Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti Facultatea de Medicina Dentara Clinica 2 de Implantologie Orala din Spitalul Clinic de Urgenta Militar Central Dr. Carol Davila Bucuresti Curs 1 Rolul si locul implantologiei orale in medicina dentara moderna Conf. Dr. Ioan Sirbu
Scurt istoric Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne, astfel incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta Implantologia Orala
Scurt istoric Anestezia generală şi apoi cea locală au revoluţionat s t o m a t o l o g i a Anestezia a eliminat durerea şi a permis medicul ui să prelungească diferiţi timpi operatori pentru finalizarea unor procedee t e r a p e u t i c e.
Scurt istoric Insă adevărata revoluţie în stomatologie a realizat-o implantologia orală, care a răsturnat concepţii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari şi a adus un suflu nou în protetică, mai mult, a generat apariţia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Pasqualini dar mai ales Leonard Linkow şi Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabilă implanturilor dentare. Concepţia de osteointegrare, regenerare tisulară dirijată, grefele osoase, intervenţiile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaţiilor implanturilor dentare şi la creşterea ratei succeselor. Implanturile dentare au penetrat în aproape toate ramurile stomatologiei.
Scurt istoric Honduras, anul 600 i.e.n.
Scurt istoric
Aplicatiile implantologiei orale Aplicatiile implantologiei orale în protetică: Edentaţiile unidentare beneficiază de refaceri protetice pe implanturi, fără a mai fi necesară prepararea dinţilor limitrofi breşei pentru o punt e Edentaţiile terminale se pot proteza graţie implanturilor cu restaurări protetice conjuncte Edentaţiile parţiale întinse de peste trei dinţi pot fi rezolvate cu restaurări protetice conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari Edentaţia totală maxilară sau mandibulară poate fi la ora actuală rezolvată graţie implantologiei orale prin lucrări conjuncte. Retenţia unei proteze parţiale mobilizabile poate fi îmbunătăţită considerabil prin inserarea unor implanturi prevăzute cu mijloace speciale de menţinere şi stabilizare evitand aplicarea unor croşete pe dinţii naturali
Aplicatiile implantologiei orale Aplicatii in endodontie: Esecurile din endodonţie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile, dinţii fracturaţi) duc adeseori la îndepărtarea unor dinţi. Inserarea unui implant imediat postextracţional (procedeu pe care îl poate învăţa orice endodont calificat) poate să-l salveze adeseori din situaţii neplăcute.
Aplicatiile implantologiei orale Aplicatii in ortodontie: Implanturile sunt din ce în ce mai des utilizate în ortodonţie pentru tracţionarea unor dinţi la pacienţi cu edentaţii parţiale, servind drept suport pentru aplicarea unor forţe intraorale ce contribuie la redresarea şi/sau repozitionarea acestor dinţi. Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala Implanturile se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilofacială pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.
Tipuri de implanturi Implanturi endoosoase Implanturi juxtaosoase
Implanturi endoosoase Ac Lama Surub Cilindru
Implanturi ac
Implantul cilindru
Implantul lama
Implantul surub
Implantul surub
Implanturi subperiostale
Etapele de tratament in implantologia orala
In ultimul deceniu, tehnica reconstrucţiilor pe implanturi dentare a fost modificată considerabil. Dacă înainte atenţia era îndreptată asupra dintelui sau dinţilor care urmau să fie înlocuiţi, astăzi practicianul trebuie să ia în consideraţie o multitudine de factori interdependenţi înainte să formuleze planul de tratamen t
Consultul iniţial Consultul iniţial este primul pas în luarea deciziei de a realiza o procedură restaurativă pe implanturi dentare. In cursul acestei şedinţe este determinat şi evaluat statusul general şi dento-parodontal al pacientului. Dacă terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot în această şedinţă este schiţat planul preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face după regulile generale: Motivul/motivele prezentării Istoricul afectiunii/afectiunilor reclamate Istoricul medical general Examenul clinic si paraclinic al aparatului dentomaxilar
Motivul prezentării Cele mai frecvente motive variază de la Nu-mi place felul în care arăt la Am purtat proteză timp de 37 de ani şi nu o mai suport. Câteodată, discuţia poate dezvălui amănunte care nu reies din descri erea iniţială a pacientului. De exemplu, un pacient poate să spună că lucrările sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri în ATM care apar în timpul masticaţiei. Aceste informaţii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de importan t în diagnostic.
