ΟΞΕΙΕΣ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Transcript

1 ΟΞΕΙΕΣ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΖΗΣΗΣ ΚΟΝΤΟΝΙΝΑΣ MD, PhD ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ Διαβητολογικό Κέντρο, Α Προπ. Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ., ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Θεσσαλονίκη, 27 Ιανουαρίου 2018

2 Διαβητική κετοξέωση (ΔΚΟ) Η διαβητική κετοξέωση ήταν υπεύθυνη για το 70% των θανάτων των διαβητικών πριν από την θεραπευτική χρήση της ινσουλίνης Είναι κυρίως μία αναγνωρισμένη επιπλοκή του διαβήτη τύπου 1, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί και σε διαβήτη τύπου 2 μετά από οξεία νόσο ή μεγάλη χειρουργική επέμβαση ή σοβαρή κάκωση

3 Διαβητική κετοξέωση Αποτελεί τη συχνότερη ενδοκρινική επείγουσα κατάσταση που αντιμετωπίζει ο γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση του διαβήτη τύπου 1 Οφείλεται σε απόλυτη ένδεια ινσουλίνης και υπερέκκριση των ανταγωνιστικών της ορμονών

4 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 12,9 περιπτώσεις/ ,6-8 περιπτώσεις/1000 στις ΗΠΑ 2 Η ΔΚΟ αποτελεί την πρώτη εκδήλωση στο ΣΔ1 σε ποσοστό 21,1%, πιο συχνά σε παιδιά ηλικίας<5 ετών 3 Στο ΣΔ1 η ΔΚΟ είναι συχνότερη στις γυναίκες, ενώ στο ΣΔ2 η ΔΚΟ είναι συχνότερη στους άνδρες 4 Η ΔΚΟ μπορεί να εμφανισθεί και στο διαβήτη κύησης Η θνητότητα στη ΔΚΟ κυμαίνεται στο 4% 1 1. Henriksen OM, et al. Diabetic ketoacidosis in Denmark Incidence and mortality estimated from public health registries. Diabetes Res Clin Pract 2007;76: Delaney MF, et al. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol. Metab Clin North Am 2000;29: Rodacki M, et al. Ethnicity and young age influence the frequency of diabetic ketoacidosis at the onset of type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2007;78: Wilson JF. In clinic. Diabetic ketoacidosis. Ann Intern Med 5;152:ITC1-16

5 Παθογένεια ΔΚ Ένδεια: - Ινσουλίνης Αύξηση: - Γλουκαγόνου - GH - Κορτιζόλης - Κατεχολαμινών

6 Παθογένεια ΔΚ Ήπαρ Περιφερικοί ιστοί Λιπώδης ιστός Ήπαρ Αύξηση παραγωγής γλυκόζης Μείωση πρόσληψης γλυκόζης Αύξηση απελευθέρωσης ΕΛΟ Αύξηση κετογένεσης ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Ωσμωτική διούρηση Απώλεια υγρών (όγκου) Μείωση αλκαλικής παρακαταθήκης Μεταβολική οξέωση

7 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ 22-25% δεν ανευρίσκεται αιτιολογικός παράγοντας 1 Λοιμώξεις (ουρολοίμωξη, πνευμονία, σήψη) Ανεπαρκής θεραπεία με ινσουλίνη Συνυπάρχουσες νόσοι (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, οξεία κοιλία, εγχειρήσεις,εγκαύματα) Φάρμακα (διουρητικά, γλυκοκορτικοειδή, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, φαινυτοΐνη, χλωροπρομαζίνη, ολανζαπίνη, προπρανολόλη, σωματοστατίνη, λίθιο) Ψυχιατρικές διαταραχές ασθενών με ΣΔ1, χρήστες κοκαΐνης Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες- εκούσια παράλειψη ινσουλίνης Τεχνικά προβλήματα αντλίας ινσουλίνης ΣΔ2 με τάση για κέτωση(ασθενείς αφρικανικής ή ισπανικής καταγωγής και ΔΚΟ ως πρώτη εκδήλωση) 2 1. Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes care 2001;24: Umpierrez GE, et al. Narrative Review: ketosis-prone type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2006;144:

8 Κλινική εικόνα Πολυουρία και πολυδιψία Ευρήματα αφυδάτωσης Απόπνοια οξόνης Υπόταση και υποθερμία Υποτονία, λήθαργος, κώμα(10%) Αναπνοή Kussmaul Ναυτία, έμετοι, υποογκαιμία Ανορεξία και κοιλιακός πόνος Κράμπες, διαταραχές όρασης Θρομβοεμβολικά επεισόδια Εκδηλώσεις από το υποκείμενο νόσημα(απουσία πυρετού) Wilson JF. In clinic. Diabetic ketoacidosis. Ann Intern Med 5;152:ITC1-16

