your manuscript through our online system (Journal/Submission). Manuscripts received by post, regardless of whether complemented with an electronic file or not, will not be taken into consideration. Submitted manuscripts must be accompanied by a relevant personal statement of the author confirming that all authors involved have read the manuscript and agree with its submission, and that neither the article nor a substantial part of it have been published or submitted for publication elsewhere. In addition, any conflict of interest among all authors has to be mentioned. Upon its receipt, the manuscript will be checked for its integrity; a reply will then be sent to the author in charge of the correspondence. Types of papers for publication The following types of articles are published in the journal: Original articles: contain the results of prospective or retrospective laboratory, epidemiological or clinical studies which are published for the first time. The length of the text -excluding literature- should not exceed 5,000 words, four to five tables or figures and 35 bibliographical references. Short communication: generally share the same structure as research papers, but their length is smaller and does not exceed 1,800 words, two tables or figures and 15 bibliographical references. They relate to studies that do not justify the scope of a full research paper. The Editorial Board reserves the right to ask the authors to convert a research paper into a short-form paper, upon a relevant proposal by the respective referees, when they consider that the topic does not justify the original length. The authors may submit their work in the form of short papers from the outset. Case reports: include new or very rare cases of diseases, rare occurrences and the implementation of new diagnostics criteria or new therapeutic methods. The length of the text should not exceed 1,500 words two tables or figures and 15 bibliographical references. Review articles: modern medical issues are analyzed, where the latest developments are presented or the conclusions of series of research studies by the authors are listed. Review articles are written by one or more authors, according to their theme. The main text should not exceed 10,000 words, including up to 100 references. 123 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

68 124 Letters to the Editors: contain opinions or comments on published studies, etc. Their length should be no more than 500 words, including up to 5 references. Editorial articles: brief articles commenting on or assessing contemporary issues, published upon invitation by the Editorial Board. Their length should not exceed 1,000 words and 10 references. Defining the author of an article The author of an article is defined as the person who has assisted in designing and/ or carrying out a specific research presented in the article, according to the guidelines of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [ The journal considers all authors, irrespective of the order of appearance, as equally bearing full responsibility of an article, including its title and order of appearance of other authors. Any individuals who offered specific equipment or facilities, clinical or reference strains, consumables or reagents, financial assistance through public or private financing, or who completed questionnaires, do not meet the criteria of an author and cannot be defined as such. Moreover, individuals who commented, edited or advised during the writing process of the article cannot be included as authors. Rather, these individuals can be mentioned in the Acknowledgements section. Working groups can be included as authors, provided that all group members fulfill the criteria mentioned above. Finally, it is explicitly stated that no individual can be included as an author honoris causa, because of a position that he/she holds. Any disputes that arise with regard to the inclusion of an individual as an author or to the authors order of appearance in an article, will automatically trigger the suspension of the evaluation process until these disputes are resolved, either by all authors or by the competent bioethics and ethics committee of the institution of origin of the article. VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017 Acknowledgements The inclusion of individuals in the Acknowledgements section must have been approved by the former beforehand. In case of material which has been published in any other manner and is subject to copyright provisions, the way in which this material and the permission to publish it were acquired has to be indicated in detail. Any relevant funding, either from public or private sources, must be explicitly stated. Conflict of interest All authors must state any conflict of interest in the article, regarding the study under publication, according to the guidelines of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE): [ Any source of funding with direct or indirect implications of biased conclusions has to be mentioned, along with any financial activity that could be associated with the study (for instance and not exclusively previous shareholding or participation in Boards of Directors, financing of lectures by specific companies whose products are examined in the study, etc.). Nonexistence of conflicting interests should also be mentioned. At this point, it should be noted that all details regarding conflicting interests are not published together with the article; instead, the Editorial Board shall retain them under strict confidentiality. In the latter case, the article will be accompanied by a generic phrase, e.g. Author XX received support from the company YY for research purposes, or for lectures at conferences, etc. Failure to comply with this guideline will result in the article being returned to its authors for completion, before its scientific evaluation. Should an undeclared conflict of interest emerge ex post, the Editorial Board reserves the right to report it in the next issue, in the form of Author XX did not state a potential conflict of interest concerning article ZZ and company YY. Guidelines for writing articles Regarding the writing of articles, the journal complies with the guidelines of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [ Failure of the authors to comply with these guidelines can lead to the article being returned for adjustments and resubmission, prior to its evaluation. With the use of a computer and word processing software, the manuscript is typed on A4 page format (212 x 297 mm) with margins on both sides of at least 2,5 cm, double-spaced and with continuous line numbering in the left margin (Menu: Page Layout > Line Numbers > Continuous).

