ΡΜΗΝΙΑ ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ: τι πρέπει να ξέρει ο κλινικός ιατρός Αθηνά Αργυροπούλου Βιοπαθολόγος Κλινικός Μικροβιολόγος Γ.Ν.Α «Ο υαγγελισμός»
Η ομιλία αυτή δεν χρηματοδοτήθηκε από καμία φαρμακευτική εταιρεία και δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων
Θέματα Παρουσίασης Ορισμός, στόχοι, κλινική σημασία αντιβιογράμματος Ανάλυση των κυριοτέρων μεθόδων Μελέτη επιλεγμένων εκπαιδευτικών αντιβιογραμμάτων
ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ- ορισμός H εργαστηριακή εξέταση κατά την οποία υπολογίζεται και καταγράφεται η in vitro ευαισθησία ενός συγκεκριμένου παθογόνου μικροοργανισμού σε μια επιλεγμένη σειρά αντιμικροβιακών ουσιών 1. Μέθοδο διάχυσης δίσκων (Kirby-Bauer) 2. Μέθοδο αραίωσης των αντιβιοτικών 3. Ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης (- test) 4. Αυτοματοποιημένα συστήματα
ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ Βασική εξέταση στην κλινική μικροβιολογία, εξίσου σημαντική με τις καλλιέργειες όπου απομονώνονται τα βακτηριακά παθογόνα Ιδιαίτερα αναγκαία λόγω της αυξημένης μικροβιακής αντοχής Σε γενικές γραμμές το αντιβιόγραμμα πρέπει να είναι: Αρκετά εύκολο ως προς την εκτέλεση Σχετικά οικονομικό Να παρέχει γρήγορη και ακριβή πληροφορία στον κλινικό Η γρήγορη και έγκυρη εκτέλεση της μεθόδου στο εργαστήριο είναι εξίσου σημαντική με την αναφορά του αποτελέσματος στους κλινικούς με τρόπο εύληπτο και κατανοητό
ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ Γίνεται μετά από την καλλιέργεια, την απομόνωση και την ταυτοποίηση σε επίπεδο είδους των παθογόνων Η εξέταση γίνεται όταν τα βακτήρια που απομονώνονται είναι αίτια λοίμωξης και όχι σε περιπτώσεις αποικισμού ή μικροοργανισμών χλωρίδας Η εξέταση υπόκειται σε προτυποποίηση και κανόνες Για ασυνήθη και ειδικά παθογόνα χρειάζεται ειδικός έλεγχος Το εργαστήριο πρέπει να έχει τις απαραίτητες κλινικές πληροφορίες Η συνεργασία εργαστηρίου και κλινικών απαραίτητη
ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ: στόχοι Η εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής για κάθε ελεγχόμενο αντιβιοτικό Η επιλογή, μεταξύ των ευαίσθητων αντιβιοτικών, του πλέον ενδεδειγμένου για το συγκεκριμένο κλινικό πρόβλημα Η εύρεση εναλλακτικών ευαίσθητων αντιβιοτικών για τις περιπτώσεις παρενεργειών ή αλλεργίας Η αποκλιμάκωση της αρχικής εμπειρικής αγωγής (συνήθως ευρέως φάσματος ή/και πολλαπλή) με την εύρεση του κατάλληλου ευαίσθητου αντιβιοτικού (κριτήρια επιλογής στενότερο φάσμα και κόστος)
ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ- μέθοδοι H εργαστηριακή εξέταση κατά την οποία υπολογίζεται και καταγράφεται η in vitro ευαισθησία ενός συγκεκριμένου παθογόνου μικροοργανισμού σε μια επιλεγμένη σειρά αντιμικροβιακών ουσιών Τρόποι εκτέλεσης 1. Μέθοδο διάχυσης δίσκων (Kirby-Bauer) 2. Μέθοδο αραίωσης των αντιβιοτικών 3. Ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης (- test) 4. Αυτοματοποιημένα συστήματα
