Μαζήκαηα Εηδηθεσοκέλωλ Κύθιος Γιαύθωκα Χρόληο απιό γιαύθωκα ΙΙ Σηραηεγηθές προζέγγηζες Χ.Τερζίδοσ Επιμελήηρια Α Εργαζηήριο Γλασκώμαηος, Οθθαλμολογικό Τμήμα, Γ.Ν. Παηηζίων Δ/νηής Α.Δ. Πεηούνης Ε.Ο.Ε. 2008 1
Σηραηεγηθές προζέγγηζες γιασθώκαηος Εηζαγωγηθά ζηοητεία Τν γιαύθσκα είλαη νπηηθή λεπξνπάζεηα κε απώιεηα ησλ γαγγιηαθώλ θπηηάξσλ θαη θαη επέθηαζε θαηαζηξνθή ησλ λεπξηθώλ ηλώλ, νη νπνίεο απαξηίδνπλ ην νπηηθό λεύξν. Σπλεπώο κε ηελ εμέιημε ηεο λεπξνπάζεηαο αιιάδεη θαη ε εκθάληζε ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ, θαη επεηδή ην ν.λ. εμππεξεηεί ηε ιεηηνπξγία ηεο όξαζεο, ε λεπξνπάζεηά ηνπ ζα νδεγήζεη ζε εκθάληζε ιεηηνπξγηθώλ δηαηαξαρώλ. Σπκπέξαζκα: ην γιαύθσκα πξνθαιεί ιεηηνπξγηθέο θαη δνκηθέο κεηαβνιέο κε πξννδεπηηθή εμέιημε. Ο ξπζκόο όκσο ηεο εμέιημεο είλαη έλαο επαίζζεηνο πξνγλσζηηθόο δείθηεο πνπ πξέπεη λα θαζνξηζηεί γηα λα βνεζεζνύκε ζηνλ ηξόπν αληηκεηώπηζεο, ώζηε λα επηηεπρζεί ν ζηόρνο καο ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ γιαπθώκαηνο πνπ είλαη ν αζζελήο λα ηειεηώζεη ηε δσή ηνπ ρσξίο νπηηθή αλαπεξία, λα κπνξεί δειαδή λα ιεηηνπξγεί ηθαλνπνηεηηθά ζηελ θαζεκεξηλόηεηα ηνπ. Σπλππνινγίδνληαο ινηπόλ ηα ραξαθηεξηζηηθά ηεο λόζνπ (έιεγρνο δνκηθώλ θαη ιεηηνπξγηθώλ κεηαβνιώλ ζην βάζνο ηνπ ρξόλνπ/ξπζκόο εμέιημεο βιαβώλ) γηα ηνλ ζπγθεθξηκέλν αζζελή θαη ην πξνζδόθηκν ηεο επηβίσζήο ηνπ, ξπζκίδνπκε ηηο ζεξαπεπηηθέο καο πξνζεγγίζεηο ώζηε λα θαηνξζώζνπκε λα επηβξαδύλνπκε ηνλ ξπζκό επηδείλσζεο ησλ νπηηθώλ πεδίσλ ρσξίο λα επηβαξύλνπκε πνιύ ηελ πνηόηεηα δσήο ηνπ αζζελή. Λεηηοσργηθές κεηαβοιές: Παξαθνινπζνύληαη κε ηα νπηηθά πεδία. Σην γιαύθσκα εκθαλίδνληαη αξρηθά εθπηώζεηο νπηηθώλ πεδίσλ, νη νπνίεο δηαρξνληθά εμειίζζνληαη. Όπσο είλαη γλσζην ε νπηηθή νμύηεηα ζην γιαύθσκα επεξεάδεηαη ζηα ηειεπηαία ζηάδηα. Οη αξρηθέο εθπηώζεηο είλαη αζπκπησκαηηθέο κέρξη λα πξνρσξήζνπλ ζηελ νπηηθή αλαπεξία θαη ηελ ηύθισζε. Γηα ηνλ ιόγν απηό είλαη απαξαίηεηε ε ζε ηαθηά ρξνληθά δηαζηήκαηα εθηέιεζε ησλ νπηηθώλ πεδίσλ έρνληαο πάληα ππ όςηλ καο ηνπο πεξηνξηζκνύο ηεο πεξηκεηξίαο θαηά ηελ αμηνιόγεζε ησλ ν.π. Αθ έλόο ε εθηέιεζε είλαη ππνθεηκεληθή εθ όζνλ εμαξηάηαη από ηε ζπλεξγαζία θαη ηηο δπλαηόηεηεο ηνπ αζζελνύο θαη αθ έηέξνπ ε αμηνιόγεζε είλαη επίζεο ππνθεηκεληθή, εμαξηώκελε από ηηο ηθαλόηεηεο θαη ηε γλώζε ηνπ γηαηξνύ. Οη βιάβεο ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ ζην γιαύθσκα αθνινπζνύλ κία ινγηθή πνπ αληαπνθξίλεηαη ζηνλ ηξόπν έθπησζεο ησλ λεπξηθώλ ηλώλ. Γηα ηνλ ιόγν απηό ηα επξήκαηα ησλ νπηηθώλ πεδίσλ ζπκβαδίδνπλ κε αληίζηνηρα επξήκαηα ζην νπηηθό λεύξν. Οπνηαδήπνηε έθπησζε ζην νπηηθό πεδίν πξέπεη λα κπνξεί λα αηηηνινγεζεί. Ο πιήξεο νθζαικνινγηθόο έιεγρνο είλαη απαξαίηεηνο γηα ηνλ απνθιεηζκό άιισλ παζήζεσλ νη νπνίεο κπνξεί λα πξνθαινύλ εθπηώζεηο, όπσο π.