69 Research papers, Short-form papers and Interesting cases should have a common structure and include the following sections in a single text file (word, text or other): title page, Greek abstract with key words (for manuscripts in Greek), English abstract with key words, main body of the text, acknowledgements, declaration of competing interests, declaration of authorization by the competent Bioethics Committee and/ or the National Organization for Medicines (for Greek authors EOF) (when required, in accordance with current legislation, in the case of interventionist research papers), references, tables and image captions. Images have to be submitted in separate files, in accordance with the instructions that follow. The title page is the first page of the article and includes: (a) the title of the article, where no abbreviations can be used, (b) the names of the authors (full name and surname), (c) the laboratory or clinic and hospital or institution where the study was carried out, (d) the full address of the author in charge of correspondence, including a telephone and fax number and an active address, and (e) a brief title no longer than 40 characters including spaces. All the above information should be provided first in Greek and then in English. The abstract has to be between 250 and 400 words (except for interesting cases where the abstract should not exceed 250 words) in the Greek and English language (for a Greek speaking article) or solely in English (for an English speaking article) and it should be divided into four paragraphs (Aim of the study, Materials and Methodology, Results, Conclusions). Three to six key words are listed below the abstract both in Greek and/or English (as mentioned above), which must correspond to the international terms of Index Medicus and be attributable to Greek according to ΙΑΤRΟΤΕΚ (MeSH-Hellas-Biomedical Terminology). The main body of the text, for the Research papers and the Short-form papers, must be divided into sections: Introduction, Materials and Methods, Results, Discussion. For the Interesting Cases format it should be divided into the following sections: Introduction, Case Description, Comments or Discussion. In the Materials and Methods section, the way in which the material or patients were selected is described in detail, as well as the methods implemented, in order for other researchers to be able to reproduce the research. In case that the research involves people, compliance with the Declaration of Helsinki (1975) has to be stated, whereas it should also be defined whether the study has been approved by the respective Bioethics and Ethics Committee and the respective decision No has to be quoted (please see below). In the Results section, the results have to be mentioned analytically in the form of either text or tables (as concisely as possible, without repetitions). The results can then be compared with the results of other studies in the Discussion section, where the conclusions stemming from these results will also be mentioned. According to the length of the article, the Results and Discussion sections can be merged into a single section (Results-Discussion). The Acknowledgements section has to be addressed to individuals with substantial contribution to the realization of the research, as mentioned above. The declaration of competing interests should be analytical for all authors involved. The declaration of authorization by the competent Bioethics Committee or the National Organization for Medicines (for Greek authors-eof) (when required in accordance with current legislation, e.g. for interventionist research papers, research involving patients, studies of patients-witnesses, etc.) must include the protocol number and date of authorization. It is made clear that no research can be published for which the authors requested retroactive authorization for work that had already been carried out. Epidemiological studies, antimicrobial resistance control reports, comparisons between laboratory methodologies and cases reports constitute types of research that require no such authorization. References follow the international Vancouver system (Vancouver reference style). Due to the fact that the referencing of articles from their websites of origin does not fully transfer all typefaces used (e.g. special lettering), the authors should refer to 125 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

70 126 the relevant printed text in order to ensure proper referencing, either in printed or in electronic format (.pdf files). The authors of an article are all held equally responsible for the proper reproduction of references, whereas the Editorial Board of the journal does not check references for their typographical accuracy. In case of any request by a third party to correct a reference error after the final print of the respective issue of the journal, the financial cost is entirely borne by the authors. The numbering of references follows the sequence in which they appear in the text, using Arabic numerals, in the form of superscripts and following punctuation (e.g.: this was originally observed by Jones et al. 4 and has been confirmed by other studies as well. 5,7,8-12 ). Published journal articles: The surnames of the authors are written first along with the initials of their names without dots, followed by the title of the journal in its abbreviated form in italics, then by the year, volume number (without the issue number in parentheses) and pages (e.g. Klotz SA, Penn CC, Negvesky GJ, Butrus SI. Fungal and parasitic infections of the eye. Clin Microbiol Rev 2000; 13: ). When the authors are more than six, the first six names are listed and followed by the phrase et al. in italics (e.g. Garcia HH, Herrera G, Gilman RH, Tsang VC, Pilcher JB, Diaz 5 JF et al. Discrepancies between cerebral computed tomography and western blot in the diagnosis of neurocysticercosis. Am J Trop Med Ηyg 1994; 50: ). When mentioning the name of an author within the text, only their surname is given. If the authors are two, the word and should be placed between their surnames. When an article is unsigned, instead of the names of the authors the word Anonymous is used. For electronic journals with no page numbers, or whenever this is possible, the DOI (Digital Object Identifier) code should follow the abbreviated title of the journal (e.g. Kalil AC. Is cefepime safe for clinical use? A Bayesian viewpoint. J Antimicrob Chemother 2011; doi: /jac/ dkr 138). Journal articles under publication: these are articles which have been approved and pending final publication. The previous instructions should be followed, whereas the abbreviated journal title is followed by the phrase in press or under publication. When an article is published during the evaluation process, the authors are responsible for renewing the reference by mentioning the relevant journal details (issue, page numbers or DOI). PhD thesis, book chapters or equivalent: the reference includes the name of the author, title, publication edition (in case of more than one editions), publisher, city of publication, year and page numbers. For book chapters, the title of the book must also be mentioned after the name of the publisher (e.g. Griffiths WD. Old world cutaneous leishmaniasis. In: Peters W, Killick-Kendrick R (eds). The leishmaniases in biology and medicine. Vol. II. London, Academic Press, 1987: ). Works in the form of notices at conferences (either oral or posted) are not included in literature, but they can be set out in the text in parentheses, as long as no more than two years have passed since their presentation, indicating the name of the first author, the conference and specific page(s) in the volume of the minutes of the conference (e.g. Juncosa B et al, XVII Lancefield International Symposium on Streptococci & Streptococcal Diseases, Porto Heli, Greece, 2008, pp63). References to websites should be listed in a similar manner, further indicating the date of the authors last access to the website (e.g. cited 1 September 2015). Photographs, figures, diagrams, etc. are defined as images (in case of photos) or graphs (in case of drawings) and they are listed in the corresponding points of the text and numbered in Arabic numerals (Figure 1, Figure 2, etc.). They are submitted in electronic format as individual image files (JPEG, TIFF, EPS, etc.) in the highest possible resolution (at least 300 dpi for black and white or color photos and 600 dpi for graphs containing drawings and letters) and not as attachments to the text file of the article. Their final admission requires approval after technical control. When images do not meet the specifications, the authors will be requested to resubmit them. Image captions should be written together on a separate page in the text. All tables are listed in the corresponding points of the text and numbered in continuous Arabic numerals (Table 1, Table 2, etc.). The tables must be typed using double-spacing, at the end of the ma- VOL. 62 ISSUE 2, April-June 2017

