ΓΑΣΤΡΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΓΑΣΤΡΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ"

Χρύσηίς Τοκατλίδης
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 12 η Εκπαιδευτική Συνάντηση Εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία & Ηπατολογία ΓΑΣΤΡΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ Νικόλαος Κυριάκος Επιμελητής Γαστρ/κου Τμήματος 401 ΓΣΝΑ Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Αθηνών

2 ΓΑΣΤΡΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

4 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ on behalf of the British Society of Gastroenterology Gut 2010

5 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 3-6 % των γαστροσκοπήσεων Η συχνότητα εμφάνισης τους σχετίζεται με πληθυσμιακά χαρακτηριστικά H.pylori common PPIs uncommon ΑΣΙΑ, ΑΦΡΙΚΗ H.pylori uncommon PPIs common ΔΥΣΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΟΙ ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΟΙ > FGP FGP > ΑΔΕΝΩΜΑ

6 ΚΥΣΤΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΘΟΛΟΥ (FGP) Οι πιο συχνοί (στη Δύση) 74 % των γαστρικών πολυπόδων Αρνητική συσχέτιση με H.pylori λοίμωξη Carmack SW et al Am J Gastro 2009

7 ΚΥΣΤΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΘΟΛΟΥ (FGP) Πολλαπλοί Κυρίως θόλο, σώμα Μικροί (<1 cm) Λείοι, γυαλιστεροί, άμμισχοι, πυκνή αγγείωση NBI: honeycomb appearance Παίρνουμε βιοψίες από κάποιους ενδεικτικά Αφαιρούμε όσους > 1εκ

8 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κυστικά διατεταμένοι οξυντικοί αδένες που καλύπτονται από φυσιολογικά τοιχωματικά και βλεννώδη κύτταρα Δυσπλασία εξαιρετικά σπάνια Ο πέριξ βλεννογόνος είναι φυσιολογικός χωρίς φλεγμονή

ΚΠΘ και FAP 30-80% των ασθενών με FAP Πολλαπλοί, στο σώμα, αλλά και στο άντρο Δυσπλασία στο 41 % και καρκίνο στο 0,6-4,2% Γαστροσκόπηση ανά 2 έτη Αντιμετώπιση: ανάλογα

9 ΚΠΘ και FAP 30-80% των ασθενών με FAP Πολλαπλοί, στο σώμα, αλλά και στο άντρο Δυσπλασία στο 41 % και καρκίνο στο 0,6-4,2% Γαστροσκόπηση ανά 2 έτη Αντιμετώπιση: ανάλογα του αριθμού και της ιστολογίας Bianchi LK et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Σε νέο < 40 ετών με πολλαπλούς πολύποδες στομάχου σκεφτόμαστε πάντα τη FAP ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ

10 ΚΠΘ και PPIs 4 φορές αυξημένος κίνδυνος για λήψη άνω των 3 ετών Tran-duy A et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2016 Συνήθως υποχώρησή τους μετά τη διακοπή των PPIs

11 ΜΕΤΑ ΤΟ ΠΟΡΙΣΜΑ ΤΗΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΣ Δε χρειάζεται παρακολούθηση Γενικά καλοήθεις πολύποδες χωρίς δυναμικό κακοήθειας Σε πολλαπλούς πολύποδες σε ασθενή που λαμβάνει PPIs, επανεξετάζουμε την ένδειξη λήψης αυτών

12 ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Δεν απαιτείται πολυποδεκτομή Αν και η ενδοσκοπική εικόνα είναι χαρακτηριστική, συστήνεται η λήψη βιοψιών Σε ασθενείς με πολλαπλούς πολύποδες, ηλικία < 40 ετών ή με δυσπλασία στις βιοψίες προτείνεται κολονοσκόπηση προς αποκλεισμό FAP on behalf of the British Society of Gastroenterology Gut 2010

13 ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ Οι 2 οι πιο συχνοί (6-10 % των γαστρικών πολυπόδων) 6 η -7 η δεκαετία ζωής Ίδια συχνότητα στα 2 φύλα Φλεγμονώδης = υπερπλαστικός

14 ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ Σποραδικοί ή πολλαπλοί Συχνότερα στο άντρο 0,5-2 cm Συνήθως λείοι, στρογγυλοί Διαβρώσεις στην επιφάνειά τους Οι μεγάλοι είναι λοβωτοί, έμμισχοι

15 ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΕΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΙΚΟΝΕΣ!!

δεμάτια λείων μυικών ινών φλεγμονή ποικίλου βαθμού

16 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Υπερπλασία, διάταση και παραμόρφωση των γαστρικών βοθρίων σε οιδηματώδες δεμάτια λείων μυικών ινών φλεγμονή ποικίλου βαθμού χόριο πλούσιο σε αγγείωση και ενώ συνυπάρχει χρόνια ενεργός

17 ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ Ισχυρή σχέση με χρόνια γαστρίτιδα : 1. H.Pylori ή αυτοάνοση 2. Αντιδραστική ή χημική γαστρίτιδα (πολύποδες κοντά σε έλκη, οισοφαγίτιδα ή ΓΕΑ) 40-80% υποστρέφουν μετά από εκρίζωση του H.Pylori Ohkusa T et al. Ann Intern Med 1998 Ljubicic N et al. Euro Gastroenterol Hepatol 1999 J i F WJG 2006

18 ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ 1-20% των πολυπόδων έχουν δυσπλαστικές εστίες Παρουσία καρκινώματος 2% (σε πολύποδες > 2cm) Yasser HS et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Αυξημένη πιθανότητα σύγχρονου καρκίνου αλλού στο στόμαχο Dirschmid K et al, Virchows Arch 2006

19 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αναζήτηση δυσπλασίας στον πολύποδα Βαρύτητα φλεγμονής ή/και δυσπλασίας στο γύρω βλεννογόνο Αναζήτηση παρουσίας H.pylori Πολυποδεκτομή δυσπλαστικού πολύποδα και > 1cm Εκρίζωση ελικοβακτηριδίου

20 QUIDELINES BSG Βιοψίες από τον πολύποδα και τον υπόλοιπο βλεννογόνο Δυσπλασία ή συμπτώματα ή μεγάλος Μικρός, χωρίς δυσπλασία πολυποδεκτομή + εκρίζωση HP Εκρίζωση HP Ενδοσκόπηση σε 1 έτος Ενδοσκόπηση σε 1 έτος πολύποδας επιμένει υποστροφή πολύποδα πολυποδεκτομή no follow-up

21 ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΠΟΛΥΠΟΔΑΣ ΓΟΣ Σχέση με ΓΟΠ και οισοφαγίτιδα Υποστροφή μετά τη θεραπεία με PPIs Σε έδαφος οισοφάγου Barrett ενδοσκοπική αφαίρεση

22 ΑΔΕΝΩΜΑ Νέο όνομα: raised intraepithelial neoplasia Η συχνότητά του μειώνεται παράλληλα με τη μείωση του H.pylori Στη Δύση 1% των γαστρικών πολυπόδων Σε ορισμένες περιοχές της Ανατολικής Ασίας φτάνει και το 25%

23 ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ

24 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Δυσπλαστικό κυλινδρικό επιθήλιο, μη διακριτό από το εντερικό αδένωμα, χωρίς διήθηση στο χόριο Σωληνώδη, λαχνωτά, σωληνολαχνωτά

25 ΑΔΕΝΩΜΑ Σε έδαφος ατροφίας και εντερικής μεταπλασίας σχετιζόμενης με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη Αληθή νεοπλάσματα Αλληλουχία: δυσπλασία αδενοκαρκίνωμα Όταν μέγεθος > 2cm, η πιθανότητα να υπάρχει αδενοκαρκίνωμα είναι 40% Abraham, S. C et al. Mod Pathol 2003

26 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Σε διάμετρο > 1εκ EUS Πολυποδεκτομή (EMR ή ESD) Εκτός της πολυποδεκτομής, σχολαστική μελέτη + βιοψίες όλου του στομάχου Εκρίζωση H.pylori

27 BSG QUIDELINES Ολική αφαίρεση του αδενώματος Βιοψίες από τον υπόλοιπο στόμαχο Νέα ενδοσκόπηση στους 6 μήνες σε piecemal αφαίρεση ή αν υπάρχει υψηλόβαθμη δυσπλασία on behalf of the British Society of Gastroenterology Gut 2010 ASGE: ενδοσκόπηση στο 1 έτος και κατόπιν κάθε 3-5 έτη Evans JA et al, GIE 2015