ρ. θαηαξξάθηεο, παιαηά ζξόκβσζε, σρξνπάζεηα θ.ι.π. Δοκηθές κεηαβοιές: Αλαγλσξίδνληαη ζηνλ έιεγρν ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ θαη ηεο πεξηζειαίαο πεξηνρήο θαη θαηαγξάθνληαη κε ηελ νθζαικνζθόπεζε, ην ζρέδην θαη ηε θσηνγξαθία θαζώο θαη κε ηηο λεώηεξεο απεηθνληζηηθέο κεζόδνπο. Δθ όζνλ ε εμέιημε ησλ βιαβώλ είλαη ην ραξαθηεξηζηηθό ηνπ γιαπθώκαηνο, ζα πξέπεη λα είκαζηε ζε ζέζε λα αλαγλσξίδνπκε ηηο κηθξέο κεηαβνιέο ζηελ εκθάληζε ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ. Γηα λα γίλεη απηό πξέπεη λα ππάξρεη αξρηθή θαηαγξαθή, κε θάπνην ηξόπν, ηνπ ν.λ. Γηα λα εμεηάζνπκε /θαηαγξάςνπκε ην ν.λ. ζα πξέπεη λα είκαζηε ζε ζέζε λα αλαγλσξίδνπκε ηηο ιεπηέο δνκέο ηνπ, λα γλσξίδνπκε κε πνην ηξόπν επεξεάδεη ην γιαύθσκα θαη ηη πεξηκέλνπκε λα βξνύκε θαζώο επίζεο θαη λα είκαζηε εμνηθεησκέλνη κε ηηο θπζηνινγηθέο παξαιιαγέο εκθάληζεο ησλ νπηηθώλ λεύξσλ ζε δηάθνξεο θαηαζηάζεηο π.ρ. ινμή έθθπζε, ππνπιαζηηθά λεύξα, κπσπηθή ή ππεξκεηξσπηθή ζειή θ.ι.π. 2
Ο έιεγρνο ηνπ ν.λ. γίλεηαη ζε όινπο ηνπο αζζελείο θαη ζε θάζε επίζθεςε, ρξεζηκνπνηώληαο θαθνύο κε επαθήο. Ο ιεπηνκεξήο όκσο έιεγρνο γηα ηελ θαηαγξαθή ηνπ ν.λ. γίλεηαη κόλνλ θαηόπηλ κπδξηάζεσο. 1 ο ζηοιτείο καηαγραθής: Μέγεζνο ν.λ. Φπζηνινγηθά ην κέγεζνο ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ (κέγεζνο ζθιεξηθνύ αλνίγκαηνο) θαζνξίδεη θαη ην κέγεζνο ηεο θνίιαλζεο. Ο πεξίπνπ ζηαζεξόο αξηζκόο ησλ λεπξαμόλσλ ζπλσζηίδνληαη ζε έλα κηθξό ζθιεξηθό άλνηγκα κε απνηέιεζκα ηελ απνπζία θπζηνινγηθήο θνίιαλζεο ελώ απιώλνληαη ζε έλα κεγάιν ζθιεξηθό ζηόκην θαη δεκηνπξγείηαη ε κεγάιε θπζηνινγηθή θνίιαλζε. Ο έιεγρνο ηνπ κεγέζνπο γίλεηαη εύθνια θαη γξήγνξα ρξεζηκνπνηώληαο ην άκεζν νθζαικνζθόπην Welsh Allyn θαη ην κηθξό ζηόρν ησλ 5 ν (ή αληίζηνηρν άιινπ νθζαικνζθνπίνπ) θαη ηνπνζεηώληαο ηνλ πάλσ ζηε ζειή ηνπ ν.λ. Δάλ ην ν.λ. είλαη κηθξόηεξν από ηνλ ζηόρν ( ν ζηόρνο εκθαλώο ην πεξηβάιιεη) πξόθεηηαη γηα έλα κηθξό λεύξν(< 1.5 ρηι), εάλ ην ν.λ. είλαη εθηόο ηνπ ζηόρνπ ηόηε έρνπκε έλα κεγάιν ν.λ. (>2.2 ρηι). Αιισο έρνπκε έλα κέηξην ν.λ. (~ 1.7 ρηι) Μεγάιε θνίιαλζε ζε κηθξό ν.λ. είλαη ύπνπην εύξεκα θαη πξέπεη λα δηεξεπλάηαη. Μέγεθορ Ο.Ν μέγεθορ κοίλανζηρ Rim = νεςποαμθ/κόρ δακηύλιορ Ομαλό ζσήμα Πάσορ Κάηω > Ανω > Ρινικά > Κποηαθικά (ISNT rule) μικπό μεζαίο μεγάλο Καθοριστικό το μέγεθος τοσ ο.ν. μικρό Ο.Ν < 1.5 mm μεγάλο Ο.