ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΜΕΛΑΝΩΜΑΤΟΣ ρ Κωνσταντίνα Φραγκιά. Παθολογοανατόµος, ιευθύντρια Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η ΣΩΤΗΡΙΑ» W.H.O. Melanoma Programme

ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΜΕΛΑΝΩΜΑΤΟΣ ρ Κωνσταντίνα Φραγκιά Παθολογοανατόµος, ιευθύντρια Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η ΣΩΤΗΡΙΑ» W.H.O. Melanoma Programme Πρόεδρος ΜΕΛΑΜΠΟΥΣ: Οργανισµού για την πρόληψη και την καταπολέµηση του µελανώµατος ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο ρόλος της παθολογικής ανατοµικής στον τοµέα των µελαγχρωστικών αλλοιώσεων τις τελευταίες δεκαετίες υπήρξε ηγετικός. Ο παθολογοανατόµος αποτελεί βασικό στέλεχος της ιατρικής οµάδας αντιµετώπισης των µελανοπαθών, εφόσον καθορίζει τις προγνωστικής αξίας παραµέτρους του µελανώµατος και αποτελεί το συντονιστή στην επιλογή του σωστού θεραπευτικού πρωτοκόλλου, κατά περίπτωση. Πρωταρχικό µέληµα του παθολογοανατόµου στην καθηµερινή κλινική πράξη, αποτελεί η αποφυγή διαφοροδιαγνωστικών παγίδων και η σωστή ιστολογική τυποποίηση της κλινικά ύποπτης δερµατικής βλάβης που είναι δυνατόν να αφορά σε µελάνωµα, σπίλο ή και άλλη νεοπλασία. εύτερο βασικό πρόβληµα που αντιµετωπίζει ο παθολογοανατόµος µετά τη διάγνωση µελανώµατος, είναι το κατά πόσο η εξαιρεθείσα αλλοίωση (δερµατική ή σπλαγχνική) είναι πρωτοπαθής ή µεταστατική. Το ενδεχόµενο διαγνωστικής πλάνης παραµένει υψηλό ιδιαίτερα σε περιπτώσεις µεταστατικού µελανώµατος µε επιδερµοτροπισµό. Η εµπειρία, η σύνεση, η κλινική πληροφορία, η συνεχής βιβλιογραφική ενηµέρωση του διαγνωστή, και η στενή κλινικοπαθολογοανατοµική συνεργασία, µπορούν να ελαττώσουν σηµαντικά το διαγνωστικό λάθος, το οποίο είναι προφανές ότι έχει δραµατικές συνέπειες για τον ασθενή. Α. ΤΡΟΠΟΣ ΕΞΑΙΡΕΣΗΣ ΜΕΛΑΓΧΡΩΣΤΙΚΗΣ ΕΡΜΑΤΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Η κλινικά ύποπτη για µελάνωµα δερµατική βλάβη πρέπει να αφαιρείται χειρουργικά ολόκληρη, µε λίγο γύρω υγιές δέρµα (excisional biopsy). Η δειγµατοληπτική (incisional) βιοψία επιτρέπεται µόνον σε περιπτώσεις µελαγχρωστικών αλλοιώσεων εξαιρετικά µεγάλου µεγέθους, µε θέσεις ύποπτες εστιακής ανάπτυξης µελανώµατος, καθώς και σε περιπτώσεις ύποπτων αλλοιώσεων που εντοπίζονται σε θέσεις όπου η ριζική εξαίρεση τους συνεπάγεται την έντονη παραµόρφωση του ατόµου ή τη ριζική καταστροφή ανατοµικής δοµής ιδιαίτερης σηµαντικότητας (πχ οφθαλµού). Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να υπάρχει στενή κλινικοπαθολογοανατοµική συνεργασία, ώστε η ιστολογική διάγνωση να τεθεί ταχύτατα, εξασφαλιζοµένης έτσι της άµεσης και ορθής θεραπευτικής αντιµετώπισης του πάσχοντος. Η βιοψία µε λεπτή βελόνη (FNΒ) επιτρέπεται µόνον σε µεταστατική νόσο, ενώ αντίθετα συνιστάται να αποφεύγεται σε πρωτοπαθείς όγκους, για το ενδεχόµενο να σχετίζεται µε αιµατογενή διασπορά της νόσου. Το κάψιµο της βλάβης µε µεθόδους κρυοπηξίας ή ακτίνων laser απαγορεύεται σε βλάβη ύποπτη για σπίλο ή µελάνωµα, αφού οδηγεί στην καταστροφή τµήµατος ή του συνόλου της βλάβης, αποκλείοντας ταυτόχρονα το ενδεχόµενο ιστολογικής της εκτίµησης. Εφόσον το υλικό της βιοψίας αποσταλεί στο παθολογοανατοµικό τµήµα, άµεσα και σε γάζα διαποτισµένη ελαφρά µε φυσιολογικό ορρό, δίδεται η ευκαιρία στον παθολογοανατόµο να χρησιµοποιήσει την τεχνική των εντυπωµάτων (imprints), εξασφαλίζοντας την ταχύτερη διαγνωστική προσέγγιση της βλάβης. ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ η τεχνική της ταχείας βιοψίας σε περιπτώσεις µελαγχρωστικών αλλοιώσεων, αφού συνεπάγεται τη µεγάλη απώλεια ιστού, στον οποίο πιθανότατα να αντιπροσωπεύονται οι κυριότεροι παράµετροι προγνωστικής αξίας του µελανώµατος (πχ βάθος ανάπτυξης κατά Breslow). 1

