Κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για τη διαχείριση. της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευµονοπάθειας. στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας:

Κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για τη διαχείριση της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευµονοπάθειας στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας: Αποτελέσµατα µιας συστηµατικής ανασκόπησης ΑΡΧΙΚΗ ΕΚ ΟΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΚΑΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2002

Κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για τη διαχείριση της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευµονοπάθειας στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας: Αποτελέσµατα µιας συστηµατικής ανασκόπησης ΑΡΧΙΚΗ ΕΚ ΟΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΚΑΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Συµµετέχοντες φορείς Cretan Guidelines Review Group της Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστηµίου Κρήτης Παράρτηµα Αττικής της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (ΕΛΕΓΕΙΑ) Σύνθεση της ελληνικής οµάδας εργασίας Α. Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής Πανεπιστηµίου Κρήτης Χρήστος Λιονής, Επίκουρος Καθηγητής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής Πανεπιστηµίου Κρήτης Νίκος Αντωνάκης, ιδάκτωρ Πανεπιστηµίου Κρήτης, Επιµελητής A, Κέντρο Υγείας Ανωγείων Μανώλης Ροβίθης, Επιµελητής A, Κέντρο Υγείας Νεάπολης ηµήτρης Κουναλάκης, Eιδ/νος Γενικής Ιατρικής, Γ.Ν. Ρεθύµνου Β. Τµήµα Αττικής της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (ΕΛΕΓΕΙΑ) Ελευθέριος Θηραίος, Γενικός Ιατρός, Επιµελητής Β, Κέντρο Υγείας Λαυρίου Ελένη Γεωργακίλα, Γενική Ιατρός, Π.Ι. "Αγίων Θεοδώρων" Χρήστος Καµµιλάτος, Γενικός Ιατρός, ΘΚΑ "Υγεία" Ανάργυρος Μαριόλης, Eιδ/νος Γενικής Ιατρικής, Γ.Ν. Αθηνών "Ιπποκράτειο" Νίκος Παπανικολάου, Γενικός Ιατρός, /ντής ΕΣΥ, Κέντρο Υγείας Άνω Φραγκίστας Γιώργος Τζανίδης, Γενικός Ιατρός, ΘΚΑ "Υγεία" Φωτεινή Γεωργοπούλου, Eιδ/νη Γενικής Ιατρικής, Γ.Ν. Τζάνειο Πειραιά Χάρης Λεπενός, Eιδ/νος Γενικής Ιατρικής, Γ.Ν. Τζάνειο Πειραιά Στέλιος ηµητρακόπουλος, Eιδ/νος Γενικής Ιατρικής, Γ.Ν. Αθηνών "Λαϊκό" Ευαγγελία Σταµούλη, Eιδ/νη Γενικής Ιατρικής, Γ.Ν. Αθηνών "Λαϊκό" Οµάδα σύνταξης της αναφοράς Χρήστος Λιονής Ελευθέριος Θηραίος Εµµανουήλ Ροβίθης Γιώργος Τζανίδης Η ανώνυµη εταιρία "Boehringer Ingelheim Ελλάς ΑΕ" υποστήριξε όλη αυτή την προσπάθεια (οργάνωση συναντήσεων εργασίας, δηµοσιεύσεις) και µπορεί να διανέµει, δηµοσιοποιεί και να αναπαράγει τα τελικά κείµενα χωρίς να αλλοιώνεται ο χαρακτήρας τους. εν υπήρχε διαπλοκή (conflict of interest) µε την εταιρία από κανένα των συµµετεχόντων, µιας και δεν είχε µόνιµη ή προσωρινή ή εφ άπαξ χρηµατική επιχορηγία απ αυτήν. Τα πνευµατικά δικαιώµατα των επιστηµονικών κειµένων ανήκουν αποκλειστικά στην Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστηµίου Κρήτης και στην Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής.

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Είναι µεγάλη χαρά και τιµή να προλογίζεις µια έκδοση που είναι προϊόν συστηµατικής εργασίας µιας αποτελεσµατικής οµάδας από γενικούς ιατρούς από διάφορες γενιές µε κοινό γνώρισµα τη δίψα για τη νέα γνώση και τη µέθοδο στην αναζήτηση και ανάλυση της. Το θέµα, χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια στη γενική ιατρική ιδιαίτερα σηµαντικό, συχνά παραµεληµένο στη συνεχιζόµενη εκπαίδευση και προκλητικό για το νέο ειδικευµένο γιατρό γενικής ιατρικής που αναλαµβάνει καθήκοντα στην κοινότητα. Έτσι αυτός καλείται όχι µόνο να διαχειριστεί αποτελεσµατικά την εξελισσόµενη νόσο αλλά και να αξιολογήσει τις δεξιότητες επικοινωνίας και συµβουλευτικής του στη διακοπή του καπνίσµατος και στην υιοθέτηση άλλων µέτρων πρόληψης και εκπαίδευσης του ασθενούς του. Η παρούσα έκδοση παρουσιάζει τα αποτελέσµατα της συστηµατικής ανασκόπησης που η οµάδα εργασίας για τη χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια διεξήγαγε. Σε αυτήν ο αναγνώστης µπορεί να αναζητήσει απαντήσεις σε ερωτήµατα που συχνά τίθενται στην καθ ηµέρα πράξη, που διαµορφώθηκαν από τη συστηµατική ανάγνωση των πηγών της µελέτης. Επίσης ενδιαφέρουσα είναι και η αξιολόγηση της βιβλιογραφίας και των οδηγιών που αναγνώσθηκαν από τα µέλη της οµάδας, µια πληροφορία χρήσιµη για τον κλινικό και τον ερευνητή. Επόµενο βήµα ο σχολιασµός του κειµένου από έµπειρους κλινικούς και ερευνητές πνευµονολόγους και εκπροσώπους της Ελληνικής Εταιρίας Πνευµονολογίας. Η συνεισφορά του Καθηγητή κ. Ν. Σιαφάκα, Μέλους της Οµάδας που συνέταξε τη σφαιρική στρατηγική για τη διάγνωση, διαχείριση και πρόληψη της Χρόνιας Αποφρακτικής πνευµονοπάθειας που υπογράφηκε από τα Εθνικά Ινστιτούτα της Υγείας, αναµένεται να είναι ιδιαίτερα σηµαντική. Η λειτουργία της οµάδας και η έκδοση των αποτελεσµάτων της ανασκόπησης αυτής θα ήταν αδύνατη χωρίς την υποστήριξη της ανώνυµης εταιρίας "Boehringer Ingelheim Ελλάς και την οποία ιδιαίτερα ευχαριστούµε. Εκ µέρους της οµάδας εργασίας, Χρήστος Λιονής Επίκουρος Καθηγητής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Εισαγωγή 1.1 Κατευθυντήριες οδηγίες στη Γενική Ιατρική 1.2 Αναγκαιότητα διαµόρφωσης κατευθυντηρίων οδηγιών για τη ΧΑΠ 1.3 Σκοπός 2. Μέθοδοι και υλικό 2.1 Πηγές δεδοµένων 2.2 Όροι αναζήτησης 2.3 Στρατηγική ανασκόπησης 3. Αποτελέσµατα 3.1 ηµοσιεύσεις που εντοπίστηκαν 3.2 Ερωτήµατα στην ελληνική πρακτική 3.3 Εκτίµηση των κειµένων/ δηµοσιεύσεων από τους γενικούς ιατρούς 4. Συζήτηση 5. Βιβλιογραφικές αναφορές 6. Παραρτήµατα 6.1 ελτία ανασκόπησης Φόρµα συστηµατικής ανασκόπησης των κατευθυντήριων οδηγιών για τη χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια (ΧΑΠ) Φόρµα συστηµατικής ανασκόπησης άρθρων που αναφέρονται σε κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια (ΧΑΠ)