Motivul prezentării
Motivul prezentării
Motivul prezentării
Motivul prezentării Dacă un pacient acuză deficienţe fizionomice, acestea trebuie plasate în context. Implantologia orală uneori nu poate rezolva aceste cerinţe sau nevoi ale unei persoane a carei scop final este o schimbare radicală a aspectului. Dacă insă deficienţele funcţionale sunt principala nemulţumire a pacientului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.
Istoricul afectiunii curente Medicul trebuie să identifice cauzele care au dus la situaţia actuală, mai ales în cazuri în care maxilarul sau mandibula prezintă grade avansate de atrofie: Trebuie văzut dacă pacientul a avut parte de un tratament de slabă calitate sau dacă a refuzat să se prezinte la un medic Dacă pacientul a pierdut prematur dinţii şi dacă nu are un suport osos corespunzător Dacă pacientul a fost edentat o perioadă lungă de timp, ceea ce a dus la o atrofie severă a osului Dacă pacientul a fost supus unui traumatism Dacă lipsa dentară şi osoasă este cauzată de extirparea unei leziuni patologice sau a unei tumori Daca pacientul are o igiena corespunzatoare
Istoricul medical general O refacere protetică pe implanturi însumează o serie de intervenţii şi proceduri traumatice, pe catre pacientul trebuie să le suporte: anestezia, uneori extracţia dentară, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmărirea osteointegrării, confecţionarea suprastructurii protetice şi echilibrarea ei gnatologică.
Istoricul medical general Se notează în fişă medicaţia curentă acolo unde este cazul cuprinzân d Numele comercial şi/sau generic al medicamentelor administrate Doza, frecvenţa şi motivele administrării intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital, motivul/motivele datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub îngrijire curentă. Eventual pacienta gravidă/lăuză
Istoricul medical general In vederea trecerii la urmatoarea faza a tratamentului, pacientul va semna si data chestionarul de sanatate Pentru chestionarele anamnestice, medicul dentist trebuie să realizeze un sumar al statusului medical care să evalueze: gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice, urgenţa tratamentului oro-dentar necesitatea consultaţiei medicale de specialitate
Istoricul medical general! Afecţiunile nediagnosticate: dpdv statistic, pacientii in varsta de peste 55 ani in proportie de peste 50% prezintă: HTA Diabet de tip II Afecţiuni cardiace Data ultimului examen medical general La fiecare 2 ani < 50 de ani Anual > 50 an
Istoricul medical general La consultaţia iniţială, pacientul va completa un chestionar de sănătate, care, coroborat cu examenul clinic şi paraclinic (de laborator si radiolo gic), va încadra pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaţia Americană de Anestezie: Clasa I include pacienţii clinic sănătoşi şi care duc o viaţă normală Clasa II cuprinde pacienţii cu cu unele afecţiuni care sunt ţinute sub control cu medicaţie adecvată, permiţându-le o viaţă normală (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaţie antihipertensivă menţine o tensiune arterială normală).
Istoricul medical general Clasa III cuprinde pacienţii cu multiple afecţiuni, cum ar fi HTA severă sau diabet insulino-dependent, afecţiuni care împiedică unele activităţi din viaţa de zi cu zi. Clasele IV şi V includ pacienţii cu afecţiuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezintă pacienţii care au nevoie de îngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienţii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieţui următoarele 24 de ore. Cel mai frecvent, pacienţii care solicită restaurări pe implanturi se încadrează în clasele I şi II. Pentru pacienţii din clasa III trebuiesc luate măsuri suplimentare, principala fiind stabilizarea şi controlul afecţiunii.
