ΑΓΓΕΙΑΚΟ-BEHÇET: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΥΟ ΑΣΘΕΝΩΝ.

ΑΓΓΕΙΑΚΟ-BEHÇET: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΥΟ ΑΣΘΕΝΩΝ. Δ. Στοϊμένης, Ν. Πετρίδης, Χ. Σπυριδωνίδου, Ε. Λαζούδη, Ν. Παπαϊωάννου. Α Παθολογική Κλινική, Γ.Ν. «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη. Αγγειακό-Behçet: Ορισμός Αγγειακό-Behçet: Πιθανοί μηχανισμοί θρόμβωσης Ο όρος «αγγειακό-behçet» αναφέρεται στην υποκατηγορία των ασθενών με νόσο Αδαμαντιάδη-Behçet που τείνουν να παρουσιάζουν βλάβη σε μεγάλα αγγεία και επιθετική πορεία νόσου. Οι αγγειακές βλάβες αν και παρατηρούνται σε ποσοστό 7% έως 38% δεν συμπεριλαμβάνονται στα διεθνή διαγνωστικά κριτήρια (ISG). Οι αγγειακές βλάβες περιλαμβάνουν θρομβώσεις, αγγειίτιδα, ανευρύσματα και κιρσούς. Η φλεβική θρόμβωση συνιστά τη συνηθέστερη βλάβη και μπορεί να αποτελεί την εναρκτήρια εκδήλωση της νόσου Αδαμαντιάδη-Behçet, ενώ η ρήξη ανευρύσματος της πνευμονικής αρτηρίας αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου. Οι καρδιακές εκδηλώσεις (1 έως 5%) περιλαμβάνουν ανευρύσματα των κοιλιών και στεφανιαίων αγγείων, περικαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα και σπανίως ενδοκαρδιακή θρόμβωση. ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ: Υπερομοκυστεϊναιμία Μεταλλάξεις FV- Leiden, FIIG20210A, MTHFR Δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Αύξηση FVIII και FIX Ανεπάρκειες παραγόντων πήξης (S, C, αντιθρομβίνη) Διαταραχή της ινωδόλυσης Τριάδα Virchow ΑΝΩΜΑΛΗ ΡΟΗ ΑΙΜΑΤΟΣ: Διαταραχές της μικροκυκλοφορίας Υπεργλοιότητα ΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ: Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Αγγειίτιδα των vasa vasorum

Διεθνή κριτήρια διάγνωσης της νόσου Αδαμαντιάδη Behçet, International Study Group (ISG) 1990. Αναθεωρημένα ιαπωνικά κριτήρια διάγνωσης της νόσου Αδαμαντιάδη Behçet, Behçet s Disease Research Committee of Japan 2003. Κριτήρια Ορισμός Διαγνωστικά Κριτήρια Ταξινόμηση 1. Υποτροπιάζοντα στοματικά έλκη Ελάσσων/μείζων αφθώδης, ή ερπητόμορφη εξέλκωση παρατηρούμενη από τον ιατρό ή τον ασθενή, η οποία υποτροπιάζει τουλάχιστον τρεις φορές εντός 12 μηνών. Μείζονες εκδηλώσεις: 1.Υποτροπιάζοντα στοματικά έλκη I) Πλήρης Behçet: 4 μείζονες εκδηλώσεις εμφανίζονται στην πορεία της νόσου. ΣΥΝ ΔΥΟ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟ ΤΑ ΕΞΗΣ: 2.Δερματικές βλάβες II) Ατελής Behçet: 2. Υποτροπιάζοντα έλκη γεννητικών Αφθώδης εξέλκωση ή ουλή παρατηρούμενη από τον ιατρό ή τον ασθενή. (όπως περιγράφονται στα κριτήρια της ISG δερματική Α. Παρούσες 3 μείζονες εκδηλώσεις ή 2 μείζονες και 2 ελάσσονες. Β. Τυπικές οφθαλμικές βλάβες και παρούσες οργάνων υπερευαισθησία) 1 μείζονα ή 2 ελάσσονες εκδηλώσεις. 3. Οφθαλμικές βλάβες 4. Δερματικές βλάβες Πρόσθια/οπίσθια ραγοειδίτιδα, κύτταρα στο υαλοειδές υγρό στην εξέταση με σχισμοειδή λυχνία ή αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς παρατηρούμενη από οφθαλμίατρο. Οζώδες ερύθημα παρατηρούμενο από τον ιατρό ή τον ασθενή, ψευδοθυλακίτιδα, βλατίδες και φλύκταινες, ή ακμοειδή οζίδια παρατηρούμενα από τον ιατρό σε μετεφηβικούς ασθενείς που 3.Οφθαλμικές βλάβες 4.Έλκη γεννητικών οργάνων Ελάσσονες εκδηλώσεις: 1.Αρθρίτιδα 2.Επιδιδυμίτιδα III) Πιθανή Behçet: Ορισμένες μείζονες εκδηλώσεις εμφανίζονται αλλά δεν πληρούν τα κριτήρια της ατελούς Behçet και τυπικές ελάσσονες εκδηλώσεις επαναλαμβάνονται ή επιδεινώνονται. δεν λαμβάνουν χρονίως κορτικοστεροειδή. 3.Έλκη πεπτικού συστήματος IV) Ειδικές μορφές Behçet: 5. Θετικό τεστ παθέργειας Βλατίδα /Φλύκταινα σε ερυθηματώδη βάση 2mm σε 48 ώρες μετά από τρύπημα στο δέρμα και τον υποδόριο ιστό του αντιβραχίου σε βάθος 5mm με αποστειρωμένη βελόνη #18-21. 4.Αγγειακές βλάβες 5.Μέτριες/σοβαρές βλάβες ΚΝΣ Έντερο-Behçet Αγγειακό-Behçet Νευρο-Behçet