1. Εισαγωγή 1.1. Κατευθυντήριες οδηγίες στη Γενική Ιατρική Οι κατευθυντήριες oδηγίες (guidelines) είναι συστηµατικές θέσεις ή δηλώσεις (statements), που διατυπώνονται από επιτροπές ειδικών, που συγκροτούνται συνήθως από επιστηµονικές εταιρείες ή άλλα συλλογικά όργανα, µε σκοπό την υποβοήθηση του κλινικού ιατρού στη λήψη διαγνωστικών και θεραπευτικών αποφάσεων για την παροχή της κατάλληλης φροντίδας σε συγκεκριµένα νοσήµατα ή κλινικές καταστάσεις (1). Οι κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται στις καλύτερες διαθέσιµες ενδείξεις (best evidence), όπως αυτές προκύπτουν από αποτελέσµατα έρευνας µε καταληκτικά σηµεία έκβασης (2), που κατά κύριο λόγο είναι οι διάφορες επιδηµιολογικές µελέτες και ιδιαίτερα οι τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες κλινικές µελέτες, και οι µετα-αναλύσεις (3). Έχουν σαν σκοπό να καθορίζουν πότε µια ιατρική ενέργεια ή πράξη είναι αναγκαία, πότε ενδείκνυται, πότε αντενδείκνυται και ποια είναι η «γκρίζα περιοχή» όπου οι ενδείξεις για τη σχέση κινδύνου-οφέλους των δυνητικών επιλογών είναι ανεπαρκείς ή και αντιφατικές (4,5). Υπάρχει αρκετή συζήτηση για την αξία των κατευθυντηρίων οδηγιών στην κλινική πράξη, τις συνέπειες που µπορεί να έχουν στην ελευθερία του ιατρού, καθώς και στην πιθανότητα ελέγχου της ιατρικής πράξης εκ µέρους της Πολιτείας. Η µεγαλύτερη όµως κριτική αφορά την εφαρµογή κατευθυντηρίων οδηγιών στην πράξη, οι οποίες αν και βασίζονται σε µελέτες αποτελεσµατικότητας µε κριτήριο την έκβαση, σε πολύ µικρή έκταση έχουν υποβληθεί σε έλεγχο της αποτελεσµατικότητάς τους στο να µεταβάλλουν στον τρόπο άσκησης της Ιατρικής και πολύ περισσότερο, στο να επηρεάζουν την έκβαση των αρρώστων (6). Οι κατευθυντήριες οδηγίες φαίνεται να είναι χρήσιµες όταν χρησιµοποιούνται ως οδηγός για το τι είναι και τι δεν είναι αποδεκτό στην καθηµερινή κλινική πρακτική και ως βάση για τη λήψη ιατρικών αποφάσεων. Φαίνεται να παρέχουν ένα µέτρο σύγκρισης για την αξιολόγηση των επαγγελµατικών επιδόσεων και να εκπαιδεύουν τους ιατρούς/ επαγγελµατίες υγείας για τις τρέχουσες εξελίξεις αποβλέποντας στην καλύτερη εξάσκηση του επαγγέλµατος. Με τη χρήση των κατευθυντηρίων οδηγιών αυξάνεται η αποτελεσµατικότητα των υπηρεσιών υγείας και γίνεται εφικτή η αξιολόγησή τους. Οι κατευθυντήριες οδηγίες θα πρέπει να λαµβάνονται σοβαρά υπόψη γιατί ενισχύουν την υπευθυνότητα, µειώνουν τις αποκλίσεις στις ιατρικές πράξεις, εξοικονοµούν πόρους και παρέχουν ως ένα βαθµό διαφάνεια (7, 8). Η στάση των γενικών ιατρών απέναντι στις κατευθυντήριες οδηγίες µοιάζει να είναι θετική. Σε µια έρευνα που πραγµατοποιήθηκε στην Αγγλία και αφορούσε τη διερεύνηση των απόψεων των γενικών ιατρών για την ιατρική βασισµένη στην µαρτυρία ή στις ενδείξεις (evidence-based medicine), διαπιστώθηκε ότι οι γενικοί ιατροί δυσκολεύονται να εφαρµόσουν τις κατευθυντήριες οδηγίες λόγω της αδυναµίας κατανόησης των τεχνικών όρων που χρησιµοποιούνται και του περιορισµένου προσωπικού τους χρόνου, ενώ θεωρούν ότι η βελτίωση των παρεχοµένων υπηρεσιών υγείας µπορεί να επιτευχθεί αν κατευθυντήριες οδηγίες ή πρωτόκολλα διαµορφωθούν από οµάδες γενικών ιατρών σε τοπικό επίπεδο (9). Έχει επίσης υποστηριχθεί ότι η εµπλοκή των ασθενών αποτελεί επιτακτική διαδικασία στη δηµιουργία κατευθυντηρίων οδηγιών, ενώ αρκετή συζήτηση γίνεται επίσης για τις

κατάλληλες µεθόδους που θα χρησιµοποιηθούν για τη βελτίωση της συµµόρφωσης των ιατρών και την εφαρµογή (implementation) των κατευθυντηρίων οδηγιών στην καθηµερινή τους εργασία (10). Χώρες µε πλούσια εµπειρία στην διαµόρφωση κατευθυντηρίων οδηγιών στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) και στη Γενική Ιατρική είναι αρκετές και ανάµεσα σε αυτές το Ηνωµένο Βασίλειο και η Ολλανδία. υστυχώς στη χώρα µας όχι µόνο δεν είναι διαθέσιµες αυτές οι οδηγίες, αλλά δύσκολα ο ειδικευόµενος και ειδικευµένος ιατρός της Γενικής Ιατρικής που ενδιαφέρεται για τη συνεχιζόµενη εκπαίδευση µπορεί να ανατρέξει στο διαδίκτυο, να ενηµερωθεί για τις εξελίξεις, να αναζητήσει και πολύ περισσότερο να αξιολογήσει εκείνα τα αποτελέσµατα της έρευνας που θα τον βοηθήσουν να λύσει το συγκεκριµένο κλινικό πρόβληµα που αντιµετωπίζει κάθε φορά. Σε ειδικό τεύχος του περιοδικού Family Practice (11) γίνεται µια ανασκόπηση στη µεθοδολογία που συνοδεύει τη διαµόρφωση και την εφαρµογή των κατευθυντηρίων οδηγιών στη Γενική Ιατρική, ενώ σε πρόσφατο τεύχος του περιοδικού Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας γίνεται αναφορά σε µια συνάντηση εργασίας µε τη συµµετοχή Ολλανδών και Ελλήνων ερευνητών και γενικών ιατρών, που πραγµατοποιήθηκε στην Αθήνα το Μάρτιο του 2001, µε θέµα την ανάπτυξη και εφαρµογή των κατευθυντηρίων οδηγιών, καθώς τη συζήτηση της αξίας και της αποτελεσµατικότητάς τους στην ΠΦΥ (12). Στο πλαίσιο αυτό εντάσσεται και η πρωτοβουλία της Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστηµίου Κρήτης για τη σύσταση µιας ερευνητικής οµάδας µε την επωνυµία Cretan Guidelines Review Group in Primary Care (URL: http://www.cgrg.gr), µε σκοπό την αναζήτηση και µετάφραση διεθνώς αποδεκτών κατευθυντήριων οδηγιών για τα συνήθη νοσήµατα στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας και τη Γενική Ιατρική, καθώς και την προσαρµογή τους στην ελληνική πραγµατικότητα. 1.2 Αναγκαιότητα διαµόρφωσης κατευθυντηρίων οδηγιών για τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια (ΧΑΠ) Σήµερα είναι τρίτη σε συχνότητα αιτία θανάτου στην Ευρώπη µετά τη στεφανιαία νόσο και τις κακοήθεις νεοπλασίες και η τέταρτη αιτία θανάτου σε παγκόσµιο επίπεδο (13). Στη Μελέτη της Παγκόσµιας Επιβάρυνσης λόγω ασθενειών, όπου µετρήθηκε η προσαρµοσµένη Ανικανότητα Χρόνων Ζωής (DALY), σύµφωνα µε τις προβολές, η ΧΑΠ θα είναι η Πέµπτη πιο συχνή αιτία χαµένων DALYs παγκοσµίως το 2020 (το 1990 κατατασσόταν δωδέκατη), πίσω από την ισχαιµική καρδιοπάθεια, την βαριά κατάθλιψη, τα αυτοκινητιστικά ατυχήµατα και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (14). Η ΧΑΠ θεωρείται παγκόσµια ένα από τα µεγαλύτερα κοινωνικά προβλήµατα υγείας, µε σοβαρές επιπτώσεις στην οικονοµία µιας χώρας, ενώ προβλέπεται ότι το 2020 θα καταλάβει την πέµπτη θέση όσον αφορά την παγκόσµια προκαλούµενη οικονοµική επιβάρυνση από ασθένειες (15). Τη δεκαετία του 1990 η ΧΑΠ ήταν η τέταρτη αιτία θανάτου στις ΗΠΑ και τα ποσοστά ιατρικών επισκέψεων σε γενικούς ιατρούς και εισαγωγών σε νοσοκοµεία ήταν 5% και 13% αντίστοιχα (16). Στη Μ. Βρετανία το 10% των εισαγωγών στις µονάδες επειγόντων περιστατικών οφείλονται σε περιπτώσεις ΧΑΠ, ενώ στην Ολλανδία και στο Ηνωµένο Βασίλειο υπολογίζεται ότι το 85% των ασθενών µε ΧΑΠ αντιµετωπίζεται από τους Γενικούς Ιατρούς (17). Στην Ελλάδα, υπολογίζεται ότι από ΧΑΠ πάσχουν περίπου 150.000 άνθρωποι (περισσότερο από το 15% του

