ΟΞΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΟΞΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΜΑΡΙΑ, Υπολοχαγός, Νοσηλεύτρια Π.Ε., MSc, PhD (c). Καρδιολογική και Καρδιοχειρουργική ΜΕΘ, 401 Γ.Σ.Ν.Α., Αθήνα. ΜΩΡΑΪΤΗΣ ΣΩΤΗΡΙΟΣ, Πλοίαρχος, Διευθυντής Διακλαδικής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής, 401 Γ.Σ.Ν.Α., Αθήνα. ΑΘΗΝΑ, 2018

2 ΟΞΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ Κύριο ενόχλημα για το 3-6% όλων των ασθενών στα ΤΕΠ. Συνηθέστερο αίτιο προσέλευσης ασθενών στα ΤΕΠ. Δεύτερο αίτιο, μετά το κοιλιακό άλγος, αναζήτησης ιατρικής βοήθειας. Οι συνολικές δαπάνες για την αξιολόγηση του στις Η.Π.Α. 10 δις δολάρια ετησίως. Bhuiya FA, Pitts SR, McCaig LF. Emergency department visits for chest pain and abdominal pain: United States, 1999 2008. NCHS Data Brief 2010;43:1 8. Weinstock MB, Weingart S, Orth F, et al. Risk for clinically relevant adverse cardiac events in patients with chest pain at hospital admission. JAMA Intern Med 2015;175:1207 12 Klinkman M. Chest pain. In: Taylor RRW, La Plante M, Pancotti R, editors. Manual of family practice. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia; 2002; p. 51 57. Τσούγκος Ηλίας,(2013), Θωρακικό Άλγος, Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας,, Availiable online: http://www.greekcardiology.gr/%ce%b8%cf%89%cf%81%ce%b1%ce%ba%ce%b9%ce%ba%cf%8c-%ce%ac%ce%bb%ce%b3%ce%bf%cf%82/ Owens PL, Barrett ML, Gibson TB, et al. Emergency department care in the United States: a profile of national data sources. Ann Emerg Med 2010;56:150 65. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342:1163-70. Christ M, Popp S, Pohlmann H, et al.: Implementation of high sensitivity cardiac troponin T measurement in the emergency department. Am J Med 2010; 123: 1134-42. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2015ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of STElevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 2016;133:1135-47.

3 ΑΙΤΙΑ Καρδιακής αιτιολογίας Ισχαιμικά: Έμφραγμα μυοκαρδίου/ασταθής στηθάγχη/στηθάγχη προσπάθειας Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Περικαρδίτιδα Πρόπτωση μιτροειδούς Στένωση αορτής Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Μη καρδιακής αιτιολογίας Πνευμονική εμβολή Πνευμονία Πνευμοθώρακας Πνευμονική υπέρταση Νοσήματα οισοφάγου Μυοσκελετικό άλγος Έρπητας ζωστήρας Άγχος Bhuiya FA, Pitts SR, McCaig LF. Emergency department visits for chest pain and abdominal pain: United States, 1999 2008. NCHS Data Brief 2010;43:1 8. Weinstock MB, Weingart S, Orth F, et al. Risk for clinically relevant adverse cardiac events in patients with chest pain at hospital admission. JAMA Intern Med 2015;175:1207 12 Τσούγκος Ηλίας,(2013), Θωρακικό Άλγος, Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας,, Availiable online: http://www.greekcardiology.gr/%ce%b8%cf%89%cf%81%ce%b1%ce%ba%ce%b9%ce%ba%cf%8c- %CE%AC%CE%BB%CE%B3%CE%BF%CF%82/

4 ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ (ΟΕΜ) - STEMI

5 STEMI & CABG 2018 ESC/EACS Guidelines on Myocardial Revascularization

6 ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ Το ανεύρυσμα είναι μια μόνιμη και μη αναστρέψιμη διάταση ενός αιμοφόρου αγγείου κατά 50% της φυσιολογικά αναμενόμενης διαμέτρου του. Οξύς διαχωρισμός καλείται ο διαχωρισμός όταν η διάγνωση γίνεται μέσα σε 14 ημέρες από την έναρξη. ἀνευρύνω που σημαίνει «διαστέλλομαι» Erbel R. et al,2014, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Rozado J, Martin M, Pascual I, Hernandez- Vaquero D, Moris C. Comparing American, European and Asian practice guidelines for aortic diseases. J Thorac Dis 2017;9(Suppl 6):S551-S560. doi: 10.21037/jtd.2017.03.97 Ασκητοπούλου Ελένη,2007, Επείγουσα Ιατρική, Κεφ. 6,σελ.:157-176.

