Η ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΛΕΠΤΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ Η ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΛΕΠΤΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ ΤΣΙΤΟΥΡΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΣ ΦΟΙΤΗΤΗΣ ΒΑΣΙΚΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Διπλωματική εργασία -ΠΑΤΡΑ 2011-

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Μουζάκη Αθανασία, Kαθηγήτρια Αιματολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Παν/μίου Πατρών, Επιβλέπουσα Καθηγήτρια. 2. Δραΐνας Διονύσιος, Καθηγητής Βιοχημείας, Τμήμα Ιατρικής, Παν/μίου Πατρών. 3. Καλπαξής Δημήτριος, Καθηγητής Βιοχημείας, Τμήμα Ιατρικής, Παν/μίου Πατρών. 2

Περιεχόμενα 1. Πρόλογος...σελ4 2. Iστορική αναδρομή...σελ7 3. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Αυτοαντιδρώντα Β λεμφοκύτταρα εκκρίνουν αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα...σελ9 Δυσλειτουργία της κυτταρικής ανοσίας: ο ρόλος των αυτοαντιδρώντων Τ κυττάρων...σελ11 Θρομβοποίηση στην ΙΘΠ...σελ12 Φαγοκυττάρωση αιμοπεταλίων... σελ14 Κυτταροτοξικότητα διαμεσολαβούμενη από τα Τ λεμφοκύτταρα...σελ14 Ρόλος Φυσικών Φονικών Κυττάρων... σελ16 Διαταραχές κυτταροκινών στην ΙΘΠ... σελ17 4. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΙΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗΣ ΠΟΡΦΥΡΑΣ... σελ19 5. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΘΠ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ...σελ23 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ G...σελ24 ΑΝΤΙ D ΣΦΑΙΡΙΝΗ... σελ25 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΙΘΠ... σελ28 ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ... σελ30 6. ΛΕΠΤΙΝΗ... σελ32 Γενετική της λεπτίνης...σελ34 Υποδοχέας του μορίου της λεπτίνης... σελ35 Σηματοδότηση του μορίου της λεπτίνης... σελ37 JAK/STAT σηματοδοτικό μονοπάτι... σελ37 ΜΑPK σηματοδοτικό μονοπάτι... σελ41 Ο ρόλος της λεπτίνης στη μη ειδική ανοσία... σελ35 Ενεργοποίηση μονοκυττάρων/μακροφάγων... σελ43 Ενεργοποίηση ουδετερόφιλων από τη λεπτίνη... σελ45 Κύτταρα Φυσικοί Φονείς... σελ46 Ρόλος της λεπτίνης στην επίκτητη ανοσία... σελ46 3

Λεπτίνη και χρόνια αυτοάνοσα νοσήματα.... σελ49 7. ΥΛΙΚΑ ΜΕΘΟΔΟΙ... σελ51 8. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... σελ57 9. ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... σελ65 10. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... σελ69 Πρόλογος Η διπλωματική εργασία εκπονήθηκε στο εργαστήριο Αιματολογίας-Ανοσολογίας του τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών. Μετά την ολοκλήρωση της εργασίας θα ήθελα να ευχαριστήσω όσους συνέβαλαν στην πραγματοποίησή της. Την επιβλέπουσα Καθηγήτρια κα Αθανασία Μουζάκη για τη διδασκαλία του τρόπου της ερευνητικής προσέγγισης και για την καθοδήγηση και τις πολύτιμες συμβουλές της κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων και τη συγγραφή της εργασίας. Τα μέλη της συμβουλευτικής επιτροπής για τις πολύτιμες συμβουλές τους στην τελική διαμόρφωση του κειμένου. Τους ιατρούς της Παιδιατρικής Κλινικής του ΠΠΝΠ που συνέβαλαν στη συλλογή του υλικού. Τους υποψήφιους διδάκτορες του τμήματος Ιατρικής Ισμήνη Κρητικού, Χρήστο Σωτηρόπουλο και Μαριλένα Τσίτουρα για την πολύτιμη βοήθειά τους στη διαμόρφωση του κειμένου. Τους καθηγητές του μεταπτυχιακού προγράμματος για την εισαγωγή στο αντικείμενο των Βασικών Ιατρικών Επιστημών. Θα ήθελα, τέλος, να ευχαριστήσω τους γονείς μου για την υποστήριξή τους στην περίοδο των σπουδών μου. 4

ABSTRACT Leptin is synthesized by adipocytes to limit the intake of food and promote the breakdown of fat. Leptin was also shown to promote monocyte and T-cell activation in vitro, and contribute to the induction and propagation of inflammation in murine models for autoimmune diseases, probably through the expansion and maintenance of pathogenic Th1-cell populations. To assess the role of leptin in the human autoimmune disease childhood Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP), we measured leptin levels in the plasma of 18 children suffering from acute ITP before, after therapy and in remission, and 18 healthy age- and Body Mass Index-matched controls, and investigated if and how these correlate with disease activity. We observed a 6-fold increase in plasma leptin (mean 64ng/ml) in the patients with active disease compared to the controls (mean 11ng/ml). Intravenous Immunoglobulin G treatment resulted in a slight decrease in plasma leptin (mean 57ng/ml) while steroid treatment brought down leptin to below control levels (6ng/ml). In remission, leptin levels were within control range (mean 8ng/ml). Leptin levels negatively correlated with platelet numbers, plasma TGF-β and IL-4 gene expression levels. In contrast, leptin levels followed the patterns of IL-2, IFN-γ and IL-10 expression. Recombinant leptin added alone to the patients peripheral blood mononuclear cell cultures, induced IL-10 only. Experiments with purified cells identified the monocytes as the exclusive source of leptininduced IL-10. We propose that in the human autoimmune setting of childhood ITP, leptin plays an active antiinflammatory role by promoting IL-10 secretion by monocytes. 5

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η σύνθεση της λεπτίνης γίνεται κατά κύριο λόγο από τα αδιποκύτταρα και η δράση της είναι να περιορίζει την πρόσληψη της τροφής και να προάγει τον καταβολισμό του λίπους. Έχει δειχτεί, επίσης, ότι η λεπτίνη προάγει την ενεργοποίηση των μονοκυττάρων και των Τ λεμφοκυττάρων in vitro, και σε πειραματικά μοντέλα (ποντίκια) αυτοάνοσων νοσημάτων συμμετέχει στην επαγωγή της ανοσολογικής απάντησης, πιθανότατα μέσω της κλωνικής έκπτυξης και της διατήρησης παθολογικών Τh1 λεμφοκυττάρων. Για τη διερεύνηση των δράσεων της λεπτίνης στην Αυτοάνοση Ιδιοπαθή Θρομβοπενική Πορφύρα της παιδικής ηλικίας, μετρήσαμε τα επίπεδα της λεπτίνης στο πλάσμα 18 παιδιών με οξεία ΙΘΠ πριν, μετά τη θεραπεία και κατά τη διάρκεια της ύφεσης της νόσου, και τα συγκρίναμε με τα επίπεδα στο πλάσμα 18 υγιών μαρτύρων, ερευνώντας παράλληλα το κατά πόσον τα επίπεδα αυτά σχετίζονται με τη δραστηριότητα της νόσου. Παρατηρήσαμε ότι τα επίπεδα της λεπτίνης του πλάσματος σε ασθενείς με ενεργό νόσο είναι κατά 6 φορές πιο αυξημένα (μέση τιμή 64ng/ml) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (μέση τιμή 11ng/ml). Η χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης G προκάλεσε ελάχιστη πτώση των τιμών της λεπτίνης στο πλάσμα (μέση τιμή 57ng/ml) ενώ η θεραπεία με κορτικοστεροειδή προκάλεσε πτώση των τιμών της λεπτίνης σε επίπεδα μικρότερα από την ομάδα ελέγχου (μέση τιμή 6ng/ml). Κατά την ύφεση της νόσου τα επίπεδα της λεπτίνης ήταν ίδια με την ομάδα ελέγχου (μέση τιμή 8ng/ml). Τα επίπεδα της λεπτίνης παρουσίασαν αρνητική συσχέτιση με τον αριθμό των αιμοπεταλίων, τις τιμές του TGF-β και τα επίπεδα γονιδιακής έκφρασης της IL-4. Αντίθετα, τα επίπεδα της λεπτίνης ακολουθούσαν τα μοτίβα της έκφρασης της IL-2, IFN-γ και IL-10. Ανασυνδυασμένη λεπτίνη προστέθηκε σε καλλιέργειες μονοπύρηνων κυττάρων του περιφερικού αίματος, όπου και φάνηκε ότι επάγει την έκφραση IL-10. Σύμφωνα με πειράματα που διενεργήθηκαν με απομονωμένους πληθυσμούς μονοκυττάρων, η IL-10 φαίνεται ότι προέρχεται από τα μονοκύτταρα. Υποστηρίζουμε ότι στην Αυτοάνοση Ιδιοπαθή Θρομβοπενική Πορφύρα της παιδικής ηλικίας, η λεπτίνη,εκτός των άλλων, παρουσιάζει αντιφλεγμονώδη δράση προάγοντας την έκκριση IL-10 από τα μονοκύτταρα. 6

