05 // EDITORIAL Φρ. Σοφράς 06 // BEST OF THE BEST JOURNAL OF UROLOGY UROLOGY EUROPEAN UROLOGY SEXUAL DYSFUNCTION 17// PROSTATE WEEK Η εβδομάδα ευαισθητοποίησης και πρόληψης για τον καρκίνο του προστάτη: H στρατηγική, ο σχεδιασμός, η υλοποίηση και τα αποτελέσματα. 21 // SHORT NEWS B. Παπαδημητρίου 24 // ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Οι ενδοκυστικές εγχύσεις στη θεραπεία του επιφανειακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Μέρος πρώτο: Η άμεση μετεγχειρητική έγχυση χημειοθεραπευτικού και η χρησιμότητά της στην πρόληψη της υποτροπής και της προόδου. 32 // BEST OF THE FEST ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #42 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2014 ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Αναπλ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Μουτζούρης Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους Δ. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Παν. Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θράκης Κ. Χατζημουρατίδης Αν. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Παν. Θεσσαλονίκης Χ. Μαμουλάκης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Παν. Κρήτης Β. Παπαδημητρίου Ουρολόγος Λαμία ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Ιδιοκτησία NOVELTISTA AE Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση ΛΥΧΝΙΑ ΑΕ 37 // THE TECHNOLOGY DOCTOR Επικοινωνία Παναγιώτου 63 156 69 Παπάγου Τηλ.: 210 6516914 Fax.: 210 6535998 account@noveltista.com www.noveltista.com ΚΩΔΙΚΟΣ: 8675 3
URISANOL Φροντίδα για την καλή υγεία της γυναίκας Cranberry 36 mg PAC* σε µία κάψουλα Aρ. Γνωστοποίησης ΕΟΦ: 29334/10-4-13 Προτεινόµενη λιανική τιµή 11,45 Μοναδικό προϊόν συµπυκνωµένου εκχυλίσµατος Cranberry µε την συνιστώµενη ηµερήσια δοσολογία σε PAC, το οποίο βοηθάει στην άµεση ανακούφιση από τα πρώτα σηµάδια ενόχλησης της κυστίτιδας. Για πληροφορίες απευθυνθείτε στο φαρµακοποιό ή το γιατρό σας. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ PIERRE FABRE Αναδείξτε την πραγµατική σας φύση
Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης Το νομοσχέδιο για τις επιστημονικές εταιρείες ένα περίπου μήνα το Υπουργείο Υγείας έδωσε (θεωρητικά) για διαβούλευση ένα νέο σχέδιο νόμου που αφορούσε τις επιστημονικές εταιρείες με τίτλο «Σύσταση Επιστημονικών Ιατρικών Εταιρειών και λοιπές διατάξεις». Για όσους θυμούνται, ένα παρόμοιο σχέδιο νόμου είχε έρθει στη δημοσιότητα πριν 2 χρόνια περίπου αλλά ανακαταλήφθηκε για διάφορους λόγους. Για το νέο προσχέδιο οι επιστημονικές εταιρείες έλαβαν γνώση όταν σχεδόν τελείωνε ο χρόνος διαβούλευσης με αποτέλεσμα να μην υπήρχε σχεδόν κανένας χρόνος αντίδρασης. Το προσχέδιο αυτό, παρά το ότι είχε αρκετά σημεία που θα ήταν καλό να βρουν εφαρμογή, φαίνεται να ήταν γραμμένο στο πόδι» με πολλές ασάφειες αλλά και πολλές φωτογραφικές διατάξεις που προφανώς εξυπηρετούσαν συγκεκριμένους σκοπούς ή άτομα. Τα καλά του σημεία ήταν ότι για κάθε αναγνωρισμένη ειδικότητα θα υπήρχε μια μόνο επιστημονική εταιρεία στην οποία θα ήταν όλοι υποχρεωμένοι να είναι μέλη της, εξορθολογώντας έτσι τον αριθμό των εταιρειών που εξυπηρετούν μη αναγνωρισμένες υποειδικότητες και που σήμερα υπολογίζεται να ξεπερνούν τις χίλιες. Το νομοσχέδιο καθιστούσε τις επιστημονικές εταιρείες εισηγητές στο ΚΕΣΥ για πολύ σημαντικά θέματα της ειδικότητας, από το ποια νοσοκομεία/κλινικές θα μπορούσαν να δίνουν ειδικότητα, ποιο θα ήταν το εκπαιδευτικό πρόγραμμα, με ποιο τρόπο θα γινόταν ο έλεγχος της εκπαίδευσης και μετεκπαίδευσης μέχρι και πόσοι ειδικευόμενοι θα ήταν απαραίτητοι για να καλύψουν τις ανάγκες της χώρας σε ειδικευμένους γιατρούς της ειδικότητας τα επόμενα χρόνια. Όμως η «σύσταση» των νέων(?) εταιρειών δεν προβλέπει τι θα γίνουν οι «παλιές» εταιρείες, αν θα μπορούν να μετεξελιχθούν σε νέες, τι θα γίνουν τα κεφάλαια που διαθέτουν και η περιουσία τους κλπ. Ο τρόπος δε εκλογής των νέων ΔΣ θυμίζει λίγο κομματικές εκλογές, με διαφορετικά ψηφοδέλτια και ομάδες που σίγουρα δεν βοηθούν στο να υπάρχουν ενιαίες απόψεις και αποφάσεις όπως γίνεται σήμερα. Στα «περίεργα» του νομοσχεδίου είναι και η διάταξη που διορίζει σε προσωποπαγή θέση της επιλογής του τον γιατρό που έχει δουλέψει στο εξωτερικό για 3 χρόνια χωρίς να γίνεται κανένα σχόλιο για κρίση. Δεν ξέρω πόσο θα προχωρήσει και αν το προσχέδιο αυτό θα γίνει νόμος. Άσχετα με το αν θα γίνει ή όχι, θα πρέπει οι επιστημονικές εταιρείες να καθίσουν στο τραπέζι, να συζητήσουν και να προτείνουν στο υπουργείο προτάσεις για την αναβάθμιση και μετεξέλιξη των επιστημονικών εταιρειών στα πρότυπα των αντίστοιχων εταιρειών της Ευρώπης ώστε η εκπαίδευση και μετεκπαίδευση όλων μας να γίνεται κάτω από κάποιο κοινό νομικό πλαίσιο που θα εξασφαλίζει την αρτιότητα γνώσεων και δεξιοτήτων του κάθε γιατρού της Ελληνικής επικράτειας. Με τις καλές ημέρες να έρχονται συντομα θέλω να ευχηθώ σε όλους σας Χρονια Πολλά με Υγεία και προσωπική και οικογενειακή Ευτυχία. Φιλικά Φραγκίσκος Σοφράς 5
JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Comparison of perioperative outcomes including severe bladder injury between monopolar and bipolar transurethral resection of bladder tumours: a population based comparison. Sugihara H, Yasunaga H, Horiguchi H, et al. From the department of quantitative health sciences, cleavelant clinic, Cleaveland Ohio (TS, MWK) ;department of urology (TS, HN,TN,YH) and department of Clinical epidemiology and Health economics, School of Public Health (HY, HM) University of Tokyo; Department of clinical data management and research, clinical research center, national hospital organization headquartes (HH), and department of health care informatics, Tokyo medical and dental university (KF), TOKYO, Japan J Urol 2014:192:1355-1359 Ηδιπολική διουρηθρική εκτομή των αδενωμάτων του προστάτη έχει καθιερωθεί σαν η μέθοδος εκλογής χειρουργικής αντιμετώπισης της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Οι λόγοι οι οποίοι καθιέρωσαν την τεχνική