ΕΙΔΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑΣ ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΙ Ο ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ. Καλλιόπη Πετράκη ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ METROPOLITAN

Transcript

1 ΕΙΔΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑΣ ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΙ Ο ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ Καλλιόπη Πετράκη ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ METROPOLITAN

2 Houston - updated Sydney System Χρόνια γαστρίτιδα Οξεία γαστρίτιδα Ειδικές μορφές γαστρίτιδας

3 ΧΡΟΝΙΑ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ Χρόνια γαστρίτιδα: φλεγμονώδης διήθηση του γαστρικού βλεννογόνου (2-5 λεμφ/πλασματοκ/hpf, 2-3 λεμφπλασματοκύτταρα μεταξύ βοθρίων) και συνοδές δομικές αλλοιώσεις του αδενικού στοιχείου, των οποίων η έκταση και η κατανομή εξαρτώνται από την αιτιολογία και την αντίδραση ξενιστού. Hp λοίμωξη συχνότερη παγκοσμίως αιτία μη αυτοάνοσης χρόνιας γαστρίτιδας. Συσχέτιση εκτάσεως, εντάσεως και κατανομής της γαστρικής φλεγμονής και ατροφίας με την επίπτωση Ca σε ένα πληθυσμό. Sipponen et al 1983, Correa 1988, Correa 2004

4 ΧΡΟΝΙΑ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ Original Sydney System : βασίζεται στον συνδυασμό τοπογραφικών, μορφολογικών (περιγραφή και διαβάθμιση φλεγμονής - επιθηλιακών αλοιώσεων) και αιτιολογικών παραμέτρων για την παραγωγή αναπαραγώγιμων και κλινικώς χρησίμων διαγνώσεων. Price, J Gastroenterol Hepatol 1991 Houston - updated Sydney System Dixon et al, Am J Surg Pathol 1996

5 Houston - updated Sydney System Λήψη 5 βιοψιών (άντρο, σώμα, γωνία) Γνώση ιστορικού, ενδοσκ. ευρημάτων για σωστή ερμηνεία των ιστολογικών ευρημάτων και σωστή κλινικοπαθολογοανατομική συσχέτιση Ειδική χρώση για Hp, ειδική χρώση για εντερική μετάπλαση

6 Houston - updated Sydney System Αξία της ταξινομήσεως της χρόνιας γαστρίτιδας λόγω συσχετίσεως των μορφών φλεγμονής και ατροφίας με τα νοσήματα όπως πρόβλεψη κινδύνου πεπτικού έλκους ή γαστρικού καρκίνου. Για την ερμηνεία και αντικειμενικότερη εκτίμηση των ιστοπαθολογικών παραμέτρων τριβάθμια διάβαθμιση μορφολογικών μεταβλητών - αποικισμός Hp, πολυμορφοπυρηνική διήθηση, χρόνια φλεγμονή, ατροφία αδενίων, εντερική μετάπλαση.

7

8 Houston - updated Sydney System Μη διαβαθμιζόμενες μορφολογικές μεταβλητές: Αλλοιώσεις επιθηλίου επιφανείας- διαβρώσεις Λεμφοζίδια Υπερπλασία βοθρίων Ψευδοπυλωρική μετάπλαση Παγκρεατική μετάπλαση

9

10

11 ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΗ ΑΝΑΔΕΙΞΗ Hp Η πλέον αξιόπιστη και ασφαλής μέθοδος Εφαρμογή στις περιπτώσεις με αρνητική ιστοχημική ανάδειξη: - χρόνια ενεργός γαστρίτιδα - παραμονή ενεργού δραστηριότητας μετά από θεραπεία εκριζώσεως - MALT λέμφωμα και μετά από την θεραπευτική αντιμετώπιση

12 Houston - updated Sydney System Μετά από την εκρίζωση των Hp εξαφάνιση ουδετεροφίλων σε 8 εβδομάδες, ενώ η χρόνια φλεγμονή ή άλλα μείζονα ευρήματα όπως η παρουσία mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) παραμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Σημασία εκριζώσεως Hp για πρόληψη αναπτύξεως προκαρκινωματωδών αλλοιώσεων, αναχαίτιση της εξελίξεώς τους προς αδενοca, υποστροφή MALT ιστού ή θεραπεία λεμφώματος. Graham 2000, Malfertheiner et al 2002, Franceschi et al 2002, Ley et al 2004, Fischbach et al 2007, Suzana et al 2009