ΜΘΟΔΟΙ ΛΓΧΟΥ ΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Ποιοτικές Ποσοτικές (MIC*) Διάχυσης των αντιβιοτικών σε άγαρ Κλιμακωτής διάχυσης των αντιβιοτικών σε άγαρ Αραιώσεων των αντιβιοτικών Kirby- Bauer -test Σε άγαρ Σε ζωμό Μακρομέθοδος Μικρομέθοδος *MIC: Minimum Inhibitory Concentration Πλάκες ή κάρτες μικροτιτλοποίησης (ημιαυτόματα ή αυτόματα συστήματα)
ΜΘΟΔΟΣ ΔΙΑΧΥΣΗΣ ΔΙΣΚΩΝ - Kirby-Bauer Διάμετρος ζώνης αναστολής Δίσκοι με αντιβιοτικά
ΚΛΙΝΙΚΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΣ ΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ υαίσθητο, (Susceptible, S) μεγάλη πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία όταν χορηγείται η ενδεδειγμένη δοσολογία Ανθεκτικό, Α (Resistant, R) η θεραπεία είναι πιθανόν να αποτύχει νδιάμεσα ευαίσθητο (Intermediate, I) μπορεί να είναι δραστικά όταν χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις συγκεντρώνονται σε μεγαλύτερη πυκνότητα σε ένα σωματικό υγρό
ΜΘΟΔΟΣ ΔΙΑΧΥΣΗΣ ΔΙΣΚΩΝ Kirby-Bauer ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΜΘΟΔΟΣ
Minimum Inhibitory Concentration (MIC) ΛΑΧΙΣΤΗ ΑΝΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ λάχιστη συγκέντρωση αντιμικροβιακής ουσίας που αναστέλλει την in vitro ανάπτυξη ενός μικροοργανισμού Προσδιορίζεται μετά από επώαση γνωστής ποσότητας βακτηρίων σε υποδιπλάσιες αραιώσεις των αντιμικροβιακών παραγόντων Δίνεται σε μg/ml και συνοδεύεται από την ερμηνεία σε ευαίσθητο ή ανθεκτικό σύμφωνα με τα καθορισμένα για τη μέθοδο όρια ευαισθησίας (breakpoints) Τα όρια διαφέρουν μεταξύ των μικροοργανισμών και των αντιμικροβιακών ουσιών Οι απόλυτες τιμές των MIC δεν είναι συγκρίσιμες μεταξύ τους
ΜΘΟΔΟΣ ΑΡΑΙΩΣΩΝ ΤΑΙΝΙΣ ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΜΝΗΣ ΣΥΓΚΝΤΡΩΣΗΣ Ορατή θολερότητα Με επισκόπηση Αυτοματοποιημένο σύστημα MIC (μg/ml)
ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΜΘΟΔΟΣ Αναγράφονται οι τιμές των MIC και η ερμηνεία στις κατηγορία S, R και Ι
«Ανάγνωση» του αντιβιογράμματος Για την ανάγνωση ενός αντιβιογράμματος πρέπει να ληφθούν υπόψη: Η μέθοδος Ο μικροοργανισμός Οι αντιμικροβιακές ουσίες Η εντόπιση της λοίμωξης Πρώτο βήμα αποτελεί η αξιολόγηση της καλλιέργειας από όπου έχει απομονωθεί ο μικροοργανισμός: εξετάζεται δηλαδή αν και κατά πόσο ο ασθενής έχει κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη ή πρόκειται για αποικισμό ο υπό εξέταση μικροοργανισμός είναι το υπεύθυνο παθογόνο για την λοίμωξη του ασθενή
