LABORATÓRNE NÁSTROJE PRE SKRÍNING, DIAGNOSTIKU A MONITORING CHRONICKÉHO A AKÚTNEHO OCHORNENIA OBLIČIEK

Transcript

1 LABORATÓRNE NÁSTROJE PRE SKRÍNING, DIAGNOSTIKU A MONITORING CHRONICKÉHO A AKÚTNEHO OCHORNENIA OBLIČIEK Hunáková A., Bíla M. Oddelenie klinickej biochémie a hematológie Fakultná nemocnica s poliklinikou Skalica, a.s. Ústavný seminár FNsP Skalica, 20,marca 2013

2 CystatínC NGAL µalb-úria Kreatinín proteinúria ipth? α1-mikroglobulín 25_OH- VitD erytropoéza močový sediment

3 Nefrón základná funkčná jednotka Glomerulárne ochorenia Tubulárne ochorenia laboratórna dg špecifická glomerulárna a tubulárna proteinúria

4 SDS Proteinurie Electrophoresis Kit Interlab Electrophoresis Gél po elfo separácii bielkovín v moči 7 pacientov = 7 dráh Profil bielkovín v moči

5 SDS Urine Electrophoresis Interlab Electrophoresis Anode 12 Kdal 15 Kdal 23 Kdal 33 Kdal 45 Kdal 67 Kdal 77 Kdal0 150 Kdal 800 Kdal Application Cathode

6 Normálna proteinúria Normálna proteinúria: mg / 24 hod Composition of normal proteinuria : - Albumin 1/3 - Globulins 2/3 Quantitative composition of normal urine : - Mucoprotein ~70 mg - Albumin ~16 mg -Immunoglobulins ~ 6 mg - Mucopolysaccarid acids ~16 mg - Blood group substances ~35 mg - Enzymes & Hormons traces Waller K.V. & all. Clin.Chem. 35/5, (1988) Interlab Electrophoresis Albumin Transferin Elfo bez zakoncentrovania:

7 Glomerulárna proteinúria Patologická proteinúria 150 mg / 24 hod Glomerulárneochorenia 2 typy podľa veľkosti proteínových molekúl prechádzajúcich glomerulárnou membránou: Selektívna: - Albumín 67 Kdal. - Transferín 80 Kdal. Normal Glo. Selective Glo.Non Selec. Neselektívna: Albumin Transferin Imunoglobulines - Albumín 67 Kdal. - Transferín 80 Kdal. - Imunoglobulíny 160 Kdal.

8 Tubulárna proteinúria Proteíny 60 kd Anode prechádzajú voľne glomerulom Tubulami sú reabsorbované alebo degradované Tubular Tubular Normal 12 Kdal 15 Kdal Ochorenie tubulov narušenie ich normálnej funkcie: Proteíny 60 kd prechádzajú do moču - dôkaz 23 Kdal 33 Kdal 45 Kdal 67 Kdal 77 Kdal0 150 Kdal 800 Kdal Application Cathode

9 Zmiešaná proteinúria Dôkaz prítomnosti v moči: 60 kd proteíny 60 kd Mixed Mixed Normal β2-mikroglobulín Može signalizovať: ochorenie glomerulov ochorenie tubulov α1-mikroglobulín 67 kd Albumin Imunoglobulíny

10 Bence-Jonesova bielkovina Anod Normal BJB BJB Monoklonálne komponenty voľných ľahkých reťazcov imunoglobulínov 25 Kdal. Free light chains monomer 45 Kdal. Free light chains dimer 67 Kdal Albumin 77 Kdal Transferrin IMUNOFIXÁCIA Cathod

11 ipth parathormón a CHRI Sekundárny hyperparatyreoidizmus patologická nadprodukcia PTH Obličková kostná choroba (odbúranie kostí stimulované PTH pri zníženom Ca a zvýšenom P v ECT) Vysoké kardiovaskulárne riziko Patogenéza: Pokles GF 0,5 ml/s je kritický: Obličky nie sú schopné vylúčiť dostatok P hyperfosfatémia Obličky nie sú schopné zabezpečiť syntézu dostatočného množstva Kalcitriolu (aktívna forma vitd ) znížená črevná resorpcia Ca zníženie Ca v ECT hypokalcémia Nedostatok vitd ďalšie prehlbovanie hypokalcémie

12 Parathormón

13 Monitorovanie ipth National Kidney Foundation K/DOQI z r KDIGO (Kidney Disease :Improve Global Outcomes z r Upozornenie: Udržiavanie optimálnej hladiny ipth pri poklese GF 0,5 ml/s: 2 až 9 x horný limit referenčného intervalu: pg/ml Nedostatočná saturácia vitamínom D, ktorá je bežná v populácii, znamená zvýšenie PTH o cca 30%!!!

