2. Λήψη αίματος από τα ομφαλικά αγγεία

Xατζησεβαστού Λουκίδου Χαρίκλεια 3 κό αποτύπωμα και γνωρίζοντας την επίδραση του αποτυπώματος στη μονογονεϊκή δισωμία (uniparental disomy UPD) από αυτά τα χρωμοσώματα, οδηγηθήκαμε στην γνώση ότι μια Robertsonian μετάθεση του εμβρύου που περιέχει ένα 14 η 15 χρωμόσωμα ακόμη και σε μια σε ισορροπημένη μετάθεση όπως του γονέα, μπορεί να εμπεριέχει UPD με επιβλαβή επίδραση στο φαινότυπό του. γ) Προηγούμενο παιδί με χρωμοσωμική ανωμαλία Φαίνεται, ότι οι έγκυες γυναίκες οι νεώτερης ηλικίας των 30 ετών με ιστορικό ενός προηγούμενο παιδιού με χρωμοσωμική ανωμαλία έχουν ένα επόμενο κίνδυνο να αποκτήσουν ένα άλλο παιδί με χρωμοσωμική ανωμαλία 20 φορές υψηλότερο από τον κίνδυνο των άλλων μητέρων με την ίδια ηλικία, χωρίς όμως τέτοιο ιστορικό. Ο αυξημένος αυτός κίνδυνος μπορεί να προέρχεται από: α) μωσαϊκισμό των γονέων β) μια δομική χρωμοσωμική ανακατάταξη (διαχρωμοσωμική επίδραση) γ) από ένα κληρονομικό γονίδιο που προκαλεί μεγαλύτερο κίνδυνο για μη διάζευξη δ) εξωγενείς παράγοντες. δ) Παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα ε) Ύποπτο βιοχημικό screening test μητρικού ορού 2. Λήψη αίματος από τα ομφαλικά αγγεία Η λήψη αίματος από τα ομφαλικά αγγεία συστήνεται για τη διάγνωση του συνδρόμου Down όταν απαιτείται πολύ γρήγορος καρυότυπος του εμβρύου. Ο κίνδυνος απώλειας του εμβρύου υπολογίζεται σε 3%-4%. 3. Υπερηχογράφημα του εμβρύου Η διερεύνηση του εμβρύου με υπερήχους υψηλής διακριτικής ικανότητας είναι απόλυτα ασφαλής και για το έμβρυο και για τη μητέρα. Μια μεγάλη σειρά από συγγενείς δυσπλασίες μπορούν να διαγνωστούν από έναν έμπειρο ερευνητή.οι υπέρηχοι ενδείκνυνται σε κυήσεις υψηλού κινδύνου για τέτοια νοσήματα 4. Βιοχημικό screening test μητρικού ορού για χρωμοσωμικές ανωμαλίες Mε το βιοχημικό screening test στοχεύουμε στην επιλογή των υ- ψηλού κινδύνου εγκύων για γέννηση παιδιού με σύνδρομο Down μεταξύ των νεαρών εγκύων (<35 ετών). Εφαρμόζεται την 16η εβδ. της 15

