Προγεννητικός έλεγχος στις πολύδυμες κυήσεις. Η συμβολή των υπέρηχων

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.3, ΣΕΛ. 159-170, 2004 Βασίλειος Σοφ. Τσάπανος Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών Προγεννητικός έλεγχος στις πολύδυμες κυήσεις. Η συμβολή των υπέρηχων Αλληλογραφία: Βασίλειος Τσάπανος Π.Γ.Ν.Ρίου 26 500 Ρίο-Πάτρα Τηλ: 2610 991321 Φαξ: 2610 999684 e-mail: tsapanos@otenet.gr Κατατέθηκε 15.7.2004 Έγινε δεκτή 5.9.2004 Εισαγωγή Ο προγεννητικός έλεγχος στις δίδυμες και πολύδυμες κυήσεις παρουσιάζει oρισμένες ιδιαιτερότητες έναντι των μονήρων κυήσεων. Τονίζεται η καθοριστική συμβολή της χρήσης των υπερήχων στη γενικότερη διαδικασία της διάγνωσης και επέμβασης. Το θέμα προσεγγίζεται στην αρχή με συνοπτική παρουσίαση του τρόπου προέλευσης των δίδυμων (ή πολύδυμων) κυήσεων. Στη συνέχεια ελέγχεται το μέγεθος του κινδύνου ανευπλοειδισμού ή συγγενών διαμαρτιών των διδύμων και αναφέρεται ο τρόπος εντόπισης των εμβρύων που χρειάζονται προγεννητικό έλεγχο. Παρουσιάζονται οι υπάρχουσες μέθοδοι προγεννητικού ελέγχου με τις ενδείξεις τους και τις εφαρμογές τους και συζητείται η αξία τους στις δίδυμες κυήσεις. Τέλος, αναφέρονται oρισμένες ειδικότερες μορφές προγεννητικής διάγνωσης στις δίδυμες κυήσεις. Τρόπος πρέλευσης των δίδυμων (ή πολύδυμων) κυήσεων 1, 2, 3 Ι. Γονιμοποίηση δύο (ή περισσοτέρων) ωαρίων 1. Εμφύτευση σε απομακρυσμένα σημεία 2. Εμφύτευση σε πολύ κοντινά σημεία (Σχήμα 1) Η συχνότητα αυτών των κυήσεων αυξάνεται με την ηλικία της μητέρας. Τα προκύπτοντα έμβρυα αποτελούν το 70% όλων. Είναι Διζυγωτικά, Διπλακουντιακά (Διχοριακά) και Διαμνιακά. Έχουν διαφορετικό γενετικό υλικό, το δε φύλο είναι κατά 50% όμοιο και κατά 50% διαφορετικό. Στη περίπτωση που η εμφύτευση των δύο εμβρύων γίνει σε πολύ κοντινά σημεία, η μετέπειτα υπερηχογραφική απεικόνιση των δύο πλακούντων μπορεί να είναι ασαφής, δίδουσα 159

Προγεννητικός έλεγχος στις πολύδυμες κυήσεις Β. Τσάπανος Β. Σχήμα 1. Γονιμοποίηση δύο ωαρίων. Α1. Εμφύτευση σε απομακρυσμένα σημεία Α2. Εμφύτευση σε πολύ κοντινά σημεία την «εικόνα μονού πλακούντα», κάτι που θα έχει επίπτωση στη διάγνωση του αριθμού των χορίων. ΙΙ. Πρώιμη Διαίρεση Ενός Γονιμοποιημένου Ωαρίου Η συχνότητα αυτών των κυήσεων αφορά το 2-4 και είναι σταθερή με την ηλικία της μητέρας. Τα προκύπτοντα έμβρυα αποτελούν το 30 % όλων. Είναι Μονοζυγωτικά και έχουν όμοιο γενετικό υλικό. Ο αριθμός των χορίων, πλακούντων και άμνιων εξαρτάται από τη χρονική στιγμή που θα συμβεί η πρώιμη αυτή διαίρεση (Σχήμα 2). Κατά τις τρείς πρώτες ημέρες από τη γονιμοποίηση (20-30 %) Το έμβρυο βρίσκεται στη φάση του μοριδίου. Το χόριο (μεσοβλάστη, κυτταροτροφοβλάστη, συγκυτιοτροφοβλάστη) δεν έχει δημιουργηθεί ακόμη και η εμφύτευση δεν έχει αρχίσει. Η διαίρεση θα γίνει από εδώ και πέρα. Άρα πρόκειται να δημιουργηθούν δύο χόρια, δύο πλακούντες και δύο αμνιακές κοιλότητες. Τα προκύπτοντα έμβρυα θα είναι Διχοριακά, Διπλακουντιακά και Διαμνιακά. Κατά την τέταρτη με έβδομη ημέρα από τη γονιμοποίηση (70 %) Το έμβρυο βρίσκεται στο στάδιο της Βλαστοκύστης. Έχει ήδη δημιουργηθεί το χόριο, έχει γίνει η εμφύτευση και έχει αρχίσει η ανάπτυξη του πλακούντα. Απομένει προς διαίρεση μόνο η αμνιακή κοιλότητα. Τα προκύπτοντα έμβρυα θα είναι Μονοχοριακά, Μονοπλακουντιακά και Διαμνιακά. Κατά την όγδοη με δωδέκατη ημέρα από τη γονιμοποίηση (1 %) Έχει δημιουργηθεί και η αμνιακή κοιλότης. 160

