1 κ ε φ ά λ α ι ο Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση 1.1 Αλγόριθμοι στην Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση Το πρώτο διεθνές συνέδριο για τις κατευθυντήριες οδηγίες (Guidelines) για την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνωση και την αντιμετώπιση επειγόντων καρδιοαγγειακών επεισοδίων έγινε το 2000. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δημοσιεύτηκαν τον Αύγουστο του ιδίου έτους στο περιοδικό Circulation και είναι διαθέσιμες στην ηλεκτρονική διεύθυνση www.circulation.aha.com, καθώς και στη διεύθυνση www.erc.edu. Οι επόμενες οδηγίες αναμένεται να διαμορφωθούν και να δημοσιευθούν το 2005. Από το σύνολο των οδηγιών επιλέχθηκαν οι κατά τη γνώμη μας σημαντικό τερες υπό τη μορφή αλγορίθμων. Έγιναν οι αναγκαίες προσαρμογές χωρίς να επηρεασθεί η δομή και η ακρίβειά τους. ιατηρήθηκε η ση μειολογία της τεκ μηριωμένης ιατρικής (Evidence Based Medicine). Μερικά σημαντικά ή νέα σημεία είναι μεταξύ των άλλων και τα κάτωθι: Η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων και εγκεφαλικών επεισοδίων είναι σωτήρια. Κάθε λεπτό καθυστέρησης στην ανάνηψη μειώνει την πιθανότητα επιτυχίας κατά 7-10%. Στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση η συνιστώμενη συχνότητα συμπιέσεων είναι περίπου 100 ανά λεπτό. Η σχέση συμπιέσεων προς τον αερισμό με έναν ή δυο διασώστες είναι 15 συμπιέσεις προς 2 αναπνοές (15:2). Η επινεφρίνη και η ατροπίνη χορηγούνται ενδοτραχειακά, όταν δεν υπάρχει φλεβική οδός χορήγησης, και δε χορηγούνται ενδοκαρδιακά. 19
κεφάλαιο 1 Η αμιωδαρόνη είναι το φάρμακο εκλογής στις περισσότερες αρρυθμίες. Η λιδοκαΐνη χορηγείται μόνον όταν η αμιωδαρόνη δεν είναι διαθέσιμη. Ο ενθουσιασμός, η ετοιμότητα και η αποτελεσματικότητα στα πλαίσια τις αλυσίδας διάσωσης αποτελούν τα στοιχεία της επιτυχίας στην επείγουσα ιατρική. 20
Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) 1.2 σε Ενήλικες 21
κεφάλαιο 1 Κοιλιακή Μαρμαρυγή/Άσφυγμη Κοιλιακή 1.3 Ταχυκαρδία (ΚΜ/ΚΤ) 22
Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση Σχηματική απεικόνιση τοποθέτησης ηλεκτροδίων για εκτέλεση απινίδωσης Το ηλεκτρόδιο (1) τοποθετείται υποκλειδίως στο ανώτερο τμήμα του δεξιού ημιθωρακίου, ενώ το ηλεκτρόδιο (2) στη μέση μασχαλιαία γραμμή, στο ύψος του 5ου μεσοπλευρίου διαστήματος. 1 2 23
κεφάλαιο 1 1 2 24
Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση Άσφυγμη Ηλεκτρική ραστηριότητα 1.4 (Ηλεκτρομηχανικός ιαχωρισμός) 25
κεφάλαιο 1 1.5 Ασυστολία 26
Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση Βραδυκαρδία (Ασθενείς οι οποίοι 1.6 δε βρίσκονται σε καρδιακή ανακοπή) 27