3 Προγεννητική Διάγνωση του Συνδρόμου Down κύησης τεκμηριωμένη με υπερηχογράφημα. Γίνεται μέτρηση των επιπέδων της A.F.P. και β-χοριακής γοναδοτροπίνης στον ορό της εγκύου και τα επίπεδα αυτά συγκρίνονται με τα επίπεδα εγκύων που χρησιμοποιούνται σαν ομάδα αναφοράς. Με υπολογισμούς βγαίνει ένας α- ριθμητικός δείκτης, ο οποίος δείκτης δηλώνει τον κίνδυνο της εγκύου για σύνδρομο Down με μια προσέγγιση 60%. Υπάρχει δηλαδή ένα ποσοστό εγκύων, στις οποίες θα είναι στα φυσιολογικά όρια θα κυοφορείται ένα έμβρυο με σύνδρομο Down. Η έγκυος μετά τη λήψη του αποτελέσματος θα επιλέξει, αν θα υ- ποβληθεί σε αμνιοκέντηση ή όχι για να βεβαιωθεί αν το έμβρυό της έχει χρωμοσωμικό πρόβλημα. Παράλληλα όμως μπαίνει το έμβρυο στον ιατρογενή κίνδυνο 1:200 για αποβολή. ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ Α ΤΡΙΜΗΝΟΥ 1. Προγεννητική διάγνωση από χοριακή λάχνη Διενεργείται την 9 η -13 η εβδομάδα της κύησης. Yπό τον έλεγχο των υπερήχων αναρροφάται δείγμα χοριακής λάχνης διακοιλιακά. Οι ενδείξεις λήψης χοριακής λάχνης είναι: αυξημένος κίνδυνος χρωμοσωμικών ανωμαλιών, (όταν ένας γονέας είναι φορέας ή πολύ προχωρημένη ηλικία της εγκύου). Ο κίνδυνος απώλειας του εμβρύου υπολογίζεται σε 2%. 2. Πρώιμη αμνιοκέντηση Η πρώιμη αμνιοκέντηση έχει τις ίδιες ενδείξεις με τη συμβατική αμνιοκέντηση και ορισμένα κέντρα την προτιμούν σαν εναλλακτική λύση προς αποφυγή της λήψης χοριακής λάχνης, αλλά για έγκαιρα α- ποτελέσματα. Η πρώιμη αμνιοκέντηση εφαρμοζόμενη στις 11-14 ε- βδομάδες της κύησης θεωρείται από πολλούς συγγραφείς σχετικά ασφαλής μέθοδος προγεννητικής διάγνωσης. 3. Υπερηχογράφημα του εμβρύου Σήμερα με τα υψηλής διακριτικής ικανότητας υπερηχογραφικά συστήματα είναι δυνατή η απεικόνιση του εμβρύου με αρκετή ακρί- 16

Xατζησεβαστού Λουκίδου Χαρίκλεια 3 βεια από την 10η εμβρυϊκή εβδομάδα. Σε αυτή την ηλικία ελέγχεται η αυχενική διαφάνεια και το ρινικό οστούν του εμβρύου. 4. Βιοχημικό screening test στον ορό της εγκύου Στο α τρίμηνο της κύησης (8η-13η εβδομάδα) οι βιοχημικοί παράγοντες που προσδιορίζονται είναι η πρωτεΐνη του πλακούντα PAPPa και η ελεύθερη β-υποομάδα της χοριακής γοναδοτροπίνης (free β- HCG) και μπορούν να συνεκτιμηθούν με την αυχενική διαφάνεια για ακριβή υπολογισμό του κινδύνου για. γέννηση παιδιού με σύνδρομο Down. Το αποτέλεσμα δίνεται υπό μορφή πιθανότητας με ένα όριο κινδύνου που προσδιορίζει το εργαστήριο. Πέραν αυτού του ορίου η κύηση χαρακτηρίζεται υψηλού κινδύνου και το ζευγάρι θα αποφασίσει αν θα υποβάλλει το έμβρυο σε προγεννητική διάγνωση χρωμοσωμικών ανωμαλιών με λήψη χοριακών λαχνών. Πρόσφατα, η προγεννητική διάγνωση γενετικών νοσημάτων του εμβρύου επιδειώκεται να γίνεται από εμβρυϊκά κύτταρα και ελεύθερο εμβρυϊκό DNA που κυκλοφορεί στο αίμα της μητέρας Βιβλιογραφία 1. Milunski A.Genetic Disorders and the Fetus.Diagnosis, Prevention and Treatment,5th ed.baltimore and London:Johns Hopkins University Press,2004 2. Shand J, Berg J, Bogue C; Committee for Pediatric Research; Committee on Bioethics. Human embryonic stem cell (hesc) and human embryo research. Pediatrics. 2012; 130(5):972-7. 3. Lissauer T, Clayden G. Illustrated Textbook of Pediatrics, 4th ed.. Mosby, Edinburg, 2012:115-132 4. http ://www.genetests.org 5. http://www.geneclinics.org 17