Β. ΤΡΟΠΟΣ ΚΟΠΗΣ ΜΕΛΑΓΧΡΩΣΤΙΚΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ ΚΑΤΆ ΤΗ ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΤΟΥΣ Β1. Τρόπος κοπής µελαγχρωστικής δερµατικής / βλεννογονικής βλάβης Μετά τη µονιµοποίηση του υλικού σε ουδέτερο διάλυµα φορµόλης, το υλικό οποιασδήποτε µελαγχρωστικής αλλοίωσης θα πρέπει να κόβεται σε παράλληλες τοµές πάχους 1-2mm, (Σχ. 1) και να εγκλείεται εξ ολοκλήρου σε κύβους παραφίνης, ενώ απαγορεύεται η κοπή του σε σχήµα σταυρού (Σχ. 2), τεχνική που εφαρµόζεται σε άλλες δερµατικές/βλεννογονικές νεοπλασµατικές βλάβες και που δεν εξασφαλίζει απόλυτα την ιστολογική εξέταση του συνόλου της αλλοίωσης. Σχ. 1 Σχ. 2 Β2. Τρόπος κοπής υλικού ευρύτερου καθαρισµού δέρµατος µετά εξαίρεση µελανώµατος ή σπίλου µε έντονη ατυπία Β3. Τρόπος κοπής υλικού λεµφαδένα φρουρού Μετά τη λήψη εντυπωµάτων προς αρχική εκτίµηση τυχόν µεταστατικής νόσου σε κυτταρολογικό επίπεδο, ακολουθεί η µονιµοποίηση του υλικού σε ουδέτερο διάλυµα φορµόλης. ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ Η ΤΑΧΕΙΑ ΒΙΟΨΙΑ ΣΕ ΥΛΙΚΟ ΛΕΜΦΑ ΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΜΕΛΑΝΩΜΑ. Ο µονιµοποιηµένος λεµφαδένας, κόβεται αρχικά στη µέση, κατά µήκος του επιµήκους (µεγαλύτερου) άξονά του. Στη συνέχεια, καθένα των ηµίσεων του λεµφαδένα κόβονται σε παράλληλες προς την αρχική τοµή φέτες πάχους 1-2mm που χαρακτηρίζονται µε συγκεκριµένα διακριτικά (πχ 1,2,3,4,5 ή Α,Β,Γ,,Ε, Ζ κλπ) και εγκλείονται εξ ολοκλήρου σε κύβους παραφίνης Σηµείωση: Στη συνέχεια, από κάθε τοµή του λεµφαδένα, λαµβάνονται 30 αριθµηµένες ιστολογικές τοµές. Η 1 η τοµή κάθε δεκάδας χρωµατίζεται µε Η-Ε. Η 2 η τοµή χρωµατίζεται µε S100. Η 3 η τοµή κάθε δεκάδας χρωµατίζεται µε ΗΜΒ45. Η 4 η τοµή κάθε δεκάδας χρωµατίζεται µε Mart1-MELAN A. Εφόσον δεν τεκµηριωθεί µεταστατική νόσος, ακολουθεί η χρώση των τοµών 5,6,7,8 µε Η-Ε, S100, HMB45 και Μart1/MELAN A, αντίστοιχα. 2

Β4. Τρόπος κοπής οφθαλµού Μετά µονιµοποίηση του οφθαλµού σε ουδέτερο διάλυµα φορµόλης, ο οφθαλµός προσανατολίζεται ανάλογα α) µε τη φορά του κολοβώµατος του οπτικού νεύρου και β) µε τα οδηγά σηµεία του χειρουργού (ράµµατα ή έγκαυµα στο σκληροκερατοειδές όριο σε συγκεκριµένες ώρες (3 η, 6 η, 9 η, 12 η ) νοητού ωρολογίου. Προ της διατοµής του οφθαλµού, λαµβάνεται υπόψιν ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ η θέση ανάπτυξης του µελανώµατος (ρινική / κροταφική) όπως καθορίζεται από τις απεικονιστικές µεθόδους ή την κλινική εξέταση. Στη συνέχεια αρχίζει η διατοµή του οφθαλµού µε τρόπο που θα εξασφαλίσει την καλύτερη αντιπροσώπευση του µελανώµατος.. Γ. ΠΡΟΤΥΠΟ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ ΜΕΛΑΝΩΜΑΤΟΣ Μετά τη διάγνωση πρωτοπαθούς δερµατικού ή βλεννογονικού µελανώµατος, ο σύγχρονος παθολογοανατόµος, οφείλει να συντάσσει ιστολογική έκθεση στην οποία πρέπει να παρατίθενται παραµέτροι του νεοπλάσµατος που σχετίζονται µε την πρόγνωση και τη θεραπεία του ασθενούς, ενώ ταυτόχρονα υποστηρίζουν ερευνητικές µελέτες επιδηµιολογικού ή άλλου περιεχοµένου. Από τη δεκαετία του 80, σε εαρινή συνεδρία της ελληνικής παθολογοανατοµικής κοινότητας έχει προταθεί εκ µέρους µας ένα πρότυπο παθολογοανατοµικής έκθεσης του δερµατικού µελανώµατος, το οποίο περιλαµβάνει στοιχεία ταυτοποίησης του ασθενούς (πχ ονοµατεπώνυµο και ακριβή ηµεροµηνία γέννησης του ασθενούς) ή υποβοηθητικά της ορθής διάγνωσης (πχ ηλικία του πάσχοντος, εντόπιση της βλάβης) καθώς και κύριας ή δευτερεύουσας προγνωστικής αξίας παραµέτρους του όγκου. Το συγκεκριµένο πρότυπο, είναι συµβατό µε τις οδηγίες που περιλαµβάνονται στο µεταγενέστερο σχετικό βιβλίο/οδηγό του W.H.O. Melanoma Programme, που διανεµήθη στους παθολογοανατόµους και κλινικούς ιατρούς της Ελλάδας κατά το: 8 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παθολογικής Ανατοµικής (Βόλος, 18-21 Απριλίου 2000), 1o Πανελλήνιο Συνέδριο Μελανώµατος (Αθήνα 27-28 Σεπτεµβρίου 2002), 28 ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο (Αθήνα, 21-25 Μαίου 2002). 3

Γ1. Πρότυπο ιστολογικής έκθεσης µελανώµατος δέρµατος σε κάθετη φάση ανάπτυξης Πρωτοπαθές µελάνωµα δέρµατος σε κάθετη φάση ανάπτυξης Συνύπαρξη οριζόντιου (ακτινωτού) στοιχείου µελανώµατος: (Ναι / Όχι) Ιστογενετικός τύπος: (Επιφανειακά εξαπλούµενο µελάνωµα / Μελάνωµα των άκρων / Οζώδες µελάνωµα / Μελάνωµα των βλεννογόνων / Μελάνωµα σε έδαφος κακοήθους φακίδας / υσπροσδιόριστο / Σπάνιοι τύποι) Ανάπτυξη σε έδαφος προϋπάρχοντος σπίλου: (Ναι / Όχι. Αν ναί προσδιορίστε: συγγενής, δυσπλαστικός, κλπ) Κυτταρικός πληθυσµός: (Επιθηλιοειδής / Ατρακτοκυτταρικός / Σπιλοκυτταρικός / Μπαλλονοειδής / Μικτός) Μιτωτική δραστηριότητα: (.. µιτώσεις / mm 2 ) ιήθηση της επιδερµίδας: (Ναι / Όχι) Εξέλκωση: (Ναι / Όχι. Αν ναί προσδιορίστε: εκτεταµένη / περιορισµένη (δ>3mm / δ<3mm) και αβαθής / βαθειά) Ανατοµικό στάδιο διήθησης κατά Clark: (I, II, III, IV, V) Mεγαλύτερο βάθος ανάπτυξης, κατά Breslow (Τροποποίηση κατά AJCC): ( 1mm / 1.01-2.0mm / 2.01-4.0mm / >4mm). Νεκρώσεις : (Ναι / Όχι) ιήθηση αγγείων: (Ναι / Όχι. Αν ναι προσδιορίστε: λεµφαγγείο / αιµοφόρο αγγείο) ιήθηση του τοιχώµατος επιχώριων εξαρτηµάτων δέρµατος: (Ναι / Όχι. Αν ναι, προσδιορίστε το εξάρτηµα: τριχοθύλακας / εκκρινής αδένας / σµηγµατογόνος αδένας ) Μικροµεταστάσεις : (Ναι / Όχι ) Νευροτροπισµός: (Ναι / Όχι) Λεµφοκυτταρική αντίδραση : (Έντονη, διάχυτη-brisk / Εστιακή - Νon brisk) / Απούσα Absent. Επί παρουσίας πλασµατοκυττάρων να αναγράφεται) Υποστροφή: (Ναι / 'Οχι. Αν ναί, προσδιορίστε το % της έκτασης της υποστροφής στη συνολική έκταση της µελαγχρωστικής βλάβης) ορυφόροι εστίες: (Ναι / Όχι) Εγχειρητικά άκρα εκτοµής του δερµατικού τµήµατος: (Ελεύθερα / ιηθηµένα) Γ2. Πρότυπο ιστολογικής έκθεσης µελανώµατος δέρµατος σε οριζόντια (ακτινωτή) φάση ανάπτυξης Πρωτοπαθές µελάνωµα δέρµατος σε οριζόντια (ακτινωτή) φάση ανάπτυξης: (ενδοεπιδερµιδικό in situ / διηθητικό) Ιστογενετικός τύπος: (Επιφανειακά εξαπλούµενο µελάνωµα / Μελάνωµα των άκρων / Οζώδες µελάνωµα / Μελάνωµα σε έδαφος κακοήθους φακίδας / υσπροσδιόριστο / Σπάνιοι τύποι) Ανάπτυξη σε έδαφος προϋπάρχοντος σπίλου: (Ναι / Όχι. Αν ναί προσδιορίστε: συγγενής, δυσπλαστικός, κλπ) Κυτταρικός πληθυσµός: (Επιθηλιοειδής / Ατρακτοκυτταρικός / Σπιλοκυτταρικός / Μπαλλονοειδής / Μικτός) ιήθηση της επιδερµίδας: (Ναι / Όχι) Εξέλκωση: (Ναι / Όχι. Αν ναί προσδιορίστε: εκτεταµένη / περιορισµένη (δ>3mm / δ<3mm) και αβαθής / βαθειά) Ανατοµικό στάδιο διήθησης κατά Clark: (I, II, III, IV, V) Mεγαλύτερο βάθος ανάπτυξης, κατά Breslow (Τροποποίηση κατά AJCC): ( 1mm / 1.01-2.0mm / 2.01-4.0mm / >4mm). ιήθηση αγγείων: (Ναι / Όχι. Αν ναι προσδιορίστε: λεµφαγγείο / αιµοφόρο αγγείο) ιήθηση του τοιχώµατος επιχώριων εξαρτηµάτων δέρµατος: (Ναι / Όχι. Αν ναι, προσδιορίστε το εξάρτηµα: τριχοθύλακας / εκκρινής αδένας / σµηγµατογόνος αδένας ) 4

Λεµφοκυτταρική αντίδραση : (Ήπια / µέτρια πυκνή / έντονη βλ σχόλιο 1) Υποστροφή: (Ναι / 'Οχι. Αν ναί, προσδιορίστε το % της έκτασης της υποστροφής στη συνολική έκταση της µελαγχρωστικής βλάβης) Εγχειρητικά άκρα εκτοµής του δερµατικού τµήµατος: Ελεύθερα / ιηθηµένα ΣΧΟΛΙΑ: 1. Η λεµφοκυτταρική αντίδραση σε οριζόντιας (ακτινωτής) φάσης ανάπτυξης µελανώµατα στερείται της συνήθους προγνωστικής αξίας των ΤΙLs των µελανωµάτων σε κάθετη φάση ανάπτυξης. 2. Οι ιστολογικοί παράµετροι νέκρωσης, µικροµετάστασης, νευροτροπισµού, δορυφόρων εστιών, δεν περιγράφονται βιβλιογραφικά σε οριζόντιας (ακτινωτής) φάσης µελανώµατα. Οδηγός συµπλήρωσης παραµέτρων αναφεροµένων στην ιστολογική έκθεση δερµατικού µελανώµατος 1. Φάσεις ανάπτυξης του µελανώµατος. ιακρίνονται σε οριζόντια (ή ακτινωτή) φάση ανάπτυξης-οφα (radial growth phase) και σε κάθετη φάση ανάπτυξης-κφα (vertical growth phase). Το ΟΦΑ µελάνωµα µπορεί νάναι ενδοεπιδερµιδικό (in situ) ή και διηθητικό. Το ΚΦΑ µελάνωµα, είναι πάντα διηθητικό. Σε ορισµένες περιπτώσεις µπορεί να συνοδεύεται από ΟΦΑ µελάνωµα. Σε περίπτωση διηθητικού µελανώµατος ΟΦΑ, το µέγεθος των νεοπλασµατικών αθροίσεων και τα κύτταρα της διηθητικής του µοίρας είναι ανάλογα εκείνων της ενδοεπιδερµιδικής µοίρας του (Σχ 3). Αντίθετα, στα µελανώµατα ΚΦΑ το διηθητικό στοιχείο αποτελείται από κύτταρα και αθροίσεις µεγαλύτερου µεγέθους (Σχ 4). Σχ. 3 Σχ. 4 2. Ανατοµικό επίπεδο διήθησης κατά Clark. Αποδίδει το βαθµό διηθητικής ανάπτυξης του µελανώµατος σε σχέση µε τη µικροανατοµία του δέρµατος και του υποδορίου λίπους. Επίπεδο Ι: το µελάνωµα είναι µέσα στην επιδερµίδα. Επίπεδο ΙΙ: το µελάνωµα αναπτύσσεται διηθητικά στο θηλώδες χόριο, χωρίς σχηµατισµό ογκόµορφης βλάβης. Επίπεδο ΙΙΙ: το µελάνωµα αναπτύσσεται διηθητικά στο θηλώδες χόριο, σχηµατίζοντας ογκίδιο µέσα σε αυτό ή καταλαµβάνοντας πλήρως το θηλώδες χόριο ασκώντας πίεση και στο υποκείµενο δικτυωτό χόριο. Επίπεδο IV: το µελάνωµα διηθείται στο δικτυωτό χόριο. Επίπεδο V: το µελάνωµα έχει επεκταθεί στο υποδόριο λίπος. (Σχ. 5) Από το 2001 η συγκεκριµένη παράµετρος διήθησης δε λαµβάνεται υπόψη στη σύγχρονη σταδιοποίηση του µελανώµατος (AJCC 2001), µε εξαίρεση τους όγκους που αναπτύσσονται σε λεπτού πάχους δέρµατα (π.χ. περιοχής βλεφάρου). 3. Βάθος διήθησης κατά Breslow. Παραµένει και σήµερα η παράµετρος του µελανώµατος µε τη µεγαλύτερη προγνωστική αξία. Αντιπροσωπεύει το βαθµό διηθητικής επέκτασης του όγκου στο δέρµα και στα υποκείµενα µαλακά µόρια και µετράται σε mm από το βαθύτερα κείµενο κακόηθες µελανοκύτταρο µέχρι τα ανώτερα τµήµατα της κοκκιώδους στοιβάδας της επιδερµίδας. Από το 2001 στο νέο σύστηµα σταδιοποίησης (AJCC 2001) οι κατηγορίες του δεν αντιστοιχούν στις αρχικά ορισθείσες από τον Βreslow, αλλά τροποποιήθηκαν σε: 1mm / 1.01-2.0mm, 2.01-4.0mm, >4mm. Λεπτά µελανώµατα (πάχους <1mm) θεωρούνται αρίστης πρόγνωσης, χωρίς µεταστατική ικανότητα εφόσον στερούνται α) εκτεταµένης υποστροφής β)εξέλκωσης και γ) µιτώσεων. 5

