ΗΨΗ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΣΕ ΑΙΚ. ΠΔΣΡΟΥΔΙΛΟΤ

ΗΨΗ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΣΕ ΑΙΚ. ΠΔΣΡΟΥΔΙΛΟΤ

ΗΨΗ = SIRS + ΛΟΙΜΩΞΗ

. SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome Θεξκνθξαζία > 38 C ή < 36 C Καξδηαθή ζπρλόηεηα Αλαπλεπζηηθή πρλόηεηα Λεπθνθύηηαξα > 90/min > 20/min ή PaCO2 <32 mmhg > 12,000 ή < 4,000/mm³ ή > 10% άσξεο κνξθέο

Λοίμωξη Φιεγκνλώδεο απάληεζε νθεηιόκελε ζηελ παξνπζία κηθξννξγαληζκνύ

Εξελικτικά στάδια της σήψης Ποσοστά θνησιμότητας SIRS 7% ήςε 16% νβαξή ζήςε 20% επηηθό shock 46% Πνιπνξγαληθή Αλεπάξθεηα 80%

οβαρή ήψη «Severe Sepsis» ήςε + Γπζιεηηνπξγία νξγάλνπ, πζηήκαηνο θαη ζπλδέεηαη κε ζπκπηώκαηα κεησκέλεο αηκαηώζεσο

ηπτικό shock Septic Shock νβαξή ήςε + Τπόηαζε ιόγσ κεησκέλεο αηκαηώζεσο

ύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας MODS Η παρουσία δυσλειτουργίας πολλών οργάνων ή συστημάτων συγχρόνως στην πορεία μιας οξείας ασθένειας σε βαθμό που η ομοιόσταση δεν μπορεί να διατηρηθεί χωρίς ιατρική παρέμβαση

Οι ορισμοί αυτοί είναι κοινής ομοφωνίας και προέχονται από το υνέδριο ΑCCP/ SCCM Αμερική το 1992 Δίλαη ζρεκαηηθνί θαη ππεξαπινπζηεπκέλνη Παζνγέλεηα: πνιππινθόηαηε, όρη πιήξσο γλσζηή Έρνπκε : θιεγκνλώδεηο κεζνιαβεηέο, αλνζνινγηθέο απαληήζεηο, γελεηηθέο κεηαβιεηέο Κπξηαξρνύλ κε ηξόπν εηεξνγελή θαη ρανηηθό

Επαγωγή της ήψης Η ζήςε αλαπηύζζεηαη ζην έδαθνο κηα ινίκσμεο Gram (-) LPS Ληπίδην Α (ελδνηνμίλε) Gram (+) εμσηνμίλε, πεπηηδνγιπθάλε, Ληπνηεηρντθό νμύ

τάδια παθογένειας της ήψης ΣΑΓΙΟ Ι Βαθηήξηα ελεξγνπνίεζε θπηηάξσλ παξαγσγή κεζνιαβεηώλ (θηηνθίλεο) ελεξγνπνίεζε θιεγκνλώδνπο απάληεζεο πξνάζπηζε ηνπ νξγαληζκνύ

ΣΑΔΙΟ ΙΙ θηηνθίλεο (αληηθιεγκνλώδεηο) Αξρίδεη κηα απάληεζε νμείαο θάζεσο, θαηάιιεια ειεγρόκελε από ηε κείσζε ησλ πξνθιεγκνλσδώλ κεζνιαβεηώλ θαη ηελ απειεπζέξσζε ησλ ελδνγελώλ αληαγσληζηώλ

.ΣΑΔΙΟ ΙΙΙ Απώιεηα ηεο ηζνξξνπίαο κεηαμύ πξνθιεγκνλσδώλ θαη αληη-θιεγκνλσδώλ κεζνιαβεηώλ (SIRS) νη θηηνθίλεο απνθηνύλ δξάζε θαηαζηξνθηθή θαη όρη πξνζηαηεπηηθή γηα ηνλ νξγαληζκό αλεμέιεγθηε ελεξγνπνίεζε ησλ ηνπηθώλ θπηηαξηθώλ ζηνηρείσλ θιεγκνλήο, ηνπ κεραληζκνύ ηεο πήμεο, αγγεηνδηαζηνιή, ηζηηθή θαηαζηξνθή θαη ελδνζειηαθή ελεξγνπνίεζε