4 ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ DOWN ΣΤΟ ΠΡΩΤΟ ΤΡΙΜΗΝΟ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Θεμιστοκλής Ι. Δαγκλής Η πιθανότητα κυοφορίας ενός εμβρύου με σύνδρομο Down αυξάνεται όσο αυξάνεται η ηλικία της εγκύου. Η πιθανότητα αυτή είναι μικρότερη από 1 στις 1500 στην ηλικία των 20 ετών, περίπου 1 στις 250 στην ηλικία των 35 ετών και 1 στις 100 στην ηλικία των 40 ετών (Πίνακας 1). Με βάση την ηλικία της μητέρας ανιχνεύεται μόνο το 30% των εμβρύων με σύνδρομο Down, καθώς τα υπόλοιπα κυοφορούνται από γυναίκες μικρότερης ηλικίας (Πίνακας 2). Ο επεμβατικός έλεγχος είναι ασύμφορος για τα εθνικά συστήματα υγείας και επικίνδυνος α- φού αυτή η τακτική θα οδηγούσε σε μεγάλο αριθμό αποβολών (1 στις 100) για τη διάγνωση μίας κατάστασης που αφορά κατά μέσο όρο 1 στις 500 εγκυμοσύνες. Η προσπάθεια πολλών ετών οδήγησε στην α- νακάλυψη μιας σειράς βιοχημικών και υπερηχογραφικών δεικτών που επιτρέπουν την ανίχνευση του συνδρόμου Down κατά την κύηση. Αυχενική διαφάνεια βιοχημικοί και υπερηχογραφικοί δείκτες 1ου τριμήνου Το 1992 ανακοινώθηκε ότι σε έμβρυα με σύνδρομο Down, η αυχενική διαφάνεια είναι συχνά αυξημένη. Η αυχενική διαφάνεια είναι η υπερηχογραφική εμφάνιση της υποδόριας συλλογής υγρού στον αυχένα του εμβρύου κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (Εικόνα 1), ειδικότερα μεταξύ 11 εβδομάδων και 13 εβδομάδων και 6 ημερών. Μετά την ανακάλυψη αυτού του υπερηχογραφικού δείκτη ακολούθησε η εισαγωγή στην κλινική πράξη δύο βιοχημικών δεικτών στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, της ελεύθερης β-χοριακής γοναδοτροπίνης και της PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A). Ο συνδυασμός της μέτρησης της αυχενικής διαφάνειας και του προσδιορισμού των τιμών των δύο αυτών ορμονών στο αίμα της μητέρας επιτρέπει την ανίχνευση του 90% των εμβρύων με σύνδρομο Down (Πίνακας 2). 19

4 Προγεννητική ανίχνευση του συνδρόμου down στο πρώτο τρίμηνο της κύησης 1α 1β 1 2α 2β 3α 3β 4α 5α 4β 1 5β Εικόνα 1. Υπερηχογραφικοί δείκτες 1ου τριμήνου. 1. Αυχενική διαφάνεια (α φυσιολογική, β αυξημένη ) 2. Ρινικό οστό (α φυσιολογικό, β υποπλαστικό) 3. Τριγλώχινα βαλβίδα (α φυσιολογική ροή, β παλίνδρομη ροή) 4. Φλεβώδης πόρος (α φυσιολογική ροή, β ανάστροφη ροή) 5. Γωνία προσώπου (α φυσιολογική, β ευρεία) 20

Θεμιστοκλής Ι. Δαγκλής 4 Στη συνέχεια, εντατική μελέτη των εμβρύων στο πρώτο τρίμηνο οδήγησε στην ανακάλυψη και άλλων υπερηχογραφικών δεικτών (Πίνακας 3, Εικόνα 1) έτσι ώστε εξειδικευμένοι γυναικολόγοι στον προγεννητικό έλεγχο μπορούν να ανιχνεύσουν 97% των εμβρύων με σύνδρομο Down (Πίνακας 1). Συγκεκριμένα, σε έμβρυα με σύνδρομο Down είναι συχνή η υποπλασία του ρινικού οστού, η παθολογική ροή στο φλεβώδη πόρο, η ανάστροφη ροή στην τριγλώχινα βαλβίδα της καρδιάς και η ευρεία γωνία του προσώπου. Η έγκαιρη ανίχνευση των εγκύων με αυξημένη πιθανότητα συνδρόμου Down επιτρέπει την πραγματοποίηση της βιοψίας τροφοβλάστης και τη διάγνωση του συνδρόμου ήδη στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Εκτός από το σύνδρομο Down όμως και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες σχετίζονται με αυξημένη αυχενική διαφάνεια, όπως οι τρισωμίες 13, 18 και το σύνδρομο Turner. Συνεπώς, κατά τη διαδικασία ανίχνευσης του συνδρόμου Down επιπλέον όφελος προκύπτει από την ανίχνευση πολλών ακόμη παθολογικών εμβρύων. Ο υπερηχογραφικος έλεγχος του πρώτου τριμήνου της κύησης πέρα από την ανίχνευση των χρωμωσωμικών ανωμαλιών έχει ως επιπλέον στόχους την επιβεβαίωση της θέσης και της βιωσιμότητας του εμβρύου, τον ακριβή προσδιορισμό της ηλικίας της κύησης, τον έ- Πίνακας 1. Η πιθανότητα του συνδρόμου Down σε σχέση με την ηλικία της μητέρας. Πιθανότητα 1 στις: 1 10 100 1,000 10,000 15 20 25 30 35 40 45 50 Ηλικία μητέρας (έτη) 21