γενικού πληθυσµού ηλικίας άνω των 55 ετών) (18). Σύµφωνα δε µια πρόσφατη έρευνα, η αντιµετώπιση της ΧΑΠ στα πλαίσια της Π.Φ.Υ. δεν γίνεται σύµφωνα µε τις υπάρχουσες διεθνώς κατευθυντήριες οδηγίες (19). Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιµετώπιση της ΧΑΠ είναι σηµαντικές για το γενικό ιατρό γιατί θα τον βοηθήσουν στην πρώιµη διάγνωση της νόσου αλλά και στη διαφορική διάγνωση από το βρογχικό άσθµα, στην πρόληψη της επιδείνωσης της νόσου µε παρεµβάσεις προαγωγής υγείας (συµβολή στη διακοπή του καπνίσµατος) και στην πρόληψη των επιπλοκών της. Οι περισσότερες οµοφωνίες για τη διάγνωση και θεραπεία της ΧΑΠ έχουν γραφτεί από εθνικές και διεθνείς ενώσεις ειδικών ιατρών χωρίς τη συµµετοχή γενικών ιατρών. Η µεγάλη διακύµανση, που εµφανίζεται στην εφαρµογή των ιατρικών πρακτικών στην Ελλάδα, οφείλει να αντιµετωπισθεί µε την υιοθέτηση κατευθυντηρίων οδηγιών, τουλάχιστον για τα πιο κοινά νοσήµατα. Στα πλαίσια της προσπάθειας αυτής συγκροτήθηκε µια οµάδα εργασίας για την διατύπωση κατευθυντήριων οδηγιών για την διαχείριση της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευµονοπάθειας στη Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας. 1.3. Σκοπός - στόχοι ύο ήταν οι πρωταρχικοί στόχοι της οµάδας εργασίας: Η συστηµατική ανασκόπηση (systematic review) της σχετικής µε κατευθυντήριες οδηγίες για τη ΧΑΠ στη Γενική Ιατρική, ελληνικής και διεθνούς βιβλιογραφίας Η διατύπωση συστάσεων όσον αφορά τη διαχείριση της ΧΑΠ από τους έλληνες γενικούς ιατρούς, έτσι ώστε να τους βοηθήσουν να αναγνωρίζουν, να χαρακτηρίζουν και συνεπώς να αντιµετωπίσουν αποτελεσµατικά τους ασθενείς µε ΧΑΠ στα πλαίσια της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας. Στο κείµενο αυτό παρουσιάζονται η εργασία και τα αποτελέσµατα που αφορούν τον πρώτο στόχο. 2. Μέθοδοι και υλικό 2.1. Πηγές δεδοµένων Πηγές δεδοµένων αποτέλεσαν: α)η ηλεκτρονική βάση δεδοµένων MEDLINE (PubMed) (από το 1990 ως το 2001) β)επιλεγµένα ιατρικά περιοδικά ευρείας κυκλοφορίας (New England Journal of Medicine, Lancet, BMJ, JAMA, Annals of Internal Medicine), δύο ειδικά περιοδικά (Chest, Thorax) και τέσσερα περιοδικά γενικής ιατρικής (Family Practice, British Journal of General Practice, Archives of Family Medicine, The American Family Physician). Επίσης χρησιµοποιήθηκαν επιλεγµένες µηχανές αναζήτησης στο διαδίκτυο προκειµένου να εντοπιστούν όλες οι δηµοσιευµένες κατευθυντήριες οδηγίες και οι βασισµένες στην µαρτυρία ανασκοπήσεις.

2.2. Όροι αναζήτησης Χρησιµοποιήθηκαν οι παρακάτω λέξεις-κλειδιά µε διάφορους συνδυασµούς: chronic obstructive lung disease, copd, guidelines, consensus, general practice, family practice. 2.3. Στρατηγική ανασκόπησης Το πρώτο βήµα µετά την εντόπιση των δηµοσιευµένων κειµένων µε τους αποδεκτούς όρους αναζήτησης, ήταν η ανασκόπηση όλων των δηµοσιεύσεων ή αναφορών που πληρούσαν συγκεκριµένα κριτήρια, τα οποία ήταν: ηµοσιευµένες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines), ανεξαρτήτως προέλευσης, που απευθύνονται σε υγειονοµικούς και αφορούν στη διαχείριση της ΧΑΠ Ερευνητικές εργασίες, µε την µορφή πειραµατικών και µη, επιδηµιολογικών µελετών καθώς και συστηµατικών ανασκοπήσεων µε ή χωρίς µετα-ανάλυση, που αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες και στη διαχείριση της ΧΑΠ στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας Χρονικό διάστηµα δηµοσίευσης η τελευταία δεκαετία (1990-2001) Γλώσσα κειµένων, τα αγγλικά, γαλλικά ή γερµανικά Στη συνέχεια τα επιλεγµένα µε βάση τα κριτήρια άρθρα ταξινοµήθηκαν σε κατηγορίες και ανασκοπήθηκαν από δυο ανεξάρτητους ερευνητές, µέλη της οµάδας, οι οποίοι χρησιµοποίησαν για το σκοπό αυτό δυο ειδικά διαµορφωµένα δελτία και συγκεκριµένα: Για τη συστηµατική ανασκόπηση κειµένων κατευθυντήριων οδηγιών για τη ΧΑΠ χρησιµοποιήθηκε ένα δελτίο που συντάχθηκε από την οµάδα εργασίας (Παράρτηµα 1). Αυτό αποτελείται από πέντε µέρη: στοιχεία της δηµοσίευσης, πηγή αναζήτησης, περιεχόµενο, αξιολόγηση από την πλευρά του γενικού γιατρού, γνώµη του κριτή. Στο τελευταίο τµήµα περιλαµβάνονται κάποια ερωτήµατα, θεµελιώδη για την κλινική διαχείριση του νοσήµατος στην Ελλάδα από την πλευρά των Γενικών Ιατρών. Για τη συστηµατική ανασκόπηση άρθρων της βιβλιογραφίας γύρω από τη ΧΑΠ χρησιµοποιήθηκε, µετά από κάποιες αναγκαίες τροποποιήσεις, το δελτίο του Institute of Rural Health of Wales (Παράρτηµα 2) (20). Η ανασκόπηση των κειµένων περιελάµβανε και στην αποτίµηση της ποιότητας τους, καθώς και της συνάφειάς τους µε την Γενική/ Οικογενειακή Ιατρική. 3. Αποτελέσµατα 3.1 ηµοσιεύσεις που εντοπίστηκαν