9 Διάγνωση ΔΚΟ (εργαστηριακή) Υπεργλυκαιμία, γλυκοζουρία(σάκχαρο ορού>250 mg/dl) Κετοναιμία και κετονουρία(ακετόνη, ακετοξεικό και β- υδροξυβουτυρικό οξύ) Μεταβολική Οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων (ph<7,3 ή HCO 3- < 18 meq/l) Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29:

10 Κετοξέωση: Σημεία που αξίζουν της προσοχής μας - Το β-υδροξυβουτυρικό δεν ανιχνεύεται με το ketotest ή το acetest (αντίδραση νιτροπρωσσικού) - Προσδιορισμός κετόνης στο τριχοειδικό αίμα με stick(ευαισθησία 78%vs66%, ειδικότητα 82%vs72%) Bektas F, et al. Point of care blood ketone testing of diabetic patients in the emergency department. Endocr Res 2004;30: Το ακετοξικό αυξάνει ψευδώς την κρεατινίνη του ορού (υπάρχει και ανταγωνισμός στην έκκριση της κρεατινίνης) - Λάθος θετικό ketotest: Παραλδεΰδη, δισουλφιράμη, καπτοπρίλη - Απουσία απόπνοιας ακετόνης

11 Κετοξέωση: Σημεία που αξίζουν της προσοχής μας - Λευκοκυττάρωση και κοιλιακό άλγος - Απουσία πυρετού δεν αποκλείει τη λοίμωξη - Υπερωσμωτικότητα και κώμα - Υπονατριαιμία και σοβαρή υπερλιπιδαιμία

12 Είδος μεταβολικής οξέωσης Το 50% των διαβητικών κετοξεώσεων είναι με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων (υπερχλωραιμική)

13 Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση & ΔΚΟ Απώλεια κετοανιόντων στα ούρα (υπόστρωμα για την αναγέννηση των HCO 3- ) Χορήγηση υγρών με αυξημένη περιεκτικότητα σε Cl - Έκπτυξη όγκου με χορήγηση υγρών χωρίς HCO - 3 Είσοδος HCO 3- στον ενδοκυττάριο χώρο Adrogue et al, NEJM 1982;307:1603 Adrogue et al, Kidney Int 1984;25:291

14 Είδος μεταβολικής οξέωσης Όταν ο ασθενής γίνει υπογκαιμικός περνά στη φάση της οξέωσης με αυξημένο χάσμα (δεν αποβάλλονται πλέον τα κετοξέα) Είναι η κλασική μεταβολική διαταραχή στη ΔΚΟ Καραμήτσος Δ. Υπεργλυκαιμικές καταστάσεις. Στο: Διαβητολογία. 2η έκδοση. Θεσσαλονίκη, Ιατρικές εκδόσεις Σιώκης 2009;7.1:

15 Είδος μεταβολικής οξέωσης Σε περιπτώσεις βαρειάς αφυδάτωσης αναπτύσσεται ιστική υποξία και μπορεί να συνυπάρχει γαλακτική οξέωση, που περιπλέκει περισσότερο την κλινική εικόνα Μικτή μεταβολική διαταραχή(οξέωση και μεταβολική αλκάλωση) Paulson WD, Gadallah MF. Diagnosis of mixed acid-base disorders in diabetic ketoacidosis. Am J Med Sci 1992;306:

16 Βαρύτητα της διαβητικής κετοξέωσης HCO 3 / AG ph Κλινικά Φυσιολογικά 18-24/0 7,35-7,45 Φυσιολογικά ευρήματα Ήπια 15-18/>10 7,25-7,30 Μέτρια 10-15/>12 7,00-7,25 Σοβαρή <10/>12 <7,00 Προσανατολισμένος, σε εγρήγορση, αλλά καταπονημένος (κουρασμένος) Αναπνοή Kussmaul, προσανατολισμένος, κοιμάται αλλά ξυπνάει Αναπνοή Kussmaul ή καταστολή αναπνοής/κοιμάται/μεταβολή διανοητικής κατάστασης/κώμα Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes care 2001;24:

17 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Αιματοκρίτης αυξημένος λόγω αιμοσυμπύκνωσης Λευκοκυττάρωση σε αναλογία με τα κετονικά σώματα Αύξηση ομοκυστεΐνης, CRP, PAI-1, δραστικότητας PLT Na + ελαττωμένο. Διορθωμένο Na + με πρόσθεση 1,6 Meq στην αρχική τιμή, για κάθε 100mg/dl αύξηση της γλυκόζης. Ψευδώς χαμηλά σε σοβαρή υπερλιπιδαιμία, σε βαρειά υποογκαιμία παρατηρείται υπερνατριαιμία Κ + συνήθως αυξημένο αλλά και υποκαλιαιμία. Συνολικό έλλειμα Meq καλίου 1 Ρ, Ca, Mg ελαττωμένα λόγω ωσμωτικής διούρησης Ουρία, Κρεατινίνη αυξημένα Αυξημένη ωσμωτική πίεση πλάσματος, συσχετίζεται με το επίπεδο συνείδησης Αυξημένη αμυλάση, φυσιολογικά επίπεδα λιπάσης HbA1 c 1. Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29:

18 Έλλειμμα ύδατος & ηλεκτρολυτών σε ασθενείς με ΔΚ Ολικό Η 2 Ο (L) 6 Νερό (ml/kg) 100 Νάτριο (meq/kgσβ) 7-10 Χλώριο (meq/kgσβ) 3-5 Κάλιο (meq/kgσβ) 3-5 Φωσφορικά (mmol/kgσβ) 5-7 Μαγνήσιο (meq/kgσβ) 1-2 Ασβέστιο (meq/kgσβ) 1-2 Ennis et al, Diabetes Rev 1994;2:115 Kreisberg et al, Ann Intern Med 1978;88:681

19 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Υπεργλυκαιμικό μη κετονικό υπερωσμωτικό κώμα Γαλακτική οξέωση Αλκοολική κετοξέωση Ασιτία Δηλητηρίαση με σαλικυλικά Δηλητηρίαση από μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, παραλδεΰδη Αδιάγνωστη μεγαλακρία 1 1. Katz JR, et al. Acromegaly presenting with diabetic ketoacidosis. Postgrad Med J 1996;72:

20 Έναρξη της θεραπείας Γενικά μέτρα: Αερισμός και Ο 2 αν είναι απαραίτητα Φλεβική γραμμή Κυστικός καθετήρας (αν ο ασθενής είναι σε shock) Ρινογαστρικός καθετήρας Προφύλαξη έναντι των θρομβώσεων Εμπειρική χρήση αντιβιοτικών (κεφαλοσπορίνες 3 ης γενιάς) Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes care 2001;24:

21 Αρχική θεραπευτική προσέγγιση Αρχικός στόχος της θεραπείας: Διόρθωση της υπερωσμωτικής κατάστασης και της αφυδάτωσης Θεραπεία με ινσουλίνη μόνο μετά την αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς

22 Τα υγρά συμβάλλουν: 1. Στη διόρθωση του ελλείμματος όγκου και της υπότασης 2. Στη βελτίωση της ιστικής άρδευσης 3. Στη βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη ( αντιρροπιστικών [αντι-ινσουλινικών] ορμονών) 4. Στη βελτίωση του GFR (προσοχή διότι:) Αυξάνει την απέκκριση της γλυκόζης στα ούρα Απομακρύνονται τα κετονοσώματα 5. Στη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης και της υπεργλυκαιμίας Καραμήτσος Δ. Υπεργλυκαιμικές καταστάσεις. Στο: Διαβητολογία. 2η έκδοση. Θεσσαλονίκη, Ιατρικές εκδόσεις Σιώκης 2009;7.1:

23 Protocol for management of adult patients with DKA or HHS. DKA diagnostic criteria: blood glucose 250 mg/dl, arterial ph 7.3, bicarbonate 15 meq/l, and moderate ketonuria or ketonemia. Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32: by American Diabetes Association

24 Ινσουλίνη Η θεραπεία με μικρές δόσεις ινσουλίνης ταχείας δράσης είναι η μόνη αποτελεσματική σε ΔΚ: Αναστέλλει την κετογένεση και την γλυκονεογένεση Διορθώνει την υπεργλυκαιμία και Την αντίσταση στην ινσουλίνη που οφείλεται: Σε των αντιρροπιστικών ορμονών της ινσουλίνης Στα κετονικά σώματα και τα ΕΛΟ Στην αιμοσυμπύκνωση και τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές Στην υπερωσμωτικότητα Στη λοίμωξη Fischer JN, et al. Diabetic ketoacidosis: low-dose insulin therapy by various routes. N Eng J Med 1977;297:

25 Θεραπεία ΔΚ και ινσουλίνη Η ινσουλίνη χορηγείται για την αντιμετώπιση της οξέωσης και όχι της υπεργλυκαιμίας Δεν πρέπει να διακόπτεται ποτέ εάν επιμένει η οξέωση Κριτήρια διόρθωσης της οξέωσης: Γλυκόζη <200 md/dl, ph >7,3 HCO 3- >15 meq/l, AG <12mEq/L Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:

26 Protocol for management of adult patients with DKA or HHS. DKA diagnostic criteria: blood glucose 250 mg/dl, arterial ph 7.3, bicarbonate 15 meq/l, and moderate ketonuria or ketonemia. Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32: by American Diabetes Association

27 Κάλιο ορού Αρχικά διαπιστώνεται υπερκαλιαιμία, εξαιτίας: 1. Μετακίνησης K + από τον ενδοκυττάριο χώρο λόγω: Εξωκυττάριας υπερωσμωτικότητας (αφυδάτωση, υπεργλυκαιμία) Οξέωσης καταβολισμού και διάσπασης κυτταρικών πρωτεϊνών 2. Διαταραχής της κυτταρικής πρόσληψης K + Ένδεια ινσουλίνης Adrogue HJ, et al. Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis. Medicine(Baltimore) 1986;65:

28 Κάλιο Αργότερα μετά την: - Έναρξη της ινσουλινοθεραπείας - Τη διόρθωση της οξέωσης - Τη διαστολή του όγκου και την ενυδάτωση..προκύπτει υποκαλιαιμία Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29:

29 Protocol for management of adult patients with DKA or HHS. DKA diagnostic criteria: blood glucose 250 mg/dl, arterial ph 7.3, bicarbonate 15 meq/l, and moderate ketonuria or ketonemia. Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32: by American Diabetes Association

30 Βασικές αρχές θεραπείας διαβητικής κετοξέωσης 1. Μόνη η χορήγηση ινσουλίνης είναι ικανή να αυξήσει τα επίπεδα των HCO 3- του αίματος προς τα φυσιολογικά (τα κετονικά σώματα μεταβολίζονται σε HCO 3- ) 2. Μόνο όταν η οξυαιμία είναι πολύ σοβαρή (ph<6,9, HCO 3- <5 meq/l), μπορεί να δοθεί μία μικρή ποσότητα NaHCO 3 για να αυξηθεί το ph>7 Morrias et al, Ann Intern Med 1986; 105: 836 ADA Position Statement, Kitabchi, Umpierrez et al, Diabetes Care 27:Suppl 1:S94-102, 2006

31 Θεραπεία με διττανθρακικά Ενδείξεις διττανθρακικών: Σοβαρή οξυαιμία (αρτηριακό ph <6,9), όπου η μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου μπορεί να επιδεινώσει επιπλέον την ιστική υποξία Επικίνδυνη για τη ζωή υπερκαλιαιμία Morris LR, et al. Bicarbonate therapy in severe diabetic cetoacidosis. Ann Intern Med 1986;105:

32 Δυνητικοί «κίνδυνοι» από τη χορήγηση HCO 3 - Υποκαλιαιμία Παράδοξη οξέωση του ΚΝΣ (CO 2 ) και επιδείνωση οξέωσης Μείωση PaO 2 στο ΕΝΥ αγγειοσύσπαση Υποξία εγκεφάλου/ισχαιμία, εγκεφαλικό οίδημα Επιβράδυνση του μεταβολισμού των κετονικών σωμάτων Υπερνατριαιμία και υπερφόρτωση όγκου Chiasson et al, CMAJ 2003; 168:859

33 Protocol for management of adult patients with DKA or HHS. DKA diagnostic criteria: blood glucose 250 mg/dl, arterial ph 7.3, bicarbonate 15 meq/l, and moderate ketonuria or ketonemia. Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32: by American Diabetes Association

34 Αντιμετώπιση ΔΚ Χορήγηση φωσφόρου (20-30 meq K 3 PO 4 /L υγρών) Ενδείξεις: Για αποφυγή των επιπτώσεων της υποφωσφαταιμίας: Στον καρδιακό μυ Στους σκελετικούς μύες Στην αναπνευστική λειτουργία Σε ασθενείς με: Διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας Αναιμία Αναπνευστική δυσχέρεια Ασθενείς με [PO 4 ] <1 mg/dl ADA, Diabetes Care 2004; 27(Suppl1): S94

35 Θεραπεία υποφωσφαταιμίας Προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες απέτυχαν να δείξουν κάποια ωφέλεια από τη χορήγηση φωσφόρου στην κλινική έκβαση της διαβητικής κετοξέωσης, ενώ η με υπερβάλλοντα ζήλο αποκατάσταση των επιπέδων του στο πλάσμα μπορεί να προκαλέσει υπασβεστιαιμία Fischer JN, et al. A randomised study of phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 1983;57:

36 Έλεγχος για την υποκείμενη αιτία της ΔΚ Πυρετός: Μπορεί να μην υπάρχει σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με διαβήτη και επείγουσα κατάσταση Λευκά αιμοσφαίρια: Όχι σπάνια είναι αυξημένα (>20000/κκχ) επί απουσίας λοίμωξης Πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες και αν υπάρχει μεγάλη πιθανότητα λοίμωξης, χορηγήστε εμπειρικά αντιβιοτικά καλύπτοντας ευρύ φάσμα μικροβίων Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους 1 1. Καραμήτσος Δ. Υπεργλυκαιμικές καταστάσεις. Στο: Διαβητολογία. 2 η έκδοση. Θεσσαλονίκη, Ιατρικές εκδόσεις Σιώκης 2009;7.1:

37 Κάρτα παρακολούθησης ΔΚΟ Ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας Ημερομηνία: ΩΡΑ: ΒΑΡΟΣ ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΣΦΥΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΟΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗ ΟΡΟΥ ΚΕΤΟΝΕΣ ΟΡΟΥ ΚΕΤΟΝΕΣ ΟΥΡΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ Na K Cl HCO3 ΟΥΡΙΑ/Κρεατινίνη Τονικότητα (2[Να]+Γλυκόζη/18) Χάσμα ανιόντων ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ph [(Φ)λεβικό ή (Α)ρτηριακό] po 2 pco 2 O 2 SAT ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Μονάδες / Οδός χορήγησης ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΥΓΡΑ/ΜΕΤΑΒΟΛΙΤΕΣ 0.45% NaCl 0.9% NaCl 5% Dextrose KCl PO4 Άλλα (HCO3) ΑΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΥΓΡΑ Ούρα Άλλα ADA, Diabetes Care 2004;27(Suppl1):S94

38 Επιπλοκές της διαβητικής κετοξέωσης ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΣ ΧΩΡΟΣ 1. Shock (λόγω θεραπευτικής μείωσης της ΩΠ του ΕΞΧ) Αν δεν βελτιωθεί με χορήγηση υγρών, ΔΔ από ΕΜ Γλυκόζη ορού H 2 O H 2 O H 2 O H 2 O 2. Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS) Chiasson et al, CMAJ 2003; 168: 859

39 Επιπλοκές της διαβητικής κετοξέωσης 3. Επιπλοκές συνοδού νόσου (λ.χ. σήψη ή ΕΜ) 4. Επιπλοκές της θεραπείας: 4.1. Υποκαλιαιμία (η οποία μπορεί να οδηγήσει σε): Καρδιακές αρρυθμίες Καρδιακή ανακοπή Αδυναμία αναπνευστικών μυών 4.2. Υπερκαλιαιμία (λόγω πρόωρης χορήγησης καλίου πριν την έναρξη δράσης της ινσουλίνης) 4.5. Υπερυδάτωση και οξύ πνευμονικό οίδημα, ιδιαίτερα: Κατά τη θεραπεία παιδιών με ΔΚ Σε ενήλικες με συνυπάρχουσα νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια Σε ηλικιωμένους με αρχόμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 4.3. Υποτροπή κετοξέωσης (λόγω πρόωρης διακοπής χορήγησης της ινσουλίνης και των υγρών, όταν υπάρχουν ακόμη κετόνες) 4.4. Υπογλυκαιμία (ανεπαρκής χορήγηση γλυκόζης) Σπασμοί Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes care 2001;24:

40 Επιπλοκές της διαβητικής κετοξέωσης 4.6. Εγκεφαλικό οίδημα Είναι πολύ επικίνδυνο και με αυξημένη θνητότητα (μπορεί να χρειαστεί διασωλήνωση) Ο κίνδυνος σχετίζεται με τη σοβαρότητα, τη διάρκεια και την ταχύτητα διόρθωσης της ΔΚ 4.7. Από τη χορήγηση NaHCO 3 5. Θρομβοεμβολικά επεισόδια

41 Εγκεφαλικό οίδημα (αλήθειες) Αφορά βασικά παιδιατρικούς ασθενείς(1-2%) Glaser, N J Pediatr 2004 Οξεία Σπάνια επιπλοκή στους ενήλικες Επιδεινώνεται κατά τη θεραπεία της ΔΚ

42 Εγκεφαλικό οίδημα Γίνεται κλινικά έκδηλο όταν ο ασθενής αρχίζει να βελτιώνεται Βιοχημικά όλα είναι ο.κ. Κεφαλαλγία, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, σπασμοί, μυδρίαση, οίδημα οπτικής θηλής, κινητικά ελλείματα, κώμα Αν δεν γίνουν αντιληπτές πρώιμες μεταβολές της διανοητικής κατάστασης, σ ένα παιδί, αυτό θα αναπτύξει νευρολογικές μεταβολές που οδηγούν σε κήλη του σκηνιδίου Marcin JP, et al. Factors associated with adverse outcomes in children with diabetic ketoacidosis-releted cerebral edema. J Pediatr 2002;141:

43 Παθογένεια και προδιαθεσικοί παράγοντες εγκεφαλικού οιδήματος Ο μηχανισμός του εγκεφαλικού οιδήματος δεν είναι πλήρως κατανοητός, αλλά για την απότομη πτώση της ωσμωτικότητας του ορού με τη θεραπεία έχουν ενοχοποιηθεί οι παρακάτω παράγοντες: 1. Υψηλό αρχικό Na + ορού πριν τη διόρθωση 2. Υψηλή αρχική συγκέντρωση γλυκόζης ορού 3. Μεγαλύτερη διάρκεια των συμπτωμάτων πριν την έναρξη της θεραπείας 4. Νεαρότερη ηλικία 5. Μη αύξηση του Na + κατά τη στιγμή μείωσης της γλυκόζης του ορού Glaser NS, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2004;145:

44 Εγκεφαλικό οίδημα & ΔΚ (θεραπεία) Διασωλήνωση (υπεραερισμός για αγγειοσύσπαση) Μείωση του ρυθμού χορήγησης υγρών Μείωση του ρυθμού διόρθωσης της υπερωσμωτικότητας ΕΦ μαννιτόλη 0,5-1,0 gr/kgσβ (bolus) ή υπέρτονο NaCI (3%) ΕΦ κατασταλτικά ΚΝΣ Αιμοκάθαρση αν συνυπάρχει υπερογκαιμία ή νεφρική ανεπάρκεια Kamat P, et al. use of hypertonic sline saline for the the treatment of altered mental status associated with diabetic ketoacidosis Pediatr Crit Care Med. 2003;4:

45 Εγκεφαλικό οίδημα ΔΚ (θνητότητα) Θνητότητα 21-70% Μόνο το 15% των περιπτώσεων ανακάμπτουν χωρίς μόνιμη βλάβη Wolfsdorf J, et al. Diabetc ketoacidosis in infants, children and adolescnts: A consensus statement fron the ADA. Diabetes Care 2006;29:

46 Πρόγνωση Η κετοξέωση είναι μία σοβαρή κατάσταση με θνητότητα από 4-10% στις Δυτικές Χώρες 1 <4% σε κέντρα με εμπειρία 2 Δυσμενέστερη σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς με υπόταση ή κώμα 3 Τα περισσότερα αίτια θανάτου είναι ιατρογενή ή σχετίζονται με το υποκείμενο νόσημα 1.Williams and Pickup 1999 ADA, Diabetes Care 2004;27:S Lin SF, et al. Diabetic ketoacidosis. Comparisons ofpatient characteristics, clinical presentations and outcomes today and 20 years ago. Chang Gung Med J 2005;28: Kreisberg RA. Diabetic ketoacidosis: an update. Crit Care Clin 1987;3:

47 ΟΡΙΣΜΟΣ- ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ 1957 Πρώτη τεκμηριωμένη περιγραφή από τους Saments και Schwartz. Μεγάλη αύξηση της ΩΠ του πλάσματος Oξεία επιπλοκή του ΣΔ, που χαρακτηρίζεται από σχετική παρά απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης, εκσεσημασμένη υπεργλυκαιμία, μεγάλη αύξηση της ΩΠ του πλάσματος και ελάχιστη ή μηδαμινή κέτωση ΚΡΙΤΗΡΙΑ: 1)Σάκχαρο αίματος >600mg/dl 2)ΩΠ πλάσματος >330mOsm/Kg H 2 O 3)Έλλειψη κέτωσης ή ελάχιστη(+ ή ++ οξόνη) 18-35% των περιπτώσεωνυμκυκ αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ΣΔ2. Σπάνια σε ΣΔ1 και παιδιά(10%)

48 ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΗ ΜΗ ΚΕΤΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει υπεργλυκαιμία, υπερωσμωτικότητα και διαταραχές της συνείδησης. 15% των ασθενών σε κώμα ADA-1998 ορισμός ΥΜΚΚ: 1)Υπεργλυκαιμία>400mg/dl 2)ΩΠ>315mOsm/kg H 2 O 3)Διαταραχές της συνείδησης

49 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Πιο συχνή από την ΔΚΟ κατά 20%(17,5/ vs 14/100000) Μέση ηλικία εμφάνισης έτη, Θ>Α Θνητότητα 10-40% (>ΔΚΟ) Κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η μεγάλη ηλικία, η τιμή της ΩΠ πλάσματος, η υπερνατριαιμία και οι συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις

50 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Λοιμώξεις (ουρολοίμωξη, πνευμονία, σήψη) Συνυπάρχουσες νόσοι (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σύνδρομο Cushing, υπερθερμία, υποθερμία, παγκρεατίτιδα, θρόμβωση μεσεντέριας φλέβας, πνευμονική εμβολή, νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρά εγκαύματα, θυρεοτοξίκωση, όγκοι που παράγουν ACTH) Εγκαύματα Φάρμακα (διουρητικά, γλυκοκορτικοειδή, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, φαινυτοΐνη, χλωροπρομαζίνη, ολανζαπίνη, προπρανολόλη, σωματοστατίνη, λίθιο) Κατάχρηση φρούτων και χυμών Περιτοναϊκή κάθαρση(υπέρτονα διαλύματα γλυκόζης) Εξωσωματική κυκλοφορία, παρεντερική διατροφή

51 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Μη επαρκής ινσουλίνη Αύξηση ορμονών υπεργλυκαιμίας(γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη) Αυξημένη ηπατική παραγωγή γλυκόζης- υπεργλυκαιμία Γλυκοτοξικότητα- β-κύτταρα- ινσουλίνη-υπεργλυκαιμία Γλυκοζουρία, ωσμωτική διούρηση Μειωμένη αίσθηση δίψας, λήθαργος- λήψη υγρών Συρρίκνωση ενδαγγειακού όγκου, υποογκαιμία Μείωση σπειραματικής διήθησης Περαιτέρω άνοδος γλυκόζης αίματος Αύξηση ωσμωτικότητας- Δυσλειτουργία εγκεφαλικών κυττάρων

52 ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΕΤΩΣΗ Η αναστολή της λιπόλυσης είναι πιο ευαίσθητη στη δράση της ινσουλίνης από ό,τι ο μεταβολισμός της γλυκόζης στους μυς και το ήπαρ Η ελάχιστη ινσουλίνη στη ΥΜΚΚ αναστέλλει τη λιπόλυση και δεν παράγονται κετόνες, ενώ αδυνατεί να αυξήσει την περιφερική χρησιμοποίηση γλυκόζης Η αφυδάτωση και η υπερωσμωτικότητα αναστέλλουν επίσης τη λιπόλυση Οι κετόνες προστατεύουν από την εμφάνιση σπασμών Η νευρολογικές διαταραχές στην ΥΜΚΚ υποχωρούν με τη διόρθωση της υπερωσμωτικότητας

53 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ασυμπτωματικοί ασθενείς(νάτριο ορού φυσιολογικό) Πολυουρία, αφυδάτωση, αδυναμία, συγχυτική κατάσταση Νευρολογικές εκδηλώσεις(ημιπάρεση-πληγία, αφασία, παραλήρημα, χορεία, νυσταγμός, οπτικές διαταραχές,υπερπυρεξία κεντρικής αιτιολογίας) Επιληπτοειδείς σπασμοί Κώμα (ΩΠ>350mOsm/kg H 2 O) Υποογκαιμική καταπληξία Γαστροπάρεση, θρόμβωση άνω μεσεντερίου αρτηρίας Θρομβοεμβολικά επεισόδια

54 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γλυκόζη αίματος > 600 mg/dl ή > 400mg/dl. Βιβλιογραφικά αναφέρονται τιμές >1000mg/dl στα 2/3 των περιστατικών ΩΠ >315mOsm/kgH 2 O ή >350mOsm/kgH 2 O Δραστική Ωσμωτική Πίεση=2(Na + +K + )+Γλυκόζη(mg/dl)/18 Χωρίς κέτωση(+ με++ οξόνη) Χωρίς οξέωση(προσοχή σε shock για γαλακτική οξέωση) Na + κ.φ., αυξημένο ή μειωμένο. Τελικά υπερνατριαιμία Κ + κ.φ.ή μειωμένο, εκτός αν υπάρχει ανουρία ή οξέωση Ρ παρακολουθεί τις τιμές του Καλίου Ουρία, Κρεατινίνη αυξημένα Αιματοκρίτης αυξημένος λόγω αιμοσυμπύκνωσης

55 Βαρύτητα της υπερωσμωτικότητας Υπερωσμωτικότητα (υπεργλυκαιμία+απώλεια H 2 O): Μπορεί να μετρηθεί (ωσμώμετρο) Μπορεί να υπολογιστεί από τη σχέση: Δραστική ΩΠ = 2 x (Na + + Κ + ) + γλυκόζη/18 Φυσιολογική Δραστική ΩΠ ~ mosmol/kg Η 2 Ο