hemoleucograma coagulograma fibrinogen VSH uree creatinina acid uric bilirubina colesterol TGP TGO calciu Glicemie Sumar de urina Analize medicale
Analize medicale Hemograma = elemente figurate din seria alba + seria rosie + Hb + hematocrit + plachete sangvine - elemente seria alba -> infectii - elemente seria rosie -> transport O2/CO2 - hematocrit - masa el din seria rosie -hemoglobina -reprezinta componenta principala a elementelor seriei rosii, implicata direct in transp O2/CO2 - plachete sangvine - trombocite (controlul sangerarii
Analize medicale Valori normale: Leucocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 9.0-30.0 femei/barbati (peste 18ani): 5.0-10.0 Eritrocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 4.1-6.1 barbati (peste 18ani): 4.5-5.5 femei (peste 18ani):4.0-5.0
Analize medicale Hemoglobina (g/dl): nn-2sapt: 14.5-24.5 barbati (peste 18ani):14.0-17.4 femei (peste 18ani): 12.0-16.0 Hematocrit (%): nn-2sapt: 44-64 barbati (peste 18ani): 42-52 femei (peste 18ani): 36-48 Plachete sangvine (x1000/mm3): nn-2sapt: 150-450 peste 18ani: 140-400
Analize medicale Leucocite: granulocite (PMN) +agranulocite sistem endocrin -> regulator al numarului leucocitelor din sange -> producerea lor in organe formatoare de elemene sangvine -> depozitarea lor -> eliberarea din tesuturi -> dezintegrarea lor (A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition - F.T. Fischbach, 2003) proces inflamator local -> mobilizarea leucocitelor prin mecanismul de mai sus durata de viata : 13-20 zile (distruse la nivelul sist limfatic) mecanism de actiune: 1. fagocitoza (incapsulare organismelor straine si distrugerea lor) 2. transporta si distribuie Ac (parte a sistemului imun)
Implicatii clinice Leucocitoza (> 11.000/mm3) A) Diagnostic diferential leucemie <-> leucocitoza temporara B) Prezenta in cadrul infectiilor acute C) Cauze: i. Leucemie ii.trauma/leziune tisulara (inclusiv intra-/postoperatorie) iii.neoplasme maligne iv.stari toxice, coma v. Hemoliza acuta vi.hemoragie acuta vii.necroza tisulara viii.medicamente/droguri (!adrenalina)
Implicatii clinice Leucopenie (<4000/mm3) A) Infectii virale/bacteriene B) Intoxicatii cu metale grele, radiatii ionizante, medicamente (-> deprimarea functiei maduvei rosii): i. Barbiturice ii.antibiotice iii.antihistaminice iv.anticonvulsivante v. Arsenic vi.analgezice vii.antiinflamatorii
Implicatii clinice 1. Valori scazute ale numarului de eritrocite: i. Anemie prin deficit Fe ii. Diverse afectiuni: mielom multiplu, leucemie, hemoragie acuta sau cronica, lupus eritematos 2. Eritrocitoza: i. Primara: eritrocitoza eritremica ii. Secundara: afectiuni renale, tabagism, carboxihemoglobina iii.relativa: deshidratare 3. Microcitoza celule mici (< 6µm): deficit Fe, avitaminoza B6 4. Macrocitoza celule > 8µm: alcoolism, afectiuni hepatice, leucemie, hipotiroidism 5. Megalocitoza celule ovale > 9µm: anemie megaloblastica
Implicatii clinice 1. Creatinina in mod fiziologic excretata de rinichi, fiind produs al metabolismului muscular i. Valori normale: 14 26 mg/kg/24ore barbati; 11-20 mg/kg/24ore femei ii.valori crescute: insuficienta cardiaca, nefrita cronica iii.valori scazute: afectiuni hepatice cronice grave 2. Acid uric - metabolizarea acizilor nucleici componenti ai purinelor i. Crescut: dieta excesiv compusa din purine sau metabolizarea patologica purinelor ii.valori normale: 250 750 mg/24ore iii.scazut: <400 mg/24ore; in: afectiuni renale cronice, deficit de acid folic, intoxicatie cu Pb iv.crescut: <1000 mg/24ore; in: hepatita virala, policitemie vera, nefrolitiaza
Implicatii clinice 1. Timpul de sangerare implicatii clinice: i. Crescut: trombocitopenie, insuficienta renala acuta, leucemie, terapie cu anticoagulante 2. Hipoglicemie: i. Carcinom pancreatic ii.boala Addison (insuficienta suprarenala) iii.afectiuni hepatice (alcoolism, intoxicatii cu arsenic) iv.pre-diabet (dupa definita Asociatiei Americane de Diabetologie) 3. Hiperglicemia: i. Afectiunea Cushing (glucocorticoizi -> glicemie ) ii.stress acut emotional sau fizic (accident cerebrovascular, convulsii) iii. Acromegalie, gigantism, hemocromatoza, pancreatita acuta sau cronica, neoplasm de pancreas iv.afectiuni hepatice grave/cronice
