Διαχρονική µεταβολή των προβληµάτων ύπνου και της κοινωνικής νόησης στην Ήπια Νοητική Εξασθένιση Αρετή Μπατζικώστα, Ψυχολόγος MSc,Υποψήφια Διδάκτωρ Tµήµα Ψυχολογίας Α.Π.Θ, aretiba@hotmail.com 1
Δοµή Ύπνος O Ύπνος στους ηλικιωµένους Διαταραχές ύπνου στην Ήπια Νοητική Εξασθένιση (ΗΝΕ) Ήπια Νοητική Εξασθένιση και Θεωρία του Νου Σκοπός Σχέδιο και Διαδικασία Συµµετέχοντες Εργαλεία Οφέλη και Πρωτοτυπία µελέτης
Ύπνος Ο ύπνος αποτελεί µια δυναµική, ενεργητική και πολύπλοκη κατάσταση απαραίτητη για την επιβίωση µας. Δηµιουργείται από ορισµένους νευρώνες σε ειδικές περιοχές του εγκεφάλου και επηρεάζει όλες τις φυσιολογικές λειτουργίες του οργανισµού. Roth, 2004, Journal of the International Neuropsychological Society,2, 525-534. 3
Η ρύθµιση του ύπνου γίνεται µέσω οµοιοστατικών και κιρκαδιανών µηχανισµών. Η ορθή λειτουργία των µηχανισµών αυτών εύκολα επηρεάζεται από παράγοντες όπως είναι η ηλικία, τα φάρµακα και διάφορα παθολογικά ή ψυχιατρικά νοσήµατα. Roth, 2004, Journal of the International Neuropsychological Society,2, 525-534.
O Ύπνος στους ηλικιωµένους η λειτουργία του υποθαλάµου επιδεινώνεται µε αποτέλεσµα τα ερεθίσµατα που δίνονται να είναι διακεκοµµένα ή αµβλυµµένα ελάττωση και εξαφάνιση ορισµένες φορές σταδίων του ύπνου NREM µείωση της ποσότητας του ύπνου REM συχνές νυχτερινές αφυπνίσεις µικρής ηµερήσιας διάρκειας ύπνο δυσκολία επέλευσης ύπνου, πρώιµη πρωινή αφύπνιση, κόπωση και αδυναµία συγκέντρωσης και µνήµης.
O Ύπνος στους ηλικιωµένους Ως συνέπεια των παραπάνω, οι ηλικιωµένοι αποζητούν νωρίτερα τον ύπνο το βράδυ και ξυπνούν πολύ νωρίς το πρωί. Εξαιτίας όµως των κοινωνικών συνθηκών αναγκάζονται να παραµένουν ξύπνιοι ως αργά παρά την υπνηλία, να συνεχίζουν να ξυπνούν νωρίς το πρωί µε αποτέλεσµα να εµφανίζουν στέρηση ύπνου, ηµερήσια υπνηλία, προβλήµατα κοινωνικής και γνωστικής φύσεως.
Διαταραχές ύπνου στην Ήπια Νοητική Εξασθένιση (ΗΝΕ) Η ήπια νοητική εξασθένιση (Mild Cognitive Impairment MCI) είναι το µεταβατικό στάδιο µεταξύ του φυσιολογικού γήρατος και της άνοιας. Οι ασθενείς που εµφανίζουν αυτή την µεταβατική διαταραχή φαίνεται να έχουν υψηλότερα ποσοστά εµφάνισης της νόσου Alzheimer. Η ΗΝΕ η οποία εµφανίζεται µε προεξάρχοντα τα µνηµονικά ελλείµµατα, ορίζεται ως αµνησιακού τύπου Ήπια Νοητική Εξασθένιση (amnestic MCI) Όταν τα προεξάρχοντα ελλείµµατα δεν είναι µνηµονικής φύσης αλλά πρόκειται για διαταραγµένες µια ή περισσότερες γνωστικές λειτουργίες, ορίζεται ως µη αµνησιακού τύπου Ήπια Νοητική Εξασθένιση (non-amnestic MCI), µε µεµονωµένα ελλείµµατα (single non-memory domain MCI) ή µε πολλαπλά αντίστοιχα (multiple cognitive domain MCI).
Διαταραχές ύπνου στην Ήπια Νοητική Εξασθένιση (ΗΝΕ) Ο τυπικός ασθενής µε ΗΝΕ έχει πέρα από την αναµενόµενη για την ηλικία του διαταραχή µνήµης, αλλά είναι σχετικά ανέπαφος σε άλλους γνωστικούς τοµείς και η ελάττωση αυτή δεν είναι σηµαντική για την διάγνωση της άνοιας. Ένας συνδυασµός µέτρων, ο οποίος θα περιλαµβάνει τα κλινικά χαρακτηριστικά, νευροψυχολογικές δοκιµασίες, βιοδείκτες και νευροαπεικόνισεις µπορεί να είναι το κλειδί για µια ακριβή διάγνωση.
