Ανώτερο Πεπτικό Ιστολογική διάγνωση ατροφικής γαστρίτιδας και εντερικής μεταπλασίας. Σακελλαρίου Στρατηγούλα Παθολογοανατόμος Ακαδημαϊκή Υπότροφος 1 ο Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής Ιατρική Σχολή -ΕΚΠΑ
Ιστολογική διάγνωση γαστρικής ατροφίας και εντερικής μεταπλασίας Ιστολογική καταγραφή
Ατροφία Μείωση του μεγέθους ή της ποσότητας ενός οργάνου ή ιστού. Στο γαστρικό βλεννογόνο αναφέρεται σε απώλεια φυσιολογικών αδένων, οξυντικών στο σώμα/θόλο, βλεννοπαραγωγών στο άντρο. Φυσιολογικό σώμα Φυσιολογικό άντρο
Αίτια ατροφίας Μικρές μεμονωμένες περιοχές ατροφίας οφείλονται σε ποικίλα αίτια (διάβρωση, εξέλκωση, χημική βλάβη, παλινδρόμηση χολής) Ευρείες περιοχές ατροφίας με κλινική και επιδημιολογική σημασία οφείλονται σε ελικοβακτηριδιακή ή αυτοάνοση γαστρίτιδα.
Αναγνώριση της ατροφίας στο σώμα Η απώλεια αδένων είναι πολύ πιο εύκολο να εκτιμηθεί στον οξυντικό βλεννογόνο παρά στο άντρο. Οι οξυντικοί αδένες φυσιολογικά σχηματίζουν συμπαγείς αθροίσεις κάτω από το επιφανειακό επιθήλιο. Στην ατροφία αραιώνουν, διαχωρίζονται από χαλαρό ινώδη ιστό και φλεγμονώδη κύτταρα και τελικά εξαφανίζονται εντελώς. Συχνά αντικαθίστανται από ψευδοπυλωρικά μεταπλασμένο βλεννογόνο και αργότερα από εντερικού τύπου επιθήλιο.
Αναγνώριση της ατροφίας στο άντρο Η μείωση των αδένων στο άντρο αξιολογείται δυσκολότερα λόγω: -της φυσιολογικά μεγαλύτερης ποσότητας συνδετικού ιστού -της πιο ακανόνιστης κατανομής και της διακλάδωσης των αδένων Η φλεγμονή δυσχεραίνει περαιτέρω την αναγνώριση της ατροφίας. Μείωση των διατομών των αδένων από 3 ή 4 που φυσιολογικά καλύπτουν τον κατώτερο βλεννογόνο σε <2 είναι ένδειξη ατροφίας.
Εξέλιξη της ατροφίας Οι κατεστραμμένοι αδένες αντικαθίστανται από χαλαρό ινώδη ιστό από πυκνό ινώδη ιστό (συνήθως κατά την αποκατάσταση έλκους) από ψευδοπυλωρικό επιθήλιο (στο σώμα) από μεταπλαστικό εντερικό επιθήλιο (στο σώμα και στο άντρο)
Σημασία της ατροφίας Η ατροφία του οξυντικού βλεννογόνου συνδέεται με -χαμηλή Β12, μεγαλοβλαστική αναιμία και νευρολογική συνδρομή -υπερπλασία των ECL-κυττάρων, καρκινοειδή -ελαττωμένη απορρόφηση σιδήρου και αναιμία Οι βιολογικές και κλινικές συνέπειες της ατροφίας αυτής καθαυτής στο άντρο είναι ουσιαστικά άγνωστες Η αντικατάσταση του ατροφικού βλεννογόνου από εντερικά μεταπλασμένο βλεννογόνο, είτε στο σώμα είτε στο άντρο, συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του στομάχου. Dixon MF et al. Am J Surg Pathol. 1996 20:1161-81
Ατροφία και ατροφική γαστρίτιδα Ο όρος ατροφία είναι ένας ιστοπαθολογικός περιγραφικός όρος Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως συνώνυμο της ατροφικής γαστρίτιδας Ο όρος ατροφική γαστρίτιδα αναφέρεται στη διαδικασία της νόσου, η οποία τελικά οδηγεί σε εκτεταμένη ατροφία και συνδέεται με χρόνια Η.Pylori λοίμωξη ή αυτοάνοση γαστρίτιδα.