Implicatii clinice Trigliceride crescute: a.hiperlipoproteinemie b.afectiuni hepatice, alcoolism c.afectiuni renae d.hipotiroidism e.diabet netratat f.pancreatita g.boala von Gierke h.infarct miocardic i. Anorexie nervoasa Trigliceride scazute: a.lipopoteinimie congenitala b.malnutritie, sindrom de malabsorbtie c.hipertiroidism, hiperparatiroidism
Implicatii clinice Hipercolesterolemie a.hipercolesterolemie tipul II familial b.hiperlipoproteinemie tipuri IV si V c.afectiune hepatoceulara d.glomeruonefrita e.insuficienta renala cronica f.hipotiroidism g.diabet netratat h.alcoolism i.afectarea depozitarii glicogenului (afectiunea von Gierke) j.obezitate
Implicatii clinice Hipocolesterolemie a.afectiune hepatocelulara severa b.boala mieloproiferativa c.hipertiroidism d.sindrom de maabsorbtie, malnutritie e.anemie cronica f.arsuri grave g.infectii acute
Contraindicatii absolute Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare Lupus eritematos diseminat Discrazii sanguine sau coagulopatii Tumori maligne regionale Boli metastatice
Contraindicatii absolute Osteoradionecroze Abuz de alcool sau droguri Tulburări psihice severe Boli acute Graviditate Pacienţi nemotivaţi Boli metabolice decompensate
Contraindicatii relative Cardiovasculare: HTA, angină pectorală,im, insuficienţă cardiacă, endocardita bacteriană Endocrinopatii: DZ, afecţiuni tiroidiene, afecţiuni ale suprarenalelor Hematologice: anemii, policitemii, afecţiuni leucocitare Afecţiuni pulmonare grave
Contraindicatii relative Afecţiuni hepatice: ciroza Afecţiuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, hiperparatiroidism,displazia fibroasă,boala Paget, mielom multiplu Afecţiuni ale SNC: epilepsia Pacienţii ii cu proteze de şold, alte proteze ortopedice
Factori de risc Boli sistemice grave ( osteomalacia, osteogeneză imperfecta) Pacienţi imunodecompensaţi datorită infecţiei HIV Dependenta de alcool sau de alte droguri Diateze hemoragice sau medicatie anticoagulanta Pacienţi necooperanţi sau cu afecţiuni grave psihice
Tabagismul Tabagismul -> > 1. Altereaza sinteza şi acţiunea PMN cu efect antibacterian (Actinobacilluys Actinomycetem concomitants, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas Gingivalis) -> > 2. Inhiba secretia salivara -> > 3. Inhiba vindecarea plagilor osoase -> > 4. Inhiba actiunea sistemului imunitar specific -> > 5. Produce vasoconstrictie -> > 6. Ischemie -> > 7. Inhiba producerea de fibrinogen -> > 8. Inhiba procesele de agregare plachetara
Tabagismul In cazul terapiei implanto-protetice protetice, fumatul prezinta urmatoarele efecte documentate statistic: studiu efectuat pe o perioada de 6 ani,, 540 pacienti/ / 2191 implanturi -> > 70% rata de succes (Bain, Moy 1993) 70% rata de succes os A/B, implanturi dimensional adecvate (DeBruyn 1995) c. augmentare osoasa si inserare de implanturi: fumatori -> > 4/5 esecuri; nefumatori -> > 1/10 esecuri
Determinarea statusului orodentar După aflarea istoricului medical, urmează determinarea statusului orodentar al pacientului. Aceasta include o discuţie cu pacientul despre afecţiunile dentare suferite in trecut şi un examen clinic minuţions al regiunii oro-faciale. Examenul radiologic este obligatoriu, şi în afară de radiografii se vor realiza atât fotografii exobucale şi endobucale preoperatorii, cât şi modele de studiu. Endobucal ne interesează prioritar evaluarea dinţilor restanţi, aspectul mucoasei care acoperă crestele alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziţia şanţului paralingual. In urma examenului intraoral se stabileste daca exista vreuna din contra indicatile locale pentru realizarea tratamentului protetic pe implant uri
Determinarea statusului orodentar