Βιοψία λεµφαδένα φρουρού διενεργείται όταν υπάρχει τουλάχιστον 1 µίτωση/ mm 2 εκτεταµένη υποστροφή ή εξέλκωση. Τονίζεται, ότι το βάθος του µελανώµατος κατά Breslow σε εξελκωµένους όγκους µετράται από τον πυθµένα της εξέλκωσης, ενώ µικροµεταστατικές εστίες, θέσεις διήθησης του τοιχώµατος επιχώριων εξαρτηµάτων δέρµατος (τριχοθύλακες, εκκρινείς αδένες) και η υπερπλαστική επιδερµίδα σε ακροχορδονώδους αρχιτεκτονικής όγκους, δεν πρέπει να προσµετρώνται στη µέτρησή του. Σχ. 5 I II III IV V 4. Ιστογενετικός τύπος. Αρχικά ταξινοµήθηκαν σε επιφανειακά εξαπλούµενο µελάνωµα (ο συχνότερος τύπος), σε οζώδες µελάνωµα (ο επιθετικότερος βιολογικά τύπος), σε µελάνωµα των άκρων / βλεννογόνων (τύπος συχνά εµπλεκόµενος µε ιατρογενή σφάλµατα) και σε µελάνωµα σε έδαφος φακίδας του Hutchinson ή µελάνωµα σε κακοήθη φακίδα (τύπος συνηθέστερος σε ηλικιωµένα άτοµα, µε συνήθως µακροχρόνια και καλή πορεία). Με εξαίρεση το οζώδες µελάνωµα που είναι όγκος ΚΦΑ, οι υπόλοιποι τύπου µελανώµατος είναι δυνατόν να έχουν ΟΦΑ ή και ΚΦΑ. Στη συνέχεια αναγνωρίσθηκαν λιγότερο συχνοί τύποι ΚΦΑ µελανώµατος που αποτελούν συχνά διαγνωστικές παγίδες στην παθολογική ανατοµική: το µελάνωµα µε σπιλοκυτταρικού τύπου κύτταρα, το µελάνωµα που µιµείται σπίλο της Spitz, το δεσµοπλαστικό µελάνωµα, το µελάνωµα µε έντονη σύνθεση µελανίνης ή ζωϊκού τύπου µελάνωµα, το αχρωστικό µελάνωµα, το δεσµοπλαστικό µελάνωµα κλπ. 5. Ανάπτυξη σε έδαφος προϋπάρχοντος σπίλου. Επιβάλλεται η ιστολογική επιβεβαίωση τυχόν προϋπάρχοντος σπίλου στην περιοχή ανάπτυξης του µελανώµατος, και µάλιστα να καθορίζεται ο τύπος του σπίλου. Είναι βιβλιογραφικά τεκµηριωµένο ότι ασθενής µε σύνδροµο δυσπλαστικών σπίλων (Σ Σ) που θα αναπτύξει δερµατικό µελάνωµα σε έδαφος προϋπάρχοντος δυσπλαστικού σπίλου, έχει ο ίδιος 50% πιθανότητα να αναπτύξει µελλοντικά νέο (ή νέα) µελανώµατα ενώ ταυτόχρονα οι 1 ου βαθµού συγγενείς του µε Σ Σ έχουν την ίδια πιθανότητα για ανάπτυξη δερµατικού µελανώµατος. 6. Κυτταρικός τύπος. Κάθε τύπος σπιλοκυττάρου (επιθηλιοειδές, ατρακτόµορφο, µικρό σπιλοκύτταρο, πολυπύρηνο κλπ) έχουν τον αντίστοιχο τύπο κακοήθους µελανοκυττάρου µε χαρακτηριστικό ενδεικτικό της κακοήθειας το έντονα προβάλον πυρήνιο. Επιθετικότερη βιολογική συµπεριφορά περιγράφεται βιβλιογραφικά σε όγκους µε επιθηλιοειδή κύτταρα και έντονη κυτταρική πολυµορφία. 7. Μιτωτική δραστηριότητα. Οι µιτώσεις επιβάλλεται να µετρώνται σήµερα σε 1mm 2 του νεοπλασµατικού ιστού και όχι σε 10 οπτικά πεδία υψηλής µεγέθυνσης. Υπολογίζονται σε πεδία υψηλής µεγέθυνσης (Χ40), µετά υπολογισµό πόσα πεδία αντιστοιχούν σε 1mm 2 8. ιήθηση της επιδερµίδας. Πρόκειται για παζετοειδούς τύπου διασπορά των κακοήθων µελανοκυττάρων στην επιδερµίδα, µέχρι και την κερατίνη στοιβάδα. Επιβάλλεται να διαφοροδιαγνώσκεται από την καλούµενη καλοήθη παζετοειδή διασπορά που παρατηρείται σε καλοήθεις µελανοκυτταρικές αλλοιώσεις: σπίλο της Spitz, του Reed, σπίλους των άκρων, της παιδικής ηλικίας, δυσπλαστικούς σπίλους κλπ. 9. Εξέλκωση. Από το 2001, έχει αναγνωρισθεί ως µεγάλης προγνωστικής αξίας παραµέτρος του µελανώµατος και συνυπολογίζεται στην σταδιοποίηση του όγκου, επιβαρύνοντας την πρόγνωση της νόσου και την επιβίωση των ασθενών, ακόµα και σε µικρού πάχους µελανώµατα, ιδιαίτερα όταν είναι εκτεταµένη. Απαραίτητη είναι η ιστολογική 6