αυτή είναι κυρίως η δυνατότητα της χρήσης του φυσιολογικού ορού σαν υγρό πλύσης κατά την διάρκεια του χειρουργείου και η ολοκλήρωση του ηλεκτρικού κυκλώματος εκτομής στο ίδιο το εργαλείο και όχι διαμέσου του σώματος του ασθενούς. Οι δύο αυτοί λόγοι προσφέρουν τα εξής πλεονεκτήματα: πρώτον εάν επισυμβεί διάνοιξη ενός φλεβώδους κόλπου κατά την διουρηθρική εκτομή και επακολουθήσει απορρόφηση υγρών εντός της συστηματικής κυκλοφορίας δεν κινδυνεύει ο ασθενής από την ανάπτυξη του συνδρόμου από απορρόφηση, καθώς ο φυσιολογικός ορός είναι ισότονος του ορού του αίματος και δεν θα προκαλέσει αιμόλυση. Δεύτερον η ολοκλήρωση του κυκλώματος εντός της αγκύλης του ρεζεκτοσκοπίου έχει θεωρητικά το πλεονέκτημα της καλύτερης εκτομής αλλά και ταυτόχρονης αιμόστασης. Οι συστηματικές μετανα - λύσεις των κλινικών μελετών έχουν αποδείξει το πρώτο πλεονέκτημα χωρίς να έχουν καταφέρει να αποδείξουν το δεύτερο. Η εμπειρία με την διπολική διουρηθρική προστατεκτομή οδήγησε στην χρήση της ίδιας τεχνολογίας για την εκτομή των όγκων της ουροδόχου κύστης. Τα δύο προηγούμενα πλεονεκτήματα θεωρητικά ισχύουν και στην περίπτωση της διουρηθρικής εκτομής των όγκων της κύστης με το δεύτερο να έχει ιδιαίτερη αξία επί εκτομής όγκων πλησίον του θυροειδούς νεύρου. Το θεωρητικό πλεονέκτημα είναι ότι κλείνοντας το κύκλωμα στη αγ- 6
κύλη ή το σώμα του ρεζεκτοσκοπίου θα υπάρχει μικρότερη διαφυγή ρεύματος προς τον περιβάλλοντα χώρο και μικρότερη ηλεκτροδιέγερση του τοιχώματος της κύστης και των περιβαλλόντων ιστών. Η παρούσα μελέτη συγκρίνει τα αποτελέσματα της 19953 περιπτώσεων μονοπολικής με 8188 περιπτώσεις διπολικής διουρηθρικής εκτομής όγκων της κύστης που πραγματοποιήθηκαν σε 788 νοσοκομεία της Ιαπωνίας από το 2007 έως το 2012. Οι εκτομές αφορούσαν όγκους σταδίου Τ2 ή μικρότερους. Η σύγκριση των δύο ομάδων έγινε όσο αναφορά την εμφάνιση σοβαρού τραυματισμού της ουροδόχου κύστης, την ανάγκη για μετετχειρητική αιμόσταση, μετάγγιση αίματος, έτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές, την διάρκεια της αναισθησίας, την μετεγχειρητική νοσηλεία και το κόστος. Σαν σοβαρός τραυματισμός της κύστης ορίστηκε η ανάγκη για επανεπέμβαση προς αποκατάσταση ρήξης της κύστης ή τοποθέτησης σωλήνα παροχέτευσης εντός τριών ημερών από την αρχική διουρηθρική εκτομή. Σαν μετεγχειρητική αιμόσταση ορίστηκε η ανάγκη αφαίρεσης πηγμάτων αίματος ή διουρηθρικής αιμόστασης εντός τριών ημερών από την αρχική αφαίρεση του όγκου. Σε σύγκριση με την μονοπολική εκτομή η διπολική εκτομή σχετίστηκε με στατιστικά σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά σοβαρού τραυματισμού της κύστης (0,3% έναντι 0.6%, ΟR 0.57) και άλλων επιπλοκών (4.6% έναντι 5,8%, OR0.78), ελαφρώς συντομότερη μετεγχειρητική νοσηλεία (μέσος όρος 6,4 έναντι 6,7 ημέρες, διαφορά -3,3%) και ελαφρώς χαμηλότερο κόστος (μέσο κόστος $4.628 έναντι $4.727, διαφορά - 1.1%, p<0.05). Δεν υπήρξαν διαφορές στην ανάγκη για μετεγχειρητική αιμόσταση, μετάγγιση ή στη διάρκεια της αναισθησίας. Αν και η μελέτη είναι αναδρομική και δεν αφορά συνεχόμενα περιστατικά έχει ιδιαίτερη αξία κυρίως λόγου του μεγάλου αριθμού περιστατικών που περιλαμβάνει και της αντιστοιχίας με την καθημερινή πράξη όλων των ουρολόγων. Η μελέτη καταδεικνύει πλεονεκτήματα για την διπολική εκτομή των όγκων της κύστης και εγείρει την ανάγκη για την πραγματοποίηση μιας τυχαιοποιημένης μελέτης σύγκρισης των δύο μεθόδων. Û 7
UROLOGY Γ. Μουτζούρης Efficacy of Daily Low-dose Sildenafil for Treating Interstitial Cystitis: Results of a Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial - Treatment of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome With Low-dose Sildenafil Hongde Chen, Feng Wang, Wei Chen, Xue Ting Ye, Qi Zhou, Feng Shao, Shengjie Dai, Zhixian Yu, Yirong Zhang, Chengdi Li, Bicheng Chen and Zhiliang Weng From the Department of Urology, The first Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang, People s Republic of China. Urology 2014;84:51-56 που επέλεξα για παρουσίαση Τοάρθρο από την ανασκόπηση του Urology του 3ου τριμήνου του 2014, είναι μία τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγμένη με placebo κλινική μελέτη που μελετά την αποτελεσματικότητα μικρών δόσεων σιλδεναφίλης στην αντιμετώπιση ασθενών με διάμεση κυστίτιδα/σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους. Η διάμεση κυστίτιδα/σύνδρομο χρόνιου πυελικού είναι μία χρόνια φλεγμονώδης πάθηση με κλινικά συμπτώματα συχνουρίας, επιτακτικότητας, επώδυνης ούρησης που κυρίως εμφανίζεται σε γυναίκες μέσης ηλικίας (9:1) με σημαντική επίδραση στην ποιότητα της ζωής τους. Η αιτιολογία της είναι άγνωστη και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα ασάφειες ως προς τον ορισμό, την παθοφυσιολογία και την αντιμετώπιση. Η διάγνωση στηρίζεται στην υπάρχουσα κλινική συμπτωματολογία, στην κυστεοσκόπηση που συνήθως συνοδεύεται με βιοψία για αποκλεισμό άλλης παθολογίας και εφαρμόζονται τα κριτήρια του NIDDK ( Νational Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases). Τελευταία δεν θεωρείται απαραίτητη η παρουσία ελκών του Hunner για την πιστοποίηση της νόσου. Η διαταραχή του γλυκοζο-αμινογλυκανικού στρώματος (GAG) ουροθηλίου είναι ο πιο πιθανός μηχανισμός εμφάνισης των συμπτωμάτων. Επιτρέπει στα ιόντα καλίου να διεισδύσουν στο υποβλεννογόνιο και μυϊκό στρώμα του εξωστήρα, καταστρέφοντας τα τριχοειδή και εισάγοντας την αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων που με την σειρά τους διεγείρουν τις αισθητικές C-ίνες και τις μυϊκές ίνες του εξωστήρα για σύσπαση δημιουργώντας την επώδυνη συμπτωματολογία. Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει φαρμακευτική θεραπεία( πεντοσαν-πολυθειϊκό νάτριο, αμιτριπτυλίνη, σιμετιδίνη, υδροξυζίνη). ενδοκυστικές εγχύσεις, υδροδιάταση της κύστεως, νευροτροποποίηση και χειρουργική αντιμετώπιση χωρίς τα αποτελέσματα να είναι πάντα ικανοποιητικά. Η υπόθεση αυτής της μελέτης είναι ότι οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 8
