Eλληνικη Γαστρεντερολογικη Εταιρεια

Ενημερωτικό Δελτίο Eλληνικη Γαστρεντερολογικη Εταιρεια Ενημερωτικό Δελτίο ΤΕΥΧΟΣ 46 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2009 Το Νέο Διοικητικό Συμβούλιο Δελτίο Τύπου Σημαντικές Ανακοινώσεις Συνέδρια Μετεκπαίδευση στο Βερολίνο Ανασκόπηση: Η θέση της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής στο γαστρεντερικό Ενδοσκοπικές Εικόνες: Οξεία Οισοφαγική Νέκρωση ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο Κ. Δ. Αθηνών Αριθμός Άδειας 451/91 τεχνογραμμαmed, Λ. Μεσογείων 380-15341 Αγία Παρασκευή, AΦΜ: 998414531

ΤΕΥΧΟΣ 46 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2009 ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Πρόεδρος: Γεώργιος Κητής Α Αντιπρόεδρος: Χαράλαμπος Τζάθας Β Αντιπρόεδρος: Βασίλειος Ντελής Γενικός Γραμματέας: Ειδικός Γραμματέας: Ταμίας: Μέλη: Σπύρος Μιχόπουλος Θεοφάνης Μάρης Κωνσταντίνος Μάρκογλου Ευάγγελος Ακριβιάδης Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης Θεοχάρης Τσιώνης ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διευθυντής Σύνταξης: Νικολέττα Μάθου Μέλη: Στέργιος Δελακίδης Κωνσταντίνος Ζωγράφος Κωνσταντίνος Μάρκογλου Αθανάσιος Χατζηνικολάου Γραμματεία: Κωνσταντίνα Ντζόγια Διεύθυνση αλληλογραφίας: Λεωφ. Δημοκρατίας 67, 154 51 Νέο Ψυχικό Τηλ. 210-6727531-3 Fax: 210-6727535 e-mail: hsg@hol.gr Έκδοση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ med

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Το Νέο Διοικητικό Συμβούλιο Το νέο Διοικητικό Συμβούλιο που προέκυψε από τις αρχαιρεσίες της 17ης Οκτωβρίου 2009, συγκροτήθηκε σε σώμα και η σύνθεσή του είναι η ακόλουθη: Πρόεδρος: Γεώργιος Κητής Α Αντιπρόεδρος: Χαράλαμπος Τζάθας Β Αντιπρόεδρος: Βασίλειος Ντελής Γενικός Γραμματέας: Σπυρίδων Μιχόπουλος Ειδικός Γραμματέας: Θεοφάνης Μάρης Ταμίας: Κωνσταντίνος Μάρκογλου Μέλη: Ευάγγελος Ακριβιάδης Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης Θεοχάρης Τσιώνης Δελτίο Τύπου Το Διοικητικό Συμβούλιο της ΕΓΕ, στη συνεδρίασή του την Παρασκευή της 8ης Ιανουαρίου 2010 αποφάσισε ομόφωνα να σταλεί στα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης καθώς και στον έντυπο τύπο το κάτωθι δελτίο τύπου: Το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας με αφορμή την πρόσφατη απώλεια του Ν. Κακαουνάκη, στην οικογένεια του οποίου εκφράζει τα θερμά του συλλυπητήρια, θα ήθελε να ενημερώσει το κοινό ότι αποδοκιμάζει έντονα την κατάχρηση τηλεοπτικών και ραδιοφωνικών εκπομπών για το συγκεκριμένο λυπηρό συμβάν. Δυστυχώς, ακόμη και με τη συμμετοχή ορισμένων ιατρών, ακούστηκαν απαράδεκτοι χαρακτηρισμοί και απίστευτες επιστημονικές ανακρίβειες με αποτέλεσμα την πλήρη παραμόρφωση των πραγματικών ιατρικών περιστατικών και τον σοβαρό κλονισμό της εμπιστοσύνης των πολιτών στο Εθνικό Σύστημα Υγείας και τους λειτουργούς του. Η Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία θεωρεί ότι εάν υπάρχουν κάποιες ιατρικές ευθύνες, αυτές θα πρέπει να ερευνηθούν και να αποδοθούν από τα θεσμοθετημένα όργανα της πολιτείας. Παράλληλα, καλεί τα μέλη της να μην συμμετάσχουν από εδώ και στο εξής σε δημόσιο διάλογο σύμφωνα και με την επιθυμία της οικογένειας του εκλιπόντος, διάλογο που υποβιβάζει το ηθικό περιεχόμενο και τις αξίες της ιατρικής επιστήμης.

[Συνέδρια] Συνέδρ ι α 15 ο ΕλληνικΟ ΣυνΕδριο ΓΙΑ το Ελικοβακτηριδιο του πυλωρου Η Ελληνική Εταιρεία Μελέτης του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού διοργανώνει το 15ο Ελληνικό Συνέδριο για το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στις 12 και 13 Μαρτίου 2010, στο Εθνικό Ίδρυμα Ερευνών, στην Αθήνα. Πληροφορίες: Γραμματεία ΕΕΜΕΠ τηλ.: 210 72 94 109 και www.hhpsg.gr ΕνδοσκοπικΗ ΗΜΕΡΙΔΑ Το Ενδοσκοπικό Τμήμα και το Τμήμα Βορείου Ελλάδος «Μακεδονία» της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας διοργανώνουν Ημερίδα με θέμα «Απολύμανση των ενδοσκοπίων». Η Ημερίδα θα πραγματοποιηθεί στη Θεσσαλονίκη στις 20 Μαρτίου 2010. Πληροφορίες: Γραμματεία ΕΓΕ τηλ.: 210 6727 531-3 και www.hsg.gr 5 Η ΕΤΗΣΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ Η Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία και η Γαστρεντερολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών διοργανώνουν την 5η Ετήσια Εκπαιδευτική Γαστρεντερολογική Διημερίδα με θέμα «Νεώτερες εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία». Η διημερίδα θα λάβει χώρα στο ξενοδοχείο Aldemar στη Σκαφιδιά Ηλείας, στις 11 και 12 Ιουνίου 2010. Πληροφορίες: www.hsg.gr και Congress Plus τηλ.: 2610 332752

