Η ΑΞΙΑ ΤΩΝ ΥΠΕΡΗΧΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΟΣΣ. Κώστας Παπαδόπουλος Επιμελητής Β Καρδιολογίας Νοσοκομείο Κοργιαλένειο-Μπενάκειο Ε.Ε.Σ.

Transcript

1 Η ΑΞΙΑ ΤΩΝ ΥΠΕΡΗΧΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΟΣΣ Κώστας Παπαδόπουλος Επιμελητής Β Καρδιολογίας Νοσοκομείο Κοργιαλένειο-Μπενάκειο Ε.Ε.Σ.

2 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΟΥ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ ΧΡΟΝΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Παρασκευαίδης, Παπαδόπουλος. Εγχειρίδιο Κλινικής Ηχωκαρδιολογίας Έκδοση 2013

3 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΣΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ / ΕΚΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

4 ΔΙΑΓΝΩΣΗ

5 ΟΡΙΣΜΟΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Alpert S, et al. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal 2012;33:

6 ΠΟΤΕ? ΠΟΥ? Όταν τα κλινικά συμπτώματα και / ή ευρήματα θέτουν στη Δ/Δ το ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ, η μη έγκαιρη διάγνωση του οποίου μπορεί να θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενή. Οπουδήποτε αλλά συνήθως: - Στο Τ.Ε.Π. - Στη Μονάδα (Εμφραγμάτων,Κ/ΧΚΗ, Μ.Ε.Θ.) Οξύ θωρακικό άλγος Οξεία δύσπνοια Αιμοδυναμική αστάθεια / Καταπληξία Νέο Φύσημα Θωρακικό τραύμα Καρδιακή ανακοπή (ΚΑΡΠΑ)

7 ΟΞΕΙΑ ΔΥΣΠΝΟΙΑ Συχνότερα αίτια: Οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας Οξεία πνευμονική εμβολή Οξεία βαλβιδική νόσος/ δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Καρδιακός επιπωματισμός Neskovic A et al. Eur Heart J 2013;14:1-11 Lancellotti et al. EACVI 2015;16:119 46

8 ΟΞΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ 20% των επισκέψεων στο ΤΕΠ 5% των ασθενών με ΟΣΣ εξέρχονται χωρίς διάγνωση Συχνότερα Καρδιολογικά αίτια Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Οξύ αορτικό σύνδρομο Οξεία περι(μυο)καρδίτιδα Οξεία πνευμονική εμβολή Λιγότερο συχνά καρδιολογικά αίτια Μυοκαρδιοπάθεια (υπερτροφική/ από stress) Οξεία βαλβιδική νόσος / δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας Οξεία απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας Μυοκαρδιακή θλάση Τραυματική βλάβη βαλβίδων αορτής Μη Καρδιολογικά αίτια Μυοσκελετικό άλγος Γαστρεντερικά αίτια (σπασμός οισοφάγου) Lancellotti et al. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: Recommendations of the EACVI and the Acute Cardiovascular Care Association. European Heart Journal Cardiovascular Imaging 2015;16:119 46

9 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΗΡΕΜΙΑΣ Lancellotti et al. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: Recommendations of the EACVI and the ACCA. European Heart Journal Cardiovascular Imaging 2015;16: Neskovic A et al. Recommendations of emergency echo. Eur Heart J 2013;14:1-11

10 ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ Ισχαιμικός καταρράκτης κατά τη μυοκαρδιακή ισχαιμία

11 Οξεία πνευμονική εμβολή Οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία Οξύς διαχωρισμός αορτής Οξεία περικαρδίτιδα

12 ΠΡΟΣΟΧΗ! Αντιστοιχία ΤΔΣ με άρδευση στεφανιαίας αρτηρίας ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