ΑΣΘΕΝΗΣ Nο1 - ΆΝΔΡΑΣ 32 ΕΤΩΝ Αιτία εισόδου: Δύσπνοια, ζάλη και κεφαλαλγία από 7μέρου. Πυρέτιο < 38 C από μηνός. Κλινικός έλεγχος: Οίδημα και ερυθρότητα του τραχήλου και του προσώπου, διάταση των σφαγίτιδων και του επιπολής φλεβικού δικτύου του τραχήλου και της άνω θωρακικής μοίρας. Άφθες γλώσσας και ούλων καθώς και έλκος στο όσχεο. Υποτροπιάζουσα εμφάνιση επώδυνων, αυτοπεριοριζόμενων στοματικών αφθών από εξαμήνου. Οφθαλμολογική εξέταση: Επισκληρίτιδα οζώδους μορφής στον αριστερό οφθαλμό. Δοκιμασία παθέργειας Θετική. Ψηφιακή αγγειογραφία άνω κοίλης φλέβας: θρόμβωση στην άνω κοίλη (SVC) και στη δεξιά υποκλείδιο φλέβα και δημιουργία παράπλευρου δικτύου μέσω της αζύγου φλέβας. Εξέταση Αποτέλεσμα Τιμές αναφοράς Ht 36,5 40,0 52,0% Ht 12 13 17,8 g/dl HLA B-51 Θετικός Τ.Κ.Ε. 38 1,0 10,0 mm/1h C.R.P. 3,55 < 0,8 IU/L C4 53 12-36 mg/dl PCR MTHFR Ομοζυγώτης C677T Οµοκυστεΐνη 12,2 < 15 μmol/l Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς (triplex): Θρόμβος στο δεξιό κόλπο που προσδιοριζόταν ως μισχωτό αιωρούμενο μόρφωμα μεγέθους 3 εκατοστών.

Αιτία εισόδου: ΑΣΘΕΝΗΣ Nο2 - ΆΝΔΡΑΣ 54 ΕΤΩΝ Ιστορικό προϊούσας εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης κάτω άκρων από επταμήνου, με επέκταση προς τα άνω. Έκτοτε υπό ηπαρίνη sc σε θεραπευτική δόση. Πρόσφατη διάγνωση θρόμβωσης κάτω κοίλης φλέβας (IVC) από Χειρουργικό τμήμα. Παραπομπή εις Α Παθολογική κλινική για περαιτέρω διερεύνηση. Ετέθη σε ασενοκουμαρόλη per os. Κλινικός έλεγχος: Άφθες χειλέων, γλώσσας και ούλων. Υποτροπιάζουσα εμφάνιση επώδυνων και αυτοπεριοριζόμενων στοματικών αφθών από διετίας. Δοκιμασία παθέργειας Θετική. Εξέταση Αποτέλεσμα Τιμές αναφοράς Triplex φλεβών κάτω άκρων (προ 7μήνου): Θρόμβωση κάτω τριτημορίου αριστερής επιπολής μηριαίας φλέβας έως και την οπίσθια κνημιαία φλέβα. Ht 38,1 40,0 52,0% Ht 12,1 13 17,8 g/dl HLA B-51 Θετικός Τ.Κ.Ε. 52 1,0 10,0 mm/1h C.R.P. 9,54 < 0,8 IU/L C3 213 12-36 mg/dl PCR FV Leiden Ετεροζυγώτης R506Q PCR MTHFR Ετεροζυγώτης C677T Οµοκυστεΐνη 26 < 15 μmol/l Triplex φλεβών κάτω άκρων (10 μέρες πριν την εισαγωγή του ασθενούς στην κλινική μας): Θρόμβωση δεξιάς κοινής μηριαίας φλέβας.

ΕΠΙΚΡΙΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Συνυπάρχοντες Βλάβες μεγάλων HLA- Ιαπωνικά Κριτήρια μηχανισμοί Κριτήρια ISG 1990 αγγείων / καρδιάς B51 2003 θρόμβωσης Ασθενής No1 ΑΝΔΡΑΣ 32 ΕΤΩΝ Θρόμβωση: - SVC - Υποκλειδίου φλ. - Ενδοκαρδιακή Ομοζυγώτης MTHFR C677T Θ Ε Τ Ι Κ Ο Γεννητικά έλκη Θετικό τεστ παθέργειας Ν. ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ - Γεννητικά έλκη Αγγειακές βλάβες ΠΙΘΑΝΗ BEHÇET BEHÇET Θετική Παθέργεια Ασθενής No2 ΑΝΔΡΑΣ 54 ΕΤΩΝ Θρόμβωση: - IVC - Λαγονίων φλ. - Εν τω βάθει φλεβών κ. άκρων Ετεροζυγώτης V- Leiden Ετεροζυγώτης MTHFR C677T Υπερομοκυστεϊναιμία Θ Ε Τ Ι Κ Ο Θετικό τεστ παθέργειας ΜΗ ΕΠΑΡΚΗ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΝΟΣΟΥ Αγγειακές βλάβες ΠΙΘΑΝΗ BEHÇET Θετική Παθέργεια

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οι δύο ασθενείς έλαβαν αντιπηκτική αγωγή (ασενοκουμαρόλη per os με στόχο: 3<INR<3,5) και ανοσοκατασταλτική αγωγή (μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή απόσυρση και αζαθειοπρίνη per os). Επίσης ετέθησαν σε κολχικίνη και φυλλικό οξύ per os. Ο 1 ος ασθενής υποβλήθηκε επίσης σε καρδιοχειρουργική επέμβαση για αφαίρεση του μορφώματος στο δεξιό κόλπο. Ελήφθησαν βιοψίες άνω κοίλης. Η ιστολογική εξέταση έδειξε αλλοιώσεις συμβατές με αγγειίτιδα. ΕΚΒΑΣΗ 1 ος ασθενής - ΑΝΔΡΑΣ 32 ΕΤΩΝ Αρνητικοποίηση των δεικτών φλεγμονής στον 1 ο μήνα επανέλεγχου. Μερική λύση των θρόμβων στους 6 μήνες και πλήρης λύση στους 24 μήνες. Διάστημα follow-up: 11 έτη. 2 ος ασθενής ΑΝΔΡΑΣ 54 ΕΤΩΝ Αρνητικοποίηση των δεικτών φλεγμονής εντός 20 ημερών. Αρχόμενη επανασηραγγοποίηση των αγγείων με βατότητα της IVC στους 2 μήνες. Πλήρης κλινική βελτίωση στο διάστημα παρακολούθησης (6 μήνες). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα υπάρχοντα συστήματα κριτηρίων διάγνωσης της νόσου Αδαμαντιάδη - Behçet συχνά αποδεικνύονται ανεπαρκή στην κλινική πράξη, ιδιαίτερα σε ότι αφορά την πρώιμη διάγνωση και διαχείριση των ειδικών μορφών της νόσου. Σε κάθε περίπτωση θρόμβωσης μεγάλου αγγείου με πτωχή απόκριση στην αντιπηκτική αγωγή και με αποκλεισμό υποκείμενης κακοήθειας απαιτείται αυξημένη κλινική υποψία του παθολόγου για την πιθανότητα αγγειακού-behçet. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. International Study Group for Behçet's Disease. Criteria for diagnosis of Behçet's disease. Lancet. 1990; 335(8697):1078-1080. 2. Suzuki Kurokawa M, Suzuki N. Behcet's disease. Clin Exp Med. 2004; 4(1):10-20. 3..Kaklamanis PG, Calamia KT. Behçet s disease: an update on pathogenesis, diagnosis and management of vascular involvement. Rheumatology Reports. 2010; 2010: Vol 2, No 1. 4. Cocco G, Gasparyan AY. Behçet s Disease: an Insight from a Cardiologist s Point of View. Open Cardiovasc Med J. 2010; 4:63-70. 5. La Regina M, Gasparyan AY, Orlandini F, Prisco D. Behçet's Disease as a Model of Venous Thrombosis. Open Cardiovasc Med J. 2010; 4:71-77. 6. Owlia MB, Mehrpoor G. Behcet's Disease: New Concepts in Cardiovascular Involvements and Future Direction for Treatment. ISRN Pharmacol. 2012; 2012: 760484.