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Συνέδρ ι α ΕνδοσκοπικO 12 Δ ηπατολογικεσ ΗΜΕΡΙΔΕΣ 20/2/2010, 26/2/2010, 27/3/2010 Η Ελληνική Εταιρεία Μελέτης του Ήπατος διοργανώνει τις ακόλουθες Ημερίδες: 20/2/2010 Αμφιθέατρο Νοσοκομείου ΝΙΜΤΣ. «Μεταβολικά Νοσήματα και Ήπαρ» 26/2/2010 Ξενοδοχείο Divani Caravel. Η αντιμετώπιση της Ηπατίτιδας C σε χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών που λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης. 27/3/2010 Ξενοδοχείο Μεγάλη Βρετανία. Σύγχρονες στρατηγικές αντιμετώπισης της HBV λοίμωξης. Πληροφορίες: Γραμματεία ΕΕΜΗ τηλ.: 210 67 48 561 και www.eemh.gr Σ η μ α ν τ ι κ ές Ανακο ι ν ώ σ εις ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Με ομόφωνη απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας, προκηρύσσεται η θέση του Προέδρου της Επιτροπής Έρευνας της Εταιρείας λόγω λήξεως της θητείας του προηγούμενου Προέδρου. Kαλούνται τα μέλη της εταιρείας, που θεωρούν ότι έχουν τις ικανότητες και τον χρόνο να ανταποκριθούν στα καθήκοντα αυτής της θέσης, να υποβάλουν αίτηση συνοδευόμενη από το βιογραφικό τους σημείωμα καθώς και προτάσεις για τον τρόπο λειτουργίας της Επιτροπής και τις δραστηριότητες της στη Γραμματεία της Εταιρείας. Οι κανόνες που σχετίζονται με την Επιτροπή Έρευνας αναγράφονται στο άρθρο 15 του Καταστατικού και στο μέρος Δ του Εσωτερικού Κανονισμού. Τέλος της προθεσμίας υποβολής αιτήσεων ορίζετε η 31 η Ιανουαρίου 2010. ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Με ομόφωνη απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας, προκηρύσσεται η θέση του Διευθυντή Σύνταξης περιοδικού της Εταιρείας Annals of Gastroenterology. Kαλούνται τα μέλη της εταιρείας, που θεωρούν ότι έχουν τις ικανότητες και τον χρόνο να ανταποκριθούν στα καθήκοντα αυτής της θέσης, να υποβάλουν αίτηση συνοδευόμενη από το βιογραφικό τους σημείωμα στη Γραμματεία της Εταιρείας. Οι κανόνες που σχετίζονται με το περιοδικό της εταιρείας αναγράφονται στο άρθρο 13 του Καταστατικού και στο μέρος Ε του Εσωτερικού Κανονισμού. Τέλος της προθεσμίας υποβολής αιτήσεων ορίζετε η 28η Φεβρουαρίου 2010.

[Μετεκπαίδευση στο Εξωτερικό] Μετεκπαίδευση στο Ενδοσκοπικό Τμήμα του Νοσοκομείου Charite-Virchow Klinikum, Πανεπιστήμιο του Βερολίνου με υποτροφία της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας Ιωάννης Σ. Παπανικολάου, Γαστρεντερολόγος, Ηπατογαστρεντερολογική Μονάδα, Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» Η μετεκπαίδευσή μου στην πόλη του Βερολίνου διήρκεσε από το 2005 έως το 2008. Βεβαίως, είχα ξεκινήσει τις επαφές με το Διευθυντή του Ενδοσκοπικού Τμήματος Καθηγητή Thomas Rösch, ένα χρόνο περίπου πριν -κατά τη διάρκεια του τελευταίου μου έτους της Ειδικότητας- ώστε μόλις έδινα εξετάσεις να ήμουν έτοιμος από πλευράς γραφειοκρατίας να αναχωρήσω για τη Γερμανία. Επίσης, είχα κάνει αίτηση για την υποτροφία της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας, την οποία και έλαβα (πράγμα ιδιαιτέρως σημαντικό για να ξεκινήσει κάποιος στο εξωτερικό, γιατί η εξασφάλιση έμμισθης θέσης εκ των προτέρων σε ένα μεγάλο κέντρο του εξωτερικού είναι πρακτικώς αδύνατη). Το Βερολίνο από μόνο του αποτελεί μια καταπληκτική πόλη, που συνεχώς ανανεώνεται και αποτελεί πόλο έλξης όχι μόνο για Ιατρούς, αλλά και για επιστήμονες άλλων κλάδων, ανθρώπους των γραμμάτων και των τεχνών. Το Νοσοκομείο Charite-Virchow Klinikum του Πανεπιστημίου του Βερολίνου έχει τεράστια φήμη στην κεντρική Ευρώπη με μια μεγάλη προϊστορία, που περιλαμβάνει και αρκετά Νόμπελ Ιατρικής. Σήμερα αποτελεί το μεγαλύτερο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο στην Ευρώπη και πρωτοπόρο ίδρυμα όχι μόνο στον τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας, αλλά και στην έρευνα και την εκπαίδευση. Ειδικά το Ενδοσκοπικό Τμήμα στο οποίο δούλεψα, είναι Κέντρο Αναφοράς για EUS, ERCP και νόσο Barrett. Είναι ενταγμένο στην Παθολογική/ Ηπατογαστρεντερολογική Κλινική (η κλινική δηλαδή είναι μεν παθολογική, αλλά ασχολείται κυρίως με νοσήματα του ήπατος και του πεπτικού, καθώς και με μεταβολικές νόσους και σακχαρώδη διαβήτη). Είναι αναγνωρισμένο (κατόπιν ειδικής αξιολόγησης) Κέντρο Αναφοράς στη Γερμανία για τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Ο Διευθυντής της Παθολογικής Κλινικής Καθηγητής Bertam Wiedenmann είναι ειδικός στους νευροενδοκρινικούς όγκους, ενώ στην ομάδα περιλαμβάνονταν και ειδικοί σε άλλους κλάδους της ειδικότητάς μας όπως οι Thomas Berg (ηπατολογία), Axel Dignass-Andreas Sturm-Daniel Baumgart (ΙΦΝΕ), καθώς και ο Hubert Moennikes (λειτουργικές δοκιμασίες-κινητικότητα). Φυσικά για τον Thomas Rösch, που διήθυνε το Ενδοσκοπικό Τμήμα, δε χρειάζονται ιδιαίτερες συστάσεις: παγκόσμιας φήμης ενδοσκόπος με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην EUS, αλλά και σε ό,τι νέο υπάρχει στον τομέα της ενδοσκόπησης (απεικονιστικές τεχνικές, επεμβατική ενδοσκόπηση, βλεννογονεκτομή, ESD, ενδοσκοπική κάψουλα) και εκδότης του περιοδικού «Endoscopy» (του οποίου το συντελεστή απήχησης έχει εκτινάξει από τότε που το ανέλαβε). Όλα αυτά πλαισιωμένα από έναν πολύ φιλικό και ζεστό χαρακτήρα (από την πρώτη ημέρα μου στο Τμήμα μου απαγόρευσε τον πληθυντικό και μου διευκρίνησε ότι είμαστε συνεργάτεςμέλη μιας ομάδας). Προσωπικώς βρέθηκα στη Γερμανία μάλλον από λάθος υπολογισμό, θεωρώντας ότι θα μπορούσα άνετα να δουλέψω εκεί με μια μέτρια γνώση Γερμανικών χρησιμοποιώντας τα Αγγλικά. Η σκέψη δε θα ήταν λάθος εάν επιθυμούσα να ασχοληθώ αποκλειστικά με την έρευνα. Σχεδόν όλοι οι Γερμανοί Ιατροί που έχουν ακαδημαϊκές βλέψεις περνούν τουλάχιστον 1-2 έτη σε κάποιο ερευνητικό κέντρο των ΗΠΑ, οπότε η συνεννόηση μαζί τους στα Αγγλικά είναι δυνατή. Όμως όταν κάποιος επιθυμεί εκτός από έρευνα και δημοσιεύσεις, να κάνει «hands-on» εκπαίδευση σε τεχνικές όπως η διαγνωστική και θεραπευτική EUS, η ERCP