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.3, ΣΕΛ. 159-170, 2004 Σχήμα 2. Πρώιμη διαίρεση ενός γονιμοποιημένου ωαρίου Δεν απομένει προς διαίρεση τίποτε. Τα προκύπτοντα έμβρυα θα είναι Μονοχοριακά, Μονοπλακουντιακά και Μονοαμνιακά. Κατά τη δέκατη τρίτη ημέρα από τη γονιμοποίηση ή αργότερα Έχουν δημιουργηθεί τα βλαστικά δέρματα και το δευτερογενές ομφαλικό κυστίδιο. Τα προκύπτοντα έμβρυα θα είναι Σιαμαία, Μονοχοριακά, Μονοπλακουντιακά και Μονοαμνιακά. Κίνδυνος Ανευπλοειδισμού 4 Ο κίνδυνος ανευπλοειδισμού των δίδυμων εμβρύων είναι μεγαλύτερος από αυτόν των μονών εμβρύων και επομένως η ανάγκη για προγεννητικό έλεγχο είναι αυξημένη. Ειδικότερα: Μονοζυγωτικά (ΜΖ): Αμφότερα τα έμβρυα έχουν τον ίδιο καρυότυπο Ο κίνδυνος ενός εκ των διδύμων ισούται με τον κίνδυνο μονού εμβρύου για την ηλικία της μητέρας Διζυγωτικά (ΔΖ): Κάθε έμβρυο έχει ανεξάρτητο κίνδυνο ανευπλοειδισμού Ο κίνδυνος να πάσχει τουλάχιστον το ένα είναι διπλάσιος από τον κίνδυνο μονού εμβρύου για την ηλικία της μητέρας Ο κίνδυνος να πάσχουν τα δύο είναι ελάχιστος Άγνωστος Ζυγωτισμός (Ζ?): Ισχύει ο κίνδυνος του πιο πιθανού ζυγωτισμού Ο κίνδυνος να πάσχει τουλάχιστον το ένα δίδυμο σε μητέρα 33 ετών ισούται με τον κίνδυνο μονού εμβρύου σε γυναίκα 35 ετών. Κίνδυνοι Διδύμων Για Επιπλοκές 5 Οι κίνδυνοι στα ΜΖ είναι μεγαλύτεροι από των ΔΖ 161

Προγεννητικός έλεγχος στις πολύδυμες κυήσεις Β. Τσάπανος Β. Προσβολή των ΜΖ συμβαίνει στο 10-15% Τα ΔΧ/ΔΑ είναι υψηλού κινδύνου Τα ΜΧ/ΔΑ είναι πολύ υψηλού κινδύνου Τα ΜΧ/ΜΑ είναι πάρα πολύ υψηλού κινδύνου Στα υπολειπόμενα αυτοσωματικά νοσήματα: Ο κίνδυνος να πάσχει τουλάχιστον το ένα έμβρυο είναι 3:8 Ο κίνδυνος να πάσχουν και τα δύο έμβρυα είναι 1:8 Ειδικές Επιπλοκές Των ΜΧ Διδύμων 6 Αγγειακές αναστομώσεις μεταξύ των διδύμων Σύνδρομο Μετάγγισης 7 Σύνδρομο Αναστροφής της Αρτηριακής Διήθησης Βλάβη του επιβιώσαντος μετά από ενδομήτριο θάνατο του άλλου διδύμου 8 Εξαιμάτωση του δευτέρου διδύμου από αποκοπέντα αγγεία του πρώτου Συνεζευγμένα δίδυμα (σε ΜΑ πλακούντα) Έμβρυο σε έμβρυο Ακαρδία (Παρασιτικός Χοριοαγγειόπαγος) Παπυροειδές έμβρυο Ειδικότερα στα Μονοαμνιακά Μονοχοριακά: Ασύμμετρος διπλασιασμός εσω- και εξωπαρασιτικά δίδυμα Διαπλοκή ομφαλίων λώρων 9 Ποια από τα έμβρυα χρειάζονται προγεννητικό έλεγχo 10 Για να απαντηθεί το ερώτημα πρέπει να είναι γνωστός ο ζυγωτισμός. Όμως έστω και αν ο αριθμός των χορίων μπορέσει να διαγνωσθεί σε όλη την ομάδα των διδύμων, ο ζυγωτισμός δεν μπορεί να καθορισθεί στα 4/9 του συνόλου, δηλ. στο 44.4%. Ο ζυγωτισμός είναι χρήσιμος μόνο στον προγεννητικό έλεγχο και στις μεταμοσχεύσεις (Σχήμα 3) Από μία ομάδα διδύμων φυσικής σύλληψης το 1/3 είναι μονοζυγωτικά και τα 2/3 διζυγωτικά Τα ΔΖ έχουν διαφορετικό γενετικό υλικό. Σχήμα 3. Καθορισμός Ζυγωτισμού Προγεννητικά Άρα χρειάζονται όλα έλεγχο Τα ΜΖ έχουν όμοιο γενετικό υλικό. Όμως: Τα ΔΧ/ΔΑ αποτελούν το 1/3 των ΜΖ, δηλ.