Αποβολή είναι η εκβολή του κυήματος από την μήτρα

Transcript

1 ΑΠΟΒΟΛΕΣ Αποβολή είναι η εκβολή του κυήματος από την μήτρα

2 Αποβολή (μέχρι την 25 η εβδομάδα) Παλίνδρομος κύηση (μέχρι την 25 η εβδομάδα) ) Ενδομήτριος θάνατος (μετά την 25 η δομή ρ ος θά α ος (με ά η 5 εβδομάδα)

3 Σποραδικές Επανειλλημμένες ή καθ έξιν

4 α τριμήνου (μέχρι την 12 η εβδομάδα) β τριμήνου Ενδομήτριος θάνατος

5 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Κολπική αιμόρροια Αλγος υπογαστρίου

6 Επαπειλούμενη Αναπόφευκτη

7 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ α τριμήνου ρμή Διαστολή και απόξεση (D&C) β τριμήνου Πρόκληση τοκετού και μαιευτική απόξεση

8 Οι αποβολές θεωρούνται μια από τις πιο συχνές επιπλοκές κατά την κύηση Το ποσοστό των κλινικά αναγνωρισμένων αποβολών (με εμφάνιση μετά την 6η εβδομάδα της κύησης) είναι 12-15%

9 Οι καθ έξιν αποβολές ( περισσότερες από τρεις διαδοχικές δ εμβρυϊκές απώλειες πριν τις 20 εβδομάδες) αποτελούν ένα ιδιαίτερο πρόβλημα με σωματικά αλλά και ψυχολογικά επακόλουθα για τις γυναίκες. Η συχνότητα εμφάνισης των καθ έξιν αποβολών είναι δυστυχώς αρκετά μεγάλη (μία για κάθε 300 κυήσεις)

10 Επίπτωση Η πιθανότητα αποβολής βλήαυξάνει: - με την ηλικία της μητέρας & - στα πρώτα στάδια της κύησης: Κύηση <6 εβδομάδων: 22-57% πιθανότητα αποβολής Κύηση 6-10 εβδομάδων: 15% Κύηση >10 εβδομάδων: 2-3% Η πιθανότητα υποτροπής όσο η ηλικία της κύησης, την στιγμή της αποβολής

11 Συσχέτιση αποβολών με την ηλικία της μητέρας κατά την σύλληψη Ηλικία μητέρας Πιθανότητα αποβολής % % % % % % >= % 3 Anderson FWJ, et al: Maternal at Y2K. Postgraduate Obstetrics and Gynecology 2000; 20:1.

12 Κίνδυνος αποβολής μετά από κάθε προηγούμενη αποβολή Προηγούμενη αποβολή Πιθανότητα αποβολής % % % % 4 Stirrat GM: Recurrent miscarriage. Lancet 1990 Sep 15;336(8716):673-5.

13 Παράγοντες κινδύνου και αιτιολογία Τα ζευγάρια γρ με ένα επεισόδιο αποβολής έχουν δύο κύριες ανησυχίες: 1. Το αίτιο & 2. Τον κίνδυνο υποτροπής Υπάρχουν πολλά αναπάντητα ερωτήματα σχετικά με την αιτιολογία, την εκτίμηση και την αντιμετώπιση Το αίτιο των καθ έξιν αποβολώνμπορεί βλώ να εξακριβωθεί μόνο στο 50% των περιπτώσεων 5 5 AU Abramson J, et al: Thyroid antibodies and fetal loss: an evolving story. Thyroid 2001 Jan;11(1):57-63.

14 Αίτια καθ έξιν αποβολών 1. Ανατομικά 2. Γενετικά 3. Ενδοκρινολογικά 4. Ανοσολογικά 5. Αιματολογικά 6. Περιβαλλοντικά ρβ 7. Λοιμώδη Συχνή η συνύπαρξη περισσοτέρων του ενός αιτίου Συχνή η συνύπαρξη περισσοτέρων του ενός αιτίου (Πολυπαραγοντική αιτιολογία)

15 Αίτια καθ έξιν αποβολών σε σειρά 545 γυναικών Αίτια % Ανοσολογικά 25 Ανατομικά 22 Ενδοκρινολογικά 20 Μικροβιολογικά 6 Γενετικά 3 Άγνωστα 40 6 Kutteh WH, et al: Obstet Gynecol 1999; 93:42S.

16 ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΑΚΑ Καρυότυπος κυήματος Καρυότυπος ζεύγους

17 ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ Συγγενείς ανωμαλίες Επίκτητες

18 Ανατομικά αίτια Ι. Συγγενή: 1. Ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας: α. Διαφραγματοφόρος β. Μονόκερη (υποπλαστική) γ. Δίκερη δ. Δίδελφη 2. Έκθεση σε Διαιθυλστοιλβεστρόλη (DES-linked condition) ΙΙ. Επίκτητα: 1. Λειομυώματα μ μήτρας 2. Πολύποδες μήτρας 3. Συμφύσεις (Σύνδρομο Asherman) 4. Ανεπάρκεια τραχήλου

19 Ανατομικά αίτια Οι συγγενείς & οι επίκτητες ανωμαλίες δά διάπλασης της μήτρας είναι υπεύθυνες για το 10-50% των καθ έξιν αποβολών 7 Σε μελέτη ανασκόπησης 4500 γυναικών με καθ έξιν αποβολές, το 13% έφερε ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας 8 7 Hill JA: Recurrent pregnancy loss In: Ryan KJ Berkowitz RS Barbieri RL Dunaif A (Eds) Hill JA: Recurrent pregnancy loss. In: Ryan, KJ, Berkowitz, RS, Barbieri, RL, Dunaif, A (Eds), Kistner's Gynecology and Women's Health, seventh edition. Mosby, St Louis, 1999, p Grimbizis GF, et al: Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001 Mar-Apr;7(2):

