«Θεραπευτικός αλγόριθµος ADA/EASD 2012» ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΕΩΣ 1942 Ηλίας Ν. Μυγδάλης Συντονιστής Διευθυντής Β Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Κέντρο, Γενικό Νοσοκοµείο ΝΙΜΤΣ, Αθήνα 9o Πανελλήνιο Συνέδριο Αθηροσκλήρωσης ΕΑΒΕ Θεσσαλονίκη 2-3-2013
Κατευθυντήριες οδηγίες Εκδίδονται από εθνικούς ή διεθνείς οργανισµούς ή από επιτροπές ειδικών Απευθύνονται κυρίως σε ιατρούς της πρωτοβάθµιας περίθαλψης Δεδοµένα κλινικών µελετών, στοιχεία από τη χρήση φαρµάκων (ανεπιθύµητες ενέργειες) Επικαιροποίηση
Diabetes Care 2006 ; 49:1711-1721
ΑDA/EASD 2012 Αντιµετώπιση της υπεργλυκαιµίας στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: προσέγγιση µε επίκεντρο τον ασθενή
Ασθενής Ο ασθενής σε κάθε περίπτωση, πρέπει να είναι µέτοχος στη λήψη αποφάσεων που αφορούν τους γλυκαιµικούς στόχους αλλά και τις θεραπευτικές επιλογές
Τεκµηριωµένη ιατρική (Evidence-Based Medicine) Η τεκµηριωµένη ιατρική αποτελεί το συγκερασµό των καλύτερων ερευνητικών στοιχείων, µε την κλινική αρτιότητα και τις µοναδικές για κάθε ασθενή µας αξίες και περιστάσεις Με τον όρο αξίες του ασθενή εννοούµε τις µοναδικές προτιµήσεις, ανησυχίες και προσδοκίες που κουβαλάει ο κάθε ασθενής στην κλινική συνάντηση και οι οποίες εφόσον εξυπηρετούν τον ασθενή πρέπει να ενσωµατωθούν στις κλινικές αποφάσεις Με τον όρο περιστάσεις του ασθενή εννοούµε την ξεχωριστή κλινική κατάσταση και το κλινικό περιβάλλον του κάθε ασθενή
Εξατοµίκευση της θεραπείας Μεγάλη ετερογένεια των διαβητικών ασθενών Παθοφυσιολογία (αντίσταση στην ινσουλίνη, ανεπάρκεια του β-κυττάρου) Επιλογή συγκεκριµένων γλυκαιµικών στόχων (ηλικία, διάρκεια του διαβήτη, ύπαρξη επιπλοκών, συνοσηρότητες, αυξηµένος υπογλυκαιµικός κίνδυνος, δεξιότητες, υποστήριξη, επιθυµίες ασθενούς)
Στοχεύοντας στην παθοφυσιολογία Διαβήτη τύπου 2. Αντίσταση στην Ινσουλίνη και δυσλειτουργία των β-κυττάρων Αντίσταση στην Ινσουλίνη Ήπαρ Αυξηµένη παραγωγή Γλυκόζης Σκελετικοί Μύες και Λιπώδης Ιστός Μειωµένη πρόσληψη γλυκόζης από τον λιπώδη ιστό και τους σκελετικούς µύες Δυσλειτουργία β-κυττάρων Πάγκρεας Διαταραγµένη έκκριση γλυκόζης από τα β-κύτταρα παγκρέατος Κυρίαρχοι παράγοντες όπως γενετική προδιάθεση, παχυσαρκία, καθιστικός τρόπος ζωής, οδηγούν σε Αντίσταση Ινσουλίνης και Δυσλειτουργία των β-κυττάρων ( Διατροφή, έλλειψη άσκησης)
Γλυκαιµικοί στόχοι Επιδιωκόµενος στόχος κατά τη ρύθµιση της γλυκαιµίας στο ΣΔ είναι η επίτευξη και διατήρηση τιµής HbA1c 7.0% Σε νεότερα υγιή άτοµα, µε πρόσφατη έναρξη του ΣΔ, συνιστώνται επίπεδα γλυκαιµίας που προσεγγίζουν τα φυσιολογικά (προϋποθέσεις: εφικτό και ασφαλές) Σε διαβητικούς προχωρηµένης ηλικίας ή µε σηµαντικού βαθµού επιπλοκές ή έχουν µικρό προσδόκιµο επιβίωσης ή πάσχουν και από άλλα σοβαρά νοσήµατα προτείνεται λιγότερο επιθετική προσέγγιση (HbA1c 7.5-8.0%)
ADA & EASD 2012