κεφάλαιο 1 1.7 Ισχαιμικό Προκάρδιο Άλγος 28
Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση 29
κεφάλαιο 1 1.8 Αναζωογόνηση σε Ειδικές Καταστάσεις 1.8.1 Υποθερμία Κλινικά Πτώση επιπέδου συνείδησης, κυάνωση. Βραδύς ανώμαλος σφυγμός, χαμηλή Α.Π., αρρυθμίες και πτώση συχνότητας αναπνοών. Οι αρρυθμίες ανταποκρίνονται στην αναθέρμανση. Επιβεβαίωση με χαμηλής διαβάθμισης θερμομέτρου (ορθού), προσοχή στα ζωτικά σημεία λόγω βραδυκαρδίας. Ταξινόμηση - βαριά <30 ο C, μέτρια 30-32 o C, ελαφρά 32-35 o C. Αναζωογόνηση Τοποθέτηση κεντρικής γραμμής ή μεγάλη φλέβα. Κοιλιακή μαρμαρυγή σε θερμοκρασία <30 o C είναι συχνά ανθεκτική στην απινίδωση και χρειάζεται ταχεία αναθέρμανση με την ΚΑΡΠΑ μέχρι αποτελεσματικής απινίδωσης. Χειρισμοί, όπως τοποθέτηση Ε.Τ.Σ. ή εργώδεις θωρακικές συμπιέσεις μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή μαρμαρυγή σε παρουσία έντονης βραδυκαρδίας βοηθάει η χορήγηση Ο 2 για πρόληψη. Νοσηλεία σε περιβάλλον αυξημένης φροντίδας, καρδιολογική παρακολούθηση. Τα φάρμακα συνήθως δεν είναι αποτελεσματικά σε θερμοκρασία κάτω από 30 o C. Το βρετύλιο θεωρείται αποτελεσματικό, όπως και η δοπαμίνη ως ινότροπο. Τεχνικές αναθέρμανσης Παθητική αναθέρμανση κουβέρτες, θερμό δωμάτιο, ρούχα και ζεστά Ε.Φ. υγρά. Ενεργητική αναθέρμανση (σε βαριές καταστάσεις) περιτοναϊκές, πλευριτικές ή θωρακικές πλύσεις, αιμοκάθαρση ή καρδιοαναπνευστική παράκαμψη σε ειδικά κέντρα. Η διάγνωση του θανάτου είναι δύσκολη και δεν πρέπει να θεωρείται νεκρός πριν την αναθέρμανση >35 o C. 30
Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση 1.8.2 Πνιγμός Αναπνευστική ανεπάρκεια καρδιακή ανακοπή Η ΚΑΡΠΑ μπορεί να επιτύχει και μετά μακρά περίοδο εμβύθισης ιδίως σε κρύο νερό^ ο θάνατος επιβεβαιώνεται μετά από εξειδικευμένη προσπάθεια ανάνηψης πάνω από 45 λεπτά. Ίδια φροντίδα σε πνιγμό κρύου ή αλμυρού νερού αρχικά. Υποθερμία και βραδυκαρδία είναι συχνά. Αναζωογόνηση Σε υποψία τραυματισμού του αυχένα να ληφθούν τα μέτρα προφύλαξης της σπονδυλικής στήλης (αυχενικό κολάρο ή ακινητοποίηση στην ευθεία γραμμή). Το θύμα σε οριζόντια ή με το κεφάλι σε κάτω θέση στην ξηρά για αποφυγή εισρόφησης. Καθαρισμός αεροφόρων οδών ή αναρρόφηση. Χορήγηση 100% Ο 2 με μάσκα με αποθεματικό ασκό και διασωλήνωση. Πνευμονικό οίδημα αναπτύσσεται μετά από εισρόφηση υγρού και απαιτείται συχνά η χρήση συνεχούς θετικής πίεσης ή θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης. Μεγάλη φλέβα ή κεντρική γραμμή. Οι αρρυθμίες αντιμετωπίζονται κατά τα πρωτόκολλα. Η υποογκαιμία είναι συχνή και αντιμετωπίζεται με υγρά. Εφαρμογή ρινογαστρικού σωλήνα, καθετήρα Foley. Σε υποθερμία οι