Ν. > 2.2 mm ναι 2 4 1 3 1 οχι 3 4 2 Σην γιαύθσκα ε απώιεηα ησλ λεπξαμόλσλ νδεγεί ζε αύμεζε ηεο θνίιαλζεο. Οη λεπξάμνλεο όκσο δεκηνπξγνύλ ην rim, ηνλ λεπξνακθηβιεζηξνεηδηθό δαθηύιην. Αξα ε απώιεηα λεπξαμόλσλ ζα νδεγήζεη πξσηίζησο ζε αιιαγέο ζηελ εκθ αληζε ηνπ rim. 2 ο ζημείο καηαγραθής: πσο είλαη ν λεπξνακθ/θόο δαθηύιηνο (rim) Φπζηνινγηθά ην rim εκθαλίδεη νκαιά ρείιε, ξόδηλν ρξώκα θαη αθνινπζεί ηνλ ISNT θαλόλα. Γειαδή είλαη επξύηεξνο θάησ (inferior) ζε ζρέζε κε άλσ (superior) θαη άλσ είλαη επξύηεξνο από όηη ξηληθά (nasal) θαη ηέινο ιεπηόηεξνο θξνηαθηθά (temporal). Όηαλ ν θαλόλαο απηόο δελ αθνινπζείηαη ρξεηάδεηαη δηεξεύλεζε. Τν rim αλαγλσξίδεηαη από ηα ζεκεία αλάθακςεο ησλ αγγείσλ θαη όρη από ηελ αιιαγή ηνπ ρξώκαηνο. Υπάξρνπλ πεξηπηώζεηο πνπ ππάξρεη θαησθέξεηα (slopping) θαη δελ είλαη εύθνιε ε απόθαζε ζε πνην ζεκείν γίλεηαη ε αλάθακςε ησλ αγγείσλ. Απηό ην εύξεκα θαηαγξάθεηαη. Γλαύκωμα = ζσέδιο εξέλιξηρ Αλλοιώσεις rim Αύξηση κοίλανσης Αλλαγή θέσης / εμφάνισης αγγείων 3 ο ζημείο καηαγραθής: Σύγθξηζε ησλ δύν ν.λ. Οη θνηιάλζεηο ησλ ν.λ. ΓΟ θαη ΑΟ δελ έρνπλ δηαθνξά πάλσ από 0.2. Αζύκεηξε θνίιαλζε πνπ δελ δηθαηνινγείηαη π.ρ. αληζνκεηξσπία άληζν κέγεζνο ν.λ., πξέπεη λα δηεξεπλάηαη. 3
4 ο ζημείο καηαγραθής: παξνπζία αηκνξξαγίαο ζην ν.λ. Δίλαη παζνγλσκνληθό εύξεκα, ρξεηάδεηαη πξνζεθηηθόο έιεγρνο γηα ηελ αλαθάιπςε, εμαθαλίδνληαη κέζα ζε 6 κήλεο θαη ζπλήζσο πεξηκέλνπκε αληίζηνηρε έθπησζε πνπ αληαπνθξίλεηαη ηνπνγξαθηθά ζην ζεκείν εκθάληζεο ηεο αηκνξξαγίαο. Λοιπά εσρήμαηα: Η εκθάληζε ηνπ εζκνεηδνύο πεηάινπ είλαη ραξαθηεξηζηηθή ζην γιαύθσκα κε ηελ επηκήθπλζε θαη σνεηδή εκθάληζε ησλ νπώλ θαζώο θαη ηελ εκθάληζε επίθηεηεο νπήο πνπ ζεσξείηαη παζνγλσκνληθό εύξεκα. Η πεξηζειαία αηξνθία θαιό είλαη λα θαηαγξάθεηαη θαζ όζνλ ε δώλε Β πνπ βξίζθεηαη θνληά ζηε ζειή όηαλ απμάλεηαη, κπνξεί λα ππνδειώλεη επηδείλσζε. Έλα επηπιένλ ραξαθηεξηζηηθό πνπ ζα πξέπεη λα ζπλππνινγίδεηαη ζηελ εθηίκεζε ηνπ ν.λ. είλαη ε εκθάληζε ωτρόηεηος (pallor). Φπζηνινγηθή εκθάληζε έρνπκε όηαλ ε σρξόηεο είλαη ίζε κε κελ θνίιαλζε. Oηαλ ε σρξόηεο είλαη κεγαιύηεξε από ηελ θνίιαλζε ηόηε θαηεπζπλόκαζηε πξνο λεπξνινγηθή δηαηαξαρή ελώ ζην γιαύθσκα ραξαθηεξηζηηθά ε θνίιαλζε είλαη κεγαιύηεξε από ηελ σρξόηεηα. Όηαλ εμεηάδνπκε έλαλ αζζελή θαη δνύκε ζε ηπραίν εύξεκα, όηη ππάξρνπλ ύπνπηα επξήκαηα ζην(ζηα) ν.λ., ζα ειέγμνπκε από ην ηζηνξηθό ηνπ εάλ ππάξρνπλ πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο, εκηθξαλίεο αγγεηνζπζπαζηηθά λνζήκαηα, νμεία απώιεηα αίκαηνο, θιεξνλνκηθόηεηα γιαπθώκαηνο, θαηά ηελ θιηληθή εμέηαζε ζα εζηηάζνπκε ηελ πξνζνρή καο εάλ ππάξρεη ςεπδναπνθνιίδσζε, ζηελή γσλία θ.ι.