Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ-ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ-ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΔΡΙΒΕΛΕΓΚΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2010-2011 Αριθµ. 2538 Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ Π. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2010

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Σ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΧΑΡΙΤΑΝΤΗ-ΚΟΥΡΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΑΥΙΔ ΡΟΥΣΣΟ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Σ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΧΑΡΙΤΑΝΤΗ-ΚΟΥΡΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΑΥΙΔ ΡΟΥΣΣΟ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΛΕΝΗ ΒΡΕΤΤΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΣΑΑΚ ΚΕΣΣΙΣΟΓΛΟΥ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΥΣΟΓΟΝΙΔΗΣ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «H έγκρισις της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Iατρικής Σχολής του Aριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως». (Nόµος 5343/32, άρθρ. 202 2 και ν. 1268/82, άρθρ. 50 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΟΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

4

Στην Τίτη Στον Ευτύχιο 5

6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος... 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή... 13 Ανατοµία εµβρυολογία... 17 Επιδηµιολογία... 23 Παθολογία... 25 Α. Επιφανειακοί επιθηλιακοί-στρωµατικοί όγκοι... 28 Β. Όγκοι του στρώµατος και της γεννητικής ταινίας... 41 Γ. Όγκοι από αρχέγονα κύτταρα... 49 Δ. Άλλοι όγκοι... 54 Ε. Μη νεοπλασµατικές διογκώσεις... 56 Προληπτικός έλεγχος (Screening)... 59 Κλινικές εκδηλώσεις... 61 Σταδιοποίηση... 62 Θεραπεία... 66 Μεταθεραπευτική παρακολούθηση... 68 Ο ρόλος των απεικονιστικών µεθόδων... 70 Υπερηχοτοµογραφία... 70 Αξονική Τοµογραφία... 72 PET-CT... 74 7

Ο ρόλος της Μαγνητικής Τοµογραφίας... 74 Αλγόριθµος διερεύνησης των ασθενών µε ύποπτες ωοθηκικές βλάβες... 80 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Υλικό... 85 Μέθοδος... 89 Τεχνική ΜΤ... 89 Ανάλυση των εικόνων... 90 Στατιστική Ανάλυση... 91 Αποτελέσµατα... 93 Συζήτηση...145 Συµπεράσµατα... 153 Περίληψη... 155 Summary... 156 Βιβλιογραφία... 157 8

Προλογος Το θέµα αυτής της Διδακτορικής Διατριβής αφορά την µελέτη του καρκίνου των ωοθηκών µε Μαγνητική Τοµογραφία (ΜΤ) µε ιστοπαθολογική συσχέτιση. Ο καρκίνος των ωοθηκών αποτελεί µια εξαιρετικά θανατηφόρα κακοήθεια, ασυµπτωµατική στα πρώιµα στάδια και ταχέως αναπτυσσόµενη µε αποτέλεσµα οι περισσότερες ασθενείς να παρουσιάζονται µε προχωρηµένη νόσο και κακή πρόγνωση. Ο ρόλος της απεικόνισης στην προεγχειρητική εκτίµηση των ασθενών αυτών είναι θεµελιώδης δεδοµένου ότι, αν και οι ωοθήκες αναπτύσσουν ένα µεγάλο αριθµό πρωτοπαθών και µεταστατικών καρκίνων, η συντριπτική πλειοψηφία των ογκόµορφων βλαβών των ωοθηκών είναι καλοήθεις. Ο επιθυµητός στόχος είναι η πρώιµη και ακριβής διάγνωση που θα είχε ουσιαστικό κλινικό αντίκτυπο στη µείωση της νοσηρότητας και θνητότητας. Tόσο η επιλογή του θέµατος, όσο και η πρόοδος και ολοκλήρωση της διατριβής αυτής, έγινε µε την βοήθεια και έµπειρη καθοδήγηση του δασκάλου µου και επιβλέποντως καθηγητή Α.Σ. Δηµητριάδη. Θα ήθελα να τον ευχαριστήσω θερµά, όχι µόνο για την ανεκτίµητη συµβολή του στην εκπόνηση της µελέτης αυτής αλλά και για το σύνολο της γνώσης, της καθοδήγησης και των ευκαιριών που µου έχει προσφέρει και για τα οποία είµαι ευγνώµων. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω θερµά τα δύο µέλη της τριµελούς επιτροπής, την καθηγήτρια Α. Χαριτάντη και τον καθηγητή Δ. Ρούσσο για τις πολύτιµες συµβουλές και παραινέσεις τους και την ουσιαστική συµβολή τους στην ολοκλήρωση της µελέτης. Θερµές ευχαριστίες οφείλω στην Διευθύντρια του Παθολογοανατοµικού Τµήµατος του Γ.Ν. Καβάλας Μ. Ταγκαλάκη, για την διευκόλυνση στην πρόσβαση στο πλούσιο αρχείο της και τις έµπειρες συµβουλές της στο παθολογοανατοµικό τµήµα της µελέτης αυτής. Η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσµάτων έγινε δυνατή χάρη στη συµβολή της A.M. Χάιδιτς την οποία ευχαριστώ. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τους συναδέλφους µου Ι. Καλαϊτζόγλου και Ν. Μιχαηλίδη τόσο για την βοήθεια που µου προσέφεραν στην εκπόνηση της διατριβής αυτής όσο και για την εξαιρετική συνεργασία την οποία είχαµε όλα αυτά τα χρόνια. 9

Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους καλούς συναδέλφους και φίλους που µε υποστήριξαν στην πορεία µου στην ακτινολογία από την αρχή της ειδικότητάς µου µέχρι σήµερα: το διευθυντή µου στην διάρκεια της ειδικότητας Α. Κοπανούδη και τους ακτινολόγους Ι. Μήτρα, Δ. Λευκαδίτη, Ρ. Γουλιµάρη και Α. Κουτσουρλή. 10

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12

Εισαγωγή Ο καρκίνος των ωοθηκών είναι η νεοπλασία που παρουσιάζει τις µεγαλύτερες προκλήσεις από όλα τα νεοπλάσµατα του γυναικείου γεννητικού συστήµατος. Αποτελεί την δεύτερη σε συχνότητα γυναικολογική κακοήθεια, αλλά την πρώτη αιτία θανάτου από νεοπλασία των γυναικολογικών οργάνων και την τέταρτη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες. [1, 2, 3] Η πρώιµη ανίχνευση και ο σωστός χαρακτηρισµός έχουν καθοριστική σηµασία. Ανίχνευση της νόσου στο στάδιο Ι συνεπάγεται πενταετή επιβίωση που κυµαίνεται σε ποσοστό από 80 έως 90%, ενώ ανίχνευση στα στάδια ΙΙΙ-IV έχει επιβίωση που κυµαίνεται σε ποσοστό από 5 έως 50% των ασθενών. Ωστόσο, οι περισσότερες ασθενείς µε καρκίνο της ωοθήκης έχουν αµβληχρά συµπτώµατα και σηµεία στα πρώιµα στάδια, µε αποτέλεσµα η νόσος να είναι τις περισσότερες φορές διάσπαρτη κατά τη στιγµή της διάγνωσης. Σήµερα, οι περισσότερες ασθενείς εµφανίζονται µε νόσο σταδίου ΙΙΙ µε αποτέλεσµα η πρόγνωση να είναι βαριά. Η προχωρηµένη νόσος αντιµετωπίζεται µε χειρουργική εκτοµή σε συνδυασµό µε χηµειοθεραπεία µε βάση τη σισπλατίνα. Την τελευταία δεκαετία, οι εξελίξεις της χηµειοθεραπείας επέτρεψαν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης και καλύτερη θεραπεία των υποτροπών. [4] Η παρουσία ογκόµορφων βλαβών των εξαρτηµάτων είναι µια από τις κύριες ενδείξεις γυναικολογικών επεµβάσεων. [5] Μια κοινή παρεξήγηση είναι ότι όλες οι µεγάλες (>5 cm) εξεργασίες των ωοθηκών που ανιχνεύονται είτε κλινικά, είτε υπερηχοτοµογραφικά, πρέπει να χειρουργηθούν χωρίς περαιτέρω απεικονιστική διερεύνηση. Η παρεξήγηση αυτή παραγνωρίζει τη σηµασία του εγχειρητικού σχεδιασµού µε βάση την προεγχειρητική γνώση της πιθανότερης διάγνωσης καθώς και της ακριβούς εντόπισης, των διαστάσεων και της πιθανότητας κακοήθειας. [6] Παραγνωρίζει επίσης τους κινδύνους και τις επιπλοκές της επεµβατικής αυτής µεθόδου καθώς και την πιθανότητα ρήξης της κάψας του όγκου και εµφύτευσης νεοπλασµατικών κυττάρων στο περιτόναιο. [7] Σήµερα, η ανίχνευση κακοήθειας παραµένει ο κύριος στόχος της απεικόνισης. Στην πράξη η υπερηχοτοµογραφία είναι η κύρια µέθοδος αξιολόγησης και χαρακτηρισµού των ωοθηκικών βλαβών. Η µέθοδος είναι ευαίσθητη αλλά όχι ειδική µε 13