20 Ανατομικά αίτια Προκαλούν καθ έξιν αποβολές ςμέσω: 1. Μειωμένης διασταλτικότητα της μήτρας, ή 2. Ανώμαλης εμφύτευσης, λόγω: α. Μειωμένης αγγειοβρίθειας β. Φλεγμονών, ή γ. Μειωμένης ευαισθησίας στα στεροϊδή 9 92% των γυναικών με ανατομικές ανωμαλίες φέρουν φυσιολογικό καρυότυπο (46, ΧΧ) 9 AU Devi Wold, et al: Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med Feb;24(1):25-32.

21 Ανατομικά αίτια Οι συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας απαντούνται στο 10-15% των γυναικών με καθ έξιν αποβολές, έναντι 7% στο συνόλο των γυναικών AU Acien P, et al: Complex malformations of the female genital tract. New types and revision of classification. Hum Reprod 2004 Oct;19(10):

22 Ταξινόμηση συγγενών ανατομικών ανωμαλιών μήτρας (American Fertility Society - AFS classification i system) Τύπος Ι: Αγενεσία, ή υποπλασία Τύπος ΙΙΙ: Δίδελφη μήτρα Α. Κλ Κολπική Τύπος ΙV: Δίκερη μήτρα Β. Τραχηλική Α: Πλήρης Γ. Πυθμενική Β: Μερική Δ. Σαπλιγγική Γ: Τοξοειδής Ε. Συνδυασμένη Τύπος V: Διαφραγματοφόρος μήτρα Τύπος ΙΙ: Μονόκερη μήτρα Α1α: Επικοινωνούσα Α: Πλήρης Β: Μερική Α1β: Μη επικοινωνούσα Τύπος VI: Ανωμαλίες συνδεόμενες δό με έκθεση σε DES Α2: Κέρας, χωρίς ενδομήτρια κοιλότητα Α: «Τ» σχήματος μήτρα Β: Χωρίς υποτυπώδες κέρας Β: «Τ» σχήματος μήτρα με διευρυσμένα κέρατα

23

24 Συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας

25 Διαφραγματοφόρος μήτρα Μήτρα με φυσιολογική εξωτερική μορφολογία, αλλά με 2 ενδομήτριες κοιλότητες Το μέγεθος του διαφράγματος ποικίλει από: - μικρό δά διάφραγμα μέσης γραμμής, έως - μεγάλο, μγ, διαμήκες, μητρο-κολπικό διάφραγμα

26 Διαφραγματοφόρος μήτρα

27 Διαφραγματοφόρος μήτρα

28 Διαφραγματοφόρος μήτρα Αποτελεί την συχνότερη συγγενή ανατομική ανωμαλία της μήτρας (50-80%), & την συχνότερα συσχετιζόμενη με καθ έξιν αποβολές ανατομική ανωμαλία Σχετίζεται με την φτωχότερη έκβαση μιας κύησης (ποσοστό αποβολών 67-87%) 11 Η επιβίωση του εμβρύου κυμαίνεται από 6-28% Η πιθανότητα αποβολής είναι >60% Όσο μεγαλύτερο διάφραγμα, τόσο χειρότερη η πρόγνωση 11 Filho HAG, et al. Prevalence of uterine defects in habitual abortion patients attended on at a University Health Service in Brazil. Arch Gynecol Obstet (2006) 274:

29 Διαφραγματοφόρος μήτρα Πιθανός μηχανισμός αποβολής: Η φτωχή αιμάτωση του διαφράγματος που οδηγεί σε ανεπιτυχή εμφύτευση AU Homer HA, et al: The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 2000 Jan;73(1):1-14.

30 Μονόκερη μήτρα Μήτρα με συνήθως φυσιολογική κοιλότητα, τράχηλο και ωαγωγό & ποικίλη διαμόρφωση του έτερου παραμεσονεφρικού σωλήνα (Πόρος του Muller) Αποτελεί το 20% των ανατομικών ανωμαλιών Οι αποβολές προσεγγίζουν το 51% & η εμβρυϊκή επιβίωση το 39% Propst AM, et al: Anatomic factors associated with recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2000;18(4):

31 Μονόκερη μήτρα

32 Μονόκερη μήτρα

33 Μονόκερη μήτρα

34 Δίκερη μήτρα Μήτρα με εντομή του πυθμένα (αυθαίρετα θί οριζόμενη 1 cm), 2 ενδομήτριες κοιλότητες και φυσιολογική διαμόρφωση του κόλπου Αντιπροσωπεύει το 10% των ανατομικών ανωμαλιών Αποτέλεσμα μερικής μρ ήςμόνο συνένωσης των 2 παραμεσονεφρικών ρμ σωλήνων (Πόρων ρ του Muller) Ποικίλου βαθμού διαχωρισμός των κεράτων της μήτρας (πλήρης, μερικός, μρ ελάχιστος) ) Τοξοειδής Μήτρα: μια παραλλαγή της δίκερης μήτρας, με ελάχιστο διαχωρισμό μια απλή οδόντωση στο κέντρο του πυθμένα

