BOLILE CHIRURGICALE ALE STOMACULUI ŞI DUODENULUI
|
|
- Χρύσηίς Ζάχος
- 5 χρόνια πριν
- Προβολές:
Transcript
1 BOLILE CHIRURGICALE ALE STOMACULUI ŞI DUODENULUI Patologia gastro-duodenală este dominată de boala ulceroasă gastro-duodenală şi complicaţiile acesteia si de cancerul gastric, (cu o frecvenţă în creştere). Cu o frcvenţă mult mai mică vom întîlni: - stenoza hipertrofică de pilor - volvulusul gastric - diverticulii gastro-duodenali - tumorile benigne gastro-duodenale (cu o evoluţie oligosimtomatică până la apariţia complicaţiilor) - traumatismele gastro-duodenale Boala ulceroasă Pierdere de substanţă a mucoasei gastro-duodenale ce depăşeşte muscularis mucosae datorită ruperii echilibrului dintre factorii de apărare (mucus, factorii inhibitori ai gastrinei) si factorii de agresiune clorhidropeptică (HCl, pepsina), induse pe calea axului Hipotalamohipofizo-corticosuprarenal (este o boală psihosomatică). Frecventa: - U.D. = mai frecvent la barbaţii tineri (20 45 ani); - U.G.= afecteaza egal barbaţii şi femeile cu vârsta între de ani. Etiopatogenie: în etiologia bolii ulceroase au fost incriminate: - Infecţia cu Helicobacter pilory - Tahifagie, (intelectuali) - Tensiune psihică, etilism, nevroză, - Fumatul, Alcoolul, Cafeaua - Igiena alimentară defectuoasă (ore de pranz neregulate ) - Medicamente antiinflamatorii, nesteroidiene - Predispoziţie genetică (ulcerul familial masă sporită de celule parietale).
2 Patogenie: 1. perturbarea echilibrului dintre factorul agresiv şi factorul protector - factor agesiv: aciditatea sucului gastric + pepsina - factori protectori: secreţiile duodenale (gl.brunner), bila, suc pancreatic, epiteliul duodenal: secreţia de bicarbonat, secretină 2. factorul infecţios: Helicobacter pylori (bacil Gram negativ)- Anatomie patologică: U. D. - sediu: U. D.: 95% bulbar; 5% postbulbar - adâncime variabilă dacă erodează toate straturile parietale => perforaţia/penetraţia ulcerul calos = ulcer vechi cu o reacţie importantă de fibroză şi scleroză U.G. - 90% din U.G. sunt localizate pe mica curbură, 60% fiind la circa 6 cm. de pilor - curbura mica este hipoirigată / conţine o dispoziţie specială a fibrelor musculare cu contracţii puternice / refluxul duodeno-gastric. - Ulcerul gastric nu apare pe mucoasa care produce acid localizarea de elecţie este la joncţiunea dintre mucoasa antrală şi cea fundică. Clasificarea Ulcerului gastric în funcţie de localizarea acestuia a fost descrisă de Johnson, completată de Kauffman şi Conter: Johnson I: Ulcer gastric pe mica curbură f. înalt, subcardial, +/-U.D. Johnson II: Ulcer gastric pe Vers. Vertic. al micii curb gastrice, +/-U.D. Johnson III: Ulcer Gastric pe Versant. Orizontal al micii curburi (localizare antrală, prepilorică)+/-u.d. La care se adaugă (Kauffman şi Conter): Tipul IV: Ulcer Gastric situat la joncţiunea gastro-esofagiană Tipul V: Ulcer Gastric situat oriunde pe mucoasa gastrică, rez al ingestiei cronice de aspirină
3 Tabloul clinic Simptomul cardinal este DUREREA EPIGASTRICǍ: expresia unei contracţii supraliminare cu punct de plecare mucoasa ulcerată-hipersensibilă, care induce spasm vascular reflex provocând crampa ischemică. Analiza clinică atenta şi competentă a durerii epigastrice - permite orientarea diagnosticului care va fi confirmat prin examenul paraclinic (radiologic, endoscopic, biopsic). = Durerea epigastrică = 1 - Influienţată de alimente, este de origine gastro-duodenală: - exagerată de alimente acide, dulciuri; - Calmată de alcaline, lapte. 2 - Forma durerii: arsură, acreală, roadere, străpungere DUREREA ASCUTITǍ = ulcer, gastro- duodenită hiperacidă) 3 - Sediu: - epigastru cu iradiere retrosternală trasfixiantă - paramedian stâng Hipocondru stâng = Ulcer gastric. - paramedian drept Hipocondru drept = Ulcer duodenal 4 - Evolutie ritmică: a) Mica peridiocitate (periodicitate alimentară) - ritm zilnic- U.G.: apare postprandial precoce (0,5-3 ore) după masă leziunea cardiei: la jumătate de oră postprandial leziuni pilorice = la 3 ore postprandial = rezulta caracterul DIURN = al durerii în ulcerul gastric. U.D.: apare postprandial tardiv (la 4-6 ore după masă) - rezultă caracterul NOCTURN al durerii în ulcerul duodenal - aspect de Foame dureroasă (caracteristică în U.D.) Ritm Moynilian: ingestie - confort - durere b) Marea periodicitate (peridiocitate sezoniera)
4 - evoluează mai frecvent : - TOAMNA - PRIMAVARA - în perioade de 3 săptămâni Alte semne clinice: - vărsături acide care uşurează bolnavul, anorexie: (frecvent U.G.) - pirozis, eructaţii, regurgitări acide: (mai frecvent U.D.) uneori survin episoade de Hemoragie digestivă superioară: = Triada Ewald: DURERE - HIPERACIDITATE - HDS Obs. Hemoragiile pot fi oculte sau evidente clinic (sperie bolnavul care, astfel, se adresează medicului). LABORATOR: 1. determinarea acidităţii sucului gasric: ph-metrie standard sau stimulată (+ monitorizarea ph timp de 24 de ore) Secreţia acidă normală a stomacului este de 2 mєq/1h iar după administrare i.v. de histamină (Testul Kay) secreţia acidă este de 20 mєq/1h În boala ulceroasă înregistrăm o hiperaciditate la testul Kay de ordinul a 40mЄq/1h 2. pt. H. pylori: test la urează (endoscopic); test pt. urea expirată (uree marcată cu C 13 se administreaza p.o. şi după20 min se determină concentraţia ureei în aerul expirat se determină câtă uree a consumat H. pylori), teste serologice. Testul pentru Helicobacter pylori se efectuează în Ulcerul Gastric dar mai ales în ULCERUL DUODENAL. Helicobacter pylori, prezent în mucoasa regiunii antrale, este responsabil de apariţia şi dezvoltarea bolii ulceroase în proporţie de % din cazuri.
5 RADIOLOGIE: - Nişa = Benignă: - margini regulate, suple - iese din contur - pliuri convergente - Ancoşa : = semnul indicatorului (dată de spasm fibrelor musc. circulare de pe marginea opusă) 1. Ex. gastro-duodenal cu BaSO 4 sau gastrografin simplă sau cu dublu contrast semne directe: nişa ulceroasă + semne indirecte (ancoşa...) ENDOSCOPIA: - reprezintă examenul de elecţie în ulcerul gastric şi duodenal - vizualizează ulcerul (+ leziunile periulceroase) - prelevă biopsie - care confirmă diagnosticul de ulcer gastric/duodenal - necesară diagnosticului diferenţial cu Cancerul gastric. Tratamentul U.G.D. Tratamentul medical - regim igieno-dietetic - durata tratamentului medical: 6 săptămâni - medicaţie anti-h 2 + antiacid, sau - inhibitor al pompei protonice + antiacid - pentru H.pylori: Clarithromicina+Amoxicilina+Metronidazol - un anti-h 2 în priză unică timp de 6 12 luni
6 Tratament chirurgical: GASTRECTOMIA +/- VAGOTOMIA GASTRECTOMIA 1. Operatia de elecţie pentru ulcerul gastric prepiloric sau/şi duodenal necomplicat este: bulbantrectomia + vagotomia tronculară bilaterală Obs. Prin îndepărtarea segmentului antral al stomacului se realizează suprimarea zonei triger, situată la nivelul antrumului gastric unde se află receptorii responsabili de secreţia de gastrină, unul din cei trei factori umorali (histamina, acetrilcolina şi gastrina) responsabili de secreţia acidă a stomacului Vagotomia (suprimarea inervaţiei vagale a stomacului care induce neutralizarea receptorilor acetilcolinici care, alături de receptorii histaminici şi receptorii gastrinei, sunt responsabili de secreţia acidă a stomacului) 2. Rezectie gastrică distală (2/3) cu: - Gastro-Duodeno-Anastomoză: Op. Pèan-Bilroth I; sau - Gastro-Jejuno-Anastomoză: Op. Hofmeister-Finsterer sau Op. Reichel-Polya (Bilroth II). Îndicată în ulcerul gastric sau/şi duodenal complicat (stenozant...) 3. Gastrojejuno-anastomoză la bolnavii debilitaţi (cu tare organice multiple)
7 B. Vagotomiile (suprimarea inervaţiei vagale a stomacului care induce neutralizarea receptorilor acetilcolinici care, alături de receptorii histaminici şi receptorii gastrinei, sunt responsabili de secreţia acidă a stomacului). - Sunt indicate în ulcerul duodenal sau ulcerul gastric prepiloric, necomplicat. Actual îşi găseşte mai rar indicaţia datorită eficienţei tratamentului medical care a înregistrat progrese importante prin utilizarea medicaţiei inhibitoare a pompei de protoni. - Vagotomia (clasică sau laparoscopică): Tronculară + piloroplastie: Selectivă + piloroplastie: Supraselectivă: operația Taylor (1979): seromiotomie anterioară + vagotomie tronculară posterioară Complicatiile bolii ulceroase - ACUTE: - PERFORATIA PERITONITA ACUTǍ GENERALIZATǍ - HEMORAGIA HDS Obs. + PENETRATIA/PERFORAŢIA ACOPERITǍ (DE ORGANE PARENCHIMATOASE DIN JUR (FICAT, PANCREAS) - CRONICE: - STENOZA PILORICǍ - MALIGNIZAREA? = U.G./ CANCER GASTRIC? 1. Hemoragia: H.D.S. - se exteriorizează prin hematemeză/melenă - U.D. sângeră de 4 ori > decât U.G.
8 - clinic: semne de ulcer + semne de hemoragie internă eventual consum de antiinflamatorii - paraclinic: evaluarea cantității de sânge pierdut, endoscopie (urgență) - tratament medical cu hemostatice, reechilibrare H-E, hemostatice reci pe sonda nazo-gastrică + hemostază endoscopică (inj cu Adrenalina, cu sclerozante, electrocoagulare, fulgurație) - tratament chirurgical: gastrotomie + sutura ulcerului cu hemostază in situ 2. Perforația poate fi: penetrația: pt. U.D. posterioare: pancreas: clinic pacientul prezintă durere abdominală cu iradiere în bară căi biliare: clinic: pacientul prezintă icter perforația acoperită (de un organ de vecinătate) care se poate complica cu peritonită generalizată în 2 timpi: I. peritonită localizată II. peritonită generalizată. perforația liberă în peritoneu: peritonită generalizată: Clinic: semne de ulcer + semne de iritație peritoneală (contractură + ileus, Douglas sensibil), Rx: pneumoperitoneu. Tratament chirurgical: 1. În primele 6 ore sutura perforației + patch cu epiploon, sau excizia ulcerului şi piloroplastie Judd. 2. După 6 ore: bulbantrectomie + vagotomie tronculară. sau gastrectomie 2/3 + GDA (Pean-Bilroth I). + Lavaj peritoneal + drenaj multiplu al cavităţii peritoneale
9 STENOZA PILORICǍ Complicaţie cronică a bolii ulceroase şi poate fi funcţională sau organică. Evoluează în două faze: I : Faza compensată: caracterizată clinic prin: SUBIECTIV: colici cu ritm alimentar, cu caracter peristaltic 1.- durerea are caracter colicativ: - colici/ crampe repetitive 2.- durerea are caracter alimentar (apare la 1-3 ore după masă şi durează pană la evacuarea completă a stomacului) 3.- durerea are caracter peristaltic, ritmic + garguimente 4.- ± Bolnavii sunt uşuraţi de o vărsătură alimentară. OBIECTIV: Inspectie: S. KÜSMAULL: se văd undele peristaltice care coincid cu durerile, declansate de ingestia de alimente. Palpare: se palpează (± clapotaj) undele peristaltice Ascultatie: S. BOUVERET: se percep garguimente ce însoţesc undele peristaltice II : Faza decompensată: SUBIECTIV: durerile devin mai vagi, (nu mai au caracter colicativ şi nici caracter peristaltic) - sunt dureri de distensie, plenitudine (incomode dar mai uşor de suportat) - durerea este diminuată ( uşurată ) de varsaturi abundente care expulzează conţinut gastric vechi, cu alimente îndelung stagnate (ingerate de mai multe zile), cu caracter fetid; sunt dese la inceput, dar se răresc in timp. - senzaţia de saţietate care apare la o ingestie minimă de alimente.
10 OBIECTIV: Inspectie: balonare, meteorism epigastric, distensie abdominală supramezocolică Palpare: clapotaj permanent, Ascultatie: autosenzaţia de clapotaj la mers, la schimbarea poziţiei. Percuţie: hipersonoritate atonă (senzaie de burduf ) +: Semne neurologice: - parestezii, furnicaturi, tetanie + Tulburari cardiace, EKG (diselectrolitemie, (Δ K, Ca, R.Alcalină). Context clinic: Trecut ulceros îndelungat (în general cunoscut) RADIOLOGIC: (± Nişa) + stenoză pilorică Stomac: - faza I (stenoză compensată): peristaltică vie (de luptă ) - faza II: - stomac dilatat, aton, stomac in chiuveta (în care cade Bariu asemănător fulgilor de zăpadă) LABORATOR: În stenoza pilorică apare: Sindromul Darrow=alcaloză, hipocloremie, hipokaliemie + uremie extrarenală Diagnostic diferenţial: Cancerul gastric (prepiloric) - debut insidios, în plină sănătate, lent dar permanent progresiv - semne de impregnaţie neoplazică - scadere ponderală, inapetenţă; - astenie fizică şi intelectuală; - anemie, paloare caracteristică; Bolnavii devin malnutriţi, deshidrataţi. Rx: lacuna, nişă in lacună TRATAMENT: Medico-chirurgical Tratamentul medical: - Reechilibrare hemo-hidro-electrolitică, corectarea sindr. Darrow;
11 - Reechilibrare energetică (aport G./L./P./Vitamine) - Reechilibrare acidobazică + Tratamentul afecţiunilor asociate (Canrdiace, Pulmonare...) Tratament chirurgical 1. Rezectie gastrică distală (2/3) cu: - Gastro-Duodeno-Anastomoză (Op. Pèan-Bilroth I); sau - Gastro-Jejuno-Anastomoză (Op. Hofmeister-Finsterer sau Op. Reichel-Polya). Îndicată în ulcerul gastric sau/şi duodenal complicat (stenozant...) 2. Gastro-jejunoanastomoza: la bonavii debilitaţi (cu tare organice multiple) Cancerul gastric Cancerul gastric cu o frecvenţă în scădere în ultimii 30 de ani, se află pe un loc important în ceea ce priveşte cauzele de mortalitate; ocopă locul trei ca localizare dintre cancerele tubului digestiv şi locul 6 după cancerul colo-rectal, cancerul sânului, cancerul pulmonar, cancerul prostatei şi cancerul de esofag. Are un maxim intre ani, cu un maxim în jurul vârstei de 60 de ani; după 40 de ani riscul creşte liniar cu vârsta - mai frcvent la bărbați raport b/f = 1, mai frecvent la grupa de sânge A II. Etiopatogenie: Au fost incriminate: Ereditatea factorul genetic (deleția genei p53 și APC ). Antecedente familiale de cancere gastrice creşterea susceptibilităţii 2.- Stări precanceroase: - Gastrita cronică atrofică