μπορούν να χαλαρώσουν την σύσπαση των λείων μυϊκών ινών του εξωστήρα που προκαλείται από τα ιόντα καλίου ή την αυξημένη αδρενεργική δραστηριότητα μια και έχουν δείξει αποτελεσματικότητα σε LUTS/BPH, σε LUTS μετά από κακώσεις του νωτιαίου μυελού και σε υπερλειτουργική κύστη. Μια και για πρώτη φορά παρουσιάζονται αποτελέσματα εφαρμογής των αναστολέων της φωσφοδιεστράσης τύπου- 5 στη διεθνή βιβλιογραφία για την αντιμετώπιση της διάμεσου κυστίτιδας και ταυτόχρονα είναι μια καλά σχεδιασμένη μελέτη θεώρησα ότι είναι κατάλληλη για παρουσίαση. Οι συγγραφείς μελέτησαν 55 γυναίκες ηλικίας 28-55 ετών που εμφάνιζαν από 12-48 μήνες χαρακτηριστικά συμπτώματα IC/PBS σύμφωνα με τα κριτήρια του NIDDK. Ολες οι ασθενείς υποβλήθηκαν στις ακόλουθες διαγνωστικές δοκιμασίες: δοκιμασία ενδοκυστικής έγχυσης χλωριούχου καλίου, κυστεοσκόπηση με υδροδιάταση της κύστεως υπό αναισθησία και ουροδυναμικό έλεγχο. Ένα μήνα μετά την υδροδιάταση 48 ασθενείς ( οι 7 είχαν βελτίωση της συμπτωματολογίας μετά την υδροδιάταση και δεν περιλήφθηκαν στην μελέτη) τυχαιοποιήθηκαν σε σιλδεναφίλη 25 mg ημερησίως για 3 μήνες ή εικονικό φάρμακο. Κάθε 2 εβδομάδες κατά τη διάρκεια της θεραπείας και 3 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας καταγράφονταν τα συμπτώματα με το O Leary-Sant ICscore συμπτωμάτων, με οπτική αναλογική κλίμακα, και ημερολόγιο ούρησης όπου γινόταν καταγραφή των μεσοδιαστημάτων της ούρησης, της συχνουρίας της νυκτουρίας και των επεισοδίων επιτακτικότητας. Το σκόρ συμπτωμάτων και οι ουροδυναμικές παράμετροι βελτιώθηκαν σημαντικά στην ομάδα της σιλδεναφίλης συγκριτικά με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου από τις βασικές αρχικές τιμές στις εβδομάδες 4,6,8,10,12 και 3 μήνες μετά την θεραπεία (Ρ<0.05). Κατά την ουροδυναμική μελέτη η πρώτη επιθυμία για ούρηση, η δυνατή επιθυμία για ούρηση και η μεγίστη κυστεομετρική χωρητικότητα βελτιώθηκαν σημαντικά στην ομάδα της σιλδεναφίλης την 12 εβδομάδα και διατηρήθηκαν στους 3 μήνες μετά τη το πέρας της θεραπείας. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας έφτασε στο 62.5%. Στην οπτική αναλογική κλίμακα του πόνου παρατηρήθηκε διαφορά στην ομάδα της σιλδεναφίλης την 12 εβδομάδα της χορήγησης (Ρ<0.05) αλλά δεν διατηρήθηκε στους 3 μήνες. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες στην ομάδα της θεραπεία με σιλδεναφίλη. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η χαμηλή δόση σιλδεναφίλης είναι μία εύκολη, καλά ανεκτή και αποτελεσματική θεραπεία για την διάμεση κυστίτιδα στις γυναίκες. Αποδίδουν την αποτελεσματικότητα της σιλδεναφίλης στην ελάττωση της ευαισθησίας του εξωστήρα για σύσπαση λόγω βελτίωσης της μικροκυκλοφορίας μέσω των οδών σηματοδότησης της cgmp εξαρτώμενης πρωτεϊνικής κινάσης G-RhoA/Rho κινάσης. Θεωρούν ότι χρειάζονται μελέτες χορήγησης μεγαλύτερου χρονικού διαστήματος και δοκιμής και άλλων σκευασμάτων φωσφοδιεστεράσης τύπου-5 με μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής από την σιλδεναφίλη που ίσως δώσουν ακόμη καλύτερα αποτελέσματα. Û 9
EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος A systematic review and meta-analysis of adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for upper tract urothelial carcinoma Leow JJ, Martin-Doyle W, Fay AP, Choueiri TK, et al. European Urology 2014; 66: 529-541 Οουροθηλιακός καρκίνος του ανώτερου ουροποιητικού (ΟΚΑΟ), υπολογίζεται ότι αντιστοιχεί στο 5% όλων των ουροθηλιακών καρκίνων, αποτελώντας έτσι πολύ σπανιότερη νοσολογική οντότητα από τον καρκίνο της κύστης. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις, αλλά ούτε και συστάσεις για την περιεγχειρητική χρήση της χημειοθεραπείας στον ΟΚΑΟ, είτε με τη μορφής της προεγχειρητικής (neoadjuvant, NC), είτε με τη μορφή της μετεγχειρητικής (adjuvant, AC). Οι σύγχρονες πρακτικές χρήσης της χημειοθεραπείας στον ΟΚΑΟ στηρίζονται κυρίως σε δεδομένα προερχόμενα από το μυοδιηθητικό, ουροθηλιακό καρκίνο της κύστης. Ο ΟΚΑΟ είναι σε γενικές γραμμές νόσος κακής πρόγνωσης και ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών δεν δύνανται να λάβουν νεφροτοξική χημειοθεραπεία (στηριζόμενη κυρίως στο cisplatin) μετά τη νεφροουρητηρεκτομή, λόγω της συνολικής μείωσης της νεφρικής λειτουργίας. Μολονότι ο ΟΚΑΟ είναι παρόμοιος μορφολογικά με τον καρκίνο της κύστης, υπάρχουν φαινοτυπικές και γονοτυπικές διαφορές μεταξύ των ουροθηλιακών καρκινωμάτων του ανώτερου και κατώτερου ουροποιητικού. Ειδικότερα, όσον αφορά την ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία, έχουν διαπιστωθεί σημαντικές διαφορές μεταξύ ΟΚΑΟ και καρκίνου της κύστης σε post hoc ανάλυση μεγάλων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, με τη χρήση δυο διαφορετικών θεραπευτικών σχημάτων [1,2]. Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν, ότι τα δεδομένα που υπάρχουν από μελέτες για τον καρκίνο της κύστης, δεν μπορούν με ασφάλεια να χρησιμοποιηθούν και στον ΟΚΑΟ. Υπό το πρίσμα αυτών των εγγενών διαφορών μεταξύ ΟΚΑΟ και καρκίνου της κύστης και με δεδομένη την έλλειψη επαρκών αποδείξεων για την αξία της χημειοθεραπείας στον ΟΚΑΟ, επέλεξα το συγκεκριμένο άρθρο για το τρίτο τρίμηνο του 2014 στο European Urology. Πρόκειται για μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, που είχε ως στόχο να αξιολογήσει τα τρέχοντα δεδομένα πάνω στο θέμα και να δώσει πρακτικές συστάσεις για τη χρήση της περιεγχειρητικής χημειοθεραπείας στον ΟΚΑΟ. Οι συγγραφείς αναζήτησαν όλες τις μελέτες που ερεύνησαν την προεγχειρητική (neoadjuvant, NC) και μετεγχειρητική (adjuvant, AC) χημειοθεραπεία στον ΟΚΑΟ, στις βάσεις δεδομένων Medline, Embase και Cochrane Central Register of Controlled Trials, καθώς στις περιλήψεις των συνεδρίων της American Society of Clinical Oncology μέχρι το Φεβρουάριο του 2014. Τελικώς, μετά τον αποκλεισμό ακατάλληλων προς εξαγωγή συμπερασμάτων ή μη σχετικών 10