4 Προγεννητική ανίχνευση του συνδρόμου down στο πρώτο τρίμηνο της κύησης λεγχο της ανατομίας του εμβρύου, τον προσδιορισμό της χοριονικότητας σε δίδυμο κύηση, την ανίχνευση του κινδύνου προεκλαμψίας αλλά και πρόωρου τοκετού. Πίνακας 2. Ανίχνευση του συνδρόμου Down 100.000 εγκυμοσύνες Τρισωμία 21: 200 99.800 ΚΦ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ % Ανίχνευση Ψευδώς θετικά Ηλικία μητέρας 30% 60 10% 9980 Α τεστ 70% 140 5% 4990 ΑΔ + PAPP-A 90% 180 5% 4990 ΑΔ +δείκτες+ PAPP-A 97% 194 3% 2994 3188 επεμβάσεις (CVS/amnio) για την ανεύρεση 194 Down Ποσοστό ανίχνευσης εμβρύων με τρισωμία 21 και ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων ανάλογα με τη μέθοδο ανίχνευσης. Επί 100.000 κυήσεων /έτος στην Ελλάδα και με μέση συχνότητα του συνδρόμου 1/500, προκύπτουν 200 περιπτώσεις τρισωμίας /έτος. Στο πλαίσιο στο κάτω μέρος του πίνακα αναφέρεται η ανάγκη επεμβατικού ελέγχου (194+2994=3188) όταν χρησιμοποιείται ως μέθοδος ανίχνευσης ο συνδυασμός των υπερηχογραφικών δεικτών και του βιοχημικού ελέγχου στο 1ο τρίμηνο. 22

Θεμιστοκλής Ι. Δαγκλής 4 Με τον παραπάνω έλεγχο ένα μικρό ποσοστό εμβρύων με σύνδρομo Down δεν θα ανιχνευθεί. Επίσης υπάρχουν περιπτώσεις εγκύων που καθυστερούν και δεν εμφανίζονται έγκαιρα για τον έλεγχο του πρώτου τριμήνου. Στις περιπτώσεις αυτές έχει θέση ο προσδιορισμός των βιοχημικών δεικτών του δευτέρου τριμήνου (της άλφα-φετοπρωτείνης, της β-χοριακής γοναδοτροπίνης και της οιστριόλης μεταξύ των 16 και 18 εβδομάδων) με τους οποίους ανιχνεύεται το 60% των κυήσεων με σύνδρομο Down (Πίνακας 2). Μεταξύ των 20 και 23 εβδομάδων της κύησης πραγματοποιείται το υπερηχογράφημα ελέγχου της ανατομίας του εμβρύου ή Β επιπέδου (όπως έχει καθιερωθεί να καλείται στην Ελλάδα). Ο σκοπός του υπερηχογραφήματος αυτού είναι ο έλεγχος της ανατομίας του εμβρύου, ο έλεγχος της ανάπτυξης, της θέσης του πλακούντα, της ποσότητας του αμνιακού υγρού, του τραχήλου της μήτρας για την πιθανότητα πρόωρου τοκετού, της μητροπλακουντακής κυκλοφορίας για την ανίχνευση της προεκλαμψίας και τέλος ο έλεγχος υπερηχογραφικών δεικτών του συνδρόμου Down. Περίπου 13% των εμβρύων θα εμφανίσει κάποιον Πίνακας 3. Υπερηχογραφικοί δείκτες του 1ου τριμήνου T 21 KΦ Αυξημένη ΑΔ 80% 5% Υποπλαστικό ρινικό οστό 65% 2% Παθ. ροή φλεβώδους πόρου 65% 3% Παθ. ροή τριγλώχινας 65% 1% Ευρεία γωνία προσώπου 65% 5% Συχνότητα ανίχνευσης υπερηχογραφικών δεικτών του 1ου τριμήνου σε έμβρυα με τρισωμία 21 (σύνδρομο Down) και σε φυσιολογικά έμβρυα. 23