12 - Ulcerul gastric: versant orizontal al marei curburi cu evoluţie de peste 10 ani monitorizare endoscopică - Stomac operat pentru ulcer gastric - Polipii gastrici adenomatoşi - Metaplazia intestinală gastrică - boala Ménétrier - Hernia hiatală 3. Infecţia cronică cu Helicobactyer pilory 4. - Factorii exogeni:- alimentatia: bogată în nitrozamine, hidrocarburi policiclice, alimente afumate, sărate + Radioactivitatea Anatomie patologică Cancerul gastric este localizat cel mai frecvent la nivelul micii curburi a stomacului Macroscopic: - forma proliferativă (vegetantă) (Bormann) - forma ulcerată ( ulcerul gastric malign) - forma ulcerată şi infiltrativă - forma infiltrativă (schirul gastric ) - forma neclasificabilă (cu aspecte asociate) Microscopic: ADENOCARCINOM (CARCINOM TRABECULAR) Foarte rar sarcom. Clasificarea OMS: ADENOCARCINOM: - papilar - tubular - mucinos - cu celule în inel cu pecete CARCINOM: - adenoscuamos - epidermoid - cu celule mici - nediferenţiat
13 Propagarea (extensia) cancerului gastric: - extindere directă (prin contiguitate) -invazie pe cale limfatică: intrinsecă prin plexul submucos şi extrinsecă - invazie pe cale venoasă - invazie intraperitoneală: - Epiploon - Peritoneu - Ovare (Tumora Krukenberg) - Ficat Stadializare: T T 0 Tis - tumoră in situu T 1 - t = mucoasă, submucoasă T 2 - t = musculară, subseroasă T 3 - t = tot peretele, fără invazia org vecine T 4 - t = tot pereteleşi invazia org vecine N N 0 = nu exista ganglioni N 1 = ganglioni juxtagastrici N 2 = ganglioni intermediari N 3 = ganglioni intermediari N 4 = ganglioni la distanta M M 0 = nu există metastaze M 1 = există metastaze ggl la distanţă, viscerale M X = nu s-au efectuat toate investigaţiile care evidenţieze prezenţa sau nu a metastazelor Stadializarea cancerului gastric (U.I.C.C.) Stadiu 0: Tis N 0 M 0 Stadiu I A: T 1 N 0 M 0 Stadiu I B: T 1 N 1 M 0 Stadiu II: T 1 3 N 0-2 M 0 Stadiu III A: T 2-3 N 1-2 M 0 Stadiu III B: T 4 N o M 0
14 Stadiu IV: T 4 N M 0 Stadiu IV: T N 3 M 0 Stadiu IV: T 1 4 N 0-3 M 1 TABLOUL CLINIC CONTEXT CLINIC: - etilism, edentaţie - cauze generale cu acţiune îndelungată: - abdominale - psihice - toxice Caracteristici: Debut insidios cu evoluţie rapidă, ireversibilă I - Sindrom dispeptic - INAPETENŢǍ selectivă (pentru carne, paine), anorexie - DISCONFORT POSTPRANDIAL, Plenitudine epigastrică - Diaree, meteorism, (datorită anacidităţii) - Greţuri, vărsături apoase, ( apa de cancer ) - Halenă fetidă Localizare juxtacardială: disfagie, regurgitaţii, senzaţie de stop. Localizare prepilorică: - plenitudine epigastrică; - regurgitaţii fetide; - vărsături abundente cu miros de putrefacţie; Gura este uscată, limba saburală. II - Durerea (cu caractere hipostenice) - este sub formă de senzaţie de de greutate, de apăsare, este vagă, difuză, surdă. - sediu: epigastru etalată. - nu este influenţată clar de alimente: - poate fi exacerbată de stomacul plin; - nu este calmată de ingestia de alcaline (lapte); - poate fi calmată de alimente acide; - nu are ritm precis: poate apare imediat postprandial si să dureze mult OBIECTIV
15 INSPECŢIE: - Emaciere, tegumente cu paloare: - murdară (teroasă) - galben pai caracteristică PALPARE: - împastare epigastrică dureroasă (~) - tumoră epigastrică dură, neregulată (în 50% din cazuri) - hepatomegalie neregulată, - prez. ganglion supraclavicular stâng (adenopatie supraclaviculară stângă): Semnul Wirow Troisier - tumoră ovar stg (Krukenberg - metastaze în fundul de sac Douglas (semnul Bloomer) - semnul valului în ascită (Mts peritoneale) PERCUŢIE:- clapotaj à jeune (în forme stenozante) - matitate hepatică lărgită (hepatomegalie) - matitate deplasabil'ă pe flancuri în ascită (Mts peritoneale) ASCULTAŢIE: - clapotaj à jeune în formele stenozante III Semne generale (IMPREGNATIE NEOPLAZICA) - Inapetenţă la început selectivă (ptr carne), apoi severă - Scadere ponderală marcată Casexie progresiva, importantă - Anemie severă galben pai caracteristic - Astenie importantă fizică şi intelectuală Induc în plan general: dezechilibre hemo-hidro-electrolitice + acidobazice Complicatii: - anemie severă, rebelă - hemoragii - stenoză pilorică/cardiala - icter (MTS hepatice) - fistule, rar perforaţie Examene paraclinice 1. Ex: radiologic: - Lacuna (în forma vegetantă) - Nişa malignă (în forma ulcerată): NIŞA ÎN LACUNǍ
16 - nu iese din contur - are pereţi rigizi - nu prezintă convergenţa pliurilor (pliurile sunt dezorganiz) - marginile nişei sunt anfractuoase - Schirul gastric (stomacul apare ca un tub rigid, fără pliuri şi fără pereistaltică) în linita plastică (forma infiltrativă a cancerului gastric). 2. Endoscopia: reprezintă investigaţia cea mai utilă pentru că: vizualizează cancerul si permite biopsia dirijată (sigura care poate confirma dgn. de cancer). 3.Ex. C.T, R.M.N., Ecografia (evidenţiază MTS ggl. şi viscerale.. precum şi relaţiile tumorii cu organele vecine). 4. Examenul citologic al lichidului de spalatură gastrică - fluorescența la Tetraciclină a sucului gastric: după administrare de Tetraciclină (1g/zi 5 zile) - Celulele tumorale devin fluorescente la lumina ultravioletă; - ex. citologic prin periaje și spălături gastrice LABORATOR: - Hemograma: anemie severă feriprivă. (normo sau microcitară) - VSH mult crescut, - HEMORAGII OCULTE + hemoragii oculte: testul Gregerssen, Adler - Proteine totale = scade albumina serică, creste Haptoglobina serică - Secreţia gastrică: hipo/aclorhidrie gastrică: - 50% histamino refractară - 25% hipoaciditate - 25% normoaciditate + ~ creşte LDH în sucul gastric + ~ creste β-glicuronidaza in sucul gastric - antigenul Ki67 factor de prognostic - CA 19-9, T.P.A. (Antigenul polipeptidic Tisular) - + ACE
17 - prezent în sucul gastric ( 90% ) de la început în sange creşte în prop. De 60% în fazele avansate foarte importantă dozarea ACE postoperator: Obs.- ACE scade postoperator anunţă vindecarea - ACE persistă sau creşte = susp. recidiva postoperatorie - P*: captarea de către celule neoplazice creşte - F. Alcalină creşte (semnificând prezenţa MTS) - Dezechilibre electrolitice, A-B = prin vărsături în formele stenozante Diagnostic diferential: I - gastrita, ulcer gastro-duodenal, pancreatita, afect. hepato-biliare ) II - Tumori gastrice benigne - Tumori hepatobiliare: - benigne - maligne - Tumori pancreatice: - benigne - maligne - Tumori ale colonului - Metastaze epiplooice - benigne - maligne Evolutie/Prognostic: grav - fără tratam. supravieţuire de 1 an de la debut; - cu tratament: Supravieţuire la 5 ani postoperator: - stadiu I: % - stadiu II: - 70% - stadiu III: - 40% - stadiu IV: % Complicaţii: - perforații - hemoragii - complicații infecțioase: perigastrite, flebite ale membrelor inferioare
18 TRATAMENT: este radio - chimio - chirurgical Tratament chirurgical este a) de necesitate: în urgențe (perforații, hemoragii) b) de elecție: 1. paleativ 2. curativ 1. Trat. chir. paleativ: ameliorează complicaţiile locale, fără a avea scop curativ: - gastrectomia de curăţire; - tratamentul unei complicaţii: (fistulă, hemoragie, stenoză, icter, etc.) - gastroentero-anastomoza, anastomoze bilio-digestive, gastrostomii etc 2. Trat. Chir. curativ (radical) vizează excizia tumorii cu limite oncologice și a stațiilor limfatice corespunzătoare: - GASTRECTOMIA - TOTALA (puţini o preferă) cu Eso-Jejuno-Anastomoză ( anastomoză eso-jejunală în Y tip Roux). - GASTRECTOMIA SUBTOTALǍ DISTALǍ: (de preferat, în localizarea antropilorică a cancerului gastric) cu Gastro-Jejuno- Anastomoză Ambele cu excizia ganglionilor primei staţii ggl (D1) sau primelor două (D2) din cele trei staţii ggl.) Obs. Ganglionii limfatici gastrici sunt dispuşi pe trei nivele: - N 1 până la 3 cm. de tumoră. - N 2 situați pe ramurile trunchiului celiac. - N 3 cei mai îndepărtați de tumoră: triada portală, retropancreatici, de la rădăcina mezenterului, paraaortici. operația D 1 : gastrectomie subtotală sau totală + excizia ganglionilor N 1.