υμπερασματικά Κιεηδί ζηε ήςε είλαη νη θπηηαξνθίλεο Πξνθιεγκνλώδεο (TNF-α, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8,IL-12, IL-15, IFN-γ) Αληηθιεγκνλώδεο (IL-4,IL-10,IL-1RΑ, IL-1RII,IL-13) Δάλ ε ηζνξξνπία κεηαμύ πξνθιεγκνλσδώλ θαη αληηθιεγκνλσδώλ θπηηαξνθηλώλ δελ κπνξεί λα ηεξεζεί ηόηε θαη ε νκνηόζηαζε ηνπ αλζξώπηλνπ νξγαληζκνύ δηαηαξάζζεηαη

CHAOS ηε ήςε παξαηεξείηαη κηα κάρε κεηαμύ ησλ δηαθόξσλ ζπζηεκάησλ ή κεζνιαβεηώλ, πξνθιεγκνλσδώλ θαη αληηθιεγκνλσδώλ ε νπνία εθθξάδεηαη κε ηε ιέμε CHAOS (Cardiovascular compromise- Hemostasis- Apoptosis-Organ dysfunction- Suppression of the immune system)

Καθοριστικό ρόλο στη ήψη Έγθαηξε δηάγλσζε

Δυσκολίες στη διάγνωση της ήψης Η βαζηθή αζζέλεηα πνιιέο θνξέο είλαη ζύλζεηε Οη αζζελείο ζπρλά ιακβάλνπλ ηα πην ηζρπξά ζύγρξνλα αληηβηνηηθά

Εργαστηριακός έλεγχος της ήψης- Βιοχημικοί δείκτες Αθνξά κόξηα ηα νπνία εκπιέθνληαη ζηελ παζνγέλεηα ηεο ήςεο Έρνπλ πξνηαζεί πάλσ από 100 κόξηα σο ρξήζηκνη βηνρεκηθνί δείθηεο Γελ είλαη πιήξσο γλσζηό πνηα από απηά ηα κόξηα πξνθέξνπλ πξαγκαηηθά ρξήζηκε πιεξνθνξία

Σι περιμένουμε από έναν δείκτη σήψης; Έγθαηξε δηάγλσζε ηεο ζήςεο Τςειή εηδηθόηεηα θαη επαηζζεζία πζρέηηζε κε ηε ζνβαξόηεηα ηεο αζζέλεηαο Γπλαηόηεηα πξόγλσζεο Πηζαλόηεηα δηαθνξηθήο δηάγλσζεο κεηαμύ - ινηκσδώλ θαη κε ινηκσδώλ αηηηνινγηώλ - ηνγελσλ θαη βαθηεξηαθώλ ινηκώμεσλ Υξόλνο εκίζεηαο δσήο ηθαλόο γηα αμηόπηζηε κέηξεζε

ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΣΕ

CRP (C-Reactive Protein) Πξσηεΐλε νμείαο θάζεσο πληίζεηαη : επαηνθύηηαξα, θπςειηδηθά καθξνθάγα Η ζύλζεζή ηεο ξπζκίδεηαη θπξίσο από IL-1β θαη IL-6 πκκεηνρή : κεραληζκνύο άκπλαο κε πξν- θαη αληη- θιεγκνλώδε δξάζε Υξόλνο εκίζεηαο δσήο 19 h

CRP (C-Reactive Protein) Σξνπνπνηεί ηνλ θαηαξξάθηε ηνπ ζπκπιεξώκαηνο Ρπζκίδεη ηελ βαθηεξηαθή νςσλνπνίεζε θαη θαγνθπηηάξσζε ελ όςεη ηεο ινίκσμεο Απμάλεηαη ζε έλα πιήζνο κε θιεγκνλσδώλ θαηαζηάζεσλ

