Διαχείριση Ουρολογικών Ογκολογικών Ασθενών: Οι Νεότερες Από Του Στόματος Στοχεύουσες Θεραπείες Θάλεια Λάλλα Α.Ν.Θ. ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ
1. Sutent 2. Votrient 3. Inlyta 4. Nexavar 5. Afinitor 1. Zytiga 2. Xtandi
μεταστατικός καρκίνος του νεφρού
από Δεκέμβριο 2005: επτά στοχεύουσες θεραπείες εγκρίθηκαν για το μεταστατικό καρκίνο του νεφρού Nexavar Votrient Sutent Afinitor Torisel Inlyta Avastin + IFNα
από Δεκέμβριο 2005: επτά στοχεύουσες θεραπείες εγκρίθηκαν για το μεταστατικό καρκίνο του νεφρού Nexavar Votrient Sutent Afinitor Torisel Avastin + IFNα Inlyta
νεφροκυτταρικός καρκίνος: ένας αγγειοβριθής όγκος
καρκίνος νεφρού: μοριακή βιολογία και στοχεύουσες θεραπείες Inactivated VHL gene hypoxia HIF- 1α
ESMO Clinical Practice Guidelines 2014: Standard Systemic Treatment options in clear cell mrcc Setting Treatment group Standard recommendation Level of evidence First line Favourable or intermediate risk SUTENT Bevacizumab + IFNα VOTRIENT I, A I, A I, A Poor risk TORISEL II, A Second line Post-cytokines Post-TKI INLYTA NEXAVAR VOTRIENT * INLYTA AFINITOR I, A I, A II, A I, A II, A Third line Post-two TKIs AFINITOR II, A
καρκίνος νεφρού: Sutent (sunitinib malate)
καρκίνος νεφρού: Sutent (sunitinib malate) Dr. Robert Motzer Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York 750 ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο νεφρού, 1 η γραμμή: a multicenter, randomized, phase 3 trial Conclusions PFS was longer (11m vs 5m) and RR were higher (31% vs 6%) in patients who received sunitinib than in those receiving IFN α
καρκίνος νεφρού: Sutent (sunitinib malate) FDA έγκριση: Ιανουάριος 2006 θεραπεία 1 ης γραμμής στο μεταστατικό καρκίνο νεφρού άλλες ενδείξεις: Gastrointestinal stromal tumors (GIST) μετά από Glivec, pancreatic neuroendocrine tumors (pnet) Capsules: 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 50 mg per os, μία φορά την ημέρα, με ή χωρίς φαγητό 4 εβδομάδες on, 2 εβδομάδες off
καρκίνος νεφρού: Votrient (pazopanib)
καρκίνος νεφρού: Votrient (pazopanib) Conclusion Pazopanib demonstrated significant improvement in PFS and tumor response compared with placebo in treatment-naive and cytokine-pretreated patients with advanced and/or metastatic RCC
καρκίνος νεφρού: Votrient (pazopanib) FDA έγκριση: Οκτώβριος 2009 θεραπεία 1 ης ή 2 ης γραμμής (post cytokines) στο μεταστατικό καρκίνο νεφρού άλλες ενδείξεις: σαρκώματα μαλακών μορίων μετά ΧΜΘ tablets: 200 mg 400mg 800 mg από του στόματος μία φορά την ημέρα χωρίς φαγητό (1 ώρα πριν, ή 2 ώρες μετά από φαγητό)
καρκίνος νεφρού: Nexavar (sorafenib)
καρκίνος νεφρού: Nexavar (sorafenib) a phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled trial Bernard Escudier 903 patients with renal cell carcinoma resistant to standard therapy received either treatment with sorafenib or placebo Conclusions As compared with placebo, treatment with sorafenib prolongs PFS (5.5 vs. 2.8 months) in patients with advanced clear-cell renal-cell carcinoma in whom previous therapy has failed