19 operația D 2 : gastrectomie subtotală sau totală + excizia ganglionilor N 2. Tratament adjuvant radioterapia intraoperatorie chimioterapia: monochimioterapia (cu Mitomicină C, 5-Fluorouracil), polichimioterapie (combinața FAM: 5-FU, Doxorubicină, Mitomicină C). Stenoza hipertrofică de pilor Alte afectiuni gastro-duodenale Atrezie fibro-musculară antropilorică sau miomatoza pilorica - este considerată o manifestare tardivă a unei leziuni congenitale careia i s-au supraadaugat elemente inflamatorii. Poate fi atribuită şi unui pilorospasm prelungit care prin persistentă sau repetare se organicizează. Semnele clinice apar dupa 30 de ani si constau în algii epigastrice care se intensifică posprandial şi care nu sunt influentate de medicaţia alcalină şi nici de vărsătură. Rx. Evidentiaza semnul BARRET: tot sau nimic (stoparea completă a tranzitului (baritat) la nivel piloric - iar după o perioada de timp variabilă sficterul se deschide brusc si continutul gastric se evacueaza integral. Tratament: chirurgical: sfincterotomie pilorică extramucoasă (D. Gavriliu).
20 Volvulusul gastric Torsiunea (volvere = întoarcere) stomacului in jurul unui ax: - axul organului: cardia-pilor = volvulus organoaxial (marea curbură a stomacului se deplaseză pe dinainte şi ajunge subdiafragmatic astfel încât faţa ventrală a stomacului devine dorsală. - axul oblic între hilul hepatic şi micul epiploon (poziţie declivă) = Volvulus mezentericoaxial = cand pilorul are tendinţa de a se apropia de cardia mişcarea pilorului făcându-se de la dreapta spre în sus si dreapta. Rotirea este incompletă fiind limitata de pars condensa a micului epiploon. Clasificare = volvulusul poate fi: acut, intermittent sau cronic CLINIC: = sindrom de obstrucţie înaltă= Volvulusul acut: = TRIADA BORCHARDT: 1. sindrom de ileus = distensie înaltă epigastrică 2. efort de varsatură lipsit de efect (greţuri incoercibile) 3. imposibilitatea cateterizării (sondajului) gastric (stomacul refuză sonda) Volvulusul cronic senzaţie de plenitudine gastrică, de tensiune epigastrică superioară: de la primele inghiţituri. accentuate de noile inghiţituri Iniţial însoţite de vărsături mici, alimentare, care uneori uşurează bolnavul, apoi devin fără efect; Insoţite: de eructatii, regurgitatii de palpitatii, extrasistole, dureri precordiale Diagnostic: precizat prin exam. radiologic. Tratament chirurgical : - Gastropexie - Gastrectomie parţială
21
22
Curs 10 Funcţii reale de mai multe variabile reale. Limite şi continuitate.
Curs 10 Funcţii reale de mai multe variabile reale. Limite şi continuitate. Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi" Iaşi 2014 Fie p, q N. Fie funcţia f : D R p R q. Avem următoarele
Διαβάστε περισσότεραPlanul determinat de normală şi un punct Ecuaţia generală Plane paralele Unghi diedru Planul determinat de 3 puncte necoliniare
1 Planul în spaţiu Ecuaţia generală Plane paralele Unghi diedru 2 Ecuaţia generală Plane paralele Unghi diedru Fie reperul R(O, i, j, k ) în spaţiu. Numim normala a unui plan, un vector perpendicular pe
Διαβάστε περισσότεραMetode iterative pentru probleme neliniare - contractii
Metode iterative pentru probleme neliniare - contractii Problemele neliniare sunt in general rezolvate prin metode iterative si analiza convergentei acestor metode este o problema importanta. 1 Contractii
Διαβάστε περισσότερα5.5. REZOLVAREA CIRCUITELOR CU TRANZISTOARE BIPOLARE
5.5. A CIRCUITELOR CU TRANZISTOARE BIPOLARE PROBLEMA 1. În circuitul din figura 5.54 se cunosc valorile: μa a. Valoarea intensității curentului de colector I C. b. Valoarea tensiunii bază-emitor U BE.
Διαβάστε περισσότεραAnaliza în curent continuu a schemelor electronice Eugenie Posdărăscu - DCE SEM 1 electronica.geniu.ro
Analiza în curent continuu a schemelor electronice Eugenie Posdărăscu - DCE SEM Seminar S ANALA ÎN CUENT CONTNUU A SCHEMELO ELECTONCE S. ntroducere Pentru a analiza în curent continuu o schemă electronică,
Διαβάστε περισσότεραAplicaţii ale principiului I al termodinamicii la gazul ideal
Aplicaţii ale principiului I al termodinamicii la gazul ideal Principiul I al termodinamicii exprimă legea conservării şi energiei dintr-o formă în alta şi se exprimă prin relaţia: ΔUQ-L, unde: ΔU-variaţia
Διαβάστε περισσότεραSeminariile Capitolul X. Integrale Curbilinii: Serii Laurent şi Teorema Reziduurilor
Facultatea de Matematică Calcul Integral şi Elemente de Analiă Complexă, Semestrul I Lector dr. Lucian MATICIUC Seminariile 9 20 Capitolul X. Integrale Curbilinii: Serii Laurent şi Teorema Reiduurilor.
Διαβάστε περισσότερα(a) se numeşte derivata parţială a funcţiei f în raport cu variabila x i în punctul a.
