ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (Πνευµονική Θροµβοεµβολική Νόσος) Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (Πνευµονική Θροµβοεµβολική Νόσος) Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας

ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗ = ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α + ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ( ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ (Ηπατικές φλέβες, πυλαία φλέβα, µεσεντέριες φλέβες) ΑΛΛΕΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ (εγκεφαλικές φλέβες, άνω κοίλη, νεφρικές κλπ)

Θροµβοεµβολική νόσος: στενή συσχέτιση ΕΒΘ και ΠΕ 50% των ασθενών µε κεντρική ΕΒΘ έχουν ασυµπτωµα- κή ΠΕ 80% των ασθενών µε ΠΕ έχουν ΕΒΘ (κυρίως ασυµπτω- µατική) Μετανάστευση Θρόµβος Έµβολο

ΟΞΕΙΑ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ ΑΣ Επίπτωση στις ΗΠΑ: 1/%ο κάθε χρόνο, 5/%ο µέχρι τα 80 χρόνια Ανδρες=γυναίκες Σε παθολογική κλινική σε κλινήρεις για 1 εβδοµάδα:10-13% Σε παθολογική ΜΕΘ : 29-33% Πνευµονοπαθείς κλινήρεις για > 3ηµέρες :20-26% Με Οξύ Εµφραγµα Μυοκαρδίου:27-33% Μετά από αορτοστεφανιαία παράκαµψη: 48%

Συχνότητα φλεβικής θροµβοεµβολής σε ορθοπεδικά χειρουργεία Συχνότητα ~ 4.3% µετά από µείζον ορθοπεδικό χειρουργείο. Με τη χρήση αντιπηκτικών, µείωση στο 0.53% Aρθροσκόπηση γόνατος 0.6-15.6% (0.6-5.3%) 6x κίνδυνου φλεβικής θροµβοεµβολής στους 3 µήνες 0.6 34% Ακινητοποίηση άπω κάτω άκρου 8x κίνδυνου φλεβικής θροµβοεµβολής στους 3 µήνες J Thromb Haemost 2015, 13:1441-1448 Eur J Trauma Emerg Surg 2015, 41:273-276 Clin Orthop Relat Res 2012, 470:270-274

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ ΑΣ Τριάδατου Rudolph Virchow 1856 Στάση Βλάβη αγγείου Ενεργοποίηση πήξης Το 1/2 κρυψιγενώς

ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α

Τριάδα Virchow Εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση (EBΘ) Σπλαγχνική Φλεβική στάση Ενδοθηλιακή βλάβη Καταστάσεις υπερπηκτικότητα ς Φλεβική θροµβοεµβολή Πνευµονική εµβολή (ΠΕ) Curr Med Res Opin 2015, 31:2297-2311

Ακινησία Ηλικία ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΠΡΟ ΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Παχυσαρκία Προηγούµηνη θρόµβωση/πε Εκλυτικός παράγων (χειρουργική επέµβαση, κύηση, οιστρογόνα, θροµβοφιλία κλπ)

Κλινικές καταστάσεις που προδιαθέτουν για θροµβοφλεβίτιδα Στάση Ακινησία, Κατάκλιση, Αναισθησία Συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Υπερπηκτικότητα Κακοήθεια, Αντισώµατα καρδιολιπίνης Νεφρωσικό σύνδροµο Θροµβοκυττάρωση, Θεραπεία µε οιστρογόνα Φλεγµονώδης νόσος του εντέρου Παροξυσµική νυκτερινή αιµοσφαιρινουρία ιάχυτη ενδοαγγειακή πήξη Βλάβη του τοιχώµατος των αγγείων Τραύµα Χειρουργική επέµβαση