της τεκµηρίωση. Ο παθολογοανατόµος, σε κάθε περίπτωση οφείλει να προσπαθεί να διαχωρίσει τη νεοπλασµατική εξέλκωση από την µετατραυµατική. 10. Λεµφοκυτταρική αντίδραση. Η προγνωστική αξία των λεµφοκυττάρων που διηθούν την ΚΦΑ µελανωµάτων (TILs) ερχόµενα σε άµεση επαφή µε τα κακοήθη µελανοκύτταρα είναι δεδοµένη, σε αντίθεση µε το λεµφοκυτταρικό διήθηµα της ΟΦΑ που στερείται προγνωστικής αξίας. Σήµερα, ταξινοµείται σε 3 κατηγορίες: α) Την έντονη (brisk), όταν λεµφοκύτταρα παρατηρούνται σε όλη την έκταση της ΚΦΑ του όγκου ή στις παρυφές του, µε ζωνοειδές πρότυπο, ερχόµενα σε άµεση επαφή µε τα µελανοκύτταρα. Β) Την εστιακή (non brisk), όταν το λεµφικό διήθηµα παρατηρείται κατά τόπους µέσα στη νεοπλασµατική µάζα ή στις παρυφές της και γ) την απούσα (absent) όταν απουσιάζει ή παρατηρείται γύρω από τη νεοπλασµατική µάζα, χωρίς όµως επαφή των λεµφοκυττάρων µε τα µελανοκύτταρα. Ο παθολογοανατόµος θα πρέπει να αναφέρει τυχόν παρατηρούµενη συµµετοχή πλασµατοκυττάρων. 11. Υποστροφή. Πρόκειται για ιστολογικά διαπιστωµένη εστία εξάλειψης νεοπλασµατικού ιστού προσκείµενα µελανώµατος ΚΦΑ και από το 2001, έχει αναγνωρισθεί ως κακής προγνωστικής αξίας παράµετρος, εφόσον αφορά σε µεγάλη έκταση του όγκου (>70%). Αποτελεί κριτήριο επιλογής των ασθενών για βιοψία λεµφαδένα φρουρού, ακόµα και σε µικρού πάχους µελανώµατα. Στην υποστραφείσα περιοχή παρατηρείται εξαφάνιση των µελανοκυττάρων, συνοδευόµενη από διαπλάτυνση και ίνωση του θηλώδους χορίου, ατροφία της υπερκείµενης επιδερµίδας και αύξηση του αριθµού των αγγείων και των µακροφάγων στην περιοχή. Η αναγνώρισή της ιδιαίτερα όταν είναι πλήρης, είναι σηµαντικής αξίας για τους ασθενείς αφού συνοδεύεται συχνά από εκτεταµένες λεµφαδενικές ή και σπλαγχνικές µεταστάσεις. 12. Μικροµεταστατικές εστίες. Πρόκειται για µικροσκοπικές αθροίσεις κακοήθων µελανοκυττάρων παρακείµενα του ΚΦΑ µελανώµατος, στην τοµή µέτρησης του βάθους του όγκου κατά Breslow, Απέχουν σαφώς και δεν συνδέονται µε την κυρίως νεοπλασµατική µάζα. Αποτελούν παράµετρο σχετιζόµενη µε κακή πρόγνωση, ελάττωση του ελεύθερου νόσου µεσοδιαστήµατος ή και του χρόνου επιβίωσης των ασθενών. Πιθανολογείται να αφορούν σε εστίες ενδαγγειακής (ενδολεµφαγγειακής;) επέκτασης του όγκου. εν πρέπει να προσµετρώνται στο βάθος του µελανώµατος κατά Breslow. 13. ιήθηση αγγείων. Από ετών έχει συνδεθεί µε µεταστατική νόσο και κακή πρόγνωση. Ο παθολογοανατόµος οφείλει να προσπαθεί να διαχωρίσει τον τύπο του αγγείου (αιµοφόρου ή λεµφαγγείου), µε δεδοµένο ότι η ενδολεµφαγγειακή διασπορά του όγκου σχετίζεται µε λεµφαδενικές µεταστάσεις, ενώ η διήθηση αιµοφόρων αγγείων εγκυµονεί τον κίνδυνο αποµακρυσµένων σπλαγχνικών µεταστάσεων. 