Iστορική αναδρομή Η πορφύρα παρόλο που ήταν γνωστή από την αρχαιότητα, ορίστηκε ως κλινικό σύνδρομο τον 16ο 17ο και 18ο αιώνα. Η τεχνολογική πρόοδος των μικροσκοπίων τον 19ο αιώνα είχε ως αποτέλεσμα την ταυτοποίηση των αιμοπεταλίων οδηγώντας στην αναγνώριση της θρομβοπενικής συνιστώσας της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας. Στον 20ο αιώνα αναγνωρίστηκε η παθοφυσιολογία της νόσου και αναπτύχθηκαν θεραπείες. Στο τελευταίο μισό του 20ού αιώνα οι προσπάθειες επικεντρώθηκαν στην αυτοάνοση συνιστώσα της ΙΘΠ, επιχειρώντας την ανάπτυξη νέων διαγνωστικών μεθόδων, την εφαρμογή νέων θεραπειών και τη διασαφήνιση της υποκείμενης ανοσολογικής διαταραχής. Το "Π" της ΙΘΠ Η Πορφύρα (purpura είναι το λατινικό παράγωγο της ελληνικής λέξης για την μώβ βαφή που προέρχεται απο το γαστρόποδο μαλάκιο Bolinus brandaris), ώς κλινικό σύμπτωμα ήταν γνωστό από τους ελληνορωμαικούς χρόνους όπου γραφές από τον Ιπποκράτη και τον Γαληνό την περιγράφουν σαν ερυθρές κηλίδες" που συνδέονται με λοιμώδη πυρετό. Τον 10ο αιώνα ο Άραβας Αβικέννας περιγράφει την χρόνια μορφή την νόσου. Το 1580 ο Αμάτους Λουσιτάνους παρατήρησε ότι η πορφύρα εμφανίζεται και παρά την απουσία πυρετού. Το 1735 ο Paul Gottleib Werlhof περιγράφει την πρώτη κλασσική περίπτωση ΙΘΠ και δίνει το όνομά του στη νόσο. Περίπου 70 χρόνια αργότερα ο Robert Willan στο βιβλίο του "On cutaneous diseases" διακρίνει 4 τύπους πορφύρας. Το "Θ" της ΙΘΠ Η τεχνολογική πρόοδος στο τομέα των μικροσκοπίων συνετέλεσε στην ταυτοποίηση των αιμοπεταλίων και φτάνουμε στο 1883 όπου ο Gulio Bizzonero περιγράφει την ύπαρξη, τη δομή και τον ρόλο των αιμοπεταλίων, καταλήγωντας στο συμπέρασμα ότι τα αιμοπετάλια επηρεάζουν άμεσα την πήξη και τη θρόμβωση. Δύο χρόνια αργότερα ο Krauss συνδέει την αιμορραγική πορφύρα του Willan με μειωμένο αριθμό κυκλοφορούντων αιμοπεταλίων. Στις αρχές του 20ού αιώνα επικρατούν δύο υποθέσεις για την παθογένεια της νόσου. Ο Frank υποστηρίζει την ύπαρξη μειωμένης παραγωγής αιμοπεταλίων ενώ οι Minot και Kaznelson την ύπαρξη αυξημένης καταστροφής τους. Στην τελευταία υπόθεση βασίζεται η πρώτη σπληνεκτομή σε ασθενή με θρομβοκυττοπενική πορφύρα το 1916. Το 7

1923 ο Rosenthal διαχωρίζει την οξεία από τη χρόνια μορφή της νόσου και το 1940 οι Wiseman et al. περιγράφουν τα σύγχρονα διαγνωστικά κριτήρια της ΙΘΠ. Το "Ι" της ΙΘΠ Το 1951 τα πειράματα των Harrington-Hollingsworth συμβάλλουν στη διασαφήνιση της παθοφυσιολογίας της νόσου. Υποστηρίζουν την άποψη ότι στους ασθενείς με ΙΘΠ ένας παράγοντας του αίματος προκαλεί την καταστροφή των αιμοπεταλίων. Για να ελέγξει την υπόθεση ο Harrington αυτοεμβολιάστηκε με 500ml αίματος από ασθενή με ΙΘΠ και εντός 3 ωρών ο αριθμός των αιμοπεταλίων του έπεσε σε χαμηλά επίπεδα και παρέμεινε χαμηλός για 4 μέρες επιστρέφοντας στο φυσιολογικό την 5η μέρα. Βιοψία μυελού των οστών από τον ίδιο τον Harrington έδειξε φυσιολογικά μεγακαρυοκύτταρα. Τον ίδιο χρόνο ο Evans et al. αποδίδει την παθητική μεταφορά του συνδρόμου σε αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα. Με βάση τα παραπάνω το "Ι" της ΙΘΠ θα μπορούσε να μετραπεί σε "Α", αυτοάνοση. Το 1951 επίσης χρησιμοποιούνται, για πρώτη φορα, κορτικοστεροειδή ως θεραπευτικό μέσο. Στο τελευταίο μισό του 20ού αιώνα συντελείται σημαντικό έργο από πολλούς ερευνητές για τα αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα, τα "αυτο-αντιγόνα" καθώς και τον τρόπο με τον οποίο συνδέονται με το κλινικό σύνδρομο της ΑΘΠ[1]. Ιδιοπαθής Θρομβοπενική Πορφύρα Η Ιδιοπαθής Θρομβοπενική Πορφύρα είναι μία αυτοάνοση διαταραχή χαρακτηριζόμενη από χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων και αιμορραγία στους βλεννογόνους. Η επίπτωση της νόσου εκτιμάται στις 100 περιπτώσεις ανά 1.000.000 το χρόνο και περίπου οι μισές από αυτές τις περιπτώσεις αφορούν παιδιά. Η ΙΘΠ διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή καθώς και σε οξεία (6 μήνες ή μικρότερη διάρκεια) ή χρόνια. Η νόσος των ενηλίκων διαφέρει σημαντικά από την νόσο της παιδικής ηλικίας. Τα παιδιά που προσβάλλονται από τη νόσο βρίσκονται συνήθως στη νηπιακή ηλικία, δεν εμφανίζουν κάποια υποκείμενη νόσο και προσέρχονται συνήθως λόγω εμφάνισης πετεχειών και πορφύρας λίγες ημέρες ή εβδομάδες ύστερα από την αποδρομή ιογενούς λοίμωξης. Η επίπτωση της ΙΘΠ ανάμεσα στα δύο φύλα είναι ίδια στην νόσο των παιδιών. Η διάρκεια της νόσου τυπικά κυμαίνεται από 1-2 μήνες και σπανίως περισσότερο από 6 μήνες. Αντίθετα, η ΙΘΠ των ενηλίκων είναι συνήθως χρόνια νόσος, απότομης έναρξης, και προσβάλλει πιο συχνά το γυναικείο φύλο με αναλογία 3:1. Η πορφύρα 8

υποχωρεί στα διαστήματα ύφεσης της ΙΘΠ, ωστόσο ο αριθμός των αιμοπεταλίων παραμένει στο ένα τρίτο ή στο μισό της φυσιολογικής τιμής (150.000 ή περισσότερο/μl), ενώ είναι δυνατόν να πέσει απότομα σε επικίνδυνα χαμηλό επίπεδο (<10.000/ μl) ύστερα από μία ιογενή λοίμωξη. Υπάρχουν ασθενείς με ιστορικό χρόνιας ΙΘΠ στους οποίους η πορεία της νόσου πλησιάζει την τριακονταετία. Λόγω του ότι η υποκείμενη διαταραχή της νόσου είναι ανοσολογική πολλοί συγγραφείς και ερευνητές προτείνουν την αντικατάσταση του όρου "Ιδιοπαθής" με τον όρο "Αυτοάνοση". ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Παρά το γεγονός ότι η αιτία απώλειας της ανοσολογικής "ανοχής" δεν είναι ακόμα γνωστή, έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος όσον αφορά την κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών της νόσου. Η άποψη ότι η καταστροφή των αιμοπεταλίων από αυτοαντισώματα αποτελεί τη μοναδική υποκείμενη διαταραχή θεωρείται πλέον εξαιρετικά απλοική. Η διαταραχή παραγωγής των αιμοπεταλίων και η διαμεσολαβούμενη από τα Τ κύτταρα καταστροφή των αιμοπεταλίων διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια και πλέον έχει γίνει κατανοητό ότι η ανοσολογική διαταραχή οφείλεται στη δυσλειτουργία περισσότερων από ένα σημείων της ανοσορρύθμισης. Αυτοαντιδρώντα Β λεμφοκύτταρα εκκρίνουν αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα Τα πιο κοινά αυτοαντισώματα (-75%) σε ασθενείς με ΙΘΠ κατευθύνονται έναντι των γλυκοπρωτεινικών συμπλεγμάτων gpiib-iiia και gpib ΙΧ [2]. Αντισώματα έναντι άλλων γλυκοπρωτεινών (Ia IIa, IV, και V) έχουν ταυτοποιηθεί, ενώ στους περισσότερους ασθενείς ανιχνεύονται ταυτόχρονα πολλαπλά αντιαιμοπεταλιακά αντιγόνα [3, 4]. Παρόλο που τα αυτοαντισώματα είναι κυρίως IgG υπότυπου είναι δυνατόν να βρεθούν IgM και IgA [5]. Τα αιμοπετάλια στοχοθετούνται με τη πρόσδεση αυτοαντισωμάτων σε γλυκοπρωτεινικά αντιγόνα της επιφάνειάς τους, στη συνέχεια συνδέονται με Fcγ υποδοχείς που εκφράζονται σε μακροφάγα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος και απομακρύνονται από την κυκλοφορία. Απεικόνιση με γάμμα κάμερα ασθενών με ΙΘΠ στους οποίους είχαν χορηγηθεί αυτόλογα αιμοπετάλια σημασμένα με ¹¹¹In απέδειξε ότι η πρόσληψη συμβαίνει κυρίως στον σπλήνα και στο ήπαρ [6]. Καταστροφή των αιμοπεταλίων είναι δυνατόν να διαμεσολαβείται και από το συμπλήρωμα [7]. 9