Contraindicatii locale Contraindicaţiile locale cuprind următoarele situaţii: igienă bucală deficitară prezenţa unor resturi radiculare în grosimea crestei alveolare neoplasme maxilare sau stări precanceroase afecţiuni ale mucoasei bucale procese inflamatorii locale ofertă osoasă insuficientă pat osos slab din punct de vedere calitativ status cervico-oro-facial postradioterapie
Contraindicatii locale Oferta osoasa deficitara Parodontite marginale netratate -> infecţii locale Resturi radiculare Infecţii locale cu localizare osoase Patologia partilor moi Xerostomia/flux salivar redus(agenţi anti-microbieni, igienă) Bruxism
Contraindicatii locale
Evaluarea dinţilor restanţi Evaluarea dinţilor naturali adiacenţi breşei edentate este o premiză indispensabilă stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, în situaţia unei conexiuni dento-implantare. Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau în combinaţie cu dinţii stâlpi naturali. Criteriile după care sunt analizaţi dinţii restanţi implicaţi în restaurarea protetică pe implanturi sunt: mobilitatea dimensiunea coroanei raportul coroană/rădăcină poziţia dintelui şi paralelismul cu viitorul ax de inserţie al protezei prezenta sau absenţa cariilor configuraţia radiculară aria suprafeţei radiculare statusul endodontic statusul parodontal
Mobilitatea Dinţii naturali prezintă o mobilitate fiziologică în sens orizontal, axial şi rotaţional, mobilitate care depinde de caracteristicile rădăcinilor: număr, lungime, suprafaţă, diametru, formă, poziţie, precum şi de tipul osului alveolar înconjurător. Mobilitatea fiziologică a unui dinte sănătos este de 28μ în sens axial şi 56-108μ în sens vestibulo-oral, şi se datorează ligamentului periodonta l. Mobilitatea unui implant este de 2-3μ în sens vertical şi aproximativ 10 μ în sens orizontal, şi se datorează elasticităţii osului alveolar. O suprastructură agregată mixt, rigid, mezial pe un dinte natural şi distal pe un implant va suferi sub acţiunea forţelor ocluzale o mobilizar e care va tinde să tracţioneze spre mezial stâlpul implantului. De aceea, primul criteriu în realizarea unei ancorări mixte este: mobilitatea clinică a stâlpului natural să fie cât mai redusa, iar bresa edentata de asem enea sa fie si ea redusa. Raportul ideal este doua implanturi la un dinte.
Dimensiunea coroanei Retenţia elementului de agregare aplicat pe un dinte stâlp depinde de diametrul şi înălţimea stâlpului. Molarii oferă o retenţie mai mare decât premolarii datorită suprafeţei mai întinse de contact cu proteza. Inălţimea bontului dentar poate fi influenţată negativ de un spaţiu redu s interarcadic. Intr-o astfel de situaţie se recurge la intervenţii de alungire a coroanei clinice pentru obţinerea unei retenţii favorabile, ma i corect decât includerea ca stâlpi suplimentari a unor dinţi vecini, caz î n care ar avea de suferit igienizarea proximală dintre dinţii stâlpi.
Dimensiunea coroanei Coroanele cu dimensiuni reduse necesită o preparare cu pereţi cât mai paraleli şi realizarea de elemente suplimentare de retenţie, cum ar fi canale, cavităţi, puţuri, care au şi rol antirotaţional. Lipsa de retenţie a stâlpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stâlpului şi suprasolicitarea implantului.
Raportul coroană-rădăcină Raportul coroană-rădăcină se referă la înălţimea coroanei din punctul c el mai incizal sau ocluzal până la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rădăcinii implantate în os. Evaluarea acestei caracteristici este de maximă importanţă atunci când asupra restaurării protetice vor acţiona forţe laterale, excentrice, în ti mpul funcţiilor aparatului dento-maxilar. Forţele laterale transformă stâlpul natural într-o pârghie de gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu cât creşte coroana clinică şi se reduce porţiunea de rădăcină implantată în os, cu atât se amplifică momentul forţei la nivelul pârghiei, cu efecte distructive. Raportul coroană-rădăcină maxim admis atunci când dintele respectv se utilizeaza ca stâlp într-o restaurare mixtă dento-implantară este de 1:1.