Διαταραχές ύπνου στην Ήπια Νοητική Εξασθένιση (ΗΝΕ)
Διαταραχές ύπνου στην Ήπια Νοητική Εξασθένιση (ΗΝΕ)
Διαταραχές ύπνου στην Ήπια Νοητική Εξασθένιση (ΗΝΕ)
Διαταραχές ύπνου στην Ήπια Νοητική Εξασθένιση (ΗΝΕ) Έχει εντοπιστεί πως ο διαταραγµένος νυχτερινός ύπνος και η υπερβολική ηµερήσια υπνηλία µπορούν να επιδεινώσουν τα νοητικά συµπτώµατα σε άτοµα µεγαλύτερης ηλικίας. Martin et al., 2008, Sleep disturbances in long-term care. Clinics in Geriatric Medicine, 24, 39 50. Ορισµένες µελέτες συνέκριναν τον επιπολασµό των διαταραχών του ύπνου µεταξύ των διαφορετικών υποτύπων της ΗΓΕ. Ellison et al., 2008 Beyond the C in MCI: noncognitive symptoms in amnestic and non- amnestic mild cognitive impairment. CNS Spectrums, 13, 66 72.
Διαταραχές ύπνου στην Ήπια Νοητική Εξασθένιση (ΗΝΕ) Λαµβάνοντας υπόψιν ότι η διάγνωση της ΗΝΕ βασίζεται σε νευροψυχολογική αξιολόγηση, πρέπει κανείς να ελέγξει σε ποιο βαθµό οι διαταραχές του ύπνου συµβάλλουν στη γνωστική εξασθένιση αυτών των προσώπων.
Ήπια Νοητική Εξασθένιση και Θεωρία του Νου Η έννοια της Θεωρίας του Νου (ΘτΝ) ως διάστασης της κοινωνικής νόησης, εισήχθη από τους Premack και Woodruff (1978) στα πλαίσια µιας µελέτης τους, στην οποία προσπάθησαν να διερευνήσουν κατά πόσο οι πίθηκοι µπορούσαν να εξάγουν συµπεράσµατα για τις νοητικές διεργασίες άλλων όντων του είδους τους. Η ΘτΝ περιέχει δύο διαστάσεις τη γνωστική και τη θυµική Kalbe et al., 2010. Dissociating cognitive from affective theory of mind. Cortex, 46(6), 769-780.
Ήπια Νοητική Εξασθένιση και Θεωρία του Νου Bailey, P. E., Henry, J. D., & Von Hippel, W. (2008). Empathy and social functioning in late adulthood. Aging and Μental Ηealth, 12, 499-503. Fernandez-Duque, D., Baird, A., & Black, E. (2009). False belief understanding in frontotemporal dementia and Alzheimer s disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 31, 489 497. Castelli, I., Pini A., Alberoni, M., Liverta-Sempio, O., Baglio, F., Massaro, D., Nemni, R. (2011). Mapping levels of theory of mind in Alzheimer s disease: A preliminary study. Aging & Mental Health, 15, 157 168. Le Bouc, R., Lenfant, P., Delbeuck, X., Ravasi, L., Lebert, F., Semah, F., Pasquier, F. (2012). My belief or yours? Differential theory of mind deficits in frontotemporal dementia and Alzheimer s disease. Brain, 135, 3026 3038.
Ήπια Νοητική Εξασθένιση και Θεωρία του Νου Έχει εντοπιστεί πως ο διαταραγµένος νυχτερινός ύπνος και η υπερβολική ηµερήσια υπνηλία µπορούν να επιδεινώσουν τα νοητικά συµπτώµατα σε άτοµα µεγαλύτερης ηλικίας Martin et al., 2008. Sleep disturbances in long-term care. Clinics in Geriatric Medicine, 24, 39 50. Παραµένει ανοιχτό το ενδεχόµενο η ΘτΝ να επηρεάζεται από την αύξηση της ηλικίας έµµεσα από την εξασθένιση των εκτελεστικών λειτουργιών αλλά και άµεσα µέσα από την εξασθένιση εξειδικευµένων συστηµάτων.
Σκοπός Η παρούσα µελέτη θα βασιστεί σε ένα σύνθετο διαχρονικό σχέδιο έρευνας µε κύριο σκοπό : να διερευνηθεί ο επιπολασµός των διαταραχών του ύπνου σε ασθενείς µε νεοδιαγνωσθείσα ΗΝΕ (0-3 χρόνια από την πρώτη διάγνωση) και να εξεταστεί εάν διασυνδέονται οι διαταραχές ύπνου µε τον γνωστικό έλεγχο και την κοινωνική νόηση των ασθενών µε ΗΝΕ.