π. θαη ζα κεηξήζνπκε ηελ ελδνθζάικηα πίεζε (ΔΟΠ) Απηό πνπ είλαη γλσζηό γηα ηελ ΕΟΠ είλαη όηη είλαη παξάγνληαο θηλδύλνπ γηα ηελ αλάπηπμε γιαπθώκαηνο, είλαη ν κόλνο ζεξαπεύζηκνο παξάγνληαο θηλδύλνπ θαη έρεη νξηζκέλα ραξαθηεξηζηηθά. Γηαθπκαίλεηαη θαηά ηελ δηάξθεηα ηνπ 24ώξνπ κέρξη 5 mmhg θαη κεηαμύ ησλ δύν καηηώλ κέρξη 4 mmhg. Μεγαιύηεξεο δηαθπκάλζεηο ρξεηάδνληαη δηεξεύλεζε. Η αλεύξεζε ησλ δηαθπκάλζεσλ γίλεηαη κε δηαδνρηθέο κεηξήζεηο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο εκέξαο ζπλήζσο 4 κεηξήζεηο (π.ρ. 9:00, 13:00, 17:00, 21:00) θαη ζρεκαηίδεηαη ε εκεξήζηα ηνλνκεηξηθή θακπύιε (Τ.Κ.), ε νπνία καο δίλεη ρξήζηκεο πιεξνθνξίεο γηα ην ύςνο θαη εύξνο ησλ δηαθπκάλζεσλ θαη ηεο ρξνληθήο πεξηόδνπ, θαζώο θαη ηηο δηαθνξέο κεηαμύ ησλ δύν νθζαικώλ. Δίλαη απαξαίηεηε γηα ηελ παξαθνινύζεζε θαη αληηκεηώπηζε νθζαικηθά ππεξηόλσλ, ππόπησλ γιαπθσκαηηθώλ αιιά θαη γιαπθσκαηηθώλ αζζελώλ. Δίλαη ρξήζηκε ε θαηαγξαθή ηεο πξηλ ηελ αξρή ηεο ζεξαπείαο, θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο παξαθνινύζεζεο ησλ αζζελώλ, γηα επηβεβαίσζε ηεο επάξθεηαο ηεο ζεξαπείαο αιιά θαη θάζε θνξά πνπ ππάξρεη επηδείλσζε νπηηθώλ πεδίσλ. Η κέηξεζε βέβαηα ηεο ΔΟΠ έρεη πεξηνξηζκνύο θαη πάληα θαηά ηελ ηνλνκέηξεζε ειέγρνπκε ηελ αμηνπηζηία ησλ κεηξήζεσλ θαηαλνώληαο όηη νη ηηκέο πνπ βξίζθνπκε είλαη ζηηγκηαίεο κεηξήζεηο. Δπίζεο ν ηξόπνο κε ηνλ νπνίν ζα ηνλνκεηξήζνπκε θαζώο θαη ην είδνο ηνπ κεραλήκαηνο πνπ ζα ρξεζηκνπνηήζνπκε (ηνλόκεηξν Goldman [είλαη ξπζκηζκέλν?), ηνλόκεηξν αέξνο θ.ι.π.] επεξεάδνπλ ηηο επξηζθόκελεο ηηκέο ηεο ΔΟΠ. Γηα λα έρνπκε πιήξε εηθόλα ηεο ΔΟΠ θαη ηεο ζεκαζίαο ηεο γηα ηνλ ζπγθεθξηκέλν αζζελή ζα πξέπεη λα γλσξίδνπκε ην θεληξηθό πάρνο ηνπ θεξαηνεηδνύο. Ορη κόλνλ δηόηη ην κηθξό ΚΠΚ ππνεθηηκά ηελ ΔΟΠ θαη ην κεγάιν ηελ ππεξεθηηκά, αιιά γηαηί έρεη απνδεηρζεί όηη ην κηθξό ΚΠΚ είλαη αλεμάξηεηνο παξάγνληαο θηλδύλνπ γηα ηελ αλάπηπμε θαη εμέιημε ηνπ γιαπθώκαηνο. Αιινη παράγοληες θηλδύλοσ πνπ ζα πξέπεη λα δηεξεπλώληαη είλαη ε ύπαξμε θιεξνλνκηθόηεηνο ε κπσπία θαη ε απνθνιίδσζε, ε ειηθία θαη ε θπιή, ε παξνπζία 4
αγγεηνζπζπαζηηθώλ λνζεκάησλ. Οη παξάγνληεο απηνί όηαλ είλαη παξόληεο, απμάλνπλ ηελ πηζαλόηεηα λα εκθαληζηεί ε γιαπθσκαηηθή βιάβε. Οζν πεξηζζόηεξνη παξάγνληεο θηλδύλνπ ππάξρνπλ ζε έλα αζζελή θαη όζν πεξηζζόηεξα ύπνπηα επξήκαηα ηόζν κεγαιύηεξε είλαη ε ππνςία ύπαξμεο/αλάπηπμεο γιαπθώκαηνο. 1. Τ0 Τmax T min CCT DD s m l αξιολόγηζη δεδομένων πόηε σπό αγωγή σπό αγωγή Γωνία: D(C)30R +2TPM Στέδιο Ο.Ν. PXF τρωζηική Καηάζηαζη γλαςκώμαηορ Είδορ / απιθμόρ θαπμάκων Ανεπιθύμηηερ ενέπγειερ θαπμάκων Επεμβάζειρ Καμπύλη/ες Ο.