14. Νευροτροπισµός. Έχει συσχετισθεί ιδιαίτερα µε το δεσµοπλαστικό µελάνωµα, είναι δυνατόν όµως να συνοδεύει και τους λοιπούς τύπου µελανωµάτων. Αποτελεί παράµετρο σχετιζοµένη µε συχνές υποτροπές της νόσου, αποµακρυσµένες µεταστάσεις και βράχυνση του χρόνου επιβίωσης. Τα µελανοκύτταρα είναι δυνατόν να διηθούν τον περινευριδιακό χώρο ή και το ίδιο το νευρικό στέλεχος. Θα πρέπει να αναζητώνται σε όλες τις ιστολογικές τοµές του όγκου, σε όλη την έκταση του εξαιρεθέντος τεµαχίου, ακόµα και σε µεγάλη απόσταση από την κυρίως νεοπλασµατική µάζα. 15. ορυφόροι εστίες. Αναγνωρίζονται συχνά κατά τη µακροσκοπική εξέταση του γύρω του µελανώµατος δέρµατος, µε τη µορφή µικρών οζιδίων, υποκύανων ή και ερυθρόφαιων εστιών. Συνδυάζονται µε κακή πρόγνωση και είναι δυνατόν να δηµιουργήσουν σε άπειρο παθολογοανατόµο, πρόβληµα διαφορικής διάγνωσης από το οζώδες µελάνωµα. 16. Εγχειρητικά όρια εκτοµής του παρασκευάσµατος. Πρέπει να διευκρινίζεται ιστολογικά αν είναι ελεύθερα αλλοίωσης ή παρουσιάζουν στοιχεία νόσου. Στην τελευταία περίπτωση θα πρέπει να καθορίζεται µε σαφήνεια αν η εκτεινοµένη στα όρια αλλοίωση αφορά σε σπίλο ή µελάνωµα. Θα πρέπει επίσης να λαµβάνεται πάντα υπόψη και το ενδεχόµενο επέκτασης στα χειρουργικά όρια υποστραφείσης µελαγχρωστικής αλλοίωσης. 7

Γ3. Πρότυπο ιστολογικής έκθεσης βλεννογονικού µελανώµατος Πρωτοπαθές µελάνωµα βλεννογόνου σε κάθετη φάση ανάπτυξης (προσδιορίστε το βλεννογόνο / σπλάγχνο) Συνύπαρξη οριζόντιου (ακτινωτού) στοιχείου µελανώµατος: (Ναι / Όχι) Ιστογενετικός τύπος: (Μελάνωµα των βλεννογόνων) Ανάπτυξη σε έδαφος προϋπάρχοντος σπίλου: (Ναι / Όχι)) Κυτταρικός πληθυσµός: (Επιθηλιοειδής / Ατρακτοκυτταρικός / Σπιλοκυτταρικός / Μπαλλονοειδής / Μικτός) Μιτωτική δραστηριότητα: (.. µιτώσεις / mm 2 ) ιήθηση του καλυπτικού επιθηλίου: (Ναι / Όχι) Εξέλκωση: (Ναι / Όχι. Αν ναί προσδιορίστε: εκτεταµένη / περιορισµένη (δ>3mm / δ<3mm) και αβαθής / βαθειά) Mεγαλύτερο πάχος µελανώµατος: ( 1mm / 1.01-2.0mm / 2.01-4.0mm / >4mm). Κατά βάθος διήθηση µέχρι του : (προσδιορίστε επί κοίλων οργάνων τους διηθηµένους χιτώνες. Επί λοιπών σπλάγχνων τυχόν διήθηση επιχώριων µικρών σιελογόνων αδένων, χόνδρων ή και οστών ) Νεκρώσεις : (Ναι / Όχι) ιήθηση αγγείων: (Ναι / Όχι. Αν ναι προσδιορίστε: λεµφαγγείο / αιµοφόρο αγγείο) Νευροτροπισµός: (Ναι / Όχι) Λεµφοκυτταρική αντίδραση : (Έντονη, διάχυτη-brisk / Εστιακή - Νon brisk) / Απούσα Absent. Επί παρουσίας πλασµατοκυττάρων να αναγράφεται) Υποστροφή: (Ναι / 'Οχι. Αν ναί, προσδιορίστε το % της έκτασης της υποστροφής στη συνολική έκταση της µελαγχρωστικής βλάβης) ορυφόροι εστίες: (Ναι / Όχι) Εγχειρητικά άκρα εκτοµής: (Ελεύθερα / ιηθηµένα) Οδηγός συµπλήρωσης παραµέτρων αναφεροµένων στην ιστολογική έκθεση βλεννογονικού µελανώµατος Βασικό µέληµα της ιστολογικής εξέτασης βλεννογονικού µελανώµατος αποτελεί ο καθορισµός της πρωτοπαθούς ή µεταστατικής φύσης του νεοπλάσµατος. Κριτήρια διάγνωσης πρωτοπαθούς βλεννογονικού όγκου αποτελούν η ανεύρεση ΟΦΑ µελανώµατος, η αναγνώριση υπολειµµατικών στοιχείων προϋπάρχοντος σπίλου στην περιοχή και το µονήρες της νεοπλασµατικής εστίας στο πάσχον σπλάγχνο. Βοηθητικά είναι και η απουσία κλινικού ιστορικού υποστραφείσης δερµατικής µελαγχρωστικής βλάβης ή αφαιρεθέντος στο παρελθόν δερµατικού µελανώµατος, Σε περίπτωση πρωτοπαθούς βλεννογονικού µελανώµατος ο παθολογοανατόµος θα πρέπει να αναφέρει όλες τις ιστολογικές παραµέτρους του δερµατικού µελανώµατος, µε εξαίρεση το ανατοµικό στάδιο κατά Clark, που δεν υφίσταται εφόσον οι βλεννογόνοι δεν έχουν την µικροανατοµική κατασκευή του χορίου του δέρµατος. Επιπρόσθετα, το πάχος του µελανώµατος θα πρέπει να µετράται σε mm από την επιφάνεια του επιθηλίου, µε δεδοµένο την κακή πρόγνωση όγκων µεγάλου πάχους (πιθανότατα εξαιτίας διήθησης του πλούσιου αιµοφόρου δικτύου του βλεννογόνου). Απαραίτητος όµως είναι ο σχολιασµός ότι η συγκεκριµένη µέτρηση δεν αφορά σε µέτρηση βάθους µελανώµατος κατά Breslow (αφού σε βλεννογόνους ελλείπει η κοκκιώδης στοιβάδα της επιδερµίδας). 8