35 Δίκερη μήτρα

36 Δίκερη μήτρα

37 Δίκερη μήτρα Η μειωμένη χωρητικότητα της μητρικής κοιλότητας, φαίνεται να αποτελεί το κύριο αίτιο εμφάνισης επιπλοκών της κύησης 14 Το ποσοστό αποβολών προσεγγίζει το 32% & η εμβρυϊκή επιβίωση το 60% Jon A. Proctor, et al. Recurrent first trimester pregnancy loss is associated with uterine septum but not with bicornuate uterus. Fertility and Sterility Vol. 80, No. 5, NOV Propst AM, et al: Anatomic factors associated with recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2000;18(4):

38 Δίδελφη (ή διπλή) μήτρα Η αποτυχία συνένωσης των 2 παραμεσονεφρικών σωλήνων (πόρων ό του Mll Muller) οδηγεί στον διπλασιασμό των αναπαραγωγικών δομών Αντιπροσωπεύει το 5-7% των ανατομικών ανωμαλιών 15-20% των γυναικών εμφανίζει επιπρόσθετα ετερόπλευρες ανωμαλίες: αποφραγμένο ήμισυ του κόλπου & σύστοιχη αγενεσία νεφρού 65% των περιπτώσεων οι ανωμαλίες παρατηρούνται ΔΕ 15 75% των γυναικών εμφανίζει και διαφραγματοφόρο κόλπο 15 Vercellini P; et al: Asymmetric lateral distribution of obstructed hemivagina and renal agenesis in women with uterus didelphys: institutional case series and a systematic literature review. Fertil Steril Apr;87(4):

39 Δίδελφη (ή διπλή) μήτρα

40 Δίδελφη (ή διπλή) μήτρα

41 Δίδελφη (ή διπλή) μήτρα Το ποσοστό αποβολών προσεγγίζει το 43% & η εμβρυϊκή επιβίωση το 54% 9 Προβλήματα παρατηρούνται κυρίως με την ύπαρξη κολπικού διαφράγματος 9 Devi Word AS, et al: Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med 2006 Feb;24(1):25-32.

42 Έκθεση σε Διαιθυλστοιλβεστρόλη (DES-linked condition) Η διαιθυλστοιλβεστερόλη (DES) αποτελεί ένα συνθετικό οιστρογόνο ργ που χρησιμοποιήθηκε η ευρέως από το σε έγκυες γυναίκες με ιστορικό αποβολών Γυναίκες που κατά την διάρκεια της ενδομήτριας περιόδου εκτέθηκαν σε διαιθυλστοιλβεστερόλη (DES), εμφανίζουν συχνά (69%) μια ποικιλία ανωμαλιών του γεννητικού συστήματος

43 Έκθεση σε Διαιθυλστοιλβεστρόλη (DES-linked condition) 1. Ανωμαλίες μήτρας: Σχήματος «Τ» κοιλότητα μήτρας (70%), υποπλαστική μήτρα,, μεσοπυθμενική στένωση, ανωμαλίες πλήρωσης, συμφύσεις ενδομήτριας κοιλότητας 2. Ανωμαλίες κόλπου: Αδένωση, επάρματα, εγκάρσιο διάφραγμα 3. Ανωμαλίες τραχήλου (44%): Υποπλασία, 3. νωμαλίες τραχήλου (44%): ποπλασία, δακτύλιος, ψευδοπολύποδες

44 Έκθεση σε Διαιθυλστοιλβεστρόλη (DES-linked condition)

45 Συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες ςμήτρας, Κλινικές εκδηλώσεις Συχνά είναι ασυμπτωματικές και γι αυτό μη αναγνωρίσιμες Πιθανά συμπτώματα: πόνος, πυελική μάζα, δυσμηνόρροια, αμηνόρροια, δυσπαρεύνια, υπογονιμότητα Το συνηθέστερο σύμπτωμα των εφήβων γυναικών είναι ο πυελικός πόνος

46 Συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες μήτρας, Κλινικές εκδηλώσεις Μαιευτικές επιπλοκές είναι περισσότερο συχνές στην διαφραγματοφόρο φ ρ μήτρα & λιγότερο στην τοξοειδή Παρουσιάζουν υψηλό ποσοστό καθ έξιν αποβολών 1 ου & 2 ου 3μήνου Grimbizis GF; et al: Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001 Mar- Apr;7(2):

47 Συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες μήτρας, Διάγνωση Η Υστεροσκόπηση (HCT) θεωρείται η πιο αξιόπιστη ξό μέθοδος διερεύνησης της μητρικής κοιλότητας (gold standard) 11 Η Υστεροσαλπιγγογραφία γρ (HSG) αποκαλύπτει τις περισσότερες ρ δομικές ανωμαλίες Άλλες μέθοδοι: Υπερηχοτομογραφία (US), Υπερηχοτομογραφία 3 διαστάσεων (3DUS) US), MRI Η HSG παρέχει πληροφορίες για την βατότητα των ωαγωγών, ενώ η US πλεονεκτεί στην εκτίμηση η του εξαρτήματος ρήμ & των νεφρών 11 Filho HAG, et al. Prevalence of uterine defects in habitual abortion patients attended on at a University Health Service in Brazil. Arch Gynecol Obstet (2006) 274:

48 Συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες μήτρας, Θεραπεία Η χειρουργική διόρθωση της διαφραγματοφόρου μήτρας αυξάνει το ποσοστό βιώσιμης κύησης από 3-20% σε 70-90% 17 Η παραμονής διαφράγματος μεγέθους >1 cm, χρήζει επανεπέμβασης Η χειρουργική διόρθωση στην δίκερο μήτρα μπορεί να έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε επιλεγμένες περιπτώσεις Το ποσοστό βιώσιμης κύησης μετά από υστεροσκοπική μητροπλαστική είναι 85-90% 18, ενώ μετά από κοιλιακή μητροπλαστική 65-90% 19 Πιθανή επιπλοκή: ρήξη της μήτρας Συνιστάται ο κολπικός τοκετός, επί απουσία άλλων ενδείξεων για καισαρική τομή Υστεροσαλπιγγογραφία (HSG) θα πρέπει να διενεργείται 2 μήνες μετεγχειρητικώς, για την εκτίμηση του αποτελέσματος. Κατόπιν, μπορεί να ξεκινήσει η προσπάθεια εγκυμοσύνης 17 Homer HA, et al: (2000) The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 73(1): Patton PE; et al: The diagnosis and reproductive outcome after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum. Am J Obstet Gynecol 2004 Jun;190(6): ; discussion Papp Z; et al: Reproductive performance after transabdominal metroplasty: a review of 157 consecutive cases. J Reprod Med Jul;51(7):

49 Επίκτητες ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας

50 Λειομυώματα μήτρας Πό Πρόκειται για καλοήθεις λήθ όγκους της μήτρας, εκ των λί λείων μυικών ινών Διακρίνονται 3 τύποι λειομυωμάτων: 1. Υποβλεννογόνια 2. Ενδοτοιχωματικά 3. Υποορογόνια Δυνατή η συνύπαρξη περισσοτέρων του ενός τύπου Είναι συχνά σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Η επιπτωση των λειομυωμάτων στην κύηση κυμαίνεται από 1,6-4% Qidwai GI; et al: Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol Feb;107(2):

51 Λειομυώματα μήτρας

52 Λειομυώματα μήτρας Προκαλούν καθ έξιν αποβολές μέσω: 1. Ανάπτυξης στην αρχή της κύησης 2. Εμφύτευσης του πλακούντα άνωθεν της θέσης τους, διαταράσσοντας την μητρο-πλακουντιακή κυκλοφορία 3. Αυξημένης συσταλτικότητας της μήτρας 4. Τροποποιημένης παραγωγής καταλυτικών ενζύμων εκ του πλακούντα Αφορούν κυρίως ευμεγέθη ( 3 cm) υποβλεννογόνια & ενδοτοιχωματικά λειομυώματα, που παραμορφώνουν την μητρική κοιλότητα Ο κίνδυνος αποβολής είναι μεγαλύτερος στα πολλαπλά λειομυώματα, συγκριτικά με τα μονήρη

53 Λειομυώματα μήτρας Η συσχέτιση των ενδοτοιχωματικών και υποορογόνιων λειομυωμάτων με την απώλεια κύησης, δεν είναι ακόμη πλήρως & σαφώς εξακριβομένη Η θέση των λειομυωμάτων μ σε σχέση ημε τον πλακούντα, φαίνεται να είναι πιο σημαντική από το μέγεθός τους λειομυώματα κοντά στον πλακούντα, είναι πιθανότερο να προκαλέσουν καθ έξιν αποβολές Marta Gavai, et al. Factors affecting reproductive outcome following abdominal myomectomy. J Assist Reprod Genet (2007) 24:

54 Λειομυώματα μήτρας Η επικρατούσα άποψη της αύξησης του μεγέθους των λειομυωμάτων στην διάρκεια της κύησης, έχει ανατραπεί! Η πλειονότητα αυτών (49-60%) έχει αμελητέα αλλαγή μεγέθους (<10%), 22-32% αυξάνεται σε μέγεθος, & 8-27% μειώνεται 22 Η αύξηση μεγέθους συμβαίνει εντός του 1 ου 3μήνου Μεγάλα λειομυώματα (>5 cm) είναι περισσότερο πιθανόν να αυξηθούν σε μγ μέγεθος 22 Neiger R; et al: Pregnancy-related changes in the size of uterine leiomyomas. J Reprod Med Sep;51(9):671-4.

55 Λειομυώματα μήτρας, Αντιμετώπιση Εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες, όπως: 1. Η ηλικία της ασθενούς 2. Τα συμπτώματα 3. Το μαιευτικό ιστορικό 4. Σχέδια μελλοντικής τεκνοποίησης 5. Το μέγεθος & η θέση των λειομυωμάτων

56 Λειομυώματα μήτρας, Αντιμετώπιση Μέτα-ανάλυση μελετών παρατήρησης έδειξε ότι η αφαίρεση των υποβλεννογόνιων λειομυωμάτων, μ, βελτίωσε την σύλληψη & την έκβαση των κυήσεων, στα επίπεδα των γυναικών χωρίς λειομυώματα Pritts EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2001 Aug;56(8):

57 Λειομυώματα μήτρας, Αντιμετώπιση Συνιστάται η χειρουργική αφαίρεση των λειομυωμάτων μ σε γυναίκες με: 1.Ιστορικό καθ έξεων αποβολών, & 2)α. Υποβλεννογόνια, ή 2)β. Ευμεγέθη, μγ ενδοτοιχωματικά λειομυώματα μ (>4-5cm) που παραμορφώνουν την μητρική κοιλότητα