Π. ζηάδιο 1. α γλαςκωμαηικόρ αζθενήρ Ιζηορικό πλήρες Κληρονομικόηηηα Μσωπία Αγγειακές παθήζεις Υπέρηαζη/σπόηαζη Σ.Δ. Δςναηόηηηα ηακηικού επανελέγσος Πποζδόκιμο επιβίωζηρ ςμμόπθωζη Κοινωνικό status/πεπιβάλλον Ψςσολογικό status Διερεύνηζη προδιαθεζικών παραγόνηων Και παραγόνηων ζσμόρθωζης ΔΕΔΟΜΕΝΑ ποσ πρέπει να καηαγράθονηαι ζηην κάρηα ηοσ αζθενούς Το η αρτική ΕΟΠ, DD: μέγεθος ο.ν. small, medium, large Γωνία: ζύζηημα Spaeth, ή όποια άλλη καηαγραθή Προζέγγηζε γιασθωκαηηθού/ύποπηοσ γιασθωκαηηθού αζζελούς Με βάζεη ινηπόλ ηα ζηνηρεία πνπ ζπγθεληξώλνπκε ν αζζελήο θαηαηάζζεηαη σο νθζαικηθά ππέξηνλνο, ύπνπηνο γιαπθσκαηηθόο (βαξύηεηαο 1-3) ή γιαπθσκαηηθόο. Δάλ ν αζζελήο είλαη γλσζηόο θαη παξαθνινπζείηαη ή έξρεηαη πξώηε θνξά αιιά έρεη παιαηόηεξα δεδνκέλα ζα πξέπεη λα θαζνξηζηεί εάλ ε θαηάζηαζή ηνπ είλαη ζηαζεξή ή επηδεηλνύκελε, θαη εάλ είλαη επηδεηλνύκελε λα δηεξεπλεζεί ν ξπζκόο επηδείλσζεο θαη ε αηηία επηδείλσζεο εάλ είλαη δπλαηόλ. Θεξαπεύνπκε όηαλ ππάξρεη γιαύθσκα, παξαθνινπζνύκε όηαλ ππάξρεη ύπνπην γιαύθσκα θαη όηαλ ππάξρεη νθζαικηθή ππεξηνλία, ώζηε λα αξρίζνπκε ηελ ζεξαπεία εθ όζνλ θξηζεί απαξαίηεην, θαη δηεξεπλνύκε όηαλ ππνςηαδόκαζηε άιια αίηηα γηα ηελ ύπνπηε εκθάληζε ελόο ν.λ.. Απηό πνπ ζεξαπεύνπκε πξνο ην παξόλ είλαη ε ΔΟΠ γηαηί είλαη ν κόλνο παξάγνληαο θηλδύλνπ πνπ κπνξνύκε λα επεξεάζνπκε. Ο ζηόρνο ηεο ζεξαπείαο είλαη λα κεηώζεη ηελ ΔΟΠ ζε αζθαιή επίπεδα γηα ην ν.λ. ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ αζζελνύο θαη λα κεηώζεη ηηο 24σξεο δηαθπκάλζεηο (επηπέδσζε Τ.Κ.). Η λεπξνπξνζηαζία θαη ε βειηίσζε ηεο αηκάησζεο ηνπ ν.λ. είλαη δύν ζεξαπεπηηθνί ζηόρνη νη νπνίνη δηεξεπλνύληαη εληαηηθά θαη επειπηζηνύκε λα απνδώζνπλ ζεηηθά, όπσο αξρηδνπλ λα δηαθαίλνληαη ζηα απνηειέζκαηα δηαθόξσλ κειεηώλ. Οζνλ αθνξά ηελ πξνζηαηεπηηθή κείσζε ηεο ΔΟΠ κεγάιεο κειέηεο έρνπλ θαηαδείμεη ηελ ρξεζηκόηεηά ηεο ηόζν ζην λα επηβξαδπλζεί ε εμέιημε ηεο ππεξηνλίαο ζε γιάπθσκα (ΟΗΤS), όζν θαη λα εμειηρζεί έλα γιαύθσκα αξρόκελν (ΔΜGT) ή πξνρσξεκέλν (ΑGIS). Γύν είλαη ηα βαζηθά εξσηήκαηα 1) πόηε ζα αξρίζνπκε ζεξαπεία θαη 2) πόζν ζα κεηώζνπκε ηελ ΔΟΠ. Θεραπεύοσκε 1) όηαλ ππάξρεη γιαύθσκα. (βέβαηα επξήκαηα, εμέιημε πξνϋπαξρνπζώλ επξεκάησλ) 2) όηαλ ππάξρεη πςειόο θίλδπλνο γηα αλάπηπμε βιαβώλ Γεληθά όζν ρακειόηεξε ε αξρηθή ΔΟΠ πνπ πξνθάιεζε βιάβε, κεγαιύηεξν ην πξνζδόθηκν επηβίσζεο θαη πξνρσξεκέλεο νη βιάβεο ν.π. 5