Γ4. Πρότυπο ιστολογικής έκθεσης οφθαλµικού µελανώµατος Πρωτοπαθές µελάνωµα οφθαλµού σε κάθετη φάση ανάπτυξης Θέση ανάπτυξης: (Χοριοειδής χιτώνας / ακτινωτό σώµα / ίριδα) Τύπος ανάπτυξης: ( ιάχυτος / πολυπώδης ) Ανάπτυξη σε έδαφος προϋπάρχοντος σπίλου: (Ναι / Όχι. Αν ναί προσδιορίστε ατρακτοκυτταρικός / από επιθηλιοειδή κύτταρα / µελανοκύτωµα) Κυτταρικός πληθυσµός κατά τροποποιηµένη ταξινόµηση Callender: (Επιθηλιοειδής / Ατρακτοκυτταρικός / Μικτός) Μιτωτική δραστηριότητα: (.. µιτώσεις / mm 2 ) Εξέλκωση: (Ναι / Όχι. Αν ναί προσδιορίστε: εκτεταµένη / περιορισµένη (δ>3mm / δ<3mm) και αβαθής / βαθειά) Mεγαλύτερο πάχος µελανώµατος: (Προσδιορίστε το πάχος σε mm). Νεκρώσεις : (Ναι / Όχι) Υποστροφή: (Ναι / 'Οχι. Αν ναί, προσδιορίστε το % της έκτασης της υποστροφής στη συνολική έκταση της µελαγχρωστικής βλάβης) Λεµφοκυτταρική αντίδραση : (Ναι / Όχι) ιήθηση του σκληρού χιτώνα: (Ναι / Όχι. Αν ναί προσδιορίστε το πάχος: 1/3, 1/2, 1/3, ¼, 1/5, 1/6) ιήθηση περιδίνητων φλεβών: (Ναι / Όχι) ιήθηση του ακτινωτού σώµατος: (Ναι / Όχι) ιήθηση του οπτικού νεύρου: (Ναι / Όχι) ιήθηση περιοφθαλµικών ιστών: (Ναι / Όχι) Εγχειρητικά άκρα εκτοµής οπτικού νεύρου και περιοφθαλµικών ιστών: (Ελεύθερα / ιηθηµένα) Οδηγός συµπλήρωσης παραµέτρων αναφεροµένων στην ιστολογική έκθεση οφθαλµικού µελανώµατος 1. Τύπος ανάπτυξης: Σε περίπτωση πολυπώδους µελανώµατος, στη µακροσκοπική περιγραφή θα πρέπει να προσδιορίζεται η διάµετρος της εκφυτικής του βάσης και το ύψος του µελανώµατος 2. Κυτταρικός πληθυσµός κατά τροποποιηµένη ταξινόµηση Callender: Η τροποποιηµένη ταξινόµηση περιλαµβάνει 3 µόνον κατηγορίες µε κύτταρα: α) επιθηλιοειδή β) ατρακτόµορφα, γ) επιθηλιοειδή και ατρακτόµορφα (µικτός τύπος). 3. Μιτωτική δραστηριότητα: Θα πρέπει να καταγράφεται σε µιτώσεις / mm 2. 4. Μεγαλύτερο πάχος µελανώµατος: Μετράται σε mm. Είναι προφανές ότι δεν ακολουθείται η τροποποιηµένη κλίµακα κατά Breslow. 5. Νεκρώσεις: Προσδιορίστε την έκταση των νεκρώσεων. 6. Υποστροφή Λεµφοκυτταρική αντίδραση: Αµφότερα περιγράφονται δεν είναι συνήθη σε µελανώµατα οφθαλµού. 9

Οδηγός συµπλήρωσης παραµέτρων αναφεροµένων στην ιστολογική έκθεση µεταστατικού µελανώµατος σε λεµφαδένα «φρουρό» Επί µεταστατικής νόσου σε λεµφαδένα φρουρό, ο παθολογοανατόµος οφείλει να καθορίζει αν πρόκειται για µικροµετάσταση (λίγα κακοήθη µελανοκύτταρα, µεµονωµένα ή σε µικροαθροίσεις) ή για µακροµετάσταση, συχνά ορατή και µε γυµνό οφθαλµό. Στην τελευταία περίπτωση είναι βασικό να προσδιορίζεται αν ο νεοπλασµατικός ιστος έχει διασπάσει τη λεµφαδενική κάψα και άν έχει επεκταθεί στο γύρω συνδετικολιπώδη ιστό (εύρηµα σχετιζόµενο µε κακή πρόγνωση). Συνιστάται επίσης να αναγράφεται στην έκθεση το µονήρες ή πολυεστιακό της µεταστατικής νόσου και η έκτασή της σε σχέση µε τη συνολική έκταση του λεµφαδένα (<5% ή >5%) Σήµερα, ανεξάρτητα του µεγέθους της µεταστατικής εστίας, ο ασθενής υποβάλλεται σε ριζικό λεµφαδενικό καθαρισµό της περιοχής. 10