58 Λειομυώματα μήτρας, Αντιμετώπιση Μέθοδοι: 1. Φαρμακευτική αγωγή: - Κίνδυνος rebound με την διακοπή της -Μικρή αποτελεσματικότητα 2. Λειομυωματεκτομή: μ μή - Υστεροσκοπική - Κοιλιακή - Λαπαροσκοπική - Coagulation 3. Εμβολισμός: Συνιστάται σε ασθενείς με: - Υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, & - Διάχυτο λειομυωμα

59 Πολύποδες μήτρας Εντοπισμένη, υπερπλαστική ανάπτυξη των αδένων του ενδομητρίου γρ γύρω από ένα αγγειακό πυρήνα,, με σχηματισμό άμισχης, ή έμμισχης προβολής απ την επιφάνεια του ενδομητρίου Μονήρης, ή πολλαπλοί πολύποδες Ποικιλία διαστάσεων (λίγων mm αρκετών cm) Σπάνια, περιέχουν εστίες νεοπλασματικής ανάπτυξης

60 Πολύποδες μήτρας Είναι σπάνιοι σε γυναίκες <20 ετών Η επίπτωση αυξάνει με την ηλικία, εμφανίζοντας peak στην 5 η δεκαετία ζωής Προοδευτική μείωση μετά την εμμηνόπαυση

61 Πολύποδες μήτρας Είναι αμφισβητούμενος ο ρόλος τους στην πρόκληση η καθ έξιν αποβολών Η υστεροσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων φάνηκε να αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας της κύησης, σε γυναίκες που υπεβλήθηκαν σε ενδομητρική σπερματέγχυση Perez-Medina T; et al: Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized d study. Hum Reprod 2005 Jun;20(6): Epub 2005 Mar 10.

62 Πολύποδες μήτρας, Διάγνωση Υπερηχοτομογραφία Υστεροσκόπηση Sono-υστερογραφία: η πιο αποτελεσματική, μη επεμβατική μέθοδος εκτίμησης των πολυπόδων της μήτρας Μόνο η ιστολογική εξέταση μπορεί να αποκλείσει αξιόπιστα την πιθανότητα κακοήθειας

63 Πολύποδες μήτρας, Sono-υστερογραφία

64 Πολύποδες μήτρας, Θεραπεία Υστεροσκοπική πολυπεκτομή: αποτελεί την πιο αποτελεσματική μέθοδο εκτομής,, μιας & ελαχιστοποιεί την πιθανότητα παράλειψης μικρών πολυπόδων Downregulation με την χορήγηση GnRH αγωνιστών για βραχύ χρονικό διάστημα υποτροπή, με την διακοπή της θεραπείας

65 Ενδομητρικές συμφύσεις (Σύνδρομο Asherman) Αναπτύσσονται σαν αποτέλεσμα ενδομητρικού τραύματος Κύριο αίτιο (90%) είναι οι αποξέσεις, ιδίως των πρώτων 4 εβδομάδων της λοχείας, που τραυματίζουν την βασική στοιβάδα Ακολουθεί επούλωση μέσω σχηματισμού κοκκιώδους ιστού,, που τηκόμενος παράγει ργ γέφυρες γφρς ιστού (συμφύσεις) Κυμαίνονται από: Υμενώδεις, αποτελούμενες από ιστό ενδομητρίου, έως Στέρεες, αποτελούμενες καθ ολοκληρία από πυκνό συνδετικό ιστό

66 Ενδομητρικές συμφύσεις (Σύνδρομο Asherman) Επαναλαμβανόμενες αποξέσεις αυξάνουν τον κίνδυνο ίδ σχηματισμού συμφύσεων από 8% μετά την 1 η, σε >30% μετα την 3 η 25 Προκαλούν προσκόλληση των τοιχωμάτων της μήτρας μεταξύ τους, με μερική ή πλήρη εξάλειψη της μητρικής κοιλότητας Οδηγούν σε απώλεια της κύησης λόγω μη επαρκούς ενδομητρίου για την υποστήριξη της εμβρυο-πλακουντιακής ανάπτυξης 25 Letterie, GS. Structural abnormalities and reproductive failure: effective techniques for diagnosis and management, Blackwell Science, Massachusetts 1998.

67 Ενδομητρικές συμφύσεις, Διάγνωση Υστεροσκόπηση Υστεροσαλπιγγογραφία Sono-υστερογραφία

68 Ενδομητρικές συμφύσεις, Θεραπεία Υστεροσκοπική συμφυσιόλυση Πρόληψη υποτροπής: Χορήγηση οιστρογόνων σε δόσεις Τοποθέτηση καθετήρα Foley Τοποθέτηση ενδομήτριου σπειράματος Ποσοστά ζώντων τοκετών σε γυναίκες με ενδομητρικές συμφύσεις & καθ έξεων αποβολών μετά συμφυσιόλυση: 32-76% Zikopoulos KA; et al: Live delivery rates in subfertile women with Asherman's syndrome after hysteroscopic adhesiolysis using the resectoscope or the Versapoint system. Reprod Biomed Online Jun;8(6):720-5.

69 ΛΟΙΜΩΔΗ Αρκετές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει το ρόλο των λοιμώξεων ως αίτιο αποβολών, ιδιαίτερα κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, ωστόσο ο ρόλος τους στις αποβολές πρώτου τριμήνου παραμένει ακόμα αδιευκρίνιστος

70 Βακτηριακές λοιμώξεις, ιοί και άλλοι μικροοργανισμοί όπως το Toxoplasma και η Listeria ενοχοποιούνται ως αίτια σποραδικών αποβολών και διάφορες θεωρίες έχουν διατυπωθεί προκειμένου να ερμηνεύσουν τη σχέση λοιμογόνων παραγόντων με αυτές

71 Μηχανισμοί δράσης λοιμωδών παραγόντων 1. Τοξικά μεταβολικά βιοπροϊόντα, ενδοτοξίνες, εξωτοκίνες ή κυτοκίνες πιθανώς να έχουν άμεση δράση στη μήτρα και στην εμβρυοπλακουντιακή μονάδα.