Ύστερα από την πρόσληψη και αποδόμηση των αιμοπεταλίων τα μακροφάγα εκφράζουν στην επιφάνειά τους αιμοπεταλιακούς επίτοπους και εκκρίνουν κυτοκίνες που διεγείρουν τα CD4+ Τ λεμφοκύτταρα [8]. Σε ασθενείς με ΙΘΠ, αυτοαντιδρώντα CD4+T κύτταρα αναγνωρίζουν πολλούς διαφορετικούς επιτόπους στη gpiib-iiia επάγοντας ισχυρή αυτοάνοση απάντηση και επιταχύνοντας την καταστροφή των αιμοπεταλίων. Ο "διακόπτης" για την παραγωγή των αυτοαντισωμάτων δεν είναι γνωστός αλλά η θεωρείται απαραίτητη η παρουσία Τ βοηθητικών κυττάρων τα οποία αλληλεπιδρούν με Β κύτταρα [9]. Αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα ανιχνεύονται στο 50-70% των ατόμων με ΙΘΠ [10-12]. Το γεγονός αυτό καταδεικνύει αφενός την χαμηλή ευαισθησία των υπάρχοντων διαγνωστικών μεθόδων και αφετέρου ενισχύει την υπόνοια ότι και άλλοι μηχανισμοί συμμετέχουν στην παθογένεια της νόσου. Η ποσοτική μέτρηση αντιαιμοπεταλιακής IgG έχει θετική προγνωστική αξία της τάξεως του 46% σε ασθενείς με ΙΘΠ και επιπλέον παρουσιάζει χαμηλή ειδικότητα καθώς αυξάνεται και σε νόσους όπως οι αιματολογικές κακοήθειες και οι λοιμώξεις [13]. Διαγνωστικά τεστ για αντισώματα έναντι gpiib IIIa, gpib IX και gpiia IIIa είναι πιο ειδικά αλλά έχουν περιορισμένη ευαισθησία[10][11][14]. Γίνεται, επομένως, αντιληπτό ότι η διάγνωση της νόσου είναι κυρίως κλινική. Εικόνα 1: Μοντέλο παραγωγής αυτοαντισωμάτων στην χρόνια ΙΘΠ. 10

Δυσλειτουργία της κυτταρικής ανοσίας: ο ρόλος των αυτοαντιδρώντων Τ κυττάρων Η παρουσία Τ κυττάρων αυτοαντιδρώντων στα αιμοπετάλια περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Semple και Freedman το 1991, οι οποίοι έδειξαν ότι Τ κύτταρα περιφερικού αίματος από ασθενείς με ΙΘΠ εκκρίνουν IL2 ύστερα από διέγερσή τους με αυτόλογα αιμοπετάλια [15]. Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν, επιπλέον, από τους Ware και Howard [16]. Oι Filion et al [17] ανέφεραν την ύπαρξη ανεργικών Τ βοηθητικών λεμφοκυττάρων σε φυσιολογικά άτομα, τα οποία είναι δυνατόν να ενεργοποιηθούν in vitro ύστερα από επώαση με gpiib-iiia και χορήγηση εξωγενούς IL2. Στη συνέχεια τα αυτοαντιδρώντα αυτά Τ κύτταρα μπορούσαν από μόνα τους να παράγουν IL2 όταν διεγείρονταν με gpiib-iiia. Αν λάβουμε υπόψη μας τις 2 παραπάνω μελέτες μπορούμε να συμπεράνουμε ότι η ανοσολογική ανοχή των Τ κυττάρων είναι δυνατόν να οφείλεται σε μεταμεταγραφικές τροποποιήσεις της έκφρασης του γονιδίου της IL 2. Οι Shimomura et al [18] έδειξαν ότι στο περιφερικό αίμα ασθενών με ΙΘΠ παρατηρείται ολιγοκλωνική άρθροιση CD4+ Th κυττάρων τα οποία συχνά χρησιμοποιούν Vβ3,6,10 και 13.1 έως 15 γονίδια για τους ΤcR τους. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι πολλοί διαφορετικοί Τ κυτταρικοί κλώνοι συναρθροίζονται σε ασθενείς με ΙΘΠ και σχετίζονται με την παθογένεια της νόσου. Συνεπώς, οι ασθενείς με χρόνια ΙΘΠ έχουν Τ βοηθητικά κύτταρα τα οποία κλωνοποιούνται λόγω κάποιου σφάλματος στους μηχανισμούς της ανοσολογικής ανοχής. Το 1998, οι Kuwana et al [19] απέδειξαν ότι Τ κύτταρα από Ιάπωνες ασθενείς με χρόνια ΙΘΠ είναι δυνατόν να πολλαπλασιαστούν in vitro ύστερα απο διέγερση με τροποποιημένα μόρια GPIIbIIIa. Αυτό δείχνει ότι τα αυτοαντιδρώντα CD4+ Th κύτταρα στη χρόνια ΙΘΠ αναγνωρίζουν ένα τροποποιημένο gpiib-iiia μόριο, γεγονός που σημαίνει ότι τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα (APCs) επεξεργάζονται τα συγκεκριμένα αντιγόνα. Κυρίως, όμως, οι συγγραφείς απέδειξαν ότι οι τροποποιημένες gpiib-iiia πρωτεΐνες μπορούν να επάγουν την παραγωγή αυτοαντισωμάτων in vitro, ενισχύοντας την άποψη ότι η δραστηριότητα των Τ βοηθητικών κυττάρων συνδέεται με τη διέγερση των Β κυττάρων. Ακολούθως, οι ίδιοι ερευνητές [20] χαρτογράφησαν την αντιγονική ειδικότητα των gpiib-iiia-αντιδρώντων Th κυττάρων χρησιμοποιώντας 6 ανασυνδυασμένες αλληλουχίες οι οποίες κωδικοποιούν διαφορετικά τμήματα των gpiib και gp IIIa αλυσίδων. Στα ευρήματά τους συμπεριλαμβάνεται το γεγονός ότι τα Τ κύτταρα αναγνωρίζουν το αμινοτελικό τμήμα των δύο γλυκοπρωτεινικών αλυσίδων (GPIIba 18-259 και GPIIIa 22-262) και αυτά τα μόρια διεγείρουν την παραγωγή αντιαιμοπεταλιακών αυτοαντισωμάτων. Καθώς δεν βρέθηκαν άλλες παρόμοιες θέσεις στα γλυκοπρωτεινικά μόρια τα τμήματα αυτά θεωρήθηκαν αποκλειστικά υπεύθυνα για την διέγερση των αυτοαντιδρώντων Τ κυττάρων και την παραγωγή αυτοαντισωμάτων. Ωστόσο το 2001 οι Semple 11

et al απέδειξαν ότι σε Καυκάσιους ασθενείς υπάρχουν και άλλες θέσεις που διεγείρουν την έκκριση IL 2 από τα Τ λεμφοκύτταρα. Αυτά τα φαινομενικά αντίθετα αποτελέσματα είναι πιθανόν να οφείλονται στην ετερογένεια της αντιδραστικότητας των Τ κυττάρων μεταξύ διαφορετικών φυλετικών πληθυσμών. Κυρίως, όμως, αποδεικνύουν ότι διαφορετικοί επίτοποι είναι δυνατόν να βρεθούν στο μόριο gpiib-iiia. Πλέον επικρατεί η αντίληψη ότι η ενεργοποίηση των CD4+ Th κυττάρων αποτελεί την κύρια διαταραχή που οδηγεί στην παραγωγή αυτοαντισωμάτων σε ασθενείς με ΑΙΘΠ. Εικόνα 2. Οι διαταραχές των Τ κυττάρων σε ΙΘΠ PBMC: μονοπύρηνα περιφερικού αίματος, MLR: μικτή λεμφοκυτταρική αντίδραση (2006, Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology). Θρομβοποίηση στην ΙΘΠ Για περισσότερο από 50 χρόνια επικρατούσε η άποψη ότι η θρομβοποίηση στην ΙΘΠ αυξάνεται αντιρροπιστικά εξαιτίας της αυξημένης καταστροφής αιμοπεταλίων. Ο αριθμός των κυκλοφορούντων αιμοπεταλίων εξαρτάται από τον ρυθμό παραγωγής τους καθώς και από τον ρυθμό με τον οποίο καταστρέφονται. Πλέον έχει δειχθεί ότι ο ρυθμός θρομβοποίησης στην ΙΘΠ δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις αυξημένη ανάγκη για παραγωγή αιμοπεταλίων. Στην πραγματικότητα η παραγωγή αιμοπεταλίων είναι δυνατόν να είναι μειωμένη στην ΙΘΠ. Τα επίπεδα τόσο της ιστικής όσο και της κυκλοφορούσας στο αίμα θρομβοποιητίνης (ΤΡΟ), καθώς και του παράγοντα αύξησης των μεγακαρυοκυττάρων (MGDF) κυμαίνονται στις φυσιολογικές τιμές τους ή είναι ελάχιστα αυξημένα 12