Αυτοάνοση ατροφική γαστρίτιδα Χρόνια φλεγμονή με εκτεταμένη ατροφία του οξυντικού βλεννογόνου. Συνήθως συνυπάρχει ψευδοπυλωρική, εντερική ή παγκρεατική μετάπλαση και υπερπλασία των ECL κυττάρων
Αυτοάνοση ατροφική γαστρίτιδα Ο βλεννογόνος του άντρου συχνά δεν εμφανίζει ουσιώδεις αλλοιώσεις πιθανόν να φέρει αλλοιώσεις αλκαλικής γαστρίτιδας δεν αποκλείεται να παρουσιάζει αλλοιώσεις Hp γαστρίτιδας άντρο
Αυτοάνοση ατροφική γαστρίτιδα Υποστηρικτική της διάγνωσης η ανάδειξη ECL υπερπλασίας στο σώμα με IHC. Ιστολογικά μπορεί να τεθεί μόνο υπόνοια αυτοάνοσης γαστρίτιδας. Επιβάλλεται ορολογικός έλεγχος για την επιβεβαίωση (αντισώματα έναντι τοιχωματικών κυττάρων και ενδογενoύς παράγοντα). χρωμογρανίνη
Η. pylori ατροφική γαστρίτιδα Ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη μπορεί να σχετίζεται με: μη ατροφική γαστρίτιδα με κύρια εντόπιση στο άντρο πολυεστιακή, μεταπλαστική, ατροφική γαστρίτιδα (ατροφία και φλεγμονή σε τουλάχιστον ένα δείγμα από το άντρο και ένα από το σώμα)
Ατροφία και εντερική μετάπλαση Συμπίπτουν όταν η ΕΜ αντικαθιστά το εξειδικευμένο επιθήλιο των αδένων στο άντρο ή στον οξυντικό βλεννογόνο. ΕΜ και ατροφία μπορεί να εμφανιστούν ανεξάρτητα: -στην αυτοάνοση ατροφική γαστρίτιδα μπορεί η ατροφία να είναι εκτεταμένη και η ΕΜ να απουσιάζει
Ατροφία και εντερική μετάπλαση Συμπίπτουν όταν η ΕΜ αντικαθιστά το εξειδικευμένο επιθήλιο των αδένων στο άντρο ή στον οξυντικό βλεννογόνο. ΕΜ και ατροφία μπορεί να εμφανιστούν και ανεξάρτητα: -διασκορπισμένα καλυκοειδή κύτταρα μπορούν να βρεθούν σε επιφανειακές θέσεις των βοθρίων σε μη-ατροφικό βλεννογόνο.
Μετάπλαση Αντικατάσταση των εγγενών ιστών με ιστούς που κανονικά δεν βρίσκονται στην τοποθεσία. Τύποι μεταπλασίας στο στομάχι : -εντερική -μεταπλασία εκφράζουσα το σπασμολυτικό πολυπεπτίδιο (SPEM/ψευδοπυλωρική) -παγκρεατική -κροσσωτή *Διάφοροι τύποι μεταπλαστικού επιθηλίου μπορούν να συνυπάρχουν παγκρεατική μετάπλαση
Εντερική μετάπλαση Απάντηση σε χρόνιο τραυματισμό (πχ χρόνια γαστρίτιδα) ανεξαρτήτως αιτίας. Στην αυτοάνοση γαστρίτιδα εντοπίζεται στο σώμα και θόλο Στην ΗP γαστρίτιδα αρχίζει στη μετάπτωση σώματος-άντρου με πολυεστιακό τρόπο και επεκτείνεται εγγύς και άπω Η έκταση της ΕΜ αυξάνεται με την ηλικία, οι εστίες συρρέουν και αντικαθιστούν μεγάλες περιοχές του γαστρικού βλεννογόνου
Εντερική Μετάπλαση Τα κύτταρα που κανονικά επενδύουν το επιφανειακό επιθήλιο, τα βοθρία και τους αδένες αντικαθίστανται από επιθήλιο που μοιάζει με λεπτό ή παχύ έντερο. Καλυκοειδή κύτταρα, απορροφητικά κύτταρα και κύτταρα που μοιάζουν με παχέος εντέρου. Αρχικά αντικαθίσταται μόνο το επιθήλιο Αργότερα, η αρχιτεκτονική προσομοιάζει στο λεπτό έντερο, συχνά με κύτταρα Paneth στη βάση.