αποτέλεσµα να οδηγεί στη χειρουργική εκτοµή πολλών καλοήθων βλαβών οι οποίες είναι συντριπτικά περισσότερες από τις κακοήθεις. [3, 8] Υπολογίζεται ότι περίπου 5 έως 10% των γυναικών µε υποψία ωοθηκικής ογκόµορφης βλάβης υποβάλλονται σε χειρουργική επέµβαση και από αυτές µόνο σε ποσοστό 13 έως 21% ανευρίσκονται κακοήθεις βλάβες. [9] Η ηχοµορφολογία σε συνδυασµό µε δυναµικές πληροφορίες που παρέχονται από το Doppler φαίνεται να βελτιώνουν την ειδικότητα. [10] Ωστόσο η παρατήρηση αυτή έχει αµφισβητηθεί και η σύγχυση επιτείνεται από το γεγονός ότι οι αιµοδυναµικές παράµετροι που έχουν προταθεί για τη διάκριση µεταξύ καλοήθων και κακοήθων βλαβών ποικίλουν. [11, 12] Η Αξονική Τοµογραφία (ΑΤ), λόγω της περιορισµένης αντίθεσης ιστών που προσφέρει έχει µικρές δυνατότητες χαρακτηρισµού των ογκόµορφων βλαβών των ωοθηκών και ο ρόλος της περιορίζεται στη σταδιοποίηση της νόσου. [8] Η προσθήκη δηµογραφικών στοιχείων και εργαστηριακών, όπως το Ca 125, βελτιώνει τα ποσοστά σωστού χαρακτηρισµού, ιδιαίτερα σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Ωστόσο, στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η εξαγωγή συµπερασµάτων είναι δυσκολότερη, γιατί υπάρχουν πολλές αιτίες αύξησης του Ca 125, όπως για παράδειγµα η φλεγµονώδης νόσος της πυέλου και η ενδοµητρίωση, ενώ στα πρώιµα στάδια του καρκίνου το αντιγόνο αυτό είναι αυξηµένο σε λιγότερες από τις µισές ασθενείς. [5, 13] Ο ρόλος της Μαγνητικής Τοµογραφίας (ΜΤ) σήµερα περιορίζεται στην επίλυση δύσκολων προβληµάτων. Σκοπός της µελέτης αυτής ήταν η αξιολόγηση της ακρίβειας της Μαγνητικής Τοµογραφίας στην ανίχνευση των όγκων των ωοθηκών, το χαρακτηρισµό τους και την εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας µε βάση τα επιµέρους απεικονιστικά ευρήµατα. Με δεδοµένη τη συνεχή πρόοδο της τεχνολογίας και την βελτίωση των απεικονιστικών µεθόδων µε ανάπτυξη νέων τεχνικών που εκτός από την καλύτερη ποιότητα εικόνας που προσφέρουν µειώνουν σηµαντικά και το χρόνο απεικόνισης, η µελέτη αυτή αναζητά τα σηµεία εκείνα που µπορούν να χαρακτηρίσουν αξιόπιστα της βλάβες των ωοθηκών στα πλαίσια των εξελίξεων αυτών. Ειδικότερα, προσδιορίζονται τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά των διαφόρων όγκων και συσχετίζονται µε τα παθολογοανατοµικά ευρήµατα προκειµένου να εξαχθούν συµπεράσµατα για τα ευρήµατα που µπορούν να 14

χρησιµοποιηθούν για το σωστό προεγχειρητικό χαρακτηρισµό και τη διαφοροδιάγνωση των βλαβών αυτών. 15

16

Ανατοµία - εµβρυολογία Οι καταβολές των γεννητικών αδένων εµφανίζονται στο έµβρυο των τεσσάρων εβδοµάδων σαν προβολές της ενδιάµεσης µοίρας του µέσου βλαστικού δέρµατος, που αποτελεί τη γεννητική ταινία. Οι ωοθήκες είναι το ανάλογο των όρχεων στον άνδρα. Στην εµβρυϊκή ζωή είναι τοποθετηµένες όπως και οι όρχεις στην οσφυϊκή χώρα, κοντά στους νεφρούς. Βρίσκονται εκατέρωθεν της µέσης γραµµής του εµβρύου, µεταξύ του µεσονέφρου και της ρίζας του µεσεντερίου. Στη συνέχεια, αρχέγονα γεννητικά κύτταρα µεταναστεύουν στην επιφάνεια του επιθηλίου και το υποκείµενο µεσέγχυµα προερχόµενα από το τοίχωµα του λεκιθικού ασκού. Σχηµατίζεται έτσι στην έσω επιφάνεια του µεσονέφρου, ένα εµφανές µόρφωµα που αποτελεί τον αµετάπλαστο γεννητικό αδένα ο οποίος προοδευτικά διαφοροποιείται και µεταναστεύει από την οσφυϊκή χώρα στην πύελο. [14] Στην ενήλικη γυναίκα οι ωοθήκες αποτελούν δύο οζώδεις σχηµατισµούς εκατέρωθεν της µήτρας, οι οποίοι συνδέονται µε την οπίσθια επιφάνεια του πλατέως συνδέσµου, πίσω και κάτω από τις σάλπιγγες. (εικόνα 1) Μακροσκοπικά έχουν γκρι-ροζ χρώµα. Η παρυφή τους είναι οµαλή πριν την ήβη και γίνεται προοδευτικά ανώµαλη µε τις συνεχείς ωοθυλακιορηξίες και την εκφύλιση των ωχρών σωµατίων. [14] Έχουν µήκος περίπου 4 cm, πλάτος περίπου 2 cm, πάχος περίπου 8 mm και ζυγίζουν 2 έως 3,5 gr. Επειδή το σχήµα των ωοθηκών ποικίλει, η πιο αξιόπιστη µέτρηση του µεγέθους τους θεωρείται η µέτρηση του όγκου µε το φυσιολογικό όγκο να κυµαίνεται στα 9,8±5,8 cm 3. [14] Κάθε ωοθήκη έχει έσω και έξω επιφάνεια, άνω ή σαλπιγγικό πόλο και κάτω ή µητριαίο πόλο, πρόσθιο ή µεσοωοθηκικό χείλος και οπίσθιο ελεύθερο χείλος. [15] Βρίσκονται στον αβαθή ωοθηκικό βόθρο ο οποίος αποτελεί ένα κόλπωµα στα πλάγια τοιχώµατα της πυέλου. Ο βόθρος αυτός αφορίζεται προς τα πάνω από τα έξω λαγόνια αγγεία, µπροστά από την αποφραγµένη οµφαλική αρτηρία και πίσω από τον ουρητήρα και τα έσω λαγόνια αγγεία. Επί τα εκτός της ωοθήκης βρίσκονται τα θυρεοειδή αγγεία και νεύρα. Η περιγραφή αυτή αντιστοιχεί στη θέση της ωοθήκης πριν τον τοκετό. Η θέση της ωοθήκης µεταβάλλεται κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης και κατά τη διάρκεια της ζωής. Κατά την πρώτη 17

εγκυµοσύνη οι ωοθήκες συνήθως παρεκτοπίζονται προς τα πάνω και δεν επιστρέφουν ποτέ στην αρχική τους θέση. [15,16] Εικόνα 1: Σχηµατική παράσταση της µήτρας, των ωοθηκών και των παρακείµενων δοµών. Από το άρθρο των Sutton CL, McKinney CD, Jones JE, et al. Ovarian masses revisited: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1992;12:853-877. Αναπαράγεται µε έγγραφη άδεια. Στην όρθια θέση ο επιµήκης άξονας της ωοθήκης είναι κάθετος. Ο άνω ή σαλπιγγικός πόλος βρίσκεται κοντά στην έξω λαγόνια φλέβα. Σε αυτόν καταλήγει η χοάνη της σάλπιγγας και µια πτυχή του περιτοναίου, ο κρεµαστήρας σύνδεσµος της ωοθήκης ο οποίος περιέχει τα αγγεία και τα νεύρα της ωοθήκης. Ο κάτω ή µητριαίος πόλος είναι προσανατολισµένος προς το έδαφος της πυέλου, είναι στενότερος από το σαλπιγγικό πόλο και συνδέεται στη έξω γωνία της µήτρας, αµέσως πίσω από τη σάλπιγγα, µε τον ωοθηκικό σύνδεσµο που βρίσκεται µέσα στον πλατύ σύνδεσµο και περιέχει µυϊκές ίνες. Η έξω επιφάνεια της ωοθήκης είναι σε επαφή µε το τοιχωµατικό περιτόναιο, ενώ η έσω επιφάνεια καλύπτεται κατά το µεγαλύτερο τµήµα της από τη χοάνη της σάλπιγγας. [15,16] Το µεσοωοθικικό χείλος είναι ευθύ και συνδέεται στην οπίσθια επιφάνεια του πλατέως συνδέσµου µε µια βραχεία πτυχή που ονοµάζεται µεσοωοθήκιο. Ανάµεσα στα δύο πέταλα της πτυχής αυτής, τα αγγεία και τα νεύρα της ωοθήκης πορεύονται για να φτάσουν στην πύλη της. [17] Το οπίσθιο ελεύθερο χείλος είναι κυρτό, και έχει κατεύθυνση προς τον ουρητήρα. Οι σάλπιγγες σχηµατίζουν τόξο πάνω από τις ωοθήκες, πορευόµενες προς τα πάνω κατά µήκος του µεσοωοθηκικού χείλους, καµπτόµενες πάνω από τον σαλπιγγικό πόλο και µετά πορευόµενες προς τα κάτω, πάνω στο ελεύθερο χείλος και την έσω επιφάνεια. 18

Η επιφάνεια της ωοθήκης καλύπτεται από µια στιβάδα κυλινδρικών κυττάρων που αποτελούν το γεννητικό επιθήλιο του Waldayer. Στο επιθήλιο αυτό οφείλεται το µουντό γκρι χρώµα της ωοθήκης συγκριτικά µε το λαµπερό χρώµα του περιτοναίου. Η ωοθήκη αποτελείται από ένα αριθµό ωοθυλακίων ενσωµατωµένων στο στρώµα. Το στρώµα είναι ένας ιδιόµορφος κυτταροβριθής µαλακός ιστός µε άφθονη αγγείωση και µικρή ποσότητα συνδετικού ιστού. [15] Τα ωοθυλάκια του Graaf είναι πολυάριθµα διαφανή κυστίδια διαφόρων µεγεθών που περιέχουν τα ωάρια. Αµέσως κάτω από την επιφάνεια της ωοθήκης βρίσκεται µια στιβάδα στρώµατος µέσα στην οποία υπάρχουν πολλά µικρά κυστίδια, οµοιόµορφα σε µέγεθος, περίπου 0,25 mm. Αυτά είναι άωρα ωοθυλάκια και η στοιβάδα στην οποία βρίσκονται ονοµάζεται φλοιική στιβάδα. Τα άωρα αυτά ωοθυλάκια είναι ιδιαίτερα πολυάριθµα στα νέα κορίτσια. Μετά την ήβη και σε όλη τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας µεγάλα και ώριµα ή σχεδόν ώριµα ωοθυλάκια βρίσκονται επίσης στη φλοιική στιβάδα σε µικρό αριθµό. Ανευρίσκονται επίσης ωχρά σωµάτια δηλαδή ωοθυλάκια µετά τη ρήξη που βρίσκονται σε διαδικασία υποστροφής και απορρόφησης. Κάτω από την επιφανειακή αυτή φλοιική στιβάδα, άλλα, µεγαλύτερα και περισσότερο ή λιγότερο ώριµα ωοθυλάκια βρίσκονται διασκορπισµένα στο στρώµα. Αυτά αυξάνουν σε µέγεθος όσο προχωράµε από την επιφάνεια προς το κέντρο της ωοθήκης όπου βρίσκεται µια υπεραγγειούµενη περιοχή χωρίς καθόλου ωοθυλάκια που ονοµάζεται µυελώδης ουσία. [15] Η ανάπτυξη και ωρίµανση των ωοθυλακίων συνεχίζεται από την ήβη µέχρι το τέλος της αναπαραγωγικής ζωής. Πριν την ήβη οι ωοθήκες είναι µικρές και τα ωοθυλάκια που περιέχουν είναι τοποθετηµένα σε ένα σχετικά παχύ στρώµα στην φλοιώδη µοίρα (ουσία). Πολλά δεν αναπτύσσονται ποτέ πλήρως αλλά συρρικνώνονται και υποστρέφονται. Στην ήβη οι ωοθήκες µεγαλώνουν και γίνονται περισσότερο αγγειοβριθείς, τα ωοθυλάκια αναπτύσσονται και τα ωάρια γίνονται ικανά για γονιµοποίηση. [15] Στη ΜΤ, η ανατοµία της ωοθήκης ακολουθεί δύο πρότυπα, ανάλογα µε την ηλικία της εξεταζόµενης. Στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες o φλοιός της ωοθήκης είναι κυτταροβριθής, ενώ ο µυελός αποτελείται από χαλαρό ιστό που περιέχει αγγεία. Αυτό αντανακλάται στη ΜΤ σαν χαµηλότερου 19

