Η επίδραση της διόρθωσης της αναιμίας στην ποιότητα ζωής των ατόμων με καρδιακή ανεπάρκεια: Συστηματική ανασκόπηση

Cyprus Nursing Chronicles 15(1) 6-16 Η επίδραση της διόρθωσης της αναιμίας στην ποιότητα ζωής των ατόμων με καρδιακή ανεπάρκεια: Συστηματική ανασκόπηση The effect of correcting anaemia in patients with heart failure: Systematic Review Authors: Γεωργίου Χριστίνα 1, Λαμπρινού Αικατερίνη 2 1. RN, BSc, Νοσηλεύτρια 2. RN,BSc,MSc,PhD,NFESC Επίκουρη Καθηγήτρια Τμήμα Νοσηλευτικής, Σχολή Επιστημών Υγείας Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου Περίληψη Εισαγωγή: Η χαμηλή αιμοσφαιρίνη είναι κακός προγνωστικός παράγοντας με αυξημένο κίνδυνο θανάτου σε ασθενείς που παρουσιάζουν καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ). Μεταξύ των δύο παθολογικών καταστάσεων υπάρχει στενή σχέση και όσο χαμηλότερη είναι η τιμή της αιμοσφαιρίνης, τόσο βαρύτερη είναι η κλινική εικόνα της ΚΑ και αντίστοιχα χειρότερη η έκβαση της. Σκοπός: Η διερεύνηση της επίδρασης της διόρθωσης της αναιμίας στη βελτίωση της ποιότητας ζωής ατόμων με Καρδιακή Ανεπάρκεια. Μέθοδος Ανασκόπησης: Πρόκειται για μελέτη συστηματικής ανασκόπησης. Η αναζήτηση της βιβλιογραφίας έγινε στις βάσεις δεδομένων PUBMED, CINAHL, και μέσω της μηχανής αναζήτησης GOOGLE SCHOLAR, και σε επιστημονικά περιοδικά. Δεν τέθηκαν χρονικοί περιορισμοί. Η αναζήτηση έγινε από τέλος Σεπτεμβρίου 2013 εώς τέλος Νοεμβρίου 2013. Οι λέξεις που χρησιμοποιήθηκαν είναι: heart failure, quality of life, anaemia, Fe supplements, supplements. Κριτήρια απόρριψης αποτέλεσαν μελέτες που δεν είναι δημοσιευμένες σε επιστημονικά περιοδικά, πιλοτικές μελέτες και ανασκοπήσεις. Τελικά χρησιμοποιήθηκαν στην ανασκόπηση 8 άρθρα. Αποτελέσματα: Από την αναζήτηση της βιβλιογραφίας προέκυψαν μελέτες παρατήρησης-αναδρομικές, τυχαιοποιημένες και προοπτικές μελέτες από την Ασία, Ευρώπη και τις ΗΠΑ. Η πλειοψηφία των άρθρων τείνει να υποστηρίζει ότι τα συμπληρώματα τόσο του σιδήρου, όσο και τα διαιτητικά συμπληρώματα, βελτιώνουν τη λειτουργική ικανότητα, την κινητικότητα και την ποιότητα ζωής των ατόμων με ΚΑ. Συμπεράσματα: Η θεραπεία της αναιμίας μπορεί να βελτιώσει την ανοχή στην άσκηση, να μειώσει τα συμπτώματα και να παρέχει οφέλη όσον αφορά στην κλινική έκβαση ασθενών με ΚΑ και αναιμία. Abstract Introduction: Evidence suggests that anemia is strongly associated with poor outcomes in heart failure (HF) and may be a marker of poor prognosis. The potential relationship between health related-quality of life (HR-QoL) and anemia has not been adequate assessed in patients with HF. Aim: The aim of the current study is to summarize the existing evidence in regard to the association of corrected anaemia and HR-QoL. Methodology: It is a literature systematic review. The search was done in the electronic databases PUBMED, CINAHL and GOOGLE SCHOLAR as in scientific journals as well, using the keywords 'heart failure', 'quality of life', 'anaemia', 'Fe supplements', and 'supplements'. It was done during the period of the September 2013 until the end of November 2013, according to predefined inclusion and exclusion criteria. Date restrictions were not applied. Results: Search extracted 8 studies from Europe, USA, and Asia. The surveys' methodology consisted from observational - retrospective studies, randomized and prospective studies. All studies support that both iron and food supplements improve functional capacity, mobility, and quality of life. In addition the intravenous IV iron is safe and effective and increases haemoglobin and exercise capacity. Conclusions: Consists of hemoglobin correction in patients with HF with erythropoietin and iron. Correcting anaemia may improve tolerance in exercise, reduce the symptoms and provide benefits regarding the clinical outcome of patients with HF and anaemia. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) είναι το τελικό στάδιο των περισσότερων καρδιακών παθήσεων και η συχνότερη αιτία σήμερα μακρύτερης παραμονής ή συχνών εισαγωγών για τη νοσηλεία των ατόμων στο νοσοκομείο (Ghali et al., 2008). Η ΚΑ θεωρείται σήμερα ως πο- λυσυστηματικό σύνδρομο που, εκτός της παθοφυσιο- λογικής μεταβολής της μυοκαρδιακής λειτουργίας και της διαταραχής της λειτουργίας της καρδιάς ως αντλία, περιλαμβάνει πολλές άλλες διαταραχές, κάποιες από τις οποίες αφορούν στην περιφερική ροή του αίματος (Καστελλάνος, 2001). Η χαμηλή αιμοσφαιρίνη είναι παράγοντας κακής πρόγνωσης με αυξημένο κίνδυνο θανάτου σε ασθενείς που παρουσιάζουν ΚΑ (Jankowska et al., 2013). Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι η αναιμία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου της ΚΑ και συνάμα, ότι επηρεάζει αισθητά την πρόγνωσή της (Μάλλιος & Σεϊ- τανίδης 2013). Η αναιμία οποιασδήποτε αιτιολογίας μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση ή και επιδείνωση προϋπάρχουσας ΚΑ, λόγω της ιστικής υποξίας που συνεπάγεται (Cohen et al., 2011). Οι ασθενείς με ΚΑ βιώνουν μια χρόνια και απειλητική κατάσταση, για τη ζωή τους, η οποία χαρακτηρίζεται από έντονη κόπωση και δύσπνοια, επιδείνωση της λειτουργικής κατάστασης και αυξημένες επανεισαγω- γές στο νοσοκομείο (Στέφα. 2002, Braunwald. 2005, Πο- λυκανδριώτη και συν. 2009). Η αναιμία είναι συχνή στην ΚΑ, ιδιαίτερα στα προχωρημένα στάδια (ΝΥΗΑ III και ΝΥΗΑ IV) και αποτελεί έναν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα μειωμένης απόδοσης στην άσκηση, κατάθλιψης και αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας (Alexandrakis & Tsirakis, 2012). Τα παραπάνω προβλήματα έχουν αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής ασθενών με ΚΑ και αναιμία και έχουν οδηγήσει σε μια αυξανόμενη αναγνώριση της σημασίας της υγείας που σχετίζονται με την ΠΖ (Στέφα. 2002, Braunwald. 2005, Πολυκανδριώτη και συν. 2009).

Στην παρούσα μελέτη διερευνάται αν η διόρθωση της αναιμίας, βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΚΑ. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ, ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Όπως ορίζεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), φυσιολογικά επίπεδα αιμοσφαιρίνης θεωρούνται Hb<13 g/dl στους άνδρες και Hb<12 g/dl στις γυναίκες. (Klutstein & Tzivoni, 2005). Ελάττωση του επιπέδου της αιμοσφαιρίνης κάτω από το φυσιολογικό όριο ορίζεται ως αναιμία (Runge & Greganti, 2006). Οι περισσότερες αναιμίες έχουν συγκεκριμένη αιτιολογία. Η ανεύρεση του αιτίου έχει αποφασιστική σημασία για τον καθορισμό της θεραπείας και την αποκάλυψη άλλων σημαντικών παθολογικών προβλημάτων (Runge & Greganti, 2006) και κατ' επέκταση της βελτίωσης της ποιότητα ζωής αυτών των ατόμων. Αν και η αιτία της αναιμίας στην ΚΑ είναι ασαφής, το βάρος των στοιχείων δείχνουν ότι η νευροορμονική δυσλειτουργία και η ενεργοποίηση προφλεγμονοδών κυτοκινών στην καρδιακή ανεπάρκεια, ευνοούν την ανάπτυξη της αναιμίας, με ελαττωματική χρησιμοποίηση του σιδήρου, ακατάλληλη παραγωγή ερυθροποιητίνηςκαι μειωμένη λειτουργία του μυελού των οστών. Εάν η αναιμία είναι ένας μεσολαβητής και όχι απλά ένας δείκτης των φτωχών αποτελεσμάτων που προκαλεί, τότε η διόρθωση της θα μπορούσε με ένα σημαντικό θεραπευτικό στόχο να προσφέρει μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε αυτούς τους ασθενείς (Anand, 2008). Η μετάγγιση μπορεί να θεωρηθεί ως μια οξεία θεραπεία για σοβαρή αναιμία σε εξατομικευμένη βάση, αλλά δεν φαίνεται να είναι μια βιώσιμη θεραπευτική στρατηγική για την μακροχρόνια διαχείριση της χρόνιας αναιμίας σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (Tang & Stuart, 2006). Η θεραπεία όμως, με ερυθροποιητικοΰς παράγοντες και συμπληρωματική χορήγηση σίδηρου, με στόχο τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης να διατηρηθούν στα 12 