Εντερική μετάπλαση Διακρίνουμε 2 τύπους: τέλεια (πλήρη) ή τύπου λεπτού εντέρου -καλά σχηματισμένα καλυκοειδή κύτταρα, εντεροκύτταρα, κύτταρα Paneth -ψηκτροειδής παρυφή *ασθενής MUC2, απώλεια MUC1/5AC/6 ατελή ή τύπου παχέος εντέρου -ακανόνιστα, ποικίλου σχήματος καλυκοειδή -κυλινδρικά κύτταρα με βλέννη αντί εντεροκυττάρων -απουσία ψηκροειδούς παρυφής *έντονη έκφραση MUC1/2/5AC/6
Εντερική μετάπλαση Με βάση την ιστοχημεία των βλεννών διακρίνουμε τρεις τύπους τύπος Ι: καλυκοειδή κύτταρα με όξινες, μη θειούχες βλέννες μεταξύ απορροφητικών κυττάρων με ψηκτροειδή παρυφή. τύπος II: καλυκοειδή κύτταρα με όξινες, μη θειούχες βλέννες μεταξύ βλεννωδών κυττάρων. τύπος III: λιγότερα καλυκοειδή κύτταρα σε ελικοειδείς και διακλαδούμενες κρύπτες με ψηλά κυλινδρικά κύτταρα που περιέχουν θειούχες βλέννες. Τύπος Ι => πλήρης (τέλεια) ΕΜ ή λεπτού εντέρου Τύποι ΙΙ και ΙΙΙ => ατελής ΕΜ ή παχέος εντέρου.
Ιστοχημεία βλεννών Βοθριακό επιθήλιο και βλεννώδη αδένια μη μεταπλαστικού γαστρικού βλεννογόνου=>ουδέτερες βλέννες (PAS-D+) Μεταπλαστικά κύτταρα => όξινες βλέννες (ΑΒ / ΡΑS, pη 2,5) -Oι όξινες βλέννες περιλαμβάνουν τις σιαλοβλέννες (μη θειούχες) και τις θειούχες βλέννες. -Οι θειούχες βλέννες διαφοροποιούνται με τη χρώση με HID / ΑΒ Στη καθ ημέρα πράξη δεν χρησιμοποιείται η ταξινόμηση βάση της ιστοχημείας των βλεννών
Σημασία της εντερικής μετάπλασης Η ΕΜ θεωρείται ότι προδιαθέτει σε καρκίνου του στομάχου. Η πλήρης (τύπου Ι) ΕΜ πιστεύεται ότι σχετίζεται με τον χαμηλότερο κίνδυνο, ενώ η ατελής (κυρίως η τύπου III) έχει στενά συνδεθεί με Ca. Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το ρόλο των διαφόρων υποτύπων ΕΜ και τον επακόλουθο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Ειδικές χρώσεις για τον καθορισμό του τύπου ΕΜ και την εκτίμηση του κινδύνου γαστρικού καρκίνου περιορίζεται στην έρευνα. Η έκταση της ΕΜ είναι πιθανώς πιο σημαντική από τον υπότυπο.