Από την χρήση του συνδυασµού λέξεων-κλειδιών στην ηλεκτρονική βάση PubMed βρέθηκαν 135 άρθρα. Μετά την ανασκόπηση των άρθρων και την εφαρµογή των κριτηρίων εντοπίσθηκαν 17 άρθρα. Με την αναζήτηση δια χειρός από τα ιατρικά περιοδικά βρέθηκαν τέσσερα άρθρα, ενώ προσετέθησαν και πέντε κατευθυντήριες οδηγίες από ιατρικές εταιρείες: Βρετανική Εταιρεία Θώρακος (BTS), Ευρωπαϊκή Πνευµονολογική Εταιρεία (ERS), Αµερικανική Εταιρεία Θώρακος (ATS), Παγκόσµια πρωτοβουλία για την ΧΑΠ (GOLD) και οµάδα εργασίας από Ν. Ζηλανδία (NZGG), που ανέβασαν σε 26 τον τελικό αριθµό των άρθρων που εντοπίσθηκαν. Οι δηµοσιεύσεις που τελικά εντοπίστηκαν παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Πίνακας 1. ηµοσιεύσεις που εντοπίστηκαν ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ ΠΕΡΙΟ ΙΚΟ ΕΤΟΣ ΕΙ ΟΣ ΧΩΡΑ ΘΕΜΑ Α/α ATS Am J Resp Crit 1995 Guideline Αµερική 23 Care Med ΧΑΠ- οδηγίες ERS Eur Respir J 1995 Guideline Ευρώπη ΧΑΠ- οδηγίες 25 Siafakas,NM BTS Thorax 1997 Guideline Αγγλία ΧΑΠ- οδηγίες 24 GOLD Guideline 2001 Guideline national ΧΑΠ- οδηγίες 15 COPD BOARD Guideline 1999 Guideline Ν.Ζηλανδία 26 ΧΑΠ- οδηγίες Ferguson, GT Respir Care 2000 Οµοφωνία Αµερική Σπιροµέτρηση- οδηγίες 21 Snow, V Chest 2001 Οµοφωνία Αµερική Εξάρσεις ΧΑΠ- οδηγίες 22 Hackner, D Chest 1999 Ανασκόπηση Αµερική 28 Οδηγίες Voelkel,N Chest 2000 Ανασκόπηση Αµερική Αποτελέσµατα οµάδας 27 εργασίας Pauwels,RA Chest 2000 Ανασκόπηση Αµερική 28 ΧΑΠ- οδηγίες Smeele,IJ Qual Health 1999 RCT Ολλανδία Εκπαίδευση ασθενών - 37 Care ιατρών Gallefoss,F Respir Med 2000 RCT Νορβηγια Εκπαίδευση ασθενών - 40 ιατρών Neville RG Br J Clin Pract 1991 Περιγραφική Αγγλία Θεραπεία-Χρήση 32 θεοφυλλίνης Koning CL J Asthma 1995 Μελέτη Ολλανδία ιαχείριση 31 επιπολασµού Taytard A Rev Mal Respir 1995 Μελέτη Γαλλία ιάγνωση-θεραπεία 33 επιπολασµού παροξύνσεων ΧΑΠ Chauvin P Rev Mal Respir 1996 Μελέτη Γαλλία Θεραπεία 34 επιπολασµού Mann RD J Clin Epidemiol 1996 Μελέτη κοορτής Αγγλία Θεραπεία-Χρήση 44 σαλµετερόλης Hak E J Epidem Comm 1998 Μελέτη κοορτής Ολλανδία Αντιγριπικός εµβολιασµός 43 Health - Πρόληψη Melbye H Scand J Prim 1998 Μελέτη Νορβηγία Ακρόαση πνευµόνων- 35 Healh Care παρέµβασης ιάγνωση Jans MP Int J Qual Health 1998 Μελέτη Ολλανδία Εφαρµογή οδηγιών στη 36 Care παρέµβασης Γενική Ιατρική Dowson LG Monaldi Arch 1999 Μελέτη Αγγλία Σπιροµετρηση στη Γενική 42 Chest Dis επιπολασµού Ιατρική ιάγνωση-θεραπεία Thoonen BP Fam Pract 1999 Περιγραφική Ολλανδία ιαχείρηση ΧΑΠ - WONCA 27 1998 Jans MP Eff Clin Pract 2000 Μελέτη Ολλανδία Παρακολούθηση-Θεραπεία 38 παρέµβασης O Brien C Thorax 2000 Περιγραφική Αγγλία ιάγνωση-θεραπεία 41 Jans MP Int J Qual Health 2001 Μελέτη Ολλανδία Εκπαίδευση-Θεραπεία 45 Care παρέµβασης Ringbaek TJ Chest 2001 Cross Sectional ανία Οξυγονοθεραπεία 39 Στην αρχή τα επιλεχθέντα άρθρα ταυτοποιήθηκαν σχετικά µε το εάν αφορούν ελεγχόµενες τυχαιοποιηµένες δοκιµές (RCT: Randomised Controlled Trial). Μελέτες

παρέµβασης χωρίς οµάδα ελέγχου ταξινοµήθηκαν χωριστά, ενώ µελέτες χωρίς οµάδα ελέγχου και χωρίς παρέµβαση ταξινοµήθηκαν ως µελέτες επιπολασµού (observational). Οι δηλώσεις οµοφωνίας (consensus statements) από ιατρικές εταιρείες και οι απόψεις των ειδικών (expert opinion) ταξινοµήθηκαν µαζί. Το έτος δηµοσίευσης των µελετών χρησιµοποιήθηκε για να ταξινοµηθούν και να οµαδοποιηθούν χρονικά τα άρθρα από το 1990 έως το 2001 (Πίνακας 2). Πίνακας 2. Χρονική εµφάνιση των άρθρων ΕΤΟΣ ΑΡΘΡΑ 1990 1993 1 1994 1997 7 1998 2001 18 ΣΥΝΟΛΟ 26 Πιο αναλυτικά η ταξινόµηση των άρθρων έχει ως εξής: Από τα κείµενα των κατευθυντηρίων οδηγιών, πέντε άρθρα αφορούσαν πλήρεις κατευθυντήριες οδηγίες. Στα άρθρα αυτά συχνά οι συστάσεις είναι εµπειρικές ή ύστερα από συµφωνία των ειδικών, λόγω έλλειψης τεκµηριωµένης επιστηµονικής γνώσης. Παρ όλα αυτά υπάρχει ισχυρή συµφωνία µεταξύ των οδηγιών σε πολλά κοινά θέµατα (σπουδαιότητα ΧΑΠ, φυσική πορεία της νόσου, ανάγκη ύπαρξης κατευθυντήριων οδηγιών). Οι οδηγίες της ERS (25) απευθύνονται σε ειδικούς, ενώ εκείνες των ATS (23) και BTS (24) απευθύνονται σε ευρύτερο κοινό, που περιλαµβάνει από γενικούς γιατρούς έως εντατικολόγους. ύο άρθρα αποτελούσαν consensus statements / experts opinion. Το πρώτο (21) ήταν µια δήλωση οµοφωνίας από το National Lung Health Education Program για την ευρεία χρήση της σπιροµέτρησης από τους γιατρούς πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας σ όλους τους καπνιστές ηλικίας άνω 45 ετών, καθώς και σε ασθενείς που εµφανίζουν συµπτώµατα από το αναπνευστικό (χρόνιος βήχας, συριγµός, δύσπνοια). Το δεύτερο άρθρο (22) αφορά συστάσεις για την διαχείριση των εξάρσεων της ΧΑΠ, που βασίζονται σε τεκµηριωµένη γνώση. Τρία άρθρα αφορούσαν συστηµατικές ανασκοπήσεις. Το πρώτο (28) αφορούσε συστηµατική ανασκόπηση των άρθρων που αναφέρονται σε νοσήµατα αναπνευστικού τα τελευταία 25 έτη, κριτική αξιολόγηση αυτών και ανάδειξη των κλινικών πρακτικών οδηγιών. Το δεύτερο (29) αναφέρονταν σε συνάντηση ειδικών όπου συζητήθηκαν τρόποι αφύπνισης για την σπουδαιότητα της νόσου, ενώ το τρίτο (30) σχολίαζε την µελέτη GOLD. Από τις υπόλοιπες ερευνητικές εργασίες, δύο άρθρα αφορούσαν ελεγχόµενες τυχαιοποιηµένες δοκιµές (RCT). Η πρώτη (37) αναφέρονταν στην σύγκριση της ικανοποίησης που νοιώθουν οι ασθενείς από την διαχείριση της νόσου τους από τους γενικούς γιατρούς συγκριτικά