4 Προγεννητική ανίχνευση του συνδρόμου down στο πρώτο τρίμηνο της κύησης υπερηχογραφικό δείκτη στο υπερηχογράφημα Β επιπέδου. Με βάση τα ευρήματα αυτά επαναπροσδιορίζεται η πιθανότητα για το σύνδρομο Down (Πίνακας 4). Εάν δεν υπάρχει κανένας από τους δείκτες αυτούς, η πιθανότητα ελαττώνεται 7,7 φορές σε σχέση με τον προηγούμενο έλεγχο. Για παράδειγμα, αν μία έγκυος είχε πιθανότητα 1 στις 1000 πριν το υπερηχογράφημα και δεν ανευρεθεί κανένας δείκτης, η πιθανότητα ελαττώνεται και είναι πλέον 1 στις 7700. Αντίθετα αν ένας ή περισσότεροι δείκτες είναι παρόντες στο έμβρυο η πιθανότητα μπορεί να ελαττωθεί ελάχιστα (και όχι 7,7 φορές), να παραμείνει η ίδια ή να αυξηθεί. Αν στο προηγούμενο παράδειγμα ανευρεθεί υπερηχογενές κομβίο στην καρδιά η πιθανότητα πολλαπλασιάζεται επί 0,9 και επομένως είναι πλέον 1 στις 1100 περίπου. Αντίθετα, αν βρεθεί υποπλαστικό ρινικό οστό, η πιθανότητα αυξάνεται 6,6 φορές και γίνεται 1 στις 150 περίπου (1/1000 x 6,6). Η πρόσφατη τεχνική της ανίχνευσης του ελεύθερου εμβρυικού DNA στο αίμα των εγκύων είναι μία σημαντική εξέλιξη στην ανίχνευση του συνδρόμου Down. Επιτρέπει την ανίχνευση 99% των παθολογικών εμβρύων, με ποσοστό λάθους περίπου 1 στις 1000 περιπτώσεις, ήδη από τις 10 εβδομάδες της κύησης. Συγκριτικά με τον συνδυασμένο (υπερηχογραφικό και βιοχημικό) έλεγχο του 1 ου τριμήνου, η μέθοδος αυτή πλεονεκτεί ως προς την ευαισθησία (ποσοστό ανίχνευσης 99% έναντι 97%), ωστόσο το κύριο πλεονέκτημα είναι η πολύ υψηλή της ειδίκευση, δηλαδή ότι σπάνια κάνει λάθος (ψευδώς θετικά αποτελέσματα 0,08% έναντι 5%). Εφόσον αυτή η τεχνική εφαρμοστεί σε όλες τις εγκύους θα ελαττώσει σημαντικά την ανάγκη για επεμβατικό έλεγχο. Ωστόσο εξακολουθεί να αποτελεί μέθοδο ανίχνευσης και όχι διάγνωσης, επομένως το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποτελεί 100% εγγύηση, ενώ το θετικό αποτέλεσμα θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με επεμβατικό έλεγχο Η προγεννητική διάγνωση του συνδρόμου Down μπορεί να γίνει μόνο με επεμβατικό έλεγχο που περιλαμβάνει τη λήψη χοριακών λαχνών ή βιοψία τροφοβλάστης (μεταξύ 11-14 εβδομάδες κύησης) και την αμνιοπαρακέντηση ( μετά τις 16 εβδομάδες κύησης). 24

Θεμιστοκλής Ι. Δαγκλής 4 Πίνακας 4. Υπερηχογραφικοί δείκτες 2ου τριμήνου 1. Υπερηχογενές κομβίο, 2. Διάταση πλάγιων κοιλιών, 3. Αυξημένη αυχενική πτυχή, 4. Υπερηχογενές έντερο, 5. Υδρονέφρωση, 6.Κοντό βραχιόνιο οστό, 7. Κοντό μηριαίο οστό, 8. Υποπλαστικό ρινικό οστό 25

4 Προγεννητική ανίχνευση του συνδρόμου down στο πρώτο τρίμηνο της κύησης Συμπερασματικά, ο υπερηχογραφικός έλεγχος, οι βιοχημικοί δείκτες και πιο πρόσφατα ο έλεγχος του ελεύθερου εμβρυικού DNA επιτρέπουν την ανίχνευση της πλειοψηφίας των εμβρύων με σύνδρομο Down ήδη από το πρώτο τρίμηνο της κύησης και κατά συνέπεια η α- νάγκη για πραγματοποίηση επεμβατικών ελέγχων ελαττώνεται. Βιβλιογραφία 1. Nicolaides KH. The 11-13 +6 weeks scan. 2004. The Fetal Medicine Foundation, London. 2. Kagan KO, Wright D, Baker A, Sahota D, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-a. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31: 618 24. 3. Agathokleous M, Chaveeva P, Poon LC, Kosinski P, Nicolaides KH. Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:247-61. 4. Gil MM, Akolekar R, Quezada MS, Bregant B, Nicolaides KH. Analysis of Cell-Free DNA in Maternal Blood in Screening for Aneuploidies: Meta-Analysis. Fetal Diagn Ther. 2014 Feb 8. 26