σήµατος λεπτός φλοιός µε υψηλότερου σήµατος µυελό στις T2 W εικόνες. (εικόνα 2) [16, 18] Εικόνα 2: Φυσιολογική ωοθήκη σε προεµµηνοπαυσιακή γυναίκα. Οβελιαία εικόνα ΜΤ T2 W. Διακρίνεται ο φλοιός, χαµηλού σήµατος στις εικόνες T2 W, εντός του οποίου απεικονίζονται διάσπαρτα ωοθυλάκια πολύ υψηλού σήµατος στις εικόνες αυτές και ο µυελός που έχει υψηλότερη ένταση σήµατος από το φλοιό. Τα κυστικά ωοθυλάκια, σε διάφορα στάδια ωρίµανσης παρουσιάζουν πολύ υψηλή ένταση σήµατος στις εικόνες T2 W και περιβάλλονται από ένα διακριτό, λεπτό δακτύλιο χαµηλής έντασης σήµατος. [18, 19] Οι κύστεις διαµέτρου µικρότερης από 2,5 cm χαρακτηρίζονται φυσιολογικές και περιλαµβάνουν ωοθυλάκια, κύστεις ωχρού σωµατίου και επιφανειακές κύστεις εγκλεισµού. [18] Ο αριθµός και το µέγεθος των κύστεων στις ωοθήκες των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας µεταβάλλεται κατά τη διάρκεια του καταµήνιου κύκλου. [18] Το κυρίαρχο ωοθυλάκιο µπορεί να µεγαλώσει έως 20 µε 25 mm. Το ωχρό σωµάτιο µπορεί να απεικονιστεί είτε σαν κύστη µε παχύ τοίχωµα, είτε σαν εµπλουτιζόµενος όζος. Εναπόθεση αιµοσιδηρίνης στο εσωτερικό του τοιχώµατος απεικονίζεται σαν δακτύλιος χαµηλού σήµατος στις εικόνες T2 W. (εικόνα 3) [19, 20] 20

Εικόνα 3: Ωοθήκες νέας, προεµµηνοπαυσιακής γυναίκας. Στεφανιαία εικόνα ΜΤ T2 W fat sat. Διακρίνονται άφθονα ωοθυλάκια. Το ωχρό σωµάτιο στη δεξιά ωοθήκη διακρίνεται από το δακτύλιο χαµηλού σήµατος παράλληλα µε το τοίχωµα της κύστης. Το ωχρό σωµάτιο προοδευτικά εκφυλίζεται σε λευκό σωµάτιο που δεν είναι απεικονίσιµο. [18] Στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες ο χαλαρός ιστός του µυελού αντικαθίσταται από λευκά σωµάτια. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα πιο οµοιογενή απεικόνιση της ωοθήκης η οποία παρουσιάζει χαµηλό σήµα σε όλο το παρέγχυµά της. (εικόνα 4) [19] Η απουσία ωοθυλακίων καθιστά δυσκολότερη την αναγνώριση των φυσιολογικών ωοθηκών στις γυναίκες της ηλικίας αυτής. [18] Εικόνα 4: Ωοθήκη µετεµµηνοπαυσιακής γυναίκας. Οβελιαία εικόνα ΜΤ T2 W. Η ωοθήκη είναι οµοιογενής, µικρού σχετικά µεγέθους, χωρίς ωοθυλάκια. 21

Ο αυλός των σαλπίγγων δεν απεικονίζεται φυσιολογικά στη ΜΤ, εκτός αν περιβάλλονται από υγρό, ή αν είναι παθολογικά διατεταµένες (υδροσάλπιγγα). In vitro, οι σάλπιγγες εµφανίζονται σαν δοµές χαµηλού ως ενδιάµεσου σήµατος. [16, 19] Η αρτηριακή παροχή προς τις ωοθήκες είναι διπλή καθώς οι ωοθηκικές αρτηρίες που εκφύονται από την αορτή αµέσως κάτω από τις νεφρικές, αναστοµώνονται µε κλάδους της µητριαίας αρτηρίας εντός του πλατέως συνδέσµου. [17] Κατά παρόµοιο τρόπο, οι ωοθηκικές φλέβες σχηµατίζουν ένα δίκτυο µέσα στον πλατύ σύνδεσµο που επικοινωνεί µε το φλεβικό πλέγµα της µήτρας. Η δεξιά ωοθηκική φλέβα αποχετεύει στην κάτω κοίλη φλέβα, αµέσως κάτω από τη νεφρική φλέβα. Η αριστερή ωοθηκική φλέβα αποχετεύει στην αριστερή νεφρική φλέβα. Η κύρια λεµφική παροχέτευση οδεύει κατά µήκος της ωοθηκικής αρτηρίας στους πλάγιους αορτικούς και προαορτικούς λεµφαδένες. [16] Ακολουθώντας τα ωοθηκικά αγγεία προς τα κάτω µπροστά από τους ψοΐτες, µπορούµε να εντοπίσουµε τις ωοθήκες, ιδιαίτερα σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες των οποίων οι ωοθήκες αναγνωρίζονται δυσκολότερα απεικονιστικά. Το ίδιο οδηγό σηµείο µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τον προσδιορισµό µιας µάζας ως ωοθηκικής. [16] 22

Επιδηµιολογία Ο επιθηλιακός καρκίνος που αποτελεί την συντριπτική πλειοψηφία του καρκίνου των ωοθηκών προέρχεται από το επιθήλιο της ωοθήκης που συνέχεται µε το µεσοθήλιο του περιτοναίου. Η µέση ηλικία εµφάνισης είναι τα 60 έτη και ο µέσος κίνδυνος ανάπτυξης του καρκίνου αυτού είναι περίπου 1 προς 70, ενώ ο µέσος κίνδυνος θανάτου από τον καρκίνο αυτό είναι περίπου 1 προς 100. [4] Η αιτιολογία της νόσου παραµένει ασαφής. Είναι αναγνωρισµένος ο προστατευτικός ρόλος της εγκυµοσύνης, της γαλουχίας και των αντισυλληπτικών δισκίων για τον επιθηλιακό καρκίνο των ωοθηκών. [21] Σε αντίθεση όµως µε την παρατήρηση αυτή, έρχεται το γεγονός ότι τα ποσοστά είναι χαµηλά στην Ιαπωνία, όπου τόσο οι γεννήσεις όσο και η χρήση αντισυλληπτικών κυµαίνονται σε χαµηλά επίπεδα. Προστατευτικά φαίνεται να δρα και η απολίνωση των σαλπίγγων ενώ τα δεδοµένα για τον ρόλο της ακεταµινοφαίνης είναι αντικρουόµενα. [22, 23, 24, 25] Παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη της νόσου είναι η ακτινοβολία, το κάπνισµα, η καφεΐνη, η τανίνη, ο ιός της παρωτίτιδας, η γαλακτόζη και το ταλκ. Επιβαρυντικά φαίνεται επίσης να δρα η πρώιµη ήβη και η καθυστερηµένη εµµηνόπαυση. Έχει υποτεθεί ότι η ωορρηξία µε τις συνεχείς βλάβες και επανορθώσεις που προκαλεί στο επιθήλιο της επιφάνειας της ωοθήκης µπορεί να οδηγεί σε αύξηση των αυτόµατων µεταλλάξεων και να ευνοεί την έκφραση ογκογόνων γονιδίων. [26] Η ενδοµητρίωση είναι γνωστό ότι αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης ενδοµητριοειδούς καρκινώµατος και καρκινώµατος από διαυγή κύτταρα. [27] Τέλος, γενετικοί παράγοντες προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του καρκίνου των ωοθηκών. Συγκεκριµένα, γυναίκες των οποίων οι µητέρες ή αδελφές έχουν καρκίνο των ωοθηκών, έχουν δύο ως τρεις φορές µεγαλύτερες πιθανότητες ανάπτυξης της νόσου σε σύγκριση µε το γενικό πληθυσµό. Τα γονίδια που ενοχοποιούνται είναι το BRCA 1 και το BRCA 2. [28] Οι φορείς της µετάλλαξης BRCA 1 έχουν 16 έως 44% πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο των ωοθηκών στη διάρκεια της ζωής τους ενώ οι φορείς της µετάλλαξης BRCA 2 έχουν 10% πιθανότητα να αναπτύξουν τη νόσο. Οι φορείς και των δύο αυτών µεταλλάξεων έχουν πιθανότητα 56 έως 87% να αναπτύξουν καρκίνο του µαστού. Οι γυναίκες αυτές αντιµετωπίζονται µε προφυλακτική 23