Definiţie Spunem că: i) funcţia f are derivată parţială în punctul a în raport cu variabila i dacă funcţia de o variabilă ( ) are derivată în punctul a în sens obişnuit (ca funcţie reală de o variabilă
Διαβάστε περισσότεραMARCAREA REZISTOARELOR
1.2. MARCAREA REZISTOARELOR 1.2.1 MARCARE DIRECTĂ PRIN COD ALFANUMERIC. Acest cod este format din una sau mai multe cifre şi o literă. Litera poate fi plasată după grupul de cifre (situaţie în care valoarea
Διαβάστε περισσότεραa. 11 % b. 12 % c. 13 % d. 14 %
1. Un motor termic funcţionează după ciclul termodinamic reprezentat în sistemul de coordonate V-T în figura alăturată. Motorul termic utilizează ca substanţă de lucru un mol de gaz ideal având exponentul
Διαβάστε περισσότεραDISTANŢA DINTRE DOUĂ DREPTE NECOPLANARE
DISTANŢA DINTRE DOUĂ DREPTE NECOPLANARE ABSTRACT. Materialul prezintă o modalitate de a afla distanţa dintre două drepte necoplanare folosind volumul tetraedrului. Lecţia se adresează clasei a VIII-a Data:
Διαβάστε περισσότεραCurs 4 Serii de numere reale
Curs 4 Serii de numere reale Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi" Iaşi 2014 Criteriul rădăcinii sau Criteriul lui Cauchy Teoremă (Criteriul rădăcinii) Fie x n o serie cu termeni
Διαβάστε περισσότεραa n (ζ z 0 ) n. n=1 se numeste partea principala iar seria a n (z z 0 ) n se numeste partea
Serii Laurent Definitie. Se numeste serie Laurent o serie de forma Seria n= (z z 0 ) n regulata (tayloriana) = (z z n= 0 ) + n se numeste partea principala iar seria se numeste partea Sa presupunem ca,
Διαβάστε περισσότεραIntegrala nedefinită (primitive)
nedefinita nedefinită (primitive) nedefinita 2 nedefinita februarie 20 nedefinita.tabelul primitivelor Definiţia Fie f : J R, J R un interval. Funcţia F : J R se numeşte primitivă sau antiderivată a funcţiei
Διαβάστε περισσότεραCOLEGIUL NATIONAL CONSTANTIN CARABELLA TARGOVISTE. CONCURSUL JUDETEAN DE MATEMATICA CEZAR IVANESCU Editia a VI-a 26 februarie 2005.
SUBIECTUL Editia a VI-a 6 februarie 005 CLASA a V-a Fie A = x N 005 x 007 si B = y N y 003 005 3 3 a) Specificati cel mai mic element al multimii A si cel mai mare element al multimii B. b)stabiliti care
Διαβάστε περισσότεραV O. = v I v stabilizator
Stabilizatoare de tensiune continuă Un stabilizator de tensiune este un circuit electronic care păstrează (aproape) constantă tensiunea de ieșire la variaţia între anumite limite a tensiunii de intrare,
Διαβάστε περισσότεραCurs 1 Şiruri de numere reale
Bibliografie G. Chiorescu, Analiză matematică. Teorie şi probleme. Calcul diferenţial, Editura PIM, Iaşi, 2006. R. Luca-Tudorache, Analiză matematică, Editura Tehnopress, Iaşi, 2005. M. Nicolescu, N. Roşculeţ,
Διαβάστε περισσότεραCurs 2 DIODE. CIRCUITE DR
Curs 2 OE. CRCUTE R E CUPRN tructură. imbol Relația curent-tensiune Regimuri de funcționare Punct static de funcționare Parametrii diodei Modelul cu cădere de tensiune constantă Analiza circuitelor cu
Διαβάστε περισσότεραFunctii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor
Functii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor. Fiind date doua multimi si spunem ca am definit o functie (aplicatie) pe cu valori in daca fiecarui element
Διαβάστε περισσότεραFunctii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor X) functia f 1
Functii definitie proprietati grafic functii elementare A. Definitii proprietatile functiilor. Fiind date doua multimi X si Y spunem ca am definit o functie (aplicatie) pe X cu valori in Y daca fiecarui
Διαβάστε περισσότεραriptografie şi Securitate
riptografie şi Securitate - Prelegerea 12 - Scheme de criptare CCA sigure Adela Georgescu, Ruxandra F. Olimid Facultatea de Matematică şi Informatică Universitatea din Bucureşti Cuprins 1. Schemă de criptare
Διαβάστε περισσότεραSisteme diferenţiale liniare de ordinul 1
1 Metoda eliminării 2 Cazul valorilor proprii reale Cazul valorilor proprii nereale 3 Catedra de Matematică 2011 Forma generală a unui sistem liniar Considerăm sistemul y 1 (x) = a 11y 1 (x) + a 12 y 2
Διαβάστε περισσότεραIII. Serii absolut convergente. Serii semiconvergente. ii) semiconvergentă dacă este convergentă iar seria modulelor divergentă.
III. Serii absolut convergente. Serii semiconvergente. Definiţie. O serie a n se numeşte: i) absolut convergentă dacă seria modulelor a n este convergentă; ii) semiconvergentă dacă este convergentă iar
Διαβάστε περισσότερα5. FUNCŢII IMPLICITE. EXTREME CONDIŢIONATE.
5 Eerciţii reolvate 5 UNCŢII IMPLICITE EXTREME CONDIŢIONATE Eerciţiul 5 Să se determine şi dacă () este o funcţie definită implicit de ecuaţia ( + ) ( + ) + Soluţie ie ( ) ( + ) ( + ) + ( )R Evident este
Διαβάστε περισσότεραRĂSPUNS Modulul de rezistenţă este o caracteristică geometrică a secţiunii transversale, scrisă faţă de una dintre axele de inerţie principale:,
REZISTENTA MATERIALELOR 1. Ce este modulul de rezistenţă? Exemplificaţi pentru o secţiune dreptunghiulară, respectiv dublu T. RĂSPUNS Modulul de rezistenţă este o caracteristică geometrică a secţiunii
Διαβάστε περισσότεραEcuaţia generală Probleme de tangenţă Sfera prin 4 puncte necoplanare. Elipsoidul Hiperboloizi Paraboloizi Conul Cilindrul. 1 Sfera.
pe ecuaţii generale 1 Sfera Ecuaţia generală Probleme de tangenţă 2 pe ecuaţii generale Sfera pe ecuaţii generale Ecuaţia generală Probleme de tangenţă Numim sferă locul geometric al punctelor din spaţiu
Διαβάστε περισσότερα4. CIRCUITE LOGICE ELEMENTRE 4.. CIRCUITE LOGICE CU COMPONENTE DISCRETE 4.. PORŢI LOGICE ELEMENTRE CU COMPONENTE PSIVE Componente electronice pasive sunt componente care nu au capacitatea de a amplifica
Διαβάστε περισσότεραConice. Lect. dr. Constantin-Cosmin Todea. U.T. Cluj-Napoca
Conice Lect. dr. Constantin-Cosmin Todea U.T. Cluj-Napoca Definiţie: Se numeşte curbă algebrică plană mulţimea punctelor din plan de ecuaţie implicită de forma (C) : F (x, y) = 0 în care funcţia F este
Διαβάστε περισσότεραSubiecte Clasa a VII-a
lasa a VII Lumina Math Intrebari Subiecte lasa a VII-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate
Διαβάστε περισσότεραCapitolul 2 - HIDROCARBURI 2.3.ALCHINE
Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.3.ALCHINE TEST 2.3.3 I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. 1. Acetilena poate participa la reacţii de
Διαβάστε περισσότεραCurs 14 Funcţii implicite. Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi"
Curs 14 Funcţii implicite Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi" Iaşi 2014 Fie F : D R 2 R o funcţie de două variabile şi fie ecuaţia F (x, y) = 0. (1) Problemă În ce condiţii ecuaţia
Διαβάστε περισσότεραR R, f ( x) = x 7x+ 6. Determinați distanța dintre punctele de. B=, unde x și y sunt numere reale.
5p Determinați primul termen al progresiei geometrice ( b n ) n, știind că b 5 = 48 și b 8 = 84 5p Se consideră funcția f : intersecție a graficului funcției f cu aa O R R, f ( ) = 7+ 6 Determinați distanța
Διαβάστε περισσότεραDCI: EPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGICĂ
DCI: EPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGICĂ I. Indicația terapeutică 1. Tratamentul anemiei şi simptomelor asociate la pacienţii adulţi cu cancer (tumori solide, limfoame maligne, mielom multiplu), la care se
Διαβάστε περισσότεραGASTRITELE CRONICE Definiţie Clasificarea Sidney Modificările histologice majore luate în considerare sunt:
GASTRITELE CRONICE Definiţie: - termen anatomopatologic ce defineşte o inflamaţie a mucoasei gastrice, care nu produce semne şi/sau simptome - este o condiţie patologică şi nu o afecţiune, până în momentul
Διαβάστε περισσότεραCapitolul ASAMBLAREA LAGĂRELOR LECŢIA 25
Capitolul ASAMBLAREA LAGĂRELOR LECŢIA 25 LAGĂRELE CU ALUNECARE!" 25.1.Caracteristici.Părţi componente.materiale.!" 25.2.Funcţionarea lagărelor cu alunecare.! 25.1.Caracteristici.Părţi componente.materiale.