5 ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ ΣΕ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΡΙΣΩΜΙΑΣ 21 ΚΑΙ ΣΕ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΩΝ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΦΥΛΟΥ Χατζησεβαστού Λουκίδου Χαρίκλεια Ο προγεννητικός έλεγχος των χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου εφαρμόζεται από το 1970. H κυριότερη ένδειξη εφαρμογής του είναι η προχωρημένη ηλικία της μητέρας (> 35 ετών), η οποία ενοχοποιείται για τη γέννηση παιδιού με τρισωμία 21 (σύνδρομο Down, DS). Oι ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων του φύλου όμως είναι οι πιο συχνές ανωμαλίες που υπάρχουν κατά τον τοκετό στο νεογνικό πληθυσμό και υπολογίζεται ότι στην Αμερική γεννιούνται ετησίως >10 000 νεογνά με τέτοια χρωμοσωμική ανακατάταξη. Η συχνότητά τους είναι 1/300-400 γεννήσεις, συχνότητα δηλαδή διπλάσια από την τρισωμία 21. Για μητέρες >35 ετών η συχνότητα γέννησης τέτοιων παιδιών αυξάνει σε 1/250. Τα περισσότερα από αυτά τα παιδιά παραμένουν αδιάγνωστα σε όλη τους τη ζωή, διότι δεν χαρακτηρίζονται από εντυπωσιακά κλινικά ευρήματα και δεν διαφέρουν από τα άλλα άτομα της ηλικίας τους. Με την εφαρμογή της προγεννητικής διάγνωσης έχει αυξηθεί πολύ ο αριθμός των αναγνωρισμένων ατόμων με τέτοιες χρωμοσωμικές ανακατατάξεις. Από όλες τις χρωμοσωμικές διαταραχές που διαπιστώνονται στις αμνιοκεντήσεις το 25% είναι διαταραχές των φυλετικών χρωμοσωμάτων. Από μελέτες σε μητέρες < 35 ετών φαίνεται ότι αυτές οι διαταραχές αποτελούν το 1/3 των χρωμοσωμικών ανάκατατάξεων. Παρόλα αυτά ελάχιστη έρευνα έγινε σχετικά με την συμβουλευτική η οποία δίνεται σε παθολογικά αποτελέσματα, για την επίδραση της επικοινωνίας με τους γονείς στην λήψη μιας απόφασης και το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα τέτοιων αποφάσεων. Στην Αμερική η προγεννητική συμβουλευτική προσφέρεται από διάφορους εργαζόμενους στο χώρο της υγείας,μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται σύμβουλοι γενετιστές, νοσοκόμοι εξειδικευμένοι στη μαιευτική, μαιευτήρες και εξειδικευμένοι στην εμβρυο-μητρική ιατρική. Συχνά η προγεννητική εξέταση 27