σε καμμία περίπτωση δεν φτάνουν τα αυξημένα επίπεδα που παρατηρούνται σε θρομβοπενίες οφειλόμενες σε μυελική ανεπάρκεια. Χρησιμοποιώντας ένα σύστημα υγρής καλλιέργειας οι Chang et al [21] μελέτησαν την ανάπτυξη μεγακαρυοκυττάρων υπό την επίδραση θρομβοποιητίνης (ΤΡΟ) με ταυτόχρονη παρουσία αντιγλυκοπρωτεινικών αντισωμάτων (πλάσμα παιδιών με ΙΘΠ), βρίσκοντας ότι τα αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα και ιδιαίτερα τα αντι -GPIb παρεμβαίνουν στον πολλαπλασιασμό των μεγακαρυοκυττάρων. Σε πειράματα όπου χρησιμοποιήθηκαν καλλιέργειες CD34+ αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων, το πλάσμα ασθενών με ΙΘΠ ανέστειλε την παραγωγή μεγακαρυοκυττάρων [22]. Σε αντιστοιχία με τις αυτοάνοσες ουδετεροπενίες παράγοντες που διεγείρουν τη μεγακαρυοποίηση να αυξάνουν τον αριθμό των κυκλοφορούντων αιμοπεταλίων. Όντως τα αποτελέσματα της χορήγησης τέτοιων παραγόντων σε ενήλικους ασθενείς με ΙΘΠ ανθεκτική στις υπάρχουσες θεραπείες ήταν εξαιρετικά υποσχόμενα. Παράγοντες που βρίσκονται υπό διερεύνηση είναι ο ανασυνδυασμένος παράγοντας MDGF όπως και ο παράγοντας AMG 351 [23, 24]. 13

Φαγοκυττάρωση αιμοπεταλίων Η διαμεσολαβούμενη από τα αυτοαντισώματα φαγοκυτάρρωση των αιμοπεταλίων διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της ΙΘΠ. Τα μακροφάγα εκφράζουν Fc υποδοχείς οι οποίοι προσδένονται ειδικά στην IgG [25]. O FcγRI, ένας υποδοχέας υψηλής συγγένειας, δεν φαίνεται να έχει κάποιο ρόλο στην ΙΘΠ. Σύνδεση του υποδοχέα FcγRIIA με αντι GPIIb/IIIa αντισώματα τα οποία επικαλύπτουν τα αιμοπετάλια πυροδοτεί ένα καταρράκτη ενδοκυττάριας σηματοδότησης μέσω της τυροσινικής κινάσης Syk που οδηγεί στην φαγοκυττάρωση των οψωνινοποιημένων αιμοπεταλίων. Ο FcγRIIΒ είναι ομόλογος με τον FcγRIIΑ, ωστόσο δεν έχει ενδοκυττάρια περιοχή ΙΤΑΜ (Immunoreceptor tyrosine-based activation motif) που είναι απαραίτητη για τη μετάδοση του σήματος. Αντίθετα, πιστεύεται ότι έχει ανασταλτική δράση οταν συνδέεται με το Fc τμήμα του ανοσοσυμπλέγματος. Εικόνα 3: μονοκύτταρο που περιέχει ένα αιμοπετάλιο και φαγοκυτταρώνει ένα άλλο N Engl J Med 1979; 297: 517 23.) Κυτταροτοξικότητα διαμεσολαβούμενη από τα Τ λεμφοκύτταρα Παρά το ότι τα CD4+Τ λεμφοκύτταρα διαδραματίζουν τον κεντρικό ρόλο στην παθογένεση της ΑΙΘΠ, υπάρχουν ενδείξεις για απευθείας κυτταροτοξική δράση Τ λεμφοκυττάρων. Για να μελετήσουν τη συμμετοχή των Τ κυττάρων οι Olson et al (2003) πραγματοποίησαν έναν έλεγχο με τη βοήθεια DNA μικροσυστοιχιών σε ασθενείς με ενεργό ΙΘΠ, ασθενείς σε ύφεση και σε φυσιολογικά άτομα. Κυτταροτοξικά γονίδια (ApoI/Fas, κοκκιοένζυμα Α, κοκκιοένζυμα Β και περφορίνη) και 14

γονίδια που συμμετέχουν στην Th1 κυτταρική ανοσοαπόκριση [IFNγ και IL2 υποδοχέας (IL2RB)] εμφάνισαν αύξηση της έκφρασης σε ασθενείς με ΙΘΠ σε σύγκριση με φυσιολογικά άτομα [26]. Επιπρόσθετα, έδειξαν ότι ασθενείς σε ύφεση εμφανίζουν αυξηση της έκφρασης υποδοχέων τύπου ανοσοσφαιρινών των φυσικών φονικών κυττάρων (KIR2DL3, KIR3DL1, KIR3DL3 και KIRDL7). Οι KIRs αναστέλλουν την ανοσολογική απάντηση από κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα και κύτταρα Φυσικούς Φονείς, δεσμευόμενοι σε MHC class I μόρια, αποτρέποντας την λύση κυττάρων-στόχων. Οι ίδιοι ερευνητές χρησιμοποιώντας μία διαδικασία παρόμοια με τη μέτρηση της δραστικότητας Φυσικών Φονικών κυττάρων σε ραδιοσεσημασμένα Κ562 κύτταρα, ερεύνησαν την καταστροφή αιμοπεταλίων in vitro από Τ κύτταρα. Βρήκαν ότι 6 στους 8 ασθενείς με ΙΘΠ παρουσίαζαν λύση αιμοπεταλίων από Τ κύτταρα, κάτι που δεν παρατηρήθηκε σε ασθενείς με ύφεση. Τα Τ κύτταρα ήταν CD3+CD8+ T λεμφοκύτταρα. Οι Li et al (2007) έδειξαν επιπρόσθετα ότι CD8+Τ λεμφοκύτταρα καταστέλλουν την απόπτωση των μεγακαρυοκυττάρων σε ασθενείς με ΙΘΠ [27]. Η ύπαρξη κυτταροτοξικών Τ λεμφοκυττάρων εξηγεί το ότι αυτοαντισώματα παρατηρούνται στο 50-70% των ατόμων με ΙΘΠ [28, 29] και το ότι ύφεση της νόσου συμβαίνει ανεξάρτητα από την ύπαρξη αντιαιμοπεταλιακών αυτοαντισωμάτων [30]. 15

Εικόνα 4. Μοντέλο κυτταροτοξικότητας διαμεσολαβούμενης από κύτταρα στην ΙΘΠ. Ρόλος Φυσικών Φονικών Κυττάρων Έχει αναφερθεί ότι ασθενείς με χρόνια ΙΘΠ παρουσιάζουν καταστολή της δραστικότητας των Φυσικών Φονικών κυττάρων παρά τον φυσιολογικό αριθμό τους [31]. Η καταστολή της δραστικότητάς τους αναστρέφεται με τη χρήση γλυκοκορτικοειδών. Είναι γνωστό ότι τα κύτταρα Φυσικοί Φονείς καταστέλλουν τη δραστικότητα των Β κυττάρων όπως και την παραγωγή 16

αντισωμάτων. Ωστόσο, έχει αναφερθεί, από κάποιους ερευνητές, αύξηση του αριθμού των Φυσικών Φονικών κυττάρων σε ασθενείς με ανθεκτική στη θεραπεία ΙΘΠ [32]. Το εύρημα αυτό υποδεικνύει συμμετοχή των Φυσικών Φονικών κυττάρων στην καταστροφή των αιμοπεταλίων μέσω κυτταροτοξικότητας ανεξάρτητης από την παρουσία αντισωμάτων. Επιπρόσθετα, το 2004 οι Johansson et al έδειξαν ότι η πρεδνιζολόνη αναστέλλει την έκπτυξη Φυσικών Φονικών κυττάρων σε ασθενείς με ύφεση και, σε μικρότερο βαθμό, σε ασθενείς ανθεκτικούς στη θεραπεία [33]. Τα αποτελέσματα αυτά στηρίζουν την άποψη ότι τα Φυσικά Φονικά κύτταρα συμμετέχουν στην παθογένεια της νόσου. Τα Φυσικά Φονικά κύτταρα εμπλέκονται και σε άλλες αυτοάνοσες ασθένεις, ωστόσο ο ρόλος τους δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. Διαταραχές κυτταροκινών στην ΙΘΠ Η αναλογία Th1/Th2 είναι γνωστό ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος και διαταράσσεται σε πολλά αυτοάνοσα νοσήματα. Διαταραχές στα επίπεδα των κυτταροκινών έχουν βρεθεί και στην χρόνια ΙΘΠ. Οι περισσότερες μελέτες υποστηρίζουν ότι στην χρόνια ΙΘΠ παρατηρείται Th0/Th1 ανοσοαπόκριση [34, 35]. Στην χρόνια ΙΘΠ παρατηρούνται αυξημένα επίπεδα IL-2,IFNγ και IL-10 αλλά όχι IL-4 [36]. Η μελέτη της έκφρασης των τύπου 1 (Th1) και των τύπου 2 (Th2) κυτταροκινών σε ενήλικους ασθενείς με ΙΘΠ από τους Panitsas et al υποστηρίζει την αντίληψη ότι η ΙΘΠ στην ενήλικη μορφή της νόσου αποτελεί εκδήλωση μίας τύπου Τh1 ανοσολογικής απόκρισης [37]. Οι Ogawara et al μέσω κυτταρομετρίας ροής παρατήρησαν μείωση των επιπέδων των Th2 κυττάρων σε ασθενείς με χρόνια ΙΘΠ γεγονός που ενισχύει την άποψη της Th1 ανοσολογικής απόκρισης [38]. Oι Mouzaki et al [39]πραγματοποίησαν μία ανάλυση των κυτταροκινών σε παιδιά με την οξεία και σε παιδιά με τη χρόνια μορφή της νόσου, βρίσκοντας ότι οι ασθενείς με την οξεία μορφή ΙΘΠ παρουσίαζαν Th0 προφίλ κυτταροκινών ενώ οι ασθενείς με χρόνια ΙΘΠ εμφάνιζαν Th1 ανοσολογική απόκριση. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι ασθενείς σε ύφεση ή ασθενείς που έχουν λάβει ώς θεραπεία ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη εμφανίζουν Τh2 ανοσολογική απόκριση. Καταλαβαίνουμε, λοιπόν, σύμφωνα με τα ανωτέρω, ότι, ενώ οι ασθενείς με ενεργό νόσο παρουσιάζουν Τh1 προφίλ κυτταροκινών, κατά την ύφεση της νόσου, το προφίλ των κυτταροκινών τείνει προς Th2. Η ΙL-2 εντοπίζεται αυξημένη σε ασθενείς με ΙΘΠ. Η υπερέκφραση της ενδογενούς ΙL2 μπορεί να οδηγήσει σε αυτοανοσία μέσω των εξής μηχανισμών: 1) Παράκαμψη της ανάγκης για συνδιέγερση 17