[Μετεκπαίδευση στο Εξωτερικό] και οι νέες απεικονιστικές μέθοδοι (όπως το NBI και η ενδοκυτταροσκόπηση), είναι απαραίτητη η γνώση της γλώσσας για τη συνεννόηση με το νοσηλευτικό και λοιπό βοηθητικό προσωπικό, αλλά κυρίως και για τη λήψη του ιστορικού από τους ασθενείς Έτσι λοιπόν, από την πρώτη ήδη μέρα στο Ενδοσκοπικό Τμήμα διεφάνη η ανάγκη για ταχεία βελτίωση των Γερμανικών μου. Η προσπάθειά μου να μιλώ αποκλειστικώς στη γλώσσα τους, είχε διπλά θετικά αποτελέσματα, γιατί συντέλεσε να ενταχθώ πλήρως στην ομάδα (οι Γερμανοί γνωρίζοντας από πρώτο χέρι τη δυσκολία της γλώσσας τους εκτιμούν όσους μπαίνουν στον κόπο να τη μιλήσουν), αλλά κυρίως γιατί μου επέτρεψε να εργάζομαι ανεξάρτητα σε κάθε περιστατικό που ανελάμβανα χωρίς τη μεσολάβηση «μεταφραστή». Ο πρώτος καιρός ήταν δύσκολος και για έναν ακόμα λόγο: ήμουν ο πρώτος «ξένος», που είχε έλθει στο Τμήμα όχι ως επιστημονικός επισκέπτης, αλλά με σκοπό να παραμείνει επί μακρόν στο Τμήμα και να ενταχθεί πραγματικά στην ομάδα, οπότε έπρεπε να αποδείξω ότι άξιζα την τιμή (αναφέρθηκε ήδη η μεγάλη φήμη του Νοσοκομείου Charite). Η συμφωνία λοιπόν που είχαμε κάνει με τον Thomas Rösch ήταν το 50% της ημέρας να αναλώνεται στο πρόγραμμα ρουτίνας του Τμήματος και το άλλο 50% στην εκμάθηση EUS και ERCP (που ήταν και ο βασικός σκοπός της μετάβασής μου στο εξωτερικό). Η πρωινή συγκέντρωση του Τμήματος με συζήτηση για τα δύσκολα περιστατικά που είχαν προγραμματισθεί ξεκινούσε στις 07:15 το πρωί. Το πρόγραμμα κυλούσε περίπου μέχρι τις 17:00 το απόγευμα, με εξαίρεση τις ERCP (που μαζί με τις επείγουσες ERCP που μας έρχονταν από όλο το Βερολίνο και το Βρανδεμβούργο τελείωναν συνήθως κατά τις 22:00 ή 23:00 το βράδυ). Το εντυπωσιακό εκτός από τον καθεαυτό όγκο της ημερήσιας δουλειάς (~20 γαστροσκοπήσεις, 12 κολοσκοπήσεις, 5 EUS, και 10-15 ERCP ή/και PTCD που στη Γερμανία γίνονται από τους Γαστρεντερολόγους), είναι τα μέσα που υπήρχαν για να πραγματοποιηθεί το πρόγραμμα αυτό: Νοσηλεύτριες σε πολλαπλές αλληλοεπικαλυπτόμενες βάρδιες, αφθονία ενδοσκοπίων και αναλωσίμων, επαρκείς ενδοσκοπικές αίθουσες καθώς και άψογη συνεργασία με το Ακτινολογικό Τμήμα (για το σχεδιασμό των EUS και ERCP) και τη Χειρουργική Κλινική. Επίσης, λόγω και της παρουσίας του Thomas Rösch, τα περισσότερα από τα καθημερινά περιστατικά ρουτίνας του Τμήματος «εύρισκαν το δρόμο τους» και εντάσσονταν σε κάποιο από τα πολλά κλινικά ερευνητικά πρωτόκολλα που «έτρεχαν» στο Τμήμα. Αφού γρήγορα γκρεμίστηκαν οι προκαταλήψεις για την εργατικότητα των Ελλήνων (ερχόμουν πρώτος και έφευγα τελευταίος) άρχισαν να φαίνονται οι καρποί της τόσης δουλειάς: μετά τον πρώτο χρόνο ανέλαβα αποκλειστικά το Τμήμα της EUS, ενώ σε συνεργασία με 2 άψογους ERCP-ίστες (τον Winnie Veltzke-Schlieker και τον Andreas Adler) πραγματοποιούσαμε όποια ERCP δεν μπορούσε να γίνει σε άλλο Νοσοκομείο της περιοχής Βερολίνου-Βρανδεμβούργου ενώ παράλληλα (όταν πλέον απέκτησα πλήρη εμπιστοσύνη στα Γερμανικά μου) ανέλαβα και εφημερίες-επείγουσες ενδοσκοπήσεις (πολύ μεγάλη εμπειρία γιατί το να οργανώσεις στην μέση της νύχτας επείγουσα ενδοσκόπηση μόνος σου, χωρίς βοήθεια ήταν δύσκολη υπόθεση). Όλα αυτά σε συνδυασμό με 12 πλήρεις δημοσιεύσεις (ερευνητικές εργασίες και ανασκοπήσεις) σε περιοδικά με υψηλό συντελεστή απήχησης (impact factor) με την επίβλεψη της πληθωρικής προσωπικότητας του Thomas Rösch. Το εντυπωσιακό ήταν ότι ακόμα και οι εξετάσεις «ρουτίνας» είχαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον, αφού το Τμήμα ήταν Κέντρο Αναφοράς για διάφορες παθήσεις (π.χ. νόσο Barrett) και έτσι ακόμα και οι «απλές» εξετάσεις είχαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον, ενώ παράλληλα μας δίνονταν η δυνατότητα να δοκιμάσουμε νέα ενδοσκόπια ακόμα και πρώτοι σε ευρωπαϊκό έδαφος (π.χ. το ηχοενδοσκόπιο ευθείας οράσεως). Από τους πρώτους μήνες της παραμονής μου συνειδητοποίησα ότι μόνο 1 χρόνος (όσο διαρκούσε η υποτροφία της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας) δε θα αρκούσε για να πετύχω τους στόχους μου, οπότε αφού εξασφάλισα έμμισθη θέση, παρέμεινα συνολικώς 3 χρόνια και 2 μήνες. Καταλήγοντας, θα ήθελα να πω πως το Τμήμα ήταν από κάθε άποψη εκπληκτικό και παρείχε σε όποιον είχε όρεξη, τη δυνατότητα για ατελείωτη δουλειά σε μεγάλη ποικιλία περιστατικών. Προσωπικώς τα χρόνια που δούλεψα εκεί μου προσέφεραν εμπειρίες που καθόρισαν τη μετέπειτα στάση μου και πορεία στη Γαστρεντερολογία και τη Ενδοσκόπηση. Για αυτό το λόγο θα ήθελα να προτρέψω τους νέους συναδέλφους να «εκμεταλλεύονται» τη μοναδική ευκαιρία που τους δίνεται με την υποτροφία της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας, να μεταβαίνουν στο εξωτερικό και να βλέπουν πώς εργάζονται προηγμένα τμήματα σε άλλες χώρες, να γνωρίζονται με συναδέλφους από το εξωτερικό και να φέρνουν τις θετικές εμπειρίες τους στην Ελλάδα, ώστε να μπορεί να βελτιωθεί και το επίπεδο της ιατρικής που παρέχουμε στη χώρα μας.

[Ανασκοπήσεις] Η θέση της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (ΕΕΧ) στο γαστρεντερικό Σπύρος Ρίζος, Γεώργιος Αγιομαμίτης Οι πρόσφατες τεχνολογικές πρόοδοι και οι τεχνικές εξελίξεις έχουν επεκτείνει το ρόλο της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (EEX), σε όλες τις καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα. Όλο και περισσότερα στοιχεία για τα οφέλη της ΕΕΧ συγκριτικά με τις κλασσικές (ανοικτές) επεμβάσεις στη χειρουργική του γαστρεντερικού συνεχίζουν να συσσωρεύονται στη διεθνή βιβλιογραφία. ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ Ο καρκίνος του οισοφάγου απαιτεί εκτενή και προχωρημένη χειρουργική τεχνική και θεωρείται επομένως, μια από τις πιο απαιτητικές και εκλεκτικές επεμβάσεις του γαστρεντερικού. Οι κλινικές μελέτες που ερευνούν σήμερα την τεχνολογική πρόοδο καθώς και τις προχωρημένες χειρουργικές τεχνικές ώστε να κάνουν την χειρουργική του οισοφάγου λιγότερο επεμβατική, αποκτούν αυτήν την περίοδο ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Σε μια μετανάλυση της παρούσας βιβλιογραφίας αξιολογήθηκαν τα αποτελέσματα και η έκβαση της ελάχιστα επεμβατικής οισοφαγεκτομής συγκριτικά με την κλασσική (ανοικτή) οισοφαγεκτομή. Περισσότεροι από 1000 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν σε αυτή την μελέτη. Οι τάσεις που παρατηρήθηκαν στις διάφορες μελέτες είναι υπέρ της ΕΕΧ όσον αφορά στις ακόλουθες παραμέτρους έκβασης: θνησιμότητα, σημαντική νοσηρότητα, πνευμονικές επιπλοκές, αναστομωτική διαφυγή, διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, χειρουργικός χρόνος και απώλεια αίματος 1. Η φαρμακευτική θεραπεία, η έγχυση τοξίνης (botulinum), η πνευματική θερμική διάταση και η χειρουργική μυοτομή είναι διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις για την αχαλασία του οισοφάγου. Η λαπαροσκοπική μυοτομή συστήνεται ως θεραπεία εκλογής (state of art therapy) σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία. Εντούτοις, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά της παραμένουν ασαφείς έναντι άλλων προσεγγίσεων για την αχαλασία. O Wang 2 σε μια μετα-ανάλυση 17 τυχαιοποιημένων μελετών που περιελάμβανε 761 ασθενείς έδειξε ότι η λαπαροσκοπική μυοτομή αύξησε περαιτέρω το ποσοστό θεραπείας έναντι της πνευματικής διαστολής, και μείωσε το κλινικό ποσοστό υποτροπής, χωρίς να υπάρξει καμία διαφορά στο ποσοστό επιπλοκών. Με βάση τις περιορισμένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, η λαπαροσκοπική μυοτομή είναι η συνιστώμενη μέθοδος αντιμετώπισης για τους ασθενείς με αχαλασία. Μελλοντικές δοκιμές πρέπει να ερευνήσουν εάν η λαπαροσκοπική μυοτομή από μόνη της είναι καλλίτερη από τον συνδυασμό της με τις διαφορετικές αντιπαλινδρομικές θολοπλαστικές επεμβάσεις (360 o Floppy-Nissen vs 270 o Toupet vs anterior Dor). Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ). Ενώ τα φάρμακα μπορούν μόνο να παρέχουν την ανακούφιση των συμπτωμάτων, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να διορθώσει την παθοφυσιολογική ανωμαλία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Οι δαπάνες της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι πολύ μεγαλύτερες από ότι οι δαπάνες της συντηρητικής φαρμακευτικής θεραπείας μόνο. Στην περίπτωση όμως της συντηρητικής θεραπείας, κάποιος πρέπει να υπολογίσει τις δαπάνες των επαναλαμβανόμενων παρακλινικών εξετάσεων και ελέγχων καθώς και της αποτυχημένης φαρμακευτικής θεραπείας 3. Τελικά φαίνεται ότι μετά από ανάλυση δεδομένων, η λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen είναι η πιο cost effective επιλογή. Τα χειρουργικά βέβαια αποτελέσματα εξαρτώνται από την εμπειρία και την ικανότητα του χειρούργου, καθώς επίσης από το κέντρο στο οποίο θα εφαρμοστεί η επέμβαση 3. Σε πρόσφατη μετανάλυση που πραγματοποιήθηκε από τον Peters et al. 2009 4, αναλύθηκαν έξι μεταβλητές: ο συνολικός χειρουργικός χρόνος, η παραμονή στο νοσοκομείο, η επιστροφή στην κανονική δραστηριότητα, οι διεγχειρητικές επιπλοκές, η αποτυχία της θεραπείας, και η ανάγκη για περαιτέρω χειρουργική επέμβαση. Δώδεκα δοκιμές θεωρήθηκαν κατάλληλες για

[Ανασκοπήσεις] αυτή τη μετανάλυση. Συνολικά 503 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ανοικτή αντιπαλινδρομική επέμβαση και 533 υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική επέμβαση. Βάση αυτής της μεγαλύτερης μετανάλυσης, καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι η λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική επέμβαση είναι αποτελεσματική και ασφαλής επέμβαση, και επιτρέπει γρηγορότερη ανάρρωση και επιστροφή στη φυσιολογική δραστηριότητα, με μειωμένο κίνδυνο επιπλοκών, αλλά παρόμοια τελική χειρουργική έκβαση, συγκριτικά με την αντίστοιχη ανοικτή προσέγγιση. Εντούτοις, υπάρχει ένα σημαντικά υψηλότερο ποσοστό επανεπέμβασης στη λαπαροσκοπική ομάδα 4. Όσον αφορά στις διαφραγματοκήλες και δη τις ευμεγέθεις συστήνεται η λαπαροσκοπική τοποθέτηση ενός προσθετικού πλέγματος (e-ptfe: expanded polytetrafluroethylene) σε πρώτο χρόνο, για την ενίσχυση των σκελών του διαφράγματος, που οδηγεί σε στατιστικά λιγότερες υποτροπές συγκριτικά με την απλή και μόνη σύκλειση των σκελών 6. Ο οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία έχει επιβεβαιωθεί σαν πρόδρομος αδενοκαρκινώματος. Αποδεχόμενη θεραπεία του οισοφάγου Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία είναι η οισοφαγεκτομή 7, παρόλα αυτά όμως πολλοί ασθενείς δεν δύναται να χειρουργηθούν λόγω κακής γενικής κατάστασης. Δύο άλλες επιλογές για την αντιμετώπιση της πάθησης είναι η επαναλαμβανόμη ενδοσκοπική παρακολούθηση και οι αφαιρετικές θεραπείες 7,8 όπως η φωτοδυναμική θεραπεία (PDT) και η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EMR) 9,10. Η λαπαροσκοπική διαγαστρική βλεννογονεκτομή (LTEMR) πλεονεκτεί της ενδοσκοπικής μεθόδου στο ότι το παρασκεύασμα μπορεί να αφαιρεθεί με δυνατότητα προσανατολισμού κατά την ιστολογική εξέταση. Επίσης λόγω καλλίτερης ορατότητας μπορεί να γίνει και έλεγχος της αιμορραγίας με ελάχιστη χρήση διαθερμίας. Πιθανή διάτρηση μπορεί να διαγνωστεί και να διορθωθεί κατά την διάρκεια της επέμβασης. Τέλος μπορεί να συνδιαστεί και με θολοπλαστική κατά Nissen ώστε να αντιμετωπιστεί επίσης σε πρώτο χρόνο το κυρίως αίτιο, δηλ. η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση 11. ΣΤΟΜΑΧΟΣ Δύο σύγχρονες μεταναλύσεις συγκρίνουν τη λαπαροσκοπική υποβοηθούμενη περιφερική γαστρεκτομή (LADG) με την ανοικτή περιφερική γαστρεκτομή (ODG) για πρώιμο καρκίνο στομάχου (EGC) 12,13. Συμπεριλήφθηκαν έξι τυχαιοποιημένες μελέτες (RCT) με σύνολο 629 ασθενείς και 12 μελέτες με σύνολο 951 αντίστοιχα. Τα συμπεράσματα ήταν ότι η (LADG) σε ασθενείς με (ECG) μειώνει τη συνολική απώλεια αίματος, παρέχει γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς, ταχύτερη ανάρρωση και λιγότερη παραμονή στο νοσοκομείο, λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές, αλλά παρατείνει το συνολικό χρόνο του χειρουργείου και μειώνει το συνολικό αριθμό εξαιρεθέντων λεμφαδένων συγκριτικά με την (ODG) κατά 4.6 λεμφαδένες. Καμία διαφορά στις επιπλοκές από την αναστόμωση και στη διαπύηση τραύματος δεν παρατηρήθηκε. Επιβεβαιώνοντας την (LADG) σαν καλλίτερη εναλλακτική επέμβαση σε σχέση με την (ODG). Χρειάζονται εντούτοις περαιτέρω πληροφορίες όσον αφορά στην επιβίωση 12, ποιότητα ζωής και κόστος 13. Από όλους τους όγκους του στομάχου λιγότερο από 5% είναι καλοήθεις. Η κλασσική αντιμετώπιση των συμπτωματικών και κάποιων ασυμπτωματικών καλοήθων όγκων χωρίζεται από απλή βλεννογονεκτομή σε περιορισμένη σφηνοειδή γαστρεκτομή 14. Οι στρωματικοί όγκοι (GISTs) αποτελούν μια εξαιρετικά σπάνια ομάδα όγκων με απρόβλεπτο κακόηθες δυναμικό. Ο στόμαχος αποτελεί την πιο συχνή εστία ανάπτυξης σε όλο το γαστρεντερικό. Η πλήρης χειρουργική εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου είναι και η τελική αντιμετώπιση. Στη βιβλιογραφία όλο και περισσότερα περιστατικά έχουν δημοσιευθεί με συνδιασμό λαπαροσκοπικής ή ενδοσκοπικής τεχνικής για εξαίρεση αυτών των όγκων 15. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση αργά αλλά σταθερά κερδίζει συνεχώς έδαφος στην αντιμετώπιση των καλοήθων όγκων του στομάχου 14. Ο Palanivelu προτείνει ως βασικές αρχές της λαπαροσκοπικής προσέγγισης την προεγχειρητική διάγνωση και ακριβή εντόπιση του όγκου, την πλήρη ελευθέρων ορίων χειρουργική εξαίρεση, την αποφυγή διαφυγής γαστρικού περιεχομένου και την αποφυγή εμφύτευσης όγκου στο περιτόναιο 14. ΧΟΛΗΦΟΡΑ Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι τώρα ο χρυσός κανόνας, καθώς η εφαρμογή της μπορεί να επεκταθεί ακίνδυνα για να περιλάβει και τους ηλικιωμένους 16. Πράγματι, οι ασθενείς μετά από λιθιασική παγκρεατίτιδα δε φαίνονται να διατρέχουν στατιστικά αυξημένο κίνδυνο για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή 17. Με την εμφάνιση του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος και του ρόλου του στην ανίχνευση μικρολιθίασης, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μπορεί τώρα να εφαρμοστεί στην πλειοψηφία των ασθενών στους οποίους οι προσβολές οξείας παγκρεατίτιδας αποδόθηκαν προηγουμένως σε ιδιοπαθή αιτιολογία 18.

10 [Ανασκοπήσεις] Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία με τη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και η μετεγχειρητική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) για χοληδοχολιθίαση πρέπει να είναι η συνιστώμενη πρακτική. Στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για χοληδοχολιθίαση (διατεταμένος χοληδόχος πόρος ή επίμονος ίκτερος) και όπου δεν υπάρχει πείρα στη λαπαροσκοπική διερεύνηση χοληδόχου πόρου, μια εκλεκτική μετεγχειρητική ERCP βασισμένη σε μια θετική διεγχειρητική χολαγγειογραφία (θετικό στον έναν από τους τέσσερις ασθενείς), είναι προτιμότερη μιας πιθανής προεγχειρητικής ERCP 19. Σε τυχαιοποιημένες μελέτες (RCTs), η μετεγχειρητική ERCP σε τακτική βάση, έχει συσχετιστεί με μια πιο σύντομη παραμονή στο νοσοκομείο, μειωμένο κόστος θεραπείας, καμία αύξηση στο ποσοστό αποτυχίας και τη σημαντική μείωση εφαρμογής ERCP έναντι της τακτικής προεγχειριτικής ERCP. ΨΕΥΔΟΚΥΣΤΕΙΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει σαφή ρόλο στην αντιμετώπιση των ψευδοκύστεων παγκρεατος. Οι ψευδοκύστεις περιπλέκουν το 5-10% των οξειών παγκρεατίτιδων και προκύπτει συχνά ως αποτέλεσμα της διάσπασης του παγκρεατικού πόρου και παρουσίας νέκρωσης του αδένα. Ο κανόνας των 6: μεγάλες (>6εκ), επίμονες (>6 εβδομάδες) και συμπτωματικές ψευδοκύστεις, είναι σχετικές πλέον ενδείξεις για παροχέτευση. Η ενδοσκοπική παροχέτευση μπορεί να είναι δυνατή στο ένα τρίτο των ασθενών με παγκρεατική ψευδοκύστη, και φαίνεται ακόμα να είναι καλύτερη η ενδοσκοπική παροχέτευση για ψευδοκύστεις που περιπλέκουν μετά από χρόνια παρά μετά από οξεία παγκρεατίτιδα, στην κεφαλή ή το σώμα του αδένα και όχι στην ουρά, και σε ψευδοκύστεις με πάχος τοιχώματος λιγότερο από 1εκ. 21. Δύο σημαντικές αρχές για την παροχέτευση των ψευδοκυστών οι οποίες επιπλέκουν την οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα είναι η αφαίρεση του νεκρωτικού ιστού μέσα από τις ψευδοκύστεις και η «επαρκής» παροχέτευσή τους στο γαστρεντερικό σωλήνα. Η ενδοσκοπική παροχέτευση, αποτυγχάνει να επιτύχει αυτές τις αρχές 22. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα μέσω της χειρουργικής παροχέτευσης. Πράγματι, η χειρουργική επέμβαση παραμένει ο χρυσός κανόνας της διαχείρισης των μεγάλων, επίμονων και συμπτωματικών ψευδοκύστεων. Η εσωτερική παροχέτευση επιτυγχάνεται μέσω μιας ψευδοκύστο-γαστροστομίας 23 ή ψευδοκύστονηστιδοστομίας 24, επεμβάσεις που πλέον τώρα ακίνδυνα και αποτελεσματικά ολοκληρώνονται λαπαροσκοπικά. Στα πεπειραμένα επομένως χέρια, οι ασθενείς τυγχάνουν καλύτερης αντιμετώπισης μέσω της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, η οποία συνδέεται με μια σχετικά σύντομη μετεγχειρητική παραμονή στο νοσοκομείο (μέση 3-4 ημέρες) και μια γρηγορότερη επάνοδο στη φυσιολογικές δραστηριότητες, με λιγότερη νοσηρότητα 25. ΠΑΓΚΡΕΑΣ Στη σύγχρονη εποχή της αξονικής και μαγνητικής απεικόνισης, η χρήση διαγνωστικής λαπαροσκόπησης για τη σταδιοποίηση ασθενών με καρκίνο έχει προβληματίσει για την αξία της τη διεθνή κοινότητα. Ενώ η διαγνωστική λαπαροσκόπηση μπορεί να αποτρέψει στο ένα πέμπτο των ασθενών μια λαπαροτομία, η χρήση της στους ασθενείς με καρκίνο φύματος και καρκίνο δωδεκαδακτύλου δεν ενδείκνυται 26. Η προσθήκη όμως του διεγχειρητικού λαπαροσκοπικού υπερηχογραφήματος μπορεί να είναι ιδανική στην ανίχνευση των ενδοηπατικών μεταστάσεων και την αγγειακή επέκταση στους ασθενείς με καρκίνο πάγκρεατος. Εντούτοις, είναι κατά ένα μεγάλο μέρος εξαρτώμενο από το χειριστή (χειρουργό ακτινολόγο) και η διαθεσιμότητά της παραμένει περιορισμένη σε εξειδικευμένα κέντρα. Σε ανεγχείρητο καρκίνο παγκρέατος η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική έχει εφαρμοστεί επιτυχώς τόσο στη γαστρονηστιδική όσο και στη χολοπεπτική παράκαμψη. Σε μη τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες συνδέθηκαν με σημαντική μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο έναντι της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης 29. Η ενδοσκοπική τοποθέτηση μεταλλικών αυτοδιατεινόμενων δωδεκαδακτυλικών stent έχει περιγραφεί με υψηλά ποσοστά επιτυχίας στην ανακούφιση της απόφραξης, και με μειωμένη νοσηρότητα και παραμονή στο νοσοκομείο, συγκριτικά με μια λαπαροτομία 28. Αντίθετα από τη χειρουργική γαστρική παράκαμψη 32, η ανάπτυξη του όγκου μέσα στο stent και η μετανάστευση του stent μπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε επανεπέμβαση στο ένα τέταρτο των ασθενών 33. Μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που θα συγκρίνει τις λαπαροσκοπικές και ενδοσκοπικές τεχνικές μπορεί επομένως να δικαιολογηθεί. Η θωρακοσκοπική σπλαχνοτομή του μείζονος και ελάσσονος συμπαθητικού κεντρομόλου νεύρου που μεταβιβάζει την αίσθηση πόνου, έχει το ρόλο της κατά την παρηγορητική θεραπεία του «ανεξέλεγκτου» κοιλιακού πόνου από χρόνια παγκρεατίτιδα 34 ή από καρκίνο

[Ανασκοπήσεις] 11 πάγκρεατος 35. Οι περισσότεροι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θωρακοσκοπική σπλαχνοτομή ήταν σε θέση να μειώσουν τη δόση οπιοειδών, και είχαν σημαντικά λιγότερο πόνο και καλύτερη ποιότητα στην υπόλοιπή τους ζωή 35. Καλύτερα αποτελέσματα είχαν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αμφίπλευρη παρά σε μονόπλευρη σπλαχνοτομή. Επίσης καλύτερα αποτελέσματα είχαν οι ασθενείς με καρκίνο παρά εκείνοι με χρόνια παγκρεατίτιδα δεδομένου ότι η πιθανή διάρκεια ανακούφισης από τον πόνο συχνά είναι μεγαλύτερη από την υπολογιζόμενη διάρκεια ζωής των ασθενών με καρκίνο. Ο πόνος δυνατόν να επανέλθει στο μισό των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα μετά από 5 έτη 34. Η λαπαροσκοπική περιφερική παγκρεατεκτομή δεν απαιτεί καμία αναστόμωση και επομένως μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά 38, η εξαίρεση όμως όγκων στην κεφαλή του παγκρέατος με ελάχιστα επεμβατική τεχνική έχει κερδίσει την οριακή αποδοχή μέχρι τώρα, λόγω της τεχνικής πολυπλοκότητας και του παρατεταμένου χειρουργικού χρόνου επέμβασης 39. Ο Michel Gagner παρουσίασε αρχικά το 1996 την αρχική του εμπειρία στη λαπαροσκοπική περιφερική παγκρεατεκτομή με διατήρηση του σπλήνα για ινσουλίνωμα 40. Από τότε, μερικές πολυκεντρικές μελέτες 41,42, παρουσιάσεις περιστατικών και μικρές σειρές 43, έχουν δημοσιευθεί στη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά με την περιφερική παγκρεατεκτομή για τους καλοήθεις όγκους, τους νευροενδοκρινείς όγκους ή τις χαμηλόβαθμες κακοήθειες. Αν και η λαπαροσκοπική προσέγγιση στην περιφερική παγκρεατεκτομή έχει γίνει χρυσός κανόνας κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών, γίνεται έντονη συζήτηση στη βιβλιογραφία, πρώτον, για την διατήρηση ή μη του σπλήνα με ή χωρίς διατομή των σπληνικών αγγείων, και δεύτερον, για τον έλεγχο των παγκρεατικών συριγγίων. ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ Η τεχνική της λαπαροσκοπικής κολεκτομής, κατέστη εφικτή και αναφέρθηκε για πρώτη φορα το 1991. Σήμερα αποτελεί την εγχείρηση εκλογής για τις καλοήθεις αλλά και τις κακοήθεις παθήσεις του παχέως εντέρου σε κέντρα εξιδεικευμένα στη χειρουργική του κατωτέρου πεπτικού με εμπειρία στη προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική. Ο Lang Y et al. 2008 48, σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών που συνέκριναν την (κλασσική) ανοικτή κολεκτομή και τη λαπαροσκοπική κολεκτομή, δε βρήκε καμία στατιστική διαφορά στα ποσοστά τοπικής υποτροπής, στα ποσοστά απομακρυσμένων μεταστάσεων και στα ποσοστά υποτροπής στα σημεία των τροκάρ ή στο τραύμα, μεταξύ ανοικτής και λαπαροσκοπικής κολεκτομής. Τον ίδιο χρόνο οι Kuhry et al. 49 σε μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας συμπεραίνουν ότι η λαπαροσκοπική κολεκτομή συνοδεύεται με πολύ καλή μακροχρόνια πρόγνωση, ίδια με αυτήν της ανοικτής κολεκτομής. Ο ίδιος συγγραφέας κατέλειξε ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική για καρκίνο του ανωτέρου τριτημορίου του ορθού είναι εφικτή, αλλά απαιτούνται πιο πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες για να επιβεβαιωθεί η πρόγνωση. Επειδή δε γίνεται πολύς λόγος για τα αυξημένα κόστη της λαπαροσκοπικής κολεκτομής, μια ενδιαφέρουσα μετα-ανάλυση ολοκληρώθηκε στην Νέα Ζηλανδία από τον Hayes J et al. 2007 51, η οποία απέδειξε ότι η λαπαροσκοπική κολεκτομή για καρκίνο φαίνεται να είναι συνολικά πλέον οικονομικότερη από την ανοικτή κολεκτομή. Ο συγγραφέας σημειώνει επίσης, ότι με την αναμενόμενη μείωση στο χειρουργικό χρόνο, στα ποσοστά υποτροπής και στην παραμονή στο νοσοκομείο θα βελτιωθεί ακόμα περισσότερο το κόστος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Biere SS, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis. Minerva Chir 2009; 64: 121-33. 2. Wang L, Li YM, Li L. Meta-analysis of randomized and controlled treatment trials for achalasia. Dig Dis Sci 2009; 54: 2303-11. 3. Swanstrom LL. Motion--Laparoscopic Nissen fundoplication is more cost effective than oral PPI administration: arguments for the motion. Can J Gastroenterol 2002; 16: 621-3. 4. Peters MJ et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic anti-reflux surgery. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1548-61. 5. Frantzides CT, Richards C. A study of 362 consecutive laparoscopic Nissen fundoplications. Surgery 1998; 124: 651-4. 6. Frantzides CT, Madan AK, Carlson MA, Stavropoulos GP. A prospective, randomized trial of laparoscopic polytetrafluoroethylene (PTFE) patch repair vs simple cruroplasty for large hiatal hernia. Arch Surg 2002; 137: 649-52. 7. DeMeester SR, DeMeester TR. Columnar mucosa and intestinal metaplasia of the esophagus: fifty years of controversy. Ann Surg 2000; 231: 303-21. 8. Falk GW. Barrett s esophagus. Gastroenterology 2002; 122: 1569-91. 9. Nijhawan PK, Wang KK. Endoscopic mucosal resection for lesions with endoscopic features suggestive of malignancy and high-grade dysplasia within Barrett s esophagus. Gastrointest Endosc 2000; 52: 328-32. 10. Ell C et al. Endoscopic mucosal resection of early cancer and highgrade dysplasia in Barrett s esophagus. Gastroenterology 2000; 118: 670-7. 11. Frantzides CT et al. Laparoscopic transgastric esophageal mucosal resection for high-grade dysplasia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A