13 WOTHERSPOON ISAACSON HISTOLOGICAL SCORING OF GASTRIC LYMPHOID INFILTRATIONS 0: φυσιολογικός βλεννογόνος 1: χρόνια ενεργός γαστρίτιδα 2: λεμφοζιδιακή γαστρίτιδα 3: ύποπτο λεμφοκυτταρικό διήθημα, πιθανώς αντιδραστικό 4: ύποπτο λεμφοκυτταρικό διήθημα, πιθανώς λέμφωμα 5: MALT λέμφωμα

14

15 ΠΡΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΓΑΣΤΡΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Πολυεστιακή χρόνια ατροφική γαστρίτιδα (Hp) και εντερική μετάπλαση (φλεγμονή -ατροφία - εντερική μετάπλαση επιθηλιακή δυσπλασία Ca) Correas multistep carcinogenesis 1988 Η ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (επιθηλιακή δυσπλασία) η πρώτη μικροσκοπικώς αναγνωρίσιμη αλλοίωση στην νεοπλασματική διαδικασία Αυτοάνοση γαστρίτιδα Γαστρικό έλκος Υπερπλαστικοί πολύποδες

16 ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΑΤΡΟΦΙΑ Γαστρική ατροφία ένδειξη προόδου της νόσου προβλεπτικός παράγοντας κινδύνου αναπτύξεως εντερικού τύπου αδενοca. Έκταση/τοπογραφική κατανομή των ατροφικών αλλοιώσεων (στάδιο) συσχετίζονται με τον βαθμό κινδύνου αναπτύξεως αδενοca - Filipe et al 1994, Stolte and Meining 2000, Uemura et al 2001, Satoh et al 2008, Rugge et al 2010.

17 ΝΕΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΤΡΟΦΙΑΣ Atrophy Club - New Orleans 2000 Δυσκολίες στην αναγνώριση και διαβάθμιση της γαστρικής αδενικής ατροφίας. Offerhaus et al 1999, Aydin et al 2003 Νέος ορισμός ατροφίας: περιέλαβε την μεταπλαστική και μη μεταπλαστική ομάδα Atrophy Club 2000, Ruiz et al 2001, Rugge et al 2002

18 ΝΕΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΤΡΟΦΙΑΣ Atrophy Club - New Orleans 2000

19

20

21

22

23 OLGA Staging System Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA): διεθνής ομάδα γαστρεντερολόγων και παθολογοανατόμων πρότεινε, σε ότι αφορά το στάδιο, σύστημα ιστολογικής περιγραφής (reporting) της γαστρίτιδας, το οποίο διευθετεί τους ιστολογικούς φαινότυπους σε ανερχόμενη κλίμακα προοδευτικώς αυξανόμενου κινδύνου αναπτύξεως αδενοca (OLGA stage 0 OLGA stage IV) προϋπόθεση η επαρκής δειγματοληψία. Rugge and Genta 2005, Rugge et al 2008, Rugge et al 2010

24 OLGA Staging System Το στάδιο της γαστρίτιδας προκύπτει από τον συνδυασμό της εκτάσεως της ατροφίας (ιστολογικό score) με την τοπογραφική κατανομή. Παρέχεται κλινικώς κατάλληλη πληροφόρηση της καταστάσεως του γαστρικού βλεννογόνου με επαγωγικά συμπεράσματα για πρόγνωση, θεραπεία και παρακολούθηση. Δεν υπολογίζεται ο βαθμός του φλεγμονώδους διηθήματος στην σταδιοποίηση πυκνή φλεγμονώδης διήθηση μπορεί να εμποδίζει την εκτίμηση της ατροφίας. Περιλαμβάνονται πληροφορίες για την πιθανή αιτιολογία της γαστρίτιδας (πχ. Hp, αυτοάνοση). Χρησιμοιείται το Houston - updated Sydney System για το πρωτόκολλο λήψεως βιοψιών και την διαβάθμιση μορφολογικών παραμέτρων.