αρχές αντιμετώπισής της πρέπει να τηρηθούν. Εργαστηριακά Γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, γλυκόζη, PT/PTT, γενική ούρων, αέρια αίματος, ακτινογραφία θώρακος, ΗΚΓ. Εξέρχεται του νοσοκομείου μόνο αν δεν υπάρχουν: (α) πυρετός ή αναπνευστικά συμπτώματα, (β) pο 2 είναι φυσιολογική με αέρα δωματίου, (γ) ακτινογραφία είναι φυσιολογική και (δ) δεν υπάρχουν τρίζοντες κατά την ακρόαση μετά από 6 ώρες παρακολούθηση. 1.8.3 ηλητηρίαση Παρατεταμένη ΚΑΡΠΑ όπως σε όλες τις άνω περιπτώσεις οι διασώστες πρέπει πρωτίστως να μην εκτεθούν σε κίνδυνο. Οξυγόνο σε υψηλές συγκεντρώσεις (εκτός σε περιπτώσεις λήψεως παραθείου). Έγκαιρη διασωλήνωση με πίεση στον κρικοειδή χόνδρο (χειρισμός Sellick). Γαστρικές πλύσεις και/ή χορήγηση ενεργοποιημένου άνθρακα. Τοποθέτηση καθετήρα Foley. 31
κεφάλαιο 1 ιόρθωση διαταραχών θερμοκρασίας. Τα αντίδοτα συνήθως δίνονται μετά την εφαρμογή βασικής υποστήριξης ζωής. ΗΚΓ, οξυμετρία και παρακολούθηση καρδιακού ρυθμού. Σε πάσχοντες με μεταβολή του επιπέδου συνείδησης θειαμίνη 100mg, δεξτρόζη 25mg, ναλοξόνη 0,8-2,0 mg Ε.Φ. Το ιστορικό είναι πολύ σημαντικό για την εξακρίβωση των ουσιών που ελήφθησαν, την ποσότητα και την ώρα λήψης. Κυάνωση, εφίδρωση, διαταραχές του μεγέθους των κορών, παρουσία νυσταγμού, αυξημένες ή μειωμένες εκκρίσεις. Γενική κλινική εκτίμηση. Αφαίρεση τοξικών ουσιών από το σώμα και πλύση των οφθαλμών με μεγάλες ποσότητες φυσιολογικού ορού. Μπορεί να χρειασθεί ειδική υποστήριξη κυκλοφορίας (ενδοαορτική αντλία, καρδιοαναπνευστική παράκαμψη). Εργαστηριακά γλυκόζη, ηλεκτρολύτες, αέρια αρτηριακού αίματος και θερμοκρασία του ορθού. Εγκεφαλικός θάνατος διαγιγνώσκεται μόνο με έλλειψη τοξικών επιπέδων των φαρμακευτικών ουσιών ή απουσία εγκεφαλικής αιματικής ροής. 1.8.4 Κύηση Αίτια Αιμορραγία, πνευμονική εμβολή, εμβολή αμνιακού υγρού, αποκόλληση πλακούντα και εκλαμψία. Έγκαιρη διασωλήνωση με σύγχρονη άσκηση πίεσης στον κρικοειδή χόνδρο λόγω του αυξημένου κινδύνου εισρόφησης, κατά προτίμηση από έμπειρο αναισθησιολόγο. Συνήθως απαιτούνται αυξημένες πιέσεις αερισμού. Για τη βελτίωση της φλεβικής επιστροφής και επομένως καρδιακής παροχής: (α) τοποθέτηση μαξιλαριών κάτω από δεξιά πλευρά της εγκύου, (β) μετακίνηση της μήτρας προς τα αριστερά, (γ) ανύψωση του δεξιού ισχίου. Μετά από πεντάλεπτο ανεπιτυχή ενδονοσοκομειακή αναζωογώνηση λαμβάνεται υπόψη η επείγουσα καισαρική τομή για τη βελτίωση της επιβίωσης του βρέφους και της μητέρας. Η προσπάθεια εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής συνεχίζεται κατά την επέμβαση. 32
Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση 1.8.5 Θερμοπληξία 33