Εκπαιδευτικό σεμινάριο

Transcript

1 Εκπαιδευτικό σεμινάριο «Προετοιμασία ιατρών προς Υπηρεσία Υπαίθρου. Εκπαίδευση σε συνήθη ιατρικά προβλήματα» Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ & Υπουργείο Υγείας, Αθηνα 2018 Αιμορραγία πεπτικού Γιώργος Μπάμιας

2 Παρουσίαση περίπτωσης Ανδρας, 65 ετών, προσέρχεται στο Αγροτικό Ιατρείο λόγω δύο κενώσεων σκούρου χρώματος. ΑΠ=110/70 Σφύξεις=85/λεπτό Ht=38% Ατομικό ιστορικό: στεφανιαία νόσος, χρόνια λήψη ασπιρίνης (Salospir). Αμεση Διάγνωση αιμορραγία από τον πεπτικό

3 πρέπει να απαντήσετε τις παρακάτω ερωτήσεις Question 1: What type of bleed is this? Is it true hemorrhage? Is it upper or lower GI? Is it variceal or non-variceal origin? Question 2: Is the patient in danger? Are there signs of hemodynamic instability? Is he a high-risk patient? Question 3: What is my immediate therapeutic plan? Is there a medical treatment that I should administer? Should I ask for an urgent endoscopy?

4 πρέπει να απαντήσετε τις παρακάτω ερωτήσεις Question 1: What type of bleed is this? Is it true hemorrhage? Is it upper or lower GI? Is it variceal or non-variceal origin? Question 2: Is the patient in danger? Are there signs of hemodynamic instability? Is he a high-risk patient? Question 3: What is my immediate therapeutic plan? Is there a medical treatment that I should administer? Should I ask for an urgent endoscopy? Question 4: what is the long-term follow-up? When can the patient go home Is there a need for repeated examination/follow up

5 Σημαντικές κλινικές γνώσεις Η παρουσία αίματος στα κόπρανα πρέπει να επιβεβαιώνεται πάντα με δακτυλική εξέταση ορθού Η μέλαινα και η αιματοχεσία δεν πρέπει ποτέ να αποδίδονται σε λήψη τροφών η φαρμάκων που αλλάζουν το χρώμα των κοπράνων

6 Ποιά είναι η πιθανότερη εντόπιση της αιμορραγίας; Η οξεία αιμορραγία από το πεπτικό μπορεί να εκδηλωθεί με: Αιματέμεση:ζωηρό ερυθρό ή καφεοειδές Μέλαινα:μαύρο Συνδυασμός αιματέμεσης και μέλαινας Αιματοχεσία: Ερυθρομέλαινα μικτό μαύρο/ερυθρό, βυσσινόχρωμο Ζωηρό ερυθρό αίμα

7 Το χρώμα των κοπράνων/έμετου στην οξεία αιμορραγία πεπτικού εξαρτάται από την ταχύτητα και το μέγεθος της απώλειας αίματος εντός του πεπτικού σωλήνα. Εξοδος αίματος στον πεπτικό σωλήνα Ταχεία διάβαση, μικρή ποσότητα Βραδεία διάβαση (8h), ποσότητα >60ml Μικρή επαφή με βακτηρίδια π. εντέρου ή το οξύ του στομάχου Παρατεταμένη επαφή με βακτηρίδια π. εντέρου ή το οξύ του στομάχου Αναλλοίωτη αιμοσφαιρίνη Αποδόμηση αιμοσφαιρίνης, παραγωγή αιματίνης Επικρατεί το ζωηρό ερυθρό χρώμα αιματοχεσία, έμετος ερυθρού χρώματος Επικρατεί το μαύρο χρώμα Μέλαινα, καφεοειδής έμετος

8 Σημαντικές κλινικές γνώσεις Μέλαινα σημαίνει αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου Σε ερυθρομέλαινα πρέπει να αποκλειστεί η μαζική αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού Η αποβολή ζωηρού ερυθρού αίματος από το ορθό παρότι πανικοβάλλει τον ασθενή συνήθως δεν σχετίζεται με βαριά αιμορραγία

9 Ρινογαστρικός καθετήρας Η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα δεν είναι απαραίτητη. Είναι χρήσιμη: Για επιβεβαίωση αιμορραγίας σε αμφίβολες περιπτώσεις Για εκκένωση του στομάχου πριν την ενδοσκόπηση Για την ανίχνευση ζωηρού ερυθρού αίματος που τοποθετεί τον ασθενή σε ομάδα υψηλού ρίσκου

10 πρέπει να απαντήσετε τις παρακάτω ερωτήσεις Πρόκειται περί κιρσικής η μη κιρσικής αιμορραγίας?