σαλπιγγοωοθηκεκτοµή µόλις ολοκληρώσουν την αναπαραγωγική τους δραστηριότητα αλλά και µετά την σαλπιγγοωοθηκεκτοµή παραµένουν σε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης πρωτοπαθούς καρκίνου του περιτοναίου, µιας νόσου µε παρόµοια κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά. Μια άλλη οικογενής διαταραχή που προδιαθέτει σε ανάπτυξη καρκίνου των ωοθηκών είναι το σύνδροµο Lynch II. Τα προσβεβληµένα άτοµα έχουν αυξηµένη επίπτωση µη πολυποειδούς καρκίνου του παχέος εντέρου που συχνά εµφανίζεται στο τυφλό, το ανιόν και τη δεξιά κολική καµπή και σχετίζεται µε άλλους καρκίνους όπως του ενδοµητρίου, των ωοθηκών και του ουροποιητικού συστήµατος. Σύνδροµα όπως το σύνδροµο Maffucci, το σύνδροµο Ollier, το σύνδροµο Gorlin και το σύνδροµο Peutz-Jeghers συνδέονται µε αυξηµένη συχνότητα όγκων του στρώµατος και της γεννητικής ταινίας. Πάντως, µόνο 5% των καρκίνων της ωοθήκης αποδίδονται σε γενετική προδιάθεση, ενώ η πλειοψηφία είναι σποραδικοί. [4] 24

Παθολογία Η παθολογοανατοµία των όγκων των ωοθηκών παρουσιάζει µεγάλη ιστολογική ετερογένεια. Η ιστολογική ταξινόµηση από τον παγκόσµιο οργανισµό υγείας (Π.Ο.Υ.) βασίζεται στην ιστογένεση της φυσιολογικής ωοθήκης. Οι όγκοι της ωοθήκης ταξινοµούνται ανάλογα µε την κυτταρική προέλευση στους επιθηλιακούς όγκους, τους όγκους του στρώµατος και της γεννητικής ταινίας, τους όγκους από αρχέγονα γεννητικά κύτταρα, τους µη ειδικούς αταξινόµητους, τους µεταστατικούς και τις µη νεοπλασµατικές διογκώσεις. Ο ιστολογικός τύπος σε συνδυασµό µε το βαθµό κακοήθειας αποτελούν σηµαντικούς προγνωστικούς παράγοντες. Ιστολογική ταξινόµηση των όγκων της ωοθήκης σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας: Α. Επιφανειακοί επιθηλιακοί-στρωµατικοί όγκοι 1. Ορώδεις όγκοι a. Καλοήθεις i. Κυσταδένωµα και θηλώδες κυσταδένωµα ii. Επιφανειακό θήλωµα iii. Αδενοΐνωµα και κυσταδενοΐνωµα b. Ενδιάµεσης κακοήθειας i. Κυστικός όγκος και θηλώδης κυστικός όγκος ii. Επιφανειακός θηλώδης όγκος iii. Αδενοΐνωµα και κυσταδενοΐνωµα c. Κακοήθεις i. Αδενοκαρκίνωµα, θηλώδες αδενοκαρκίνωµα και θηλώδες κυσταδενοκαρκίνωµα ii. Επιφανειακό θηλώδες αδενοκαρκίνωµα iii. Αδενοκαρκινοΐνωµα και κυσταδενοκαρκινοΐνωµα 2. Βλεννώδεις όγκοι, ενδοτραχηλικού τύπου και εντερικού τύπου. a. Καλοήθεις i. Κυσταδένωµα 25

ii. Αδενοΐνωµα και κυσταδενοΐνωµα b. Ενδιάµεσης κακοήθειας i. Κυστικός όγκος ii. Αδενοΐνωµα και κυσταδενοΐνωµα c. Κακοήθεις i. Αδενοκαρκίνωµα και κυσταδενοκαρκίνωµα ii. Αδενοκαρκινοΐνωµα και κυσταδενοκαρκινοΐνωµα 3. Ενδοµητριοειδείς όγκοι a. Καλοήθεις i. Κυσταδένωµα ii. Κυσταδένωµα µε πλακώδη διαφοροποίηση iii. Αδενοΐνωµα και κυσταδενοΐνωµα iv. Αδενοΐνωµα και κυσταδενοΐνωµα µε πλακώδη διαφοροποίηση b. Ενδιάµεσης κακοήθειας i. Κυστικός όγκος ii. Κυστικός όγκος µε πλακώδη διαφοροποίηση iii. Αδενοΐνωµα και κυσταδενοΐνωµα iv. Αδενοΐνωµα και κυσταδενοΐνωµα µε πλακώδη διαφοροποίηση c. Κακοήθεις i. Αδενοκαρκίνωµα και κυσταδενοκαρκίνωµα ii. Αδενοκαρκίνωµα και κυσταδενοκαρκίνωµα µε πλακώδη διαφοροποίηση iii. Αδενοκαρκινοΐνωµα και κυσταδενοκαρκινοΐνωµα iv. Αδενοκαρκίνωµα και κυσταδενοκαρκινοΐνωµα µε πλακώδη διαφοροποίηση d. Επιθηλιακοί-στρώµατος και στρωµατικοί i. Αδενοσάρκωµα οµόλογο και ετερόλογο 26

ii. Μεσοδερµατικός (Mullerian) µεικτός όγκος (καρκινοσάρκωµα) οµόλογος και ετερόλογος 4. Διαυγοκυτταρικοί όγκοι a. Καλοήθεις i. Κυσταδένωµα ii. Αδενοΐνωµα και κυσταδενοΐνωµα b. Ενδιάµεσης κακοήθειας i. Κυστικός όγκος ii. Αδενοΐνωµα και κυσταδενοΐνωµα c. Κακοήθεις i. Αδενοκαρκίνωµα και κυσταδενοκαρκίνωµα ii. Αδενοκαρκινοΐνωµα και κυσταδενοκαρκινοΐνωµα 5. Μεταβατικοί όγκοι a. Όγκος Brenner b. Όγκος Brenner ενδιάµεσης κακοήθειας c. Κακοήθης όγκος Brenner d. Μεταβατικό καρκίνωµα µη Brenner τύπου 6. Μεικτοί επιθηλιακοί όγκοι (ειδικοί τύποι) a. Καλοήθεις b. Ενδιάµεσης κακοήθειας c. Κακοήθεις 7. Αδιαφοροποίητο καρκίνωµα Β. Όγκοι του στρώµατος και της γεννητικής ταινίας 1. Κοκκιοκυτταρικοί όγκοι a. Κοκκιοκυτταρικοί όγκοι των ενηλίκων b. Νεανικοί κοκκιοκυτταρικοί όγκοι 2. Θήκωµα 3. Ίνωµα. 4. Σκληρυντικοί όγκοι του στρώµατος 5. Όγκοι του Sertoli 6. Όγκοι της γεννητικής ταινίας µε δακτυλιοειδή σωληνάρια 7. Γυνανδροβλάστωµα 8. Μη ταξινοµούµενοι όγκοι του στρώµατος της γεννητικής ταινίας 9. Όγκοι από στεροειδή (λιποειδή) κύτταρα Γ. Όγκοι από αρχέγονα κύτταρα 27

1. Δυσγερµίνωµα 2. Όγκοι του λεκιθικού ασκού 3. Εµβρυϊκό καρκίνωµα 4. Χοριοκαρκίνωµα 5. Τεράτωµα. a. Ώριµο τεράτωµα b. Struma Ovarii c. Καρκινοειδείς όγκοι c. Ανώριµο τεράτωµα 6. Γοναδοβλάστωµα 7. Όγκοι από αρχέγονα κύτταρα-γεννητικής ταινίαςστρωµατικοί που δεν ανήκουν στην κατηγορία του γοναδοβλαστώµατος Όγκοι του ωοθηκικού δικτύου (Rete ovarii) Μεσοθηλιακοί όγκοι Αδιευκρίνιστοι και διάφοροι όγκοι Τροφοβλαστική νόσος Όγκοι µαλακών µορίων Κακόηθες λέµφωµα και λευχαιµία Αταξινόµητοι όγκοι Μεταστατικοί όγκοι Μη νεοπλασµατικές διογκώσεις Α. Επιφανειακοί επιθηλιακοί-στρωµατικοί όγκοι Οι επιθηλιακοί όγκοι πιστεύεται ότι προέρχονται από επιφανειακές κύστεις εγκλεισµού που αντιπροσωπεύουν εγκολπώσεις και σχισµές στην επιφάνεια του επιθηλίου της ωοθήκης. Εµφανίζονται κυρίως σε ενήλικες µε τις κακοηθέστερες µορφές να κυριαρχούν στις µεγαλύτερες ηλικίες. Στο δυτικό κόσµο περίπου το 66% των πρωτοπαθών νεοπλασµάτων και το 85 έως 90% των πρωτοπαθών κακοήθων νεοπλασµάτων της ωοθήκης είναι επιθηλιακής προέλευσης. Η αναλογία των επιθηλιακών όγκων είναι µικρότερη στην Ιαπωνία. [29, 30, 31, 32] Ανάλογα µε το βαθµό διαφοροποίησης διαιρούνται σε καλά διαφοροποιηµένους, που αποτελούν περίπου το 10%, µέτριας διαφοροποίησης σε ένα ποσοστό περίπου 25% και χαµηλής διαφοροποίησης σε ποσοστό περίπου 65%. Τα κακοήθη επιθηλιακά νεοπλάσµατα διαιρούνται σε δύο µεγάλες κατηγορίες: διηθητικά (80%) και µη διηθητικά ή ενδιάµεσης ή 28