Poziţia şi axul dintelui stâlp Dacă breşa edentată este veche, dinţii limitrofi suferă modificări de poziţie: rotatie, extruzie, egresiune. Este necesară corectarea poziţiei acestor dinţi înainte de realizarea planului protetic. Tratamentul poate consta în prepararea modificată a dintelui ca stâlp, recurgerea la terapie endodontică sau ortodontică. Dintele adiacent stâlpului natural poate suferi şi el modificări de poziţie. Corectarea este necesară din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserţie a protezei, a ariilor de contact proximale şi îmbunătăţirea transmiterii forţelor de la nivel ocluzal către suportul parodontal.
Prezenţa cariilor Toate leziunile carioase ale dintelui stâlp trebuie tratate înainte de inserarea implantului şi nu după perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor catorva luni necesare integrării implantului caria dintelui stâlp poate progresa, ajungand chiar sa impuna modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv coronoradicular, tratamentul abceselor, leziunilor periapicale, etc.), mergând până la necesitatea extracţiei dintelui. Dacă după îndepărtarea structurilor carioase se constată că este necesară terapia endodontică, obturaţia de canal se indică să fie făcută înainte de etapa chirurgicală de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uşor diagnosticul diferenţial al unei eventuale complicaţii post-endodontice cu un a post-chirurgicală.
Configuraţia radiculară Configuraţia radiculară a dintelui stâlp poate influenţa capacitatea dintelui de a rezista forţelor care acţionează asupra lui. Rădăcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redusă de a suporta încărcătura ocluzală în cazul unei restaurări protetice fixe. In aceste situaţii se indică suprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dinţi stâlpi alături de dintele natural respectiv. Rădăcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe de altă parte, această configuraţie radiculară face dificilă o intervenţie endodontică eventual necesară.
Aria suprafeţei radiculare In general, cu cât aria suprafeţei radiculare a dintelui stâlp este mai mare, cu atât este mai bun sprijinul parodontal. Dinţii posteriori oferă u n suport mai bun decât dinţii anteriori din acest punct de vedere. Dinţii afectaţi de boala parodontală pierd din aria suprafeţei radiculare. Pentru primul molar maxilar pierderea de os alveolar până la nivelul furcaţiei prin parodontopatie determină o reducere cu 30% a suprafeţei radiculare implantate intraalveolar.
Aria suprafeţei radiculare In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ şi regula conform căreia suprafeţele radiculare ale dinţilor stâlpi trebuie s ă fie cel puţin egală ca valoare cu suma suprafeţelor radiculare ale dinţilor lipsă. Când breşa edentată corespunde la 2 sau 3 dinţi absenţi devine necesară inserarea mai multor implanturi, nu atât pentru a compensa suprafaţa radiculară pierdută, cât pentru a împiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescută.
Statusul endodontic Dintele inclus ca stâlp într-o restaurare cu agregare mixtă dentoimplantară trebuie să prezinte un status pulpar satisfăcător sau o obturaţie corectă de canal. Afecţiunile pulpare trebuie tratate înainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a suferinţei pulpare în timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia. Dacă statusul endodontic al unui dinte stâlp natural este pus sub semnul întrebării, cel mai prudent este să fie realizat un tratament de canal. Când se indică rezecţia apicală, se evită utilizarea amalgamului ca material de obturaţie retrogradă pentru a nu apărea în regiune produşi de coroziune care pot interacţiona cu metalul implantului.
Statusul parodontal O atenţie specială trebuie avută în cazul când dintele stâlp are nevoie d e intervenţii de chirurgie parodontală deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului. De aceea se indică rezolvarea situaţiei patologice parodontale a dintelui stâlp înainte de inserarea implantului. Igiena orală trebuie să fie perfect controlată înainte de inserarea unui implant. Dacă totuşi există o boală parodontală activă, cu risc ridicat de contaminare, înainte de inserarea implantului se administrează antibiotice pentru a diminua flora bacteriană sulculară.
Evaluarea câmpului osos primitor de implant Oferta osoasă trebuie cunoscută şi apreciată preoperator pentru a n u avea surprize şi mai ales pentru a şti spre ce tip de implant ne orientăm. De asemenea trebuie cunoscută distanţa până la obstacolele anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular şi gaura mentonieră.
