Εξατομικευμένες Θεραπευτικές Παρεμβάσεις (How to treat) Ασθενής με σοβαρή έξαρση ελκώδους κολίτιδας κατά την κύηση. Ευτυχία Τσιρώνη Επιμελήτρια Α Γαστρεντερολόγος ΕΑΝΠ Μεταξά
Σοβαρή ελκώδης κολίτιδα > 6 διαρροϊκές κενώσεις ημερησίως, με αίμα και συστηματικές εκδηλώσεις πυρετός (>37.5 ο C) ταχυκαρδία (>90 σφύξεις/min) αναιμία (Hb<10.5 g/dl) υψηλή ΤΚΕ (>30 mm/h) CRP (>30 mg/l) Άμεση εισαγωγή στο νοσοκομείο και έναρξη του «εντατικού» θεραπευτικού σχήματος.
Κλινικοεργαστηριακή αξιολόγηση τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης ποικίλουν κατά την κύηση και η CRP μπορεί να είναι αυξημένη από την 4 η εβδομάδα σφύξεις, ΤΚΕ επηρεασμένα λόγω της κύησης συνεργασία με γυναικολόγο-μαιευτήρα και χειρουργό Ασθενείς που θα νοσηλευθούν λόγω έξαρσης ελκώδους κολίτιδας κατά τη διάρκεια της κύησης, έχουν αυξημένο κίνδυνο να υποβληθούν σε καισαρική τομή (OR 1.29 95% Cl 1.01-1.66) συγκριτικά με ασθενείς χωρίς ΙΦΝΕ. Nguyen GC et al. Clin Gastronterol Hepatol 2009
Εντατικό σχήμα θεραπείας κορτικοστεροειδή 60 mg μεθυλπρεδνιζολόνης ή 400 mg υδροκορτιζόνης/ημέρα i.v. συνεχή ή κατά ώσεις χορήγηση σε δόσεις> 15 mg/d αυξάνουν τον κίνδυνο ενδομήτριας λοίμωξης και προωρότητας χορήγηση στο 1 ο τρίμηνο αυξάνει τον κίνδυνο λυκοστόματος (ΟR 3.3,95% Cl 1.97-5.69) αν και ο συνολικός αριθμός συγγενών ανωμαλιών δεν αυξάνεται σημαντικά (ΟR 1.45, 95%Cl 0.80-2.60) επινεφριδιακή ανεπάρκεια στο νεογνό, ρήξη του πλακούντα υπέρταση και διαβήτης στη μητέρα
Εντατικό σχήμα θεραπείας καλλιέργεια κοπράνων έλεγχο για Cl. Difficile τοπική θεραπεία συνιστάται αν είναι ανεκτή χωρίς βιβλιογραφική υποστήριξη υποστηρικτική θεραπεία i.v. χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών (K, Μg) μετάγγιση αίματος ώστε να διατηρείται η αιμοσφαιρίνη >8-10gr/dl
ορθοσιγμοειδοσκόπη ση επιβεβαίωση διάγνωσης - αποκλεισμός CMV κολίτιδας χωρίς προετοιμασία κολονοσκόπηση εάν τα αποτελέσματα επηρεάσουν τον τρόπο αντιμετώπισης αποφυγή το 1 ο τρίμηνο της κύησης εάν εφικτό καταστολή meperidine και fentanyl ασφαλή, αποφυγή προποφόλης και βενζοδιαζεπινών - διπλάσιος κίνδυνος λυκοστόματος επιβεβαίωση των εμβρυικών παλμών προ και μετά την ενδοσκόπηση προετοιμασία χρήση Plolyethelene glycol - αποφυγή Sodium phosphate σκευασμάτων όχι σε ανάσκελη θέση προς αποφυγή πίεσης της κοιλιακής αορτής ή της κάτω κοίλης φλέβας από τη διογκωμένη μήτρα κίνδυνος υπότασης της μητέρας και μειωμένης αιμάτωσης του πλακούντα. ECCO statements 7G/7I/7H
απεικονιστικός έλεγχος τοξικό μεγάκολο: ολική ή τμηματική μη αποφρακτική διάταση του παχέος εντέρου 5.5 cm σε συνδυασμό με συστηματική τοξικότητα Statement 19. In pregnant women with suspected IBD or IBD flare, we recommend limiting radiologic investigations to the use of sonography and magnetic resonance imaging where possible. Υπερηχοφράφημα μετά την 28 η -30 η εβδομάδα της κύησης θεωρείται μη αξιόπιστο για την αξιολόγηση του εντέρου λόγω πίεσης από τη μήτρα Μαγνητική τομογραφία χωρίς τη χρήση gadolinium (κυρίως το 1 ο τρίμηνο της κύησης) Nguyen GC, et al. The Toronto Consensus statements for the management of IBD in Pregnancy. Gastroenterol 2016
Εντατικό σχήμα θεραπείας παρεντερική ή εντερική σίτιση? τίποτα από το στόμα? εντερική διατροφή προτιμότερη από την παρεντερική διακοπή της σίτισης από το στόμα δεν φαίνεται να επηρεάζει την έκβαση της νόσου αντιπηκτική αγωγή προφύλαξη με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη για αποφυγή εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης αντιβιοτικά μόνο σε ισχυρή υποψία λοίμωξης επί επικείμενου τοξικού μεγάκολου