χαµηλής δυνητικής κακοήθειας (20%). Η διαίρεση αυτή έχει προγνωστική σηµασία. Οι επιθηλιακοί όγκοι διαιρούνται περαιτέρω µε βάση τον κυρίαρχο τύπο διαφοροποίησης των κυττάρων στους ορώδεις όγκους, τους βλεννώδεις όγκους, τα ενδοµητριοειδή καρκινώµατα, τα διαυγοκυτταρικά καρκινώµατα, τα αδιαφοροποίητα καρκινώµατα και σπανιότερες κατηγορίες που είναι οι µεταβατικοί όγκοι και οι µεικτοί επιθηλιακοί. [2, 33] Οι κακοήθεις επιθηλιακοί όγκοι συνοδεύονται συχνά από αύξηση της γλυκοπρωτεΐνης CA-125 στον ορό των ασθενών. [13] 1. Ορώδεις όγκοι Οι ορώδεις όγκοι αποτελούν το ένα τρίτο περίπου των όγκων της ωοθήκης. Δύο τρίτα των όγκων αυτών είναι καλοήθεις. a. Καλοήθεις Οι καλοήθεις ορώδεις όγκοι αποτελούν το 25% των καλοήθων όγκων της ωοθήκης, είναι συχνότεροι σε γυναίκες της τέταρτης και πέµπτης δεκαετίας της ζωής και είναι αµφοτερόπλευροι στο 15-20% των περιπτώσεων. Οι πιο συχνοί όγκοι αυτής της κατηγορίας είναι τα ορώδη κυσταδενώµατα τα οποία είναι συχνότερα µονόχωρα µε οµαλή παρυφή και ορώδες περιεχόµενο και σπανιότερα πολύχωρα. Μικροσκοπικά µπορεί να εντοπιστούν εστιακές θηλώδεις προσεκβολές. Τα ορώδη κυσταδενώµατα επαλείφονται από επιθήλιο που προσοµοιάζει µε το επιθήλιο των σαλπίγγων. Αποτελείται από ψηλά κροσσωτά κύτταρα και µη κροσσωτά κυβοειδή κύτταρα µε επιµήκεις πυρήνες. [33] Τα ψαµµώδη σωµάτια, που αποτελούνται από πολύ µικρές επασβεστώσεις και πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσµα εκφύλισης, είναι χαρακτηριστικά στους ορώδεις όγκους. Το αδενοΐνωµα είναι κατεξοχήν συµπαγής ινώδης όγκος µε το στρώµα να προεξάρχει. [34] Στη ΜΤ τα ορώδη κυσταδενώµατα εµφανίζονται τυπικά σαν µονόχωρες η δίχωρες κύστεις µε λεπτά (< 3 mm) τοιχώµατα και διαφράγµατα και περιεχόµενο χαµηλής έντασης σήµατος στις εικόνες Τ1 W και υψηλής έντασης σήµατος στις εικόνες Τ2 W. Το αδενοΐνωµα είναι συµπαγής όγκος και µπορεί να έχει χαµηλή ένταση σήµατος στις εικόνες T2 W. b. Ενδιάµεσης κακοήθειας Περίπου 20% των κακοήθων επιθηλιακών νεοπλασµάτων ανήκουν στην κατηγορία χαµηλής δυνητικής κακοήθειας. Τα νεοπλάσµατα αυτά έχουν καλύτερη πρόγνωση και 29

χαρακτηρίζονται από την απουσία διήθησης του στρώµατος. Πάνω από 90% των ασθενών µε νεοπλάσµατα χαµηλής δυνητικής κακοήθειας είναι σταδίου Ι κατά τη διάγνωση. Πρόκειται για γυναίκες 10 έως 15 χρόνια νεότερες από εκείνες µε διηθητικά νεοπλάσµατα. Οι όγκοι χαµηλής δυνητικής κακοήθειας είναι στη συντριπτική τους πλειοψηφία ορώδη ή βλεννώδη επιθηλιακά νεοπλάσµατα. Οι ορώδεις όγκοι χαµηλής δυνητικής κακοήθειας αποτελούν το 10% των ορωδών όγκων της ωοθήκης. Η µέση ηλικία εµφάνισης είναι ελαφρά µεγαλύτερη από τους καλοήθεις ορώδεις όγκους και είναι αµφοτερόπλευροι στο 25-30% των περιπτώσεων. Μακροσκοπικά οι όγκοι αυτοί µπορεί να έχουν παρόµοια εµφάνιση µε τους καλοήθεις όγκους, ή να έχουν περισσότερες και λεπτότερες θηλώδεις προσεκβολές που ορισµένες φορές µπορεί να αφορούν και την επιφάνεια της ωοθήκης. Συνήθως δεν υπάρχουν συµπαγή στοιχεία ενώ εστίες νέκρωσης ή αιµορραγίας είναι σπάνιες. Μικροσκοπικά δεν υπάρχει διήθηση του στρώµατος και το στοιχείο αυτό διαφοροδιαγιγνώσκει τους όγκους χαµηλής δυνητικής κακοήθειας από τα καρκινώµατα. [33, 34] Μικροδιήθηση είναι η παρουσία λίγων, µονήρων επιθηλιακών κυττάρων ή θηλών στο στρώµα του όγκου και δεν επιδεινώνει την πρόγνωση. [35, 36] Οι όγκοι χαµηλής δυνητικής κακοήθειας επαλείφονται επίσης από επιθήλιο παρόµοιο µε εκείνο των σαλπίγγων αλλά µε λιγότερα κροσσωτά κύτταρα και ενδείξεις υπερπλασίας. Τα κύτταρα διατάσσονται σε πολλαπλές στιβάδες και σύνθετες θηλώδεις δοµές ενώ συχνά παρατηρείται και ανάπτυξη αδένων. Οι πυρήνες παρουσιάζουν ήπια ως µέτρια ατυπία και µιτώσεις αλλά σε µικρότερο βαθµό από ότι στα καρκινώµατα. [34] Ασθενείς µε ορώδεις όγκους χαµηλής δυνητικής κακοήθειας και µικροθηλώδεις προσεκβολές έχουν µεγαλύτερο ποσοστό υποτροπής σε σύγκριση µε εκείνες των οποίων οι όγκοι δεν έχουν το χαρακτηριστικό αυτό. Ο όγκος µπορεί να υποτροπιάσει σαν ορώδες καρκίνωµα πολλά χρόνια µετά την αρχική θεραπεία. Σε ορισµένες ασθενείς συνυπάρχει έξω-ωοθηκική, περιτοναϊκή νόσος. Οι επιθηλιακές έξω-ωοθηκικές βλάβες αντιπροσωπεύουν µια γκάµα µεταβολών η απλούστερη των οποίων είναι η παρουσία κυστικών βλαβών που ονοµάζονται ενδοσαλπιγγίωση. Οι κυστικές βλάβες µπορεί να περιέχουν θηλώδεις προσεκβολές και να προσοµοιάζουν µε τους όγκους χαµηλής δυνητικής 30

κακοήθειας της ωοθήκης. Η συχνή συνύπαρξη της ενδοσαλπιγγίωσης στο περιτόναιο µε όγκους χαµηλής δυνητικής κακοήθειας στις ωοθήκες υποδεικνύει ότι οι βλάβες αυτές µπορεί να µην αποτελούν εµφυτεύσεις από τους ωοθηκικούς όγκους αλλά να αναπτύσσονται in situ. Η περιτοναϊκή ενδοσαλπιγγίωση διακρίνεται σε δεσµοπλαστική και µη δεσµοπλαστική. Όταν υπάρχει καταστρεπτική διήθηση του στρώµατος τίθεται η διάγνωση διηθητικού καρκινώµατος. Η συνύπαρξη διηθητικού καρκινώµατος εκτός της ωοθήκης µε ωοθηκικό όγκο χαµηλής δυνητικής κακοήθειας επιδεινώνει την πρόγνωση, ενώ η παρουσία µη διηθητικών εµφυτεύσεων, είτε δεσµοπλαστικών είτε µη δεσµοπλαστικών δεν έχει επίπτωση στην πρόγνωση. [36] Σύµφωνα µε ορισµένους συγγραφείς, περίπου στο 10% των ασθενών µε ορώδεις όγκους χαµηλής δυνητικής κακοήθειας ανιχνεύονται και διηθηµένοι λεµφαδένες, αλλά η κλινική σηµασία του ευρήµατος αυτού δεν έχει καθοριστεί. [36] Απεικονιστικά οι ορώδεις όγκοι ενδιάµεσης κακοήθειας είναι κατεξοχήν κυστικοί, µονόχωροι ή πολύχωροι µε ορώδες περιεχόµενο και θηλωµατώδεις προσεκβολές σε αρκετές περιπτώσεις. Η σύστοιχη ωοθήκη απεικονίζεται φυσιολογικά. c. Κακοήθεις Τα ορώδη καρκινώµατα αποτελούν το 40-50% των κακοήθων όγκων της ωοθήκης και το 59% το κακοήθων επιθηλιακών όγκων στον ελλαδικό χώρο. [2, 37] Είναι αµφοτερόπλευρα στις µισές σχεδόν περιπτώσεις και παρουσιάζονται συνήθως στην πέµπτη και έκτη δεκαετία της ζωής. Μακροσκοπικά οι όγκοι αυτοί µπορεί να είναι κυστικοί, κατεξοχήν κυστικοί ή µεικτοί συµπαγείς και κυστικοί, µονόχωροι ή πολύχωροι. Οι όγκοι χαµηλής διαφοροποίησης είναι συχνά κατεξοχήν συµπαγείς. [38] Το περιεχόµενό των κυστικών χώρων είναι ορώδες. Μικροσκοπικά τα ορώδη καρκινώµατα αποτελούνται από λεπτές θηλώδεις προσεκβολές που συνενώνονται σχηµατίζοντας σχισµοειδείς χώρους µε σύνθετη αρχιτεκτονική. Οι θηλώδεις προσεκβολές µπορεί να είναι ενδοκυστικές ή και επιφανειακές. Τα καρκινώµατα χαρακτηρίζονται από µεγαλύτερη κυτταρική ποικιλοµορφία, πιο πυκνή κυτταρική ανάπτυξη, µεγαλύτερη κυτταρική ατυπία, ποικίλη µιτωτική δραστηριότητα και σαφή διήθηση του στρώµατος. Τα κροσσωτά κύτταρα είναι σπάνια ενώ οι αδένες και τα ψαµµώδη σωµάτια συχνά. Συχνές είναι και οι 31

εστίες νέκρωσης και αιµορραγίας. Το καρκίνωµα διηθεί την κάψα της ωοθήκης και αναπτύσσεται στη επιφάνειά της. [34, 39] Τα τυπικά ευρήµατα των ορωδών κυσταδενοκαρκινωµάτων στη ΜΤ περιλαµβάνουν µονόπλευρες ή αµφοτερόπλευρες σύνθετες και ακανόνιστου σχήµατος ωοθηκικές βλάβες µε πολυποειδείς ή θηλωµατώδεις προσεκβολές στην επιφάνεια και µεγάλη ποσότητα ασκίτη. Οι βλάβες µπορεί να είναι κατ εξοχήν συµπαγείς µε θηλωµατώδη ή «βελούδινη» εξωτερική παρυφή. Η παρουσία επασβεστώσεων υποδεικνύει κακοήθεια. Εκτεταµένη περιτοναϊκή καρκινωµάτωση µε διήθηση του επιπλόου (omental caking) συνυπάρχει συχνά και το Ca 125 είναι αυξηµένο σε ποσοστό µεγαλύτερο του 90% των ασθενών. Δυστυχώς οι περισσότερες ασθενείς έχουν προχωρηµένη νόσο τη στιγµή της διάγνωσης. [2, 38] 2. Βλεννώδεις όγκοι, ενδοτραχηλικού τύπου και εντερικού τύπου. Οι βλεννώδεις όγκοι αποτελούν το 12-15% των όγκων της ωοθήκης. Περίπου 75% των όγκων αυτών είναι καλοήθεις, 10% είναι χαµηλής δυνητικής κακοήθειας και 15% είναι διηθητικά καρκινώµατα. Τα βλεννώδη νεοπλάσµατα είναι οι µεγαλύτεροι όγκοι της ωοθήκης και συχνά ξεπερνούν σε µέγεθος τα 20 έως 30 cm. Όπως και στους ορώδεις όγκους, οι βλεννώδεις όγκοι που συναντώνται σε νεαρότερες ασθενείς είναι συνήθως καλοήθεις ή χαµηλής δυνητικής κακοήθειας, µε αύξηση του ποσοστού του καρκίνου στις µεγαλύτερες ηλικίες. Οι βλεννώδεις όγκοι διακρίνονται σε εντερικού τύπου και ενδοτραχηλικού (µιλλεριανού) τύπου. [33] a. Καλοήθεις Οι καλοήθεις βλεννώδεις όγκοι είναι πολύ συχνοί στην τρίτη έως πέµπτη δεκαετία της ζωής. Πολύ σπάνια είναι αµφοτερόπλευροι (2-3%). Λόγω του πολύ µεγάλου µεγέθους τους, εκδηλώνονται συχνά µε οξεία συστροφή. Μακροσκοπικά, τα βλεννώδη κυσταδενώµατα είναι µονόχωρες ή πολύχωρες κυστικές µάζες που περιέχουν παχύ βλεννώδες υλικό. Σε σπάνιες περιπτώσεις ένα βλεννώδες κυσταδένωµα µπορεί να περιέχει ένα όγκο του Brenner στο τοίχωµά του. Μικροσκοπικά οι βλεννώδεις όγκοι χαρακτηρίζονται από αδένες και κύστεις που επαλείφονται από επιθηλιακά κύτταρα που περιέχουν άφθονη βλέννη και βασεόφιλους πυρήνες. Τα νεοπλασµατικά κύτταρα µπορεί να 32

προσοµοιάζουν µε εκείνα του ενδοτραχήλου, του πυλωρού ή του εντέρου. Υπάρχουν σε ποικίλο ποσοστό κυπελλοειδή κύτταρα, κύτταρα που περιέχουν σεροτονίνη, κύτταρα που περιέχουν πεπτιδική ορµόνη, αργενταφινικά κύτταρα και κύτταρα Paneth. Επιθήλιο εντερικού τύπου µε κυπελλοειδή και ενδοκρινικά κύτταρα ανευρίσκεται σε πολλούς βλεννώδεις όγκους. Οι βλεννώδεις όγκοι στη ΜΤ τείνουν να είναι µεγαλύτεροι σε µέγεθος, πολύχωροι, µε µικρά και ποικίλα σε αριθµό διαµερίσµατα, συνήθως µονόπλευροι. Περιέχουν ένα ζελατινώδες υλικό ποικίλου ιξώδους και υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη, εξ αιτίας του οποίου µπορεί να έχουν ελαφρά αυξηµένη ένταση σήµατος στις εικόνες T1 W και ποικίλη ένταση σήµατος στα διάφορα διαµερίσµατα της κύστης µε αποτέλεσµα απεικόνιση που προσοµοιάζει µε «ζωγραφισµένο γυαλί». Στην ΑΤ τα διάφορα διαµερίσµατα έχουν αντίστοιχα διαφορετική πυκνότητα. [3, 38] Ωστόσο, η διάκριση µεταξύ βλεννώδους και ορώδους περιεχοµένου δεν µπορεί να γίνει αξιόπιστα µε τις απεικονιστικές µεθόδους. [5, 40, 41] Η χορήγηση σκιαστικού είναι απαραίτητη για την ανίχνευση παχυµένων διαφραγµάτων. Απαιτείται προσοχή στην εκτίµηση του εµπλουτισµού ώστε να µην εκληφθεί ως εµπλουτισµός η παρουσία περιεχοµένου υψηλού σήµατος στις εικόνες Τ1 W χωρίς σκιαστικό. Σε ορισµένες περιπτώσεις η ψηφιακή αφαίρεση των εικόνων διευκρινίζει το πρόβληµα. b. Ενδιάµεσης κακοήθειας Οι βλεννώδεις όγκοι χαµηλής δυνητικής κακοήθειας χαρακτηρίζονται από την παρουσία θηλωµατωδών προσεκβολών. Είναι µη διηθητικοί όγκοι µε ποσοστά επιβίωσης της τάξης του 98 έως 99%. Όπως και στους αντίστοιχους ορώδεις όγκους, δεν υπάρχει καταστρεπτική διήθηση του στρώµατος ενώ οι µικροδιηθήσεις δεν επηρεάζουν αρνητικά την πρόγνωση. [42, 43] Διακρίνονται σε δύο τύπους: τους πιο σπάνιους βλεννώδεις όγκους ενδοτραχηλικού τύπου και τους πιο συχνούς βλεννώδεις όγκους εντερικού τύπου. [34] Οι βλεννώδεις όγκοι χαµηλής δυνητικής κακοήθειας ενδοτραχηλικού τύπου έχουν µέση ηλικία εµφάνισης τα 33 χρόνια, είναι αµφοτερόπλευροι στο 35% των περιπτώσεων έχουν µέσο µέγεθος τα 8,5 cm και εξαιρετικά καλή πρόγνωση. Οι όγκοι αυτοί συνυπάρχουν µε ενδοµητρίωση στο 23% των περιπτώσεων ενώ περιτοναϊκές εµφυτεύσεις και θετικοί λεµφαδένες 33

παρατηρούνται σε ποσοστό 15%. Τα νεοπλάσµατα αυτά έχουν αρχιτεκτονική παρόµοια µε τα βλεννώδη κυσταδενώµατα και οι θηλές επαλείφονται από κύτταρα που παρουσιάζουν ελαφρά ως µέτρια ατυπία. Τα περισσότερα κύτταρα περιέχουν άφθονη βλέννη αλλά ορισµένα δεν περιέχουν βλέννη και έχουν εωσινόφιλο κυτταρόπλασµα. Το στρώµα διηθείται από ουδετερόφιλα. Οι εντερικού τύπου βλεννώδεις όγκοι χαµηλής δυνητικής κακοήθειας έχουν µέση ηλικία εµφάνισης τα 45 έτη, είναι αµφοτερόπλευροι στο 7% των περιπτώσεων και έχουν µέσο µέγεθος τα 18 cm. Δεν έχουν θηλές ή έχουν διακλαδούµενες θηλές. Οι κύστεις και οι θηλές επαλείφονται από επιθήλιο µε ατυπία που περιέχει ποικίλο αριθµό κυπελλοειδών ή άλλων εντερικού τύπου κυττάρων. Οι όγκοι αυτοί δεν σχετίζονται συνήθως µε ενδοµητρίωση και επιπλέκονται µε ψευδοµύξωµα του περιτοναίου στο 8% των περιπτώσεων οπότε και η πρόγνωσή τους επιδεινώνεται δραµατικά. [33] Το ψευδοµύξωµα του περιτοναίου είναι µια κατάσταση που σχετίζεται µε τους βλεννώδεις όγκους της ωοθήκης εντερικού τύπου, χαρακτηρίζεται από µάζες βλέννης στην πύελο και την κοιλιά και µπορεί να οδηγήσει στην καχεξία και το θάνατο. Συχνότερα συνδέεται µε όγκους χαµηλής δυνητικής κακοήθειας αλλά έχει επίσης αναφερθεί µε καλοήθεις και κακοήθεις βλεννώδεις όγκους. [44] Όταν το ψευδοµύξωµα του περιτοναίου συνδέεται µε βλεννώδεις όγκους εντερικού τύπου χαµηλής δυνητικής κακοήθειας στις ωοθήκες, και ιδιαιτέρα όταν οι ωοθηκικοί όγκοι είναι αµφοτερόπλευροι, είναι πιθανό ένας παρόµοιος όγκος να βρεθεί στη σκωληκοειδή απόφυση. Στις περιπτώσεις αυτές οι ωοθηκικοί όγκοι µπορεί να είναι µεταστατικοί από την σκωληκοειδή απόφυση. [33] Στους βλεννώδεις όγκους χαµηλής δυνητικής κακοήθειας περιτοναϊκή συµµετοχή ή ασκίτης παρατηρούνται σπάνια. Οι όγκοι αυτοί αντιµετωπίζονται µε χειρουργική εκτοµή και σταδιοποίηση. Εάν επιλεγεί µονόπλευρη ωοθηκεκτοµή για διατήρηση της γονιµότητας, απαιτείται στενή παρακολούθηση και απεικονιστικοί επανέλεγχοι γιατί στην περίπτωση αυτή τα ποσοστά υποτροπής είναι αυξηµένα. [2] Γυναίκες µε βλεννώδη αδενοκαρκινώµατα χαµηλής δυνητικής κακοήθειας θα πρέπει να υποβάλλονται και σε σκωληκοειδεκτοµή προς αποκλεισµό πρωτοπαθούς γαστρεντερικού νεοπλάσµατος. [46,47] 34