CRP (C-Reactive Protein) Καιόο βηνρεκηθόο δείθηεο, δηόηη ε ζπγθέληξσζή ηνπ ζηνλ νξό απμάλεηαη γξήγνξα Μηθξή δηαγλσζηηθή αμία γηα ηε ζήςε σο κόλνο δείθηεο πλδπαδόκελε κε άιιεο πέληε κεηαβιεηέο έρεη πιένλ ζεκαληηθή δηαγλσζηηθή αθξίβεηα Ωο δείθηεο ηεο πνξείαο ηεο ζεξαπείαο θαη πξόγλσζεο παξακέλεη πεξηνξηζκέλνο

PCT (Procalcitonin) Θεσξείηαη έλαο πνιύ εηδηθόο δείθηεο βαθηεξηαθήο ινίκσμεο Δίλαη κηα πξσηεΐλε 116 ακηλνμέσλ θαη κηα από ηνπο πνιινύο πξνδξόκνπο ηεο Καιζηηνλίλεο Δκπιέθεηαη ζηελ αλνζνπνηεηηθή απάληεζε θιεγκνλσδώλ θαηαζηάζεσλ

PCT (Procalcitonin) Καιύηεξνο δείθηεο δηάγλσζεο, αμηνιόγεζεο, παξαθνινύζεζεο, πξόγλσζεο ζνβαξώλ ινηκώμεσλ θαη ήςεο από ηηο CRP, IL-6 Δξέζηζκα: βαθηεξηαθέο ελδνηνμίλεο. Η PCT απμάλεηαη κνλό ζε ζπζηεκαηηθέο αληηδξάζεηο ηνπ νξγαληζκνύ ζηε ινίκσμε

PCT (Procalcitonin) Υξόλνο εκίζεηαο δσήο ;25-30 ώξεο Μεηαβάιεηαη:κέζα ζε 3-6 ώξεο Απνβνιή: από ηα λεθξά (αηκνθάζαξζε). Παξαηεηακέλα πςειέο ηηκέο PCT είλαη θαθόο πξνγλσζηηθόο δείθηεο. Η αμηνιόγεζε ηεο PCT ζέιεη πνιιέο δηαδνρηθέο κεηξήζεηο.

υμπερασματικά Γείθηεο κε ρακειή επαηζζεζία Τςειή εηδηθόηεηα Θεσξείηαη έλαο πνιιά ππνζρόκελνο βηνρεκηθόο δείθηεο

Κιτοκίνες Κπξηόηεξνη κεζνιαβεηέο θιεγκνλήο (σο αλνζνξπζκηζηηθά πεπηίδηα) Μεζνιαβνύλ ζηηο ελδνθπηηάξηεο επηθνηλσλίεο σο θπζηθνί αγγειηνθόξνη ηεο θιεγκνλήο Έρνπλ θεληξηθό ξόιν ζηελ παζνγέλεηα ηεο θιεγκνλώδνπο απάληεζεο

TNF-a Ο TNF-a & IL-1β: θύξηνη ελδνγελείο κεζνιαβεηέο ηεο θιεγκνλήο, απαξαίηεηνη γηα ηελ άκπλα ηνπ νξγαληζκνύ Aπνκόλσζε TNF : 1985 Καιείηαη TNF-a ζε αληηδηαζηνιή από ηνλ TNF-β Παξάγεηαη: νπδεηεξόθηια, θπηηαξηθνύο πιεζπζκνύο παληαρόζελ εθθξαδνκέλνπο

Δράση του TNF-a Δλεξγνπνίεζε ηεο δηαδηθαζίαο ηεο θιεγκνλήο Δλεξγνπνίεζε ηνπ θαηαξξάθηε ηεο πήμεο Απειεπζέξσζε θαη ελεξγνπνίεζε άιισλ θηηνθηλώλ κε πξνθιεγκνλώδε (IL-1, IL-6, IL-8), θαη αληηθιεγκνλώδε δξάζε όπσο (IL-4, IL-10, IL-1RA)

Τποδοχείς του TNF-a Κπηηαξηθνί ππνδνρείο: TNF-R55 TNF-R75 Τδξόθηιν άθξν (εμσθπηηάξην) ζρεηηδόκελν κε ην δεζκό ηνπ εξεζίζκαηνο Ληπόθηιν ηκήκα κέζα ζηελ θπηηαξνπιαζκαηηθή κεκβξάλε Οη δύν ππνδνρείο ηνπ TNF έρνπλ κία ηδηαίηεξε εηδηθόηεηα ζηε κεηάθξαζε ησλ θιεγκνλσδώλ κελπκάησλ