«Ανάγνωση» του αντιβιογράμματος Βασική προϋπόθεση είναι να έχει προηγηθεί ακριβής ταυτοποίηση του μικροοργανισμού σε επίπεδο είδους καθότι η «ανάγνωση» εξαρτάται και τροποποιείται από τον εκάστοτε μικροοργανισμό λέγχεται αν έχουν εξετασθεί όλα τα απαιτούμενα αντιβιοτικά Αναζητούνται οι ενδείξεις S, R, Ι και οι τιμές των MIC οι αναφορές για ύπαρξη ενζύμων που αδρανοποιούν ολόκληρη ομάδα αντιβιοτικών π.χ. παραγωγή SBLs αντιβιοτικά-δείκτες Με την «ανάγνωση» του φαινοτύπου μπορεί να πιθανολογηθεί ύπαρξη μηχανισμών αντοχής Για οτιδήποτε ξεφεύγει από τα συνηθισμένα είναι απαραίτητη η επικοινωνία με τον εργαστηριακό γιατρό
ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΥΑΙΣΘΗΤΩΝ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ scherichia coli Αmpicillin Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Klebsiella pneumoniae Αmpicillin Α Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin
ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΥΑΙΣΘΗΤΩΝ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ Proteus mirabilis Αmpicillin Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin nterobacter spp Αmpicillin Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin
ΝΤΡΟΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ: ΝΔΟΓΝΗΣ ΑΝΤΟΧΗ
ΠΙΚΤΗΤΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ. coli ΤΜ Αmpicillin Α Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin. coli υπερπαραγωγή ΤΜ Αmpicillin Α Cephalothin Α ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin
ΠΙΚΤΗΤΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ. coli SBLs Αmpicillin Α Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin. coli υπερπαραγωγή mpc Αmpicillin Α Cephalothin Α ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin
ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ (λακταμικά αμινογλυκοσίδες). coli SBLs/C-6 Αmpicillin Α Cephalothin ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin Α mikacin Α Netilmycin Α Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin. coli SBLs/NT(2 )-I Αmpicillin Α Cephalothin Α ugmentin Cefoxitin 3 rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin mikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin
ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ. coli / K. pneumoniae Αmpicillin Α Α Α Cephalothin Α Α ugmentin Α Α Cefoxitin Α Α 3 rd gen ceph Imipenem Α Gentamicin Tobramycin Α mikacin Α Netilmycin Α Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Colistin Α
ρώτηση: Από τη μελέτη του φαινότυπου αντοχής φαίνεται ότι το στέλεχος παράγει 1. κτεταμένου φάσματος β- λακταμάση (SBL) 2. NDM καρβαπενεμάση 3. παγώγιμη mpc. coli Αmpicillin Cephalothin Αmoxιcilline/clavulanic Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime Imipenem rtapenem Αμινογλυκοσίδες Cotrimoxazole Nalidixic cid Ciprofloxacin ztreonam / Α Α
Απάντηση: Από τη μελέτη του φαινότυπου αντοχής φαίνεται ότι το στέλεχος παράγει 1. κτεταμένου φάσματος β- λακταμάση (SBL) 2. NDM καρβαπενεμάση 3. παγώγιμη mpc. coli Αmpicillin Cephalothin Αmoxιcilline/clavulanic Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime Imipenem rtapenem Αμινογλυκοσίδες Cotrimoxazole Nalidixic cid Ciprofloxacin ztreonam / Α Α