θαη ν.λ., ηόζν ε ΔΟΠ ζέινπκε λα θπκαίλεηαη ζε ρακειόηεξα επίπεδα. Απηή ε ΔΟΠ πνπ θαζνξίδνπκε όηη ζέινπκε λα έρνπκε γηα ηνλ ζπγθεθξηκέλν αζζελή ηελ ζπγθεθξηκέλε ρξνληθή πεξίνδν, όπνπ έρνπκε ηα ζπγθεθξηκέλα δεδνκέλα νλνκάδεηαη πίεζε ζηότος. Δίλαη ε ΔΟΠ ε νπνία ζεσξνύκε όηη δελ επεξεάδεη αξλεηηθά ην ν.λ. ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ αζζελή. Γηα λα κεηώζνπκε ηελ ΔΟΠ ρξεζηκνπνηνύκε ππνηνληθά θάρκαθα. Απηό πνπ επηδεηνύκε από έλα αληηγιαπθσκαηηθό θνιιύξην είλαη ην ππνηνληθό απνηέιεζκα πνπ ζα πξνθαιέζεη λα πιεζηάδεη ηελ πίεζε ζηόρν πνπ έρνπκε θαζνξίδεη θαη λα επηπεδώλεη ηελ θακπύιε. Δπίζεο λα κελ πξνθαιεί ηνπηθέο θαη ζπζηεκαηηθέο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο θαη λα κελ εκθαλίδεη ηαρπθπιαμία. Να δίδεηαη ζε απιό δνζνινγηθό ζρήκα θαη λα κελ έρεη πςειό θόζηνο. Δάλ έλα θάξκαθν θαιύπηεη όιεο απηέο ηηο πξνππνζέζεηο ηόηε ν αζζελήο ζα έρεη θαιή ποηόηεηα δωής θαη ζα λνηώζεη πγηήο παξά ην ρξόλην πξόβιεκά ηνπ. Η ππνθεηκεληθή αληίιεςε ηνπ αζζελνύο όηη είλαη θαιά θαη ε ηθαλόηεηα νξζήο ιεηηνπξγίαο ζην πξνζσπηθό ηνπ πεξηβάιινλ ζπκβάιινπλ ζηελ θαιή πνηόηεηα δσήο δηόηη δελ πξέπεη μερλνύκε όηη ην γιαύθσκα εθηόο από ην πξνρσξεκέλν ζηάδην είλαη αζπκπησκαηηθή πάζεζε (γη απηό θαη 50% παξακέλεη αδηάγλσζην) θαη ε πξόζεζή καο δελ είλαη λα κεηαηξέςνπκε έλαλ πγηή αζζελή ζε άξξσζην αζζελή ρνξεγώληαο θάξκαθα πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ ηνπηθέο (αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο, ηνμηθόηεηα, μεξνθζαικία) ή θαη ζπζηεκαηηθέο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο (επηδείλσζε άζζκαηνο, βξαδπθαξδία θ.ι.π.). Δρεη δηεξεπλεζεί ε επίπησζε ηεο δηάγλσζεο ηνπ γιαπθώκαηνο ζηελ ςπρνινγία ηνπ αζζελνύο θαη ζηελ πνηόηεηα δσήο ηνπ. Η αληίδξαζε ζηελ πξώηε δηάγλσζε είλαη ε θαηά 80% δεκηνπξγία αξλεηηθώλ ζπλαηζζεκάησλ θαη ε θαηά 50% αιιαγή ηεο ζπκπεξηθνξάο ηνπ αζζελνύο. 10% νδεγνύληαη ζηε ιήςε αληηθαηαζιηπηηθώλ θαη ππλσηηθώλ, ελώ εγθαζίζηαηαη ε αληίιεςε θηλδύλνπ θαη ν θόβνο αλαπεξίαο. Όηαλ νη αζζελείο ηεζνύλ ζε αγσγή απνθηνύλ άγρνο γηα ηελ ζεξαπεία θαη θόβν λα κελ μεράζνπλ ηε ιήςε ησλ ζηαγόλσλ. Οιεο απηέο νη αληηδξάζεηο νδεγνύλ ζε επηδείλσζε ηεο πνηόηεηνο δσήο ησλ. Ο ζηότος ιοηπόλ ηες ζεραπεσηηθής κας προζέγγηζες είλαη λα ρνξεγνύκε εύθνιν δνζνινγηθό ζρήκα (κε ηηο ειάρηζηεο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο), λα ππνβάινπκε ηνλ αζζελή ζηηο απαξαίηεηεο κνλνλ εμεηάζεηο θαη κε αλεθηό θόζηνο γηα ηνλ αζζελή. Αθηεξώλνπκε ρξόλν ζηελ ελεκέξσζε ησλ αζζελώλ γηα λα γλσξίζνπλ ηελ θαηάζηαζή ηνπο ώζηε απαιιαγκέλνη από ην θόβν ηνπο λα αλαπηύμνπλ ελεξγό ζπκκεηνρή ζηελ ζεξαπεία ηνπο. Παξά ην όηη νξηζκέλεο θνξέο ε αλαζθάιεηα θαη/ή ε άγλνηα ηνπ ζεξάπνληα ηαηξνύ νδεγεί ζε ππεξζεξαπεία θαη ππεξβνιή ζηε ζπρλόηεηα θαη είδνο ησλ δεηνπκέλσλ εμεηάζεσλ ην θύξην πξόβιεκα