Τποδοχείς του TNF-a O TNF-R55 κεζνιαβεί γηα απνηειέζκαηα θπηηαξνηνμηθά θαη πξνθιεγκνλώδε Ο TNF-R75 ελεξγνπνηεί ηνλ θπηηαξηθό πνιιαπιαζηαζκό Τςεινί ηίηινη ζηνλ νξό ακθνηέξσλ ησλ ππνδνρέσλ, πξναλαγγέινπλ ηελ αλάπηπμε Νεθξηθήο αλεπάξθεηαο θαη ζλεζηκόηεηαο ζε αζζελείο κε ζεπηηθό shock

Έλεγχος δραστικότητας TNF-a TNF-a :πθίζηαηαη έιεγρν ε δξαζηηθόηεηα ηνπ ζε δηάθνξα επίπεδα Οη ππνδνρείο ηνπ TNF-a αλαπηύζζνπλ κία ζεκαληηθή δξάζε ξπζκίδνληαο ηε δξαζηηθόηεηα ηνπ TNF-a εθθξάδνληαο ηε δξάζε ηνπ σο δηαιπηέο κνξθέο, ηνλ δεζκεύνπλ θαη ηνλ απελεξγνπνηνύλ

IL-1 (Interleukin-1) Η αιιειεπίδξαζε IL-1,TNF-a θαη ελδνζειηαθώλ θπηηάξσλ, θιεγκνλώδε απάληεζε Η IL-1 θαη ν TNF-a έρνπλ ζπλεξγηαθή θαη αιιεινθαιππηόκελε δξάζε Ο TNF-a & IL-1, ιόγσ ηεο αξλεηηθήο ηλόηξνπεο δξάζεο ηνπο ζάλαην ησλ θπηηάξσλ ηνπ κπνθαξδίνπ θαξδηαθή θαηαζηνιή

Σύποι IL-1 (Interleukin-1) IL-1α : ελδνθπηηάξηα IL-1β: εμσθπηηάξηνο κεζνιαβεηήο κε πςειά επίπεδα ζε θαηαζηάζεηο θιεγκνλήο

IL-1RA (IL-1 Antagonist Receptor) Σαπηνπνίεζεθε ην 1993 Απηή ε θηηνθίλε είλαη ζε ζέζε λα ζπλδεζεί κε ηνπο εηδηθνύο ππνδνρείο ηεο IL-1, (IL1-R) Γξα σο αλαζηνιέαο ηεο IL-1 (α,β)

Τποδοχείς της IL-1 (Interleukin-1) Σύπνο Ι :Σ-ιεκθνθύηηαξα, Ιλνβιάζηεο, Δλδνζειηαθά Κύηηαξα, Υνλδξνθύηηαξα, Κεξαηηλνθύηηαξα θαη Ηπαηνθύηηαξα, πλδέεη ηελ IL-1β θαη κεηαθέξεη ην ζήκα. Tύπνο ΙΙ: Β-ιεκθνθύηηαξα, Οπδεηεξόθηια θαη ζε νξηζκέλνπο θπηηαξηθνύο πιεζπζκνύο ηνπ κπεινύ ησλ νζηώλ. πλδέεη ηελ IL-1α θαη IL-1β, ηηο αδξαλνπνηεί θαη δελ κεηαθέξεη κνξηαθά ζήκαηα.

Έλεγχος δραστικότητας IL-1 IL-1 RA IL-1R II

υμπερασματικά Τςειέο ζπγθεληξώζεηο ΙL-1β: δείθηεο θαθήο εμέιημεο Τςειέο ζπγθεληξώζεηο IL-1RA : αμηνπξόζεθηνο δείθηεο θιηληθήο βαξύηεηαο Υξόλνο εκίζεηαο δσήο IL-1 & TNF-a :1-3 h

IL-6 (Interleukin-6) Γξάζε :πξνθιεγκνλώδε, αληηθιεγκνλώδε. Δπάγεηαη από ην TNF-a όρη όκσο από IL-1 Παξάγεηαη : κνλνθύηηαξα, καθξνθάγα, ελδνζειηαθά θύηηαξα, παληαρόζελ