Σκοπός Η εργασία θα περιλαµβάνει κι ένα πείραµα, στο οποίο θα κάνουµε συστηµατικές παρατηρήσεις σε ένα κοµµάτι του δείγµατος µας για να καταγράψουµε τι θα συµβεί µε ή χωρίς την παρέµβασή µας. Το πείραµα θα αποτελείται από δύο οµάδες ηλικιωµένων: περίπου 10 ασθενείς µε διάγνωση ΗΝΕ, στους οποίους θα γίνει εξατοµικευµένη µη φαρµακευτική παρέµβαση διόρθωσης των προβληµάτων ύπνου, και ανάλογος αριθµός ασθενών που θα λειτουργήσει ως οµάδα ελέγχου.
Σχέδιο και Διαδικασία Όσον αφορά τη διαχρονική µελέτη, η εξέταση θα πραγµατοποιηθεί σε τρεις χρονικές φάσεις µε απόσταση περίπου δέκα µηνών η µία από την άλλη. Σε κάθε φάση θα χορηγηθούν όλα τα έργα και, επίσης, θα χορηγηθεί τυχαιοποιηµένα η κινησιογραφία (Actigraphy). Δοµικά µοντέλα εξισώσεων θα χρησιµοποιηθούν για την επεξεργασία των δεδοµένων, προκειµένου να αποκαλυφθούν αλλαγές και µεταβολές στις εξακολουθητικές µετρήσεις καθώς και στις µεταξύ τους σχέσεις. Όσον αφορά την πειραµατική µελέτη, θα εξεταστούν τυχόν µεταβολές στις µετρήσεις πριν, αµέσως µετά την παρέµβαση, και µετά από διάστηµα 3 µηνών.
Συµµετέχοντες Το δείγµα της διαχρονικής µελέτης θα αποτελείται από τρεις διαφορετικές οµάδες ηλικιωµένων, εξισωµένες ως προς το φύλο, την ηλικία και το µορφωτικό επίπεδο. Κάθε οµάδα θα αποτελείται από 50 άτοµα. Όλοι οι συµµετέχοντες θα είναι 65 ετών και άνω, µε µέσο όρο εκπαίδευσης 6 έτη και θα έχουν µητρική γλώσσα τα ελληνικά. Κριτήρια αποκλεισµού από την έρευνα θα αποτελούν το ιστορικό νευρολογικών ή ψυχιατρικών παθήσεων, η χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών και η συστηµατική χρήση αλκοόλ. Την πρώτη οµάδα θα απαρτίζουν υγιείς συµµετέχοντες (οµάδα ελέγχου), που ζούνε στην κοινότητα και δεν θα έχουν συµπτώµατα κλινικής κατάθλιψης, ψυχιατρικό ιστορικό και ιστορικό εθισµού, ούτε γνωστική έκπτωση. Η δεύτερη οµάδα θα αποτελείται από συµµετέχοντες που φέρουν διάγνωση αµνησιακού τύπου ΗΝΕ (amnestic MCI), µε προεξάρχοντα δηλαδή τα µνηµονικά ελλείµµατα. Το σύνδροµο αµνησιακού τύπου ΗΓΔ (amnestic MCI) θα έχει διαγνωστεί µετά από νευρολογική και νευροψυχολογική εκτίµηση. Η νοητική τους έκπτωση δε θα είναι αποτέλεσµα συναισθηµατικής, ψυχικής ή άλλης σωµατικής νόσου. Η λειτουργικότητά τους θα είναι διατηρηµένη και, βάσει κριτηρίων, δε θα µπορούν να πάρουν διάγνωση άνοιας. Η τρίτη οµάδα θα περιλαµβάνει ηλικιωµένους µε διάγνωση µη αµνησιακού τύπου Ήπια Νοητική Διαταραχή (non-amnestic MCI), µε διαταραγµένες µια ή περισσότερες γνωστικές λειτουργίες, µε µεµονωµένα ελλείµµατα (single non-memory domain MCI) ή µε πολλαπλά αντίστοιχα (multiple cognitive domain MCI). Το είδος του συνδρόµου θα έχει διαγνωσθεί µετά από νευρολογική και νευροψυχολογική εκτίµηση. Η νοητική τους έκπτωση δε θα είναι αποτέλεσµα συναισθηµατικής, ψυχικής ή άλλης σωµατικής νόσου. Η λειτουργικότητά τους θα είναι διατηρηµένη και βάσει κριτηρίων δε θα µπορούν να πάρουν διάγνωση άνοιας.
Συµµετέχοντες Το δείγµα του πειράµατος θα αποτελείται από δύο οµάδες: ασθενείς µε ΗΓΕ (n = 10), στους οποίους θα γίνει παρέµβαση διόρθωσης των προβληµάτων ύπνου, και ανάλογος αριθµός ασθενών που θα λειτουργήσει ως οµάδα ελέγχου.