Προδιαθεσικοί Παράγοντες κινδύνου Κληρονοµικοί Επίκτητοι υσινωδογοναιµία Έλλειψη πλασµινογόνου Έλλειψη αντιθροµβίνης Έλλειψη πρωτείνης V Έλλειψη πρωτείνης S Παράγοντας V Leiden Mεταλλάξεις στο γονίδιο της προθροµβίνης Προχωρηµένη ηλικία Παχυσαρκία Κάταγµα (ιδίως ισχίου) / ακινητοποίηση µε γύψο, νάρθηκα Μείζον τραύµα Μείζον ορθοπεδικό χειρουργείο (ισχίο, γόνατο, σπονδυλική στήλη) Μείζον γενικό χειρουργείο Μείζον γυναικολογικό χειρουργείο Μείζον ουρολογικό χειρουργείο Αορτοστεφανιαία παράκαµψη Αρθροσκόπηση (γόνατος) Κακοήθεια/χηµειοθεραπεία Φλεγµονώδης νόσος του εντέρου Αντιφωσφολιπιδικό σύνδροµο Νεφρωσικό σύνδροµο Θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης Κύηση / λοχεία

100 Επιπολασµός προδιαθεσικών παραγόντων σε νοσοκοµειακούς ασθενείς 80 78 60 40 20 0 48 19 6 1 >=1 >=2 >=3 >=4 >=5

Εξατοµίκευση κινδύνου φλεβικής θροµβοεµβολής Padua score 1 Βαθµός 2 Βαθµοί 3 Βαθµοί 5 Βαθµοί θροµβοεµβολής Παράγοντας κινδύνου Βαθµο Ηλικία 41-60 61-74 75 ετών AEE < 1 µήνα ί Έλασσον χειρουργείο BMI > 25 kg/m 2 Mείζον χειρουργείο <1 µήνα Φλεβικοί κιρσοί Οιδήµατα κάτω άκρων ΟΕΜ Συµφορητική ΚΑ < 1 µήνα Σήψη < 1 µήνα Σοβαρή πνευµονική νόσος < 1 µήνα ΧΑΠ Κλινοστατισµός Αρθροσκόπηση Μείζον ανοιχτό χειρουργείο 45 min Λαπαροσκοπικό χειρουργείο >45 min Kακοήθεια ενεργός ή παρελθούσα Κλινοστατισµός > 72 h Πλαστικός νάρθηκας < 1 µήνα Κεντρική φλεβική γραµµή Ιστορικό φλεβικής θρόµβωσης Οικογενειακό ιστορικό φλεβικής θρόµβωσης Παράγοντας V Leiden Προθροµβίνη 20210 Α Αυξηµένη οµοκυστείνη Αντιπηκτικό του λύκου Εκλεκτική αρθροπλαστική Κάταγµα ισχίου, λεκάνης, κάτω άκρου Πολλαπλά τραύµατα < 1 µήνα Οξεία βλάβη σπονδυλικής στήλης Caprini score Ενεργός κακοήθεια 3 Προηγηθείσα φλεβική θροµβοεµβολή Μειωµένη κινητικότητα 2 Γνωστή θροµβωτική διάθεση χειρουργείο για τραύµα 1 Ηλικία 70 1 Καρδιακή ή/και αναπνευστική ανεπάρκεια ΟΕΜ ή ισχαιµικό ΑΕΕ 1 BMI 30 1 Αντικαρδιολιπινικά Ορµονική θεραπεία 1 αντισώµατα Παράγοντες κινδύνου Βαθµός Επαγόµενη από ηπαρίνη κινδύνου θροµβοπενία Πολύ υψηλού κινδύνου κακοήθεια (Στόµαχος, πάγκρεας) 2 Άλλη κληρονοµική Υψηλού ή κινδύνου κακοήθεια (λέµφωµα, γυναικολογικό 1 επίκτητη θροµβοφιλική ca, ουροδόχου κύστεος, όρχεος) διάθεση Αιµοπετάλια προ θεραπείας 350 x 10 9 1 Khorana score Hb < 10 g/l ή χρήση ερυθροποιητίνης 1 Λευκά προ θεραπείας > 11x 10 9 1 3 1 1

Κληρονοµική θροµβοφιλία Οµοκυστιναιµία Antithrombin III έλλειψη Protein C έλλειψη Protein S έλλειψη Αντίσταση στην ενεργοποιηµένη πρωτεϊνη C Συχνότερα: Παράγων V Leiden G 20210 A (µεταλλαγή στο γονίδιο προθροµβίνης=fii)

ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ & ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Connors JM. N Engl J Med 2017;377:1177-1187

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ Connors JM. N Engl J Med 2017;377:1177-1187

ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙ ΙΚΟΥ ΣΥΝ ΡΟΜΟΥ Connors JM. N Engl J Med 2017;377:1177-1187

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ ΜΕΤΑ ΤΟ 1 Ο ΕΠΕΙΣΟ ΙΟ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ Connors JM. N Engl J Med 2017;377:1177-1187

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ Connors JM. N Engl J Med 2017;377:1177-1187

Εκτίµηση Κλινικώς της παρουσίας ΕΒΘ Κριτήρια του Wells Χαµηλή 0, Μέση 1-2, Υψηλή >3 Καρκίνος (1) Παραλυση, πάρεση, ναρθηκας (1) Κλινοστατισµός>3 ηµ, χειρουργείο <4 εβδ (1) Ευαισθησία φλέβας (1) ιογκωση σκέλους (1) Γαστροκνηµία >3 εκ (1) Οιδηµα (1) Σκιαγράφηση επιπολής δικτύου (1) Άλλη διάγνωση εξίσου πιθανη (-2)

Κλινικές εκδηλώσεις ΕΒΘ Ποικίλουν Οίδηµα ιόγκωση σκέλους Σηµεία φλεγµονής ιαγραφή επιπολής φλεβικού δικτύου Σηµείο του Homman

ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α Λαγονοµηριαία = Λευκή επώδυνη φλεγµονή Σε απόφραξη της µηριαίας αρτηρίας από Σε απόφραξη της µηριαίας αρτηρίας από το οίδηµα= Κυανή επώδυνη φλεγµονή

ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α ΛΕΥΚΗ ΕΠΩ ΥΝΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ phlegmasia alba dolens

ΚΥΑΝΗ ΕΠΩ ΥΝΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ phlegmasia cerulea dolens (φλεβική θρόµβωση µε συνοδό αρτηριακή απόφραξη) Gibson CJ et al. N Engl J Med 2014;370:1742-1748

ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ Mondor's Disease Munyi CW, Jones KD. N Engl J Med 2014;370:2426-2426.

Καρκίνος Εντονη άσκηση Κεντρικοί καθετήρες

ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΑΝΩ ΚΟΙΛΗΣ ΣΕ Ε ΑΦΟΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Kumar B, Hosn NA. N Engl J Med 2014;371:1142-1142.

ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α ΙΑΓΝΩΣΗ ΗΧΟ Triplex Φλεβογραφία D-dimer (προϊόντα αποδοµήσεως ινώδους)

ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ Σε κλινική υποψία, µόνο το 25% ΕΒΘ κυτταρίτιδα οίδηµα καρδιακής ανεπάρκειας Ετερόπλευρο οίδηµα παράλυτου σκέλους λεµφαγγειίτιδα ρήξη κύστεως Baker s χρονία φλεβική ανεπάρκεια Ρήξη µυών Παθήσεις γόνατος

ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ ΑΣ Εγγύς θροµβοφλεβίτιδα κάτω άκρου (κεντρικότερα της ιγνυακής) Κλινική ΠΕ στο 1/3-1/2 των ασθενών Υποκλινική ΠΕστο 1/3 Η ΠΕ χωρίς θεραπεία υποτροπιάζει σε ηµέρες ή εβδοµάδες Θροµβοφλεβίτιδα άνω άκρου Κλινική ΠΕ στο 10-15% Σύνδροµο µετά από απόφραξη (10-30%) Σύνδροµο χρονίας φλεβικής ανεπάρκειας (πόνος, οίδηµα, υπέρχρωση δέρµατος, έλκη)

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Η απόφραξη της αιµατικής ροής σε 1 ή περισσότερες πνευµονικές αρτηρίες από θρόµβο (φλεβική θροµβοεµβολή), καρκινικό έµβολο, σηπτικό έµβολο, ταλκ, αµνιακό υγρό, αέρα ή λίπος Στο 1/2, υποκείµενη πρωτοπαθής η δευτεροπαθής θροµβοφιλική διάθεση

