13η Πανελλήνια Εκπαιδευτική Συνάντηση ΕΛΙΓΑΣΤ «Εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία και Ηπατολογία» Μετακτινική κολίτιδα: Πρόληψη, διάγνωση και αντιμετώπιση Γεώργιος Π. Καραμανώλης Επικ. Καθηγητής Γαστρεντερολογίας ΕΚΠΑ
ορισμός φλεγμονή του βλεννογόνου του εντέρου μετά από ακτινοθεραπεία για εξεργασίες οργάνων της πυέλου κυρίως μετά από ΑΚΘ για καρκίνο προστάτη αφορά κυρίως το ορθό και σπανιότερα το σιγμοειδές οξεία ή χρόνια (> 3 μήνες μετά την ΑΚΘ)
μετακτινική ορθίτιδα
επιδημιολογία και φυσική ιστορία οξεία: 2-39% (ανάλογα με την τεχνική της ΑΚΘ) συνήθως αυτοπεριοριζόμενη βελτίωση με την διακοπή της θεραπείας έως 20%: ανάγκη διακοπή θεραπείας μετάπτωση σε χρονιότητα Cotti G, et al. 2003; 284 Denton AS, et al. Br J Cancer 2002; 134
επιδημιολογία και φυσική ιστορία χρόνια: 2-20% μήνες έως και χρόνια μετά την ΑΚΘ μέσος χρόνος εμφάνισης: 8-12 μήνες πρόληψη ; Garg AK, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 1294 Kuku S, et al. Br J Cancer 2013; 1504
συμπτώματα οξεία: διάρροια αποβολή βλέννης τεινεσμός αίσθηση επείγοντος
συμπτώματα χρόνια: όπως στην οξεία πάντα αιμορραγία ± σιδηροπενική αναιμία αποφρακτική δυσκοιλιότητα (στένωση) πρωκταλγία ακράτεια από υπερπλήρωση Shadad AK, et al. WJG 2013; 185
παθογένεια προοδευτική επιθηλιακή ατροφία και ίνωση αποφρακτική ενδοαρτηρίτιδα χρόνια βλεννογονική ισχαιμία υποβλεννογόνια ίνωση νεοαγγειογένεση Leiper K, et al. Clin Oncol 2007; 724
παράγοντες κινδύνου αγγειακή νόσος ΣΔ παθήσεις συνδετικού ιστού ΙΦΝΕ (έως και 46%) AIDS (ανεπάρκεια γλουταθιόνης) κάπνισμα + ΧΜΘ Shadad AK, et al. WJG 2013; 185
διάγνωση ενδοσκόπηση: αποκλεισμός αιτιών κολίτιδας έκταση και σοβαρότητα - επικράτηση φλεγμονής - επικράτηση αιμορραγίας - μικτή βιοψίες ; (κίνδυνος συριγγίου) Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293 Wu XR, et al. IBD 2015; 703
ενδοσκόπηση
ενδοσκόπηση - βαρύτητα Wachter S, et al. Radiother Oncol 2000; 11
ενδοσκόπηση - βαρύτητα κατανομή αγγειεκτασίων επιφάνεια που καταλαμβάνουν οι αγγειεκτασίες παρουσία αίματος ορθό (έως και 10 εκ. από την οδοντωτή γραμμή): 1 βαθμός όλο το ορθό ± σιγμοειδές: 2 βαθμοί < 50%: 1 βαθμός όχι : 0 βαθμοί > 50%: 2 βαθμοί ναι: 1 βαθμός ήπια μετακτινή ορθίτιδα: 2 βαθμοί μέτρια μετακτινική ορθίτιδα: 3 βαθμοί σοβαρή μετακτινική ορθίτιδα: 4-5 βαθμοί Karamanolis G, et al. Endoscopy 2009; 529
πρόληψη βελτιστοποίηση της τεχνικής της ΑΚΘ μείωση του όγκου της ακτινοβολίας στο ορθό γενετική προδιάθεση ; Fonteyne V, et al. Radiother Oncol 2007; 156 West C, et al. Clin Oncol 2014; 739