12 [Ανασκοπήσεις] 2004; 14: 261-5. 12. Chen XZ, Hu JK, Yang K, Wang L, Lu QC. Short-term evaluation of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for predictive early gastric cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19: 277-84. 13. Yakoub D, Athanasiou T, Tekkis P, Hanna GB. Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: is it an alternative to the open approach? Surg Oncol 2009; 18: 322-33. 14. Palanivelu C, Rangarajan M, Parthasarathi R, Senthilkumar R. Laparoscopic resection for benign tumors of the stomach. JSLS 2007; 11: 81-6. 15. Matthews BD, Joels CS, Kercher KW, Heniford BT. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Minerva Chir 2004; 59: 219-31. 16. Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, Strodel WE, Sirinek KR. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003; 138: 531-5. 17. Ammori BJ, Davides D, Vezakis A, Larvin M, McMahon MJ. Laparoscopic cholecystectomy: are patients with biliary pancreatitis at increased operative risk? Surg Endosc 2003; 17: 777-80. 18. Liu CL, Lo CM, Chan JK, Poon RT, Fan ST. EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2000; 51: 28-32. 19. Thompson MH, Tranter SE. All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct. Br J Surg 2002; 89: 1608-12. 20. Scapa E. To do or not to do an endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute biliary pancreatitis? Surg Laparosc Endosc 1995; 5: 453-4. 21. Beckingham IJ, Krige JE, Bornman PC, Terblanche J. Long term outcome of endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. Am J Gastroenterol 1999; 94: 71-4. 22. Chak A. Endosonographic-guided therapy of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2000; 52: S23-S27. 23. Smadja C, Badawy A, Vons C, Giraud V, Franco D. Laparoscopic cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst is safe and effective. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999; 9: 401-3. 24. Hagopian EJ, Teixeira JA, Smith M, Steichen FM. Pancreatic pseudocyst treated by laparoscopic Roux-en-Y cystojejunostomy. Report of a case and review of the literature. Surg Endosc 2000; 14: 967. 25. Ammori BJ, Bhattacharya D, Senapati PS. Laparoscopic endogastric pseudocyst gastrostomy: a report of three cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12: 437-40. 26. Brooks AD, Mallis MJ, Brennan MF, Conlon KC. The value of laparoscopy in the management of ampullary, duodenal, and distal bile duct tumors. J Gastrointest Surg 2002; 6: 139-45. 27. Schwarz A, Beger HG. Biliary and gastric bypass or stenting in nonresectable periampullary cancer: analysis on the basis of controlled trials. Int J Pancreatol 2000; 27: 51-8. 28. Wong YT et al. Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer: surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc 2002; 16: 310-2. 29. Rothlin MA, Schob O, Weber M. Laparoscopic gastro- and hepaticojejunostomy for palliation of pancreatic cancer: a case controlled study. Surg Endosc 1999; 13: 1065-9. 30. Watanapa P, Williamson RC. Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past two decades. Br J Surg 1992; 79: 8-20. 31. van den Bosch RP et al. Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 1994; 219: 18-24. 32. Lillemoe KD et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg 1999; 230: 322-8. 33. Adler DG, Baron TH. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self-expanding metal stents: experience in 36 patients. Am J Gastroenterol 2002; 97: 72-8. 34. Buscher HC, Jansen JB, van Dongen R, Bleichrodt RP, van Goor H. Long-term results of bilateral thoracoscopic splanchnicectomy in patients with chronic pancreatitis. Br J Surg 2002; 89: 158-62. 35. Pietrabissa A et al. Thoracoscopic splanchnicectomy for pain relief in unresectable pancreatic cancer. Arch Surg 2000; 135: 332-5. 36. Sa CA et al. A single-institution prospective study of laparoscopic pancreatic resection. Arch Surg 2008; 143: 289-95. 37. Ammori BJ. Pancreatic surgery in the laparoscopic era. JOP 2003; 4: 187-92. 38. Mabrut JY et al. Laparoscopic pancreatic resection: results of a multicenter European study of 127 patients. Surgery 2005; 137: 597-605. 39. Pugliese R et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a retrospective review of 19 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 13-8. 40. Gagner M, Pomp A, Herrera MF. Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors. Surgery 1996; 120: 1051-4. 41. Ayav A, Bresler L, Brunaud L, Boissel P. Laparoscopic approach for solitary insulinoma: a multicentre study. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 134-40. 42. Fernandez-Cruz L et al. Laparoscopic surgery in patients with sporadic and multiple insulinomas associated with multiple endocrine neoplasia type 1. J Gastrointest Surg 2005; 9: 381-8. 43. Ammori BJ, El Dhuwaib Y, Ballester P, Augustine T. Laparoscopic distal pancreatectomy for neuroendocrine tumors of the pancreas. Hepatogastroenterology 2005; 52: 620-4. 44. Gagner M, Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc 1994; 8: 408-10. 45. Gentileschi P, Gagner M. Laparoscopic pancreatic resection. Chir Ital 2001; 53: 279-89. 46. Ammori BJ. Laparoscopic hand-assisted pancreaticoduodenectomy: initial UK experience. Surg Endosc 2004; 18: 717-8. 47. Palanivelu C et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: technique and outcomes. J Am Coll Surg 2007; 205: 222-30. 48. Liang Y, Li G, Chen P, Yu J. Laparoscopic versus open colorectal resection for cancer: a meta-analysis of results of randomized controlled trials on recurrence. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 1217-24. 49. Kuhry E, Schwenk W, Gaupset R, Romild U, Bonjer J. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic review of randomised controlled trials. Cancer Treat Rev 2008; 34: 498-504. 50. Aalbers AG, Biere SS, Berge Henegouwen MI, Bemelman WA. Hand-assisted or laparoscopic-assisted approach in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2008; 22: 1769-80. 51. Hayes JL, Hansen P. Is laparoscopic colectomy for cancer cost-effective relative to open colectomy? ANZ J Surg 2007; 77: 782-6.