14 Vitamín D Metabolizmus Vitamínu D: cholekalciferol - biologicky neaktívny hydroxylácia (OH) v polohe 1 a 25: 1. Pečeň (25-hydroxyláza) 25- OH vitamín D kalcidiol: Dostatočne stabilný v preanalytickej fáze Hlavná cirkulujúca forma vitamínu D Najspoľahlivejšie odráža saturáciu organizmu vitamínom D 2. Obličky (1- alfa hydroxyláza) 1,25 OH vitamín D kalcitriol: nestabilný 1000 x nižšia koncentrácia ako kalcidiol nevhodný na biochemické stanovenie 25 hydroxyvitamín D je metabolit, ktorý by mal byť meraný v krvi pre klinicko-diagnostické účely

15 Vitamín D, PTH a CHRI - patogenéza Pokles aktivity a masy 1- alfa hydroxylázy v insuficientnej obličke nedostatočná tvorba 1,25 OH vitamínu D v obličke znížená črevná resorpcia Ca hypokalcémia nadprodukcia PTH obličková kostná choroba vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií Normálna koncentrácia: Ca v ECT Vitamínu D udržiava suprimovanú syntézu PTH v prištítnych telieskach

16 Vitamín D hormón Množstvo dôležitých regulačných funkcií v organizme: Regulácia metabolizmu vápnika a fosforu mineralizácia kostí, zubov Regulácia množstva génov Imunomodulácia Antiproliferácia Regulácia krvného tlaku Prevencia rakoviny, autoimunity Vplyv na sekréciu inzulínu súvis s Diebetes mellitus Svalová slabosť Mentálne zdravie Celosvetová epidémia nedostatku vytamínu D je faktorom mnohých zákerných systémových a chronických ochorení

17 25 hydroxy vitamín D Posúdenie statusu: 15 nmol/l = ťažký deficit namol/l = stredne ťažký deficit nmol/l = deficit nmol/l = saturovaný stav 250 nmol/l = intoxikácia Cut off pre substitúciu: 50 nmol/l

18 Renálna anémia - erytropoéza Erytropoetín determinuje erytropoézu v KD, syntéza: 90 % obličky 10 % pečeň CHRI neadekvátne uvoľňovanie EPO v zhľadom na potrebu O2 - renálna anémia Laboratórna diagnostika erytropoéza: RBC, RTC, Hgb Folát, vit B12 Metabolizmus železa: feritín, transferín, železo

19 Akútne zlyhanie obličiek? NGAL??? CysC Kreat

20 Akútne zlyhanie obličiek - biomarkery Cystatín C senzitívne stanovenie GF marker akútneho zlyhania obličiek NGAL nové vyšetrenie Marker tubulárneho poškodenia marker akútneho zlyhania obličiek Zvyšuje sa aj pri CHRI Skorý, dobrá dynamika zmien koncentrácií

21 NGAL troponín nefrológov? Nešpecifický orgánovo (neutrofily, ľadviny, pečeň, myokard) Nešpecifické vzostupy pri zápaloch (infekčné, neinfekčné, niektoré karcinómy) Biologická funkcia protektívne účinky: Antioxidačný Imunomodulačný bakteriostatický Natriuretické peptidy α1-mikroglobulín marker poškodenia tubulov Troponíny Dostupný v rutinnej praxi, ale vyžaduje ďalšie testovanie v klinických štúdiách

22 Nové vyšetrenia v prevádzke Aktuálne vyšetrujeme: Enzymatický kreatinín a výpočet GF MDRD rovnicou Cystatín C a výpočet GF Stevensovou rovnicou ipth intaktný parathormón NH3 - AMONIAK Pripravujeme: 25-hydroxy -vitamín D High Resolution SDS Proteinure Elektrophoresis ELFO bielkovín v moči

23 Ďakujem za pozornosť ale ešte pokračujeme ďalej...

24 Vyšetrenie močového sedimentu diagnostika akútnych a chronických ochorení obličiek a močových ciest za fyziologických okolností sú v moči prítomné : ojedinele epitélie, niektoré kryštály (strava, ph) Patologické súčasti: erytrocyty krvácanie, trauma, zápal, nádory leukocyty, granulocyty zápalové ochorenie epitelové bunky poškodenie epitelu valce - renálne poškodenie a zlyhávanie kryštály- otravy, poškodenie pečene, žltačka urolitiáza, cysteinúria infekčné agens MOČ ZDRAVÉHO ČLOVEKA JE STERILNÝ

25 Obličkové choroby a MS Glomerulárne a tubulárne patologické procesy elementy MS: dysmorfné erytrocyty hyalínové valce granulované valce renálna epitelová bunka Dynamika priebehu renálneho ochorenia Adisov sediment Hamburgerov sediment

26 Dysmorfné erytrocyty prenikajú do moču glomerulárnou membránou, morfologicky sa poškodia /deformácia tvaru a zmena štruktúry/ signalizujú glomerulárne poškodenie, glomerulonefritídu glomerulárna hematúria obvykle prítomná s proteinúriou Identifikácia dysmorfných erytrocytov: prietoková cytometria zlatý štandard (žiadne centrifugovanie like KO) mikroskopia vo fázovom kontraste problematická preanalytická fáza Nie je problém dysmorfný erytrocyt vidieť pod mikroskopom, ale je problém ho v neporušenom stave dostať na sklíčko