κτεταμένου φάσματος β-λακταμάσες (SBL) Υδρολύουν τις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς και αζτρεονάμη Δεν έχουν δράση σε κεφαμυκίνες και καρβαπενέμες Αναστέλλονται από τους αναστολείς των β- λακταμασών Συνήθως φέρονται σε πλασμίδια και συνυπάρχουν με άλλα γονίδια αντοχής Πιο διαδεδομένες οι CTX-M (έχουν μεγαλύτερη δραστικότητα έναντι της κεφοταξίμης σε σχέση με την κεφταζιντίμη Έχουν εξαπλωθεί σε νοσοκομεία αλλά και στη κοινότητα λόγω σύνδεση τους με συζευκτικά πλασμίδια και με επιτυχημένους κλώνους.coli (ST131). coli Αmpicillin Cephalothin Αmoxιcilline/clavulanic Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime Imipenem rtapenem Αμινογλυκοσίδες Cotrimoxazole Nalidixic cid Ciprofloxacin ztreonam / Α Α
Σχετικά με την εργαστηριακή ανίχνευση των SBLs Πριν το 2009 το CLSI είχε εκδώσει οδηγίες για την ανίχνευση των SBL στα εντεροβακτηριακά ιδίως στα. coli, Klebsiella spp. και P. mirabilis για την ανάγκη διενέργειας φαινοτυπικής και μοριακής αναζήτησης και ανάλογης τροποποίησης του αποτελέσματος του αντιβιογράμματος Σήμερα το CLSI συστήνει να αναγράφονται οι ευαισθησίες των κεφαλοσπορινών 2 ης και 3 ης γενιάς όπως μετρώνται σύμφωνα με τα νέα χαμηλά όρια ευαισθησίας και να μην γίνονται αλλαγές. πιβεβαίωση της ύπαρξης SBL δεν γίνεται στην καθ ημέρα πράξη αλλά μόνο για επιδημιολογικούς σκοπούς η στα πλαίσια του ελέγχου λοιμώξεων
Κεφαλοσπορίνες: αναθεωρημένα breakpoints gent CLSI 2009 CLSI 2010 S I R S I R Cefotaxime 8 16-32 64 1 2 4 Ceftriaxone 8 16-32 64 1 2 4 Ceftazidime 8 16 32 4 8 16 ztreonam 8 16 32 4 8 16 Cefepime CLSI 2014 8 16 32 2 4-8 16
Αντιβιόγραμμα με πολλαπλούς μηχανισμούς αντοχής; και παραγωγή καρβαπενεμάσης; Klebsiella pneumoniae Αmpicillin 32 Αmoxicilline/Clavulanic cid 32 Cefoxitin 64 Cefotaxime 64 Ceftazidime 64 Piperacillin/Tazobactam 128 Imipenem 16 Meropenem 16 Gentamicin 1 Cotrimoxazole 320 mikacin 64 Ciprofloxacin 4 ztreonam 32 Colistin 1 Tigecycline 2
Σχετικά με την εργαστηριακή ανίχνευση των καρμπαπενεσαμών Μετά το 2009, με τα νέα χαμηλά όρια ευαισθησίας στις καρμπαπενέμες, σύμφωνα με το CLSI ανιχνεύονται όλοι οι κλινικά σημαντικοί μηχανισμοί αντοχής Συστήνεται να αναγράφονται οι ευαισθησίες των καρμπαπενεμών σύμφωνα με τα νέα όρια όπως μετρώνται, διότι εκτιμάται ότι η παραγωγή ή όχι καρμπαπενεσαμών δεν επηρεάζει την κατηγοριοποίηση της ευαισθησίας Η ανίχνευση των καρμπαπενεσαμών δεν γίνεται στην καθ ημέρα πράξη αλλά μόνο για επιδημιολογικούς σκοπούς η στα πλαίσια του ελέγχου λοιμώξεων
Staphylococcus aureus VNCOMYCIN MTHICILIN CFTRIXON RYTHROMYCIN CLINDMYCIN TMP/SMX MINOCYCLIN CIPROFLOXCIN MOXIFLOXCIN RIFMPIN LINZOLID 1. Πρόκειται για στέλεχος MRS; 2. Μπορεί να χορηγηθεί η κλινταμυκίνη; 3. Χρειάζεται υπολογισμός των MICs;