Examenul clinic al câmpului osos Câmpul osos se examinează clinic vizual şi palpator, pentru a aprecia grosimea şi fermitatea ţesuturilor ce acoperă osul. După vizualizare se poate dirija opţiunea, dar poate apărea surpriza ca sub mucoasa înaltă şi groasă să existe mult ţesut hipoplazic şi nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare. Vom examina predilect următoarele zone: fosa canină fosetele incisive sinusurile nazale anterioare (reper osos şi radiologic) apertura piriformă, cu precădere marginea sa inferioară protuberanţa mentonieră (distanţa vestibulo-orală, forma vestibulară şi linguală, apofizele genii superioare şi inferioare pe faţa linguală) depresiunea fosei sublinguale creasta milohioidiană (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)
Examenul clinic al câmpului osos De asemenea, prin palpare se apreciază şi calitatea mucoasei care acoperă osul. Astfel, o mucoasă flotantă în jurul implantului conferă un prognostic nefavorabil protezării pe implant, impunând tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal). Telul acestor intervenţii chirurgicale îl constituie obţinerea unei benzi de gingie cheratinizată, favorabilă zonei de emergenţă a implanturilor.
Examenul clinic al câmpului osos Pentru a evita apariţia erorilor în aprecierea ofertei osoase prin palpare se poate folosi un compas osos. Acesta este un instrument asemănător unui compas, ale cărui vârfuri sunt orientate perpendicular pe braţ e si sunt folosite pentru a perfora mucoasa în scopul aflării grosimii reale a osului. La partea inferioară prezintă o scală gradată în milimetri. Această metodă nu are acurateţea unui examen computer tomograf, însă poate fi folosită în situaţii clinice cu un grad de dificultate scăzut, fiind totodată şi mult mai puţin costisitoare.
Examenul radio-imagistic Este cel mai important, deoarece oferă cele mai multe detalii despre cantitatea şi calitatea osului. Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de: Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO) RIO cu reţea Ortopantomografia cea mai importantă Radiografii laterale ocluzale Tomografie computerizată (CT) Rezonanţă magnetică nucleară (RMN)
Radiografia retroalveolară izometrică ortoradi ală (RIO) RIO poate oferi informaţii orientative, în special despre calitatea osoasă, în zona vizată pentru inserarea implantului. Este indicată în situaţia în care pacientul prezintă sensibilitate deosebită la radiaţie (post extirpări de tumori).
Ortopantomografia Este cea mai folosită, deoarece oferă date globale asupra aparatului dento-maxilar şi asupra calităţii şi cantităţii ofertei osoase. Din punct de vedere dimensional, metoda este relativă, deoarece distanţele de pe radiografie nu corespund cu distanţele reale datorită diferitelor angulaţii ale elementelor anatomice faţă de raza incidentă şi faţă de film. Totuşi, pentru obţinerea unor informaţii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se foloseşte metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplică bilele. Se realizeaza din acrilat o gutieră care include bilele.
Ortopantomografia
Ortopantomografia Problema este distanţa faţă de creastă, deci grosimea mucoasei. Se apreciază prin măsurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie şi apoi a distanţei relative de la bilă la creasta osoasă. In această metodă imagistică se folosesc bilele şi nu altă formă deoarece bilele rămân rotunde în proiecţie, indiferent de unghiul făcut de raza incidentă cu filmul radiologic. Rezultatele cele mai bune le dă utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte decât cele oferite de ortopantomografie. Această metodă are şi avantajul că poate folosi gutiera acrilică după îndepărtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar şi ca ghid de paralelism pentru acestea, în funcţie de dinţii restanţi şi de celelalte neoalveole.
Ortopantomografia
Radiografia laterală Radiografia laterală poate oferi date despre înălţimea crestei alveolare folosindu-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dinţi, asemănător tehnicii Bite-Wing, putându-se evalu a astfel: diametrul V-O grosimea corticalei osoase structura osului medular (calitativ) şi gradul de mineralizare al acestuia Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularităţilor osoase, dar se po t aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice.
Tomografia computerizată (CT) CT reprezintă examinarea de maximă acurateţe şi de cea mai mare corectitudine dimensională. CT prezintă de asemenea avantajul realizării pe calculator a unei evaluări tridimensionale a ofertei osoase, precum şi realizarea unei simulări 3D a oaselor maxilare. In afară de acurateţea dimensională, prin această metodă poate fi analizată şi structura osului, ca şi combinarea calităţii osoase cu exactitatea dimensională pentru măsurarea precisă a corticalei, a osului compact şi evaluarea precisă a grosimii osului de calitate.