µε τα εξωτερικά ιατρεία. Συµπληρώθηκε ερωτηµατολόγιο εκτίµησης της ικανοποίησης των ασθενών πριν και µετά την παρέµβαση, η οποία αφορούσε εκπαιδευτικό πρόγραµµα για τους ασθενείς. Η δεύτερη (40) είχε σκοπό τη µελέτη της αποτελεσµατικότητας της εντατικοποιηµένης εκπαίδευσης µικρών οµάδων, τόσο των ασθενών όσο και των γενικών γιατρών. Εργασίες στις οποίες συλλέχθηκαν στοιχεία χωρίς οµάδα ελέγχου και περιλαµβάνουν δοκιµές περιγραφικές, µελέτες κοορτής (cohort), διασταυρούµενης κλινικής παρατήρησης (cross sectional) και µελέτες ασθενών-µαρτύρων (case control). Υπήρχαν δύο µελέτες κοορτής (43, 44), από τις οποίες η πρώτη αναφέρονταν στην εκτίµηση κόστους-αποτελεσµατικότητας από την ανοσοποίηση έναντι του ιού της γρίππης, και του πνευµονιόκοκκου όλων των ασθενών µε ΧΑΠ ηλικίας άνω των 65 ετών, ενώ η δεύτερη εργασία εξέτάζε την ασφάλεια χρήσης β2- αγωνιστών µακράς δράσης στην πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας. Στην συγχρονική µελέτη (cross-sectional study) την προερχόµενη από την ανία (39), εκτιµήθηκαν οι γεωγραφικές διαφορές που εµφανίζουν οι κατευθυντήριες οδηγίες για την χρήση οξυγόνου σε ασθενείς µε ΧΑΠ, καθώς και η συµµόρφωση µε τις κατευθυντήριες οδηγίες τόσο των ασθενών όσο και των ιατρών. Στο σχήµα 1 εµφανίζονται οι χώρες προέλευσης του συνόλου των εργασιών. 7 6 5 4 3 2 1 0 6 7 5 1 2 1 2 Η.Π.Α. Ολλανδία Αγγλία Ευρώπη Γαλλία ανία Νορβηγία Σχήµα 1. Χώρες προέλευσης των άρθρων 3.2 Ερωτήµατα στην ελληνική πρακτική Εξετάσαµε όλα τα δηµοσιεύµατα που εντοπίσαµε µε το σκοπό να έχουµε απαντήσεις σε καθηµερινά κλινικά ερωτήµατα που τίθενται από ιατρούς που εργάζονται στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας στη χώρα µας. Για τον σκοπό αυτό επιλέγηκαν 10 συνολικά ερωτήµατα: δεκαέξι από τον κατάλογο των ερωτηµάτων της φόρµας αξιολόγησης, τα οποία συµπτύχθηκαν σε επτά (συγκεκριµένα τα ερωτήµατα 1,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) και επιπλέον, τρία που κρίθηκαν ενδιαφέροντα στην ελληνική πρακτική. Αξίζει να σηµειωθεί, ότι η επιλογή των

ερωτηµάτων, έγινε µε καθαρά εµπειρικά κριτήρια, µε δεδοµένο το γεγονός ότι υπάρχει πλήρης έλλειψη ερευνητικής δραστηριότητας για στην ΧΑΠ σε επίπεδο Πρωτοβάθµιας Φροντίδας, τόσο στην Ελλάδα όσο και στο εξωτερικό. Συγκεκριµένα, τα ερωτήµατα που επελέγησαν, ήταν τα ακόλουθα: 1. Γίνεται αναφορά σε προσυµπτωµατικό έλεγχο (screening), σε πληθυσµιακή ή ατοµική βάση, έστω σε συγκεκριµένες κατηγορίες ασθενών; 2. Σε ποια κριτήρια θα στηριχθεί ο Ιατρός Γενικής Ιατρικής για τη διάγνωση και την σταδιοποίηση της ΧΑΠ στην ΠΦΥ; 3. Τι πρέπει να ελέγχει σε κάθε τακτικό έλεγχο (follow up) ενός ασθενή µε ΧΑΠ ο Γενικός Ιατρός ; 4. Ποιοι είναι οι θεραπευτικοί στόχοι στην αντιµετώπιση της ΧΑΠ; 5. Ποιοι εµβολιασµοί συνιστώνται σε ασθενείς µε ΧΑΠ; 6. Πότε χρησιµοποιούµε βρογχοδιασταλτικά φάρµακα σε ασθενή µε ΧΑΠ; 7. Πότε χρησιµοποιούµε κορτικοειδή σε ασθενή µε ΧΑΠ; 8. Πώς αντιµετωπίζεται ο παροξυσµός της ΧΑΠ στην ΠΦΥ ; 9. Πότε πρέπει να παραπέµπεται ο ασθενής µε παροξυσµό ΧΑΠ στο νοσοκοµείο; 10. Πότε συστήνεται χρόνια οξυγονοθεραπεία; Στη συγκριτική αξιολόγηση των κατευθυντηρίων οδηγιών και των ερευνητικών εργασιών, χρησιµοποιήθηκαν οι εξής πέντε συµβολισµοί. (0): Όταν δεν δίδεται συγκεκριµένη απάντηση στο άρθρο (-): Όταν δεν συστήνεται από τους συγγραφείς (+/-): Όταν συστήνεται µεν, αλλά µε επιφυλάξεις (+): Όταν συστήνεται µε σαφήνεια (1,2,3): Όταν συστήνεται µε προτεραιότητα (αφορά περιπτώσεις στις οποίες υπάρχουν περισσότερες από µία επιλογές, οπότε τοποθετούνται από τους συγγραφείς σε µία επιθυµητή σειρά ). Ερώτηµα 1: Γίνεται αναφορά σε προσυµτωµατικό έλεγχο, σε πληθυσµιακή ή ατοµική βάση, έστω σε συγκεκριµένες κατηγορίες ασθενών; Η ΧΑΠ είναι µία συχνή νόσος. Ο επιπολασµός της υπολογίζεται στο 14,2% των καπνιστών και στο 3,3% των µη καπνιστών στις ΗΠΑ (46). Στη χώρα µας και σε ορισµένες αγροτικές περιοχές ίσως είναι ακόµη συχνότερη (47), παρουσιάζει δε διαχρονική αύξηση του επιπολασµού της. Στα αρχικά της στάδια είναι ασυµπτωµατική (υπολογίζεται ότι µόνον ένας στους δύο ασθενείς επισκέπτεται ιατρό) (47). Ο µόνος γνωστός έως τώρα τρόπος πρόληψης και αναχαίτισης της πορείας της ΧΑΠ είναι η έγκαιρη διάγνωση στα αρχικά στάδια και η διακοπή του καπνίσµατος (η φαρµακευτική αγωγή δεν φαίνεται να επηρεάζει την πτώση της FEV1), κάτι τέτοιο δεν συστήνεται στις οδηγίες της BTS (24) και της ATS (23), ενώ απλώς αναφέρεται χωρίς να συστήνεται µε σαφήνεια στην ERS (25). Επιπλέον, η GOLD (15) συστήνει σπιροµέτρηση µόνο σε συµπτωµατικούς ασθενείς (καπνιστές µε βήχα ή απόχρεµψη µε ή χωρίς δύσπνοια) παρότι είναι γνωστό, ότι ασθενείς µε ήπια ΧΑΠ συχνά παρουσιάζουν ελάχιστα, ή καθόλου συµπτώµατα. Αλλά και οι