Αντιβιοτικά Αντιβιοτικά Κίνδυνος Χρήση Amoxicillin με clavulanic acid Ciprofloxacin Metronidazole Χαμηλού κινδύνου. Περιορισμένα δεδομένα. FDA B Χαμηλού κινδύνου. Μελέτες σε ζώα ανέδειξαν ανωμαλίες. Αποφυγή το 1 ο τρίμηνο-κίνδυνος αρθροπαθειών. FDA C Χαμηλού κινδύνου. Αποφυγή στο 1 ο τρίμηνο-κίνδυνος εμφάνισης λυκοστόματος ή λαγόχειλου. FDA B Προτιμητέο αντιβιοτικό στην κύηση. Βραχέα σχήματα σε περιεδρική νόσο Crohn. Βραχέα σχήματα σε περιεδρική νόσο Crohn. Vancomycin Peros χορήγηση FDA B. Ελάχιστα δεδομένα. Μόνο επί απόλυτης ένδειξης Cotrimoxazole Περιορισμένα δεδομένα. FDA C. Αποφυγή το 1 ο τρίμηνο και τις τελευταίες εβδομάδες της κύησης (Βλάβες νωτιαίου μυελού πυρηνικός ίκτερος νεογνού). Συγχορήγηση φυλλικού οξέος. Μόνος επί απόλυτης ένδειξης
Εντατική παρακολούθηση κλινικής πορείας > 8 κενώσεις ή 3-8 κενώσεις και CRP > 45mg/L την 3 η ημέρα σε κορτικοστεροειδή PPV = 85% για κολεκτομή (the Oxford criteria) αποτυχία Εναλλακτική θεραπεία
Επί ανάγκης εναλλακτικής θεραπείας. Επί εμφάνισης της έξαρσης τις τελευταίες εβδομάδες της κύησης όταν το έμβρυο θεωρείται βιώσιμο - προτιμάται η καισαρική τομή και η λήψη του εμβρύου, προς αποφυγή έκθεσης στα φάρμακα. Vermeire S, et al. JCC 2012
Επιλογή 2 ης γραμμής θεραπείας Κυκλοσπορίνη (tacrolimus) γρήγορη έναρξη δράσης μικρός χρόνος ημίσειας ζωής δεν αυξάνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών παρενέργειες η ασθενής λαμβάνει αζαθειοπρίνη Infliximab γρήγορη έναρξη δράσης μεγάλος χρόνος ημίσειας ζωής αυξάνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών? λιγότερες παρενέργειες? ευκολία και οικειότητα στη χρήση υψηλό κόστος
Κυκλοσπορίνη Δεδομένα από μεταμοσχευμένες έγκυες ασθενείς - λίγα δεδομένα σε UC σε κυοφορούσες ασθενείς. Ασφαλής και αποτελεσματική (προς αποφυγή κολεκτομής σε κεραυνοβόλο κολίτιδα). Διέρχεται τον πλακούντα, αλλά καθαίρεται γρήγορα από το νεογνό και δεν έχει τερατογόνο αποτέλεσμα. Μετα-ανάλυση 15 μελετών: η χρήση κυκλοσπορίνης στην κύηση σχετίσθηκε με προωρότητα και χαμηλό βάρος, χωρίς στατιστική σημαντικότητα.
Anti-TNF στην κύηση Van der Woude, et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in IBD. JCC 2015
Εμβολιασμοί νεογνού μετά έκθεση σε infliximab στο 3 ο τρίμηνο. Τα επίπεδα του infliximab στο νεογνό παραμένουν ανιχνεύσιμα έως και 6 μήνες μετά τον τοκετό, πιθανά οφειλόμενο στη μειωμένη κάθαρση των αντισωμάτων λόγω ανωριμότητας του ΔΕΣ στο νεογνό. BCG, Rotavirus, MMR, Varicella Ζoster: ΟΧΙ σε νεογνό ΚΑΙ οικογενειακό περιβάλλον.
Combo therapy? - Έναρξη αζαθειοπρίνης? Statement 16. In pregnant women with IBD who are thiopurine naïve and starting anti-tnf therapy, we suggest anti-tnf monotherapy over combination therapy with anti-tnf and thiopurine therapy.
Αξιολόγηση 2 ης γραμμής θεραπείας Απάντηση στην κυκλοσπορίνη και στο infliximab θα πρέπει να αξιολογείται την 4 η -7 η ημέρα από την έναρξη της θεραπείας. Επί αποτυχίας της 2 ης γραμμής θεραπείας, η ασθενής θα πρέπει να οδηγείται για κολεκτομή.
Χειρουργείο Statement 20. In pregnant women with IBD, we recommend that urgent surgery to manage complications of IBD not be delayed solely due to pregnancy. Ενδείξεις σοβαρή κολίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία τοξικό μεγάκολο διάτρηση αιμορραγία Υφολική κολεκτομή και ειλεοστομία
Συμπεράσματα (Ι) Η αντιμετώπιση σοβαρής ελκώδους κολίτιδας στην κύηση δεν διαφέρει από εκείνη σε μη έγκυες ασθενείς. Ορθοσιγμοειδοσκόπηση χωρίς καταστολή, στην αριστερή πλάγια θέση θεωρείται ασφαλής σε όλα τα τρίμηνα. Εάν απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος προτιμάται US ή MRI (χωρίς gadolinium στο 1 ο τρίμηνο). Η συνδυαστική θεραπεία αζαθειοπρίνης και infliximab θα πρέπει να αποφεύγεται.
Συμπεράσματα (ΙΙ) Οι ενδείξεις για χειρουργείο παραμένουν οι ίδιες. Εάν το έμβρυο κρίνεται βιώσιμο, συνιστάται καισαρική τομή πριν τη χορήγηση θεραπείας με anti-tnf. Αποφυγή εμβολίων με ζώντες εξασθενημένους ιούς για τουλάχιστον 6 μήνες στα νεογνά, εάν χορηγηθεί infliximab.
Ευχαριστώ.