25

26 OLGA Staging System STAGE 0: απουσία αυξημένου κινδύνου αναπτύξεως εντερικού τύπου αδενοca. STAGE I: απουσία αυξημένου κινδύνου αναπτύξεως εντερικού τύπου αδενοca. STAGE II: χαμηλός κίνδυνος αναπτύξεως εντερικού τύπου αδενοca. STAGE III: πολυεστιακή ατροφική γαστρίτιδα, πιθανή συνύπαρξη ενδοεπιθηλιακής ή διηθητικής νεοπλασίας, συνιστάται πρόγραμμα παρακολουθήσεως. STAGE IV: παν-ατροφική γαστρίτιδα, σημαντικώς αυξημένος κίνδυνος αναπτύξεως αδενοca, πιθανή συνύπαρξη ενδοεπιθηλιακής ή διηθητικής νεοπλασίας, συνιστάται πρόγραμμα παρακολουθήσεως.

27 OLGIM Staging System Operative Link on Intestianal Metaplasia Assessment (OLGIM): Η ιστοπαθολογική διάγνωση και διαβάθμιση της αδενικής ατροφίας παρουσιάζουν χαμηλή συμφωνία ενώ για την μεταπλαστική αδενική ατροφία παρουσιάζουν σημαντικώς υψηλότερη συμφωνία μεταξύ των παρατηρητών Παρέχονται αποτελέσματα με περισσότερη αναπαγωγιμότητα και είναι τουλάχιστον εξίσου ισχυρό για τον προσδιορισμό ασθενών υψηλού κινδύνου ωφελούμενων από στενότερη παρακολούθηση Capelle et al 2010

28

29

30

31

32

33

34 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ Χρόνια γαστρίτιδα, η οποία περιορίζεται στον βλεννογόνο του θόλου-σώματος του στομάχου και χαρακτηρίζεται από έντονη διάχυτη ατροφία των αδενίων και αχλωρυδρία. Συσχετίζεται με αντισώματα στον ορό έναντι των τοιχωματικών κυττάρων και του ενδογενούς παράγοντος και με ανεπάρκεια του ενδογενούς παράγοντος, με ή χωρίς κακοήθη αναιμία (Carmel 1992, DeAizpurua et al 1985)..

35 ΑΓ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Σε ασθενείς με θετικά αντιτοιχωματικά αντισώματα χωρίς μεγαλοβλαστική αναιμία παρατηρείται φάσμα ιστολογικών αλλοιώσεων από ελάχιστη ατροφία αδενίων έως βαρεία ατροφική γαστρίτιδα στο σώμα. Η AΓ είναι χρόνια εξελισσόμενη νόσος, διερχόμενη αρχική φάση, ενεργό (florid) φάση και τελικό στάδιο. Το κύριο ιστολογικό χαρακτηριστικό της αυτοάνοσης γαστρίτιδας είναι η διάχυτη μεταπλαστική ατροφία του βλεννογόνου του θόλου-σώματος. Αυτό το πρότυπο χαρακτηρίζει το προχωρημένο στάδιο της νόσου σε ασθενείς με μεγαλοβλαστική αναιμία. Eidt et al 1996, Samloff et al 1982, Torbenson et al 2002

36

37 ΑΓ ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ Στον βλεννογόνο του άντρου: υπερπλασία των G - κυττάρων δευτεροπαθής στην υπο - ή αχλωρυδρία.

38 ΑΓ ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ In Στον βλεννογόνο του θόλου - σώματος: -Υπερτροφία των ECL κυττάρων και διάχυτη ενδοκρινής υπερπλασία (διάσπαρτα ενδοκρινικά κύτταρα στα αδένια ή σε μικρές αθροίσεις <5 κυττάρων), γραμμική ενδοκρινής υπερπλασία (>5 κύτταρα), αληθής μικροοζώδης ενδοκρινής υπερπλασία (μικροοζώδεις αθροίσεις ενδοκρινικών κυττάρων μm, δεν υπερβαίνουν τη διάμετρο αδενίων), αδενωματοειδής ενδοκρινής υπερπλασία (5 ή >5συγχωνευμένα οζία) -Δυσπλαστικές (προκαρκινοειδείς) ενδοκρινείς αλλοιώσεις ( mm) που ταξινομούνται ως: ευμεγέθη μικροοζίδια, αδενωματώδη μικροοζίδια (άθροιση μικροοζιδίων με ενδιάμεση εναπόθεση βασικής μεμβράνης χωρίς παρεμβαλλόμενο χόριο), συγχωνευμένα μικροοζίδια μεταξύ παρακείμενων μικροοζιδίων, μικροδιηθητικές αλλοιώσεις στο χόριο μεταξύ των αδενίων, οζίδια με νεόπλαστο συνδετικό υπόστρωμα με μικροοζώδη ή δοκιδώδη δομή (Solcia et al 1991, 1995).

39

40

41

42 ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ >20-25 IELs /100 επιθηλιακά κύτταρα Συσχέτιση με Hp λοίμωξη, κοιλιοκάκη, νόσο του Crohn, HIV λοίμωξη, λέμφωμα ή ιδιοπαθής Συνύπαρξη με λεμφοκυτταρική κολίτιδα μετά από λήψη Olmesartan ή immune checkpoint inhibitors ή στα πλαίσια αυτοάνοσης γαστρεντερίτιδας Lebwohl et al 2015, Hala El-Zimaity et al 2018

43

44 ΚΟΛΛΑΓΟΝΩΔΗΣ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ Άγνωστη αιτιολογία, αναφερόμενες συσχετίσεις με αυτοάνοσα νοσήματα, IgA ανοσοανεπάρκεια, κοινή ποικίλλουσα ανοσοανεπάρκεια, ερυθηματώδη λύκο Προσβολή παιδιών (περιορισμός στον στόμαχο αναιμία) και ενηλίκων (κολλαγονώδης γαστροεντεροκολίτιδα υδαρείς διάρροιες) Προοδευτική αδενική ατροφία εντερική μετάπλαση ενδοκρινής υπερπλασία Ενίοτε θεραπευτική αντιμετώπιση με δίαιτα ελεύθερη γλουτένης Leung et al 2009, Kamimura et al 2015, Hala El-Zimaity et al 2018

45

46 Hp ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΕΣ Ιογενείς γαστρίτιδες (EBV, CMV, HSV, αδενοϊοί) ιικά έγκλειστα Βακτηριακές γαστρίτιδες (σύφιλις, εντερόκοκκοι) πολυμορφοπυρηνική διήθηση Μύκητες, παράσιτα, άτυπα μυκοβακτήρια (κοκκιωματώδεις γαστρίτιδες) Hala El-Zimaity et al 2018

47

48 ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ ΣΤΗΝ ΙΦΝΕ Στο 5-70% των ασθενών ΙΦΝΕ, κυρίως με ΝC Το 30-80% των ασθενών με ΝC ενδοσκοπικές ή ιστολογικές αλλοιώσεις Ήπια διάχυτη χρόνια γαστρίτιδα, αφθώδεις διαβρώσεις, εστιακώς ενισχυμένη γαστρίτιδα, εστιακή χρόνια ενεργός γαστρίτιδα, κοκκιώματα Hala El-Zimaity et al 2018

49 ΕΣΤΙΑΚΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ (FOCALLY ENCHANCED GASTRITIS) Χαρακτηρίζεται από εστιακή περιβοθριακή ή περιαδενική διήθηση από CD3+/CD8+/CD4+ λεμφοκύτταρα, CD68+ ιστιοκύτταρα και στο 80% περίπου των περιπτώσεων από πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα με σχηματισμό ενδοαυλικών αποστηματίων. Άλλα ευρήματα είναι η παρουσία κοκκιωμάτων (9-15% - κύριο χαρακτηριστικό της νόσου - Meeng et al 2004), εστιακών λεμφοκυτταρικών διηθήσεων που επεκτεινονται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, αφθοειδών ελκών και υπερπλασίας νεύρων. Oberhuber et al 1997, Meining et al 1997

50 ΕΣΤΙΑΚΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ (FOCALLY ENCHANCED GASTRITIS) Σχεδόν διπλάσια η συχνότητα της εστιακής γαστρίτιδας στο σώμα από ότι στο άντρο, διπλάσιος ο επιπολασμός των κοκκιωμάτων στο άντρο. Κοκκιώματα και εστιακή γαστρίτιδα στο 76% των Hp-αρνητικών ασθενών με νόσο του Crohn και στο 0.8% των μαρτύρων (Oberhuber et al 1997). Εστιακή γαστρίτιδα στο 43% των Hp-αρνητικών ασθενών με νόσο του Crohn, στο 12% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και στο19% των μαρτύρων, συμπεραίνοντας ότι αυτή είναι συχνή στην νόσο του Crohn αλλά όχι αποκλειστική για αυτή (Parente et al 2000).

51 ΕΣΤΙΑΚΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ (FOCALLY ENCHANCED GASTRITIS) Δεν αναφέρεται συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας εστιακής γαστρίτιδας και της εμφανίσεως κλινικών συμπτωμάτων και εργαστηριακών ευρημάτων. Η αναγνώριση της εστιακής γαστρίτιδας θα μπορούσε να χρησιμεύσει για την περαιτέρω διερεύνηση ασθενών με υποψία ΙΦΝΕ, με ακαθόριστη ΙΦΝΕ ή με αδιάγνωστη νόσο του Crohn σε ασθενείς με άτυπα συμπτώματα.

52

53

54

55 ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ Μεμονωμένη εντόπιση ή στα πλαίσια πολυσυστηματικής νόσου 20% των κοκκιωματωδών γαστριτίδων Πυκνώς διατεταγμένα μη νεκρωτικά σαρκοειδικού τύπου κοκκιώματα Κλινικοεργαστηριακή συσχέτιση για αποκλεισμό άλλων αιτιών NC, φυματίωση και σαρκοείδωση τα συχνότερα αίτια κοκκιωματωδών γαστριτίδων Kaneki et al 2001, Hala El-Zimaity et al 2018

56 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ >30 ηωσινόφιλα/hpf σε τουλάχιστον 5HPF ή >70 ηωσινόφιλα/hpf σε τουλάχιστον 3HPF Συνήθως στα πλαίσια ηωσινοφιλικής γαστρεντερίτιδος Αποκλεισμός άλλων αιτίων βλεννογονικής ηωσινοφιλίας: αλλεργία σε τροφές και φάρμακα, παρασιτώσεις, νοσήματα συνδετικού ιστού, ΝC, Hp λοίμωξη, αυτοάνοση γαστρίτιδα, λέμφωμα, καρκίνωμα Collins et al 2018, Hala El-Zimaity et al 2018

57

58 ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΗ (ΧΗΜΙΚΗ) ΓΑΣΤΡΟΠΑΘΕΙΑ Προκαλείται από οξύ ή παρατεταμένο ερεθισμό του γαστρικού βλεννογόνου από τοξικούς παράγοντες: - χολή (χολική γαστρίτιδα) - φάρμακα: ΜΣΑΦ, 5-αμινοσαλυκιλικό οξύ, διφωσφωνικά, σίδηρος, τετρακυκλίνες, κολχικίνη, ταξόλες - αλκοόλ, καυστικές ουσίες Vieth and Montgomery 2017, Hala El-Zimaity et al 2018

59

60

61 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Sydney System και Houston- Updated Sydney System παρέχουν έως σήμερα αποδεκτές κατευθυντήριες οδηγίες για τη ταξινόμηση της γαστρίτιδας παγκοσμίως. Η διάγνωση της γαστρίτιδας βασίζεται στην σωστή αξιολόγηση και τον συνδυασμό μορφολογικών, τοπογραφικών και αιτιολογικών παραμέτρων κατά την εκτίμηση βιοψιών ληφθεισών από το άντρο και το σώμα του στομάχου με στόχο την λήψη σωστών αποφάσεων για την αντιμετώπιση των ασθενών και την παρακολούθησή τους.

62 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Απαραίτητη η αξιόπιστη εκτίμηση του Hp φορτίου στις αρχικές βιοψίες και τον επανέλεγχο με στόχο την έγκαιρη εκρίζωση και αναχαίτιση της προόδου του σταδίου της νόσου και την υποστροφή του υπερπλαστικού λεμφικού ιστού. Απαραίτητη η σταδιοποίηση της αδενικής ατροφίας με στόχο την εκτίμηση του βαθμού επικινδυνότητας αναπτύξεως αδενοca και την επιλογή ομάδος ασθενών για στενότερη παρακολούθηση. Απαραίτητη η εκτίμηση και διαβάθμιση της ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας. Απαραίτητη η εκτίμηση και η διαβάθμιση του συνοδού επίκτητου MALT ιστού.

63

64 Καλό Καλοκαίρι!!!