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bellmunt J, Petrylak DP. New therapeutic challenges in advanced bladder cancer. Semin Oncol 2012; 39: 598 2. Van Oers JMM, Zwarthoff EC, Rehman I, et al. FGFR3 mutations indicate better survival in invasive upper urinary tract and bladder tumors. Eur Urol 2009; 55: 650 άρθρων, κατέληξαν στην αξιολόγηση 24 μόλις μελετών, αριθμός που ξεκάθαρα υποδηλώνει το «έλλειμμα» στη βιβλιογραφία. Όσον αφορά την AC, δεν υπάρχει καμία τυχαιοποιημένη μελέτη. Βρέθηκε μία μόνο προοπτική μελέτη (n=36) και 9 αναδρομικές μελέτες, με 482 συνολικά ασθενείς που έλαβαν AC μετά τη νεφροουρητηρεκτομή και 1300 ασθενείς που δεν έλαβαν AC. Η αθροιστική αναλογία κινδύνου (hazard ratio, HR) για τη συνολική επιβίωση (overall survival, OS), στις μελέτες που χρησιμοποιήθηκε χημειοθεραπεία με βάση το cisplatin, ήταν 0,43 σε σχέση με αυτούς που υποβλήθηκαν μόνο σε νεφροουρητηρεκτομή. Για την επιβίωση χωρίς νόσο (disease-free survival, DFS) το HR ήταν 0,49. Δεν διαπιστώθηκε κανένα όφελος στις περιπτώσεις χημειοθεραπείας χωρίς cisplatin. Όσον αφορά την NC, οι μελέτες ήταν πολύ λίγες σε αριθμό για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. Δυο από αυτές έδειξαν ποσοστά υποσταδιοποίησης της νόσου της τάξεως του 60-70%. Για την ειδική της νόσου επιβίωση (disease-specific survival, DFS) το HR ήταν 0,41. Τα κύρια συμπεράσματα του άρθρου, που ενδιαφέρουν από κλινικής άποψης, συνοψίζονται στα εξής: 1Φαίνεται να υπάρχει θεραπευτική αξία στη μετεγχειρητική χημειοθεραπεία με βάση το cisplatin, για ασθενείς με ΟΚΑΟ που διατηρούν ικανοποιητικά επίπεδα νεφρικής λειτουργίας και έχουν νόσο υψηλού κινδύνου (στάδιο pt3, N+, θετικά χειρουργικά όρια). 2Δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που να επιτρέπουν τη σύσταση χρήσης μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας, ως ρουτίνα, σε όλους τους ασθενείς μετά τη νεφροουρητηρεκτομή. 3Υπάρχουν περισσότερο ισχυρές ενδείξεις υπέρ της μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας παρά υπέρ της προεγχειρητικής 4Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία δείχνει υποσχόμενη αλλά απαιτούνται περαιτέρω μελέτες. Φαίνεται πάντως από τις υπάρχουσες, να δίνει υψηλά ποσοστά υποσταδιοποίησης της νόσου, χωρίς να είμαστε σίγουροι αν αυτό μεταφράζεται τελικά σε όφελος για τον ασθενή. Û 11
SEXUAL DYSFUNCTION Tadalafil for prevention of erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer: the Radiation Therapy Oncology Group [0831] randomized clinical trial. Κ. Χατζημουρατίδης Pisansky TM, Pugh SL, Greenberg RE, Pervez N, Reed DR, Rosenthal SA, Mowat RB, Raben A, Buyyounouski MK, Kachnic LA, Bruner DW. JAMA 2014;311:1300-7. Prophylactic sildenafil citrate improves select aspects of sexual function in men treated with radiotherapy for prostate cancer Zelefsky MJ, Shasha D, Branco RD, Kollmeier M, Baser RE, Pei X, Ennis R, Stock R, Bar-Chama N, Mulhall J. J Urol 2014, 192:868-874. Η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή όλων των μεθόδων αντιμετώπισης του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη με προφανείς αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών και των συντρόφων τους. Η ριζική προστατεκτομή αποτελεί τη συχνότερα εφαρμοζόμενη μέθοδο αντιμετώπισης του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη σε ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης πάνω από 10 χρόνια και έχει τύχει της μεγαλύτερης προσοχής όσον αφορά την πρόληψη και αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας. Η αμφοτερόπλευρη διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων και τα προγράμματα αποκατάστασης αποτέλεσαν την αιχμή του δόρατος στην αντιμετώπιση του προβλήματος αυτού. [1] Η ακτινοθεραπεία αποτελεί σήμερα μια εξίσου αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη που επιλέγεται από μεγάλο αριθμό ασθενών. Το πρόβλημα της στυτικής δυσλειτουργίας όμως παραμένει με ποσοστά που υπερβαίνουν το 50%. Η ακτινοθεραπεία προκαλεί δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, ισχαιμία και ίνωση των σηραγγωδών σωμάτων. Το πρόβλημα της αντιμετώπισης της στυτικής δυσλειτουργίας έτυχε ιδιαίτερου ενδιαφέροντος με την παρουσίαση καλά σχεδιασμένων μελετών που βασίζονται στη χορήγηση των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i). Εξάλλου η χορήγηση αυτών των φαρμάκων αποτελεί και τη βάση τόσο της αντιμετώπισης όσο και κυρίως των προγραμμάτων αποκατάστασης της στυτικής λειτουργίας μετά τη ριζική προστατεκτομή [2]. Παρόλα αυτά, πολλά ερωτήματα παραμένουν ανοικτά: πότε πρέπει να ξεκινάει η αγωγή, κάθε πότε και σε ποια δόση να δίνεται και για πόσο καιρό; Στην παρούσα ανασκόπηση επιλέχθηκαν δύο πολύ πρόσφατες μελέτες που προσπαθούν να απαντήσουν τα ίδια ερωτήματα αλλά μετά από ακτινοθεραπεία. H πρώτη δημοσίευση είναι μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρ- 12
μακο (placebo) μελέτη σε 222 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με εξωτερική ακτινοθεραπεία (63%) ή βραχυθεραπεία (37%). Για την εξωτερική ακτινοθεραπεία εφαρμόστηκε η 3D Conformal τεχνική με συνολικές δόσεις μεταξύ 75 και 79,2 Gy. Η βραχυθεραπεία έγινε με εμφύτευση ιωδίου-125 (συνολική δόση 145 Gy) ή παλλάδιου-103 (συνολική δόση 125 Gy). Όλοι οι ασθενείς έλαβαν ταδαλαφίλη 5 mg ή placebo καθημερινά για 24 εβδομάδες, αρχίζοντας μέσα στην πρώτη εβδομάδα από την έναρξη της εξωτερικής ακτινοθεραπείας ή την ημέρα της εμφύτευσης στην περίπτωση της βραχυθεραπείας. Η αξιολόγηση της στυτικής λειτουργίας βασίστηκε στο Διεθνή Δείκτη Στυτικής Λειτουργίας (International Index for Erectile Function, IIEF). Πραγματοποιήθηκε πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας, τη 2η και 4η εβδομάδα, μεταξύ της 20ης και 24ης εβδομάδας, μεταξύ της 28ης και 30ης εβδομάδας καθώς και ένα έτος μετά την ακτινοθεραπεία. Η στυτική δυσλειτουργία διατηρήθηκε σε 80 ασθενείς στην ομάδα της ταδαλαφίλης και σε 61 ασθενείς στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου στην εκτίμηση μεταξύ της 28ης και της 30ης εβδομάδας. Η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,49). Οι διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες δεν ήταν στατιστικά σημαντικές ούτε στην εκτίμηση που έγινε μετά από 1 έτος (p=0,93) (εικόνα 1). Επιπλέον, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε κανένα άλλο πεδίο του IIEF (οργασμός, επιθυμία, εκσπερμάτιση). Η δεύτερη δημοσίευση είναι επίσης μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με placebo μελέτη σε 279 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με εξωτερική ακτινοθεραπεία. Για την εξωτερική ακτινοθεραπεία (42 ασθενείς) χορηγήθηκε μέση δόση 86,4 Gy (50,4 Gy στους ασθενείς που συγχρόνως αντιμετωπίστηκαν και με βραχυθεραπεία). Συνολικά, 70 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με συνδυασμό εξωτερικής ακτινοθεραπείας και βραχυθερα- ΕΙΚΟΝΑ 1 Στυτική δυσλειτουργία 1 έτος μετά την ακτινοθεραπεία στη μελέτη της ταδαλαφίλης. Οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές (p=0,93). 