56 Σύγκριση ΔΚΟ - ΥΜΚΚ ΔΚΟ ΔΥΚ Ήπια Μέτρια Σοβαρή Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) [mmol/l] >250 [13,9] >250 >250 >600 [33,3] Αρτηριακό ph 7,25 ως 7,30 7,00 ως 7,24 <7,00 >7,30 Διττανθρακικά ορού (meq/l) Κετονικά σώματα ορού ή ούρων Δραστική ωσμωτικότητα ορού (mosm/kg) 15 ως ως 15 <10 >15 Παρουσία Παρουσία Παρουσία Ελάχιστα ή απόντα Ποικίλει Ποικίλει Ποικίλει >320 Χάσμα ανιόντων >10 >12 >12 Ποικίλει Διανοητική κατάσταση Εγρήγορση Υπνηλία, νωθρότητα Λήθαργος, κώμα Λήθαργος, κώμα

57 Ο ασθενής στο ΤΕΠ Ιστορικό Φυσική εξέταση Αέρια αίματος Ρινογαστρικός καθετήρας, καθετηριασμός κύστης Γενική αίματος Γενική ούρων Σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, λοιπός βιοχημικός έλεγχος ΗΚΓ Rö θώρακος Αιμοκαλλιέργειες επί πυρετού Έναρξη χορήγησης ορού NaCl 0,9%

58 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών Διόρθωση και πρόληψη ηλεκτρολυτικών διαταραχών Διόρθωση της υπεργλυκαιμίας με χορήγηση ινσουλίνης ενδοφλεβίως Πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων Αντιμετώπιση προδιαθεσικών παραγόντων Γενικά νοσηλευτικά μέτρα και εντατική παρακολούθηση

59 Protocol for management of adult patients with DKA or HHS. DKA diagnostic criteria: blood glucose 250 mg/dl, arterial ph 7.3, bicarbonate 15 meq/l, and moderate ketonuria or ketonemia. Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32: by American Diabetes Association

60 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ-ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Επί εμμένουσας υποογκαιμίας απαιτούνται κολλοειδή διαλύματα ή πλάσμα Η χορήγηση φωσφορικών, ασβεστίου και μαγνησίου δε συνηθίζεται να γίνεται ως ρουτίνα. Αν Ρ < 1mg/dl, με συνοδά ΚΑ, αναπνευστική ανεπάρκεια ή αιμόλυση, τότε χορηγείται Ρ σε δόση meq/l στους ορούς μαζί με μαγνήσιο και ασβέστιο για την αποφυγή τετανίας. Μεγάλο έλειμμα Ρ υπάρχει σε αλκοολικούς και υποσιτιζόμενους ασθενείς, όπως επίσης και στη χορήγηση μεγάλων δόσεων ινσουλίνης H χορήγηση ινσουλίνης iv συνεχίζεται μέχρι την μείωση της ΩΠ στα 315mOsm/L και την έναρξη σίτισης του ασθενούς

61 ΠΡΟΛΗΨΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Η υπεργλυκαιμία, η υπερωσμωτικότητα, η μεγάλη ηλικία και το κώμα προδιαθέτουν σε θρομβώσεις Χορηγείται προφυλακτικώς ηπαρίνη ΧΜΒ υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει απώλεια αίματος.(γαστροπληγία-τριχοειδική αιμορραγία ή αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού λόγω θρόμβωσης της άνω μεσεντερίου αρτηρίας

62 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ Αντιβιοτικά θα χορηγηθούν και επί υποψίας ακόμη λοίμωξης Ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση υγρών σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου(κφπ) Τα χορηγούμενα υγρά διακόπτονται αν ο ασθενής εμφανίσει οξεία σωληναριακή νέκρωση και έχει ήδη ενυδατωθεί Διακοπή ενοχοποιούμενων φαρμάκων(προσοχή στα αντιεπιληπτικά σε ασθενείς με σπασμούς) Διακοπή παρεντερικής διατροφής

63 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ARDS από υπερυδάτωση Εγκεφαλικό οίδημα από γρήγορη πτώση της τονικότητας (χορηγούμε ενδοφλέβια μαννιτόλη 1 2 g/kg βάρους μέσα σε 30 λεπτά σε συνδυασμό με ενδοφλέβια δεξαμεθαζόνη) Υπερφόρτωση όγκου

64 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΟΥΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Θρόμβωση μεσεντέριας αρτηρίας Έμφραγμα του μυοκαρδίου Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Ραβδομυόλυση Οξεία αιμόλυση Κατακλίσεις

65 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Θνητότητα 10-40%, που αποδίδεται στη μεγάλη ηλικία των ασθενών, τις συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις, την μεγάλη υπερωσμωτικότητα, σε σηπτικές καταστάσεις και στην καθυστέρηση της διάγνωσης Πρώιμη θνητότητα(πρώτες 72 ώρες) Όψιμη θνητότητα(θρομβοεμβολικά επεισόδια και επιπλοκές της θεραπείας Οι ασθενείς με ΥΜΚΚ έχουν καλύτερη πρόγνωση

66 Σας ευχαριστώ πολύ!