28 ΑΜΑΡΤΩΜΑΤΑ 1. Είτε ως μονήρης πολύποδας (νεανικός πολύποδας) 2. Είτε ως σύνδρομο: - σύνδρομο νεανικής πολυποδίασης - Peutze Jeghers syndrome - Cowden syndrome Ιστολογική εικόνα: ανώμαλα διατεταμένοι αδένες σε οιδηματώδες χόριο καλυπτόμενες από φυσιολογικό γαστρικό επιθήλιο και συνυπάρχουσα φλεγμονή

γαστρεκτομή (εξαρτάται από τον αριθμό, το

29 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΠΟΛΥΠΟΔΙΑΣΗΣ 14 % γαστρικοί πολύποδες Αυξημένη πιθανότητα Ca Γαστροσκόπηση κάθε 3 έτη μετά την ηλικία των 18 ετών Ενδοσκοπική αφαίρεση / γαστρεκτομή (εξαρτάται από τον αριθμό, το μέγεθος, την παρουσία δυσπλασίας και τη συμπτωματολογία )

30 Peutze Jeghers syndrome 15-30% γαστρικοί πολύποδες κίνδυνος κακοήθειας Αφαίρεση γαστρικών πολυπόδων > 1εκ Ενδοσκοπικό follow-up ανά 2 έτη Cowden syndrome Καλοήθεις - δεν εξαλλάσονται Δε συστήνεται ενδοσκοπικό follow-up

31 ΞΑΝΘΩΜΑ Συχνότητα: 0,3-3% Άμμισχο λευκοκίτρινο έπαρμα ή πλάκα < 3-5 mm Μακροφάγα στο χόριο με λίπος Κλινικά ασήμαντα

32 ΚΑΡΚΙΝΟΕΙΔΕΣ (ΝΕΤ)

33 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΕIΑ: (+) συναπτοφυσίνη, χρωμογρανίνη A ή CD56 Ki-67 χρώση Μιτωτικός δείκτης (μιτώσεις/ 10 HPF)

34 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΤΥΠΟΥ (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ) (G1, G2, G3 ) 1. Ιστολογική εξέταση πολύποδα 2. Βιοψίες από πέριξ βλεννογόνο 3. Γαστρίνη, χρωμογρανίνη ορού 4. CT+/- MRI, octreoscan, EUS(όταν δ>1cm)

35 ΤΥΠΟΣ I II III Συχνότητα 80% 5% 15% Ενδοσκόπηση Σώμα, μικροί, πολλαπλοί Συσχέτιση Γαστρίνη Ατροφική γαστρίτιδα Σώμα Γαστρίνωμα ΜΕΝ Ι Μονήρες > 1cm Καμία (σποραδικό) Κ.Φ Κακοήθεια Ελάχιστη 30% Υψηλή (50-100%) Αντιμετώπιση Παρακολούθηση Πολυποδεκτομή Αντρεκτομή Εκτομή γαστρινώματος Χειρουργείο

36 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Τύπος ΙΙΙ: γαστρεκτομή +/- χημειοθεραπεία Τύπος ΙΙ: αφαίρεση πολύποδα + αφαίρεση γαστρινώματος Τύπος Ι: 1. δ < 1εκ. ενδοσκοπικό follow-up ανά έτος 2. δ > 1εκ ή αριθμός > 6 πολυποδεκτομή 3. Αν διηθεί μυικό χιτώνα ή τα όρια εκτομής δεν είναι υγιή: χειρουργείο 4. Σε μεγάλο αριθμό ή υποτροπή : επιλογή αντρεκτομής ENETS Quidelines 2012

37 ΥΠΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Στρωματικος (GIST) Έκτοπο πάγκρεας Λίπωμα Σβάνωμα Λειομύωμα Αγγειακοί όγκοι Inflammatory fibroid

38 ΑΛΗΘΕΣ ΜΟΡΦΩΜΑ Ή ΚΑΤΙ ΑΛΛΟ? Υποεπιθηλιακός όγκος : 76% Εξωγαστρική πίεση : 24% 1 o Γειτονικά όργανα o Παροδική πίεση o Καλοήθεις βλάβες o Όγκοι γειτονικών οργάνων 2 Chen TK et al J Formos Med Assoc 2001 Roesch T et al Scand Gastroenterol

39 ΕΚΤΟΠΟ ΠΑΓΚΡΕΑΣ Λείο πολυποειδές μόρφωμα με κεντρική εμβάθυνση Άντρο, προπυλωρικά Υποβλεννογόνιο Καλόηθες, ασυμπτωματικό Σπάνια συμπτωματικό Όχι follow-up