καρκίνος νεφρού: Nexavar (sorafenib) FDA έγκριση: Δεκέμβριος 2005 θεραπεία 2 ης γραμμής (post cytokines) στο μεταστατικό καρκίνο νεφρού άλλες ενδείξεις: ηπατοκυτταρικός καρκίνος, καρκίνος θυρεοειδούς tablets 200 mg 400 mg (2Χ200) από του στόματος Χ2 φορές την ημέρα, χωρίς φαγητό (1 ώρα πριν, ή 2 ώρες μετά)
καρκίνος νεφρού: Inlyta (axitinib)
καρκίνος νεφρού: Inlyta (axitinib) Dec 03, 2011 Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS): a randomized phase 3 trial Rini BI, Escudier B, Tomczak P et al. Brian Rini, Cleveland OH AXIS: Phase III head-to-head clinical trial comparing two targeted agents in second-line therapy for advanced RCC INLYTA offered significantly greater PFS than NEXAVAR in advanced RCC patients who progressed on Sutent
καρκίνος νεφρού: Inlyta (axitinib) FDA έγκριση: Ιανουάριος 2012 θεραπεία 2 ης γραμμής (post cytokines/post TKIs) στο μεταστατικό καρκίνο νεφρού άλλες ενδείξεις: ΟΧΙ tablets 1 mg, 5mg 5 mg από του στόματος, Χ2 φορές την ημέρα (ανά 12ωρο), με ή χωρίς φαγητό
καρκίνος νεφρού: Afinitor (everolimus)
καρκίνος νεφρού: Afinitor (everolimus) Aug 09, 2008 Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomized, placebo-controlled phase III trial Motzer RJ, Escudier B, Oudard S et al. Robert Motzer Patients with metastatic renal cell carcinoma which had progressed on sunitinib, sorafenib, or both, were randomly assigned to receive everolimus (n=272) or placebo (n=138)
καρκίνος νεφρού: Afinitor (everolimus) Aug 09, 2008 Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomized, placebo-controlled phase III trial Motzer RJ, Escudier B, Oudard S et al. Robert Motzer Treatment with everolimus prolongs PFS relative to placebo in patients with metastatic renal cell carcinoma that had progressed on other targeted therapies
καρκίνος νεφρού: Afinitor (everolimus) FDA έγκριση: Μάρτιος 2009 θεραπεία 2 ης / 3 ης γραμμής (post TKIs) στο μεταστατικό καρκίνο νεφρού άλλες ενδείξεις: μεταστατικός καρκίνος μαστού, pancreatic neuroendocrine tumors (pnet) tablets: 5 mg, 10 mg 10 mg από του στόματος μία φορά την ημέρα, με ή χωρίς φαγητό
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων δέρμα καρδιαγγειακό - πήξη αναπνευστικό γαστρεντερικό ενδοκρινείς μεταβολισμός μυελοτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα ιδιοσυγκρασικές: κόπωση, πυρεξία λοιμώξεις
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων δέρμα καρδιαγγειακό - πήξη αναπνευστικό γαστρεντερικό ενδοκρινείς μεταβολισμός μυελοτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα ιδιοσυγκρασικές: κόπωση, πυρεξία λοιμώξεις
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων 1. Hand-Foot Skin Reaction (HFSR) 2. βλατιδοφλυκταινώδες εξάνθημα (rash)
1. Hand-Foot Skin Reaction (HFSR) Understanding, Recognizing, and Managing Toxicities of Targeted Anticancer Therapies Grace K. et al. Cancer J Clin 2013
1. Hand-Foot Skin Reaction (HFSR) εντοπισμένες φυσαλίδες και callus like βλάβες σε πέλματα και παλάμες (θέσεις πίεσης) συχνά: υπερκεράτωση, ερύθημα, αίσθημα καύσους και νυγμών
1. Hand-Foot Skin Reaction (HFSR) διαφέρει από Hand-Foot Syndrome ή palmar plantar erythrodysesthesia (PPE), παρενέργεια της χημειοθεραπείας: βλάβες λιγότερο εντοπισμένες οίδημα-ερύθημα, εξέλιξη σε φυσαλίδα νέκρωση, απώλεια επιδερμίδας, κρούστα HFS caused by sunitinib Martschick A, et al. Anticancer Res. 2009 PPE caused by capecitabine
1. Hand-Foot Skin Reaction (HFSR) θεραπευτική διαχείριση προφυλακτικά μέτρα μείωση πίεσης σε παλάμες πέλματα (αφαίρεση κάλων, άνετα παπούτσια + πάτοι σιλικόνης, γάντια, χοντρές κάλτσες κλπ.) ενυδατικές κρέμες (salicylic acid, urea, ammonium lactate) Χ 2-3/Η τοπικά κορτικοστεροειδή διακοπή στοχεύοντα παράγοντα σε τοξικότητα> grade 2 επαναχορήγηση σε μικρότερη δόση
2. βλατιδοφλυκταινώδες εξάνθημα (rash) Understanding, Recognizing, and Managing Toxicities of Targeted Anticancer Therapies Grace K. et al. Cancer J Clin 2013
2. βλατιδοφλυκταινώδες εξάνθημα (rash) κλινική εικόνα δοσοεξαρτώμενο, παρόμοιο με ακμή (acneiform) ερυθηματώδεις βλατίδες και φλύκταινες κυρίως σε θέσεις με μεγάλη πυκνότητα σμηγματογόνων αδένων (τριχωτό κεφαλής, πρόσωπο, προσθιο - οπίσθιο θωρακικό τοίχωμα) παλάμες, πέλματα δεν προσβάλλονται ενίοτε (60%): κνησμός, νηγμώδες άλγος, καύσος
2. βλατιδοφλυκταινώδες εξάνθημα (rash) κλινική εικόνα φλεγμονή του τριχοσμηγματογόνου θύλακα
2. βλατιδοφλυκταινώδες εξάνθημα (rash) φάσεις εξέλιξης Δυσαισθησία, ερύθημα, οίδημα Βλατίδες, φλύκταινες Δημιουργία κρούστας Ερύθημα, τηλεαγγειεκτασίες, ξηρότητα η κλινική πορεία χαρακτηρίζεται από υφέσεις και εξάρσεις αποδρομή σε 4-8 εβδομάδες μετά τη διακοπή του φαρμάκου
2. βλατιδοφλυκταινώδες εξάνθημα (rash) επιπλοκές και «επακόλουθα» δερματικά «επακόλουθα» (υπέρχρωση, τηλεαγγειεκτασίες, ερύθημα) επιλοίμωξη (38%, σε 60% αυτών staphylococcus aureus) επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής επιπτώσεις στη συμμόρφωση στη θεραπεία (καθυστερήσεις/ελάττωση δόσης: 76%, διακοπή: 32% ) Lacouture ME. Nat Rev Cancer 2006 Hassel JC, Kripp M, Al-Batran S, Hofheinz RD. Onkologie 2010
2. βλατιδοφλυκταινώδες εξάνθημα (rash) θεραπευτική διαχείριση GRADE 0 GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 (ή μη ανεκτό grade 2) αντηλιακό SPF>15, ενυδατική κρέμα τοπικά κορτικοστεροειδή τοπικά αντιβιοτικά Χ 4 εβδομάδες τοπικά κορτικοστεροειδή per os αντιβιοτικά doxycycline 100 mgx2, minocycline 100mg X1 Χ 4 6 εβδομάδες καλλιέργειες, αλλαγή σε κεφαλοσπορίνη διακοπή στοχεύοντος παράγοντα τοπικά κορτικοστεροειδή per os αντιβιοτικά doxycycline 100 mgx2, minocycline 100mg X1 Χ 4 6 εβδομάδες per os prednisone 0.5mg/kg X 7 ημέρες
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων δέρμα καρδιαγγειακό - πήξη αναπνευστικό γαστρεντερικό ενδοκρινείς μεταβολισμός μυελοτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα ιδιοσυγκρασικές: κόπωση, πυρεξία λοιμώξεις
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων 1. υπέρταση 2. μείωση κλάσματος εξώθησης αρ. κοιλίας (LVEF)/ συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF) 3. θρομβοεμβολικά επεισόδια (φλεβικά - αρτηριακά)
1. υπέρταση ~ 8% ~ 6% Understanding, Recognizing, and Managing Toxicities of Targeted Anticancer Therapies Grace K. et al. Cancer J Clin 2013
1. υπέρταση ρύθμιση ΑΠ προ έναρξης θεραπείας παρακολούθηση ΑΠ νωρίς, εντός της πρώτης εβδομάδας έγκαιρη χορήγηση αντι υπερτασικής αγωγής (κατά προτίμηση ACE inhibitors) στόχος: ΑΠ <140/90 mm Hg
1. υπέρταση προσωρινή διακοπή θεραπείας σε: - σοβαρή υπέρταση (200 mm Hg or 110 mm Hg diastolic), - αποτυχία ρύθμισης παρά την αγωγή επαναχορήγηση του στοχεύοντος φαρμάκου σε μειωμένη δόση, αν βελτιωθεί η ρύθμιση της ΑΠ οριστική διακοπή σε - απειλητικά συμπτώματα (π.χ. reversible posterior leukoencephalopathy syndrome) - συνεχιζόμενη αδυναμία ρύθμισης
2. μείωση κλάσματος εξώθησης αρ. κοιλίας (LVEF)/ συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF) all grades:~ 13%, grade 3: ~ 3% Understanding, Recognizing, and Managing Toxicities of Targeted Anticancer Therapies Grace K. et al. Cancer J Clin 2013
2. μείωση κλάσματος εξώθησης αρ. κοιλίας (LVEF)/ συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF) πριν την έναρξη : προσεκτική εκτίμηση και αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου (αρρύθμιστη ΑΠ, ΣΔ, κάπνισμα, ΣΝ, δχ.θυρεοειδή, αλκοόλ κλπ.) μέτρηση LVEF: baseline, ανά μήνα το πρώτο τρίμηνο, κατόπιν ανά 3 μήνες
2. μείωση κλάσματος εξώθησης αρ. κοιλίας (LVEF)/ συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF) προσωρινή διακοπή: συμπτώματα ή LVEF <50% ή πτώση LVEF<10% επαναχορήγηση: αν LVEF>50% ή <10% μεταβολή από baseline οριστική διακοπή: LVEF<20% από baseline, grade 3 ΚΑ, ή εκ νέου πτώση LVEF μετά την επαναχορήγηση στενή συνεργασία με τον καρδιολόγο!!
3. θρομβοεμβολικά επεισόδια (φλεβικά) 3.θρομβοεμβολικά επεισόδια (αρτηριακά) Grace K. et al. Cancer J Clin 2013
3. θρομβοεμβολικά επεισόδια (φλεβικά-αρτηριακά) διακόπτουμε θεραπεία και χορηγούμε standard αντιπηκτική αγωγή (σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας) επανέναρξη όταν ο ασθενής δεν έχει πλέον συμπτώματα οριστική διακοπή σε απειλητικά για τη ζωή συμβάματα προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή εξαρχής σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων δέρμα καρδιαγγειακό - πήξη αναπνευστικό γαστρεντερικό ενδοκρινείς μεταβολισμός μυελοτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα ιδιοσυγκρασικές: κόπωση, πυρεξία λοιμώξεις
μη λοιμώδης πνευμονίτιδα (non-infectious pneumonitis) / διάμεση πνευμονοπάθεια (intrestitial lung disease-idl) Grace K. et al. Cancer J Clin 2013
μη λοιμώδης πνευμονίτιδα βήχας, δύσπνοια, πλευριτική συλλογή, με ή χωρίς πυρετό (εκπαίδευση ασθενών για έγκαιρη αναφορά συμπτωμάτων) εντός των πρώτων 6 μηνών θεραπείας, ακτινολογικά μπορεί να διαγνωστεί ήδη από τον 2 ο μήνα ακτινολογικά: διάχυτες σκιάσεις δίκην θολής υάλου έως και εικόνα ARDS
μη λοιμώδης πνευμονίτιδα διαφορική διάγνωση: λοίμωξη, λεμφαγγειακή διασπορά νόσου αιτιολογία ασαφής (πιθανόν T-cell mediated επιβραδυνόμενη υπερευαισθησία)