Staphylococcus aureus-ανίχνευση MRS Ο ΛΓΧΟΣ ΔΝ ΓΙΝΤΑΙ Μ ΜΘΙΚΙΛΛΙΝΗ αλλά με: ΚΦΟΞΙΤΙΝΗ δισκίο των 30μg cefoxitin screen (αυτόματα συστήματα)
Staphylococcus aureus VNCOMYCIN MTHICILIN CFOXITIN 30 μg CFTRIXON RYTHROMYCIN CLINDMYCIN TMP/SMX MINOCYCLIN CIPROFLOXCIN MOXIFLOXCIN RIFMPIN LINZOLID Έλεγχος με δισκία κεφοξιτίνης των 30μg διάμετρος αναστολής < 22mm = MRS
Staphylococcus aureus VNCOMYCIN CFOXITIN CFTRIXON RYTHROMYCIN CLINDMYCIN TMP/SMX MINOCYCLIN CIPROFLOXCIN MOXIFLOXCIN RIFMPIN LINZOLID 1. Πρόκειται για στέλεχος MRS; 2. Μπορεί να χορηγηθεί η κλινταμυκίνη; 3. Χρειάζεται υπολογισμός των MICs;
Μακρολίδες και αντοχή Τα στελέχη πνευμονιοκόκκου, στρεπτοκόκκου, σταφυλοκόκκου που έχουν in vitro ευαίσθησία στην κλινδαμυκίνη, αλλά αντοχή στην ερυθρομυκίνη μπορεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κλινδαμυκίνη να αναπτύξουν αντοχή
Staphylococcus aureus VNCOMYCIN CFOXITIN CFTRIXON RYTHROMYCIN CLINDMYCIN TMP/SMX MINOCYCLIN CIPROFLOXCIN MOXIFLOXCIN RIFMPIN LINZOLID Α Αν βρεθεί επαγώγιμη αντοχή προσαρμόζεται το αντιβιόγραμμα από σε Α
Staphylococcus aureus VNCOMYCIN CFOXITIN CFTRIXON RYTHROMYCIN CLINDMYCIN TMP/SMX MINOCYCLIN CIPROFLOXCIN MOXIFLOXCIN RIFMPIN LINZOLID Αν δεν βρεθεί επαγώγιμη αντοχή το αντιβιόγραμμα παραμένει ως έχει
Staphylococcus aureus VNCOMYCIN CFOXITIN CFTRIXON RYTHROMYCIN CLINDMYCIN TMP/SMX MINOCYCLIN CIPROFLOXCIN MOXIFLOXCIN RIFMPIN LINZOLID 1. Πρόκειται για στέλεχος MRS; 2. Μπορεί να χορηγηθεί η κλινταμυκίνη; 3. Χρειάζεται υπολογισμός των MICs;
Staphylococcus aureus VNCOMYCIN 0,5 μg/ml CFOXITIN CFTRIXON RYTHROMYCIN CLINDMYCIN TMP/SMX MINOCYCLIN CIPROFLOXCIN MOXIFLOXCIN RIFMPIN LINZOLID Απαραίτητο να υπολογίζεται η τιμή της MIC στην βανκομυκίνη
Staphylococcus aureus Απαραίτητη η τιμή της MIC της βανκομυκίνης MIC στην βανκομυκίνη >1 μg/ml κάνει απαγορευτική τη χρήση της (αδύνατος ο PK στόχος για δραστικότητα UC/MIC>=400) Πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας σε τιμές >=1 μg/ml (απαιτούνται trough επίπεδα 15 mg/l)
Streptococcus pneumoniae *άλλα όρια ανάλογα με την πηγή απομόνωσης *απαραίτητες οι τιμές των MIC Penicillin meningitis non meningitis ευαίσθητο <= 0.06 <=2 μέτρια ευαίσθητο 4 ανθεκτικό >=0.12 >=8 Cefotaxime Ceftriaxone meningitis ευαίσθητο <= 0.5 <=1 μέτρια ευαίσθητο 1 2 ανθεκτικό >=2 >=4 non meningitis
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Turnidge JD. Susceptibility Test Methods; General Considerations. In: Jorgensen JH, (ed.) Manual of Clinical Microbiology,11th ed. SΜ Press, 2015, p. 1245-1152 2. UCST Breakpoint table for bacteria (ηλεκτρονικό) http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/pdfs/ucst_files/br eakpoint_tables/v_8.1_breakpoint_tables.pdf 3. Turbett S, Pierce VΜ; Overview of antibacterial susceptibility testing (ηλεκτρονικό) www.uptodate.com
ευχαριστώ