ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΚΑΙ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΚΑΙ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Dr Τόσκας Άγγελος Παθολόγος, Λοιμωξιολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ Α ΠΠΚ ΓΝΑ ΛΑΙΚΟ Αθήνα, 01-04 Φεβρουαρίου 2018

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Άνδρας, 70 ετών, με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 από 25ετίας, ινσουλινοθεραπευόμενος, με ιστορικό Στεφανιαίας Νόσου, Καρδιακής Ανεπάρκειας (EF 35%), Περιφερικής Αγγειοπάθειας και Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας (GFR 20 ml/min), παραπέμπεται από το Γ.Ν. Χίου για αντιμετώπιση λοίμωξης διαβητικού ποδιού.

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ (εικ. 1)

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ (εικ. 2)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΈΛΕΓΧΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΈΛΕΓΧΟΣ WBC 13.400 (πολυμ.10.000) HCT 27.2% (MCV 84) Hb 9 gr/dl PLTs 558.000 U Cr TKE CRP 103 mg/dl 3.3 mg/dl 127 mm 27 mg/dl

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΈΛΕΓΧΟΣ

ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ/ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΠΥΟΥ ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΙΜΑ ΠΥΟ

ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ ECHO ΚΑΡΔΙΑΣ Έναρξη αγωγής με δαπτομυκίνη Χωρίς εκβλαστήσεις

SCANNING ΟΣΤΩΝ 3 φάσεων Tc-99m MDP

SCANNING ΟΣΤΩΝ ΜΕ ΣΕΣΗΜΑΣΜΕΝΑ ΛΕΥΚΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ (LEUKOSCAN)

ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Xειρουργικός καθαρισμός Απομόνωση του ίδιου MRSA από κ/α πύου και οστικού τεμαχίου

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Διακοπή αγωγής με δαπτομυκίνη Συνέχιση αγωγής με CMXριφαμπικίνη (βάσει αντιβιογράμματος)

ΕΙΚΟΝΕΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 15% των διαβητικών ασθενών θα εμφανίσει έλκος κατά τη διάρκεια της ζωής του. 10-20% των περιπτώσεων ήπιας και μέτριας βαρύτητας και 50-60% των περιπτώσεων σοβαρής λοίμωξης του διαβητικού ποδιού επιπλέκεται με οστεομυελίτιδα. Διαβητικό έλκος και λοίμωξη οδηγεί σε περιορισμένο ή μεγαλύτερο ακρωτηριασμό μέχρι και 60% των περιπτώσεων. Η σοβαρή λοίμωξη του διαβητικού ποδιού συνδυάζεται με αυξημένη θνητότητα. Το κόστος αντιμετώπισης της λοίμωξης του διαβητικού ποδιού είναι αυξημένο. Ως εκ τούτων κρίνεται αναγκαία η ΕΓΚΑΙΡΗ έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής σε συνδυασμό ενδεχομένως με χειρουργικές παρεμβάσεις.

KΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΤAΞΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ (IDSA) Έλκος χωρίς πυόρροια ή άλλα σημεία φλεγμονής 2 από: πυόρροια, ερύθημα, άλγος, ευαισθησία, θερμότητα ή οίδημα. Οποιαδήποτε κυτταρίτις / ερύθημα εκτείνεται 2 cm γύρω από το έλκος και η λοίμωξη περιορίζεται στο δέρμα / επιδερμίδα και υποδόριο. Δεν υπάρχουν τοπικές επιπλοκές ή συστηματικό νόσημα.

KΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΤAΞΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ (IDSA) Λοίμωξη σε ασθενή που δεν έχει συστηματικά συμπτώματα και είναι μεταβολικά σταθερός, αλλά έχει οποιοδήποτε από τα κάτωθι: κυτταρίτιδα >2 cm; Λεμφαγγειίτιδα, επέκταση κάτω από την περιτονία, απόστημα εν τω βάθει ιστών, γάγγραινα, συμμετοχή μυών, τενόντων, αρθρώσεων ή οστών. Λοίμωξη σε ασθενή με συστηματική τοξικότητα ή μεταβολική αστάθεια

ΤΙ ΕΧΕΙ ΑΛΛΑΞΕΙ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΧΡΟΝΙΑ; Η λειτουργία των ιατρείων διαβητικού ποδιού έχει βελτιώσει τη συχνότητα και βαρύτητα των λοιμώξεων διαβητικού ποδιού. Έχει αυξηθεί η συχνότητα των πολυανθεκτικών βακτηρίων. Τα υπάρχοντα αντιμικροβιακά όλο και περισσότερο παύουν να είναι δραστικά.

ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Είναι λοίμωξη μαλακών μορίων ή/και οστεομυελίτιδα; Είναι σηπτικός ο ασθενής; Έχει ικανοποιητική αιμάτωση το πόδι; Ποιό/ά είναι το παθογόνο/α; Τι αντιμικροβιακό θα χορηγήσουμε; Μήπως χρειάζεται παράλληλα και χειρουργική επέμβαση (αγγειοχειρουργική, ορθοπαιδική); Η αντιμετώπιση θα γίνει εξωνοσοκομεικά ή ενδονοσοκομειακά;

ANΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ι ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ Ή ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ;

ΑΠΟ ΟΜΑΔΑ: Λοιμωξιολόγοι Διαβητολόγοι Αγγειοχειρουργοί Ορθοπαιδικοί Εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό Ποδολόγοι κ.ά.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (ΙΙ) Αντιμικροβιακή αγωγή ή / και Χειρουργική παρέμβαση

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ Ι ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ (Βάσει καλλιεργειών και αντιβιογράμματος) Ή ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΠΥΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΙΣΤΟΥ

ΒΑΚΤΗΡΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (I) Λόγω της χρονιότητας της φλεγμονής και της χορηγηθείσας στο παρελθόν αντιμικροβιακής αγωγής, κρίνεται απαραίτητη η λήψη αξιόπιστων καλλιεργειών από την εστία της φλεγμονής, ή απομόνωση του ή των παθογόνων και με βάση το test ευαισθησίας η χορήγηση της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής. Η λήψη αξιόπιστων καλλιεργειών θα πρέπει να γίνεται είτε με χειρουργική λήψη οστικών δειγμάτων, είτε με FNA. ΠΡΟΣΟΧΗ όμως η προσπέλαση να μη γίνεται μέσω της επιφανείας του έλκους προς αποφυγή επιμόλυνσης του δείγματος

ΒΑΚΤΗΡΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (IΙ) Τα οστικά δείγματα, εκτός των καλλιεργειών, αποστέλλονται και για βιοψία προς επιβεβαίωση της φλεγμονής. Δεν αξιολογούνται οι καλλιέργειες από το έλκος. Δεν είναι πάντα αξιόπιστες οι καλλιέργειες από το συρίγγιο εκτός κι αν πρόκειται για Staph. aureus.

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΛΛΑ ΟΡΘΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΓΝΩΣΗ ΣΥΧΝΟΤΕΡΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΝΤΟΧΗΣ ΥΠΑΡΞΗ Ή ΟΧΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ

ΠΑΘΟΓΟΝΑ Gram (+) κόκκοι: -Staph. Aureus ~40% -Staph. CNS ~ 25% -β Strept.haemol. ~30% -Enterococcus -κ.α Gram (-): - εντεροβακτηριακά ~40% (E.coli, Serratia,Proteus κ.α) - Ps. Aerusinosa, acinetobacter,κ.α Αναερόβια (κλωστηρίδια) Μύκητες (Mucor sp.) σπανιότερα

ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ, ΈΝΑ ΥΠΑΡΚΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ Ανθεκτικοί σταφυλόκοκκοι (ΜRSA) Aνθεκτικοί εντερόκοκκοι (VRE) Aνθεκτικά Gram (-) βακτήρια (ESBL,VIM, KPC) Όλο και πιο συχνά απομονώνονται σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού και κατά συνέπεια οστεομυελίτιδας.

Η αντοχή αυτή σχετίζεται με: α) Προηγηθείσα κατά κανόνα αγωγή με διάφορα αντιμικροβιακά και β) Συχνές νοσηλείες των ασθενών αυτών για διάφορους λόγους σχετιζόμενους με τον διαβήτη. Επιβάλλεται γι αυτούς τους λόγους, η απομόνωση του παθογόνου με κ/α!

Η απομόνωση ανθεκτικών παθογόνων δημιουργεί επιπλέον προβλήματα στην αντιμετώπιση της οστεομυελίτιδας διότι: περιορίζει πολύ και τις θεραπευτικές επιλογές αλλά και την απεξάρτηση του ασθενούς από τη νοσοκομειακή νοσηλεία, δεδομένου ότι χρειάζονται προωθημένα αντιμικροβιακά που χορηγούνται μόνο παρεντερικά.

ΟΞΕΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Συνήθως ΜΟΝΟΜΙΚΡΟΒΙΑΚΕΣ με κύριο παθογόνο Staph. aureus, ενώ σε: ΧΡΟΝΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ συνήθως ΠΟΛΥΜΙΚΡΟΒΙΑΚΕΣ από Gram (+) και Gram(-) και μάλιστα από ανθεκτικά στελέχη (MRSA, Ps. aeruginosa, Enterococcus κ.α)

ANTIMIKΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ (1) Πρέπει να είναι κατευθυνόμενη με βάση τις κ/α και το αντιβιόγραμμα. Συνιστάται ο συνδυασμός αντιμικροβιακών και όχι μονοθεραπεία. Τα αντιμικροβιακά να έχουν καλή φαρμακοκινητική στα οστά και να είναι μικροβιοκτόνα.

ANTIMIKΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ (2) Να χορηγούνται σε μεγαλύτερες δόσεις. Χορήγηση αγωγής για μεγάλο διάστημα. Στην επιλογή των αντιβιοτικών να λαμβάνεται υπόψη η τοξικότητα τους για τους διαβητικούς ασθενείς.

ANTIMIKΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ Per Os IM IV Τοπική απελευθέρωση μέσω σφαιριδίων

ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ - Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό: 1g x 3 - Κοτριμοξαζόλη: 1 δισκίο forte x 2 ή x 3 - Κλινδαμυκίνη: 600mg x 3 - Σιπροφλοξασίνη: 750mg x 2 - Ριφαμπικίνη: 600-300mg - Φουσιδικό οξύ: 500mg x 3 - Μοξιφλοξασίνη: 400mg x 1

ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ - Γλυκοπεπτίδια (βανκομυκίνη, τεϊκοπλανίνη) - Λινεζολίδη - Κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς - Πιπερακιλλίνη-Ταζομπακτάμη - Καρβαπενέμες (ιμιπενέμη μεροπενέμη ερταπενέμη) - Κολιμυκίνη

AΝΘΕΚΤΙΚΟΙ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΙ (MRSA-MRSE) Βανκομυκίνη 1gr x 2 l.v Τεϊκοπλανίνη 600mg x1 l.v ή l.m Λινελοζίδη 600mg x2 l.v ή Per os ΠΡΟΣΟΧΗ παρατεταμένη χορήγηση της λινεζολίδης συνδυάζεται με αναστρέψιμη θρομβοπενία! Δαπτομυκίνη 4-6mg/kg βάρους σώματος l.v.

ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ GRAM(-) ΒΑΚΤΗΡΙΑ Σιπροφλοξασίνη 600mg x2 ΙV ή Per os Πιπερακιλίνη/Ταζομπακτάμη 4,5gr x 4 ΙV Κολιμυκίνη 6-9 εκ. μονάδες ΙV Ιμιπενέμη 1 gr x 3 ΙV Μεροπενέμη 1-2 gr x 3 ΙV Τιγεκυκλίνη 100 mg ΙV εφάπαξ και στη συνέχεια 50mg x 2 ΙV Ερταπενέμη: 1gr x 1IV ή/και 1gr + 3,5 cc WFI μια φορά την ημέρα ΙΜ

ΦΩΣΦΟΜΥΚΙΝΗ Φάσμα: πολυανθεκτικά Gram(+) και Gram(-) Ικανοποιητική σύνδεση με τον υδροξυαπατίτη Δόση: 8gr x 3 / ημέρα ΙV

CEFTAROLINE Φάσμα: - Gram (+) {MRSA, ΜSSA MIC90 < 1mg/dl, Strep.Sp MIC90<0,25mg/dl} - Gram (-) { Klebsiella Pn., Klebsiella Oxytoca, E. Coli, Morganella Morgani : MIC90 < 0,5mg/dl} Δόση: 600mg x 2 I.V. σε 1 ώρα έγχυση Διάρκεια αγωγής: 5-14 ημέρες Ένδειξη: - Eπιπλεγμένες Λοιμώξεις δέρματος/μαλακών μορίων - Πνευμoνία από την κοινότητα

NTAΛΜΠΑΒΑΝΣΙΝΗ Φάσμα: - Gram (+) {MRSA, ΜSSA, Strep.Sp ΜΙC90<0,06mg/dl} Ενδείξεις: - Οξείες βακτηριακές λοιμώξεις δέρματος και δομών του δέρματος (ΑΒSSSI) Δόση: 1500mg εφάπαξ Ι.V. σε 30 λεπτά έγχυση ή 1000 mg αρχικά και ακολούθως 500 mg I.V. για 7 ημέρες

TIDEZOLIDE Φάσμα: MRSA MSSA (MIC<0,5 mg/ml) Streptococcus (MIC<0,25 mg/ml) Ένδειξη: Οξείες Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων Βιοδιαθεσιμότητα Δόση: 20 mg/ημέρα p.o.ή IV για 6 μόνο δόσεις

ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ Αζόλες (φλουκοναζόλη, ιτρακοναζόλη κ.α.) Εχινοκανδίνες Αμφοτερικίνη Β

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΓΩΓΗΣ Λοίμωξη μαλακών μορίων: 2 έως 4 εβδομάδες Οστεομυελίτιδα: 3 6 μήνες

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Υποχώρηση της πυόρροιας και άλλων σημείων φλεγμονής. Βελτίωση των δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ-CRP). Tα απεικονιστικά ευρήματα καθυστερούν να βελτιωθούν.

VAC (Συσκευή Αρνητικής Πίεσης)?

ΥΠΕΡΒΑΡΙΚΟ ΟΞΥΓΟΝΟ??

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ;

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ.