Ορθολογική προσέγγιση του ασθενούς με ατροφική γαστρίτιδα και εντερική μεταπλασία

Ορθολογική προσέγγιση του ασθενούς με ατροφική γαστρίτιδα και εντερική μεταπλασία 13 η Πανελλήνια Εκπαιδευτική Συνάντηση ΕΛΙΓΑΣΤ Εξελίξεις στην Γαστρεντερολογία και Ηπατολογία 23-25 Φεβρουαρίου 2018, Αθήνα Πολυξένη Ι. Αγοραστού

Presenter Disclosure: Nothing to disclose

Correa s cascade

Παγκόσμια επίπτωση γαστρικού καρκίνου

Γαστρικός καρκίνος ΗΠΑ

Επίπτωση ανά εθνική ομάδα πληθυσμού

Παγκόσμια επίπτωση

Παράγοντες κινδύνου για ΓΚ και ΕΜ Γεωγραφική κατανομή ΓΚ Ασία Λατινική Αμερική Ανατολική Ευρώπη Θετικό οικ. ιστορικό ΓΚ Η. Pylori Αυξημένη κατανάλωση άλατος Κάπνισμα Αλκοόλ Χρόνια παλινδρόμηση χολής Ατροφική γαστρίτιδα

ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ

Ατροφική γαστρίτιδα MAG: ατροφία αδενίων και/ή πολυεστιακή μεταπλασία (έλασσον τόξο από σώμα έως θόλο)-προδιαθέτει σε εντερική μεταπλασία, δυσπλασία και καρκίνο- 90% των ασθενών με MAG και εντερική μεταπλασία δεν θα αναπτύξουν καρκίνο και θα παραμείνουν ασυμπτωματικοί. AMAG: κατανομή της στο σώμα και στο θόλο του στομάχου/ άντρο:κφ, αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης κακοήθειας. παρουσία εντερικής μεταπλασίας ή/και ψευδοπυλωρικής μεταπλασίας, υπερπλασία των εντεροχρωμαφινικών κυττάρων (ECL) και των κυττάρων G του άντρου.

Ατροφική γαστρίτιδα MAG ΑΜAG

Χρόνια H.pylori γαστρίτιδα MAG DAG

Multifocal atrophic gastritis (MAG) Διατηρείται η παραγωγή γαστρικού οξέος Δεν συνυπάρχει αύξηση επιπέδων γαστρίνης Αυτοαντισώμα (APCA-IFBA) συνήθως απουσιάζουν Αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης πεπτικού έλκους Αυξημένος κίνδυνος γαστρικού καρκίνου

Autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG) Διάχυτη ατροφική γαστρίτιδα σώματος θόλου, αυτοαντισώματα έναντι τοιχωματικών κυττάρων και/ή ενδογενούς παράγοντα έλλειμμα Β12 μεγαλοβλαστική αναιμία σιδηροπενική αναιμία Συνύπαρξη με αυτοάνοσα νοσήματα (Hashimoto, ΣΔ τύπου 1, κοιλιοκάκη) Σχετίζεται με ατροφία, εντερική μεταπλασία, δυσπλασία και καρκίνο θόλου και σώματος

Autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG) 1-3% των ασθενών θα αναπτύξει εντερικού τύπου γαστρικό καρκίνο & 1-7% γαστρικά καρκινοειδή τύπου Ι Η ετήσια συχνότητα εμφάνισης γαστρικού καρκίνου υπολογίζεται σε 0.27%/ανά ασθενή/ έτος με ένα συνολικό σχετικό κίνδυνο 6.8 (95% CI 2.6 18.1). Η τριάδα υπεργαστριναιμίας, θετικών αντιτοιχωματικών αντισωμάτων και μακροκυτταρικής αναιμίας σε ασθενή με καρκινοειδές είναι ενδεικτική τύπου I γαστρικών καρκινοειδών

Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου σε ασθενείς με κακοήθης αναιμία AMAG βαρύτητα της ατροφίας παρουσία εντερικής μεταπλασίας διάρκεια της νόσου ηλικία >50 έτη

Εντερικη μεταπλασία Ο τύπος Ι (τέλεια ΕΜ, λεπτού εντέρου, μικρός κίνδυνος ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου) και οι τύποι ΙΙ, ΙΙΙ (ατελής ΕΜ, εντεροκολικός κολικός, αυξημένος κίνδυνος) (δεν χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη) Η κατανομή της ΕΜ και όχι ο τύπος θεωρείται δείκτης υψηλότερης προγνωστικής αξίας ανάπτυξης καρκίνου ΕΜ που αφορά το έλασσον τόξο από την καρδία έως τον πυλωρό (υψηλότερος κίνδυνος γαστρικού καρκίνου) > εστιακή ΕΜ ή την ΕΜ του άντρου

Παράγοντες κινδύνου H.pylori Κατανάλωση άλατος Κάπνισμα Αλκοόλ Παλινδρόμηση χολής

Gastric Cancer Risk in Patients With Premalignant Gastric Lesions: A Nationwide Cohort Study in the Netherlands Gastroenterology 2008. 134, 945-952

Gastric Cancer Risk in Patients With Premalignant Gastric Lesions: A Nationwide Cohort Study in the Netherlands

Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: observational cohort study in a low risk Western population. Ο απόλυτος κίνδυνος εξέλιξης της εντερικής μεταπλασίας και δυσπλασίας αξιολογήθηκε σε σουηδική μελέτη 405,172 ασθενών με γαστρικές βιοψίες που ελήφθησαν για άλλη ιατρική ένδειξη πλην της κακοήθειας μεταξύ 1979 και 2011. Ο κίνδυνος γαστρικού καρκίνου ήταν σημαντικά αυξημένος σε ασθενείς με εντερική μεταπλασία (hazard ratio [HR] 6.2, 95% CI 4.7-8.2) και δυσπλασία (HR 10.9, 95% CI 7.7-15.4). Κίνδυνος ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου σε βάθος 20ετίας 1 στους 256 ασθενείς με φυσιολογικό βλεννογόνο 1 στους 85 με γαστρίτιδα 1 στους 50 με ατροφική γαστρίτιδα 1 στους 39 ασθενείς με εντερική μεταπλασία 1 στους 19 ασθενείς με δυσπλασία BMJ. 2015 Jul 27;351

Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: observational cohort study in a low risk Western population.

Επίπτωση γαστρικού καρκίνου σε ασθενείς ανάλογα με την αρχική διάγνωση Song et al, BMJ 2015

Gastric cancer occurrence in preneoplastic lesions: a long-term follow-up in a high-risk area in Spain.

Εντερική μεταπλασία Η εντερική μεταπλασία αποτελεί ενδιάμεσο στάδιο στην εξελικτική διαδικασία που οδηγεί σε γαστρικό καρκίνο Ο συνολικός κίνδυνος εξέλιξης της ΕΜ σε ΓΚ σε περιοχές με χαμηλή επίπτωση γαστρικού καρκίνου είναι 2.5 per 1000 personyears Στο σύνολο των ασθενών με ΕΜ ο κίνδυνος είναι αυξημένος σε όσους εμφανίζουν εκτεταμένη και ατελή εντερική μεταπλασία 16.5 per 1000 person-years

Αντιμετώπιση Στόχος είναι η μείωση του κινδύνου ανάπτυξης ΓΚ μέσω της ανίχνευσης και εκρίζωσης του Η. Pylori και της ενδοσκοπικής επιτήρησης

Helicobacter Pylori H.pylori: καρκινογόνο τύπου Ι (WHO 1994) Η εκρίζωση βελτιώνει την ιστολογική εικόνα σε ασθενείς με χρόνια μη ατροφική γαστρίτιδα και σε ορισμένες περιπτώσεις MAG Δεν υποστρέφει την εντερική μεταπλασία μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη σε ΓΚ Οι δυσπλαστικές βλάβες δεν επηρεάζονται από την εκρίζωση Εντούτοις οι ασθενείς μπορεί να ωφεληθούν από τη μείωση της συχνότητας των μετάχρονων βλαβών στο στόμαχο

Εκρίζωση H.Pylori Ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για λοίμωξη H. pylori ιστολογικά και επί αρνητικού ελέγχου με μη επεμβατικές μεθόδους Η εξέλιξη σε ΕΜ και δυσπλασία μειώνουν το φορτίο του H. pylori

Συστάσεις Επιτήρησης Η συμβατική ενδοσκόπηση δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει με ακρίβεια μεταξύ φυσιολογικού βλεννογόνου και προνεοπλασματικής κατάστασης/βλάβης (LE:2,RG:B) Η μεγεθυντική χρωμοενδοσκόπηση και το NBI (Narrow Band Imaging) βελτιώνει τη διάγνωση αυτών των βλαβών (LE:2,RG:B) 4 τουλάχιστον στοχευμένες βιοψίες για σταδιοποίηση ταξινόμηση: έλασσον και μείζον τόξο από άντρο και σώμα στομάχου (LE:2,RG:C) Τα παθολογοανατομικά συστήματα ταξινόμησης (OLGA,OLGIM) μπορεί να φανούν χρήσιμα στον καθορισμό του κινδύνου εξέλιξης προς καρκίνο (LE:2,RG:C) Η ύπαρξη κληρονομικού ιστορικού γαστρικού καρκίνου πρέπει να αξιολογείται (LE:2,RG:B) Τα επίπεδα πεψινογόνου μπορεί να προβλέψουν την έκταση της ατροφικής γαστρίτιδας (LE:2,RG:C) (χαμηλά επίπεδα PGI, χαμηλός λόγος PGI/II: ατροφική γαστρίτιδα)

Λήψη βιοψιών (χαρτογράφηση) Αναθεωρημένο Σύστημα Sydney (5 βιοψίες) 2 από το άντρο, 3εκ. από τον πυλωρό, έλασσον και μείζον τόξο 1 από τη γωνιαία εντομή 2 από το σώμα, μία από το έλασσον τόξο, 4 εκ. εγγύτερα από τη γωνιαία εντομή και μία από τη μεσότητα του μείζονος τόξου

Σημαντικά ερωτήματα Από πού προέρχονται τα ιστοτεμάχια; Είναι επαρκή τα ευρήματα ΕΜ για να τεθεί βέβαιη διάγνωση πολυεστιακής ατροφικής γαστρίτιδας;

OLGA system

OLGIM SYSTEM

Συστάσεις Επιτήρησης Ο ορολογικός έλεγχος για H. Pylori μπορεί να αποβεί χρήσιμος στον καθορισμό ασθενών υψηλού κινδύνου (LE:2,RG:C) Η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου επουλώνει τη μη ατροφική χρόνια γαστρίτιδα και μπορεί να οδηγήσει σε μερική υποστροφή την ατροφική γαστρίτιδα (LE:1,RG:B) Η εκρίζωση δεν αναστρέφει την εντερική μεταπλασία, αλλά μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη σε νεοπλασία και για αυτό προτείνεται (LE:1,RG:B) Η εκρίζωση προτείνεται σε ασθενείς με προηγηθείσα νεοπλασία μετά από ενδοσκοπική ή χειρουργική θεραπεία (LE:1,RG:A)

Συστάσεις επιτήρησης Ασθενείς με εκτεταμένη (άντρο και σώμα) ατροφία και/ή εκτεταμένη εντερική μεταπλασία θα πρέπει να επιτηρούνται ενδοσκοπικά (LE:2,RG:Β) κάθε 3 έτη (LE:4,RG:D) Το κόστος-αποτελεσματικότητα της ανωτέρω παρέμβασης θα πρέπει να αξιολογηθεί σε περισσότερες μελέτες (LE:1,RG:Β) Ασθενείς με ήπια προς μέτρια ατροφία/εντερική μεταπλασία που περιορίζεται στο άντρο δεν απαιτείται περαιτέρω επιτήρηση (LE:4,RG:D) Σε παρουσία H.Pylori, η εκρίζωση είναι δυνατό να προλάβει την υψηλόβαθμη δυσπλασία ή τον καρκίνο Καθοριστικός παράγοντας θεωρείται η έκταση της γαστρικής ατροφίας και/ή της εντερικής μεταπλασίας

Ενδοσκοπική επιτήρηση Ασθενείς με χαμηλόβαθμη δυσπλασία, χωρίς ορατή βλάβη, πρέπει να επανελέγχονται ενδοσκοπικά ένα έτος μετά την πρώτη διάγνωση. Σε περίπτωση ορατής βλάβης, συστήνεται η ενδοσκοπική αφαίρεση, για να εξασφαλιστεί η ακριβής ιστολογική επιβεβαίωση (EL:2+,RG:C) Ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία, χωρίς ορατή βλάβη, πρέπει να επανελέγχονται αμέσως μετά την πρώτη ενδοσκόπηση με εκτεταμένη λήψη βιοψιών και επιτήρηση σε διάστημα 6-12μηνών (EL:2+,RG:C)

ASGE GUIDELINE Ο κίνδυνος εξέλιξης σε γαστρικό καρκίνο για ασθενείς με ΕΜ στις ΗΠΑ είναι χαμηλός και η επιτήρηση δεν συνιστάται εκτός εάν υπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως θετικό οικογενειακό ιστορικό και ασιατική καταγωγή. Τα μεσοδιαστήματα παρακολούθησης εξατομικεύονται Συνιστάται η ενδοσκοπική εκτομή και επιτήρηση σε ασθενείς με ΕΜ και υψηλόβαθμη δυσπλασία Προτείνεται ενδοσκοπικός έλεγχος εντός 6 μηνών σε ασθενείς με πρώτη διάγνωση κακοήθους αναιμίας ή ανάπτυξη συμπτωμάτων από το ανώτερο πεπτικό Evans JA et al, Gastrointest Endosc. 2015

Ομάδες υψηλού κινδύνου Οικογενειακό ιστορικό γαστρικού καρκίνου Κάτοικοι ή μετανάστες προερχόμενοι από περιοχές με υψηλό επιπολασμό ΓΚ Εθνική πληθυσμιακή ομάδα υψηλού κινδύνου. Δυσπλασία σε βιοπτικό υλικό Εκτεταμένη ΕΜ σε βιοπτικό υλικό. Η έκταση της ΕΜ σημαντικότερη από τον υπότυπο. OLGA ή OLGIM Stage III ή IV.

Ενδοσκοπική διάγνωση ΕΜ

Στόχοι νεώτερων τεχνικών Ευαισθησία στην πρώιμη ανίχνευση βλαβών Διακριτική ικανότητα μεταξύ δυσπλασίας/νεοπλασίας και φλεγμονής Εντόπιση δυσπλαστικών περιοχών για στοχευμένη λήψη βιοψιών Αποδεκτό κόστος και διάρκεια εφαρμογής

For vs Against Surveillance

For vs Against Surveillance Η ατροφική γαστρίτιδα και η ΕΜ είναι πρόδρομες βλάβες του ΓΚ Η ατροφία και η ΕΜ μπορούν να απεικονιστούν με τις σύγχρονο εξοπλισμό επιτρέποντας την στοχευμένη λήψη βιοψιών. Ασθενείς με προχωρημένη ατροφία και ΕΜ σε άντρο και σώμα εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου Επιτήρηση συνιστάται κάθε 3 έτη σε άτομα με εκσεσημασμένη ΕΜ σε άντρο και σώμα Ασθενείς με χαμηλόβαθμη και υψηλόβαθμη δυσπλασία πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 12 και 6 μήνες αντίστοιχα με ταυτόχρονη εκτομή των ορατών βλαβών. Επιτήρηση μόνο σε ασθενείς με δυσπλασία, ΕΜ και συγγενείς πρώτου βαθμού με γαστρικό καρκίνο, μετανάστες πρώτης γενιάς από περιοχές με υψηλή επίπτωση ΓΚ και ευρήματα εκτεταμένης ΕΜ Ετήσια επιτήρηση σε ασθενείς με δυσπλασία μετά από εκτομή της βλάβης και διετή ή τριετή παρακολούθηση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ΕΜ

Επιτήρηση των ασθενών με εντερική μεταπλασία Correa P et al, Pathology of gastric intestinal metaplasia: Clinical implications. Am J Gastroenterol 2010; 105:493.

Σε ποιους ασθενείς πρέπει να λαμβάνονται βιοψίες; Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του στομάχου Ασθενείς με ιστορικό ατελούς ή πολυεστιακής ΕΜ Ασθενείς με παθολογικά ενδοσκοπικά ευρήματα ΟΧΙ Ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου, με δυσπεψία και φυσιολογικά ενδοσκοπικά ευρήματα

Συμπεράσματα Η εντερική μεταπλασία είναι μια προκαρκινωματώδης κατάσταση που συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο γαστρικού καρκίνου Συχνότερα στο έλασσον τόξο, πλησίον της γωνιαίας εντομής και του άντρου Πρέπει να αξιολογηθεί η ανάγκη επιτήρησης σε ασθενείς με ΕΜ Είναι σημαντικό να αναθεωρήσουμε τον τρόπο επισκόπησης του γαστρικού βλεννογόνου κατά την ενδοσκόπηση

ESGE, EHSG, ESP, SPED Dinis-Ribeiro M et al. Endoscopy 2012; 44: 74 94