μη λοιμώδης πνευμονίτιδα: θεραπευτική διαχείριση ασυμπτωματικοί / με ήπια συμπτώματα (grade 1): - όχι μείωση δόσης στοχευτικού παράγοντα - follow-up με high-resolution CT scan / 6-8 εβδ. White DA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010
μη λοιμώδης πνευμονίτιδα: θεραπευτική διαχείριση μέτριας βαρύτητας συμπτώματα (grade 2) - διακοπή στοχεύοντα παράγοντα ή ελάττωση δόσης - λοιμώδεις και νέο αιτίες πρέπει να αποκλειστούν - κορτικοστεροειδή (0.75-1 mg/kg/day prednisone ) - αν ρυθμίζεται με χαμηλή δόση πρεδνιζόνης 7.5 mg/day, επαναχορήγηση του παράγοντα - CT έλεγχος ανά μήνα White DA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010
μη λοιμώδης πνευμονίτιδα: θεραπευτική διαχείριση ταχέως επιδεινούμενη κλινική εικόνα παρά τα κορτικοστεροειδή ή έντονα συμπτώματα (grade 3-4): - διακοπή στοχευτικού παράγοντα - νοσηλεία - βρογχοσκόπηση BAL (βρογχοκυψελικδικό lavage) - μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών (> 2 mg/kg/day prednisone) - συνεχίζουμε εως κλινική βελτίωση, αργή προοδευτική μείωση κορτικοειδών (σε 4 εβδ. τουλάχιστον) White DA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων δέρμα καρδιαγγειακό - πήξη αναπνευστικό γαστρεντερικό ενδοκρινείς μεταβολισμός μυελοτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα ιδιοσυγκρασικές: κόπωση, πυρεξία λοιμώξεις
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων 1. στοματίτιδα 2. διάρροια / κολίτιδα
1. στοματίτιδα
1. στοματίτιδα κλινικά μιμείται αφθώδη στοματίτιδα de Oliveira MA, et al. Oral Oncol. 2011 Sonis S, et al. Cancer. 2010 Pilotte AP, et al. Clin J Oncol Nurs. 2011
1. στοματίτιδα: grading ερύθημα αφθώδη έλκη έλκη, ψευδομεμβράνες νεκρώσεις μικροαιμορραγίες αιμορραγίες κανονική διατροφή τροποποιημένη διατροφή αδυναμία λήψης στερεών-υγρών απειλητικές για τη ζωή συνέπειες
1. στοματίτιδα: στοματίτιδα προληπτικά μέτρα σημαντικά τα προληπτικά μέτρα: καλή στοματική υγιεινή, ενυδάτωση, όχι κατανάλωση πικάντικων, καυτών ή παγωμένων τροφών, όχι αλκοόλ, όχι κάπνισμα εκπαίδευση των ασθενών για έγκαιρη αναφορά και της παραμικρής ενόχλησης από τη στοματική κοιλότητα de Oliveira MA, et al. Oral Oncol. 2011 Sonis S, et al. Cancer. 2010 Pilotte AP, et al. Clin J Oncol Nurs. 2011
gra de συμπτώματα αντιμετώπιση 1 ελάχιστα (τρώει κανονικά) 1. στοματίτιδα: θεραπευτική διαχείριση στοματικό διάλυμα μη αλκοολούχο ή αλατόνερο (0.9%) πολλάκις ημερησίως πάγος, παγωμένος ανανάς 2 λίγα (τροποποιημένη διατροφή) αναισθητικά στοματικά διαλύματα (lidocaine, diphenhydramine ή dimethicone και magnesium hydroxide) με ή χωρίς τοπικά κορτικοστεροειδή 3 έντονα (αδυναμία λήψης στερεών-υγρών) 4 απειλητικές για τη ζωή συνέπειες συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών (prednisone 1 mg/kg or its equivalent) αντιμηκυτιασικό σε επιλοίμωξη
1. στοματίτιδα: θεραπευτική διαχείριση gra de συμπτώματα 1 ελάχιστα (τρώει κανονικά) όχι αλλαγή δόσης προσαρμογή δόσης στοχεύοντα παράγοντα 2 λίγα (τροποποιημένη διατροφή) προσωρινή διακοπή έως βελτίωση σε grade 1 επανέναρξη στην ίδια δόση ή σε χαμηλότερη αν γίνει 2 η υποτροπή 3 έντονα (αδυναμία λήψης στερεών-υγρών) 4 απειλητικές για τη ζωή συνέπειες προσωρινή διακοπή έως βελτίωση σε grade 1 οριστική διακοπή