[Ενδοσκοπικές Εικόνες] 13 Από τη Μηνιαία Μετεκπαιδευτική Συνάντηση της Ε.Γ.Ε. Αμφιθέατρο ΝΙΜΙΤΣ Οξεία Οισοφαγική Νέκρωση (ΟΟΝ) «Black esophagus» Μ. Τζουβαλά Ιατρός Γαστρεντερολογικού τμήματος Γ.Ν.Δ.Α «Αγία Βαρβάρα» Άνδρας 47 ετών εισήχθη στο Νοσοκομείο μας, λόγω καφεοειδούς εμέτου και επιγαστραλγίας από 24ώρου. Στο ατομικό αναμνηστικό του ανέφερε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ευκόλως ρυθμιζόμενο με δίαιτα, αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού προ 7ετίας φαρμακευτικής αιτιολογίας και λήψη Neurobion δια νευραλγία του τριδύμου. Ήταν καπνιστής (2 πακέτα/24ωρο από 30ετίας). Κατά την εισαγωγή του ήταν αιμοδυναμικά σταθερός και από τη φυσική εξέταση προέκυψε μόνο θετική για μέλαινα, δακτυλική εξέταση. O εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε: Hct:38%, Hg:12 g/dl, MCV:82.6 fl, WBC:9000/μl, U:50mg/dl και Glu: 140 mg/dl. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε 12/δακτυλοσκόπηση, κατά την οποία ο βλεννογόνος του οισοφάγου παρουσίαζε κυκλοτερώς μαύρη εμφάνιση, αμέσως κάτωθεν του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα με άπω επέκταση και απότομη διακοπή στη ζώνη μετάπτωσης των βλεννογόνων (Εικόνα 1). Ο στόμαχος επικαλυπτόταν κατά τόπους με καφεοειδή υπολείμματα αίματος και στο πρόσθιο τοίχωμα του βολβού και προς το γόνυ βρέθηκαν δύο έλκη με καθαρό πυθμένα (Forrest III) (Εικόνα 2). Αναψηλάφηση του ιστορικού δεν ανέδειξε καυστικό ή άλλο τραυματικό παράγοντα, που να δικαιολογεί την ενδοσκοπική εικόνα του οισοφάγου. Η ιστολογική εξέταση των βιοψιών από τον οισοφάγο ανέδειξε εικόνα διάχυτης νέκρωσης του βλεννογόνου και υποβλεννογονίου χιτώνα, υπεραιμία και διάσπαρτα θρομβωμένα αγγεία. Εικόνα 1. Μαύρη εμφάνιση του βλεννογόνου του οισοφάγου και απότομη διακοπή στη ζώνη μετάπτωσης των βλεννογόνων. Εικόνα 2. Δύο έλκη με καθαρό πυθμένα (Forrest III), στο πρόσθιο τοίχωμα του βολβού και προς το γόνυ.

14 [Ενδοσκοπικές Εικόνες] Εικόνα 3. Ενδοσκόπηση μετά 36 ώρες: λευκοκίτρινο εξίδρωμα και ψευδομεμβράνες. Ο ασθενής έλαβε αρχικά υποστηρικτική αγωγή και υψηλές δόσεις PPIs. Τη 2 η ημέρα της νοσηλείας του υπεβλήθη πάλι σε ενδοσκόπηση, λόγω νέου επεισοδίου υδαρούς μέλαινας. Ο οισοφάγος καλυπτόταν σε όλο το μήκος του από λευκοκίτρινο εξίδρωμα και ψευδομεμβράνες (Εικόνα 3), που αποκολλιόταν εύκολα με την επαφή με το ενδοσκόπιο αποκαλύπτοντας το μυϊκό χιτώνα. Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε περαιτέρω συντηρητικά και εξήλθε του Νοσοκομείου με οδηγίες. Η οξεία νέκρωση του οισοφάγου (ή μέλας οισοφάγος, black oesophagus ) είναι μία σπάνια οντότητα, με συχνότητα 0.01% με 0.2% σε ενδοσκοπικές μελέτες, με επικράτηση του ανδρικού φύλου (88,5%). Χαρακτηρίζεται από τα παρακάτω κριτήρια: αιφνίδια έναρξη, χαρακτηριστική ενδοσκοπική εικόνα με μαύρου χρώματος απεικόνιση του οισοφαγικού βλεννογόνου με ή χωρίς εξίδρωμα κυρίως στο άπω τμήμα του με επέκταση εγγύς και απότομη διακοπή στη ζώνη μετάπτωσης των βλεννογόνων, ιστολογική εικόνα διάχυτης νέκρωσης του βλεννογόνιου και υποβλεννογόνιου χιτώνα και τέλος απουσία λήψης καυστικών υγρών ή άλλων βλαπτικών παραγόντων. Η παθογένεια της νόσου παραμένει άγνωστη, και παρά την εκτεταμένη αγγείωση του οισοφάγου, η ισχαιμία αποτελεί έναν πιθανό αιτιολογικό παράγοντα. Η νόσος έχει συσχετιστεί με καταστάσεις ελαττωμένης αιμάτωσης (σακχαρώδη διαβήτη, Χ.Ν.Α., σηπτικές καταστάσεις, υποξαιμία, υποογκαιμία, υποθερμία), με καταστάσεις απόφραξης της γαστρικής διόδου (12/δακτυλικό έλκος, πυλωρική στένωση, συστροφή του στομάχου, χειρουργικές επεμβάσεις κοιλίας), με το σ. Stevens-Johnson, υπερεμεσία μετά κατάχρηση αλκοόλ, με τη γαλακτική οξέωση, με παραοισοφαγοκήλη, αλκοολική ηπατίτιδα και με υποκείμενα κακοήθη νοσήματα. Η κυριότερη κλινική εκδήλωση της νόσου είναι η αιματέμεση, ενώ σπανιότερα μπορεί να εκδηλωθεί και με επιγαστραλγία ή δυσφαγία. Η ενδοσκόπηση με τη λήψη βιοψίας αν και απαραίτητη για τη τεκμηρίωση της νόσου, πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή, δεδομένου ότι η νέκρωση μπορεί να εκτείνεται βαθειά στο μυϊκό χιτώνα, με κίνδυνο ιατρογενούς διάτρησης του οισοφάγου και μεσοθωρακίτιδας. Η διαφορική διάγνωση της νόσου περιλαμβάνει την εναπόθεση άνθρακα, την μελάγχρωση από τη λήψη ενεργού άνθρακα, το κακόηθες μελάνωμα, την ακάνθωση nigricans καθώς και λοιμώξεις που προκαλούν μελάνωση του οισοφάγου, όπως η Candida και οι ερπητικές λοιμώξεις. Η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι κυρίως υποστηρικτική, με χορήγηση υψηλών δόσεων PPIs και αντιμετώπιση του υποκείμενου νοσήματος. Η πρόγνωση ποικίλλει. Αναφέρεται θνησιμότητα 35-50% και σχετίζεται με τα υποκείμενα νοσήματα. Η συχνότερη απώτερη επιπλοκή της νόσου είναι η δημιουργία στενώσεων του οισοφάγου, περίπου στο 15-20% των ασθενών. Συνήθως εμφανίζονται εντός 7-14 ημερών από την έναρξη της νόσου και ανταποκρίνονται καλά σε επανειλημμένες συνεδρίες διαστολής με κηρία.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 15

16 ΤΕΥΧΟΣ 46 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2009