Πηγή εµβόλων Εν τω βάθει φλέβες κάτω άκρων (γαστροκνηµία, ιγνυακή, µηριαία, λαγόνιος ) 90% Εν τω βάθει φλέβες άνω άκρων Φλέβες πυέλου (θρόµβοι απλοί ή σηπτικοί τοκετός, επεµβάσεις, ν. Προστάτου) Μικροµόρια µε πρόσβαση στο φλεβικό σύστηµα (παράσιτα, ιστικά υπολείµµατα, υγρά σταγονίδια αµνιακό υγρό, αέρας, ίνες βάµβακος σε τοξικοµανείς)

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Η 3η συχνότερη θανατηφόρος καρδιαγγειακή νόσος µετά τα καρδιακά & ΑΕΕ Περισσότερες από τις ½ δεν διαγιγνώσκεται Θνητότητα 30%. Με θεραπεία 2-8% Σηµαντικό αίτιο µη αναµενόµενου θανάτου Συχνότερα σε νοσοκοµειακούς ασθενείς Το 15% των θανάτων στο νοσοσοµείο 100.000 θανατοι/ετησίως Σε χειρουργηµένους και µη 250,000 Νοσηλείες/χρόνο στις ΗΠΑ Νεκροτοµικώς: µέχρι το 60% που πεθαίνουν, η διάγνωση χάθηκε στο 70%

Εισαγωγή Περισσότερες από 600.000 επεισόδια µη θανατηφόρας φλεβικής θροµβοεµβολής ετησίως στις ΗΠΑ Περισσότεροι από 300.000 θάνατοι σχετιζόµενοι µε φλεβική θροµβοεµβολή στις ΗΠΑ. 12% του συνόλου των θανάτων στην Ευρώπη > 1/3 των ασθενών µε ΕΒΘ αναπτύσσουν ΠΕ. Η θνητότητα της ΠΕ, χωρίς θεραπεία, αγγίζει το 30%. Συχνά διαγιγνώσκεται µετά το θάνατο. H πιο κοινή, από τις αποτρέψιµες, αιτία ενδονοσοκοµειακού θανάτου Curr Med Res Opin 2015, 31:2297-2311

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Τί άλλαξε τα τελευταία 25 χρόνια; Η θνησιµότης των ασθενών που λαµβάνουν αγωγή για την πνευµονική εµβολή µειώθηκε από το 8% στο 5% N Engl J Med 1992;326,1240-1245 JAMA 1998;279,458-462

ΜΟΡΦΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Οξεία-χρονία Οξεία: Άµεσηεκδήλωση, µαζική ή υποµαζική Μαζική: Μείωση ΑΠ, Καρδιογενή καταπληξία Πρόκληση οξείας δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας θάνατος (σε 1-2 ώρες).κίνδυνος για 24-72 ώρες Υποµαζική: Φυσιολογική ΑΠ Χρονία = Πνευµονική υπέρταση

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Η κλινική εικόνα ποικίλει και µη-ειδική Η διάγνωση δύσκολη Η ιαφορική ιάγνωση ευρεία

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΕ ΟΞΕΙΑ ΠΕ Αύξηση πνευµονικών αγγειακών αντιστάσεων Απόφραξη αγγείων Αγγειοσύσπαση (αντανακλαστικός αγγειόσπασµος, serotonin, thromboxane A 2 ) Αύξηση κυψελιδικού νεκρού χώρου Αερισµός κυψελίδων χωρίς αιµάτωση Υποξυγοναιµία ιαταραχές της σχέσεως V/Q Shunt ( ενδοκαρδιακό, ενδοπνευµονικό ) Κυψελιδικός υποαερισµός

Η κλινική εικόνα του ασθενούς εξαρτάται από: 1. Την έκταση του αγγειακού δικτύου, µέγεθος των αποφρασσοµένων αγγείων, και φύση του εµβόλου που έχει αποφραχθεί Μαζική Πνευµονική εµβολή (απόφραξη > 50% του δικτύου ) Πνευµονική εµβολή µέτριας εκτάσεως (< 50%) χωρίς έµφρακτο Πνευµονική εµβολή µε έµφρακτο. 2. Το χρόνο που απαιτήθηκε για την απόφραξη 3. Την προϋπάρχουσα καρδιοαναπνευστική επάρκεια του ασθενούς