Εργαλεία Για τη µέτρηση των βασικών εκτελεστικών λειτουργιών, αναστολής, εναλλαγής, παρακολούθησης και σχεδιασµού, επιλέχθηκαν να χορηγηθούν τα εξής εργαλεία: η Δοκιµασία Λεκτικής Ευχέρειας (σηµασιολογική και φωνολογική ευχέρεια µε ή χωρίς εναλλαγή κανόνων), η Δοκιµασία Εργαζόµενη Ευθεία Μνήµη Αριθµών και Αντίστροφη Μνήµη και η Δοκιµασία του Πύργου από τη συστοιχία Delis-Kaplan Executive Function System - D-KEFS
Εργαλεία Για την εκτίµηση της Θεωρίας του Νου, επιλέχθηκαν oι Παροιµίες από το WAIS 3 (Wechsler, 1955), η Δοκιµασία για την ικανότητα κατανόησης των faux pas (αδιάκριτου λόγου) και του έµµεσου λόγου (ειρωνείας, σαρκασµού, χιούµορ) (Stone et al., 1998) και για την απόδοση των πεποιθήσεων επιλέχθηκε η ΘτΝ 3ου επιπέδου (Liddle et al., 2006).
Εργαλεία Ερωτηµατολόγια σε σχέση µε την αξιολόγηση του ύπνου τους: Κλίµακα Αϋπνίας Αθηνών (Athens Insomnia Scale) Το ερωτηµατολόγιο Stop- Bang (Stop- Bang Questionnaire) Δείκτης ποιότητας ύπνου Πιτσµπουργκ (Pittsburg Sleep Quality Index- PSQI) Ηµερολόγιο ύπνου Θα υποβληθούν τυχαιοποιηµένα σε Κινησιογραφία (Actigraphy)
Οφέλη και Πρωτοτυπία µελέτης Καθώς, η γνωστική έκπτωση φαίνεται να ξεκινά νωρίτερα από τη διάγνωση της ΗΝΕ, η σηµαντικότητα εύρεσης σηµείων έναρξης της παθολογίας, όσο η λειτουργικότητα του ατόµου είναι ακόµη σε φυσιολογικά επίπεδα είναι ένα από τα ζητούµενα της παρούσας µελέτης Οι διαταραχές του ύπνου ως ένα από τα πλέον κοινά νευροψυχολογικά συµπτώµατα, δεν έχουν ερευνηθεί στις περισσότερες µελέτες ως αυτόνοµα νευροψυχιατρικά συµπτώµατα στο πλαίσιο της γήρανσης και της άνοιας, αλλά έχουν κυρίως συσχετιστεί µε την κατάθλιψη, την απάθεια ή το άγχος σε υπερήλικες µε ΗΝΕ.
Οφέλη και Πρωτοτυπία µελέτης Οι διαταραχές του ύπνου µπορούν να αποτελέσουν προγνωστικό παράγοντα της γνωστικής έκπτωσης σε ηλικιωµένα άτοµα και σε άτοµα µε νευροεκφυλιστικές παθήσεις. Τα προβλήµατα του ύπνου πρέπει να ανιχνευθούν και να θεραπευτούν, ώστε να διατηρηθεί η νόηση και οι ασθενείς µε ΗΝΕ µε διαταραχές ύπνου να παρακολουθούνται στενότερα για να εντοπιστούν πρόωρα και έγκαιρα τα αρχικά σηµάδια της άνοιας.
Οφέλη και Πρωτοτυπία µελέτης Η διατριβή στοχεύει να κινηθεί σε αυτή την κατεύθυνση συγχρονικά αλλά και διαχρονικά χρησιµοποιώντας ένα πρωτότυπο συνδυασµό νευροψυχολογικών δοκιµασιών και υπνικών παραµέτρων για να κατανοήσει επαρκέστερα την κλινική εικόνα αυτού του συνδρόµου και να προτείνει µια ολιστική παρέµβαση. Μια παρέµβαση µε στόχο την βελτίωση της λειτουργικότητας των ατόµων µε ΗΝΕ σε πολλά επίπεδα.
Προσδοκώµενα οφέλη αφορούν τόσο τον προσδιορισµό των µεταβολών ύπνου που θα µπορούσαν να αποτελούν δείκτες - διαγνωστικά κριτήρια µετάβασης στη γνωστική εξασθένιση ή/και στην άνοια όσο και την αποκάλυψη των σχέσεων µεταξύ των µεταβολών στον ύπνο και των αλλαγών στο γιγνώσκειν και στην κοινωνική νόηση κατά την τροχιά της γνωστικής έκπτωσης.