40 GIST (Gastrointestuinal Stromal Tumor)

41 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συχνά η λήψη βιοψιών είναι μη διαγνωστική EUS + CT EUS : υπόηχες μάζες της 2 ης έως 4 ης στοιβάδας προγνωστικά στοιχεία κακοήθειας CT: αγγειοβριθείς όγκοι, διερεύνηση μεταστάσεων

42 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ EUS-FNA κυτταρολογικού υλικού : 90% ευαισθησία Ανοσοϊστοχημεία: CD117 (+), CD34 (+) δεσμίνη (-), S-100 (-) Προσδιορισμός μιτωτικής δραστηριότητας (Ki67, μιτώσεις) Πρακτικά δεν είναι απαραίτητη αν δ > 2εκ

43 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. Αφαίρεση ή παρακολούθηση? 2. Ενδοσκοπική ή χειρουργική εκτομή?

44 ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΑΦΑΙΡΟΥΜΕ ΤΟΝ ΟΓΚΟ? 1. Απουσία συμπτωματολογίας 2. Διάμετρος < 2εκ. 3. ΕUS: χωρίς στοιχεία κακοήθειας 4. Χωρίς δείκτες κακοήθειας στο FNA EUS ανά 6-12 mo National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2010 Ίσως αφαίρεση και των GIST < 2cm European Society for Medical Oncology (ESMO) 2014

45 ΑΦΑΙΡΕΣΗ 1. Χειρουργική (gold standard) 2. Ενδοσκοπική: ESD, ενδοσκοπική εκπυρήνωση, απολίνωση Εκτός κατευθυντήριων οδηγιών «only as part of a clinical trial in specialized centers» Μόνο για όγκους < 2εκ, οι οποίοι δεν εξορμούνται από τη μυική στιβάδα

46 ΙΑΠΩΝΙΑ-ΚΙΝΑ : ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΑΙ ΤΩΝ GIST ΤΗΣ ΜΥΙΚΗΣ ΣΤΙΒΑΔΑΣ ΕΩΣ 3.5cm FULL-THICKNESS RESECTION SUBMUCOSAL TUNNELING ENDOSCOPIC RESECTION

47 ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Imatinib mg ή εναλλακτικά Sunitinib 1. Μεταστατική νόσο ή ανεγχείρητος όγκος 2. Μετά την αφαίρεση του όγκου (neoadjuvant) Μετά την αφαίρεση, η χορήγηση imatinib θα εξαρτηθεί από το μέγεθος του όγκου και το μιτωτικό δείκτη

48 INFLAMMATORY FIBROID POLYP Σπανιότατος Υποβλεννογόνιος 80% βρίσκονται πριν το πυλωρικό στόμιο EUS : υπόηχη ομοιογενής βλάβη 2 ης ή 3 ης στοιβάδας Καλοήθεις Αφαίρεση μόνο αν προκαλούν συμπτώματα

49 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΕ ΟΛΟΥΣ ΠΑΙΡΝΟΥΜΕ ΒΙΟΨΙΕΣ!! Στους ΚΠΘ βιοψίες από αρκετούς + αφαίρεση αν > 1εκ. Σε μεγάλους ή υποβλεννογόνιους ΕUS Υπερπλαστικοί: σημασία το μέγεθος και η δυσπλασία Αδενώματα : ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΟΛΑ

50 no polyp is an island unto itself Προσεκτική επισκόπηση + βιοψίες από όλο τον στόμαχο H.pylori Ατροφική γαστρίτιδα Δυσπλασία ECL υπερπλασία Σύγχρονο Ca

51 Ευχαριστώ για την προσοχή σας

Σχετικά έγγραφα

Προκαρκινικές καταστάσεις στομάχου Ο ρόλος της ενδοσκόπησης

Προκαρκινικές καταστάσεις στομάχου Ο ρόλος της ενδοσκόπησης Προκαρκινικές Ο ρόλος της ενδοσκόπησης Γεώργιος Κ Αναγνωστόπουλος Γαστρεντερολόγος 11η Εκπαιδευτική συνάντηση Εξελίξεις στην Γαστρεντερολογία και Ηπατολογία Ποιές είναι οι προκαρκινικές καταστάσεις στο