το 1/9 όλων των διδύμων και έχουν διχοριονικό πλακούντα και όμοιο φύλο και επομένως δεν μπορούν να διαφοροδιαγνωσθούν από το 50% των ΔΖ.ΔΧ.ΔΑ που έχουν όμοιο φύλο. Άρα χρειάζονται όλα έλεγχο. Με ασφάλεια διαγιγνώσκεται το άλλο 50% των ΔΖ, δηλ.τα ΔΧ διαφορετικού φύλου που αποτελούν τα 3/9 όλων Τα ΜΧ/ΔΑ αποτελούν τα 2/3 των ΜΖ, δηλ. τα 2/9 του συνόλου, και επειδή έχουν μονοχοριακό πλακούντα θα μπορούσαν εύκολα να διαγνωσθούν σαν ΜΖ εφ όσον με τους υπερήχους τεκμηριωθεί με ασφάλεια ο ένας πλακούντας και δεν συγχισθεί με δύο πλακούντες σε πολύ κοντινή εμφύτευση που δίδουν εικόνα μονού. Άρα διακρίνονται με σχετική μόνο ασφάλεια (περίπου 50%) και επομένως χρειάζονται όλα έλεγχο Τα ΜΧ/ΜΑ έχουν μία αμνιακή κοιλότητα και αρκεί μία λήψη ΑΥ για όλα Συμπερασματικά, σε μία δίδυμη ή πολύδυμη κύηση, προγεννητικό έλεγχο χρειάζονται όλα τα έμβρυα. Διαγνωστική Προσέγγιση του Αριθμού των Υμένων 11 Για να καθορισθεί ο αριθμός των υμένων (χορίων και άμνιων) ακολουθείται η παρακάτω προσέγγιση με τη βοήθεια των υπερήχων: Αρχικά γίνεται προσπάθεια αποκλεισμού του 162

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.3, ΣΕΛ. 159-170, 2004 Σχήμα 4. Ελεγχόμενες παράμετροι για τον καθορισμό του αριθμού των χορίων μονού χορίου. Επί αδυναμίας αποκλεισμού γίνεται επιβεβαίωση του μονού χορίου. Στα ΜονοΧοριακά γίνεται περαιτέρω καθορισμός και του αριθμού των άμνιων. Για τον καθορισμό του αριθμού των χορίων ελέγχονται υπερηχογραφικά οι ακόλουθες επτά παράμετροι που μας δίδουν τις πιθανότητες που έχουν τα δίδυμα να είναι μονοχοριακά ή διχοριακά (Σχήμα 4): Ο αριθμός των δακτυλίων (σάκκων κύησης) (Εικόνα 1) Ο αριθμός των πλακούντων. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην αποσαφήνιση των ορίων δύο πλακούντων που βρίσκονται σε πολύ κοντινή εμφύτευση (εικόνα μονού πλακούντα) ώστε να αποφευχθεί η σύγχιση με γνήσιο μονό πλακούντα (Σχήμα 1, Εικόνα 2) Ο τρόπος με τον οποιον οι υμένες προσεγγίζουν και επαλείφουν την επιφάνεια του πλακούντα. Στα διχοριακά σχηματίζεται το σημείο «Λάμβδα» ή «Ινδιάνικής σκηνής» ή «Twin peak» (το σημείο της Ινδιάνικης σκηνής διακρίνεται υπερηχογραφικά από το σημείο Λάμβδα από το ότι περιέχει περισσότερο διαυγαστικό κενό μεταξύ των σκελών του). Στα μονοχοριακά η προβολή των υμένων είναι πιο κάθετη και σχηματίζεται το σημείο «Ταυ» (Εικόνες 3, 4) Το πάχος των διαχωριστικών υμένων. Πάχος μεγαλύτερο των 2 χιλ. συνηγορεί υπέρ δύο χορίων. Πάχος μικρότερο συνηγορεί υπέρ ενός χορίου σε ένα μεγάλο ποσοστό ενώ απουσία υμένων επιβεβαιώνει τα μονοχοριακά (Εικόνα 5) Ο αριθμός των στιβάδων των υμένων. Δύο στιβάδες χαρακτηρίζουν τα μονοχοριακά σε ένα μεγάλο ποσοστό ενώ τρεις ή τέσσερις σημαίνουν αναμφισβήτητα διχοριακά δίδυμα (Εικόνα 5) Ο αριθμός των ομφαλικών κυστιδίων δεν 163