Tomografia computerizată (CT)
Tomografia computerizată (CT) De asemenea, putem afla cu precizie distanţele până la obstacolele anatomice de importanţă majoră (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonieră) şi topografia acestora. De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului şi topografia lui sunt relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul în care se doreşte plasarea implantului, ceea ce implic ă un risc de eroare în ceea ce priveşte aprecierea topografiei sinusului maxilar. Un alt avantaj major constă în faptul că în urma tomografiei computerizate se poate realiza un model prin metoda CAM.
Tomografia computerizată (CT)
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) RMN se bazează pe înregistrarea vibraţiilor protonilor din apă şi lipide atu nci când organismul este introdus într-un câmp magnetic. Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obţinute prin CT, ş i anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate în lipide şi apă apar deschise la culoare. RMN poate fi utilizată atunci când datele obţinute prin CT nu sunt suficient de clare sau nu oferă informaţiile dorite.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) CT oferă informaţii false privind situarea canalului mandibular în 2% din cazuri datorită osului osteoporotic cu trabecule foarte largi şi unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular. RMN reuşeşte să identifice canalul prin sesizarea diferenţei dintre cantitate a de ţesut grăsos din osul spongios şi cea din interiorul canalului mandibular. RMN nu este însă utilă pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru identificarea de fineţe a unor afecţiuni osoase sau dentare
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) Contraindicaţii ala RMN: gravide în primul trimestru, purtători i de peace-maker, prezenţa de corpuri metalice în zonă, claustrofobie Posibile rezultate false datorate: distorsiuni geometrice <- interfeţele aer/ţesuturi moi sau os/ţesuturi moi (0,5mm) Artefacte metalice: benzi ortodontice, aliaje nobile, aliaje inoxidabile, pulberi metalice în glassionomeri
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) CT RMN
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
Bilanţul preprotetic şi estetic Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât o rădăcină artificială, pentru suprastructura protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui poziţie, raporturile sale ocluzale atât în PIM cât şi în dinamică. De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confecţioneze două modele care să se monteze într-un articulator cu valori medii sau intr-unul parţial programabil.
Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plăci de ceară sa u din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici ai implanturilor. Dacă se dispune de stâlpi omologi şi de dinţi artificiali potriviţi se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. In situaţia în care se utilizează o placă transparentă aceasta după o sterilizare prealabilă poate fi utilizată şi intraoperator pentru poziţionar ea implanturilor.
Din cadrul bilanţului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi: evaluarea spaţiului interarcadic analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie statusul arcadelor formele crestelor alveolare examinarea protezelor vechi numărul şi topografia dinţilor absenţi studiul temeinic al ocluziei
Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică sau bilanţul fizionomiei, deoarece o reuşită din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de către pacient, situaţii care generează nenumărate conflicte ulterioare. Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă care interesa zona frontală maxilară şi prin inserarea implanturilor primeşte o proteză fixă, estetica acesteia poate sta la baza multor nemulţumiri. Aceasta în special datorită gradului mare de atrofie a maxilarului. De aceea în prealabil se face de obicei pe o placă de bază sau din răşină o montare a dinţilor artificiali care să corespundă cu un maximum de estetic ce se poate obţine. Se va urmări poziţia buzei, integrarea dinţilor în armonia feţei şi înălţimea etajului inferior.
Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea protetică pe implanturi devine contraindicată sau se modifică suprastructura (bară pe două implanturi şi supraprotezare clasică sau se indică o protezare clasică). Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziţia şi gabaritul dinţilor care delimitează breşa, nivelul crestei, pierderea osoasă vestibulară din dreptul breşei, nivelul coletelor dinţilor colaterali, tipul liniei surâsului, etc. sunt tot atâtea elemente de care trebuie ţinu t cont. Implantologul trebuie să fie realist, el nu trebuie să ezite în faţa unei situaţ ii nefavorabile pentru implant şi să opteze pentru o punte clasică sau o punte adezivă (colata).
Vă multumesc pentru atentie. Conf. dr. Ioan Sirbu