2. διάρροια / κολίτιδα
2. διάρροια / κολίτιδα διερεύνηση αιτιολογικού παράγοντα αντιδιαρροικά φάρμακα (eg, imodium) διακοπή φαρμάκου σε εμμένοντα συμπτώματα παρά την αγωγή, επαναχορήγηση αν βελτίωση σε grade 1 μπορεί να χορηγηθεί octreotide
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων δέρμα καρδιαγγειακό - πήξη αναπνευστικό γαστρεντερικό ενδοκρινείς μεταβολισμός μυελοτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα ιδιοσυγκρασικές: κόπωση, πυρεξία λοιμώξεις
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων 1. υποθυρεοειδισμός 2. υπερλιπιδαιμία 3. υπεργλυκαιμία
1. υποθυρεοειδισμός Grace K. et al. Cancer J Clin 2013
1. υποθυρεοειδισμός αν προϋπάρχει θυρεοειδοπάθεια: συνεργασία με ενδοκρινολόγο και καλή ρύθμιση μέτρηση TSH και free T4: - προ θεραπείας (baseline) - την 1 η και 28 η μέρα, για τους πρώτους 4 κύκλους - στη συνέχεια ανά 2-3 κύκλους όταν χρειαστεί (TSH >10 + συμπτώματα) : χορήγηση θεραπείας υποκατάστασης
2. υπερλιπιδαιμία Understanding, Recognizing, and Managing Toxicities of Targeted Anticancer Therapies Grace K. et al. Cancer J Clin 2013
2. υπερλιπιδαιμία baseline λιπιδαιμικό προφίλ νηστείας, προ έναρξης mtor inhibitor αλλαγή τρόπου ζωής (άσκηση, δίαιτα, λιγότερο αλκοόλ) αντιλιπιδαιμικά φάρμακα
2. υπερλιπιδαιμία υπερχοληστεριναιμία: σε grade 3 (> 400 mg/dl) διακόπτουμε τον στοχεύοντα παράγοντα επαναχορήγηση σε χαμηλότερη δόση, όταν η παρενέργεια βελτιωθεί σε grade 2
2. υπερλιπιδαιμία υπερτριγλυκεριδαιμία: διορθώνουμε τυχόν υποθυρεοειδισμό ελάττωση δόσης mtor inhibitor αν > 650 mg/dl παρά αντιλιπιδαιμική αγωγή διακοπή του σε > 800 mg/dl, λόγω κινδύνου παγκρεατίτιδας
3. υπεργλυκαιμία Understanding, Recognizing, and Managing Toxicities of Targeted Anticancer Therapies Grace K. et al. Cancer J Clin 2013
3. υπεργλυκαιμία στενή παρακολούθηση σακχάρου νηστείας και γλυκοζυλιωμένης Hb αλλαγή τρόπου ζωής (άσκηση, δίαιτα, λιγότερο αλκοόλ) έναρξη ή αναπροσαρμογή αντιδιαβητικών φαρμάκων (κατά τη standard κλινική πρακτική)
3. υπεργλυκαιμία όχι προσαρμογή δόσης φαρμάκου για grade 1,2 (glu <250 mg/dl) προσωρινή διακοπή του σε grade 3 (glu 250-500mg/dl) και επανέναρξη σε χαμηλότερη δόση, όταν βελτιωθεί σε grade 2 μόνιμη διακοπή του σε grade 4 (glu >500 mg/dl)
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων δέρμα καρδιαγγειακό - πήξη αναπνευστικό γαστρεντερικό ενδοκρινείς μεταβολισμός μυελοτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα ιδιοσυγκρασικές: κόπωση, πυρεξία λοιμώξεις
μυελοτοξικότητα
μυελοτοξικότητα
ηπατοτοξικότητα
καρκίνος νεφρού: τοξικότητα per os στοχευόντων παραγόντων δέρμα καρδιαγγειακό - πήξη αναπνευστικό γαστρεντερικό ενδοκρινείς μεταβολισμός μυελοτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα ιδιοσυγκρασικές: κόπωση, πυρεξία