Προγεννητικός έλεγχος στις πολύδυμες κυήσεις Β. Τσάπανος Β. Εικόνα 1. Δακτύλιοι (σάκκοι) κύησης και διαχωριστικοί υμένες Εικόνα 2. Ευδιάκριτα και δυσδιάκριτα όρια πλακούντων Εικόνα 3. Σημεία «Λάμβδα», «Ινδιάνικης σκηνής» και «Ταύ» βοηθά τη διάγνωση δεδομένου ότι υπάρχουν δίδυμα με ένα ομφαλικό κυστίδιο {Το Μονήρες Ομφαλικό Κυστίδιο προέρχεται από διαίρεση του ζυγώτη μετά τη δημιουργία του Πρωτογενούς Λεκιθικού Ασκού, δηλ. μετά την 9η ημέρα από τη σύλληψη. Έχει αναφερθεί σε ΜΑ και σε Συζευγμένα (Σιαμαία) δίδυμα (Εικόνα 6) }. Η ύπαρξη όμως διαχωριστικού υμένος μεταξύ των ομφαλικών κυστιδίων επιβεβαιώνει τα διχοριακά ενώ η απουσία του επιβεβαιώνει τα μονοχοριακά (Εικόνα 7) Μόνο το διαφορετικό φύλο επιβεβαιώνει απόλυτα τα διχοριακά ενώ όμοιο φύλο σημαίνει είτε μονοχοριακά είτε διχοριακά σε αναλογία περίπου 53% και 47% αντίστοιχα (Εικόνα 8) Το φύλο, στον καθορισμό του αριθμού των Χορίων και του Ζυγωτισμού 10, 11 Το όμοιο φύλο μπορεί να χαρακτηρίζει έμβρυα τόσο μονοχοριακά (που είναι μονοζυγωτικά), αλλά και διχοριακά που μπορεί να είναι είτε μονοζυγωτικά είτε διζυγωτικά. Άρα, μόνο του το όμοιο φύλο, δεν μπορεί να διευκρινίσει τον ζυγωτισμό. Διαφορετικό φύλο όμως σημαίνει μόνο διχοριακά διζυγωτικά Διάκριση δύο πλακούντων (διχοριακά, άρα και διαμνιακά) σημαίνει ότι τα δίδυμα μπορεί να είναι είτε μονοζυγωτικά είτε διζυγωτικά.. Τη λύση θα τη δώσει η ανεύρεση διαφορετικού φύλου που θα τεκμηριώσει τον διζυγωτισμό, ενώ ανεύρεση όμοιου φύλου δεν μπορεί να οδηγήσει σε συμπέρασμα για τον ζυγωτισμό Διάκριση ενός πλακούντα (όμοιο φύλο) τεκμηριώνει τον μονοζυγωτισμό, αρκεί να μη γίνει σύγχιση με την «εικόνα μονού πλακούντα» ενώ στη πραγματικότητα θα πρόκειται για δύο πλακούντες. Συμπερασματικά, τα ΜΖ είναι όμοιου φύλου ενώ τα ΔΖ είτε όμοιου είτε διαφορετικού. Όμοιο φύλο μπορεί να σημαίνει είτε ΜΖ είτε ΔΖ. Διαφορετικό όμως φύλο σημαίνει μόνο ΔΖ (Σχήμα 3, Εικόνα 8) Ενδείξεις Προγεννητικής Διάγνωσης σε 164

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.3, ΣΕΛ. 159-170, 2004 Εικόνα 5. Πάχος υμένων Διαχωριστικά στρώματα Εικόνα 6. Μονήρης Λεκιθικός Ασκός 165

Προγεννητικός έλεγχος στις πολύδυμες κυήσεις Β. Τσάπανος Β. Εικόνα 7. Λεκιθικός ασκός (ομφαλικό κυστίδιο) στην εξωεμβρυονική σπλαγχνική κοιλότητα. Λεκιθικοί ασκοί χωρίς (ΜΧ) ή με διαχωριστικούς υμένες (ΔΧ). Εικόνα 8. Το φύλο στον καθορισμό του Ζυγωτισμού 166

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.3, ΣΕΛ. 159-170, 2004 Πολύδυμη Κύηση 12, 13 Οι ενδείξεις προγεννητικής διάγνωσης στη πολύδυμη κύηση είναι οι ίδιες, με αυτές των μονήρων κυήσεων: Μεγάλη ηλικία μητέρας Προηγούμενη κύηση με χρωμοσωμική ανωμαλία Γονέας με δομική χρωμοσωμική διαμετάθεση Γενετικές γονιδιακές μεταβολικές βλάβες Προγεννητική Διάγνωση με Επεμβατικές Μεθόδους 14 Εμβρυοσκόπηση Η χρήση της είναι περιορισμένη. Έχει εφαρμοσθεί διπλή σύγχρονη εμβρυοσκόπηση για την προγεννητική διάγνωση αιμοσφαιρινοπαθειών 15 Λήψη Εμβρυϊκού Αίματος με Ομφαλιδοπαρακέντηση Η επέμβαση είναι η ίδια όπως και στις μονήρεις κυήσεις. Εφαρμόζεται εναλλακτικά αντί της αμνιοπαρακέντησης μετά την 20η εβδομάδα. Ουσιαστικά χρησιμοποιείται ενώπιον επιλεκτικής μείωσης, για την τεκμηρίωση παθολογικού καρυότυπου σε ΔΧ δίδυμα, λίγες εβδομάδες