Στη ΜΤ οι όγκοι αυτοί εµφανίζονται σαν µονόχωρες ή πολύχωρες, κατ εξοχήν κυστικές βλάβες, συχνά µε διαµερίσµατα ποικίλης έντασης σήµατος και πιθανώς µε παχυµένα τοιχώµατα ή διαφράγµατα. [38, 45, 46] Η παρουσία ωοθηκικής µάζας σε συνδυασµό µε εµφυτεύσεις υψηλής έντασης σήµατος στις εικόνες T2 W στην κοιλιά και την πύελο θέτουν υπόνοια βλεννώδους όγκου µε ψευδοµύξωµα του περιτοναίου. [40] c. Κακοήθεις Τα βλεννώδη καρκινώµατα εµφανίζονται σε µεγαλύτερη ηλικία από τους όγκους χαµηλής δυνητικής κακοήθειας µε αιχµή τα 75 έως 80 έτη [47] και αποτελούν το 10% περίπου των καρκίνων της ωοθήκης και το 8% των κακοήθων επιθηλιακών όγκων στον ελλαδικό χώρο. [37] Περισσότερες από το 50% των ασθενών έχουν νόσο σταδίου Ι τη στιγµή της διάγνωσης. Ένα µικρό ποσοστό (8-10%) των όγκων αυτών είναι αµφοτερόπλευροι, αλλά στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να ερευνάται και να αποκλείεται η πιθανότητα οι όγκοι να είναι µεταστατικοί από το γαστρεντερικό σωλήνα, που δίνει µεταστάσεις παρόµοιες ιστολογικά µε τους πρωτοπαθείς βλεννώδεις όγκους της ωοθήκης. [33] Μακροσκοπικά, τα βλεννώδη καρκινώµατα µπορεί να αποτελούν µια συµπαγή εστία σε ένα κατά τα άλλα καλοήθη, ή χαµηλής δυνητικής κακοήθειας βλεννώδη όγκο της ωοθήκης. Τη στιγµή της διάγνωσης τα περισσότερα βλεννώδη καρκινώµατα περιορίζονται στην ωοθήκη. Οι βλεννώδεις όγκοι, σε αντίθεση µε τους ορώδεις, των οποίων η µεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα οφείλεται σε ενδοπεριτοναϊκή εξάπλωση, µπορεί να παρουσιαστούν µε εξωπεριτοναϊκές µεταστάσεις (πνεύµονας). Μικροσκοπικά αποτελούνται από ακανόνιστες κύστεις που επαλείφονται από άτυπα βλεννώδη κύτταρα που συχνά διατάσσονται σε τέσσερις ή περισσότερες στιβάδες. Μπορεί να περιέχουν κύτταρα ενδοτραχηλικού τύπου, εντερικού τύπου ή και τα δύο αλλά συχνότερα επαλείφονται από κύτταρα αδιαφοροποίητα. Το κύριο κριτήριο κακοήθειας είναι η διήθηση του στρώµατος, ωστόσο πολλοί συγγραφείς δέχονται το κριτήριο της παρουσίας τεσσάρων ή περισσότερων κυτταρικών στιβάδων σε συνδυασµό µε ατυπία των κυττάρων. [34] Η παρουσία τοιχωµατικών όζων, σαρκωµατωδών ή µη αποτελεί µια σπάνια παραλλαγή. Μικροσκοπικά οι σαρκωµατώδεις όγκοι είναι ασαφώς περιγεγραµµένοι και έχουν ταξινοµηθεί σαν ινοσάρκωµα, ραβδοµυοσάρκωµα και αδιαφοροποίητο σάρκωµα. 35

Οι µη σαρκωµατώδεις όζοι είναι σαφώς περιγεγραµµένοι και αντιπροσωπεύουν µια αντιδραστική διαδικασία. [34] Τα βλεννώδη κυσταδενοκαρκινώµατα εµφανίζονται στη ΜΤ σαν µεγάλες, µονόπλευρες συνήθως, πολύχωρες κυστικές βλάβες µε ποικίλη αναλογία συµπαγών και κυστικών τµηµάτων. Τα διαφράγµατα είναι παχύτερα, περισσότερο ακανόνιστα και οζώδη συγκριτικά µε τα βλεννώδη κυσταδενώµατα ή τους όγκους χαµηλής δυνητικής κακοήθειας. Η παρουσία συµπαγούς εµπλουτιζόµενης βλάβης εντός µιας πολύχωρης κυστικής εξεργασίας είναι ισχυρή ένδειξη κακοήθειας. Απεικονιστικά όπως και ιστολογικά, οι βλεννώδεις όγκοι εντερικού τύπου προσοµοιάζουν µε τις µεταστάσεις από το παχύ έντερο και το στόµαχο. 3. Ενδοµητριοειδείς όγκοι Οι καλοήθεις ενδοµητριοειδείς όγκοι είναι πολύ σπάνιοι αφού αποτελούν λιγότερο από 1% των καλοήθων όγκων της ωοθήκης. Σπάνιοι είναι και οι ενδοµητριοειδείς όγκοι χαµηλής δυνητικής κακοήθειας που αποτελούν 2-3% των όγκων χαµηλής δυνητικής κακοήθειας. Αντίθετα, οι κακοήθεις ενδοµητριοειδείς όγκοι είναι οι δεύτεροι σε συχνότητα κακοήθεις όγκοι της ωοθήκης. Όλοι οι όγκοι της κατηγορίας αυτής απαντώνται συνηθέστερα σε γυναίκες της µετεµµηνοπαυσιακής ηλικίας µε µέσο όρο εµφάνισης τα 56 έτη. Μπορεί να συνυπάρχει ενδοµητρίωση, είτε στην ίδια ωοθήκη, είτε σε άλλο σηµείο. [33] Οι γυναίκες µε ενδοµητριοειδή καρκίνο και ενδοµητρίωση είναι περίπου 5-10 έτη νεότερες από τις γυναίκες µε ενδοµητριοειδή καρκίνο χωρίς ευρήµατα ενδοµητρίωσης. [48] a-b. Καλοήθεις όγκοι και όγκοι χαµηλής δυνητικής κακοήθειας. Οι σπάνιοι καλοήθεις όγκοι συνήθως έχουν µορφή αδενοϊνώµατος. Στους όγκους αυτούς βρίσκονται διάσπαρτοι καλοήθεις αδένες σε ινώδες υπόστρωµα. Τα κριτήρια για τη διάγνωση των όγκων χαµηλής δυνητικής κακοήθειας δεν είναι σαφώς καθορισµένα και περιλαµβάνουν µεγαλύτερη αναλογία αδένων και µεγαλύτερο βαθµό πολυπλοκότητας από εκείνο που συναντάται συνήθως στο αδενοΐνωµα. [33] c. Κακοήθεις Οι περισσότεροι ενδοµητριοειδείς όγκοι είναι καρκινώµατα και το ένα τρίτο είναι αµφοτερόπλευροι. [33] Αντιπροσωπεύουν 36

περίπου το 25% των καρκινωµάτων. Πάνω από τις µισές ασθενείς είναι σταδίου Ι ή ΙΙ κατά τη διάγνωση. [47] Τόσο οι ενδοµητριοειδείς όσο και οι διαυγοκυτταρικοί όγκοι συνδέονται µε ενδοµητρίωση, σε ποσοστό 23% των ενδοµητριοειδών και 40.6% των διαυγοκυτταρικών καρκινωµάτων. Η ενδοµητρίωση αντιστρόφως συνδέεται µε επιθηλιακό καρκίνωµα σε ποσοστό 4.1-17.1%. [49-51] Για το λόγο αυτό οι σοκολατοειδείς κύστεις που είναι πολύχωρες ή έχουν τοιχωµατικούς όζους θα πρέπει να θεωρούνται ύποπτες. Στο 20% των ενδοµητριοειδών καρκινωµάτων συνυπάρχει καρκίνωµα του ενδοµητρίου και τότε εγείρεται το ερώτηµα εάν οι όγκοι αυτοί είναι πρωτοπαθείς όγκοι που εκδηλώνονται ταυτόχρονα ή αποτελούν µετάσταση από το ένα όργανο στο άλλο. Όταν δεν υπάρχει επέκταση εκτός του γεννητικού συστήµατος η πρόγνωση είναι πολύ καλή, γεγονός που ενισχύει τη θεωρία των ανεξάρτητων πρωτοπαθών όγκων. Κάποιες φορές οι ενδοµητριοειδείς όγκοι συνυπάρχουν µε υπερπλασία του ενδοµητρίου χωρίς νεοπλασµατικές αλλοιώσεις. [52, 53] Μακροσκοπικά οι όγκοι αυτοί είναι τουλάχιστον εν µέρει συµπαγείς αλλά µπορεί να είναι κατεξοχήν κυστικοί µε συµπαγείς όζους. Το περιεχόµενο των κύστεων έχει σοκολατοειδές χρώµα. Τα συµπαγή στοιχεία έχουν µαλακή, σκληρή ή ινώδη υφή. Ιστολογικά οι ενδοµητριοειδείς όγκοι είναι πανοµοιότυποι µε το αδενοκαρκίνωµα του ενδοµητρίου. Περιέχουν σωληνοειδείς αδένες που επαλείφονται από µονόστιβο ή ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό επιθήλιο µε µεγάλους ωοειδείς πυρήνες µε ατυπία και βασεόφιλο κυτταρόπλασµα. Εστίες πλακώδους διαφοροποίησης είναι συχνές. [52, 53] Τα απεικονιστικά ευρήµατα των ενδοµητριοειδών όγκων είναι στις περισσότερες περιπτώσεις µη ειδικά µε εµφάνιση που ποικίλει από κατ εξοχήν συµπαγή σε κατ εξοχήν κυστική. Χαρακτηριστική θεωρείται η παρουσία συρεόντων όζων στην περιφέρεια µε σχισµοειδείς κοιλότητες στο κέντρο της βλάβης. Η παρουσία συµπαγούς όζου στο τοίχωµα µιας σοκολατοειδούς κύστης ή η συνύπαρξη ογκόµορφης βλάβης της ωοθήκης µε καρκίνωµα ή υπερπλασία του ενδοµητρίου συνηγορούν υπέρ ενδοµητριοειδούς όγκου. [54] d. Επιθηλιακοί-στρώµατος και στρωµατικοί Οι µεικτοί κακοήθεις µεσοδερµατικοί ή µιλλεριανοί όγκοι ανήκουν στα ενδοµητριοειδή καρκινώµατα. Είναι συνήθως 37