Διαβάστε περισσότεραPATOLOGIA CHIRURGICALǍ A INTESTINULUI
PATOLOGIA CHIRURGICALǍ A INTESTINULUI Ca şi în patologia gastro-duodenală şi în cea intestinală examenul clinic atent al bolnavului poate orienta diagnosticul care va fi confirmat prin examene paraclinice:
Διαβάστε περισσότεραDefiniţia generală Cazul 1. Elipsa şi hiperbola Cercul Cazul 2. Parabola Reprezentari parametrice ale conicelor Tangente la conice
1 Conice pe ecuaţii reduse 2 Conice pe ecuaţii reduse Definiţie Numim conica locul geometric al punctelor din plan pentru care raportul distantelor la un punct fix F şi la o dreaptă fixă (D) este o constantă
Διαβάστε περισσότερα10. STABILIZATOAE DE TENSIUNE 10.1 STABILIZATOAE DE TENSIUNE CU TANZISTOAE BIPOLAE Stabilizatorul de tensiune cu tranzistor compară în permanenţă valoare tensiunii de ieşire (stabilizate) cu tensiunea
Διαβάστε περισσότεραFig Impedanţa condensatoarelor electrolitice SMD cu Al cu electrolit semiuscat în funcţie de frecvenţă [36].
Componente şi circuite pasive Fig.3.85. Impedanţa condensatoarelor electrolitice SMD cu Al cu electrolit semiuscat în funcţie de frecvenţă [36]. Fig.3.86. Rezistenţa serie echivalentă pierderilor în funcţie
Διαβάστε περισσότεραCURS DE GASTROENTEROLOGIE
IOAN SPOREA ADRIAN GOLDIŞ CURS DE GASTROENTEROLOGIE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE VICTOR BABEŞ TIMIŞOARA CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE 1.05.2007 CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE
Διαβάστε περισσότεραa. Caracteristicile mecanice a motorului de c.c. cu excitaţie independentă (sau derivaţie)
Caracteristica mecanică defineşte dependenţa n=f(m) în condiţiile I e =ct., U=ct. Pentru determinarea ei vom defini, mai întâi caracteristicile: 1. de sarcină, numită şi caracteristica externă a motorului
Διαβάστε περισσότερα2CP Electropompe centrifugale cu turbina dubla
2CP Electropompe centrifugale cu turbina dubla DOMENIUL DE UTILIZARE Capacitate de până la 450 l/min (27 m³/h) Inaltimea de pompare până la 112 m LIMITELE DE UTILIZARE Inaltimea de aspiratie manometrică
Διαβάστε περισσότεραProblema a II - a (10 puncte) Diferite circuite electrice
Olimpiada de Fizică - Etapa pe judeţ 15 ianuarie 211 XI Problema a II - a (1 puncte) Diferite circuite electrice A. Un elev utilizează o sursă de tensiune (1), o cutie cu rezistenţe (2), un întrerupător
Διαβάστε περισσότεραCapitolul 2 - HIDROCARBURI 2.5.ARENE
Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.5.ARENE TEST 2.5.3 I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. 1. Sulfonarea benzenului este o reacţie ireversibilă.
Διαβάστε περισσότεραSeminar 5 Analiza stabilității sistemelor liniare
Seminar 5 Analiza stabilității sistemelor liniare Noțiuni teoretice Criteriul Hurwitz de analiză a stabilității sistemelor liniare În cazul sistemelor liniare, stabilitatea este o condiție de localizare
Διαβάστε περισσότεραSEMINAR 14. Funcţii de mai multe variabile (continuare) ( = 1 z(x,y) x = 0. x = f. x + f. y = f. = x. = 1 y. y = x ( y = = 0
Facultatea de Hidrotehnică, Geodezie şi Ingineria Mediului Matematici Superioare, Semestrul I, Lector dr. Lucian MATICIUC SEMINAR 4 Funcţii de mai multe variabile continuare). Să se arate că funcţia z,
Διαβάστε περισσότερα* K. toate K. circuitului. portile. Considerând această sumă pentru toate rezistoarele 2. = sl I K I K. toate rez. Pentru o bobină: U * toate I K K 1
FNCȚ DE ENERGE Fie un n-port care conține numai elemente paive de circuit: rezitoare dipolare, condenatoare dipolare și bobine cuplate. Conform teoremei lui Tellegen n * = * toate toate laturile portile
Διαβάστε περισσότεραPATOLOGIA CHIRURGICALǍ A INTESTINULUI
PATOLOGIA CHIRURGICALǍ A INTESTINULUI Ca şi în patologia gastro-duodenală şi în cea intestinală examenul clinic atent al bolnavului poate orienta diagnosticul care va fi confirmat prin examene paraclinice:
Διαβάστε περισσότεραProfesor Blaga Mirela-Gabriela DREAPTA
DREAPTA Fie punctele A ( xa, ya ), B ( xb, yb ), C ( xc, yc ) şi D ( xd, yd ) în planul xoy. 1)Distanţa AB = (x x ) + (y y ) Ex. Fie punctele A( 1, -3) şi B( -2, 5). Calculaţi distanţa AB. AB = ( 2 1)
Διαβάστε περισσότερα5.1. Noţiuni introductive
ursul 13 aitolul 5. Soluţii 5.1. oţiuni introductive Soluţiile = aestecuri oogene de două sau ai ulte substanţe / coonente, ale căror articule nu se ot seara rin filtrare sau centrifugare. oonente: - Mediul
Διαβάστε περισσότερα5.4. MULTIPLEXOARE A 0 A 1 A 2
5.4. MULTIPLEXOARE Multiplexoarele (MUX) sunt circuite logice combinaţionale cu m intrări şi o singură ieşire, care permit transferul datelor de la una din intrări spre ieşirea unică. Selecţia intrării
Διαβάστε περισσότεραComponente şi Circuite Electronice Pasive. Laborator 3. Divizorul de tensiune. Divizorul de curent
Laborator 3 Divizorul de tensiune. Divizorul de curent Obiective: o Conexiuni serie şi paralel, o Legea lui Ohm, o Divizorul de tensiune, o Divizorul de curent, o Implementarea experimentală a divizorului
Διαβάστε περισσότεραLaborator 11. Mulţimi Julia. Temă
Laborator 11 Mulţimi Julia. Temă 1. Clasa JuliaGreen. Să considerăm clasa JuliaGreen dată de exemplu la curs pentru metoda locului final şi să schimbăm numărul de iteraţii nriter = 100 în nriter = 101.
Διαβάστε περισσότερα7.Complicaţiile ulcerului sunt: a) pancreatita acută b) refluxul gastro-esofagian c) stenoza pilorică d) hemoragia e) perforaţia Răspuns corect: d,e
GRILE 1.Comparativ cu cel gastric, ulcerul duodenal este: a) de trei ori mai rar b) de trei ori mai frecvent c) proporţia este aproximativ egală d) de cinci ori mai rar e) de cinci ori mai frecvent Răspuns
Διαβάστε περισσότεραREACŢII DE ADIŢIE NUCLEOFILĂ (AN-REACŢII) (ALDEHIDE ŞI CETONE)
EAŢII DE ADIŢIE NULEFILĂ (AN-EAŢII) (ALDEIDE ŞI ETNE) ompușii organici care conțin grupa carbonil se numesc compuși carbonilici și se clasifică în: Aldehide etone ALDEIDE: Formula generală: 3 Metanal(formaldehida
Διαβάστε περισσότεραI. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare.