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΥΝΑΚΟΛΟΥΘΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Αναπνευστικό Αρτηριακή υποξαιµία και διέγερση των χηµειουποδοχέων Ταχύπνοια ( X, ερεθιστικοί υποδοχείς, υποδοχείς j ) Vd Va Σύσπαση τελικών βρογχιολίων Απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών (σεροτονίνης και ισταµίνης) από αιµοπετάλια και µαστοκύτταρα υποκαπνία

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ύσπνοια 72% Πλευροδυνία 59% Βήχας 36% Θροµβοφιλία 22% Πόνος στο πόδι 24% Αιµόπτυση 8% Προκάρδιοι παλµοί 18% Συριγµός 11% Στηθαγχικός πόνος 6%

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ (Πιθανοί µηχανισµοί ) ύσπνοια Πλευριτικό άλγος (Στηθαγχικό) άλγος Αιµόπτυση Συγκοπή Συριγµός Βήχας Αίσθηµα παλµών Πυρετός Αύξηση αερισµού νεκρού χώρου Υποξυγοναιµία Φλεγµονή υπεζωκότα πλησίον αιµορραγικής περιοχής Πτωχή αιµάτωση µυοκαρδίου Ενδοπνευµονική αιµορραγία Χαµηλή καρδιακή παροχή Τοπικό οίδηµα Απελευθέρωση µεσολαβητών (θρόµβου, τοιχώµατος αγγείου ) Ερεθισµός βρόγχων Αύξηση καρδιακής παροχής ( υποξυγοναιµία ) Ατελεκτασία Θροµβοφλεβίτιδα

Σηµεία Ταχύπνοια ταχυκαρδία ρόγχοι µειωµένο κυψελιδικό ψιθύρισµα αύξηση Ρ2 διάταση σφαγιτίδων

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ 3 συνήθη κλινικά σύνδροµα 1. Αιµοδυναµική στάθεια ή/και συγκοπτική κρίση (µαζική εµβολή- οξεία πνευµονικη καρδία ) 2. ύσπνοια, πλευριτικό πόνο και αιµόπτυση (έµφρακτο): 20% 3. Μιµούµενη πνευµονία ή καρδιακή ανεπάρκεια ιδίως σε ηλικιωµένους

ΟΞΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΑΡ ΙΑ Εκτεταµένη Οξεία Π E Οξεία κάµψη δεξιάς κοιλίας Μείωση όγκου παλµού Μείωση καρδιακής παροχής Υπόταση Λιποθυµία, ασυστολία, ή ανάρρωση

ΜΑΖΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Οξεία απόφραξη > 50% πνευµονικής κυκλοφορίας Ι. Κυκλοφορική καταπληξία (shock) (υπόταση, ωχρότητα,αδυναµία,ταχυκαρδία εφίδρωση, απάθεια, ψυχρά άκρα, ναυτία και ολιγουρία) Ευρήµατα οξείας πνευµονικής υπερτάσεως ύσπνοια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία Υποξυγοναιµία Νεκροτοµικώς :µεγάλο έµβολο στον διχασµό της πνευµονικής και παρακώλυση της αιµατικής ροής σε δύο τουλάχιστον λοβαίους κλάδους ΙΙ. ύσπνοια, ταχύπνοια,πλευριτικό άλγος Πυρετός, εφίδρωση, αιµόπτυση Υπόταση ( ήπια ), συριγµός, µη µουσικοί.

ΙΑΤΑΣΗ ΣΦΑΓΗΤΙ ΩΝ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΜΕΤΡΙΑΣ ΕΚΤΑΣΕΩΣ Απόφραξη < 50% της πνευµονικής κυκλοφορίας Ανεξήγητη δύσπνοια ( επίµονη, συνοδευόµενη µε άγχος και οπισθοστερνικό βάρος ) Ανησυχία και οπισθοστερνικό αίσθηµα βάρους Ταχύπνοια και ταχυκαρδία ( επιµένουν και κατά τον ύπνο ) Σπανιώτερα πλευριτικό άλγος,µουσικοί ή µη µουσικοί «παράδοξη εµβολή» (σε υψηλές πιέσεις δεξιού κόλπου) Κλινική εξέταση µε πτωχά ευρήµατα Ακτινογραφία Θώρακος : κ. φ. και σπάνια διαγνωστική