5 Προγεννητική Διάγνωση Τρισωμίας 21 και ανωμαλιών των χρωμοσωμάτων του φύλου διενεργείται χωρίς να προηγηθεί γενετική καθοδήγηση στους γονείς, αφήνοντας τους κακώς προετοιμασμένους σχετικά με ένα μη αναμενόμενο αποτέλεσμα. Πρακτικά δεν υπάρχουν standards για την εκπαίδευση και συμβουλευτική που να αναφέρονται στις προγεννητικές εξετάσεις, παρότι έχουν εκδοθεί οδηγίες για αυτές από το Αμερικανικό κολέγιο των μαιευτήρων και γυναικολόγων. Έρευνα έδειξε ότι συχνά δίνονται λίγες ή ανακριβείς πληροφορίες. Η ομάδα των διαταραχών των χρωμοσωμάτων του φύλου είναι από τις πιο αμφιλεγόμενες κατηγορίες της προγεννητικής διάγνωσης: οι γιατροί γνωρίζουν λίγα γι αυτές τις διαταραχές, η βιβλιογραφία συχνά είναι μη εκσυγχρονισμένη και αντιφατική και τα ζευγάρια συχνά οδηγούνται να επιλέξουν τη διακοπή της κύησης. Είναι σημαντικές οι α- κριβείς περιγραφές των διαφορών των χρωμοσωμάτων του φύλου, μπορεί οι γονείς να μετανιώσουν για την απόφασή τους και τα απώτερα αποτελέσματα μπορεί να είναι συγκλονιστικά, αν η διακοπή της εγκυμοσύνης στηριχθεί στην κακή πληροφόρηση, όπως δηλ. ότι ο- ποιαδήποτε από αυτές τις καταστάσεις μπορεί να συγκριθεί με το σύνδρομο Down. Στην χώρα μας δεν είναι θεσμοθετημένη ιατρική ειδικότητα για την αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων. Ο παιδίατρος συχνά καλείται να συμβουλέψει προγεννητικά γονείς με ένα απροσδόκητο χρωμοσωμικό αποτέλεσμα αμνιοκέντησης του μελλοντικού τους παιδιού. Είναι λοιπόν σκόπιμο να έχει γραπτές πρόσφατες πληροφορίες σχετικές με το θέμα. Οι γυναίκες που ενημερώνονται για τα αποτελέσματα μιας προγεννητικής διάγνωσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών και μετά από πολλά χρόνια θυμούνται επακριβώς ό,τι έχει συμβεί. Ανακαλούν δηλαδή στη μνήμη τους τον τόπο της ανακοίνωσης, τις ακριβείς λέξεις που χρησιμοποιήθηκαν στην ανακοίνωση της διάγνωσης και πολλές γυναίκες λυπούνται και μετανιώνουν για τον τρόπο με τον οποίο τους είχε ανακοινωθεί. Κατά την ενημέρωση υποσυνείδητα αισθάνονται, ότι το έμβρυό τους δεν αξίζει να ζει πια και ότι τα αισθήματά τους σχετικά με την κύηση δεν έχουν σημασία. Ένα αποτέλεσμα εξέτασης που δείχνει ότι το έμβρυο χρωμοσωμικά είναι διαφορετικό από ένα άλλο φυσιολογικό, αφήνει τα ζευγάρια να πάρουν μια απόφαση η οποία είναι μόνιμη και η οποία αλλάζει τη ζωή τους είτε συνεχίσουν είτε όχι 28

Xατζησεβαστού Λουκίδου Χαρίκλεια 5 την κύηση. Τι χρειάζεται να κάνουν οι γονείς για να πάρουν μια απόφαση το αποτέλεσμα της οποίας πρέπει να το υφίστανται για το υπόλοιπο της ζωής τους; Πως μπορεί να βοηθήσουν οι γιατροί ; Ακόμη και σε ακριβή πληροφορία σχετικά με ένα χρωμοσωμικό αποτέλεσμα υπάρχουν πολλές ιδιαιτερότητες. Κατά τη διάγνωση συνδρόμου Down η ενός ευρήματος των χρωμοσωμάτων του φύλου (Turner, Klinefelter) μπορεί να είναι σχεδόν βέβαιο, ότι οι γονείς θα εξακολουθούν να έχουν ερωτήσεις σχετικά με το πως θα είναι προσβεβλημένο το παιδί. Ένα παιδί με σύνδρομο Down που γεννιέται με βαριά συγγενή καρδιοπάθεια έχει διαφορετική πρόγνωση από ένα άλλο που γεννιέται χωρίς συγγενή καρδιοπάθεια Ένα κορίτσι με σύνδρομο Turner με λίγο χαμηλό ανάστημα που κατά τα άλλα φαίνεται φυσιολογικό, είναι δυνατόν να έχει μια διαφορετική εμπειρία της ζωής από ένα άλλο που το κοροϊδεύουν συνεχώς για την εμφάνισή του και υποβαθμίζεται η αυτοεκτίμησή του. Οι σύμβουλοι μπορεί να δίνουν περιγραφές από ομάδες προσβεβλημένων ατόμων, δεν έχουν όμως μαντικές ικανότητες για το συγκεκριμένο έμβρυο. Είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό, ότι οι γονείς διαφέρουν μεταξύ τους σχετικά με τις πληροφορίες που χρειάζονται για την κατάστασή τους, να γίνει κατανοητό πως είναι καλύτερα να μεταδίδεται αυτή η πληροφορία και πως οι γονείς χρησιμοποιούν την πληροφορία όταν κάνουν την επιλογή τους. Οι επιλογές αναπαραγωγής είναι σύνθετες και η πληροφορία είναι μόνο ένα συνθετικό της διαδικασίας λήψης απόφασης. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΟΦΑΣΗ Αν και υπάρχουν λίγα βιβλιογραφικά δεδομένα για τις επιλογές αναπαραγωγής, η κλινική πρακτική και οι απόψεις των συμβούλων που σχετίζονται με σχετικές αποφάσεις, συνηγορούν ότι αυτές επηρεάζονται από τις αξίες των γυναικών, τα πιστεύω τους, τις ελπίδες και τα όνειρα για το μέλλον του μωρού και της οικογένειας. Σχετικά με την απόφαση της έκβαση της κύησης είναι πιθανό ότι ειδικά επηρεάζουν η στάση του ζεύγους στην αποβολή, η επιθυμία για βιολογικά παιδιά, οι θρησκευτικές πεποιθήσεις, η στάση σε θέματα αναπηρίας και διαφορετικότητας του ανθρώπου, οι κοινωνικές αρχές. Οι σύμβου- 29