40 20 0 ΕΙΚΟΝΑ 2 Στυτική δυσλειτουργία 12 μήνες μετά την ακτινοθεραπεία στη μελέτη της σιλδεναφίλης. Οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντικές στους 12 μήνες (p=0,024) αλλά όχι μετά από 24 μήνες (p=0,262). 40 20 0 13
SEXUAL DYSFUNCTION πείας ενώ 90 ασθενείς μόνο με βραχυθεραπεία. Συνολικά, 21 ασθενείς έλαβαν επιπλέον ανδρογονικό αποκλεισμό. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν σιλδεναφίλη 50 mg ή placebo καθημερινά αρχίζοντας 3 ημέρες πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας για συνολικό διάστημα 6 μηνών. Η αξιολόγηση της στυτικής λειτουργίας βασίστηκε στο Διεθνή Δείκτη Στυτικής Λειτουργίας (International Index for Erectile Function, IIEF). Πραγματοποιήθηκε πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας, τον 3ο, 6ο, 9ο, 12ο, 18ο, και 24ο μήνα μετά την ακτινοθεραπεία. Η βαθμολογία του IIEF ήταν καλύτερη στην ομάδα της σιλδεναφίλης (εκτίμηση στους 12 μήνες, p=0,018). Το 73% των ασθενών στην ομάδα της σιλδεναφίλης είχε ήπια ή καθόλου στυτική δυσλειτουργία έναντι 50% στην ομάδα του placebo (p=0,024). Οι ασθενείς που έλαβαν σιλδεναφίλη είχαν μεγαλύτερη συνολική ικανοποίηση (p=0,027). Στους 24 μήνες οι διαφορές στη βαθμολογία του IIEF δεν ήταν στατιστικά σημαντικές (p=0,09) σε αντίθεση με τη συνολική ικανοποίηση (p=0,033) (εικόνα 2, βλ. σελ 13). Στους 24 μήνες επίσης, το 81,6% των ασθενών στην ομάδα της σιλδεναφίλης μπορούσε να επιτύχει λειτουργικές στύσεις με ή χωρίς τη χρήση κάποιας φαρμακευτικής αγωγής (p=0,045). Για πρώτη φορά έχουμε δύο πραγματικά σύγχρονες μελέτες που προσπαθούν να ρίξουν φως στον τομέα της στυτικής δυσλειτουργίας μετά ακτινοθεραπεία. Δυστυχώς όμως τα ερωτήματα παραμένουν και είναι σημαντικά [3]. Η πρώτη μελέτη δείχνει ότι η ταδαλαφίλη δεν είναι αποτελεσματική ενώ η δεύτερη δείχνει ότι η σιλδεναφίλη είναι. Προφανώς αυτό δεν οφείλεται στο ότι η σιλδεναφίλη είναι καλύτερη από την ταδαλαφίλη. Κανένα δεδομένο μέχρι σήμερα δεν υποστηρίζει ότι υπάρχουν διαφορές στην αποτελεσματικότητα μεταξύ των PDE5i. Πρέπει λοιπόν να εστιαστούμε στις διαφορές των μελετών όσον αφορά την επιλογή των ασθενών και τη μεθοδολογία αντιμετώπισης. Στη μελέτη της σιλδεναφίλης, περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με βραχυθεραπεία που έχει δείξει ότι είναι μια περισσότερο ασφαλής μέθοδος όσον αφορά τη διατήρηση της στυτικής λειτουργίας. Επιπλέον, στη μελέτη αυτή χρησιμοποιήθηκαν και σημαντικά μεγαλύτερες δόσεις ακτινοβολίας, δεδομένο που αρκεί και μόνο του να εξηγήσει τις διαφορές ενώ η έναρξη χορήγησης της σιλδεναφίλης έγινε ακόμα πιο πρώιμα. Από την άλλη μεριά, μικρός αριθμός ασθενών έλαβε ανδρογονικό αποκλεισμό. Δυστυχώς, στη μελέτη της ταδαλαφίλης δεν υπάρχει η αντίστοιχη πληροφορία. Ακόμα όμως και στην περίπτωση της σιλδεναφίλης, τα αποτελέσματα στους 24 μήνες δεν ήταν το ίδιο θετικά. Ίσως να απαιτείται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, ίσως άλλο θεραπευτικό σχήμα. Η τεχνική της ακτινοθεραπείας δεν είναι άμεσα συγκρίσιμη όπως δεν είναι και η τεχνική διατήρησης των αγγειονευρωδών δεματίων στη ριζική προστατεκτομή. Συμπερασματικά λοιπόν, τα ερωτήματα που τίθενται εδώ και καιρό στην περίπτωση της ριζικής προστατεκτομής συνεχίζουν να υπάρχουν και στην περίπτωση της ακτινοθεραπείας [4]. Τα σημερινά δεδομένα δεν αρκούν για να τεκμηριώσουν την ανάγκη εφαρμογής προληπτικών προγραμμάτων διατήρησης της στυτικής λειτουργίας μετά ακτινοθεραπεία. Δεν μπορούν επίσης να μας βοηθήσουν στην επιλογή των καταλληλότερων ασθενών ούτε στο σχήμα (φάρμακο, δόση, διάρκεια) που πρέπει να εφαρμοστεί. Παρόλα αυτά, η εφαρμογή κάποιου προγράμματος συνιστάται σήμερα εν αναμονή νέων επιστημονικών δεδομένων [5]. Û ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Salonia A, Burnett AL, Graefen M, Hatzimouratidis K, Montorsi F, Mulhall JP et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions. Part 1: choosing the right patient at the right time for the right surgery. Eur Urol 2012;62:261-72. 2. Salonia A, Burnett AL, Graefen M, Hatzimouratidis K, Montorsi F, Mulhall JP et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions part 2: recovery and preservation of erectile function, sexual desire, and orgasmic function. Eur Urol 2012;62:273-86. 3. van der Wielen GJ, Mulhall JP, Incrocci L. Erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer and radiation dose to the penile structures: a critical review. Radiother Oncol 2007;84:107-13. 4. Briganti A, Di Trapani E, Abdollah F, Gallina A, Suardi N, Capitanio U et al. Choosing the best candidates for penile rehabilitation after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. J Sex Med 2012;9:608-17. 5. Gallina A, Ferrari M, Suardi N, Capitanio U, Abdollah F, Tutolo M et al. Erectile function outcome after bilateral nerve sparing radical prostatectomy: which patients may be left untreated? J Sex Med 2012;9:903-8. 14