13 Έκταση της Τμηματική διαταραχής κινητικότητας / συσπαστικότητας σε μυοκαρδιακή ισχαιμία ή έμφραγμα Παρασκευαίδης Ι, Παπαδόπουλος Κ. Εγχειρίδιο κλινικής Ηχωκαρδιολογίας -Έκδοση 2013

14 ΠΡΟΣΟΧΗ! Δε μπορεί συνήθως να γίνει Δ/Δ ισχαιμίας και πρόσφατου ΕΜ ΤΔΣ υφίενται σε χρονικό διάστημα που ποικίλει ανάλογα με την ένταση / διάρκεια του επεισοδίου Απουσία ΤΔΣ σε ασθενείς με θωρακικό άλγος (κυρίως παρατεταμένο, ~45 λεπτά) αποκλείει μείζονα ισχαιμία Δ/Δ ΤΔΣ σε άλλες παθήσεις: - Μυοκαρδίτιδα - Μυοκαρδιοπάθεια από stress (Takotsubo) - Πνευμονική εμβολή - LBBB, βηματοδοτικός ρυθμός - Παλαιό έμφραγμα TAKOTSUBO ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

15 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΤΑ ΤΤΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΓΙΑ ΟΣΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ (έκταση βλάβης, καρδιακή λειτουργία) ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ

16 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

17

18 STEMI Steg G. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2012;33: NSTEMI

19 ΟΞΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Αποκόλληση Θηλοειδούς μυός

20 Ισχαιμική Ανεπάρκεια

21 ΡΗΞΗ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΠΡΟΣΘΙΟΚΟΡΥΦΑΙΟΥ

22 ΡΗΞΗ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΒΑΣΙΚΟΥ

23 ΡΗΞΗ ΕΛΕΥΘΕΡΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

24 ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

25 ΨΕΥΔΟΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

26 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ Δ/Δ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ - ΨΕΥΔΟΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ

27 ΘΡΟΜΒΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

28 ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

29 Επιπλέον Συστολική απόδοση αριστερής / δεξιάς κοιλίας καρδιακή παροχή Εκτίμηση βαλβίδων Παθολογία περικαρδίου Υπολογισμός πιέσεων πλήρωσης Υπολογισμός συστολικής πίεσης δεξιάς κοιλίας ΚΚΦ Πλευριτική συλλογή / Β-Lines

30 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

31 ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ Υπολογίζεται με τη μέθοδο Simpson (δίσκων) Μείζων προγνωστικός δείκτης μετά Έμφραγμα μυοκαρδίου -Burns RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39:30 -Zaret BL, et al. J Am Coll Cardiol 1995; 26:73.

32 ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΥΠΟΥ ΙΙΙ -Ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας μετά ΟΕΜ ανεξάρτητα από ΚΕ, ΤΣΟ και Killip class -Δείκτης αναδιαμόρφωσης και διάτασης της αριστερής κοιλίας -Meta-Analysis Research Group in Echocardiography (MeRGE) AMI Collaborators. Circulation.2008;117: Hillis GS, et al. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19:450.

33 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Προγνωστικός δείκτης (ακόμα και ήπια) μετά έμφραγμα μυοκαρδίου -Grigioni F, et al. Circulation 2001; 103:1759.

34 Άλλοι προγνωστικοί δείκτες Wall Motion Score index Υπολειπόμενη ισχαιμία Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας Διάταση αριστερού κόλπου -Zornoff LA, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39: Moller JE, et al. Circulation 2003; 107: Grigioni F, et al. Circulation 2001; 103: Møller JE, et al. Am Heart J 2006; 151:419.

35 STEMI- RISK ASSESSMENT Steg G. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2012;33: O Gara P, et al ACCF/AHA Guideline for the Management of STEMI. Circulation. 2013;127:e362-e425.