5 Προγεννητική Διάγνωση Τρισωμίας 21 και ανωμαλιών των χρωμοσωμάτων του φύλου λοι θα πρέπει να θίγουν και πρακτικά θέματα όπως τα οικονομικά έ- ξοδα και να κάνουν και κοινωνική υποστήριξη. Επομένως οι σύμβουλοι έχουν υποχρέωση να διερευνήσουν τη σημασία που έχει η πληροφορία για τους γονείς και να τους βοηθήσουν να πάρουν την απόφασή τους. Αν αυτό δεν εμπίπτει στη εμπειρία τους θα πρέπει να τους παραπέμψουν σε σύμβουλο γενετιστή, ο οποίος μπορεί να προσφέρει τις υπηρεσίες του. ΖΕΥΓΑΡΙΑ ΣΕ ΚΡΙΣΗ Μια από τις δυσκολότερες προκλήσεις στη βοήθεια των γονέων είναι η κρίση η οποία συνήθως ακολουθεί την προγεννητική διάγνωση. Αν οι γονείς είναι απροετοίμαστοι για τη πιθανότητα μιας διάγνωσης διαφορετικών χρωμοσωμάτων από τα φυσιολογικά μπορεί να αντιδράσουν πολύ έντονα και να απομονωθούν συναισθηματικά. Δεν είναι όμως αδύνατον να μπουν στη διαδικασία της απόφασης. Άτομα σε κρίση ευρίσκονται σε stress, μπορεί να πάρουν γρήγορες και κακώς μελετημένες αποφάσεις σαν διαφυγή από την ψυχολογική κατάπτωση. Ο σύμβουλος θα πρέπει να έχει εμπειρία να προσφέρει τις υπηρεσίες του πάνω στην κρίση. Οι γονείς όταν δέχονται τα αποτελέσματα μιας προγεννητικής διάγνωσης κατέχονται από αίσθημα απώλειας. Η απώλεια συχνά είναι όχι για το έμβρυο που έρχεται και φέρει τη διάγνωση, αλλά για το έμβρυο που οι γονείς ήλπιζαν να αποκτήσουν. Είναι προφανές ότι υπάρχει λύπη, αυτή όμως δεν αποκλείει την ικανότητα μιας μητέρας να α- ποδεχτεί ένα προβληματικό έμβρυο. Άλλοι περιλαμβανομένων και των συμβούλων ερμηνεύουν τη λύπη ως απόρριψη του προσβεβλημένου εμβρύου. Στη διάρκεια της κρίσης οι γονείς έχουν ανάγκη όχι μόνο να έχουν ακριβείς πληροφορίες αλλά και συμβούλους που τους δείχνουν εκτίμηση, εντιμότητα και συμπάθεια. Η πληροφόρηση μιας σοβαρής εμβρυϊκής ανωμαλίας είναι από τις ποιο τραυματικές εμπειρίες που αντιμετωπίζει ένα ζευγάρι. Φορτίζονται με έντονο θυμό, για το χαμό του «φυσιολογικού τους» παιδιού και αναρωτιούνται: Γιατί σε μένα; Mετά θέλουν να μάθουν για τους παραπέρα χειρισμούς. Πώς είναι να αναθρέψεις ένα παιδί που δεν είναι φυσιολογικό, ειδικά ένα παιδί με DS; Θα πάει το παιδί στο σχολείο και τι θα κάνει; Πώς θα ανταπο- 30