είλαη ε ζσκκόρθωζε ησλ αζζελώλ. Γηα λα έρνπκε ζεηηθά ζεξαπεπηηθά απνηειέζκαηα ν αζζελήο πξέπεη λα ζπκκνξθώλεηαη εκπιεθόκελνο ν ίδηνο θαη αλαιακβάλνληαο ηελ επζύλε ηεο ζεξαπείαο ηνπ. Όηαλ αλαθεξόκαζηε ζηε ζπκκόξθσζε ησλ αζζελώλ ελλννύκε ηελ ηήξεζε εθ κέξνπο ησλ αζζελώλ ησλ νδεγηώλ πνπ ζπζηήλεη ν γηαηξόο θαη εθαξκνγή ηνπ ζην βάζνο ηνπ ρξόλνπ. Παγθνζκίσο ην πνζνζηό κε ζπκκόξθσζεο θηάλεη ην 30-58% ίζσο θαη πεξηζζόηεξν ζε νξηζκέλεο κειέηεο, ελώ γεληθά ζηελ ηαηξηθή 33% ησλ ζπληαγώλ δελ εθαξκόδεηαη πνηέ θαη κεγάιν πνζνζηό εθαξκόδνληαη ιάζνο. Οη παξάγνληεο πνπ νδεγνύλ ζηε κε ζπκκόξθσζε είλαη ε κε ηθαλόηεηα ελζηάιιαμεο ε αδπλακία λα ζπκεζνύλ ηελ ρξνληθή ζηηγκή ηεο ελζηάιιαμεο (ζεσξείηαη ε πξώηε αηηία θαθήο ζπκκόξθσζεο) θαη ηέινο ε έιιεηςε θηλήηξνπ. Τν γιαύθσκα σο αζπκπησκαηηθή, ρξνλία θαη αλώδπλε πάζεζε δελ πξνθαιεί θίλεηξν ζηνλ αζζελή γηα ηελ ιήςε ηεο αγσγήο. Ο αζζελήο ζα πξέπεη λα πηζηέςεη ηελ θαθή έθβαζε εάλ δελ ζπκκνξθσζεί θαη ζε πεξίπησζε πνπ δηαθόςεη ηελ ζεξαπεία κόλνο ηνπ ζα δηαπηζηώζεη όηη δελ πξνθαιείηαη θαλέλα δπζάξεζην άκεζν απνηέιεζκα, πνιιέο θνξέο δε παξαηεξείηαη θαη βειηίσζε θάπνησλ ζπκπησκάησλ πνπ πξνέξρνληαη από ηελ ηνπηθή ρνξήγεζε. Απηό πνπ από δηάθνξεο έξεπλεο πξνθύπηεη είλαη όηη νη αζζελείο δεηνύλ από ηνλ ζεξάπνληα ηαηξό ηνπο λα ηνπο δηδάμεη πώο λα βάδνπλ ζηαγόλεο, λα ηνπο ελεκεξώλεη γηα λέεο/ελαιιαθηηθέο ζεξαπείεο θαη επεκβάζεηο θαη λα ηνπο πξνζθέξεη ηε δπλαηόηεηα επηινγήο επθνιόηεξεο αγσγήο. 6
Τν πξόβιεκα ζπκκόξθσζε είλαη κεγάιν θαη έρεη βξεζεί όηη 10% ηεο απώιεηαο ησλ νπηηθώλ πεδίσλ νθείιεηαη ζηελ θαθή ζπκκόξθσζε. Με βάζεη απηά ηα δεδνκέλα όηαλ ππάξρεη επηδείλσζε ησλ επξεκάησλ ζα πξέπεη πξώηα λα απνθιείζνπκε ηελ επηδείλσζε ιόγσ θαθήο ζπκκόξθσζεο γηα λα κελ νδεγεζνύκε ζε ιαλζαζκέλεο ζεξαπεπηηθέο επηινγέο θαη πνιπθαξκαθία. Σηελ ζεξαπεπηηθή καο ινηπόλ αληηκεηώπηζε ζέηνπκε έλαλ επηπιένλ ζηόρν ηελ ζεξαπεία ηεο ζπκκόξθσζεο πνπ ζαλ πξώην βήκα πξνϋπνζέηεη ηελ αλαγλώξηζε ηεο κε ζπκκόξθσζεο από ηνλ γηαηξό, ν νπνίνο κε ηελ θαηάιιειε πξνζέγγηζε θαη εκπεηξία ηνπ ζα αλαγλσξίζεη ην πξόβιεκα. Αλάπηπμε επηθνηλσλίαο θαη εκπηζηνζύλεο κεηαμύ γηαηξνπ θαη αζζελνύο επηιύεη κέξνο ηνπ πξνβιήκαηνο θαζ όζνλ αλαπηύζζνληαη εηδηθέο ζπζθεπέο ρνξήγεζεο ζηαγόλσλ κε ειεθηξνληθνύο ππελζπκηζηέο (alarms) γηα ηελ βειηίσζε ηεο ζπκκόξθσζεο. Από ηελ κεξηά ησλ γηαηξώλ ε ρνξήγεζε ελόο επέιηθηνπ ζεξαπεπηηθνύ ζρήκαηνο κέρξη 2 θνιιύξηα κερξη 2 θνξέο ηελ εκέξα κε κεησκέλεο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο βνεζά ζηελ ζπκκόξθσζε ησλ αζζελώλ. Γηα λα θζάζνπκε ζε απηό ην ζεξαπεπηηθό ζρήκα αθνινπζνύκε νξηζκέλνπο