Υγιεινοδιαιτητική παρέµβαση Η υιοθέτηση της υγιεινοδιαιτητικής παρέµβασης και η µη υποχρεωτική έναρξη φαρµακευτικής αγωγής αµέσως µετά τη διάγνωση του ΣΔ, θεωρείται θετική µεταβολή Η παρέµβαση στον τρόπο ζωής γίνεται σε όλα τα θεραπευτικά στάδια
Φαρµακευτική αγωγή Η επιλογή της µετφορµίνης ως φαρµάκου πρώτης εκλογής, που δίνει το παρόν σε όλα τα στάδια της θεραπείας, παραµένει µε βάση τα υπάρχοντα στοιχεία, αδιαφιλονίκητη Όλα τα διατιθέµενα φάρµακα έχουν θέση στην αντιµετώπιση της υπεργλυκαιµίας (αποτελεσµατικότητα, ανεπιθύµητες ενέργειες, το µηχανισµό δράσης, το ενδεχόµενο ευεργετικής επίδρασης πέραν της αντιυπεργλυκαιµικής, την ευκολία χορήγησης, τη συνύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων, κόστος)
Ινκρετίνες (αναστολείς DPP-4, µιµητικά GLP-1) Χρησιµοποιούνται σε πρώιµα στάδια της αντιδιαβητικής αγωγής Έχουν ευνοϊκές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστηµα ενώ µπορεί να εµποδίζουν την απόπτωση των β-κυττάρων του παγκρέατος Τα δεδοµένα σχετικά µε τις ουσίες αυτές είναι σχετικά περιορισµένα, αν και λίαν ενθαρρυντικά
Αντένδειξη ή µη ανοχή στη µετφορµίνη Χορήγηση ενός φαρµάκου που έχει ένδειξη ως µονοθεραπεία (SU, αναστολέας DPP-4, πιογλιταζόνη, ρεπαγλινίδη, ακαρβόζη, ινσουλίνη)
Έναρξη θεραπείας µε συνδυασµό φαρµάκων Σε περίπτωση έντονης υπεργλυκαιµίας (π.χ. HbA1c 8.5%) κατά τη διάγνωση του ΣΔ Δύο αντιδιαβητικά φάρµακα (το ένα ΜΤ) Σε συµπτωµατική υπεργλυκαιµία κατά τη διάγνωση µπορεί να χορηγηθεί βασική ινσουλίνη σε συνδυασµό µε ΜΤ
Δεύτερο θεραπευτικό βήµα (ΜΤ + 1) Εφόσον η µονοθεραπεία µε ΜΤ δεν επαρκεί για την επίτευξη του γλυκαιµικού στόχου εντός 3 µηνών, προστίθεται δεύτερο φάρµακο Οι γλινίδες δευτερεύουσα επιλογή (στόχευση στη µεταγευµατική υπεργλυκαιµία) Ακαρβόζη (περιορισµένη δραστικότητα, κακή ανοχή) Δεν υπάρχουν δεδοµένα κλινικής υπεροχής κάποιου παράγοντα έναντι άλλων Η επιλογή µε βάση τα επιµέρους χαρακτηριστικά της κάθε ουσίας (αποτελεσµατικότητα, κίνδυνος υπογλυκαιµίας, σωµατικό βάρος, ανεπιθύµητες ενέργειες, κόστος)
Τρίτο θεραπευτικό βήµα (ΜΤ + 2) Αποτυχία (ΜΤ+1) µετά 3µηνο Δεν υπάρχουν δεδοµένα ισχυρής κλινικής υπεροχής Διάρκεια του ΣΔ µεγάλη και συνήθως µεγαλύτερη ανεπάρκεια του β-κυττάρου (χορήγηση ινσουλίνης)
β-cell Mass Declines with Progression of T2DM Islet equivalents of pancreatic weight 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 * * * * * * * R 2 =0.4079 * * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Duration of diabetes (year) * * * * * Adapted from Deng et al. Diabetes 2004; 53: 624-632.
Τέταρτο θεραπευτικό βήµα Εντατικοποιηµένη ινσουλινοθεραπεία Στις τελευταίες συστάσεις συνιστάται η διατήρηση της ΜΤ σε όλα τα σχήµατα ινσουλινοθεραπείας, ενώ η χορήγηση ινσουλινοεκκριταγωγών συνιστάται όπως διακόπτεται όταν χορηγείται γευµατική ινσουλίνη Ινσουλίνη + πιογλιταζόνη (κατακράτηση υγρών) Συνδυασµός µιµητικών GLP-1 µε ινσουλίνη (παρεµπόδιση αύξησης του βάρους)
Συµπεράσµατα Πληθώρα θεραπευτικών επιλογών Εξατοµίκευση της θεραπείας Συµµετοχή των ασθενών στη λήψη αποφάσεων