Η εβδομάδα ευαισθητοποίησης και πρόληψης για τον καρκίνο του προστάτη: H στρατηγική, ο σχεδιασμός, η υλοποίηση και τα αποτελέσματα. Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία από χρόνια τώρα έχει καθιερώσει την τον Σεπτέμβριο μήνα ως τον μήνα ενημέρωσης του κοινού για τις παθήσεις του ουροποιητικού. Ετσι η Ελληνική Ουρολογική Εταιρεία με την πολύ σημαντική βοήθεια της Astellas οργάνωσε το πενθήμερο 22-26 Σεπτεμβρίου μια καμπάνια για την ενημέρωση του κόσμου σχετικά με τις παθήσεις του προστάτη (ΚΥΠ, προστατίτιδα και καρκίνο του προστάτη). Στη διάρκεια του πενθημέρου υπήρξαν πολλαπλές δράσεις με ραδιοφωνικά spots, τηλεοπτικά μηνύματα και συνεντεύξεις τύπου με σημαντική απήχηση στον Ελληνικό πληθυσμό. Ιδιαίτερα σημαντική από επιστημονική άποψη ήταν η συμβολή του Πανελλαδικού Δικτύου διαγνωστικών ιατρείων Iatrica, που ανέλαβε να πραγματοποιήσει δωρεάν PSA σε άνδρες ηλικίας 40-70 ετών. Ταυτόχρονα λαμβάνονταν και ένα mini ιστορικό και τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών. Ετσι σήμερα, για πρώτη φορά, η συνεργασία με την Iatrica έχει φέρει στα χέρια της ΕΟΕ δεδομένα για 4.500 άνδρες και προσβλέπει στην στατιστική ανάλυσή τους ώστε η Ελλάδα να καταθέσει μια σημαντική στατιστική μελέτη σε ένα έγκριτο περιοδικό. Οι συναντήσεις με το κοινό τις προαναφερθείσες ημερομηνίες σε ορισμένες περιπτώσεις ήταν επιτυχείς και σε άλλες όχι. Η συνάντηση στο Ηράκλειο Κρήτης, παρά τις προσωπικές μου προσπάθειες και με τη βοήθεια του δήμου Μαλεβυζίου ήταν απογοητευτική. Αντίθετα η συνάντηση του κ. Μουτζούρη στο Αργος ήταν πολύ επιτυχημένη όπως και του κ. Χατζηχρήστου στη Θεσσαλονίκη. Ζήτησα από τον κ. Χατζηχρήστου να μου αναλύσει την συνταγή επιτυχίας και μου έστειλε το παρακάτω κείμενο: Με στόχο την ευαισθητοποίηση του ανδρικού πληθυσμού για τον καρκίνο του προστάτη, η Α Ουρολογική Κλινική του Α.Π.Θ., στο πλαίσιο της Ευρωπαϊκής Εβδομάδας Ουρολογικών Παθήσεων, ανταποκρινόμενη στο κάλεσμα της Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας (ΕΟΕ), πραγματοποίησε στις 22-26/9/2014 εβδομάδα δωρεάν προληπτικού ελέγχου προστάτη στο νοσοκομείο Γ. Γεννηματάς Θεσσαλονίκης. Ανάλογες δράσης ευαισθητοποίησης του κοινού, είχε πραγματοποιήσει στο παρελθόν το Ινστιτούτο Μελέτης Ουρολογικών Παθήσεων, σε συνεργασία με την Ουρολογική Εταιρία Βορείου Ελλάδος με αφορμή την Ευρωπαϊκή ημέρα κατά του καρκίνου του προστάτη, στις 15 Σεπτεμβρίου. Επομένως η συνεργασία της Κλινικής με το Ινστιτούτο φάνηκε ότι θα αποδώσει μέγιστα αποτελέσματα. 17
Η δράση περιελάμβανε τα ακόλουθα στάδια: AΣτρατηγική συμμαχία ΙΜΟΠ Διοίκησης Νοσοκομείου Α Ουρολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. Κατ αρχήν σε σύσκεψη με τον διοικητή των Νοσοκομείων Γ. Γεννηματάς και Αγ. Δημήτριος αποφασίστηκε ο χρόνος και ο τόπος υλοποίησης της δράσης καθώς και οι τρόποι προβολής της. Η εβδομάδα 22-26 Σεπτεμβρίου, Δευτέρα με Παρασκευή, κρίθηκε η καλύτερη. Στόχος ήταν να ευαισθητοποιηθεί μεγάλη μερίδα του αντρικού πληθυσμού στο ζήτημα του καρκίνου του προστάτη και να ελεγχθούν προληπτικά όσοι άντρες προσέρχονταν στο Νοσοκομείο τις πρωινές ώρες 09-12 με μηδενικό κόμιστρο εισόδου. Τα αντιδραστήρια που απαιτούνταν για την εξέταση PSA, ήταν χορηγία του Νοσοκομείου Γ. Γεννηματάς από κοινού με το Ινστιτούτο Μελέτης Ουρολογικών Παθήσεων. B Ενημέρωση ευαισθητοποίηση πολιτών - Αποστολή δελτίου τύπου με σκοπό την διάχυση της δράσης στην πόλη της Θεσσαλονίκης, με ιδιαίτερα μνεία για ανασφάλιστους. Τονίστηκε επίσης η αναγκαιότητα πρόληψης για τον πιο κοινό καρκίνο στον άντρα αφού η έγκαιρη διάγνωση της νόσου, στα πρώτα στάδια έχει αποδειχτεί ότι σώζει τη ζωή του ασθενούς ενώ αντίθετα, στα τελευταία, η ασθένεια είναι συχνά θανατηφόρα. - Ένα καλαίσθητο πανό αναρτήθηκε στον εξωτερικό τοίχο του Νοσοκομείου, ώστε να είναι ορατό από διερχόμενους πολίτες, - Το πληροφοριακό γράφημα που δημιουργήθηκε από το Ινστιτούτο Μελέτης Ουρολογικών Παθήσεων για τον καρκίνο του προστάτη, κάτω από τον γενικό τίτλο «ΑντιμετωπίΖΩ», επιστρατεύτηκε για την ενημέρωση του κοινού. Με εικόνες και κατανοητά λόγια, με εύληπτα στατιστικά και την πλέον επίκαιρη ιατρική γνώση για το θέμα, το infographic είναι ο πιο συνοπτικός και ταυτόχρονα ολοκληρωμένος τρόπος να ενημερωθεί κανείς για την αρρώστια. Αποφασίστηκε να τυπωθεί σε ένα μονόφυλλο έντυπο που ταυτόχρονα θα είχε και όλες τις πληροφορίες για τον δωρεάν προληπτικό έλεγχο στο νοσοκομείο αλλά και να εκτυπωθεί σε μεγάλη επιφάνεια που θα επικολλούνταν στην είσοδο του Νοσοκομείου. Γ Η επίσκεψη στο Νοσοκομείο. Η δράση ευαισθητοποίησης κατά την διάρκεια της επίσκεψης στο νοσοκομείο περιελάμβανε: - Υποδοχή πολιτών στο προαύλιο χώρο του νοσοκομείου σε ειδικό stand, - Καταγραφή δημογραφικών στοιχείων - Ερωτήσεις σχετικά με τον τελευταίο έλεγχο προστάτη - Άντρες που δεν είχαν κάνει έλεγχο τον τελευταίο χρόνο, ηλικίας πάνω απο 50 ετών κατευθυνόταν στο ιατρείο προστάτη για αιμοληψία και κλινική εξέταση. 18
Αποτελέσματα Η αποδελτίωση του δελτίου τύπου έδειξε περισσότερες από σαράντα αναδημοσιεύσεις. Η ανταπόκριση του κόσμου υπήρξε ενθουσιώδης. Την τελευταία δε ημέρα της δράσης, ο Πρύτανης του Α. Π.Θ. Περικλής Μήτκας αλλά και ο Κοσμήτορας της Σχολής Επιστημών Υγείας, Γεώργιος Καρακιουλάκης ανταποκρίθηκαν στην πρόσκληση και επισκέφτηκαν την Κλινική, έλαβαν γνώση για την δράση και έκαναν οι ίδιοι προληπτικό έλεγχο. Συνολικά, στις πέντε ημέρες, προσήλθαν 711 άντρες. Απο αυτούς χωρίς έλεγχο τον τελευταίο χρόνο ήταν 486 άντρες από τους οποίους 470 υποβλήθηκαν σε έλεγχο του PSA και 370 σε κλινική εξέταση. Οι υπόλοιποι ήταν ασθενείς ήδη με καρκίνο του προστάτη ή καλοήθη υπερπλασία του προστάτη που αναζητούσαν δεύτερη γνώμη. Οι ασθενείς αυτοί παραπέμφθηκαν στο Ιατρείο προστάτη της Κλινικής με άμεσο καθορισμό ραντεβού. Τέλος, μετά τα τελικά αποτελέσματα του PSA, βρέθηκαν 119 άντρες με αυξημένες τιμές PSA και 28 με θετική δακτυλική εξέταση οι οποίοι ειδοποιήθηκαν σχετικά ώστε να προχωρήσουν σε περαιτέρω εξετάσεις και αν χρειαστεί βιοψία. ΕΙΚΟΝΑ 1 Πρώτη ημέρα της δράσης. Ενημέρωση για τα διαδικαστικά στους πρώτους υποψήφιους για έλεγχο που έφτασαν στο νοσοκομείο ΕΙΚΟΝΑ 2 Το έντυπο φυλλάδιο ενημέρωσης Η δράση κρίνεται ως ιδιαίτερα επιτυχής και επιβεβαιώνεται για μία ακόμη φορά ότι η ενημέρωση, η ευαισθητοποίηση και ο προληπτικός έλεγχος, είναι ακρογωνιαίος λίθος κάθε συστήματος υγείας. Επιπλέον, δημιουργείται ένα δεδομένο και αποτελεί κίνηση που μπορεί να αναπαραχθεί από πολλές μονάδες και φορείς υγείας ώστε το σλόγκαν να επιβεβαιώνεται: ΓνωρίΖΩ τον προστάτη, ανιμετωπίζω τον καρκίνο του προστάτη. ΕΙΚΟΝΑ 3 Από αριστερά: Ο Κοσμήτορας της Σχολής Επιστημών Υγείας καθηγητής Γ. Καραγκιουλάκης, ο Διευθυντής της Α Ουρολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. Δ.. Χατζηχρήστου, ο Πρύτανης του Α.Π.Θ. καθηγητής Π. Μήτκας και ο Αναπληρωτής Καθηγητής Ουρολογίας κ. Δημητριάδης μπροστά στο πληροφοριακό γράφημα στο προαύλιο του νοσοκομείου. ΕΙΚΟΝΑ 4 Το inforgaphic του ΙΜΟΠ σε μεγάλη επιφάνεια στην είσοδο των ιατρείων. 19