36 ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΟΣΣ

37 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΝΤΙΘΕΣΗΣ Επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση του ενδοκαρδίου (συνολική / τμηματική λειτουργικότητα) Δίνει πληροφορίες για την μυοκαρδιακή αιμάτωση Ασφαλής μέθοδος ακόμα και σε κριτικά ασθενείς Ενδείξεις: - Υποβοηθητικό στην απλή διαθωρακική μελέτη όσο και στο stress echo όταν δεν είναι δυνατή η απεικόνιση δύο συνεχόμενων μυοκαρδιακών τμημάτων - Ανίχνευση Θρόμβου ΑΚ - Ανίχνευση ανευρυσμάτων / ψευδοανευρυσμάτων Exuzides A, et al. JACC Cardiovasc Imaging 010;3: Senior R, et al. Eur J Echocardiogr 2009;10:

38

39 ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗ (TDI - Speckle Tracking Imaging) In patients with suspected ACS, deformation imaging of the LV (strain and strain rate) is a potentially useful technique to reveal subtle wall motion abnormalities (including post-systolic shortening) when standard visual assessment of wall motion fails to detect any abnormalities. Eek C, et al. Eur J Echocardiogr 2010;11: Grenne B, et al. Heart 2010;96:

40 ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ Διενέργεια με δοβουταμίνη και πιθανή χορήγηση παράγοντα αντίθεσης Επιπρόσθετη βοήθεια στη διάγνωση και διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών με: - Ύποπτο θωρακικό άλγος - Μη διαγνωστικά ΗΚΓ ηρεμίας, - Αρνητικούς ή μη διαγνωστικούς δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης, - Προϋπάρχουσες διαταραχές συσπαστικότητας (όχι πάντα εφικτό) - Σε ορισμένες περιπτώσεις μετά ΟΣΣ Roffi m, et al ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment Elevation. European Heart Journal 2016;37:

41 ΑΠΟ ΠΟΙΟΝ? (Στο Τ.Ε.Π.) Δύσκολες οι συνθήκες της μελέτης Στρεσσογόνο περιβάλλον Συχνά σοβαρή / κρίσιμη κατάσταση ασθενών Ανάγκη γρήγορης απάντησης από την οποία μπορεί να εξαρτάται η ζωή του ασθενή Συχνά χωρίς δυνατότητα δεύτερης γνώμης Συχνά λάθη μπορεί να γίνουν Σοβαρές συνέπειες από λανθασμένη διάγνωση Συνεπώς, η μελέτη συνήθως πρέπει να διενεργείται / αξιολογείται από έμπειρο ηχωκαρδιολόγο

42 ΤΙ ΕΙΔΟΥΣ ΣΥΣΚΕΥΗ? - Sicari et al. Eur J Echocardiolgr 2011;12: Neskovic A et al. Eur Heart J 2013;14:1-11

43 Υπερηχοκαρδιογραφική συσκευή τσέπης Δύο Διαστάσεων + έγχρωμο doppler Επαρκής απεικόνιση Λειτουργικότητα κοιλοτήτων, υποκινησίες, ποιοτική εκτίμηση παθήσεών βαλβίδων τους, περικάρδιο, κάτω κοίλη φλέβα, πλευριτική συλλογή, Β-lines, Τεχνικοί περιορισμοί (όχι ποσοτική εκτίμηση βαλβιδικών παθήσεων, ενδοκοιλοτικών πιέσεων) Δε μπορεί να αντικαταστήσει μια πλήρη μελέτη Μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά στην κλινική εξέταση - Sicari et al. Eur J Echocardiolgr 2011;12: Neskovic A et al. Eur Heart J 2013;14:1-11

44 ΣΥΝΟΨΙΖΟΝΤΑΣ Το Ηχωκαρδιογραφημα αποτελεί σημαντικό μέσο για την εκτίμηση ασθενών με ΟΣΣ Διαθωρακικό ECHO: η κύρια τεχνική - Δ/Δ θωρακικού άλγους - Διάγνωση ΟΣΣ - Ανίχνευση επιπλοκών - Διαστρωμάτωση κινδύνου Νεότερες τεχνικές: Υποβοηθητικός ρόλος