Εµβολή µε πνευµονικό έµφρακτο ταχύπνοια πλευριτικός πόνος ανησυχία πυρετός εφίδρωση αιµόπτυση δύσπνοια

Υπολογιζόµενη κλινική υποψία πνευµονικής εµβολής Μεγάλη Με Προδιαθεσικό παράγοντα (80-100% πιθανότητα) ύσπνοια, ταχύπνοια, πλευριτικός πόνος, αιµόπτυση ιαταραχή α/α ή/και αερίων αίµατος Μέση (20-79% πιθανότητα) ) Ενδιάµεση Μικρή χωρίς προδιαθεσικό παράγοντα (1-19% πιθανότητα) ύσπνοια, ταχύπνοια, πλευριτικός πόνος, αιµόπτυση ιαταραχή α/α ή/και αερίων αίµατος Πιθανόν παρόντα αλλά εξηγούµενα από άλλη αιτία Am J Respir Crit Care Med. Vol 159: 1-14; 1999

Κλινική πιθανότητα Πνευµονικής εµβολής Κριτήρια του Wells Ευρήµατα βαθµοί Κλινικά ευρήµατα ΕΒΘ 3 Πιθανότερη κλινικά η ΠΕ από άλλο αίτιο 3 Ταχυκαρδία (>100/λ) 1.5 Ακινησία >3 ηµ ή χειρουργείο <4 εβδ 1.5 Ιστορικό ΕΒΘ ή ΠΕ 1.5 Aιµόπτυση 1 Νεοπλασία 1 Χαµηλή πιθανότητα 2% <2 Μέτρια πιθανότητα 15% 2-6 Υψηλή πιθανότητα43% >6 > 4 ΠΙΘΑΝΗ

Κριτήρια αποκλεισµού Πνευµονικής εµβολής Σε χαµηλή κλινική πιθανότητα Ευρήµατα 0-1 Ηλικία <50 ετών Σφύξεις <100/λ Κορεσµος >94% (FiO 2 21%) Χωρίς ετερόπλευρη διόγκωση σκέλους Χωρίς Aιµόπτυση Χωρίς ιστορικό χεορουργείου ή τραυµατισµού για 4 εβδοµάδες Χωρίς ιστροικό φλεβικής θρόµβωσης Χωρίς οιστρογόνα Βαθµολογία 0 πιθανότητα 0,3% Χωρίς ανάγκη για ελεγχο d-dimers

ΙΑΓΝΩΣΗ Χωρίς απεικόνιση προδιαθεσικοί Σηµεία ΗΚΓ D-dimer Συµπτώµατα Με απεικόνιση (επί κλινικής υποψίας ή/και D-dimer) ΗΧΟ καρδιάς CXR Τριπεξ φλεβών κάτω άκρων Αξονική πνευµονική αγγειογραφία Σπινθηρογράφηµα αιµατώσεως/αερισµού πνευµόνων (επί αλλεργίας ή νεφρικής ανεπάρκειας)

Παρακλινική διαγνωστική προσέγγιση ασθενών µε υποψία ΠΕ Ακτινογραφία θωρακα ΗΚΓ υπερηχοκαρδιογράφηµα καρδιάς Έλεγχος αερίων αίµατος Λειτουργικός έλεγχος πνευµόνων ( ΟΧΙ σε οξεία ΠΕ ) Βιοχηµικός έλεγχος Σπινθηρογράφηµα αιµατώσεως και αερισµού Άλλες απεικονιστικές τεχνικές ( CT, MRI ή κλασική αγγειογραφία ) ΗΧΟ τρίπλεξ για έλεγχο εν τω βάθει θροµβοφλεβίτιδος

Προϊόντα αποδοµήσεως ινώδους (Ddimer) ορού ευαίσθητο αλλά µη ειδικό Αυξάνει σε σηπτικές και άσηπτες φλεγµονές Μεγάλη αρνητική προγνωστική αξία Καλύτερο σε µη νοσηλευόµενους Καλήτερο σε µέση ή χαµηλή κλινική πιθανότητα ΠΕ