των Τ λεμφοκυττάρων, 2) μέσω υπερέκφρασης των CD80 μορίων στα Β κύτταρα και 3) από την επαγωγή κυτταροκινών όπως η IFN-γ και η IL-10 [39][40]. Τα επίπεδα TGF-β στον ορό των ασθενών με ΙΘΠ είναι συνήθως χαμηλά, οπότε στην ενεργό νόσο η παραγωγή αντιαιμοπεταλιακών αυτοαντισωμάτων είναι ανεξέλεγκτη. Η κυτταροκίνη TGF-β είναι ένα σημαντικό ανοσορρυθμιστικό μόριο. Παρουσιάζει κυρίως κατασταλτική δράση στο ανοσοποιητικό σύστημα καθώς αναστέλλει τον εξαρτώμενο από την IL2 πολλαπλασιασμό των Τ και Β λεμφοκυττάρων. Αναστέλλει, επίσης, την ωρίμανση των Β κυττάρων, καταστέλλει την επαγόμενη από την ιντερφερόνη κυτταροτοξική δραστηριότητα των Φυσικών Φονικών κυττάρων, τη δραστηριότητα των κυτταροτοξικών Τ λεμφοκυττάρων και τον πολλαπλασιασμό των ενεργοποιούμενων από λεμφοκίνες Φονικών κυττάρων (LAK cells). Επιπλέον, ο παράγοντας TGF-β1 προάγει την παραγωγή θρομβοποιητίνης, η οποία ακολούθως οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή αιμοπεταλίων [41-43]. Στους ασθενείς με ΙΘΠ παρατηρούμε, επίσης, άυξηση των τιμών της IL-10. Η IL-10 παρουσιάζει ανοσορρυθμιστική δράση στα Β λεμφοκύτταρα και καταστέλλει τη δράση των μονοκυττάρων, γεγονός που οδηγεί στη μείωση της παραγωγής κυτταροκινών που προάγουν την φλεγμονώδη απάντηση, όπως η IL 6. Παρόλο που ο ρόλος της ΙL 10 στην χρόνια ΙΘΠ δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί θεωρούμε ότι βοηθάει καταστέλλοντας την αντιαιμοπεταλιακή δραστηριότητα [44-46]. Παρομοίως, ο Μ-CSF βρίσκεται κι αυτός αυξημένος σε ασθενείς με χρόνια ΙΘΠ, ωστόσο τα επίπεδά του εμφανίζονται μειωμένα σε ασθενείς που έχουν λάβει ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη. Ενδεχομένως, η παραγωγή Μ-CSF προάγει την πρόσληψη και παρουσίαση αιμοπεταλιακών αυτοαντιγόνων από τα μακροφάγα στα Τ βοηθητικά λεμφοκύτταρα, γεγονός που οδηγεί σε επιδείνωση της νόσου [47, 48]. 18

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΙΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗΣ ΠΟΡΦΥΡΑΣ Η υπόθεση για την διάγνωση της Ιδιοπαθούς Θρομβοπενικής Πορφύρας τίθεται όταν το ιστορικό, η φυσική εξέταση, η γενική εξέταση αίματος και η εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος δεν υποδεικνύουν άλλες αιτίες για την θρομβοκυτταροπενία. Δεν υπάρχει ειδική δοκιμασία που να θέτει με αξιοπιστία την διάγνωση. Η ανταπόκριση στην αγωγή για την ΙΘΠ, για παράδειγμα η ενδοφλέβια χορήγηση γ- σφαιρίνης (IVIgG) και αντί- D, είναι υποστηρικτική της διάγνωσης, παρ όλα αυτά η ανταπόκριση αυτή δεν αποκλείει την δευτεροπαθή ΙΘΠ. Ιστορικό ασθενούς Η θρομβοκυτταροπενία μπορεί να προκληθεί από πολυάριθμες αιτίες συμπεριλαμβανομένων της συστηματικής νόσου, λοίμωξης, φαρμάκων και πρωτοπαθών αιματολογικών διαταραχών. Περίπου στο 60% των παιδιατρικών περιστατικών, υπάρχει ιστορικό προηγούμενης λοίμωξης (Πίνακας 1). Πίνακας 1 Προηγούμενη ιογενής λοίμωξη σε 366 από 465 παιδιά με οξεία ΙΘΠ Τύπος ιογενούς λοίμωξης Αριθμός περιστατικών % Ερυθρά 26 Ιλαρά 14 Βαρικέλλα 16 Παρωτίτιδα 4 Λοιμώδης Μονοπυρήνωση 8 6 68 Άλλες ασθένειες από πιθανώς 293 63 ιογενούς προέλευσης (λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού, φαρυγγίτιδα, γαστρεντερίτιδα, παροδικό εξάνθημα, πυρετός αγνώστου αιτιολογίας) Εμβολιασμός με ζώντα ιό 5 366 79 Ο εμβολιασμός για ιλαρά παρωτίτιδα ερυθρά σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου για ΙΘΠ [49]. Αιμορραγία μετά από χειρουργείο, οδοντιατρικές εργασίες ή τραύμα θα πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν κατά τον υπολογισμό της πιθανής διάρκειας της χρόνιας θρομβοκυτταροπενίας ή άλλης διαταραχής πήξης. Αν τεθεί η διάγνωση της ΙΘΠ, αντενδείξεις ή προφυλάξεις έναντι της θεραπείας με κορτικοστεροειδή θα πρέπει να σημειωθούν. Η κληρονομική θρομβοκυτταροπενία θα πρέπει να ληφθεί υπ όψιν σε ασθενείς με θρομβοκυτταροπενία που ανθίσταται στην θεραπεία και σε ασθενείς 19

με οικογενειακό ιστορικό θρομβοκυτταροπενίας ή διαταραχών πήξης. Η πιθανότητα σωματικής κακοποίησης πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν από το προσωπικό του τμήματος επειγόντων περιστατικών σε περίπτωση μικρού παιδιού που προσέρχεται για πρώτη φορά με μώλωπες και πορφύρα. Παιδιά με λοιμώξεις όπως η μηνιγγιτιδοκοκκική σήψη έχουν άλλα συστηματικά χαρακτηριστικά που βοηθούν στην γρήγορη διαφοροδιάγνωση τέτοιων καταστάσεων από την ΙΘΠ. Φυσική εξέταση Τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης θα πρέπει να είναι φυσιολογικά αν εξαιρέσει κανείς τις αιμορραγικές εκδηλώσεις. Ήπια σπληνομεγαλία μπορεί να διαπιστωθεί σε νεότερους ασθενείς, όμως μετρίου βαθμού ή μαζική σπληνομεγαλία υποδεικνύει εναλλακτική αιτία. Γενικά συμπτώματα, όπως πυρετός ή απώλεια βάρους, ηπατομεγαλία ή λεμφαδενοπάθεια μπορεί να υποδεικνύουν υποκείμενη διαταραχή όπως HIV, Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο ή κάποια λεμφοϋπερπλαστική νόσο (Πίνακας 2). Αρχικές Κλινικές Εκδηλώσεις σε παιδιά με ΙΘΠ Συμπτώματα / Σημεία % Επιδερμιδική πορφύρα 95-100 Βλεννογονική πορφύρα 20 38 Ρινορραγία 27 Αιμορραγία γαστρεντερικού 2-9 Αιματουρία 1-8 Μηνορραγία 2 Αμφιβληστροειδική αιμορραγία 1 Ενδοκρανιακή αιμορραγία 0,1 0,9 Ψηλαφητός σπλήνας 75 Πολυαδενοπάθεια 65 Σχετική λεμφοκυττάρωση 82 Ηωσηνοφιλία 4 % 16 Πίνακας 2 Γενική αίματος Η ΙΘΠ χαρακτηρίζεται από μεμονωμένη θρομβοκυτταροπενία με ένα κατά τ άλλα φυσιολογικό αιματολογικό προφίλ. Είναι δυνατό να συνυπάρχει αναιμία, εξαιτίας της απώλειας αίματος, όμως αυτή πρέπει να είναι σε αναλογία με το μέγεθος και την διάρκεια της αιμορραγίας και μπορεί να οδηγήσει σε έλλειψη σιδήρου. Αν βρεθεί αναιμία, ο δικτυοερυθροκυτταρικός δείκτης μπορεί να ορίσει αν αυτή οφείλεται σε μείωση της παραγωγής ή αύξηση της καταστροφής των ερυθροκυττάρων. Αξιολόγηση επιχρίσματος περιφερικού αίματος Η εκτίμηση του επιχρίσματος περιφερικού αίματος από ειδικευμένο αιματολόγο ή παθολογοανατόμο είναι κυρίαρχη στη διάγνωση της ΙΘΠ. Είναι δυνατόν να αναδειχθούν ανωμαλίες που δεν συνάδουν με την διάγνωση της ΙΘΠ, όπως σχιστοκύτταρα σε ασθενείς με Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα Αιμολυτικό Ουραιμικό Σύνδρομο ή έγκλειστα λευκοκυττάρων στις νόσους που σχετίζονται με το 20