τεχνική ΑΚΘ ακτινοβολία διαμορφoύμενης έντασης (intensitymodulated RT) + εμφυτευόμενες βασικές συντεταγμένες (implanted fiducial markers) μεγιστοποίηση δόσης ακτινοβολίας στο όργανο-στόχος με ταυτόχρονη μείωση της δόσης στο ορθό Zelefsky MJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 1111 Wortel RC, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015; 737
τεχνική ΑΚΘ χρήση βαρέων μορίων όπως τα πρωτόνια και τα ιόντα άνθρακα ιόντα άνθρακα: καλύτερη προστασία Georg D, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 715
πρόληψη - φάρμακα σουκραλφάτη (τοπικά ή από του στόματος) αμιφοστίνη περιορισμένη αποτελεσματικότητα δεν συνιστάται η χορήγηση τους προβιοτικά ; Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293
πρόληψη «διαχωριστικό» ορθού ενδοορθικά μπαλόνια εμφυτευόμενα «διαχωριστικά»: (απορροφούμενο υδροgel, υαλουρονικό οξύ, κολλαγόνο, μπαλόνι με νερό) - διαπερινεϊκή τοποθέτηση - υπό καθοδήγηση με διαορθικό EUS - υπό τοπική, επισκληρίδιο ή γενική αναισθησία Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293 Smeenk RJ & van Lin ENJT. Radiother Oncol 2013; 155
πρόληψη «διαχωριστικό» ορθού van Lin EN, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 799
θεραπεία φαρμακευτική ενδοσκοπική χειρουργική βελτίωση με τον χρόνο χωρίς θεραπεία
φαρμακευτική θεραπεία στην φλεγμονώδη οθρίτιδα σουκραλφάτη αντιοξειδωτικά υπερβαρικό οξυγόνο Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293
σουκραλφάτη υποκλυσμός: 20 ml 10% σουκραλφάτης X2 / ημέρα βελτίωση αιμορραγίας: 77% απουσία ανεπιθύμητων ενεργειών κατάλληλη για μικρής διάρκειας θεραπεία Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293 Kochhar R, et al. DDS 1999; 973
βιταμίνες Α/E/C μείωση οξειδωτικού stress βιταμίνη Α: 10000 IUX2 / ημέρα - βελτίωση συμπτωμάτων βιταμίνη Ε + C: 400 IU + 500 mg X2 / ημέρα - μείωση αιμορραγίας και διάρροιας Ehrenpreis E, eta l. DCR 2005; 1 Kennedy M, et al. AJG 2001; 1080
υπερβαρικό οξυγόνο υποστροφή αγγειογένεσης και επανεπιθηλιοποίηση συνήθως σε ανθεκτική μετακτινική ορθίτιδα NNT : 3 περιορισμένη πρόσβαση χρονοβόρα (60-120 min για 30-70 συνεδρίες ) και ακριβή Rustagi T & Mashimo H. WJG 2011; 4554 Clarke RE, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 134
ενδοσκοπική θεραπεία σε αιμορραγία ή σιδηροπενική αναιμία APC (argon plasma coagulation) τοπική έγχυση φορμαλίνης RFA (radiofrequency ablation) Laser Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293
APC θεραπεία εκλογής περιορισμένο βάθος ηλεκτροπηξίας (0.5-3 mm) προετοιμασία εντέρου 25 80 watt και ροή 0.6-2.5 L/min μέσος αριθμός συνεδριών: 1-3.7 μεσοδιαστήματα συνεδριών: 2 ημέρες 8 εβδομάδες σύσταση: 4-6 εβδομάδες Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293
APC