Ηλεκτροκαρδιογράφηµα (ΗΚΓ) Φλεβοκοµβική ταχυκαρδία εξιός άξονας Νέα εµφάνιση αποκλεισµού του δεξιού σκέλους RBBB ατελές ή πλήρες Αναστροφή των T στιςπρόσθιες απαγωγές V1-V3 25% των ασθενών χωρίς ΗΚΓ αλλαγές

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ιάγνωση Ηλεκτροκαρδιογράφηµα : Το 70% των ασθενών µε πνευµονονική εµβολή έχουν ΗΚΓκές αλλοιώσεις. ( T, ST, RAD) δεν είναι όµως ειδικές της νόσου 1/3 των ασθενών S 1 Q 3 T 3.

Ακτινογραφία θώρακος 14% κφ 68% ατελεκτασία ή πύκνωση 48% Πλευρίτιδα 35% Πύκνωση σε επαφή µε τον υπεζωκότα 24% Ανοδος διαφράγµατος 15% ιόγκωση πνευµονικής αρτηρίας 7% Westermark s sign 7% Καρδιοµεγαλία 5% πνευµονικό οίδηµα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Ακτινογραφία θώρακος

Σε ασθενείς µε εµβολή χωρίς ιστορικό καρδιακής ή πνευµονικής νόσου Μόνο στο 14% η Ακτινογραφία θώρακος είναι κφ

Υπερηχοκαρδιογράφηµα καρδιάς Άµεση απεικόνηση του θρόµβου στις πνευµονικές αρτηρίες Ευκολότερη απεικόνηση µε το διοισοφάγιο Ευαισθησία 80% Ειδικότητα 97% Μη αποκάλυψη 20% των αιµοδυναµικά σηµαντικών εµβόλων Αποκάλυψη θρόµβων στην δεξιά καρδιά Έµµεσα ευρήµατα ( υποδηλώνουν αλλά δεν επιβεβαιώνουν) ιάταση δεξιάς κοιλίας, πνευµονικών αρτηριών, κάτω κοίλης. Υποκινησία δεξιάς κοιλίας Συµπίεση αριστεράς κοιλίας Αύξηση πιέσεων στην πνευµονική αρτηρία ( Doppler )

Kabrhel C et al. N Engl J Med 2014;371:1143-1150 Focused Cardiac Ultrasound Image.

Kabrhel C et al. N Engl J Med 2014;371:1143-1150 Echocardiographic Images.

ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ PaO2 σε µαζική ΠΕ ( οξεία, υποξεία ή χρόνια ) PaCO2 φυσιολογικό ή (λόγω υπεραερισµού ) PAO2 - PaO2 = (150-1,25 PaCO2)- PaO2 = Φυσιολογικές τιµές PAO2- PaO2 και PaCO2, σε ποσοστό 10-15% των ασθενών, µικρή πιθανότητα µαζικής ΠΕ.

Αέρια αρτηριακού αίµατος Κυάνωση JAMA 1935;104,1473-1480 ΗbO 2 Sat 34% - 90% N Engl J Med 1960;262,283-287 pao 2 < 80 mmhg N Engl J Med 1964;270,1075-1081 Ann Intern Med 1971;74,161-166 Φυσιολογικό pao 2 ή φυσιολογικό σπινθηρογράφηµα αποκλείουν την διάγνωση της οξείας πνευµονικής εµβολής

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ιάγνωση Αιµάτωση Αερισµός Σπινθηρογράφηµα αιµατώσεως/ αερισµού 131 Ι ραδιοσηµασµένα µακροµόρια αλβουµίνης ενίενται ενδοφλεβίως. Έλλειµµα αιµατώσεως (ανάγγειος περιοχή) Συσχέτιση µε ακτ/φία θώρακος

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ιάγνωση Πνευµονική αγγειογραφία απόφραξη των σκιαγραφουµένων αρτηριών (cutoffs) κεντρικό έλλειµµα µε περιµετρική σκιαγράφηση πέριξ του εµβόλου

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ιάγνωση Πνευµονική αγγειογραφία

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ιάγνωση Αξονική τοµογραφία θώρακος (spiral volumetric CT/ SVCT) Συσχέτιση µε αγγειογραφία : ευαισθησία 100% ειδικότητα 96% Λοβαίοι και τµηµατικοί κλάδοι της πνευµονικής αρτηρίας o.k. Υποτµηµατικοί?? Radiology 1992;185,381-387