γονίδιο MYH9. Πολύ μεγάλος αριθμός από γιγαντιαία ή μικρού μεγέθους αιμοπετάλια ίσως υποδεικνύουν μία κληρονομική θρομβοκυτταροπενία. Πρέπει επίσης, να αποκλειστεί ψευδής θρομβοκυτταροπενία λόγω συγκόλλησης των αιμοπεταλίων οφειλόμενη στο EDTA [50]. Εξέταση μυελού των οστών Η εξέταση του μυελού των οστών μπορεί να παρέχει πληροφορίες σε ασθενείς μεγαλύτερους από 60 χρόνων, σε εκείνους με συστηματικά συμπτώματα ή παθολογικά σημεία, ή σε μερικές περιπτώσεις στις οποίες τίθεται υπό σκέψιν η σπληνεκτομή [51-54]. Πρέπει να λαμβάνεται τόσο υλικό από την αναρρόφηση του μυελού, όσο και βιοψία. Εκτός από μορφολογική αξιολόγηση είναι απαραίτητο να πραγματοποιούνται κυτταρογενετική δοκιμασία και δοκιμασία με κυτταρομετρία ροής. Η τελευταία μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ταυτοποίηση ασθενών με ΙΘΠ δευτεροπαθή σε Χρόνια Λεμφογενή Λευχαιμία (CLL) [55]. Ανίχνευση Helicobacter pylori Η ανίχνευση της λοίμωξης από H pylori, κατά προτίμηση με τεστ αναπνοής με ουρία ή με αντιγονικό τεστ κοπράνων θα πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν σε ενήλικες με ΙΘΠ αφού μπορεί να έχει κλινικό αντίκτυπο [56]. Μπορεί να πραγματοποιηθεί ανίχνευση στον ορό αλλά είναι λιγότερο ευαίσθητη και ειδική από τις άλλες μεθόδους. Επιπλέον, η δοκιμασία αυτή μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα μετά από θεραπεία με IVIgG. Εκτός από περιοχές με μεγάλη επίπτωση, στη βιβλιογραφία δεν υποστηρίζεται η χρήση της μεθόδου στις εξετάσεις ρουτίνας σε παιδιά με ΙΘΠ. Εξέταση για HIV και HCV Η θρομβοκυτταροπενία που σχετίζεται με λοίμωξη από τον HIV και τον ιό της ηπατίτιδας C μπορεί να είναι κλινικά δυσδιάκριτα από την πρωτοπαθή ΙΘΠ και μπορεί να συμβεί μερικά χρόνια πριν τη ανάπτυξη άλλων συμπτωμάτων [57]. Συστήνεται η ορολογική εκτίμηση για HIV και/ή HCV λοίμωξη σε ενήλικες ασθενείς με υποψία ΙΘΠ ανεξάρτητα από το ιστορικό του ασθενούς. Έλεγχος των παραπάνω λοιμώξεων δύναται να οδηγήσει σε πλήρη αιματολογική ύφεση. Επίπεδα ανοσοσφαιρίνης Αρχικά επίπεδα ανοσοσφαιρίνης (IgG, IgA και IgM) θα πρέπει να μετρώνται στους ενήλικες. Πρέπει, επίσης, να λαμβάνονται αρχικά υπ όψιν σε παιδιά με ΙΘΠ και να μετρώνται στην επανεκτίμηση παιδιών με εμμένουσα ή χρόνια ΙΘΠ. Χαμηλά επίπεδα μπορεί να αποκαλύψουν καταστάσεις όπως η κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια, (CVID) ή η εκλεκτική ανεπάρκεια IgA. Θεραπεία της ΙΘΠ με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες αποτελούν σχετική αντένδειξη στην CVID. Παρόλο που τα 21

επίπεδα ανοσοσφαιρίνης θα έπρεπε ιδανικά να αξιολογούνται πριν την χορήγηση IVIg είναι συχνά απαραίτητη η χρήση της πριν γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα. Ταυτοποίηση ομάδας Rhesus (Rh(D)) Είναι πολύ σημαντική αν συζητείται η χρήση αντί- D ανοσοσφαιρίνης. Στον Πίνακα 3 καταγράφονται, επιπλέον, διάφορες δοκιμασίες είτε με πιθανή χρησιμότητα στην διάγνωση της ΙΘΠ, είτε χωρίς αποδεδειγμένη χρησιμότητα. Συστάσεις για τη διάγνωση της ΙΘΠ σε παιδιά και ενήλικες Βασική εκτίμηση Δοκιμασίες με πιθανή χρησιμότητα στην αντιμετώπιση ασθενών με ΙΘΠ Δοκιμασίες με μη αποδεδειγμένη ή αβέβαιη χρησιμότητα Ιστορικό ασθενούς Αντιγλυκοπρωτεϊνικά αντισώματα Θρομβοποιητίνη Οικογενειακό ιστορικό Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (συμπεριλαμβανομένων αντικαρδιολιπίνης και αντιπηκτικού Λύκου) Φυσική εξέταση Αντιθυρεοειδικά αντισώματα και θυρεοειδική λειτουργία Γενική αίματος και αριθμός Τεστ εγκυμοσύνης στις γυναίκες δικτυοερυθροκυττάρων αναπαραγωγικής ηλικίας Επίχρισμα περιφερικού αίματος Μέτρηση επιπέδων Δοκιμασία για ανίχνευση παρβοϊού και ανοσοσφαιρίνης κυτταρομεγαλοϊού (PCR) Εξέταση μυελού των οστών σε επιλεγμένους ασθενείς Ομάδα αίματος (Rh) Άμεση δοκιμασία Coombs H pylori HIV (ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας) HCV (ιός ηπατίτιδας C) Δικτυωτά (νεαρά) αιμοπετάλια Αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα (PaIgG) Μελέτη επιβίωσης αιμοπεταλίων Αντιπυρηνικά αντισώματα Χρόνος ροής αίματος Συμπλήρωμα ορού Πίνακας 3 22

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΘΠ Παρά τις υπάρχουσες οδηγίες για την αντιμετώπιση των παιδιών με ΙΘΠ [51, 58, 59], η απόφαση για τη θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς έγκειται κατά κύριο λόγο στον θεράποντα. Τα πιο κοινά θεραπευτικά μέσα είναι τα κορτικοστεροειδή, η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, αντι-d και η σπληνεκτομή. Τα τελευταία χρόνια μέσω της επανεξέτασης προγενέστερων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών γίνεται προσπάθεια για τον καθορισμό της αποτελεσματικότερης θεραπείας για την ΙΘΠ, η οποία οφείλει να στοχεύει στην άμεση αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων στον ορό των ασθενών προκειμένου να αποφευχθούν οι απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες. Αιμορραγία / Ποιότητα ζωής Grade 1. Ελάσσων αιμορραγία, λίγες πετέχειες (< 100 ) και / ή 5 μικροί μώλωπες ( διαμέτρου 3cm), χωρίς αιμορραγία βλεννογόνων Grade 2. Ήπια αιμορραγία, πολλές πετέχειες (> 100 ) και / ή 5 μικροί μώλωπες ( διαμέτρου 3cm), χωρίς αιμορραγία βλεννογόνων Grade 3. Μέτρια αιμορραγία, φανερή αιμορραγία βλεννογόνων, επίδραση στον τρόπο ζωής Grade 4. Αιμορραγία βλεννογόνων ή υποψία για εσωτερική αιμορραγία Πίνακας 4: Κατευθυντήριες οδηγίες 2010 για τη θεραπεία της ΙΘΠ. Θεραπευτική προσέγγιση Συγκατάθεση για παρακολούθηση Συγκατάθεση για παρακολούθηση ή για θεραπεία σε επιλεγμένα παιδιά Παρέμβαση σε επιλεγμένα παιδιά με στόχο μείωση στο Grade 1 ή 2 Παρέμβαση Κορτικοστεροειδή Η χορήγηση κορτικοστεροειδών από του στόματος αποτελούσε τη θεραπεία εκλογής πρίν από την έλευση της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης G. Τα κορτικοστεροειδή πιστεύεται ότι αποτρέπουν την καταστροφή των επενδυμένων με αντισώματα αιμοπεταλίων από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα, ελαττώνουν τη σύνθεση αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων και ασκούν προστατευτικό ρόλο στα τριχοειδή αγγεία [60, 61]. Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη οι Buchanan και Ηοltcamp [60] έδειξαν ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στην αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων, το χρόνο ροής και την εμφάνιση αιμορραγίας ανάμεσα στην ομάδα των ασθενών που τους είχαν χορηγηθεί κορτικοστεροειδή και στην ομάδα όπου τους είχαν χορηγηθεί εικονικά φάρμακα (placebo), με εξαίρεση την έβδομη ημέρα (δοσολογία 2 mg/kg/ημέρα για 14 ημέρες με σταδιακή μείωση και διακοπή την 21 ημέρα). Σε πιο εκτεταμένη τυχαιοποιημένη μελέτη οι Sartorius et al [62] βρήκαν μεγαλύτερη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων (δοσολογία 60mg/m 2 /ημέρα για 21 ημέρες). Ακολούθησαν πολλές μελέτες όπου φάνηκε ότι η χορήγηση πρεδνιζολόνης στη συνήθη δοσολογία 23