11 Υποψήφιος για κιρσική αιμορραγία

12 Signs of chronic liver disease (ABCDEFGHIJ) Asterixis, Ascites, Ankle oedema, Atrophy of testicles Bruising Clubbing/ Colour change of nails (leuconychia) Dupuytren s contracture Encephalopathy / palmar Erythema Foetor hepaticus Gynaecomastia Hepatomegaly Increase size of parotids Jaundice

13 Σημαντικές κλινικές γνώσεις Η αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου είναι πολύ βαριά κατάσταση με θνητότητα που υπερβαίνει το 50% Ασθενής με ιστορικό ηπατοπάθειας και σημεία ηπατικής ανεπάρκειας που προσέρχεται με αιματέμεση η/και μέλαινα πρέπει να θεωρείται οτι αιμορραγεί από κιρσούς οισοφάγου μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου

14 Υποψήφιος για μη κιρσική αιμορραγία Χωρίς στίγματα χρόνιας ηπατοπάθειας Ασθενής υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Ασθενής υπό αντιπηκτική αγωγή Ειδικοί ασθενείς (στένωση αορτικής, χειρουργείο για ανεύρυσμα αορτής)

15 ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ & ΜΣΑΦ 1:5 αναπτύσσει έλκος 1:50 έχει συμπτώματα από το έλκος 1:100 παρουσιάζει αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού 1:1000 πεθαίνει από αιμορραγία του ανωτέρου πεπτικού

16 Ποια είναι τα πιθανά αίτια της αιμορραγίας Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού Αιμορραγία κιρσών οισοφάγου (5-10%) Αιμορραγία από άλλα αίτια Ελκος 12/λου Ελκος στομάχου Mallory Weiss Διαβρώσεις στομάχου

17 Ποια είναι τα πιθανά αίτια της αιμορραγίας κατωτερου πεπτικου αιτιο % εκκολπωμάτωση αγγειοδυσπλασίες 3-40 νεοπλάσματα 6-15 φλεγμονές 6-21 πρωκτικά 3-14 διάφορα 4-28 αδιάγνωστη 25

18 Question 1: What type of bleed is this? Is it true hemorrhage? Is it upper or lower GI? Is it variceal or non-variceal origin? Question 2: Is the patient in danger? Are there signs of hemodynamic instability? Is he a high-risk patient? Question 3: What is my immediate therapeutic plan? Is there a medical treatment that I should administer? Should I ask for an urgent endoscopy? Question 4: what is the long-term follow-up? When can the patient go home Is there a need for repeated examination/follow up

19 Ποια είναι η βαρύτητα της αιμορραγίας ; Η απάντηση εξαρτάται από την εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης η οποία θα πρέπει να γίνει άμεσα κατά την προσέλευση του ασθενή: o o o Σημεία κυκλοφορικής καταπληξίας είναι η αρτηριακή πίεση <100mm Hg, σφύξεις >100 ανα λεπτό και ελαττωμένη οξυγόνωση περιφερικών ιστών (ολιγουρία, συγχυτική κατάσταση, λιποθυμικό επεισόδιο, κρύα και υγρά άκρα) Αν τα παραπάνω δεν υπάρχουν ο ασθενής πρέπει να ελεγχθεί για παρουσία ορθοστατικής υπότασης

20 Ορθοστατική υπόταση 3 minutes BP and HR 3 minutes BP and HR Οταν η ΑΠ στην όρθια θέση πέφτει κατά > 20 mmhg τότε υπάρχει ορθοστατική υπόταση η οποία υποδηλώνει αιμοδυναμική αστάθεια

21 Ποια είναι η σημασία του αιματοκρίτη στην αρχική εκτίμηση της βαρύτητας της αιμορραγίας; Δεν υπάρχει καμία συσχέτιση 46% Απώλεια πλάσματος και ερυθρών 46% Αναπλήρωση πλάσματος αλλά όχι ερυθρών 30% <12-24h 24-48h αιμορραγία

22 Blood loss (ml) Blood volume loss (%) Class I Class II Class III Class IV >2000 < 15% 15-30% 30-40% >40% Heart rate <100 >100 >120 >140 SBP No change Orthostatic change Reduced Very low, supine Urine output (ml/hr) > <10 Mental status Alert Anxious Aggressive/dro wsy Confused/unco nscious

23 Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα κακής έκβασης-επαναιμορραγίας η/και θανατου Ηλικία >60 ετών Shock Υποκείμενα σοβαρά νοσήματα Χαμηλή αιμοσφαιρίνη στην εισαγωγή (<8g/dl) Μέλαινα Ερυθρό αίμα στη δακτυλική, στον έμετο, στο ρινογαστρικό Ανάγκη για πολλαπλές μεταγγίσεις (>5 φιάλες/24ωρο) Αυξημένη ουρία, κρεατινίνη, ALT,AST

24 Variable Age < Shock No SBP 100 P<100 Tachy- SBP 100 P>100 Hypotension- SBP <100 Comorbidity No major Cardiac failure, CAD, other major Renal failure, liver failure, malignancy Gut 1996;38:316

25 Question 1: What type of bleed is this? Is it true hemorrhage? Is it upper or lower GI? Is it variceal or non-variceal origin? Question 2: Is the patient in danger? Are there signs of hemodynamic instability? Is he a high-risk patient? Question 3: What is my immediate therapeutic plan? Is there a medical treatment that I should administer? Should I ask for an urgent endoscopy? Question 4: what is the long-term follow-up? When can the patient go home Is there a need for repeated examination/follow up

26 Σημαντικές κλινικές γνώσεις Αν η κλινική εξέταση αναδείξει στοιχεία κυκλοφορικής ανεπάρκειας αυτή θα πρέπει να αναταχθεί άμεσα με αναπλήρωση του απωλεσθέντος όγκου αίματος (χορήγηση αίματος, κολλοειδών, κρυσταλλοειδών διαλυμάτων). Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται στενά και η αιμοδυναμική κατάσταση να επανεκτιμάται σε τακτά χρονικά διαστήματα (ανα λεπτά) μέχρις σταθεροποίησης.