Τποδοχέας IL-6 (IL-6R) ΙL-6R : Υακειή ρεκηθή ζπγγέλεηα. (IL-6 + IL-6R)+ gp130 απμάλεηαη ε ρεκηθή ζπγγέλεηα ελδνθπηηάξηα κεηαθνξά κελπκάησλ πςειή πξνθιεγκνλώδε δξάζε

IL-6 (Interleukin-6) Τςειέο ζπγθεληξώζεηο IL-6 ζρεηίδεηαη κε ην ζεπηηθό shock θαη ηε ζλεζηκόηεηα Τςειά επίπεδα IL-6 πνπ επηκέλνπλ είλαη θαθόο πξνγλσζηηθόο δείθηεο πνιπνξγαληθή αλεπάξθεηα Σηκέο IL-6 >1000 ng/ml πηζαλόηεηα ζαλάηνπ

ΙL-10 (Interleukin-10) Αληηθιεγκνλώδε δξάζε. Παξάγεηαη: Σ-ιεκθνθύηηαξα ηύπνπ ΙΙ. Διέγρεη ηελ παξαγσγή TNF-a θαη πξνθιεγκνλσδώλ θηηνθηλώλ Πξνζηαηεπηηθή δξάζε ζηε πνξεία ηεο ζπζηεκαηηθήο θιεγκνλήο Η αύμεζε ηεο πξνθαιεί αλνζνθαηαζηνιή κε απμεκέλε επαηζζεζία ζηηο ινηκώμεηο επηηθνί αζζελείο : Τςειά επίπεδα IL-10

IL-4 IL-4 (Interleukin-4) IL-12 (Interleukin-12) Παξάγεηαη : Σ-ιεκθνθύηηαξα Γξάζε αληηθιεγκνλώδε IL-12 Γξάζε Πξνθιεγκνλώδε

Χυμοκίνες Καηεγνξία θιεγκνλσδώλ κεζνιαβεηώλ Η νηθνγέλεηα C-X-C :IL-8 Η νηθνγέλεηα C-C : MCP-1 θαη MCP-2 (Monocyte chemoattractant protein) Γξάζε πξνθιεγκνλώδεο

IL-8 (Interleukin-8) Γξάζε Πξνθιεγκνλώδεο Δπάγεηαη από ηελ IL-1 θαη ηνλ TΝF-a Iδηαίηεξα αλζεθηηθή ζηελ πξσηενιπηηθή αδξαλνπνίεζε H βηνινγηθή ηεο δξάζε δηαηεξείηαη επί καθξόλ εηο ηνπο θιεγκνλώδεηο ηζηνύο Γύν ππνδνρείο : (IL-8 Rs) Ο θύξηνο ξόινο ηεο, ζηελ ηνπηθή θιεγκνλή, είλαη λα θαηεπζύλεη ηελ ζηξαηνιόγεζε ησλ νπδεηεξόθηισλ θαη βαζεόθηισλ θαη λα πξνάγεη ηελ ηνπηθή βιάβε

Η IL-8 στην Αναπνευστική ανεπάρκεια Παξάγεηαη: κνλνθύηηαξα, καθξνθάγα, ελδνζειηαθά θύηηαξα,θπςειηδηθά καθξνθάγα επηηθνί αζζελείο κε νμεία αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα έρνπλ πςειά επίπεδα IL-8 (αίκα, BAL) Αζζελείο κε νμεία αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα πξόθιεζε ζνβαξήο πλεπκνληθήο βιάβεο ζπζηεκαηηθέο εθδειώζεηο δπζιεηηνπξγίαο νξγάλνπ

MCP-1, MCP-2 (Monocyte chemotactic agent 1-2) Οη MCP-1θαη MCP-2 είλαη νη ζεκαληηθόηεξνη ρεκεηνηαθηηθνί παξάγνληεο κνλνθπηηάξσλ πξνο ηελ πεξηνρή ηεο θιεγκνλήο Αληρλεύνληαη πςειέο ηηκέο ζε ζεπηηθνύο αζζελείο

ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ

TGF-b (Transforming Growth Factor-b) Παξάγεηαη : κνλνθύηηαξα, καθξνθάγα Σ-ιεκθνθύηηαξα Γξάζε αληηθιεγκνλώδε

IFN-γ (Interferon-γ) Γιπθνπξσηετλεο Παξάγνληαη : από όια ηα θύηηαξα ηνπ νξγαληζκνύ εηο απάληεζε ηεο πξνζβνιήο από βαθηήξηα θαη ηνύο Γξάζε πξνθιεγκνλώδε.