κόπωση (fatigue) χρόνιο αίσθημα κούρασης και έλλειψης ενέργειας, που δεν αντιμετωπίζεται με ξεκούραση συχνότητα 14-51% any grade grade 3-4: 8% Sutent, 4.5% Nexavar εκτός από τα φάρμακα και άλλοι παράγοντες: η ίδια η νόσος, αναιμία, άλγος, κατάθλιψη, ανορεξία, αυπνία, απώλεια μυικής μάζας κλπ. ενίοτε σημαίνει πρόοδο νόσου
κόπωση (fatigue) «εξοικονόμηση» φυσικής και πνευματικής ενέργειας ασχολία με ευχάριστες δραστηριότητες αποφυγή ημερήσιου ύπνου άσκηση, yoga, μασάζ, περπάτημα ελάττωση δόσης στοχεύοντος φαρμάκου σε επίμονη σοβαρή κόπωση
ευνουχοάντοχος καρκίνος προστάτη
ευνουχοάντοχος καρκίνος προστάτη 2013 2012 2011 2010 2004 2010
ευνουχοάντοχος καρκίνος προστάτη abiraterone enzalutamide 2011 2012
καρκίνος προστάτη: Zytiga (abiraterone acetate)
Zytiga (abiraterone acetate): μηχανισμός δράσης
Zytiga (abiraterone acetate): μηχανισμός δράσης αλατοκορτικοειδή CYP17A1:17 a- hydroxylase CYP17A1:C17,20 lyase αναστέλλει ισχυρά, εκλεκτικά και μη αναστρέψιμα ένα ένζυμο-κλειδί στη βιοσύνθεση των ανδρογόνων: το cyp17a1
Zytiga (abiraterone acetate): μελέτες φάσης ΙΙΙ
Zytiga (abiraterone acetate): μελέτη COU-AA-301
COU-AA-301: η abiraterone βελτίωσε την ολική επιβίωση σε ασθενείς με mcrpc, που είχαν λάβει προηγουμένως ΧΜΘ
Zytiga (abiraterone acetate): μελέτη COU-AA-302
COU-AA-302 : η abiraterone βελτίωσε την επιβίωση χωρίς ακτινολογική εξέλιξη (RPFS) σε ασθενείς με mcrpc, χωρίς προηγούμενη ΧΜΘ
COU-AA-302 : η abiraterone βελτίωσε την ολική επιβίωση σε ασθενείς με mcrpc, χωρίς προηγούμενη ΧΜΘ
καρκίνος προστάτη: Zytiga (abiraterone acetate) FDA έγκριση: Απρίλιος 2011 μετά ΧΜΘ Δεκέμβριος 2012 προ ΧΜΘ ένδειξεις: μεταστατικός ευνουχοάντοχος καρκίνος προστάτη tablets 250mg 1000 mg (4 χάπια) από του στόματος, μια φορά την ημέρα, με άδειο στομάχι!!! σε συνδυασμό με prednisone tab 5 mg πρωί-βράδυ το LH-RH ανάλογο/ανταγωνιστής να συνεχίζεται
Zytiga (abiraterone acetate): ανεπιθύμητες ενέργειες οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες (=10%) οίδημα οι συχνότερες εργαστηριακές δχ (>20%) υπέρταση υποκαλιαιμία κόπωση αύξηση AST, ALT αρθραλγίες αύξηση ALP hot flushes αύξηση χοληστερίνης, τριγλυκεριδίων διάρροια, ναυτία υπεργλυκαιμία βήχας αναιμία ουρολοιμώξεις
Zytiga (abiraterone acetate): ανεπιθύμητες ενέργειες υπέρταση υποκαλιαιμία κατακράτηση υγρών- οίδημα (ως συνέπεια αυξημένων επιπέδων αλατοκορτικοειδών λόγω αναστολής του CYP17) αύξηση τρανσαμινασών
Zytiga (abiraterone acetate): ανεπιθύμητες ενέργειες πριν την έναρξη της θεραπείας: επίσκεψη στον καρδιολόγο, υπερηχογράφημα καρδιάς (όχι χορήγηση σε EF<50%) αντιμετώπιση τυχόν καρδιακής ανεπάρκειας ρύθμιση αρτηριακής πίεσης μέτρηση AST, ALT
Zytiga (abiraterone acetate): ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη διάρκεια της θεραπείας: να παρακολουθούνται κάθε 2 εβδομάδες για 3 μήνες, έπειτα κάθε μήνα: η αρτηριακή πίεση το κάλιο (να κρατιέται > 4) η κατακράτηση υγρών (αύξηση βάρους, περιφερικό οίδημα) AST, ALT (>Χ5 ελάττωση δόσης στο μισό)
Zytiga (abiraterone acetate): ανεπιθύμητες ενέργειες σε συνθήκες stress αύξηση του prezolon: κίνδυνος φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας!!
καρκίνος προστάτη: Xtandi (enzalutamide)
μηχανισμός δράσης enzalutamide: δρά σε 3 βασικά σημεία του σηματοδοτικού μονοπατιού του AR αναστολή: 1. πρόσδεσης ανδρογόνου στον υποδοχέα (AR) 2. μεταφοράς AR στον πυρήνα 3. πρόσδεσης AR στο DNA Hu R, et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2010
Xtandi (Enzalutamide): μελέτες φάσης ΙΙΙ July 31 2014 Enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer before Chemotherapy Tomasz M. Beer, M.D., Andrew J. Armstrong, M.D., Sc.M., Dana E, et al.
Xtandi (Enzalutamide): AFFIRM STUDY
AFFIRM: η enzalutamide βελτίωσε την ολική επιβίωση σε ασθενείς με mcrpc, που είχαν λάβει προηγουμένως ΧΜΘ 4.8 month increase in median OS benefit vs. placebo
Xtandi (Enzalutamide): PREVAIL STUDY 1717 ασθενείς με CRPC εξέλιξη μετά από ADT χωρίς προηγούμενη ΧΜΘ Τ Υ Χ Α Ι Ο Π Ο Ι Η Σ Η enzalutamide placebo κύρια καταληκτικά σημεία: OS rpfs 1:1 July 31 2014 Enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer before Chemotherapy Tomasz M. Beer, M.D., Andrew J. Armstrong, M.D., Sc.M., Dana E, et al. 112
PREVAIL : η enzalutamide βελτίωσε την επιβίωση χωρίς ακτινολογική εξέλιξη (RPFS) σε ασθενείς με mcrpc, χωρίς προηγούμενη ΧΜΘ
PREVAIL : η enzalutamide βελτίωσε την ολική επιβίωση σε ασθενείς με mcrpc, χωρίς προηγούμενη ΧΜΘ 32.4 vs. 30.2 months
καρκίνος προστάτη: Xtandi (enzalutamide) FDA έγκριση: Αύγουστος 2012 μετά ΧΜΘ Σεπτέμβριος 2014 προ ΧΜΘ ένδειξεις: μεταστατικός ευνουχοάντοχος καρκίνος προστάτη capsules 40mg 160 mg από του στόματος, μια φορά την ημέρα (4 capsχ1) με ή χωρίς φαγητό όχι απαραίτητη η συγχορήγηση στεροειδών το LH-RH ανάλογο/ανταγωνιστής να συνεχίζεται
Xtandi (enzalutamide): ανεπιθύμητες ενέργειες AE, n (%) Σύνολο συμβάντων Enzalutamide (n=800) Placebo (n=399) Συμβάντα Βαθμού 3 Enzalutamide (n=800) Placebo (n=399) Κόπωση 269 (34) 116 (29) 50 (6) 29 (7) Διάρροια 171 (21) 70 (18) 9 (1) 1 (<1) Εξάψεις 162 (20) 41 (10) 0 0 Μυοσκελετικό άλγος 109 (14) 40 (10) 8 (1) 1 (<1) Κεφαλαλγία 93 (12) 22 (6) 6 (<1) 0 Επιληπτική κρίση 6 (<1) 0 6 (<1) 0 δε συσχετίστηκε με ηπατοτοξικότητα ή καρδιοτοξικότητα...
«νέες» παρενέργειες των «νέων» στοχευουσών θεραπειών εκπαίδευση στενή παρακολούθηση/ πρόληψη γιατροί και ασθενείς να εκπαιδευτούν και να γνωρίζουν τις παρενέργειες έγκαιρη αναγνώριση/πρόληψη των παρενεργειών επιθετική αντιμετώπιση των παρενεργειών έγκαιρη παρέμβαση + μείωση δόσεων/διακοπή φαρμάκου: βελτίωση ποιότητας ζωής ασθενών, βελτίωση πρόγνωσης νόσου
Διαχείριση Ουρολογικών Ογκολογικών Ασθενών: Οι Νεότερες Από Του Στόματος Στοχεύουσες Θεραπείες Θάλεια Λάλλα Α.Ν.Θ. ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