Χειρισμός ασθενούς με ΕΜ Οποιοδήποτε άτομο με εκτεταμένη ΕΜ συνυπάρχουσα δυσπλασία οικογενειακό ιστορικό γεωγραφική θέση υψηλού κινδύνου, μέλος πληθυσμού υψηλού κινδύνου διατρέχει αυξημένο κίνδυνο γαστρικού καρκίνου και πρέπει να υπόκειται σε περιοδικό έλεγχο
Συστήματα εκτίμησης ατροφίας και ΕΜ Οι παθολ/τόμοι αντιμετωπίζουν σημαντικές δυσκολίες στην επίτευξη συμφωνίας όσον αφορά στην έκταση της γαστρικής ατροφίας και της ΕΜ. Διάφορα συστήματα έχουν προταθεί για να αυξήσουν τη συμφωνία. Το επικαιροποιημένο σύστημα Σύδνεϋ προτείνει μια οπτική αναλογική κλίμακα για την αξιολόγηση της έκτασης της ατροφίας και της ΕΜ. Η ομάδα Atrophy 2000, ανέπτυξε κατευθυντήριες γραμμές για την αναγνώριση και την ποσοτικοποίηση της ατροφίας. Τα συστήματα OLGA και OLGIM σταδιοποιούν την ατροφία και την ΕΜ αντίστοιχα από 0-4. Τα στάδια 3 και 4 σχετίζονται στενά με Ca στομάχου.
Σύστημα Sydney Ορισμοί και κατευθυντήριες γραμμές για την αξιολόγηση κάθε ιστολογικού χαρακτηριστικού που πρέπει να περιλαμβάνονται στην έκθεση Απαιτούνται πέντε συνολικά βιοψίες, δύο από το άντρο, δύο από το σώμα και μία από τη «γωνία».
Sydney - Οπτική Αναλογική Κλίμακα
Παραδείγματα παθολ/μικών εκθέσεων σύμφωνα με το σύστημα Σύδνεϋ 1 Εντόπιση Ελικοβακτηρίδια Ουδετερόφιλα Χρ. φλεγμονή (μονοπύρηνα) Ατροφία ΕΜ Άντρο Μέτρια Μέτρια Σοβαρή Απούσα Απούσα Σώμα Ήπια Απουσία Ήπια Απούσα Απούσα Διάγνωση: Ελικοβακτηριδιακή, χρόνια, ενεργός γαστρίτιδα, με κύρια εντόπιση στο άντρο.
Παραδείγματα παθολ/μικών εκθέσεων σύμφωνα με το σύστημα Σύδνεϋ 2 Εντόπιση Ελικοβακτηρίδια Ουδετερόφιλα Χρ. φλεγμονή (μονοπύρηνα) Ατροφία ΕΜ Άντρο Απόντα Απόντα Μέτρια Απούσα Απούσα Σώμα Απόντα Απόντα Ήπια Απούσα Απούσα Διάγνωση: Χρόνια, ανενεργός γαστρίτιδα. Ελικοβακτηρίδια του πυλωρού δεν αναγνωρίστηκαν. Σχόλιο: Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά είναι ενδεικτικά επιτυχώς αντιμετωπισθείσας Ηp. γαστρίτιδας. άντρο σώμα
Παραδείγματα παθολ/μικών εκθέσεων σύμφωνα με το σύστημα Σύδνεϋ 3 Εντόπιση Ελικοβακτηρίδια Ουδετερόφιλα Χρ. φλεγμονή (μονοπύρηνα) Ατροφία ΕΜ Άντρο Άφθονα Μέτρια Σοβαρή Μέτρια Μέτρια Σώμα Μέτρια Ήπια Ήπια Ήπια Ήπια Διάγνωση: Ελικοβακτηριδιακή, χρόνια, ενεργός γαστρίτιδα με ατροφία και ΕΜ (Ελικοβακτηριδιακή πολυεστιακή ατροφική γαστρίτιδα) άντρο σώμα
Παραδείγματα παθολ/μικών εκθέσεων σύμφωνα με το σύστημα Σύδνεϋ 4 Εντόπιση Ελικοβακτηρίδια Ουδετερόφιλα Χρ. φλεγμονή (μονοπύρηνα) Ατροφία ΕΜ Άντρο Απόντα Απόντα Απούσα Απούσα Απούσα Σώμα Απόντα Απόντα Μέτρια Σοβαρή Μέτρια Διάγνωση: Χρόνια ατροφική γαστρίτιδα περιοριζόμενη στο σώμα, πιθανόν αυτοάνοση. Απουσία Ηp. σώμα άντρο
Κατευθυντήριες γραμμές «Ατροφία 2000» Προτάθηκε από μια διεθνή ομάδα παθολ/τόμων με εξειδίκευση στο στομάχι. Στόχος η μείωση της διακύμανσης μεταξύ παθολ/τόμων. Η ατροφία αρχικά κατηγοριοποιείται ως απούσα, ακαθόριστη ή παρούσα. Επί παρουσίας, η ατροφία χαρακτηρίζεται ως μεταπλαστική ή μη και βαθμολογείται ως ήπια, μέτρια ή σοβαρή.