Fisterid F I N A S T E R I D E Σταθερή Προοπτική Σταθερή Εξέλιξη ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΛΟΗΘΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ (Κ.Υ.Π) FIS ADV 01/01-2013 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ (SmPC) ΕΜΠΟΡΙKΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: FISTERID 5 mg, film coated tablets. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστικά συστατικά: 1 δισκίο επικαλυμμένο με υμένιο περιέχει Finasteride 5 mg. Θεραπευτικές ενδείξεις: Το FISTERID ενδείκνυται για την αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (ΚΥΠ) σε ασθενείς με διογκωμένο προστάτη για την μείωση του όγκου του προστάτη, την βελτίωση της ροής των ούρων και των συμπτωμάτων της ΚΥΠ, τη μείωση της συχνότητας της οξείας επίσχεσης ούρων και της ανάγκης χειρουργικής επεμβάσεως για διουρηθρική εκτομή του προστάτη και προστατεκτομή. Αντενδείξεις: Το FISTERID δεν ενδείκνυται στις γυναίκες ή στα παιδιά. Το FISTERID αντενδείκνυται στις κάτωθι περιπτώσεις : Υπερευαισθησία σε οποιοδήποτε από τα συστατικά του φάρμακου. Εγκυμοσύνη. Η χορήγηση του FISTERID αντενδείκνυται γενικά στις γυναίκες που είναι ή μπορεί να μείνουν έγκυες. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση. ΠΡΟΕΙ ΟΠΟΙΗΣΕΙΣ. Το FISTERID δεν ενδείκνυται για χρήση στα παιδιά (βλ. Προφυλάξεις, Παιδιατρική χρήση) ή σε γυναίκες. ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΦΙΝΑΣΤΕΡΙ Η ΚΙΝ ΥΝΟΣ ΓΙΑ ΑΡΡΕΝ ΕΜΒΡΥΟ. Οι γυναίκες που είναι έγκυες ή μπορεί να μείνουν έγκυες δεν πρέπει να έρχονται σε επαφή με θρυμματισμένα ή σπασμένα δισκία FISTERID εξαιτίας της πιθανότητας αποβολής λόγω της φιναστερίδης και τον επακόλουθο κίνδυνο για το άρρεν έμβρυο (βλ 4.6. Κύηση και Γαλουχία). Τα δισκία FISTERID είναι επικαλυμμένα και αποτρέπουν την επαφή με δραστικό συστατικό όταν χρησιμοποιούνται κανονικά, με την προϋπόθεση ότι τα δισκία δεν έχουν σπάσει ή θρυμματιστεί. ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ. Το FISTERID αντενδεικνύεται για χρήση σε γυναίκες που είναι ή που μπορεί να μείνουν έγκυες. Εξαιτίας της ικανότητας των αναστολέων της 5-α ρεδουκτάσης να εμποδίζουν τη μετατροπή της τεστοστερόνης σε DHT, αυτές οι δραστικές ουσίες συμπεριλαμβανομένης της φιναστερίδης μπορεί να προκαλέσουν ανωμαλίες στα εξωτερικά γεννητικά όργανα άρρενος εμβρύου, που φέρει γυναίκα που εγκυμονεί και λαμβάνει φιναστερίδη. ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ. Γενικά: Οι ασθενείς που έχουν μεγάλο υπόλειμμα ούρων και / ή ισχυρά μειωμένη ροή ούρων θα πρέπει να ελέγχονται προσεκτικά για αποφρακτική ουροπάθεια. Επίδραση στο PSA και έλεγχος για καρκίνο: εν έχει παρουσιαστεί μέχρι τώρα κάποιο κλινικό όφελος στους ασθενείς με καρκίνο του προστάτη που θεραπεύονται με FISTERID. Ασθενείς με ΚΥΠ και αυξημένο PSA παρακολουθήθηκαν σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες με επανειλημμένες μετρήσεις PSA και βιοψίες του προστάτη. Σε αυτές τις μελέτες η φιναστερίδη δεν φάνηκε να μεταβάλλει την συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του προστάτη. Η συνολική συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του προστάτη δεν ήταν σημαντικά διαφορετική σε ασθενείς που ελάμβαναν θεραπεία με φιναστερίδη ή placebo. ακτυλική εξέταση δια του ορθού, καθώς και άλλες εξετάσεις για καρκίνο του προστάτη πρέπει να γίνονται στους ασθενείς με ΚΥΠ πριν την έναρξη θεραπείας με FISTERID, καθώς και περιοδικά μετά την έναρξη της. Το PSA του πλάσματος χρησιμοποιείται σαν μια από τις ουσίες που ελέγχονται για την ανίχνευση καρκίνου του προστάτη. Γενικά μια βασική τιμή για το PSA > 10ng/ml (Hybritech) προϋποθέτει περαιτέρω έλεγχο και βιοψία. Για επίπεδα PSA μεταξύ 4 και 10ng/ml, περαιτέρω έλεγχος θεωρείται ενδεδειγμένος. Υπάρχει αξιοσημείωτη υπερκάλυψη μεταξύ των τιμών του PSA σε άνδρες με και χωρίς καρκίνο του προστάτη. Για τον λόγο αυτό σε άνδρες με ΚΥΠ, τιμές του PSA εντός των φυσιολογικών ορίων αναφοράς δεν αποκλείει τον καρκίνο του προστάτη ανεξάρτητα από τη θεραπεία με FISTERID. Μια τιμή PSA < 4ng/ml δεν αποκλείεται την ύπαρξη καρκίνου του προστάτη. Tο FISTERID μειώνει τα επίπεδα του PSA στο πλάσμα περίπου κατά 50% σε ασθενείς με ΚΥΠ ακόμα και κατά την παρουσία καρκίνου του προστάτη. Η μείωση αυτή των επιπέδων του PSA στον ορό, στους ασθενείς με ΚΥΠ που θεραπεύονται με FISTERID πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν γίνεται εκτίμηση των δεδομένων για το PSA και δεν αποκλείει ταυτόχρονη ύπαρξη καρκίνου του προστάτη. Η μείωση αυτή είναι προβλέψιμη για όλο το φάσμα των τιμών PSA αν και μπορεί να ποικίλλει σε κάθε ασθενή ξεχωριστά. Ανάλυση των τιμών του PSA από περισσότερους από 3.000 ασθενείς σε μια διπλά τυφλή ελεγχόμενη με placebo μελέτη διάρκειας τεσσάρων χρόνων του finasteride, όπου μελετήθηκε η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα και ασφάλεια (long term efficacy and safety study, PLESS), επιβεβαίωσε ότι στους συνήθεις ασθενείς που θεραπεύονται με finasteride για έξι μήνες ή περισσότερο, οι τιμές PSA θα πρέπει να διπλασιασθούν προκειμένου να συγκριθούν με τις φυσιολογικές τιμές σε άνδρες που δεν λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή. Η προσαρμογή αυτή