Νεοζηλανδοί, στις κατευθυντήριες οδηγίες τους (26), εκφράζουν κάποια επιφύλαξη για την αποτελεσµατικότητα του προσυµπτωµατικού ελέγχου. Αντίθετα, το American College of Chest Physicians (21), συνιστά µε σαφήνεια την υιοθέτηση της σπιροµέτρησης ως διαδικασίας διαλογής για την πρώιµη διάγνωση της ΧΑΠ στην ΠΦΥ στις εξής κατηγορίες ασθενών: 1. Ασθενείς >45 ετών που αναφέρουν χρήση καπνού (ή διακοπή του το προηγούµενο έτος) 2. Ασθενείς που αναφέρουν συµπτώµατα από το αναπνευστικό (π.χ. χρόνιο βήχα, παραγωγή πτυέλων, συριγµός, δύσπνοια στην κόπωση) 3. Ασθενείς που επιθυµούν την εξέταση για έλεγχο της κατάστασης της υγείας τους. Ερώτηµα 2: Σε ποια κριτήρια θα στηριχθεί ο Ιατρός Γενικής Ιατρικής για τη διάγνωση και την σταδιοποίηση της ΧΑΠ στην ΠΦΥ; Μολονότι η εκπαίδευση στην ακρόαση του θώρακος (35) έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό την ικανότητα του Γενικού Ιατρού να διαγνώσει ή να εκτιµήσει αδρά την FEV1, µία τέτοια ενέργεια δεν συνιστάται από καµία κατευθυντήρια οδηγία ή δήλωση οµοφωνίας. Αντίθετα, ένας σηµαντικός αριθµός ασθενών που παρουσιάζεται στην ΠΦΥ µε κλινική εικόνα ΧΑΠ, στην πραγµατικότητα δεν πάσχει από τη νόσο. Το 30% των ασθενών µε διάγνωση «παροξυσµός ΧΑΠ» από Γενικό Ιατρό, είχαν φυσιολογική σπιροµέτρηση, το 29% είχαν βρογχιεκτασίες, το 5% άσθµα και το 9% µονήρη πνευµονικό όζο (41). Κατά συνέπεια, η σπιροµέτρηση κρίνεται απολύτως απαραίτητη για τη διάγνωση/σταδιοποίηση της ΧΑΠ στην ΠΦΥ. Ερώτηµα 3: Τι πρέπει να ελέγχει σε κάθε τακτικό έλεγχο (follow up) ενός ασθενή µε ΧΑΠ ο Γενικός Ιατρός ; Η παρακολούθηση της διακοπής του καπνίσµατος, των µεταβολών των σπιροµετρικών δοκιµασιών, ο έλεγχος των παροξυσµών καθώς και της αποτελεσµατικότητας της εκάστοτε φαρµακευτικής αγωγής, είναι οι συνιστώσες της παρακολούθησης της ήπιας- µέτριας ΧΑΠ. Η GOLD προτείνει συγκεκριµένο ερωτηµατολόγιο για την εκτίµηση των ανωτέρω. Η σπιροµέτρηση ενδείκνυται µόνο σε επιδείνωση των συµπτωµάτων και σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, όχι συχνότερα από µία φορά ετησίως. Η BTS προτείνει τις επισκέψεις στο σπίτι από εξειδικευµένους ιατρούς και νοσηλευτές, µε σκοπό την παροχή συµβουλών και τον έλεγχο της συµµόρφωσης στις οδηγίες των ασθενών µε βαρεία ΧΑΠ. Ακτινογραφίες θώρακος δεν έχουν ένδειξη σε τακτική βάση, παρά µόνο σε εµφάνιση νέων συµπτωµάτων. Οι ενδείξεις της εξέτασης των αερίων του αίµατος είναι οι ακόλουθες: 1. Σε FEV 1 < 40% της αναµενόµενης 2. Σε σηµεία αναπνευστικής ή δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας 3. Τιµή κορεσµού αιµοσφαιρίνης (παλµικό οξύµετρο) <92%.

Ερώτηµα 4: Ποιοι είναι οι θεραπευτικοί στόχοι στην αντιµετώπιση της ΧΑΠ; Οι κύριοι στόχοι της θεραπευτικής αγωγής σε ΧΑΠ είναι (15): 1. Αναχαίτιση της πορείας της νόσου (εξάλειψη παραγόντων κινδύνου, διακοπή καπνίσµατος) 2. Ανακούφιση των συµπτωµάτων (έλεγχος της νόσου) 3. Βελτίωση της ανοχής στην κόπωση και της ποιότητας ζωής 4. Πρόληψη/θεραπεία παροξυσµών και επιπλοκών 5. Μείωση της θνησιµότητας Ερώτηµα 5: Ποιοι εµβολιασµοί συνιστούνται σε ασθενείς µε ΧΑΠ; Ενώ υπάρχει οµοφωνία για την αποτελεσµατικότητα του αντιγριππικού εµβολιασµού στην ΧΑΠ, κάτι τέτοιο δεν συµβαίνει και µε το εµβόλιο του πνευµονόκοκκου. Η BTS δεν συνιστά τον εµβολιασµό, η ATS και η GOLD το συνιστούν, ενώ η ERS και οι οδηγίες των Νεοζηλανδών (NZGG) διατυπώνουν το θέµα µε ασάφεια, αφήνοντας την επιλογή στα χέρια του ιατρού. Τέλος, ο εµβολιασµός κατά του αιµοφίλου, δεν συνιστάται. Ερώτηµα 6: Πότε χρησιµοποιούµε τα βρογχοδιασταλτικά σε ασθενή µε ΧΑΠ; Τα βρογχοδιασταλτικά αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της φαρµακευτικής θεραπείας της ΧΑΠ. Ενώ είναι γνωστό ότι ελέγχουν αποτελεσµατικά τα συµπτώµατα, µειώνουν τη συχνότητα και βαρύτητα των υποτροπών και βελτιώνουν την ανοχή στην άσκηση, δεν έχει έως τώρα αποδειχθεί ότι µπορεί να ανακόψουν την πορεία της νόσου και την πτώση της FEV 1. Ήπια ΧΑΠ. Υπάρχει διχογνωµία για το ποιο είναι το φάρµακο εκλογής για έναρξη θεραπείας µιας ήπιας ΧΑΠ (βήχας καπνιστού +/- λίγη ή καθόλου δύσπνοια, FEV 1 60-80% της προβλεποµένης ή/και FEV 1 /FVC <70% ). Η ATS συνιστά ως φάρµακα εκλογής τους Β2 διεγέρτες µε το σκεπτικό ότι έχουν µικρότερο χρόνο ηµιζωής και κατά συνέπεια, θεωρούνται καταλληλότεροι για την αντιµετώπιση µεµονωµένων παροξυσµών (κατ επίκληση). Η ERS, η BTS, η GOLD και οι NZGG (που είναι και µεταγενέστερες), αφήνουν την επιλογή στον ιατρό αναφέροντας ότι τα αντιχολινεργικά έχουν αποδειχθεί ασφαλή, δεν έχουν ανεπιθύµητες ενέργειες και είναι εξίσου αποτελεσµατικά µε τους Β 2 διεγέρτες (και σε ορισµένες περιπτώσεις ενδεχοµένως αποτελεσµατικότερα). Οι Β 2 διεγέρτες µακράς δράσης καθώς και οι ξανθίνες (θεοφυλλίνη) δεν ενδείκνυται στην ήπια ΧΑΠ. Μέτρια ΧΑΠ ( ύσπνοια προσπάθειας +/- συριγµός, παθολογικά σηµεία στην εξέταση του θώρακος). Τα βρογχοδιασταλτικά πρέπει να δίδονται σε τακτική βάση, σε ικανές δόσεις επί µακρό χρόνο, υπάρχουν δε οι εξής επιλογές (26): Β 2 διεγέρτες µε σταδιακή αύξηση της δοσολογίας τους (µέχρι την µέγιστη δόση ή την εµφάνιση ανεπιθύµητων ενεργειών) Αντιχολινεργικά µε σταδιακή αύξηση δοσολογίας τους