7 ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ Λύση της συνεχείας του ενδοθηλίου σε κάποιο σημείο ή ενδοτοιχωματική αιμορραγία Απότομη είσοδος του αίματος ανάμεσα στους χιτώνες Συνηθέστερη θέση αρχικής ρήξης του έσω χιτώνα: 1. Ανιούσα αορτή, πάνω από τον αορτικό δακτύλιο 2. Αμέσως μετά την έκφυση της αριστεράς υποκλειδίου Ορθόδρομο ή παλίνδρομο διαχωρισμό του αρτηριακού τοιχώματος Δύο αυλοί: τον αληθή και τον ψευδή αορτικό αυλό. Erbel R. et al,2014, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Rozado J, Martin M, Pascual I, Hernandez- Vaquero D, Moris C. Comparing American, European and Asian practice guidelines for aortic diseases. J Thorac Dis 2017;9(Suppl 6):S551-S560. doi:10.21037/jtd.2017.03.97 Ασκητοπούλου Ελένη,2007, Επείγουσα Ιατρική, Κεφ. 6,σελ.:157-176.

8 ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ H πιο επείγουσα και καταστροφική πάθηση στην Καρδιοχειρουργική. Ιδιαίτερα υψηλή περιεγχειρητική θνητότητα. Συχνότητα νόσου: 5-30 περιπτώσεις /εκατομμύριο πληθυσμού/ έτος. 2.000 νέες περιπτώσεις/ έτος στις Η.Π.Α. Συχνότερα: Άνδρες/ Γυναίκες (3:1). Ηλικία 60-80 ετών. Σε νέους με παράγοντες κινδύνου. Συνηθέστερη εκλυτική αιτία: η υπέρταση. Erbel R. et al,2014, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Rozado J, Martin M, Pascual I, Hernandez- Vaquero D, Moris C. Comparing American, European and Asian practice guidelines for aortic diseases. J Thorac Dis 2017;9(Suppl 6):S551-S560. doi: 10.21037/jtd.2017.03.97 Ασκητοπούλου Ελένη,2007, Επείγουσα Ιατρική, Κεφ. 6,σελ.:157-176.

9 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Υπέρταση Προϋπάρχον αορτικό ανεύρυσμα Νοσήματα του συνδετικού ιστού: Σύνδρομο Marfan Σύνδρομο Ehlers-Danlos Δίπτυχη αορτική βαλβίδα Αγγειίτιδες Σύνδρομο Turner Καρδιακός καθετηριασμός CABG Οικογενειακό ιστορικό International Registry of Acute Aortic Dissections Erbel R. et al,2014, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Rozado J, Martin M, Pascual I, Hernandez- Vaquero D, Moris C. Comparing American, European and Asian practice guidelines for aortic diseases. J Thorac Dis 2017;9(Suppl 6):S551-S560. doi:10.21037/jtd.2017.03.97 Ασκητοπούλου Ελένη,2007, Επείγουσα Ιατρική, Κεφ. 6,σελ.:157-176.

10 I ΚΑΤΑ STANFORD II KATA DeBAKEY ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ IIIa IIIb ΚΑΤΑ STANFORD Τύπου Α: Η βλάβη περιλαμβάνει την ανιούσα αορτή. Τύπου Β: Όταν δεν υπάρχει βλάβη στην ανιούσα αορτή. KATA DeBAKEY Τύπος Ι: Σημείο εισόδου στην ανιούσα αορτή, επέκταση του διαχωρισμού προς το τόξο. Τύπος ΙΙ: Σημείο εισόδου στην ανιούσα αορτή, η νόσος εντοπίζεται μόνο στην ανιούσα αορτή. Τύπος ΙΙIα: Σημείο εισόδου στην κατιούσα θωρακική αορτή, χωρίς διαχωρισμό κάτωθεν του διαφράγματος. Τύπος ΙΙΙβ: Σημείο εισόδου στην κατιούσα θωρακική αορτή και διαχωρισμός που επεκτείνεται κάτωθεν του διαφράγματος. Erbel R. et al,2014, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) http://www.cardiosurg.gr/epemvaseis/thorakiki-aorti/51-diaxorismos-thorakikis-aortis.html#

11 ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ Έγκαιρη διάγνωση Άμεση αντιμετώπιση ΔΥΣΚΟΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ International Registry of Acute Aortic Dissections Αποτυχία διάγνωσης στην πρώτη εξέταση του ασθενούς: 38% Πρώτη διάγνωση τα νεκροτομικά ευρήματα: 28% Εάν δεν αντιμετωπιστεί, θα επέλθει θάνατος: Το πρώτο 24h στο 33% των ασθενών. Τις πρώτες 48 h στο 50% των ασθενών. Τις επόμενες 2 εβδομάδες στο 75% των ασθενών.

12 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό Παράγοντες κινδύνου Κλινική εξέταση Παρακλίνιος έλεγχος: Α/α θώρακος ΗΚΓ Υπερηχογράφημα CT θώρακα Erbel R. et al,2014, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) http://www.cardiosurg.gr/epemvaseis/thorakiki-aorti/51-diaxorismos-thorakikis-aortis.html#

13 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ Τύπου Α κατά Stanford ή τύπου Ι, ΙΙ κατά Debakey : Κατεπείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Τύπου Β κατά Stanford ή ΙΙΙ κατά Debakey: Επαπειλούμενη ρήξη. Άλγος που επιμένει. Ταχεία αύξηση της διαμέτρου της αορτής. Ισχαιμία ζωτικών οργάνων. Erbel R. et al,2014, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) http://www.cardiosurg.gr/epemvaseis/thorakiki-aorti/51-diaxorismos-thorakikis-aortis.html#

14 ΟΞΥΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ- ΤΥΠΟΥ Α: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αντικατάσταση της ανιούσης αορτής σε όλες τις περιπτώσεις. Διόρθωση Αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας 2018 Intermountain Healthcare. Intermountain Healthcare,2018, https://intermountainhealthcare.org/services/heart-care/treatment-and-detection-methods/aortic-root-replacement/ Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, MaPllock RE:Schwartz s Principles of Surgery, 9 th Edition Erbel R. et al,2014, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)

15 ΟΞΥΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ- ΤΥΠΟΥ Α: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Διόρθωση Αντικατάσταση του αορτικού τόξου Διόρθωση κατιούσης αορτής Arch Aneurysms, 2016,Joseph S. Coselli, Susan M. Trocciola, Kim I. de la Cruz, Scott A. LeMaire Chiu P, Miller DC. Evolution of surgical therapy for Stanford acute type A aortic dissection. Ann Cardiothorac Surg 2016;5(4):275-295. doi: 10.21037/ acs.2016.05.0 Erbel R. et al,2014, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)

16 ΟΞΥΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ- ΤΥΠΟΥ Β: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μη επιπλεγμένος διαχωρισμός τύπου Β: Συντηρητική αντιμετώπιση φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο του πόνου, του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης υπό παρακολούθηση. Χειρουργική αντιμετώπιση. Ενδοαυλική αντιμετώπιση Thoracic -endovascular aortic repair (TEVAR). Eπιπλεγμένος διαχωρισμός τύπου Β: GOLD STANDARD: Ενδοαυλική αντιμετώπιση. Επανα- διαχώρισμος ή επέκταση του ήδη υπάρχοντος είναι πιθανότερο να εμφανιστούν εντός των πρώτων 2 ετών. Παρακολούθηση με απεικόνιση, συχνά κατά τα πρώτα 2 χρόνια και κάθε 1-2 χρόνια μετά. Isselbacher Ε.,2005,Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms, Circulation, 111:816-828. Τhoracic endovascular aortic repair (TEVAR), Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE), https://cirse.org/index.php?pid=1070 Erbel R. et al,2014, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases, Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)

17 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ Monitoring ασθενούς Διαχείριση και έλεγχος πόνου Περιποίηση και ευπρεπισμός ασθενούς για χ/ο Προετοιμασία χειρουργικού πεδίου Εκπαίδευση ασθενούς & συγγενών Υποδοχή και εγκατάσταση στην καρδιοχειρουργική ΜΕΘ Monitoring ασθενούς Αξιολόγηση της αιμορραγικής διάθεσης του ασθενούς Περιποίηση και ευπρεπισμός ασθενούς Περιποίηση καθετήρων και αλλαγή επιθεμάτων κεντρικής φλεβικής και αρτηριακής γραμμής Αλλαγή - περιποίηση τραυμάτων Αναπνευστική φυσιοθεραπείακινησιοθεραπεία Κινητοποίηση ασθενούς Εκπαίδευση ασθενούς & συγγενών Hardin, S. Kaplow, R. (2010). Cardiac Surgery Essentials for Critical Care Nursing, Massachusetts. Jones and Bartlett publishers. Bojar, Μ. R. (2011). Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. Fifth Edition. Wiley- Blackwell publications. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), 2012, European Heart Journal. Πανουδάκη- Μπροκαλάκη H. (2014). Νόσοι της καρδιάς και νοσηλευτική φροντίδα. Ολιστική προσέγγιση. 2 η Έκδοση. Ιατρικές εκδόσεις Λαγός

18 ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ & ΣΥΓΓΕΝΩΝ 1. Παρακολούθηση ζωτικών λειτουργιών και αναγνώριση επικίνδυνης συμπτωματολογίας (Σωματικό Βάρος, Αρτηριακή Πίεση, Σφύξεις). 2. Έλεγχος χειρουργικών τομών. 3. Διαχείριση της φαρμακευτικής αγωγής. Διδασκαλία σχετικά με τις επιθυμητές και ανεπιθύμητες ενέργειες, αλληλεπιδράσεις, τη δοσολογία και τον τρόπο χορήγησης (π.χ. αντιπηκτικά). Λήψη σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες. 4. Αλλαγές τρόπου ζωής και συνήθειες (ελάττωση σωματικού βάρους, διακοπή καπνίσματος κ.α.). Hardin, S. Kaplow, R. (2010). Cardiac Surgery Essentials for Critical Care Nursing, Massachusetts. Jones and Bartlett publishers. Bojar, Μ. R. (2011). Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. Fifth Edition. Wiley- Blackwell publications. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), 2012, European Heart Journal. Πανανουδάκη- Μπροκαλάκη H. (2014). Νόσοι της καρδιάς και νοσηλευτική φροντίδα. Ολιστική προσέγγιση. 2 η Έκδοση. Ιατρικές εκδόσεις Λαγός

19 ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ & ΣΥΓΓΕΝΩΝ 5. Σωματική δραστηριότητα. Ανάπτυξη ήπιας δραστηριότητας τις πρώτες 6 εβδομάδες και σταδιακή αύξηση της. Στήριξη στα χέρια και άρση βαρών. Αποφυγή οδήγησης για 4-6 εβδομάδες. Αποφυγή σεξουαλικής δραστηριότητας για 6-8 εβδομάδες. 6. Επιστροφή στην εργασία. Μη χειρωνακτική 6-8 εβδομάδες. Χειρωνακτική για 10-12 εβδομάδες. 7. Διαταραχές ύπνου και συναισθηματικής διάθεσης. 8. Μετεγχειρητική παρακολούθηση (follow up). Hardin, S. Kaplow, R. (2010). Cardiac Surgery Essentials for Critical Care Nursing, Massachusetts. Jones and Bartlett publishers. Bojar, Μ. R. (2011). Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. Fifth Edition. Wiley- Blackwell publications. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), 2012, European Heart Journal. Πανανουδάκη- Μπροκαλάκη H. (2014). Νόσοι της καρδιάς και νοσηλευτική φροντίδα. Ολιστική προσέγγιση. 2 η Έκδοση. Ιατρικές εκδόσεις Λαγός

20 ΣΥΝΟΨΗ H πιο επείγουσα πάθηση στην Καρδιοχειρουργική. Ιδιαίτερα υψηλή περιεγχειρητική θνητότητα. Έγκαιρη διάγνωση Άμεση αντιμετώπιση Τύπου Α κατά Stanford ή τύπου Ι, ΙΙ κατά Debakey : Κατεπείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Eπιπλεγμένος διαχωρισμός τύπου Β: Ενδοαυλική αντιμετώπιση. Hardin, S. Kaplow, R. (2010). Cardiac Surgery Essentials for Critical Care Nursing, Massachusetts. Jones and Bartlett publishers. Bojar, Μ. R. (2011). Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. Fifth Edition. Wiley- Blackwell publications. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), 2012, European Heart Journal. Πανουδάκη- Μπροκαλάκη H. (2014). Νόσοι της καρδιάς και νοσηλευτική φροντίδα. Ολιστική προσέγγιση. 2 η Έκδοση. Ιατρικές εκδόσεις Λαγός

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ! 21