θαλόλεο. Αξρίδνπκε κε κνλνζεξαπεία (κία θαξκαθνινγηθή νπζία) θαη ειέγρνπκε ηνλ έιεγρν δξαζηηθόηεηνο ηνπ θαξκάθνπ. Δάλ δελ δξα αιιαγή ζε άιιε θαξκαθνινγηθή νκάδα. Δάλ κεηώλεη ηελ ΔΟΠ αιιά δελ αξθεί γηα ηελ επίηεπμε ηεο πίεζεο ζηόρνπ πξνζζέηνπκε 2 ν θάξκαθν. Δάλ ν αζζελήο είλαη ήδε ζε αγσγή, ειέγρνπκε ηελ δξαζηηθόηεηα ησλ θαξκάθσλ απνξξίπηνληαο απηά πνπ δελ δξνπλ ή έρνπλ αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο. Υπάξρνπλ πεξηπηώζεηο πνπ ζα πξέπεη λα δηαθνπεί ε αγσγή ώζηε λα βξεζεί ε Τν θαη /ή λα γίλεη ΤΚ, ώζηε λα επαλεθηηκεζεί ν αζζελήο. Πξνζνρή: ε πεξίνδνο έθπιπζεο είλαη δηαθνξεηηθή γηα θάζε ρνξεγνύκελν θάξκαθν. Επάρθεηα ζεραπείας ζεκαίλεη επίηεπμε πίεζεο ζηόρνπ κε επηπέδσζε Τ.Κ. θαη ζηαζεξά νπηηθά πεδία θαη νπηηθά λεύξα. Όηαλ ε ΔΟΠ δελ ξπζκίδεηαη ζηα επίπεδα ηεο πίεζεο ζηόρνπ ηόηε ειέγρνπκε ηελ ζπκκόξθσζε, ηελ πεξίπησζε απώιεηαο δξαζηηθόηεηνο ηνπ θαξκάθνπ (αλάπηπμε ηαρπθπιαμίαο / αληνρήο) ή ηελ πηζαλόηεηα επηδείλσζεο ηνπ γιαπθώκαηνο. Η αληηκεηώπηζε ζηνρεύεη ζηελ επίιπζε ηνπ πξνβιήκαηνο: βειηίσζε ζπκκόξθσζεο, αιιαγή θαξκάθνπ ζε απώιεηα δξαζηηθόηεηνο ή πξνζζήθε επηπιένλ θαξκάθνπ ζε εμέιημε γιαπθώκαηνο. Δάλ ε ΔΟΠ ξπζκίδεηαη ζηα επίπεδα ηεο πίεζεο ζηόρνπ αιιά έρνπκε επηδείλσζε ησλ επξεκάησλ από ν.λ. θαη /ή ν.π. ηόηε πηζαλόλ ε πίεζε ζηόρνο λα είρε ηεζεί ζε πςειά επίπεδα γηα ηνλ ζπγθεθξηκέλν αζζελή, ή ππάξρνπλ θαη άιινη παξάγνληεο επηδείλσζεο. Διέγρνπκε ηελ ζπκκόξθσζε, θάλνπκε ηνλνκεηξηθή θακπύιε, ειέγρνπκε ζπζηεκαηηθνύο παξάγνληεο, λπθηεξηλέο ππνηάζεηο, ζύλδξνκν άπλνηαο θ.ι.π., επαλεθηηκνύκε ηνλ αζζελή ζπλνιηθά θαη επαλαπξνζδηνξίδνπκε ηελ πίεζε ζηόρν ζε ρακειόηεξα επίπεδα. Ο θαζνξηζκόο ρακειήο ΔΟΠ ζηόρνπ, ε νπνία δελ κπνξεί λα επηηεπρζεί θαξκαθεπηηθά νδεγεί ζε ελαιιαθηηθέο ρεηξνπξγηθέο επηινγέο. Επηδείλωζε γιασθώκαηος ζεκαίλεη εμέιημε βιάβεο ζην ν.λ., εμέιημε βιάβεο ζην ν.π.,όπνπ ηα πξνππάξρνληα ζθνηώκαηα βαζαίλνπλ θαη πιαηαίλνπλ εκθαληδόκελα ζηαζεξά θαη ζηα επόκελα νπηηθά πεδία, ελώ νη βιάβεο ζα πξέπεη λα αληηζηνηρνύλ θαη ζηα αληίζηνηρα επξήκαηα ηνπ ν.λ. Θεραπεύοσκε ηνλ θάζε αζζελή εμαηνκηθεπκέλα ιακβάλνληαο ππ όςηλ ηελ θπζηθή πνξεία ηεο λόζνπ, ηελ θπζηθή πνξεία ηεο δσήο ηνπ αζζελνύο (πξνζδόθηκν επηβίσζεο) θαη ηελ δπλαηόηεηα ηξνπνπνίεζεο ηεο αγσγήο, ώζηε λα επηηύρνπκε ηνλ ζηόρν καο Δίλαη ζεηηθό, αληηκεησπίδνληαο ηνπ γιαπθσκαηηθνύο αζζελείο, λα θάλνπκε ηελ απηνθξηηηθή καο ελζπκνύκελνη ηα ιόγηα ηνπ G Spaeth: Μη ζσμμόρθφζη είναι η ακούζια αδσναμία ηοσ αζθενούς να ηηρήζει ζφζηά ηις ελλιπείς ή πολύπλοκες οδηγίες ηοσ θεράπονηος ιαηρού ηοσ για ηην λήυη μιάς αγφγής για μια άγνφζηη πάθηζη 7