71 nuscript, after the references, in the same file. Each table should fit in one page. All tables must be accompanied by captions, which are written in the upper part of the corresponding page. Any clarifications are listed as references at the end of the table. As far as nomenclature and units of measurement are concerned, pharmaceutical substances are mentioned by their chemical rather than by their brand name. The various units of measurement are referred to according to the internationally acceptable standards. The nomenclature of bacteria can be found in: Approved lists of Bacterial names (Skerman VBD, McGowan V, Sneath PHA, ed. American Society for Microbiology (1989) and in the International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology. The nomenclature of viruses has to be approved by the International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV), as referred to in Virus Taxonomy: Classification and nomenclature of viruses, Seventh report of the international Committee on Taxonomy of Viruses (van Regenmortel et al, ed. Academic Press, San Diego, Calif, 2000). Reviews follow the same general guidelines except for their structure, which should be analogous to the subject (i.e. the introduction, materials and methodology, results, discussion structure is not applicable). Letters to the editors and Editorial articles conform to the general guidelines laid out above, apart from the fact that they have no abstract and no individual sections (instead, they are submitted in a single paragraph). Evaluation process All submitted manuscripts are evaluated by at least one external reviewer, as well as by the Editorial Board. The reviewers may be members of the Editorial Board or other scientists who are experts on the respective subject. Every effort is made so as to complete the evaluation process within a reasonable time (three to four weeks) from the date of its submission, regardless of whether the paper is accepted or rejected, or has to be modified. All correspondence takes place via the of the author in charge and therefore an active account is necessary. In case that the reviewers request corrections or suggest modifications, the final amended version will be resubmitted by the author in charge, within three weeks from its return and accompanied by a relevant letter stating all modifications made in the text point by point, as well as the reasoned acceptance or rejection of the reviewers proposals. Following its final acceptance, the manuscript is sent for printing. If they wish, the authors may receive printing proofs for checking. The proofs have to be resent to the printing office by within three days at the most. If the authors wish to receive reprints, they should send a letter stating the number of desired copies. The relevant expense is borne entirely by the authors. Extensive changes cannot be performed while in the process of proof reading without prior permission by the Editorial Board. Declaration of publication permission After the final acceptance of the article for publication, the author in charge must fill in and sign the letter of publication and printing permission, which can be found on the Hellenic Society for Microbiology website ( The completed form should be mailed (preferably by registered mail or courier) to the address: Editorial Board, Journal of Hellenic Society for Microbiology, Ascent Ltd., 29 Michalakopoulou 11528, Athens, Greece. It should be noted here that the article will be sent to the printer s only after the letter of permission has been received. 127 ΤΟΜΟΣ 62 ΤΕΥΧΟΣ 2, Απρίλιος-Ιούνιος 2017

72 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑΣ 3, 4, 5 Νοεµβρίου 2017 Αθήνα Ξενοδοχείο DIVANI PALACE ACROPOLIS ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Ι Α Τ Ρ Ι Κ Η Σ ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑΣ w w w.hsomm.gr «Μυκητικές λοιµώξεις: µια συνεχής πρόκληση» ΥΠΟ ΤΗΝ ΑΙΓΙ Α: Υπουργείου Υγείας Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστηµίου Αθηνών Ιατρικής Σχολής Αθηνών Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΜΟΡΙΑ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ Ι Α Τ Ρ Ι Κ Η Σ Ε Κ Π Α Ι Ε Υ Σ Η Σ ( C. M. E. C R E D I T S ) Α Π Ο Τ Ο Ν Π. Ι. Σ. ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ: E.C.M.M. European Confederation of Medical Mycology, ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: ASCENT Ε.Π.Ε. Μιχαλακοπούλου 29, Αθήνα Τ F sioran@ascentltd.gr