27 Ποιος είναι ο βαθμός κινδύνου για τον συγκεκριμένο ασθενή ; 80% των αιμορραγιών του αν. πεπτικού σταματούν αυτόματα και οι ασθενείς αυτοί έχουν καλύτερη πρόγνωση Στοχος είναι να εντοπιστεί το 20% των ασθενών που η αιμορραγία δεν θα σταματήσει αυτόματα η θα επαναληφθεί η έχουν γενικότερα βαρύτερη πρόγνωση

28 Σημαντικές κλινικές γνώσεις Κατά την πρώτη επαφή με τον ασθενή θα πρέπει να αναζητούνται τα στοιχεία που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κακής έκβασης και ο ασθενής να τοποθετείται ανάλογα σε ομάδα χαμηλού ή υψηλού ρίσκου

29 Ποιες είναι οι άμεσες θεραπευτικές ενέργειες ; o Αίμα για ομάδα και διασταύρωση o Hb, λευκά, αιμοπετάλια o Χρόνος προθρομβίνης o Ουρία, ηλεκτρολύτες o Ηπατικές δοκιμασίες o Χορήγηση Ο 2 o ΗΚΓ ιδιαίτερα σε στεφανιαίους o Τοποθέτηση 2 φλεβικών γραμμών

30 Αναπλήρωση υγρών Κρυσταλλοειδή: ισότονο διάλυμα NaCl 0.9% Συνήθως 1-2 L επαναφέρουν τα ζωτικά σημεία Κολλοειδή: υποκατάστατα πλάσματος (Hemacell) Στόχος = ποσό ούρων 30 ml/ώρα Μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών όταν Πολύ βαριά αιμοδυναμική απορρύθμιση (shock) Όταν Hb < 10 g/dl (ιδιαίτερα σε υποκείμενα νοσήματα) 1 μονάδα συμπυκνωμένων ερυθρών ανεβάζει τον αιματοκρίτη κατά 3% και την αιμοσφαιρίνη κατά 1 g/dl

31 Διόρθωση παραγόντων που μπορεί να επηρεάζουν την αιμορραγική διάθεση Οι διαταραχές (ανεπάρκεια) πηκτικότητας μπορεί να επιτείνουν την αιμορραγική διάθεση και θα πρέπει να διορθώνονται Διακοπή αντιπηκτικών φαρμάκων (Sintrom, ασπιρίνη, αντιαιμοπεταλιακά) Παράταση χρόνου προθρομβίνης (INR>1.5X) διόρθωση με χορήγηση FFP (fresh frozen plasma) η/και βιταμίνης Κ Θρομβοπενία (Aιμοπετάλια < ) διόρθωση με μετάγγιση αιμοπεταλίων

32 Αναπλήρωση υγρών ενδαγγειακό διάμεσο ενδοκυττάριο φυσιολογικό Dw5% Κρυσταλλοειδές NaCl 0.9% Κoλλοειδές Hemacell

33 Ειδική θεραπεία σε υποψία κιρσορραγίας Αμεση χορήγηση σωματοστατίνης ή οκτρεοτίδης για 5 ημέρες Σωματοστατίνη: 250μg bolus 250μg/ώρα Οκτρεοτίδη: 50μg bolus 50μg/ώρα Μετάγγιση με στόχο Ht ~ 28-30% (όχι παραπάνω) Διόρθωση διαταραχών πηκτικότητας FFP, αιμοπετάλια Πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά για πρόληψη αυτόματης βακτηριδιακής περιτονίτιδας Ciproxin 500 mg x 2 Πρέπει να χορηγούνται καθαρτικά για πρόληψη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας λακτουλόζη λακτιτόλη x 3

34 Αντιεκκριτική Φαρμακευτική αγωγή σε αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού Χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων (PPI) ομεπραζόλη (Losec) 80μg bolus 8μg/ώρα εσομεπραζόλη

35 Πρεπει να κρατάμε νηστικό τον ασθενή με αιμορραγία αν. πεπτικού; Η σίτιση δεν επηρεάζει την έκβαση της αιμορραγίας Ο μόνος λόγος για διακοπή της σίτισης είναι για να είναι άδειο το στομάχι για την ενδοσκόπηση Δεν υπάρχει δίαιτα ελκοπαθούς. Ο ασθενής μπορεί να τρώει ελεύθερα