G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor) Αηκνπνηεηίλε, δξαζηηθή εθιεθηηθά ζηα νπδεηεξόθηια Παξάγεηαη : καθξνθάγα, ελδνζειηαθά θύηηαξα θαηόπηλ δηέγεξζεο από IL-1, TNF, LPS Τςειά επίπεδα ζπλδένληαη κε επηηθό shock θαη αηθλίδην ζάλαην

Νατριουρητικά πεπτίδια BNP Pro-BNP Απμάλνπλ ζηνπο ζεπηηθνύο αζζελείο ιόγσ κπνθαξδηαθήο θαηαζηνιήο θαη είλαη πξνγλσζηηθόο δείθηεο ζλεζηκόηεηαο

Κυτταρικοί Τποδοχείς

TREM (Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells) TREM-1 : θπηηαξηθόο ππνδνρέαο ησλ κπεινεηδώλ θπηηάξσλ Δθθξάδεηαη ζε απάληεζε βαθηεξηαθήο ή κπθεηηαζηθήο ινίκσμεο Αζζελείο κε ζεπηηθό shock έρνπλ πςειή έθθξαζε ζηα κπεινεηδή θύηηαξα Σν TREM-1 δελ εθθξάδεηαη ζε κε ινηκώδεηο θιεγκνλώδεηο θαηαζηάζεηο (SIRS) Διθπζηηθόο δείθηεο

TREM (Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells) Πηώζε ηνπ TREM-1 κεηά ηελ 14ε εκέξα είλαη θαιόο πξνγλσζηηθόο δείθηεο Απμεκέλα επίπεδα TREM-1 ζηελ αξρή ηεο λόζνπ δείρλνπλ κηα εγξήγνξζε ηνπ μεληζηή ζηελ θιεγκνλώδε απάληεζε θαη είλαη πξνζηαηεπηηθά σο αλαθνξά ηνλ ζάλαην Άιινη θπηηαξηθνί ππνδνρείο: TLR-4, RAP

Δείκτες Eνδοθηλιακής Eνεργοποίησης σχετιζόμενοι με σοβαρή λοίμωξη E -Selectin ICAM-1 (endothelial intercellular adhesion molecule-1) V-Willebrand factor

ΤΜΠΕΡΑΜΑ Η ηθαλόηεηα καο απηή ηελ ζηηγκή λα δηαγλώζνπκε θαη λα πξνβιέςνπκε ηελ ζνβαξόηεηα ηεο ήςεο είλαη πεξηνξηζκέλε Οη ηξέρνπζεο ελδείμεηο πξνηείλνπλ όηη ε IL-6 θαη ε CRP πηζαλόλ λα παξακείλνπλ βαζηθνί βηνρεκηθνί δείθηεο θιεγκνλήο θαη ινίκσμεο αιιά είλαη κε εηδηθνί γηα επηπιένλ ρξήζε Η PCT πηζαλώο λα απμήζεη ηελ ηθαλόηεηα ησλ θιηληθώλ λα δηαγλώζνπλ ηελ παξνπζία ινίκσμεο Σν TREM-1 είλαη έλαο ππνζρόκελνο ππνςήθηνο δείθηεο

ΤΜΠΕΡΑΜΑ Οη βηνρεκηθνί δείθηεο ππόζρνληαη λα κεηακνξθώζνπλ ηελ ζήςε από έλα θιηληθό ζύλδξνκν ζε κηα νκάδα ζπγθεθξηκέλσλ βηνρεκηθώλ κεηαβνιώλ Απηή ε κεηακόξθσζε ζα κπνξνύζε λα βνεζήζεη ηηο ζεξαπεπηηθέο επηινγέο θαη απνθάζεηο ώζηε λα βειηησζεί ε πξόγλσζε ησλ αζζελώλ κε ζήςε

Α ΔΤΥΑΡΙΣΩ