μετά την αρχική επέμβαση 16, 17 Αμνιοπαρακέντηση Οι προϋποθέσεις είναι οι ίδιες όπως και στις μονήρεις κυήσεις. Μπορεί να γίνει με τους ακόλουθους τρόπους: Δύο ή περισσότερες εισαγωγές της βελόνης. Για τη διάκριση των σάκκων εγχύεται χρωστική στον πρώτο σάκκο. Το Methylene blue μπορεί να προκαλέσει αιμόλυση και υπερχολερυθριναιμία του εμβρύου καθώς και ατρησία του λεπτού εντέρου ή και θάνατο του εμβρύου, γι αυτό και έχει αντικατασταθεί από την Indigo carmine (0.5-3.0 ml διαλύματος 0.08%). Αυτή μπορεί να προκαλέσει ήπιο αγγειόσπασμο. Ενίοτε εμφανίζει συγκέντρωση χαμηλά οπότε δεν καλύπτει το έμβρυο. Μία εισαγωγή-διαδοχική παρακέντηση των υμένων. Μπορεί να προκληθεί ρήξη των διαχωριστικών υμένων και να μετατραπεί η κύηση σε Ψευδο-ΜΑ δίδυμη, ή να επιπλακεί από εγκλωβισμό εμβρυϊκού μέλους, διέλευση του ομφαλίου λώρου, σύνδρομο αμνιακών ταινιών και μωσαϊκισμό του β εμβρύου Εισαγωγή δύο βελονών συγχρόνως Βιοψία Χοριακών Λαχνών (CVS) Οι προϋποθέσεις είναι οι ίδιες όπως και στις μονήρεις κυήσεις. Σαν ουσιαστικά προβλήματα παραμένουν η ταυτοποίηση του κάθε εμβρύου και ο κίνδυνος σύγχυσης των δειγμάτων (κυρίως σε ίδιο γονότυπο ή Hb). Είναι εξίσου ασφαλής με την αμνιοπαρακέντηση στη δειγματοληψία διδύμων. Με κριτήριο την εμπειρία, προτιμητέα είναι η AC. Με κριτήριο την πρακτικότητα, προτιμητέα είναι η CVS. Η επιλογή της μεθόδου γίνεται με εξατομικευμένα κριτήρια από τη μητρική ηλικία και την αυχενική διαφάνεια Γενικά, αποτελεί μέθοδο εκλογής για προγεννητική διάγνωση σε πολύδυμες κυήσεις, ιδίως επί ενός επηρεασμένου εμβρύου που χρειάζεται εκλεκτική μείωση. Προγεννητική Διάγνωση με Μη Επεμβατικές Μεθόδους Βιοχημικοί Δείκτες του Ορού της Μητέρας Η χρήση των τιμών των βιοχημικών δεικτών του ορού της μητέρας (α-εμβρυϊκή σφαιρίνη / MSAFP και χοριακή γοναδοτροπίνη / hcg) για την εκτίμηση του κινδύνου ανευπλοειδισμού και προγεννητικής διάγνωσης στις δίδυμες εγκυμοσύνες, είναι γενικά προβληματική, και η ευρεία εφαρμογή ρουτίνας ουσιαστικά ανέφικτη. Η MSAFP είναι αμετάβλητη στο σύνδρομο Turner s. Η MSAFP είναι μειωμένη στην Τρισωμία 21(Down) και στην Τρισωμία 18 (στο αμνιακό υγρό είναι φυσιολογική) Η MSAFP είναι αυξημένη στις ανοικτές βλάβες του νωτιαίου σωλήνα (ONTD), στις ανοικτές βλάβες του κοιλιακού τοιχώματος (OVWD), στη Συγγενή Νέφρωση, σε νεκρό 167

Προγεννητικός έλεγχος στις πολύδυμες κυήσεις Β. Τσάπανος Β. έμβρυο και στις δίδυμες κυήσεις. Στις τελευταίες, οι τιμές της είναι διπλάσιες απ ότι στις μονήρεις κυήσεις (MSAFP Δίδ = 2χ MSAFP Μον ). Επί πλέον, το 40% των διδύμων 16 εβδ. Κύησης, έχουν MSAFP > 2.5 ΜοΜ. Αυτή η αύξηση όμως δεν πρέπει να αποδίδεται μόνο στη διδυμία και βέβαια δεν αποκλείει ανοικτή βλάβη της ΣΣ. Η εκτίμηση του κινδύνου δυσχεραίνεται περαιτέρω και από το γεγονός ότι το υγιές δίδυμο μπορεί να υποδύεται τη παθολογική κατανομή του ορού της μητέρας η οποία εμφανίζεται και στη μονήρη κύηση. Επί πλέον προκύπτουν πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα λόγω συνυπολογισμού της ηλικίας της μητέρας, αλλαγών του εμβρυοπλακουντιακού ενδοκρινολογικού