διατηρεί την ευαισθησία και ειδικότητα του PSA και διατηρεί την ικανότητα του να ανιχνεύει τον καρκίνο του προστάτη. Οποιαδήποτε υφιστάμενη αύξηση των επιπέδων του PSA κατά την διάρκεια της θεραπείας με FISTERID πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά, περιλαμβανομένης και της περίπτωσης να μην υπάρχει συμμόρφωση στην θεραπεία με FISTERID. Φάρμακο/ εργαστηριακός έλεγχος αλληλεπιδράσεων - Επίδραση στο PSA: Οι συγκεντρώσεις του PSA στον ορό συσχετίζονται με την ηλικία του ασθενή και τον όγκο του προστάτη, και ο όγκος του προστάτη συσχετίζεται με την ηλικία του ασθενή. Κατά τον εργαστηριακό έλεγχο των επιπέδων του PSA πρέπει να ληφθούν υπόψη το γεγονός ότι τα επίπεδα του PSA μειώνονται στους ασθενείς που βρίσκονται σε θεραπεία με FISTERID. Στους περισσότερους ασθενείς, μια ταχεία μείωση σε PSA παρατηρείται στους πρώτους μήνες θεραπείας και στη συνέχεια τα επίπεδα του PSA σταθεροποιούνται σε μία νέα τιμή. Η νέα αυτή τιμή προσεγγίζει τη μισή της προ της θεραπείας τιμής. Για τον λόγο αυτό στους συνήθεις ασθενείς που ακολουθούν θεραπεία με FISTERID για έξι μήνες ή περισσότερο, οι τιμές PSA θα πρέπει να διπλασιασθούν προκειμένου να συγκριθούν με τις φυσιολογικές τιμές σε άνδρες που δεν λαμβάνουν θεραπεία. Για κλινική ερμηνεία βλέπε ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ, επίδραση στο PSA και έλεγχος για καρκίνο. Παιδιατρική χρήση: Το FISTERID δεν ενδείκνυται για χρήση σε παιδιά. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του σε παιδιά δεν έχει τεκμηριωθεί. Τα δισκία FISTERID περιέχουν λακτόζη. Ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα ανεκτικότητας στ γαλακτόζη, με ανεπάρκεια Lapp λακτάσης ή με σύνδρομο δυσαπορρόφησης γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να παίρνουν το φάρμακο αυτό. Ανεπιθύμητες ενέργειες. Το FISTERID είναι γενικά καλά ανεκτό. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ήπιες και παροδικές. Στη μελέτη PLESS, 1524 ασθενείς που ακολούθησαν θεραπεία με finasteride 5mg την ημέρα και 1516 ασθενείς που ελάμβαναν placebo, αξιολογήθηκαν ως προς την ασφάλεια για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 4 έτη. 4.9% (74 ασθενείς) σταμάτησαν την θεραπεία λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών που συνδέθηκαν με το finasteride σε σύγκριση με το 3,3% (50 ασθενείς) που ελάμβαναν placebo. 3,7% (57 ασθενείς) που ελάμβαναν θεραπεία με finasteride και 2,1% (32 ασθενείς) που ελάμβαναν placebo σταμάτησαν την θεραπεία σαν αποτέλεσμα ανεπιθύμητων ενεργειών σχετιζομένων με την σεξουαλική λειτουργία και οι οποίες ήταν οι πιο συχνά αναφερθείσες ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι μόνες κλινικές ανεπιθύμητες ενέργειες που θεωρήθηκαν από τους ερευνητές δυνατόν, πιθανόν ή σίγουρα σχετιζόμενες με το φάρμακο, για τις οποίες η πιθανότητα εμφάνισης με το finasteride ήταν >1% και μεγαλύτερη από το placebo σε όλη την διάρκεια των 4 ετών της μελέτης, ήταν εκείνες που σχετίζονταν με την σεξουαλική λειτουργία, τους μαστούς και το δέρμα (ερύθημα). Κατά τον πρώτο χρόνο της μελέτης, ανικανότητα αναφέρθηκε στο 8,1% των ασθενών που ελάμβαναν finasteride σε σύγκριση με το 3,7% των ασθενών που ελάμβαναν placebo, μειωμένη libido αναφέρθηκε στο 6,4% σε σύγκριση με το 3,4% και διαταραχές στην εκσπερμάτιση σε 0.8% σε σύγκριση με 0,1% αντιστοίχως. Κατά τα έτη 2-4 της μελέτης δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων θεραπείας ως προς τα ποσοστά εμφάνισης αυτών των τριών ανεπιθύμητων ενεργειών. Τα συνολικά ποσοστά στα έτη 2-4 ήταν: ανικανότητα (5,1% για το finasteride, 5,1% για το placebo), μειωμένη libido (2,6%, 2,6%) και διαταραχή στην εκσπερμάτιση (0,2%, 0,1%). Τον πρώτο χρόνο, μειωμένος όγκος εκσπερμάτισης αναφέρθηκε σε ποσοστά 3,7% και 0,8% των ασθενών σε finasteride και placebo αντιστοίχως, στα έτη 2-4 το συνολικό ποσοστό ήταν 1,5% για το finasteride και 0,5% για το placebo. Τον πρώτο χρόνο αύξηση μαστών (0,5%, 0,1%), ευαισθησία στους μαστούς (0,4%, 0,1%) και εξάνθημα (0,5%, 0,2%) επίσης αναφέρθηκαν. Τα έτη 2-4 τα συνολικά ποσοστά ήταν, αύξηση μαστών (1,8%, 1,1%) ευαισθησία στους μαστούς (0,7%, 0,3%) και εξάνθημα (0,5%, 0,2%). Το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών σε ελεγχόμενες με placebo μελέτες Φάσης ΙΙΙ διάρκειας 1 έτους και στις επεκτάσεις αυτών διάρκειας 5 ετών που συμπεριελάμβαναν 853 ασθενείς που θεραπεύτηκαν για 5-6 έτη, ήταν παρόμοιο με αυτό που αναφέρθηκε στα έτη 2-4 στη μελέτη PLESS. εν υπάρχουν στοιχεία αύξησης της συχνότητας εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών με την αυξανόμενη διάρκεια θεραπείας με finasteride. Η συχνότητα εμφάνισης νέων σεξουαλικών ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με το φάρμακο, μειώνονται με τη συνέχιση της θεραπείας. Οι κάτωθι επιπλέον ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου: Αντιδράσεις υπερευαισθησίας περιλαμβανομένου του οιδήματος χειλιών. Εργαστηριακά ευρήματα: Όταν αξιολογούνται εργαστηριακά αποτελέσματα του PSA, θα πρέπει να δίνεται προσοχή στο γεγονός ότι τα επίπεδα PSA μειώνονται στους ασθενείς που ακολουθούν θεραπεία με finasteride. Καμία άλλη διαφορά στις συνήθεις εργαστηριακές παραμέτρους δεν παρατηρήθηκε μεταξύ των ασθενών που θεραπεύονται με placebo ή finasteride. Επωνυμία και διεύθυνση του υπευθύνου κυκλοφορίας: ΜΙΝΕΡΒΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ Α.Ε, Λ. Κηφισού 132, 12131 Περιστέρι, Τηλ: 2105702127. ΑΡΙΘΜΟΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 66022/18-12-2009. Τρόπος ιάθεσης: Το προϊόν αυτό χορηγείται με ιατρική συνταγή. Φύση και συστατικά του περιέκτη: Blister PVC/ALU στο οποίο αναγράφονται τα χαρακτηριστικά του προϊόντος και τα χαρακτηριστικά της παρτίδας και περιέχει 10 δισκία. Κάθε κουτί περιέχει 3 blisters, ήτοι 30 δισκία και ένα φύλλο οδηγιών για τον χρήστη. Λ.Τ: 14,03 Για πλήρεις συνταγογραφικές πληροφορίες παρακαλείσθε όπως επικοινωνήσετε με την εταιρεία. Λ. Κηφισού 132, 121 31 Αθήνα T. 210 5702199, F. 210 5728 215