OLGA-Operative Link for Gastritis Assessment Η αναφορά των ιστολογικών ευρημάτων μιας γαστρίτιδας δεν καταδεικνύει άμεσα τoν κίνδυνο κακοήθειας. Το σύστημα OLGA κατατάσσει την ατροφίας σε στάδια από 0 έως 4. Η σταδιοποίηση βασίζεται στην έκταση και τη θέση της ατροφίας. Κάθε στάδιο εκφράζει το βαθμό κινδύνου για γαστρικό καρκίνο. Τα στάδια 3 και 4 σχετίζονται στενά με ανάπτυξη γαστρικού Ca.
OLGIM Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment Η εκτίμηση της ατροφίας έχει χαμηλή συμφωνία μεταξύ των παθολ/μων, ενώ της ΕΜ συνδέεται με υψηλή συμφωνία. Η αντικατάσταση της ατροφίας από την ΕΜ στη σταδιοποίηση της γαστρίτιδας αποδίδει πιο αναπαραγώγιμα αποτελέσματα. OLGA και OLGIM έχουν καλή προγνωστική αξία όσον αφορά στην εξέλιξης προς αδενοκαρκίνωμα. Gastrointest Endosc 2010 71: 1150-8
Gastrointest Endosc 2010 71: 1150-8
Συμφωνία έμπειρων παθολογ/μων : μέτρια για την ατροφία, σχεδόν τέλεια για την ΕΜ. Συμφωνία μεταξύ γενικών παθολογ/μων: κακή για την ατροφία, μέτρια για την ΕΜ. Η σταδιοποίηση OLGIM παρείχε την υψηλότερη συμφωνία, αλλά μια σημαντική αναλογία δυνητικά υψηλού κινδύνου ασθενών θα χανόταν. Συνιστάται συνδυασμός των OLGA και OLGIM.
Η συμφωνία μεταξύ παθολογοανατόμων τόσο για την ΕΜ όσο και για την ατροφία βελτιώνεται μέσω διαδικασίων συναίνεσης -εντερική μετάπλαση: baseline κ = 0.52 vs final κ = 0.68, P = 0.006; -ατροφία: baseline κ = 0.19 vs final κ = 0.43, P < 0.001
Συμπεράσματα Η ελικοβακτηριδιακή και η αυτοάνοση γαστρίτιδα ευθύνονται για την ατροφία και ΕΜ με κλινική και επιδημιολογική σημασία. Αντικατάσταση του ατροφικού βλεννογόνου από εντερικά μεταπλασμένο βλεννογόνο, συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του στομάχου. Η έκταση της ΕΜ είναι πιο σημαντική από τον υπότυπο. Η αναφορά ιστολογικών ευρημάτων δεν καταδεικνύει άμεσα τoν κίνδυνο Ca. Τα συστήματα OLGA και OLGIM σταδιοποιούν την ατροφία και την ΕΜ αντίστοιχα από 0-4. Τα στάδια 3 και 4 σχετίζονται στενά με Ca στομάχου