72 2. Εμβρυϊκές λοιμώξεις πιθανώς προκαλούν εμβρυϊκό θάνατο ή σοβαρές δυσπλασίες μη συμβατές με βιωσιμότητα του εμβρύου ( ερυθρά, παρβοϊός Β19, CMV, HSV, σύφιλη) )

73 3. Πλακουντιακή λοίμωξη πιθανώς προκαλεί πλακουντιακή ανεπάρκεια με συνακόλουθο εμβρυϊκό θάνατο.

74 4. Χρόνια λοίμωξη του ενδομητρίου μετά από ανιούσα λοίμωξη (M. hominis, i Chlamydia, Ureaplasma urealyticum, HSV) πιθανώς να επηρεάζει την εμφύτευση του εμβρύου

75 5. Η αμνιονίτιδα κατά το πρώτο τρίμηνο πιθανώς να έχει παρόμοια δράση με την χοριοαμνιονίτιδα κατά το τρίτο τρίμηνο (προκαλεί πρώιμο τοκετό). Ενοχοποιούνται διάφοροι μικροοργανισμοί με τέτοια δράση όπως είναι η L. monocytogenes.

76 Συσχέτιση μεταξύ των διαφόρων υποτιθέμενων μηχανισμών αυτόματων αποβολών και συγκεκριμένων λοιμωδών παραγόντων Μηχανισμοί 1. Εμβρυοτοξικότητα Μικροοργανισμοί Ερυθρά, παρβοϊός Β19, CMV, HSV,σύφιλη 2. Πλακουντιακή ανεπάρκεια Ελονοσία 3. Ενδομητρίτιδα / ενδοτραχηλίτιδα Χλαμύδια, μυκόπλασμα, ουρεάπλασμα 4. Αμνιονίτιδα Διάφοροι Gr-θετικοί ή αρνητικοί μικροοργανισμοί ργ μ (L. monocytogenes)

77 Ο ρόλος των λοιμωδών παραγόντων στις επανειλημμένες αποβολές παραμένει αδιευκρίνιστος. Για να θεωρηθεί ότι ένας λοιμώδης παράγοντας εμπλέκεται αιτιολογικά στις καθ έξιν αποβολές, θα πρέπει να είναι ικανός να παραμένει στο γεννητικό σύστημα της γυναίκας αδιάγνωστος και χωρίς να προκαλεί ιδιαίτερα συμπτώματα.

78 Καθώς η κύρια οδός της λοίμωξης στο πλακούντα και το έμβρυο είναι η ανιούσα λοίμωξη μέσω του κόλπου και του τραχήλου, διάφορες μελέτες έχουν επικεντρωθεί στην ανεύρεση συσχέτισης μεταξύ αποβολών και μη φυσιολογικής βακτηριδιακής χλωρίδας του κατώτερου γεννητικού συστήματος, του κόλπου και του τραχήλου αντίστοιχα.

79 ΟΡΜΟΝΙΚΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

80 ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ

81 Αποβολές ανοσολογικής αιτιολογίας Αν και το έμβρυο είναι ξένο ως προς τη μητέρα, οι περισσότερες κυήσεις δεν οδηγούνται σε απόρριψη όρρψη

82 Οταν αυτό συμβεί, έχουν προηγηθεί ανοσολογικές αντιδράσεις εναντίον οποιουδήποτε παράγοντα του συστήματος πλακούς-έμβρυο ενδολάχνιος χώρος επιφάνεια της συγκυτιοτροφοβλάστης διεισδυτική τροφοβλάστη, η οποία τελικά δεν διεισδύει στις τοξοειδείς αρτηρίες αλλά περιβάλλεται από λεμφοκύτταρα, τα οποία, προφανώς, την αναγνωρίζουν σαν ξένο σώμα.

83 Οι αλλοάνοσες αποβολές περιλαμβάνουν περιπτώσεις μη αναγνώρισης των πατρικών αντιγόνων από τη μητέρα, μεγάλης ομοιότητας μεταξύ των μητρικών και των πατρικών αντιγόνων και περιπτώσεις πατρικής αντιγονικής απόρριψης

84 Οι αυτοάνοσες αποβολές θεωρείται ότι οφείλονται στην παρουσία αυτοαντισωμάτων που ήδη υπάρχουν στη γυναίκα έναντι των φωσφολιπιδίων της μεμβράνης, των κυττάρων της συγκυτιο- τροφοβλάστης ή και έναντι άλλων οργανιδίων ή ιστών

85 H ομοιοστασία των αντισωμάτων στην κυκλοφορία είναι διαφορετική μεταξύ ανδρών και γυναικών, ακριβώς γιατί οι γυναίκες πρέπει να είναι καλύτερα εξοπλισμένες έτσι ώστε να μπορούν να ανταπεξέλθουν α στην ση απαιτούμενη α ανοσοανοχή στα εμβρυϊκά αντιγόνα που προέρχονατι από τις ίδιες

86 Ο θερμοστάτης επομένως είναι τοποθετημένος πιο ψηλά στις γυναίκες, έχοντας όμως σαν αποτέλεσμα την κατά πολύ μεγαλύτερη συχνότητα αυτοάνοσων νοσημάτων στις γυναίκες