(1-2mg/kg/ημέρα) δεν αυξάνει ταχέως τον αριθμό των αιμοπεταλίων σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία. Ωστόσο, υψηλότερες δόσεις κορτικοστεροειδών όπως πρεδνιζολόνη 4 mg/kg/ημέρα, δεξαμεθαδόνη έως 40 mg/kg/ημέρα [63] και μεθυλ-πρεδνιζολόνη 5-30 mg/kg/ημέρα από του στόματος ή ενδοφλέβια [64-66], οδήγησαν σε πιο ταχεία αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων, σχεδόν παρόμοια με την αύξηση που παρατηρείται ύστερα από τη χορήγηση IVIgG [67]. Αξιοσημείωτο είναι ότι η τμηματική διακεκομμένη χορήγηση από του στόματος δεξαμεθαδόνης (20-40 mg/m 2 για 4 συνεχόμενες ημέρες) δεν ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική [68, 69], σε αντίθεση με τους ενήλικες [70]. Σε μία μη τυχαιοποιημένη μελέτη οι Carcao et al [70] μελέτησαν τα αποτελέσματα της χορήγησης από του στόματος πρεδνιζολόνης για σύντομο χρονικό διάστημα (4mg/kg/ημέρα για 4 ημέρες χωρίς σταδιακή μείωση). Από τα 25 παιδιά που μελετήθηκαν (αριθμός αιμοπεταλίων< 20x10 9 /L) σε ποσοστό 88% εντός 8 ημερών ο αριθμός των αιμοπεταλιών αυξήθηκε σε επίπεδα > 20x10 9 /L. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα διεθνούς συνεδρίου με θέμα την ΙΘΠ (2010), συνιστάται η χορήγηση πρεδνιζολόνης σε δοσολογία 1-2 mg/kg/ημέρα μέχρι 14 ημέρες ή 4 mg/kg/ημέρα για 3-4 ημέρες. Η θεραπεία μικρής διάρκειας έχει άμεσα καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τη συνήθη θεραπεία, ωστόσο, το 1/3 των παιδιών που ανταποκρίνονται αρχικά χρειάζονται επανάληψη της θεραπείας εντός 1 μηνός [71]. Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή παρουσιάζει αρκετά μειονεκτήματα. Η σύντομη χορήγηση συνδέεται με αύξηση της όρεξης και αίσθημα κατήφειας, ενώ η μακροχρόνια χορήγηση μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο Cushing, αύξηση της σωματικής μάζας, υπεργλυκαιμία, καταρράκτη, οστεοπόρωση, υπέρταση. Υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών σχετίζονται με αυπνία και διαταραχές της συμπεριφοράς. Επιπλέον, σε παιδιά είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε ενδοκρανιακή υπέρταση και ανοσοκαταστολή (λοίμωξη από varicella) [51, 72]. Ενδοφλέβια Ανοσοσφαιρίνη G Η χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης G είναι η προτιμώμενη θεραπεία για την ΙΘΠ από πολλούς ειδικούς. Όπως συμβαίνει και με τα κορτικοστεροειδή, η δράση της IVIgG οφείλεται στη συναγωνιστική αναστολή των Fc υποδοχέων στα μονοπύρηνα μακροφάγα, αποτρέποντας με αυτό τον τρόπο τη φαγοκυττάρωση των επενδυμένων με αντισώματα αιμοπεταλίων. Τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει ότι η περιοδική χορήγηση IVIgG αυξάνει τον αριθμό των αιμοπεταλίων σε μεγαλύτερα επίπεδα σε σύγκριση με τις συνήθεις δόσεις πρεδνιζολόνης ή αντι-d, αλλά δεν υπερβαίνει την αύξηση ύστερα από χορήγηση μεγαλύτερων δόσεων. 24

Η πρώτη τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη πραγματοποιήθηκε από τους Imbach et al [73], οι οποίοι, συγκρίνοντας τη χορήγηση IVIgG (0.4mg/kg/ημέρα για 5 ημέρες) με τη χορήγηση πρεδνιζολόνης από του στόματος (60 mg/m 2 /ημέρα για 21 ημέρες), έδειξαν ότι η IVIgG πλεονεκτεί στην αντιμετώπιση των ασθενών που αργούν να ανταποκριθούν στη χορήγηση κορτικοστεροειδών (>10 ημέρες για αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων σε επίπεδα > 30x10 9 /L). Οι Albarayak et al [74] έδειξαν ότι η χορήγηση IVIgG(0.5mg/kg/ημέρα για 5 ημέρες) έχει την ίδια επίδραση στην αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων με τη χορήγηση υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης (30-50 mg/kg/ημέρα για 7 ημέρες). Ακολούθησαν μελέτες για τον καθορισμό της καταλληλότερης δοσολογίας IVIgG που κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χορήγηση μίας μόνο δόσης IVIgG 0,5-1g/kg αρκεί για την αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων. Το 2005 οι Beck et al, σε μία μετα-ανάλυση των μέχρι τότε τυχαιοποιημένων μελετών, συνέκριναν τα κορτικοειδή με την IVIgG, θέτοντας ως κριτήριο την αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων >20x10 9 /L, 48 ώρες μετά τη χορήγηση θεραπείας. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα παιδιά στα οποία χορηγούνται κορτικοστεροειδή παρουσιάζουν 26% μικρότερη πιθανότητα αύξησης του αριθμού των αιμοπεταλίων >20x10 9 /L 48 ώρες μετά τη θεραπεία, σε σχέση με τα παιδιά στα οποία χορηγείται IVIgG [75]. Σήμερα, η χορήγηση μίας μόνο δόσης IVIgG 0.8-1g/kg με δυνατότητα επανάληψης στην περίπτωση που η αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων είναι παροδική, αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τα παιδιά που χρειάζονται θεραπεία [71]. Από τους ασθενείς στους οποίους χορηγείται IVIgG, ποσοστό 15-75% παρουσιάζει ανεπιθύμητες δράσεις όπως πυρετό, ρίγος, κεφαλαλγία, ναυτία και έμετο, ενώ έχουν αναφερθεί και σποραδικές περιπτώσεις αιμόλυσης, άσηπτης μηνιγγίτιδας και καρδιακής ανακοπής. Αντι-D Σφαιρίνη H αντι-d ανοσοσφαιρίνη αυξάνει τον αριθμό των αιμοπεταλίων εφόσον τα μακροφάγα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος καταστρέφουν το σύμπλεγμα ερυθρών αιμοσφαιρίων- αντιd σφαιρίνης, αφήνοντας στην κυκλοφορία τα επενδυμένα με αντισώματα αιμοπετάλια [76, 77]. Οι ασθενείς στους οποίους χορηγείται η αντιdσφαιρίνη πρέπει να είναι Rhesus + και να έχουν λειτουργικό σπλήνα. Σε αντίθεση με τα κορτικοστεροειδή και την IVIgG, η αντιd σφαιρίνη δεν επιδρά στη λειτουργία των Τ και των Β λεμφοκυττάρων. Οι Scaradavou et al ανέφεραν ότι, από 261 ασθενείς, το 72% ανταποκρίθηκε στη χορήγηση αντι D σφαιρίνης με αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων >20x10 9 /L, η οποία διάρκεσε περισσότερο από 25

21 ημέρες στο 50% των ασθενών [78]. Σε μία αναδρομική μελέτη, οι Tarantino et al [77] σύγκριναν τη χορήγηση IVIgG (0.8 1 g/kg) με τη χορήγηση αντι D (45 50 μg/kg) καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι τα 2 φάρμακα δεν παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά την αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων. Σήμερα η αντιd σφαιρίνη χορηγείται σε δόσεις 50-75μg/kg και το χαμηλό κόστος σε συνδυασμό με τη σύντομη διάρκεια χορήγησης τη καθιστούν μία ικανοποιητική εναλλακτική θεραπεία, ιδιαίτερα σε Rhesus+ ασθενείς με χρόνια ΙΘΠ. Η αντιd θεωρείται πιο ασφαλής από τη IVIgG στη χορήγησή της και είναι καλά ανεκτή από τη πλειονότητα των ασθενών, ενώ εμφανίζει ελάχιστες παρενέργειες. Ανεπιθύμητες δράσεις όπως κεφαλαλγία, ναυτία, ρίγος, πυρετός και ζάλη αναφέρθηκαν στο 3,2% των περιπτώσεων και η συμπτωματολογία τους ήταν ήπια σε ποσοστό 92%. Μία αναμενόμενη παρενέργεια είναι η αιμολυτική αναιμία λόγω εξωαγγειακής αιμόλυσης. Εμφανίζεται συνήθως μετά τη χορήγηση υψηλότερων δόσεων αλλά είναι ήπια συνήθως και δεν είναι απαραίτητη η μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών [71]. 26