27 Dysmorfné erytrocyty Na jednom erytrocyte je abnormálny výbežok, druhý erytrocyt má vencovitý tvar (anuloid).

28 Hyalínové valce obličkové tubuly vylučujú mukoproteín /Tamm Horsfallov/, chráni povrch epitelovej výstelky renálneho tubulu patologické okolnosti - bielkovina precipituje v tubule, vytvorí odliatky a uvoľní sa do moču vo forme valca do matrixu valca sa v čase precipitácie mukoproteínu môžu zabudovať ďalšie bunkové elementy / leukocyty, erytrocyty, renálne bunky, lipidy, pigmenty /hemoglobín, bilirubín/ kryštály, plazmatické bielkoviny Hyalínové valce čisté proteínové odliatky, čistý mukoproteín, v malom množstve sa vyskytuje napr. po fyzickej záťaži, horúčke, dehydratácii vo väčšom počte pri závažnejších renálnych ochoreniach Sú sprevádzané prítomnosťou bielkoviny v chemickej analýze moču

29 Granulované valce obsahujú granulu uloženú v hyalínovej matrix vznikajú ako produkt rozpadu bunkového materiálu hrubo granulovaný valec jemne granulovaný valec voskový valec úplný rozklad bunkových zbytkov a zánik vnútornej štruktúry, označovaný ako aj valec renálneho zlyhania -vzniká v priebehu niekoľkých hodín, -spojený so stázou moču - po obnovení diurézy masívne vyplavovanie / rôzne valce v rôznom stupni rozkladu súčasne/ Diagnostický význam: pri proteinúrii, poškodení tubulárnych buniek, glomerulárne a tubulárne poškodenia obličiek, renálne zlyhávanie

30 Renálne epitelové bunky Renálne tubulárne epitélie pochádzajú z epitelovej výstelky renálnych tubulov závažný patologický nález skorý ukazovateľ tubulárneho poškodenia obličiek /toxické, ischemické alebo zápalové poškodenie /

31 Granulovaný valec, hyalínový valec, erytrocyty, leukocyty, baktérie Gra valec Leu Bac Ery Hya valec

32 Vyšetrenie MS podľa Hamburgera kvantitatívne vyšetrenie močového sedimentu rýchlosť vylučovania erytrocytov, leukocytov a valcov nahradil vyšetrenie MS podľa Adissa / 12, 24 hod zber rozpad bunkových elementov/ 3 hod zber moču, presná doba zberu /min/ a objem moču presnejšie sledovanie vývoja zmien MS monitorovanie intenzity a dynamiky renálnych ochorení monitorovanie terapie

33 Kazuistika (SEKK) lieková otrava Krátka anamnéza: 18 ročná mladá žena, v sebevražednom úmysle užila 7,5 g paracetamolu / 15 tabliet paralenu smrteľná dávka /, požila tvrdý alkohol. Na druhý deň sa dostavila na internú ambulanciu, mala veľké bolesti brucha. Moč vyšetrený v rámci ambulantného skríningu ešte na ambulancii. ph 5, hustota 1014, krv 1 arb. j Poškodenie tubulov Erytrocyt 2. Valec z renál.tub.bun. 3. Hyalínový valec 4. Renálna tubulárna epitelová bunka

34 NEFROTICKÝ Syndróm poškodená glomerulárna membrána, prepúšťa množstvo proteínov organizmus kompenzačne syntetizuje veľké proteíny neprechádzajúce glomerulom - udržanie onkotického tlaku ApoB, alpha 2- makroglobulín zvýšené hladiny krvných lipidov / Chol (LDL)/ prítomnosť tukových valcov, lipidové častice Vznik tukových valcov: lipoproteínové častice prenikajú do moču tubulárne bunky/epitélie/ zachytia tukové kvapky, vznikajú tukové telieska a tento materiál sa dostane spolu s epitéliami do matrix valca Tukový valec Tukový valec Tuková kvapka Renálna tubul. bunka

35 Elektroforetický profil sérových bielkovín u pacienta s nefrotickým syndrómom Αlpha2 makroglobulín Apo B lipoproteín

36 Kazuistika SEKK - Nefrotický Syndróm Anamnéza: 6 ročné dievča, tažšie sociálne pomery, diagnostikovaný nefrotický syndróm, na nízkej dávke kortikoidov, nedodržanie liekovej terapie, nemá lieky, dieťa neprospieva, neje, vracia, je opuchnuté. Laboratórne výsledky: S-ALB 49g/l, CHOL 12,5 mmol/l, ranný moč na orientačné zistenie bielkoviny v moči, nasleduje 24 hod zber proteinúria 5,9 g/24 hod Nefrotický syndróm: 1. Tukový valec 2. Renálna tub. epit. bunka 3. Bunka dl. epitelu 4. Granulovaný valec

37 Vyšetrenie močového sedimentu jedna z najstarších vyšetrovacích metód stále aktuálna opodstatnený diagnostický význam

38 Ďakujeme za pozornosť