Χρησιµοποίηση του συνδυασµού και των δύο σε µικρότερες δόσεις Οι Β 2 διεγέρτες µακράς δράσης, είναι πιθανότατα περισσότερο επιθυµητοί σε χρόνια χρήση, λόγω καλύτερου δοσολογικού σχήµατος (δύο φορές την ηµέρα). Παρά ταύτα, η ασφάλεια, η αποτελεσµατικότητα και οι µακροχρόνιες ανεπιθύµητες ενέργειές τους δεν έχουν ακόµη πλήρως αποσαφηνιστεί, µερικές δε κατευθυντήριες οδηγίες, δεν συνιστούν ακόµη την ευρεία χρήση τους (BTS, NZGG, ATS). Τέλος οι ξανθίνες έχουν περιορισµένες ενδείξεις όπως σε ασθενείς µε σηµαντικού βαθµού δύσπνοια, µη ανταποκρινόµενη στις άλλες κατηγορίες βρογχοδιασταλτικών. Έχουν στενό θεραπευτικό δείκτη (γίνονται εύκολα τοξικές), σηµαντικές ανεπιθύµητες ενέργειες και συχνά απαιτείται έλεγχος των επιπέδων τους στο αίµα. Χορηγούνται κατά κανόνα, µόνο στην βαρεία ΧΑΠ. Βαρειά ΧΑΠ. ικαιολογείται η εξαρχής χορήγηση συνδυασµού Β 2 διεγέρτη και αντιχολινεργικού. Εάν δεν υπάρξει ικανοποιητικό αποτέλεσµα, µπορούν να δοκιµαστούν και οι ξανθίνες. Τέλος, η αναγκαιότητα χρήσης νεφελοποιητού πρέπει να εξατοµικεύεται. Προϋποθέσεις χορήγησης βρογχοδιασταλτικών µε νεφελοποιητή: 1. Ο ασθενής πρέπει να έχει εκτιµηθεί από ειδικό Πνευµονολόγο (επιβεβαίωση της διάγνωσης) 2. Να έχουν χρησιµοποιηθεί, µε άριστο τρόπο, οι υπόλοιπες συσκευές χωρίς αποτέλεσµα 3. Ο ασθενής να παρουσιάζει υποκειµενική και αντικειµενική* βελτίωση µε τη χρήση του. *(σηµαντική άνοδος της PEF µέσα στις 2 πρώτες εβδοµάδες της χρήσης του) Ερώτηµα 7: Πότε χρησιµοποιούµε κορτικοειδή σε ασθενή µε ΧΑΠ; Οι ενδείξεις χορήγησης εισπνεόµενων κορτικοειδών, όπως αυτές προέκυψαν από µεγάλες πολυκεντρικές µελέτες (48-50), είναι οι ακόλουθες: 1. Συµπτωµατικοί ασθενείς µε θετική ανταπόκριση σε δοκιµαστική χορήγηση εισπνεόµενων κορτικοειδών, διάρκειας 6-12 εβδοµάδων (αύξηση της FEV 1 >15% ή >200mls και βελτίωση συµπτωµατολογίας) 2. Ασθενείς µε µέτρια ή βαρεία ΧΑΠ (FEV 1 <50% ) που παρουσιάζουν συχνούς παροξυσµούς που απαιτούν χορήγηση αντιµικροβιακών ή κορτικοειδών από του στόµατος. Οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες (GOLD, NZGG, BTS), δε συνιστούν την δοκιµαστική χορήγηση κορτικοειδών από του στόµατος για τον έλεγχο της ανταπόκρισης του ασθενούς, ενώ άλλες (ERS), τη συνιστούν. Τέλος, η µακροχρόνια χορήγηση κορτικοειδών από του στόµατος, δεν συνιστάται από τις BTS, GOLD και NZGG λόγω σηµαντικών ανεπιθύµητων ενεργειών. Ερώτηµα 8: Πώς αντιµετωπίζεται ο παροξυσµός της ΧΑΠ στην ΠΦΥ ;

Α. Χρήση βρογχοδιασταλτικών: (1 η ενέργεια) Αύξηση των δόσεων Αύξηση της συχνότητας χορήγησης Χορήγηση συνδυασµού βρογχοδιασταλτικών Χρήση νεφελοποιητού αν είναι διαθέσιµος Β. Αντιµικροβιακά: Η οξεία εµφάνιση δύσπνοιας σε ασθενή µε ΧΑΠ, δεν σηµαίνει απαραίτητα ότι ο ασθενής βρίσκεται σε µικροβιακό παροξυσµό, κατάσταση στην οποία τα αντιµικροβιακά έχουν απόλυτη ένδειξη. Στη διαφορική διάγνωση ενός ξαφνικού επεισοδίου δύσπνοιας σε ασθενή µε ΧΑΠ περιλαµβάνονται η καρδιακή κάµψη, η πνευµονική εµβολή, ο πνευµοθώρακας, η πνευµονία, καθώς και αλόγιστη χρήση φαρµάκων (κατασταλτικών, διουρητικών κτλ). Κατά συνέπεια, η διαφορική διάγνωση πρέπει να προηγηθεί από κάθε άλλη ενέργεια κατά την εξωνοσοκοµειακή εκτίµηση του ασθενούς µε δύσπνοια από τον Γενικό Ιατρό. Τα αντιµικροβιακά ενδείκνυται εφόσον αποκλειστούν οι προηγούµενες καταστάσεις και υπάρχουν τουλάχιστον δύο από τα επόµενα: αυξηµένη δύσπνοια, αυξηµένος όγκος πτυέλων ή εµφάνιση πυωδών πτυέλων (28, 49). Τα χαµηλού κόστους, φθηνά αντιµικροβιακά (αµοξυκιλλίνη, τετρακυκλίνη, τρµεθοπρίµη/σουλφοµεθοξαζόλη, κεφαλοσπορίνες) είναι αυτά που συνιστούνται στο σύνολο των περιπτώσεων. Η ERS συνιστά επιπλέον και τις κινολόνες παρότι είναι γνωστό ότι, τουλάχιστον οι παλαιότερες, έχουν µικρή δραστικότητα έναντι του διπλόκοκκου της πνευµονίας (πρώτος σε συχνότητα µικροοργανισµός που σχετίζεται µε παροξυσµούς). Η προτεραιότητα που δίδεται στα διάφορα αντιµικροβιακά, φαίνεται στον πίνακα 3. Γ. Κορτικοειδή: εν υπάρχει οµοφωνία για το πότε πρέπει να χρησιµοποιούνται συστηµατικά κορτικοειδή σε παροξυσµούς της ΧΑΠ. Μερικές από τις ενδείξεις χορήγησης είναι: 1. Αποτυχία των βρογχοδιασταλτικών να ελέγξουν τον παροξυσµό (BTS, GOLD, ERS) 2. Iστορικό προηγούµενης θετικής ανταπόκρισης στα κορτικοειδή (BTS) 3. Όταν ο ασθενής λαµβάνει ήδη κορτικοειδή από το στόµα ή παρουσιάζει το πρώτο επεισόδιο παροξυσµού (BTS) 4. Σε ασθενείς µε τιµές FEV 1 ηρεµίας <50% (µέτρια ή βαρεία ΧΑΠ κατά BTS) 5. Σηµαντικού βαθµού στένωση των αεραγωγών - έντονος συριγµός (ERS) Η χορήγηση των κορτικοειδών (30-40mg πρεδνιζολόνης x1) πρέπει να διαρκεί 7-10 ηµέρες και µετά να διακόπτεται.. Λοιπά µέτρα: Ενθάρρυνση για βήχα και αυξηµένη λήψη υγρών (ERS) εν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδοµένα που να υποστηρίξουν τη χορήγηση βλεννολυτικών φαρµάκων ή την εφαρµογή αναπνευστικής φυσιοθεραπείας ως µέτρα ρουτίνας στην αντιµετώπιση των παροξυσµών (28). Ερώτηµα 9: Πότε παραπέµπεται ο ασθενής µε παροξυσµό ΧΑΠ στο νοσοκοµείο;