Συνιστώμενη θεραπευτική στρατηγική IV αντί-d 50-75 μg / kg ενδοφλέβια χορήγηση γ- σφαιρίνης ( IVIgG) μονήρης δόση 0,8 1 g / kg την πρώτη μέρα Συνήθης δόση πρεδνιζόνης 1 2 mg/kg/d το πολύ για 14 μέρες, 4 mg/kg/d για 3-4 μέρες Παρακολούθηση (watch and wait) Κατά προσέγγιση ποσοστό ανταπόκρισης στο 50% - 77% των ασθενών επιτυγχάνεται ανταπόκριση εξαρτώμενη από τη δόση αποτελεσματική σε περισσότερο από το 80% των ασθενών σε ποσοστό έως και 75% των ασθενών επιτυγχάνεται ανταπόκριση εξαρτώμενη από τη δόση περίπου στα δύο τρίτα των παιδιών επιτυγχάνεται αυτόματη βελτίωση μέσα σε 6 μήνες Κατά προσέγγιση χρόνος αύξησης των αιμοπεταλίων 50% ανταπόκριση μέσα σε 24 ώρες Τοξικότητα κεφαλαλγία, πυρετός, ρίγη (λιγότερο συνήθη απ ό,τι στην IVIgG) αιμόλυση, νεφρική ανεπάρκεια (πολύ σπάνιες απουσία συνοσηρότητας) 1 2 μέρες περιλαμβάνονται καφαλαλγία (πιθανόν βαριάς μορφής), πυρετός 2 7 μέρες παροδικές αλλαγές διάθεσης, γαστρίτιδα και λήψη βάρους, προσοχή σε παρουσία ενεργού λοίμωξης (ιδιαίτερα από βαρικέλλα) ή αιμορραγίας του γαστρεντερικού σωλήνα από μέρες μέχρι 6 μήνες ελεγχόμενη αιμορραγία, περιορισμός δραστηριότητας, ανησυχία Παρατεταμένη ανταπόκριση παρόμοια με εκείνη της IVIgG αν και έχουν περιγραφεί μεγαλύτερες ανταποκρίσεις σε επαναλαμβανόμενη χορήγηση παρόμοια με τα κορτικοστεροειδή, στο ένα τρίτο των ασθενών ο αριθμός των αιμοπεταλίων πέφτει κάτω από τα αποδεκτά όρια μετά από 2 με 6 εβδομάδες κανένα γνωστό θεραπευτικό όφελος συνήθως μεγάλης διάρκειας Πίνακας 5: Θεραπεία οξείας ΙΘΠ σύμφωνα με κατευθυντήριες οδηγίες 2010. 27

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΙΘΠ Σε ποσοστό 10-20% των παιδιών με οξεία ΙΘΠ αναμένουμε την εξέλιξή της νόσου στη χρόνια μορφή της (θρομβοπενία που επιμένει για >6 μήνες). Η διαφορική διάγνωση της χρόνιας μορφής της νόσου χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή καθώς η θρομβοκυττοπενία είναι δυνατόν να αποτελεί δευτεροπαθή εκδήλωση κάποιου άλλου αυτοάνοσου νοσήματος (Πίνακας 6). Η σοβαρότητα της νόσου ποικίλει από ασθενή σε ασθενή και μπορεί να κυμαίνεται από μία ήπια, μη συμπτωματική μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων, μέχρι μία επίμονη αιμορραγική νόσο. Τα περισσότερα παιδιά διατηρούν ικανοποιητικό αριθμό αιμοπεταλίων Πίνακας 6 (>20x10 9 /L) και δεν εμφανίζουν συμπτώματα, παρά μόνο μετά από κακώσεις. Επομένως, δεν είναι απαραίτητη η χορήγηση θεραπείας για την αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων, εκτός από τις περιπτώσεις τραυματισμών, χειρουργικών και οδοντιατρικών επεμβάσεων. Δευτεροπαθή αίτια ΙΘΠ στα παιδιά Λοίμωξη από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος Λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές (π.χ. Λευχαιμίες) Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας Σύνδρομα ανεπάρκειας μυελού (π.χ. αναιμία Fanconi) Θρομβοκυτταροπενία προκαλούμενη από φάρμακα Αλλοάνοση θρομβοκυτταροπενία Συγγενής / Κληρονομική θρομβοκυτταροπενία Πίνακας 7 Χαρακτηριστικά της Οξείας και Χρόνιας ΙΘΠ στα παιδιά Οξεία ΙΘΠ Χρόνια ΙΘΠ Ηλικία διάγνωσης 2-5 χρόνια > 10 χρονια Κατανομή στα φύλα άρρεν = θήλυ θήλυ > άρρεν (3:1) Εποχιακή επίπτωση άνοιξη, χειμώνας καμία Έναρξη της ασθένειας αιφνίδια σταδιακή Προδιαθεσικοί παράγοντες ιογενείς λοιμώξεις, ανοσοποίηση ασυνήθης Αρχικός αριθμός αιμοπεταλίων < 20 10 9 / L > 20 10 9 / L Συχνότητα 80-85 % 15 20 % Οι ασθενείς που εμφανίζουν σε σταθερή βάση αριθμό αιμοπεταλίων <10x10 9 /L θεωρείται ότι πάσχουν από πιο σοβαρή μορφή της νόσου και η θεραπεία τους είναι συχνά δύσκολη. Η θεραπεία οφείλει να είναι αποτελεσματική, να μην εμπεριέχει περισσότερους κινδύνους, να είναι επιθυμητή από τους γονείς και το παιδί. Επομένως, ως ιδανική θεωρείται η διατήρηση αριθμού αιμοπεταλίων ικανού για απρόσκοπτη λειτουργία της αιμόστασης, με χορήγηση θεραπείας πρώτης γραμμής (IVIgG, αντιd σφαιρίνης ή κορτικοστεροειδών). Η μακροχρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών πρέπει να αποφεύγεται λόγω των ανεπιθύμητων δράσεων. 28

Συνήθη θεραπευτικά σχήματα αποτελούν τα κορτικοστεροειδή κατά ώσεις (1ο σχήμα: 30mg/kg μεθυλπρεδνιζολόνης από του στόματος ή ενδοφλεβίως για 3 ημέρες, μετά 20mg/kg για 4 ημέρες που επαναλαμβάνεται μηνιαία ως 6 κύκλους, 2ο σχήμα: 4 mg/kg/ημέρα πρεδνιζολόνης, 3ο σχήμα: 28-40 mg/m 2 /ημέρα), η χορήγηση IVIgG και αντι D σφαιρίνης [71]. Το Rituximab (αντιcd20 μονοκλωνικό αντίσωμα) έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε παιδιά με χρόνια επιμένουσα ΙΘΠ [79-81]. Τα ποσοστά ανταπόκρισης στη θεραπεία κυμαίνονται από 31% έως 68% και, με εξαίρεση την εμφάνιση ορονοσίας, δεν παρατηρήθηκε κατά τις κλινικές δοκιμές κάποια σοβαρή επιπλοκή. Συνιστώμενη θεραπευτική στρατηγική Δεξαμεθαζόνη 28 mg / m 2 / d Κορτικοστεροειδή σε υψηλές δόσεις (HDMP) 30 mg / kg / d για 3 μέρες και ακολούθως 30 mg / kg / d για 4 μέρες Ριτουξιμάμπη 100 mg ή 375 mg / m 2 / wk για 4 εβδομάδες Μονοθεραπεία ή συνδυασμός των παρακάτω σχημάτων: κυκλοσπορίνη Α, αζαθειοπρινη, πρεδνιζόνη, ενδοφλέβια γ σφαιρίνη (IVIgG), αντί D, vinca αλκαλοειδή και δαναζόλη Κατά προσέγγιση ποσοστό ανταπόκρισης έως και στο 80% των ασθενών επιτυγχάνεται ανταπόκριση (μελέτη σε παιδιά και ενήλικες) τουλάχιστον ισότιμη ανταπόκριση με χορήγηση IVIgG, στο 60% - 100% των ασθενών επιτυγχάνεται ανταπόκριση 31% - 79% καταγεγραμμένα ποσοστά ανταπόκρισης περίπου στο 70% των ασθενών επιτυγχάνεται ανταπόκριση Σπληνεκτομή 60% - 70% μακροπρόθεσμη ανταπόκριση Κατά προσέγγιση χρόνος ανταπόκρισης Τοξικότητα 3 μέρες Αϋπνίες, αλλαγές συμπεριφοράς, υπέρταση, ανησυχία, γαστρικές διαταραχές, καταρράκτης, βρογχοπνευμονία, κόπωση, άλγη. 2 7 μέρες Χειρότερο προφίλ τοξικότητας σε σύγκριση με την πρεδνιζόνη. μέσα σε μερικές μέρες από μέρες μέχρι μήνες Γενικώς καλά ανεκτό. Ήπιες ανεπιθύμητες δράσεις και εύκολα αντιμετωπίσιμες: ορονοσία, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, αρθραλγίες, χαμηλός πυρετός, δυσφορία, κνησμός, κνίδωση, κυνάγχη. Κυτταροτοξικοί παράγοντες: συνήθης τοξικότητα της μονοθεραπείας, εξέταση πιθανής καρκινογένεσης. 24 ώρες Συνήθεις επιπλοκές της σπληνεκτομής συμπεριλαμβανομένης της σήψης Παρατεταμένη ανταπόκριση βραχυπρόθεσμη ανταπόκριση εκτός κι αν επαναληφθεί ο κύκλος 63% ανταπόκριση με διάρκεια από 4 έως 30 μήνες, ποσοστό, όμως, που ποικίλει στην βιβλιογραφία ποικίλες ανταποκρίσεις από άτομο σε άτομο 80% των ασθενών που ανταποκρίνονται στη θεραπεία διατηρούν την ανταπόκριση για περισσότερα από 4 χρόνια Πίνακας 8. Θεραπεία χρόνιας ΙΘΠ (παιδική μορφή νόσου). Σε παιδιά με εμμένουσα θρομβοπενία, που δεν ανταποκρίνονται στα θεραπευτικά σχήματα, έχουν χρησιμοποιηθεί ποικίλα θεραπευτικά μέσα όπως τα ανδρογόνα, η δαψόνη, η κολχικίνη, η κυκλοφωσφαμίδη, η αζαθειοπρίνη, καθώς και συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων. Εξαιτίας του ότι δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες σχετικά με τη χρήση των παραπάνω παραγόντων στην παιδική μορφή της νόσου, δεν έχουν δοθεί και κατευθυντήριες οδηγίες για το αν και με ποια 29