μεταβολισμού, και επειδή η hcg στα φυσιολογικά δίδυμα από IVF, όπως έχει δειχθεί, είναι υψηλότερη απ ότι στα δίδυμα φυσικής σύλληψης. Έτσι, ο κίνδυνος ανοικτής βλάβης του νωτιαίου σωλήνα στις δίδυμες κυήσεις είναι δύο έως είκοσι φορές μεγαλύτερος απ ότι στις μονήρεις κυήσεις (ONTD Δίδ = 2-20χ ONTD Μον ). Επομένως, αμνιοπαρακέντηση στα δίδυμα θα πρέπει να γίνεται επί MSAFP > 5.0 ΜοΜ. Επί πλέον ο κίνδυνος για σύνδρομο Down στις δίδυμες κυήσεις είναι μεγαλύτερος απ ότι στις μονήρεις κυήσεις (Down Δίδ > Down Μον ). Άρα, δίδυμη κύηση με μειωμένη MSAFP δίδει έντονη υποψία συνδρόμου Down 18 Αυχενική Διαφάνεια Η μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας του εμβρύου γίνεται με τις ακόλουθες προϋποθέσεις Η ηλικία κύησης πρέπει να είναι μεταξύ 10ης και 14ης εβδομάδας Πρέπει να περιλαμβάνονται μόνο όσα έμβρυα έχουν CRL = 38-84 mm Το μηχάνημα υπερήχων πρέπει να έχει δυνατότητα μεγέθυνσης τέτοια ώστε το έμβρυο να καταλαμβάνει τουλάχιστον το 75% της οθόνης Η σκόπευση γίνεται σε θέση μέση επιμήκη, κατά προτίμηση σε αναπήδηση Η μέτρηση γίνεται στα έσω όρια (δέρμα μαλακά μόρια ΣΣ) Λαμβάνεται η μέγιστη τιμή τριών μετρήσεων Η χρησιμότητά της είναι ποικίλη: Παρουσιάζει ίση ευαισθησία στην αποκάλυψη Τρισωμίας-21 με τις μονήρεις κυήσεις 4 Παρέχει τη δυνατότητα σχεδιασμού της κατάλληλης επεμβατικής κυτταρογενετικής μεθόδου (χρήσιμη και ενώπιον εκλεκτικής θανάτωσης) Συμβάλλει στη πρώιμη ανίχνευση και αντιμετώπιση ανώμαλου διδύμου Συμβάλλει στη πρώιμη ανίχνευση του TTTS Οδηγεί σε λιγότερες AC απ ότι οι βιοχημικοί δείκτες (οι AC έχουν διπλάσιο κίνδυνο ΑΕ στα δίδυμα απ ότι στα μονά) Πιθανώς έχει περισσότερα ψευδώς θετικά αποτελέσματα από τις μονήρεις ( ΑΔ στα ΜΧ = πρώιμες καρδιαγγειακές επιπλοκές λόγω ΤΤΤS) Η μείωση των ψευδώς θετικών (5%) και η αύξηση του ποσοστού ανίχνευσης του Down (75% 80%) επιτυγχάνονται με κατάλληλο συνυπολογισμό των βιοχημικών δεικτών Συμπερασματικά, η αυχενική διαφάνεια είναι μία από τις καλύτερες και πιο αποτελεσματικές μεθόδους προγεννητικής διάγνωσης στις πολύδυμες κυήσεις και συνεισφέρει στην καλύτερη έκβαση αυτών των υψηλού κινδύνου κυήσεων. Ειδικές Μορφές Προγεννητικής Διάγνωσης Δίδυμα με πιθανότητες Εμβρυϊκής Ερυθροβλάστωσης Όταν τα δίδυμα έχουν πιθανότητες για Εμβρυϊκή Ερυθροβλάστωση, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος και στα δύο αμνιακά υγρά για DOD, καθ όσον μπορεί το ένα έμβρυο να είναι Rh + και το άλλο Rh - Ακόμη όμως και εάν αμφότερα είναι Rh +, μπορεί να έχουν επηρεασθεί διαφορετικά από τοπικούς παράγοντες του πλακούντα. Έλεγχος ωριμότητας με Λεκιθίνη / Σφιγγομυελίνη Προκειμένου να εκτιμηθεί η ωριμότητα των εμβρύων με τον λόγο Λεκιθίνης/Σφιγγομυελί- 168