προχωρηµένου σταδίου και εξαιρετικά κοκοήθεις µε πολύ κακή πρόγνωση. Μικροσκοπικά ανευρύσκονται υψηλού βαθµού κακοήθειας επιθηλιακά και µεσεγχυµατικά κύτταρα. Οι βλάβες αυτές έχουν δηλαδή τόσο στοιχεία καρκινώµατος όσο και στοιχεία σαρκώµατος και οποιοδήποτε από τα δύο µπορεί να προεξάρχει. Παράξενα, γιγαντιαία επιθηλιακά κύτταρα µπορεί να παρατηρηθούν. Ορισµένες φορές βρισκονται επίσης ετερόλογα στοιχεία όπως χονδροσάρκωµα ή κακόηθες οστεοειδές. Απεικονιστικά είναι συνήθως αµφοτερόπλευρες, πολύ µεγάλες, µεικτές συµπαγείς και κυστικές βλάβες, πολύχωρες ή πολυοζώδεις, µε διήθηση των παρακειµένων οργάνων, εµφυτεύσεις, ασκίτη και λεµφαδενοπάθεια. Μπορεί να περιέχουν αιµορραγικά στοιχεία ή πυκνό πρωτεϊνικό περιεχόµενο. Τα συµπαγή στοιχεία εµπλουτίζονται έντονα µε σκιαστικό. 4. Διαυγοκυτταρικοί όγκοι a-b. Καλοήθεις και ενδιάµεσης κακοήθειας Οι καλοήθεις όγκοι από διαυγή κύτταρα είναι πολύ σπάνιοι και συνήθως έχουν τη µορφή αδενοϊνώµατος µε άφθονο στρώµα. Οι όγκοι χαµηλής δυνητικής κακοήθειας παρουσιάζουν µεγαλύτερη κυτταρική και αρχιτεκτονική ατυπία, αν και τα κριτήρια δεν είναι σαφώς καθορισµένα. [55] a. Κακοήθεις Τα καρκινώµατα από διαυγή κύτταρα αποτελούν το 10% περίπου των καρκινωµάτων της ωοθήκης στις δυτικές χώρες ενώ είναι συχνότερα στην ανατολή. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι αποτελούν το 4% των κακοήθων επιθηλιακών όγκων. [37] Προσβάλουν συνήθως περι- και µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Η πρόγνωση θεωρείται καλή γιατί πάνω από τις µισές ασθενείς είναι σταδίου Ι κατά τη διάγνωση. Ωστόσο, για όγκους του ίδιου σταδίου, η πρόγνωση είναι χειρότερη για τα διαυγοκυτταρικά από τα υπόλοιπα επιθηλιακά νεοπλάσµατα. [47, 48]. Οι όγκοι αυτοί συνοδεύονται συχνά από υπερασβεστιαιµία και είναι οι συχνότερα συνδεόµενοι µε ενδοµητρίωση όγκοι της ωοθήκης. [33] Καρκίνωµα από διαυγή κύτταρα µπορεί να αναπτυχθεί στο τοίχωµα ενός ενδοµητριώµατος και κάθε ενδοµητρίωµα µε συµπαγές τµήµα είναι ύποπτο για ανάπτυξη κακοήθειας. [55] Τα περισσότερα διαυγοκυτταρικά καρκινώµατα είναι συµπαγή αλλά µπορεί επίσης να εµφανιστούν σαν κύστεις στον αυλό των οποίων προβάλουν ένας ή ολιγάριθµοι συµπαγείς όζοι. 38

Μικροσκοπικά χαρακτηρίζονται από διαυγή κύτταρα και κυλινδρικά κύτταρα. Τα διαυγή κύτταρα είναι πολυγωνικά, µε διακριτές κυτταρικές µεµβράνες, άφθονο διαυγές κυτταρόπλασµα και έκκεντρους πυρήνες. Το κυτταρόπλασµα περιέχει άφθονο γλυκογόνο και ποικίλη ποσότητα λιπιδίων. Τα κυλινδρικά κύτταρα χαρακτηρίζονται από ατυπία των πυρήνων. Πολλαπλές σύνθετες θηλές συναντώνται συχνά. Η µετάβαση από µια ενδοµητριοειδή κύστη σε διαυγοκυτταρικό καρκίνωµα µπορεί να είναι εµφανής. Στη ΜΤ η χαρακτηριστική απεικόνιση των διαυγοκυτταρικών κυσταδενοκαρκινωµάτων έχει τη µορφή µιας µεγάλης, µονόχωρης κυστικής βλάβης µε περιεχόµενο υψηλής έντασης σήµατος στις εικόνες Τ1 W και έναν ή ολιγάριθµους συµπαγείς, στρογγυλούς, υπεραγγειούµενους και εµπλουτιζόµενους τοιχωµατικούς όζους. [56] Η περιγραφή αυτή ωστόσο δεν είναι ειδική εφ όσον παρόµοια χαρακτηριστικά µπορεί να έχουν και άλλοι όγκοι ενώ οι διαυγοκυτταρικοί όγκοι είναι συχνότερα κατ εξοχήν συµπαγείς. [57, 58] Τα απεικονιστικά ευρήµατα είναι συχνά παρόµοια για τα ενδοµητριοειδή και τα διαυγοκυτταρικά καρκινώµατα. Υπάρχουν όµως τρια διαφοροδιαγνωστικά σηµεία. Το πρώτο αφορά την ανάπτυξη των συµπαγών τµηµάτων: στα ενδοµητριοειδή καρκινώµατα τα συµπαγή στοιχεία τείνουν να έχουν τη µορφή πολλών συµπαγών όζων που αναπτύσσονται συµµετρικά και κεντροµόλα ενώ στα διαυγοκυτταρικά τη µορφή ολιγάριθµων όζων που αναπτύσσονται ασύµµετρα και έκκεντρα. Το δεύτερο αφορά την υφή των συµπαγών τµηµάτων: στα διαυγοκυτταρικά καρκινώµατα ανευρίσκονται κυστικές περιοχές εντός των συµπαγών τµηµάτων, όταν οι όγκοι είναι κατ εξοχήν συµπαγείς, ενώ στα ενδοµητριοειδή µπορεί να παρατηρηθεί µια εσωτερική σχισµή σαν αποτέλεσµα της κεντροµόλου ανάπτυξης των συµπαγών τµηµάτων. Το τρίτο διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο αφορά την συνύπαρξη αλλοιώσεων του ενδοµητρίου: τα ενδοµητριοειδή καρκινώµατα συνδέονται συχνότερα από τα διαυγοκυτταρικά µε καρκίνο ή υπερπλασία του ενδοµητρίου. [48] 5. Μεταβατικοί όγκοι a. Όγκος Brenner Οι όγκοι του Brenner είναι σχετικά σπάνιοι αφού αντιπροσωπεύουν το 2% όλων των όγκων της ωοθήκης. Είναι 39

συχνότεροι την πέµπτη και έκτη δεκαετία της ζωής. Συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία και συχνά συνοδεύουν ένα βλεννώδες κυσταδένωµα, ενώ σπανιότερα συνυπάρχουν µε ορώδη κυσταδενώµατα ή δερµοειδείς κύστεις. Μακροσκοπικά οι όγκοι αυτοί είναι συνήθως µικροί, συµπαγείς και οµαλοί. Το ένα τρίτο των όγκων του Brenner που ανακαλύπτονται παθολογοανατοµικά είναι µικροσκοπικοί και πάνω από τους µισούς έχουν διάµετρο µικρότερη των 2 εκ. Οι καλοήθεις όγκοι Brenner είναι σαφώς περιγεγραµµένοι και αποτελούνται από σκληρό ινώδη ιστό. Συχνά υπάρχουν επασβεστώσεις. Στη ΜΤ οι όγκοι Brenner είναι σαφώς περιγεγραµένοι και έχουν χαµηλότερη ένταση σήµατος στις εικόνες T2 W από τους υπόλοιπους συµπαγείς όγκους λόγω του άφθονου κολλαγόνου και των επασβεστώσεων. [59, 60] b. Όγκος Brenner ενδιάµεσης κακοήθειας Οι όγκοι αυτοί υποδιαιρούνται περαιτέρω σε υπερπλαστικούς όγκους του Brenner και σε όγκους του Brenner χαµηλής δυνητικής κακοήθειας. [61] Και οι δύο τύποι µακροσκοπικά είναι συνήθως µονόπλευροι, πολύχωροι κυστικοί όγκοι µε θηλώδεις προσεκβολές στον αυλό τους. Οι κύστεις επαλείφονται από µια λεπτή στιβάδα µεταβατικών κυττάρων. Είναι πολύ σπάνιοι όγκοι των οποίων η πρόγνωση αν και δεν είναι απολύτως σαφής, φαίνεται να είναι καλή. [33, 34] Η περιορισµένη βιβλιογραφία περιγράφει τους µεταβατικούς όγκους χαµηλής δυνητικής κακοήθειας στη ΜΤ σαν κυστικές βλάβες µε θηλωµατώδεις προσεκβολές και συµπαγή στοιχεία. [62, 63] c-d. Κακοήθης όγκος Brenner και µεταβατικό καρκίνωµα µη Brenner τύπου Οι κακοήθεις µεταβατικοί όγκοι είναι σπάνιοι και χωρίζονται στους κακοήθεις όγκους του Brenner και στα καρκινώµατα από µεταβατικά κύτταρα. Η µέση ηλικία των ασθενών είναι τα 55 έτη. Μακροσκοπικά και οι δύο τύποι είναι εν µέρει συµπαγείς, εν µέρει κυστικοί, µε θηλώδεις προσεκβολές. [64] Η παρουσία µάζας µαλακών µορίων ή εστιών νέκρωσης υποδεικνύει κακοήθεια. [34] Στους κακοήθεις όγκους του Brenner παρατηρείται συνύπαρξη ενός καλοήθους όγκου του Brenner µε ένα µεταβατικό καρκίνωµα. Εάν δεν ανιχνευθεί τέτοια καλοήθης συνιστώσα, ο όγκος ταξινοµείται σαν καρκίνωµα από µεταβατικά κύτταρα. Το καρκίνωµα από µεταβατικά κύτταρα είναι παρόµοιο µε το καρκίνωµα της ουροδόχου κύστης αλλά παρουσιάζει 40