CT Scan of the Chest. Kabrhel C et al. N Engl J Med 2014;371:1143-1150

Photographs of Surgical Thrombectomy. Kabrhel C et al. N Engl J Med 2014;371:1143-1150

ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΚΛΙΝΙΚΩΣ V/Q scan ΚΦ & κλινικών χαµηλής πιθανότητας & κλινικών υψηλής πιθανότητας Όλοι οι άλλοι συνδιασµοί Αποκλεισµός Αποκλεισµός ιάγνωση Αγγειογραφία φλεβών ή ΗΧΟ κάτω άκρων

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΚΛΙΝΙΚΩΣ Λίγο πιθανή Πολύ Πιθανή D-dimer <500 ng/ml >500 ng/ml Ελικοειδής CT+ΗΧΟ φλεβών σκέλους (V/Q scan) Αποκλεισµός Αρνητική Θετική Αποκλείει ιάγνωση

ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Οξεία µικρής ή µέτριας εκτάσεως Οξεία µαζική Χρονία Οξεία νόσος των πνευµόνων που προκαλεί ύσπνοια, αιµόπτυση, πυρετό, πλευριτικό άλγος ( πνευµονία, πλευρ. συλλογή κ.λ.π.) Καταστάσεις που οδηγούν σε οξεία κυκλοφορική καταπληξία, µαζί µε οξεία δύσπνοια (καρδιακός επιπωµατισµός, έµφραγµα του µυοκαρδίου πνευµοθώρακας υπό τάση, διαχωριστικό ανεύρυσµα) Καταστάσεις που οδηγούν σε προοδευτικά αυξανόµενη δύσπνοια ( ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια άσθµα, ίνωση )

ΑΙΦΝΙ ΙΑΣ ΥΣΠΝΟΙΑΣ +/- ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Καρδιακή ισχαιµία Αρρυθµία Πνεµοθωρακας Επιπωµατισµός Πνευµονική εµβολή

ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑΣ Βρογχόσπασµος Πνευµονικό οίδηµα Εισρόφηση (µη-καρδιακό πνευµονικό οίδηµα) ) Πνευµονική εµβολή (δε διορθώνεται µε Ο2)

Πνευµονική Θροµβοεµβολική Νόσος Φυσική πορεία Οργάνωση Λύση Ενσωµάτωση στο αγγειακό τοίχωµα

ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Αυξηµένη κλινική υποψία για ΕΦΘ Έλεγχος για ΠΕ σε ασθενείς µε ανεξήγητη δύσπνοια, υποξυγοναιµία και φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα Καταγραφή της αναπνευστικής συχνότητας σε όλους Ακτινογραφία θώρακα, ΗΚΓ και αέρια αίµατος σε όλους D-dimer (κυρίως σε µη νοσηλευόµενους) Απουσία ταχύπνοιας (>20/λεπτό ), πλευριτικού άλγους, υποξυγοναιµίας: πιθανότητα ΠΕ πολύ µικρή Έλεγχος για υποκείµενο νεόπλασµασε ασθενείς µε α) ΠΕ χωρίς εµφανείς προδιαθεσικούς παράγοντες β) υποτροπιάζουσα ΠΕ

Ο Ασθενής Aνδρας 75 ετών νοσηλεύεται από εβδοµάδος λόγω δεξιάς ηµιπληγίας σε έδαφος ισχαιµικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Aιφνίδια παρουσίασε αίσθηµα αφανισµού και ιδρώτες. AΠ 40 mmhg, Σφύξεις 130/min, Aναπνοές 26/min, Θ: 35 0 C. Πνεύµονες κφ. Oι σφαγίτιδες ήταν διατεταµένες. ιόγκωση του δεξιού σκέλους. ΚΑΡ ΙΟΓΕΝΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ ΑΠΟ ΟΞΕΙΑ ΜΑΖΙΚΗ ΠΕ ΩΣ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΛΑΓΟΝΟΜΗΡΙΑΙΑΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ ΑΣ ΛΟΓΩ ΑΚΙΝΗΣΙΑΣ