Οι ενδείξεις παραποµπής ποικίλλουν από χώρα σε χώρα. O ασθενής πρέπει να παραπέµπεται αν συµβεί κάποιο από τα ακόλουθα: 1. Αιφνίδια επιδείνωση συµπτωµάτων ή σοβαρή δύσπνοια (GOLD, BTS, ERS, ATS) 2. Βαρεία προηγούµενη νόσος ή /και χρήση χρόνιας οξυγονοθεραπείας (GOLD, BTS, ATS) 3. Εµφάνιση κλινικών σηµείων καρδιακής κάµψης (κυάνωση, οίδηµα) ή αρρυθµιών (GOLD, BTS, ERS, ATS) 4. Αποτυχία αντιµετώπισης στο σπίτι (GOLD, BTS, ERS, ATS) 5. Ύπαρξη συνοδών νοσηµάτων (GOLD, ATS) 6. Αβεβαιότητα στη διάγνωση (GOLD) 7. Μεγάλη ηλικία (GOLD) 8. Ελλιπής υποστήριξη από την οικογένεια ζει µόνος (GOLD, ERS, ΒΤS, ATS) 9. Πυρετός >38.5 ο C (ERS) 10. Σύγχυση (ERS, ATS) 11. PEF<100 l/min (ERS) Ερώτηµα 10: Πότε συστήνεται χρόνια οξυγονοθεραπεία; Η µακροχρόνια χορήγηση οξυγονοθεραπείας στο σπίτι για τουλάχιστον 15 ώρες ηµερησίως σε ασθενείς µε αναπνευστική ανεπάρκεια, είναι γνωστό ότι αυξάνει το προσδόκιµο επιβίωσης. Ενδείκνυται στην βαρεία ΧΑΠ όταν: 1. Υπάρχει βαριά υποξυγοναιµία (PaO 2 <55mm Hg µε ή χωρίς υπερκαπνία) ή κορεσµός αιµοσφαιρίνης <=88% (GOLD, ΕRS, BTS) 2. Εάν 60 > PaO 2 >55 mm Hg ή ο κορεσµός αιµοσφαιρίνης είναι στο 89% και υπάρχουν ευρήµατα πνευµονικής υπέρτασης, συµφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ή πολυκυτταραιµία (Ht>55%) (GOLD, ΕRS, BTS). H χρόνια οξυγονοθεραπεία δεν ενδείκνυται στους ασθενείς που συνεχίζουν το κάπνισµα (BTS, ERS, NZGG, ATS). Επιπλέον, για λόγους ασφαλείας, απαγορεύεται το κάπνισµα σε όλα τα µέλη της οικογενείας αλλά και στους επισκέπτες ασθενών που χρησιµοποιούν οξυγονοθεραπεία κατ οίκον. Η συγκεντρωτική παρουσίαση των απαντήσεων στα παραπάνω ερωτήµατα εµφανίζεται στον Πίνακα 3.

Πίνακα 3. Συγκεντρωτική παρουσίαση των ερωτηµάτων British Thoracic Society (1997) American Thoracic Society (1995) European Respiratory Society (1995) GOLD Study (2001) NZGG (1999) Λοιπές εντοπισθείσες δηµοσιεύσεις Screening 0 0 +/- +/- +/- + ΙΑΓΝΩΣΗ Αντικειµενική εξέταση +/- +/- +/- +/- +/- +/- Σπιροµέτρηση + + + + + + Ακτινογραφία +/- +/- +/- +/- +/- - Αναστρεψιµότητα µε βρογχοδιαστολή + + ++/- + +/- - ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ Γρίππης + + + + + + Πνευµονιόκοκκου - + +/- +/- +/- 0 Αιµόφιλου 0 0 0 0 0 0 ΦΑΡΜΑΚΑ 1 ης ΕΚΛΟΓΗΣ ΣΕ ΗΠΙΑ ΧΑΠ Β2 διεγέρτες 1/2 1 1/2 1/2 1/2 0 Αντιχολινεργικά 1/2 2 1/2 1/2 1/2 0 ΑΝΤΙΒΙΩΤΙΚΑ ΣΕ ΠΑΡΟΞΥΣΜΟ Αµοξυκιλλίνη 1 1 1 0 0 0 Τετρακυκλίνη 1 1 1 0 0 0 Κεφαλοσπορίνες 2 1 2 0 0 0 Κινολόνες 0 0 2 0 0 0 Τριµεθοπρίµη - σουλφοµεθοξαζόλη Αµοξυκιλλίνη/ Κλαβουλανικό 0 1 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 Μακρολίδες 2 2 2 0 0 0

3.3 Εκτίµηση των κειµένων/δηµοσιεύσεων από τους γενικούς ιατρούς Πίνακας 4. Συγκεντρωτική παρουσίαση των κρίσεων από τους γενικούς ιατρούς στα κείµενα των κατευθυντηρίων οδηγιών Ερωτήµατα ΙΑΓΝΩΣΗ Πόσο συχνά (για σκοπούς διαγνωστικούς, θεραπευτικούς ή παρακολούθησης) απαιτείται παρακλινικός έλεγχος; Πότε ένας ασθενής µε ΧΑΠ πρέπει να παραπέµπεται σε ειδικό; Πως µπορεί ο ιατρός Γενικής Ιατρικής στο ιατρείο του µε βάση το ιστορικό, την αντικειµενική εξέταση και συγκεκριµένες παρακλινικές εξετάσεις (ακτινογραφία θώρακα, σπιροµέτρηση) να αξιολογήσει την βαρύτητα µιας κρίσης ΧΑΠ; Πότε οφείλει ο ιατρός Γενικής Ιατρικής να παραπέµψει τον ασθενή του µε κρίση ΧΑΠ στο νοσοκοµείο; ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πώς πρέπει ο ιατρός Γενικής Ιατρικής στο ιατρείο του να αντιµετωπίσει µια κρίση ΧΑΠ; Πότε χρησιµοποιούµε τους β 2 -διεγέρτες σε ασθενή µε ΧΑΠ; Χορηγούµε β 2 -διεγέρτες µακράς δράσης σε σταθεροποιηµένη ΧΑΠ; Πότε συστήνουµε θεραπεία µε νεφελοποιητή; Πότε χρησιµοποιούµε τα αντιχολινεργικά σε ασθενή µε ΧΑΠ; American Thoracic Society (1995) British Thoracic Society (1997) The COPD BOOKLET N. Zealand (1999) NLHEP (2000) ACP- ASIM ACCP (2001) GOLD Study (2001) Α Β Α Β Α Β Α Β Α Β Α Β 3 3 4 4 4 4 3 4 3 2 3 3 3 2 4 4 4 4 2 4 3 1 1 1 3 3 4 4 3 3 4 3 4 1 3 3 4 4 3 3 4 4 1 1 2 1 4 4 4 3 3 3 3 3 1 2 4 1 2 3 4 4 3 3 4 4 1 2 3 1 4 4 3 2 3 3 3 3 1 2 1 1 4 4 2 2 3 3 4 4 1 2 2 1 4 4 3 4 3 3 4 1 2 4 1 3 4