87 Αν βρεθούν αυτοαντισώματα σε σχέση με μία παθολογική κατάσταση, αυτό σημαίνει: είτε ότι αυτά αποτελούν τους παθογενετικούς παράγοντες της νόσου (αυτοάνοσος αιμολυτική αναιμία) είτε ότι είναι αποτελέσματα κάποιας προηγηθείσας παθολογικής διεργασίας (αυτοαντισώματα ενάντια στον καρδιακό μυ μετά από καταστροφή του) είτε ότι είναι δείκτες του αιτιολογικού παράγοντα χωρίς αυτά τα ίδια να προκαλούν βλάβη, κάτι το οποίο είναι και το πιο συχνό, όπως πιστεύεται

88 Αν τα αντισώματα υπάρχουν στον ορό της μητέρας σαν αποτέλεσμα αλλογενούς δέ διέγερσης κατά τη δά διάρκεια της εγκυμοσύνης, δεν θεωρούνται τότε αυτοαντισώματα εκτός και αν υπήρχαν και από πριν Δεν υπάρχει κοινή συμφωνία στην επίδραση της κύησης ης στην παραγωγή γή αυτοαντισωμάτων. Αν και δεν έχει βρεθεί κάποια σαφής αύξηση στα αυτοαντισώματα κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής κύησης, έχει αναφερθεί αύξηση κάποιων από αυτά σε παθολογικές κυήσεις

89 Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (APA) είναι μία οικογένεια ανοσοσφαιρινών οι οποίες αντι-δρούν με ανιόντα φωσφολιπίδια ή ανιόντα σύμπλοκα φωσφολιπιδίωνπρωτεϊνών στην κυτταρική μεμβράνη της συγκυτιοτροφο-βλάστης Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα είναι η αντικαρδιολιπίνη (διφωσφατιδυλ-γλυκερόλη). Αλλα είναι η αντιφωσφατιδυλσερίνη, η αντιφωσφατιδυλαιθανολαμίνη, η αντιφωσφατιδυλχολίνη, η αντιφωσφατιδυλινοσιτόλη και το φωσφατιδικό οξύ.

90 Μεγάλη διακύμανση στις μετρήσεις ΑΡhΑ μεταξύ εργαστηρίων αλλά και στο ίδιο εργαστήριο για τον ίδιο ασθενή. Μεγάλη διακύμανση στος τιμές κατά την διάρκεια της κυήσεως. Αμφισβητείται ακόμη και η σχέση τους με αποβολές α τριμήνου Αμφισβητείται επίσης ακόμη και κατά πόσο μετρώνται τα ίδια ή άλλες ουσίες (αντι-β2-γλυκοπρωτεϊνη Ι)

91 Πθ Πιθανές δράσεις των ΑΦΑ στις αποβολές Ανωμαλίες στην λειτουργία των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων (ελάττωση της παραγωγής προστακυκλίνης από αραχιδονικό οξύ και σχετική αυξηση της θρομβοξάνης η οποία είναι ισχυρός αγγειοσυσπατικός παράγοντας και ευνοεί την συσσώρευση των αιμοπεταλίων)

92 Αποφρακτική αγγειοπάθεια (αντίδραση με ανιόντα φωσφολιπίδια εκτεθειμένα μετά βλάβη των αγγείων) Διέγερση ή/και συγκόλληση των αιμοπεταλίων (σε κατεστραμμένα αιμοπετάλια τα ΑΦΑ δεσμεύουν την φωσφατιδυλσερίνη, η οποία είναι το δομικό στοιχείο της έσω μεμβράνης των αιμοπεταλίων, και προωθούν την συσσώρευση των αιμοπεταλίων και τον σχηματισμό θρόμβου)

93 Έμφρακτα πλακούντα (έχει βρεθεί μικροσκοπικά θρόμβωση των τοξοειδών αρτηριών και νεκρωτική εναπόθεση ινώδους. Φαίνεται ότι οφείλεται και σε μειωμένη ροή στα αγγεία, όπως έχει βρεθεί ότι συμβαίνει στην ομφαλική και την μητρική αρτηρία σε ασθενείς με λύκο ή APS. Η κατάσταση αυτή προσομοιάζει με την καταστροφή των αγγείων μέσω αντισωμάτων μετά από μεταμόσχευση καρδιάς, bypass στεφανιαίων ή αγγειοπλαστικής)

94 Αναστολή της διεγέρσεως της πρωτείνης C σε πρωτείνη S. Οι δύο αυτές πρωτείνες, μετά από ενεργοποίησή τους, απενεργοποιούν τους παράγοντες Va και VIIa της πήξεως. Η αναστολή διεγέρσεως γρ τους δημιουργεί αυξημένη τάση για πηκτικότητα

95 Ελάττωση των επιπέδων της annexin V, μίας πρωτείνης με ισχυρή αντιθρομβωτική δράση στην επιφάνεια μεταξύ τροφοβλάστης και ενδοθηλιακών κυττάρων.

96 Επίδραση στην λειτουργία του πλακούντα (τα ACA αναστέλλουν την κατά ώσεις έκκριση γοναδοτροπινών από παρασκευάσματα πλακούντα. Δυνατόν να δρουν στην έκκριση ορμονών από τον πλακούντα επηρεάζοντας αρνητικά την βιωσιμότητα του εμβρύου)

97 Δέσμευση των επιφανειακών φωσφολιπιδίων στην τροφοβλάστη με αποτέλεσμα απ ευθεί-ας καταστροφή των κυττάρων, αναστολή του σχηματισμού συγκυτίων, ελάττωση της παραγωγής hcg και ελαττωματική διείσδυση στο μητρικό φθαρτό.