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.3, ΣΕΛ. 159-170, 2004 νης, χρειάζεται αμνιακό υγρό από τους δύο σάκκους. Παρακεντάται ο ένας σάκκος μόνο όταν τα δύο έμβρυα έχουν ίδια βιομετρία. Εκλεκτική Θανάτωση 19, 20, 21, 22, 23 Οι λόγοι για τους οποίους γίνεται εκλεκτική θανάτωση κάποιου από τα έμβρυα μιάς δίδυμης ή πολύδυμης κύησης είναι κυρίως ιατρικοί, όπως Τρισωμία-21, σύνδρoμο Tay-Sachs, σύνδρoμο Hurler, σύνδρoμο Turner, Μικροκεφαλία, Δισχιδής ράχη, Αιμοφιλία, Επιδερμόλυση, Μυϊκή δυστροφία Duchenne, σύνδρομο μετάγγισης 7 Επί πλέον, εκλεκτική θανάτωση γίνεται για λόγους Ηθικούς, Κοινωνικούς και Ψυχολογικούς. Στα Διχοριακά δίδυμα η επέμβαση γίνεται με Ενδοκαρδιακή ένεση Χλωριούχου Καλίου (2-3 ml KCl 15%). Στα Μονοχοριακά δίδυμα, επειδή το χλωριούχο κάλιο μπορεί να μεταφερθεί μέσω του κοινού πλακούντα και στο άλλο έμβρυο, ακολουθούνται διαφορετικές μέθοδοι, όπως: Χειρουργική εξαγωγή του πάσχοντος εμβρύου Χειρουργική ή Ενδοσκοπική απολίνωση του ομφαλίου λώρου Εμβολισμός των ομφαλικών αγγείων Ενδοσκοπική τήξη του ομφαλίου λώρου με Laser Ενίοτε προκύπτει ανάγκη άμεσης διάκρισης του πάσχοντος εμβρύου που επιτυγχάνεται με ταχύ καρυότυπο μέσω CVS, FBS,ή FISH. Prenatal Diagnosis in Multiple Pregnancies. The Contribution of Use of Ultrasounds Vassilios S. Tsapanos Department of Obstetrics and Gynecology, Medical School, University of Patras-Greece Correspondence to: Vassilios S. Tsapanos, M.D. Ass. Prof. of Maternal-Fetal Medicine Medical School, University of Patras Ob/Gyn, Patras University Hospital Rio 26 500, Greece Tel. +30 2610 991321 Fax. +30 2610 999684 e-mail: vtsapanos@yahoo.com Abstract: Genetic control in the twin and multiple gestations presents certain particularities against the single gestations. The decisive contribution of use of ultrasounds in the more general process of prenatal diagnosis and intervention is stressed. In the beginning, the subject is approached with concise presentation of the way of origin of twin (or multiple) gestations. Then the risk of aneuploidy or congenital abnormalities of the twins is checked and the way of detection of fetuses that need genetic testing is reported. The existing methods of genetic studies are presented along with their indications and their applications; their value in the twin gestations is discussed. Finally, some special conditions of twin gestation needing prenatal diagnosis are reported. Key Words: Prenatal diagnosis, twin gestation, multiple pregnancy, zygosity, chorionicity, amnionicity Βιβλιογραφια 1. Τσάπανος ΣΒ. Πολύδυμη κύηση. Ιατρικά Χρονικά. Τόμος ΙΔ, Τεύχος 1, Σελ.33-48, Ιαν.1991 2. Winn NH and Gerber RW. Multiple gestation. (In) Winn NH and Hobbins CJ. Clinical Maternal-Fetal Medicine. The Parthenon Publishing Group, 1st ed., 2000, pp.39-46 3. Malone DF and D Alton EM. Multiple Gestation: Clinical Characteristics and Management. (In) Creasy KR and Resnik R. Maternal-Fetal Medicine, W.B.Saunders Co. 4th ed., 2003, pp.598, 601 4. Maymon R and Herman A. Down syndrome screening in multiple pregnancies by nuchal translucency measurement. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001;1:295-300 5. Shyken MJ. Fetal demise. (In) Winn NH and Hobbins 169