APC βελτίωση αιμορραγίας: 80-90% βελτίωση διάρροιας, τεινεσμού: 60-75% επαναιμορραγία: ανταπόκριση σε νέα συνεδρία επιπλοκές - πρωκταλγία - έλκη: έως 26% - νέκρωση, συρίγγιο - στενώσεις (συνήθως ασυμπτωματικές): 2-13% Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293
APC δεν απαιτείται διακοπή της κλοπιδογρέλης ή της ασπιρίνης ασθενείς υπό ασπιρίνη ή αντιαιμοπεταλιακά: - περισσότερες συνεδρίες - κίνδυνος υποτροπής δεν χρειάζεται χορήγηση αντιβιοτικών Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Boustiere C, et al. Endoscopy 2011; 445
APC 56 ασθενείς (μέση ηλικία: 68.4 έτη) με μετακτινική μετά από ΑΚΘ για εξεργασία προστάτη αιμορραγία: 21.5 μήνες μετά από ΑΚΘ APC ροή και ένταση: 2.0 L/min και 40 W, αντίστοιχα κατά μέσο όρο 2 συνεδρίες (1-8) ανταπόκριση: 89%, όλοι οι ασθενείς με ήπια και 79% με σοβαρή μετακτινική ορθίτιδα 89.5% σε ύφεση μετά από παρακολούθηση 17.9 μηνών καλή ανοχή Karamanolis G, et al. Endoscopy 2009; 529
τοπική έγχυση φορμαλίνης χημικός καυτηριασμός η πιο διαδεδομένη μέθοδος στις ΗΠΑ δυο συγκεντρώσεις: 4% και 10% αποτελεσματικότητα: 60-100% μέσος όρος συνεδριών: 3.5 ανά 2-4 εβδομάδες + βιταμίνη Α: μικρότερος αριθμός συνεδριών παρόμοια αποτελεσματικότητα με το APC Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Yeoh, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 954 Patel P, et al. DCR 2009; 1605
τοπική έγχυση φορμαλίνης πλεονεκτήματα: - χαμηλό κόστος - εύκολη πρόσβαση - καλή αποτελεσματικότητα ανεπιθύμητες ενέργειες: - χημικό έγκαυμα στο δέρμα - οξεία κολίτιδα - πρωκταλγία, ραγάδα, στενώσεις Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293
RFA περιορισμένου βάθους θεραπεία (0.5-1 mm) με γαστροσκόπιο, στην 6 η ώρα 1 mm από την οδοντωτή γραμμή και για μήκος < 6 εκ. 12-15 J/cm 2 και 40 W/cm αποτελεσματικότητα έως 94% μέσος όρος συνεδριών: 2 (1-4) Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293
RFA Patel A, et al. Clin Exp Gastroenterol 2014; 453
RFA πλεονεκτήματα - θεραπεία εκτεταμένης βλάβης - επανεπιθηλιοποίηση - απουσία στενώσεων και ελκών μειονεκτήματα - μικρές σειρές ασθενών - όχι εφαρμογή στο σιγμοειδές - υψηλό κόστος ανεπιθύμητες ενέργειες: πρωκταλγία Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293
χειρουργική θεραπεία λύση «απελπισίας» συνεχιζόμενη αιμορραγία, στένωση, συρίγγιο κολοστομία ή ειλεοστομία πτωχή ανταπόκριση ανεπιθύμητες ενέργειες έως 80%, θνητότητα: 3-9% Lenz L, et al. WJG 2016; 151 Vanneste BGL, et al. Int J Colorectal Dis 2015; 1293
Karamanolis G, et al. WJGE 2013; 308
συμπεράσματα καθυστερημένη επιπλοκή μετά από ΑΚΘ σε όργανα της πυέλου πρόληψη: μείωση του όγκου της ακτινοβολίας στο ορθό φαρμακευτικές επιλογές: μικρή αποτελεσματικότητα θεραπεία εκλογής σε αιμορραγία : ενδοσκοπική είτε με APC είτε με έγχυση φορμαλίνης