98 Κλινικά κριτήρια του Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου (ΑΦΣ) Εμβρυϊκή απώλεια Εμβρυϊκός θάνατος Επανειλημμένες αποβολές Θρόμβωση Φλεβική Αρτηριακή Αυτοάνοση θρομβοκυτταροπενία Άλλα νοσήματα Coombs θετική αιμολυτική αναιμία νευρολογικές παθήσεις

99 Εργαστηριακά κριτήρια του Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου Αντιπηκτικό λύκου IgG αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (>20 GPL) IgM αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (>20 MPL)

100 Αντιπηκτικό του λύκου Ανοσοσφαιρίνη η οποία αναστέλλει την ενεργοποίηση της προθρομβίνης δρώντας στο φωσφολιπιδικό τμήμα του συμπλόκου του ενεργοποιητή της προθρομβίνης. Επίσης αναστέλλει την ενεργοποίηση της πρωτεϊνης C

101 Ιστορικό επανειλημμένων αποβολών, ανεξήγητης εμβρυϊκής απώλειας κυρίως β, αλλά και α ή γ τριμήνου, πρώιμη έναρξη προεκλαμψίας ή βαρειά προεκλαμψία, IUGR, ιστορικό φλεβικής ή αρτηριακής θρομβώσεως, ύπαρξη νόσου του συνδετικού ιστού, παρατεταμένες παράμετροι στον έλεγχο πηκτικότητας, ψευδώς αρνητικές ορολογικές δοκιμασίες για σύφιλη ή ύπαρξη αυτοαντισωμάτων οδηγούν στον έλεγχο για ΑΦΣ και στην παραπομπή της γυναίκας σε ειδικούς.

102 Αντιμετώπιση Ασπιρίνη χαμηλής δοσολογίας ( mg ημερησίως) Πιθανόν δρα αναστέλλοντας την δράση της κυκλο-οξυγενάσης στα αιμοπετάλια, αναστέλλοντας έτσι την σύνθεση θρομβοξάνης και εμποδίζοντας την θρόμβωση στα αγγεία τπυ πλακούντα. Διακοπή περίπου στις 32 εβδομάδες

103 Ηπαρίνη υποδόρια, π.χ. ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους μία ένεση ημερησίως Αντιπηκτική δράση (ενισχύει και την δράση της αντιθρομβίνης ΙΙΙ), αλλά και πιθανόν δεσμεύει τα ΑΦΑ προστατεύοντας έτσι τα φωσφολιπίδια της τροφοβλάστης από καταστροφή βοηθώντας την επιτυχή εμφύτευση στην αρχή της κυήσεως Ελεγχος για θρομβοκυτταροπενία και οστεοπόρωση Διακοπή μεταξύ 34 εβδομάδων και τοκετού (τώρα στον τοκετό)

104 Πρεδνιζολόνη, σε δόσεις από 10 έως 20 mg ημερησίως Πιθανόν εμποδίζει την ανακύκλωση στην κυκλοφορία των αντικαρδιολιπινών ή καταστέλλει την έκκριση εμβρυοτοξικών παραγόντων ή παραγόντων σχετιζομένων με HLA. Επίσης, ελαττώνει το ποσοστό των NK (CD56+/CD16+) κυττάρων. Εχει συσχετισθεί με υπέρταση της κυήσεως και σακχαρώδη διαβήτη και κυρίως με πρόωρο τοκετό και νεογνά χαμηλού βάρους

105 Συνδυασμός ασπιρίνης με ηπαρίνη, ασπιρίνης με πρεδνιζολόνη ή και των τριών Φαίνεται οτι καλύτερα αποτελέσματα έχει ο συνδυασμός ασπιρίνης και ηπαρίνης Η ηπαρίνη πρέπει να αρχίζει κατά το Η ηπαρίνη πρέπει να αρχίζει κατά το δυνατόν ενωρίτερον στην κύηση και πρέπει να διατηρείται μέχρι τον τοκετό και κατά την λοχεία

106 Ενδοφλέβια έγχυση υψηλών δόσεων γ- σφαιρίνης ( mg/kg g βάρους σώματος) Αύξηση των Τ-ανοσοκατασταλτικών κυττάρων, ελάττωση της δράσεως των φυσικών κυτταροκτόνων κυττάρων, παρεμπόδιση της μεταφοράς δια του πλακούντα IgG της μητέρας, αναστολή των Fc υποδοχέων στα μακροφάγα και, κυρίως, πολυδύναμη ανοσοκαταστολή. Placebo effect??

107 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι επανειλημμένες αποβολές μπορεί να είναι ένα κλινικό σύμπτωμα μιας γενικότερης παθολογικής οντότητας (ρευματοπάθεια, θρομβοφιλία), ) γι αυτό και οι γυναίκες αυτές πρέπει να ελέγχονται γενικώτερα και, αν χρειαστεί, να παραπέμπονται και σε ιατρούς άλλων ειδικοτήτων

108 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το ΑΦΣ ενέχει κίνδυνο για αποβολές, αλλά και για ενδομήτριο θάνατο ή προεκλαμψία και πρέπει να αντιμετωπίζεται με κάποια μορφή θεραπείας, κατά προτίμηση ίσως με ασπιρίνη και ηπαρίνη η ή γ-σφαιρίνη

109 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