Προγεννητικός έλεγχος στις πολύδυμες κυήσεις Β. Τσάπανος Β. CJ. Clinical Maternal-Fetal Medicine. The Parthenon Publishing Group, 1st ed., 2000, pp.683, 684 6. Hakmon R and Meizner I. Fetal anomalies in twins. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001;1:357-364 7. Salim R and Shalev E. Feticide in the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001;1:333-339 8. Antsaklis A, Daskalakis G, Papageorgiou I and Aravantinos D. Conservative treatment after miscarriage of one fetus in multifetal pregnancies. Report of three cases and review of the literature. Fetal Diagn Ther. 1996 Sep-Oct;11(5):366-72 9. Bilardo MC and Arabin B. Prenatal diagnosis of cord entanglement in monoamniotic multiple pregnancies. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001;1:365-371 10. Blickstein I. The roles and limits of ultrasound in the management of early monozygotic pregnancies. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001;1:281-284 11. Malinowski W. A practical approach to the sonographic diagnosis of chorionicity and amnionicity in twin gestations. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001;1:285-290 12. Antsaklis A. Invasive genetic studies in multiple pregnancy. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001;1:322-327 13. Ξηρομερίτης ΝΠ και τηγικής του μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες.. Ελληνικό Περιοδικό Γυναικολογίας & Μαιευτικής. 2004;3:49-52 14. Antsaklis A, Gougoulakis A, Mesogitis S, et al. Invasive techniques for fetal diagnosis in multiple pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 1991;34:309-14 15. Antsaklis A, Papantoniou N, Loukopoulos D and Kaskarelis D. Prenatal diagnosis of hemoglobinopathies in twin pregnancies by double simultaneous fetoscopy. Prenat Diagn. 1983;3:21-7 16. Antsaklis A, Daskalakis G, Souka AP, et al. Fetal blood sampling in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22:377-9 17. Antsaklis A, Souka AP, Daskalakis G, et al. Secondtrimester amniocentesis vs. chorionic villus sampling for prenatal diagnosis in multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20:476-81 18. Haddow EJ. Α-Fetoprotein (In) Harrison RM, Golbus SM, Filly AR. The Unborn Patient. Prenatal Diagnosis and Treatment. Saunders Co., 2nd ed., 1990 19. Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, et al. Genetic amniocentesis in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin gestations. Fertil Steril. 2000;74:1051-2 20. Antsaklis AJ, Drakakis P, Vlazakis GP and Michalas S. Reduction of multifetal pregnancies to twins does not increase obstetric or perinatal risks. Hum Reprod. 1999;14:1338-40 21. Antsaklis A, Politis J, Karagiannopoulos C, et al. Selective survival of only the healthy fetus following prenatal diagnosis of thalassaemia major in binovular twin gestation. Prenat Diagn. 1984;4:289-96 22. Antsaklis AJ, Drakakis P, Vlazakis GP and Michalas S. Selective feticide of an affected fetus in the second trimester has comparable risks to those in the first trimester Prenat Diagn. 2001;21:135-7 23. Peltz R and Lipitz S. Selective termination of the anomalous fetus in multifetal pregnancy. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001;1:328-332 170