Capitolul 3 COMPUŞI ORGANICI MONOFUNCŢIONALI 3.2.ACIZI CARBOXILICI TEST 3.2.3. I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. 1. Reacţia dintre
Διαβάστε περισσότεραBIOELECTROGENEZA DEFINIŢIEIE CAUZE: 1) DIFUZIA IONILOR PRIN MEMBRANĂ 2) FUNCŢIONAREA ELECTROGENICĂ A POMPEI DE Na + /K + 3) PREZENŢA ÎN CITOPLASMĂ A U
PROPRIETĂŢI ELECTRICE ALE MEMBRANEI CELULARE BIOELECTROGENEZA DEFINIŢIEIE CAUZE: 1) DIFUZIA IONILOR PRIN MEMBRANĂ 2) FUNCŢIONAREA ELECTROGENICĂ A POMPEI DE Na + /K + 3) PREZENŢA ÎN CITOPLASMĂ A UNOR MACROIONI
Διαβάστε περισσότεραV.7. Condiţii necesare de optimalitate cazul funcţiilor diferenţiabile
Metode de Optimizare Curs V.7. Condiţii necesare de optimalitate cazul funcţiilor diferenţiabile Propoziţie 7. (Fritz-John). Fie X o submulţime deschisă a lui R n, f:x R o funcţie de clasă C şi ϕ = (ϕ,ϕ
Διαβάστε περισσότεραOvidiu Gabriel Avădănei, Florin Mihai Tufescu,
vidiu Gabriel Avădănei, Florin Mihai Tufescu, Capitolul 6 Amplificatoare operaţionale 58. Să se calculeze coeficientul de amplificare în tensiune pentru amplficatorul inversor din fig.58, pentru care se
Διαβάστε περισσότεραValori limită privind SO2, NOx şi emisiile de praf rezultate din operarea LPC în funcţie de diferite tipuri de combustibili
Anexa 2.6.2-1 SO2, NOx şi de praf rezultate din operarea LPC în funcţie de diferite tipuri de combustibili de bioxid de sulf combustibil solid (mg/nm 3 ), conţinut de O 2 de 6% în gazele de ardere, pentru
Διαβάστε περισσότεραII. 5. Probleme. 20 c 100 c = 10,52 % Câte grame sodă caustică se găsesc în 300 g soluţie de concentraţie 10%? Rezolvare m g.
II. 5. Problee. Care ete concentraţia procentuală a unei oluţii obţinute prin izolvarea a: a) 0 g zahăr în 70 g apă; b) 0 g oă cautică în 70 g apă; c) 50 g are e bucătărie în 50 g apă; ) 5 g aci citric
Διαβάστε περισσότεραCapitolul 2 - HIDROCARBURI 2.5.ARENE
Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.5.ARENE TEST 2.5.2 I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. 1. Radicalul C 6 H 5 - se numeşte fenil. ( fenil/
Διαβάστε περισσότεραMarkerii tumorali - utilitate şi limite în diagnosticul afecţiunilor maligne
Markerii tumorali - utilitate şi limite în diagnosticul afecţiunilor maligne dr. Lup Liliana, medic primar medicină de laborator, Laboratorul Synevo Satu Mare Markerii tumorali sunt substanţe a căror apariţie
Διαβάστε περισσότεραProiectarea filtrelor prin metoda pierderilor de inserţie
FITRE DE MIROUNDE Proiectarea filtrelor prin metoda pierderilor de inserţie P R Puterea disponibila de la sursa Puterea livrata sarcinii P inc P Γ ( ) Γ I lo P R ( ) ( ) M ( ) ( ) M N P R M N ( ) ( ) Tipuri
Διαβάστε περισσότεραMetode de interpolare bazate pe diferenţe divizate
Metode de interpolare bazate pe diferenţe divizate Radu Trîmbiţaş 4 octombrie 2005 1 Forma Newton a polinomului de interpolare Lagrange Algoritmul nostru se bazează pe forma Newton a polinomului de interpolare
Διαβάστε περισσότεραErori si incertitudini de măsurare. Modele matematice Instrument: proiectare, fabricaţie, Interacţiune măsurand instrument:
Erori i incertitudini de măurare Sure: Modele matematice Intrument: proiectare, fabricaţie, Interacţiune măurandintrument: (tranfer informaţie tranfer energie) Influente externe: temperatura, preiune,
Διαβάστε περισσότεραBARAJ DE JUNIORI,,Euclid Cipru, 28 mai 2012 (barajul 3)
BARAJ DE JUNIORI,,Euclid Cipru, 8 mi 0 (brjul ) Problem Arătţi că dcă, b, c sunt numere rele cre verifică + b + c =, tunci re loc ineglitte xy + yz + zx Problem Fie şi b numere nturle nenule Dcă numărul
Διαβάστε περισσότεραPATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI
PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia: 1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.) 2. Tumorile hepatice
Διαβάστε περισσότεραI X A B e ic rm te e m te is S
Sisteme termice BAXI Modele: De ce? Deoarece reprezinta o solutie completa care usureaza realizarea instalatiei si ofera garantia utilizarii unor echipamente de top. Adaptabilitate la nevoile clientilor
Διαβάστε περισσότεραDIAGNOSTICUL GENERIC AL ICTERULUI MECANIC
Comisia de Chirurgie ICTERUL MECANIC Ghid de diagnostic [i tratament Prof. Dr. Eugen Br\tucu (Bucure[ti), Prof. Dr. Radu Corneliu (Bucure[ti), Conf. dr. Ion Vereanu (Bucure[ti) INTRODUCERE Icterul mecanic
Διαβάστε περισσότερα4. Măsurarea tensiunilor şi a curenţilor electrici. Voltmetre electronice analogice
4. Măsurarea tensiunilor şi a curenţilor electrici oltmetre electronice analogice oltmetre de curent continuu Ampl.c.c. x FTJ Protectie Atenuator calibrat Atenuatorul calibrat divizor rezistiv R in const.
Διαβάστε περισσότεραAlgebra si Geometrie Seminar 9
Algebra si Geometrie Seminar 9 Decembrie 017 ii Equations are just the boring part of mathematics. I attempt to see things in terms of geometry. Stephen Hawking 9 Dreapta si planul in spatiu 1 Notiuni
Διαβάστε περισσότεραSERII NUMERICE. Definiţia 3.1. Fie (a n ) n n0 (n 0 IN) un şir de numere reale şi (s n ) n n0
SERII NUMERICE Definiţia 3.1. Fie ( ) n n0 (n 0 IN) un şir de numere reale şi (s n ) n n0 şirul definit prin: s n0 = 0, s n0 +1 = 0 + 0 +1, s n0 +2 = 0 + 0 +1 + 0 +2,.......................................
Διαβάστε περισσότεραSIGURANŢE CILINDRICE
SIGURANŢE CILINDRICE SIGURANŢE CILINDRICE CH Curent nominal Caracteristici de declanşare 1-100A gg, am Aplicaţie: Siguranţele cilindrice reprezintă cea mai sigură protecţie a circuitelor electrice de control
Διαβάστε περισσότεραPatologia Ficatului. Abcesele Ficatului. Horia Pantu
Patologia Ficatului Abcesele Ficatului Horia Pantu Abcesele Hepatice Definitie: Abcesele hepatice reprezinta colectii purulente dezvoltate la nivelul parenchimului hepatic. Abcesele Hepatice Clasificare:
Διαβάστε περισσότεραSindroame esofagiene. simptomatice Sindromul tipic de reflux Sindromul durerii precordiale
Anexă din 16/09/2010 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 723bis din 29/10/2010 Intrare in vigoare: 29/10/2010 cuprinzând Anexele nr. 1-20 la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.216/2010 privind
Διαβάστε περισσότεραCursul 6. Tabele de incidenţă Sensibilitate, specificitate Riscul relativ Odds Ratio Testul CHI PĂTRAT
Cursul 6 Tabele de incidenţă Sensibilitate, specificitate Riscul relativ Odds Ratio Testul CHI PĂTRAT Tabele de incidenţă - exemplu O modalitate de a aprecia legătura dintre doi factori (tendinţa de interdependenţă,
Διαβάστε περισσότερα1. PROPRIETĂȚILE FLUIDELOR
1. PROPRIETĂȚILE FLUIDELOR a) Să se exprime densitatea apei ρ = 1000 kg/m 3 în g/cm 3. g/cm 3. b) tiind că densitatea glicerinei la 20 C este 1258 kg/m 3 să se exprime în c) Să se exprime în kg/m 3 densitatea
Διαβάστε περισσότεραTranzistoare bipolare şi cu efect de câmp
apitolul 3 apitolul 3 26. Pentru circuitul de polarizare din fig. 26 se cunosc: = 5, = 5, = 2KΩ, = 5KΩ, iar pentru tranzistor se cunosc următorii parametrii: β = 200, 0 = 0, μa, = 0,6. a) ă se determine
Διαβάστε περισσότεραFoarte formal, destinatarul ocupă o funcţie care trebuie folosită în locul numelui
- Introducere Αξιότιμε κύριε Πρόεδρε, Αξιότιμε κύριε Πρόεδρε, Foarte formal, destinatarul ocupă o funcţie care trebuie folosită în locul numelui Αγαπητέ κύριε, Αγαπητέ κύριε, Formal, destinatar de sex
Διαβάστε περισσότερα1.7. AMPLIFICATOARE DE PUTERE ÎN CLASA A ŞI AB
1.7. AMLFCATOARE DE UTERE ÎN CLASA A Ş AB 1.7.1 Amplificatoare în clasa A La amplificatoarele din clasa A, forma de undă a tensiunii de ieşire este aceeaşi ca a tensiunii de intrare, deci întreg semnalul
Διαβάστε περισσότεραPATOLOGIA CHIRURGICALǍ A PANCREASULUI I. PANCREATITA ACUTǍ
PATOLOGIA CHIRURGICALǍ A PANCREASULUI I. - Traumatismele pancreasului II. - Pancreatita acuta III. - Tumorile pancreasului I. PANCREATITA ACUTǍ Pancreatita acuta, rezultat al unui proces patologic de autodigestie
Διαβάστε περισσότεραEsalonul Redus pe Linii (ERL). Subspatii.
Seminarul 1 Esalonul Redus pe Linii (ERL). Subspatii. 1.1 Breviar teoretic 1.1.1 Esalonul Redus pe Linii (ERL) Definitia 1. O matrice A L R mxn este in forma de Esalon Redus pe Linii (ERL), daca indeplineste
Διαβάστε περισσότεραSubiecte Clasa a VIII-a
Subiecte lasa a VIII-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul
Διαβάστε περισσότεραCurs 2 Şiruri de numere reale
Curs 2 Şiruri de numere reale Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi" Iaşi 2014 Convergenţă şi mărginire Teoremă Orice şir convergent este mărginit. Demonstraţie Fie (x n ) n 0 un
Διαβάστε περισσότεραAsupra unei inegalităţi date la barajul OBMJ 2006
Asupra unei inegalităţi date la barajul OBMJ 006 Mircea Lascu şi Cezar Lupu La cel de-al cincilea baraj de Juniori din data de 0 mai 006 a fost dată următoarea inegalitate: Fie x, y, z trei numere reale
Διαβάστε περισσότεραRezumatul caracteristicilor produsului
1. Denumirea comercială a medicamentului Famotidină Zentiva 20 mg comprimate filmate Famotidină Zentiva 40 mg comprimate filmate Rezumatul caracteristicilor produsului 2. Compoziţia calitativă şi cantitativă
Διαβάστε περισσότεραReflexia şi refracţia luminii.
Reflexia şi refracţia luminii. 1. Cu cat se deplaseaza o raza care cade sub unghiul i =30 pe o placa plan-paralela de grosime e = 8,0 mm si indicele de refractie n = 1,50, pe care o traverseaza? Caz particular
Διαβάστε περισσότεραCapitolul 2 - HIDROCARBURI 2.4.ALCADIENE
Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.4.ALCADIENE TEST 2.4.1 I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. Rezolvare: 1. Alcadienele sunt hidrocarburi
Διαβάστε περισσότεραControl confort. Variator de tensiune cu impuls Reglarea sarcinilor prin ap sare, W/VA
Control confort Variatoare rotative electronice Variator rotativ / cap scar 40-400 W/VA Variatoare rotative 60-400W/VA MGU3.511.18 MGU3.559.18 Culoare 2 module 1 modul alb MGU3.511.18 MGU3.559.18 fi ldeş
Διαβάστε περισσότερα3. Momentul forţei în raport cu un punct...1 Cuprins...1 Introducere Aspecte teoretice Aplicaţii rezolvate...4
SEMINAR 3 MMENTUL FRŢEI ÎN RAPRT CU UN PUNCT CUPRINS 3. Momentul forţei în raport cu un punct...1 Cuprins...1 Introducere...1 3.1. Aspecte teoretice...2 3.2. Aplicaţii rezolvate...4 3. Momentul forţei
Διαβάστε περισσότεραPATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI
PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia: 1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.) 2. Tumorile hepatice
Διαβάστε περισσότεραA1. Valori standardizate de rezistenţe
30 Anexa A. Valori standardizate de rezistenţe Intr-o decadă (valori de la la 0) numărul de valori standardizate de rezistenţe depinde de clasa de toleranţă din care fac parte rezistoarele. Prin adăugarea
Διαβάστε περισσότεραT R A I A N ( ) Trigonometrie. \ kπ; k. este periodică (perioada principală T * =π ), impară, nemărginită.
Trignmetrie Funcţia sinus sin : [, ] este peridică (periada principală T * = ), impară, mărginită. Funcţia arcsinus arcsin : [, ], este impară, mărginită, bijectivă. Funcţia csinus cs : [, ] este peridică
Διαβάστε περισσότερα2.1 Sfera. (EGS) ecuaţie care poartă denumirea de ecuaţia generală asferei. (EGS) reprezintă osferă cu centrul în punctul. 2 + p 2
.1 Sfera Definitia 1.1 Se numeşte sferă mulţimea tuturor punctelor din spaţiu pentru care distanţa la u punct fi numit centrul sferei este egalăcuunnumăr numit raza sferei. Fie centrul sferei C (a, b,
Διαβάστε περισσότεραz a + c 0 + c 1 (z a)
1 Serii Laurent (continuare) Teorema 1.1 Fie D C un domeniu, a D şi f : D \ {a} C o funcţie olomorfă. Punctul a este pol multiplu de ordin p al lui f dacă şi numai dacă dezvoltarea în serie Laurent a funcţiei
Διαβάστε περισσότεραCiroza biliară primitivă
Anexa 4 Ciroza biliară primitivă Definiţie: Ciroza biliară primitivă (CBP) este o afecţiune autoimună caracterizată prin asocierea unui tablou clinico-biologic de colestază intrahepatică cu leziuni histologice
Διαβάστε περισσότεραConice - Câteva proprietǎţi elementare
Conice - Câteva proprietǎţi elementare lect.dr. Mihai Chiş Facultatea de Matematicǎ şi Informaticǎ Universitatea de Vest din Timişoara Viitori Olimpici ediţia a 5-a, etapa I, clasa a XII-a 1 Definiţii
Διαβάστε περισσότεραStabilizator cu diodă Zener
LABAT 3 Stabilizator cu diodă Zener Se studiază stabilizatorul parametric cu diodă Zener si apoi cel cu diodă Zener şi tranzistor. Se determină întâi tensiunea Zener a diodei şi se calculează apoi un stabilizator
Διαβάστε περισσότερα7. RETELE ELECTRICE TRIFAZATE 7.1. RETELE ELECTRICE TRIFAZATE IN REGIM PERMANENT SINUSOIDAL
7. RETEE EECTRICE TRIFAZATE 7.. RETEE EECTRICE TRIFAZATE IN REGIM PERMANENT SINSOIDA 7... Retea trifazata. Sistem trifazat de tensiuni si curenti Ansamblul format din m circuite electrice monofazate in
Διαβάστε περισσότερα