g/dl μπορεί να διορθώσει σημαντικά την αναιμία η οποία συνδέεται με μια εντυπωσιακή βελτίωση στην καρδιακή λειτουργία που αντανακλάται σε μια σημαντική μείωση των νοσηλειών (Silverberg et al., 2000). Οι Silverberg, et al (2003) βρήκαν πως η κρεατινίνη ορού, που σταδιακά αυξάνεται όταν παρουσιασθεί η αναιμία, σταθεροποιήθηκε με τη διόρθωσή της. Πιο σημαντικό από όλα ήταν το γεγονός ότι το ποσοστό των επαναει- σαγωγών, το οποίο ήταν πολύ υψηλό πριν από τη διόρθωση της αναιμίας, μειώθηκε αισθητά. Η ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη, ευμετάβλητη και υποκειμενική έννοια, η οποία δύσκολα μπορεί να οριστεί και να μετρηθεί. Παρότι έχουν γίνει πολλές προσπάθειες ορισμού της δεν υπάρχει ένας κοινά αποδεκτός ορισμός. Ανάλογα με τις διαστάσεις της ποιότητας ζωής που πρόκειται να μετρηθούν υιοθετείται ή δημιουργείται και ο αντίστοιχος ορισμός (Υφαντόπουλος και συν. 2001, Πολυκανδριώτη και συν. 2009, Heo et al., 2009,). Παρά τις σημαντικές προόδους στη θεραπεία της ΚΑ η ΠΖτων ατόμων με ΚΑ είναι ακόμα φτωχή. Ol επαγγελματίες υγείας που νοσηλεύουν αυτούς τους ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν υπόψη όλους τους παράγοντες που επιδρούν αρνητικάστην ΠΖ και να τους αντιμετωπίζουν με τις ανάλογες παρεμβάσεις. Επομένως, είναι σημαντικό να αξιολογείται η ΠΖ των ασθενών με ΚΑ για να διερευνηθούν οι παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά τη ζωή τους. Επίσης, σημαντικό ρόλο φαίνεται να διαδραματίζουν οι επαγγελματίες υγείας και οι νοσηλευτές ειδικότερα εφαρμόζοντας τις κατάλληλες παρεμβάσεις διαμέσου προγραμμάτων διαχείρισης της ΚΑ (Lambrinou et al., 2013). ΣΚΟΠΟΣ Πώς η διόρθωση της αναιμίας βελτιώνει την ποιότητα ζωής ατόμων με Καρδιακή Ανεπάρκεια και αναιμία. Επιμέρους Στόχος: 1. Διερεύνηση κατά πόσο τα συμπληρώματα σιδήρου, η ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου και η διατροφή βελτιώνουν την ποιότητα ζωής ατόμων με ΚΑ. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Πρόκειται για μελέτη συστηματικής ανασκόπησης. Η αναζήτηση της βιβλιογραφίας έγινεστις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων PUBMED, CINAHL και GOOGLE SCHOLAR) και επιστημονικά περιοδικά. Η αναζήτηση έγινε από τέλος Σεπτεμβρίου 2013 έως τέλος Νοεμβρίου 2013. Οι λέξεις που χρησιμοποιήθηκαν είναι: heart failure, quality of life, anemia, fe supplements, supplements. Χρησιμοποιήθηκαν όλοι οι πιθανοί συνδυασμοί χρησιμοποιώντας τη λέξη AND. Επιπλέον χρησιμοποιήθηκε το εργαλείο RELATED articles του Pubmed. Για τη συλλογή και επιλογή των άρθρων που περιλήφθηκαν στη συστηματική ανασκόπηση χρησιμοποιήθηκε το εργαλείο PRISMA (Liberati et al., 2009). Κριτήρια Εισαγωγής: 1. Οι μελέτες να αφορούν σε άτομα με ΚΑ και αναιμία 2. Μελέτες που αφορούν στη διόρθωση της αναιμίας 3. Η γλώσσα να είναι ελληνική ή αγγλική Κριτήρια Απόρριψης: 1. Μελέτες που δεν είναι δημοσιευμένες σε επιστημονικά περιοδικά 2. Πιλοτικές μελέτες 3. Ανασκοπήσεις ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Όπως καθορίστηκε από τα κριτήρια επιλογής οι μελέτες έπρεπε να αφορούν σε άτομα με ΚΑ και αναιμία και να αναφέρονται στη διόρθωση της αναιμίας. Από την αρχική αναζήτηση της βιβλιογραφίας προέκυψαν 3169 άρθρα. Από αυτά επιλέχθηκαν τα 2161 γιατί τα υπο- λοιπά δεν ήταν διαθέσιμα για ανάγνωση. Απο αυτά, τα 575 εξαιρεθηκαν γιατί αναφέρονταν γενικά στην Κ.Α. Μετά την ανάγνωση του τίτλου και της περίληψης βρέθηκαν

σχετικά 53 άρθρα. Τα 30 από αυτά δεν ανευρέ- θηκαν ολόκληρα και τα υπόλοιπα 15 δεν πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής της εργασίας. Απο την ανάγνωση ολοκλήρων των άρθρων χρησιμοποιήθηκαν 8 άρθρα τα οποία ανταποκρίνονταν στο σκοπό της μελέτης (Διάγραμμα 1). Γενική περιγραφή των μελετών Οι μελέτες που περιλήφθηκαν στην ανασκόπηση ήταν όλες ποσοτικές έρευνες. Εντοπίσθηκαν δυο τυχαιοποιημένες διπλά τυφλές μελέτες, (Comin et al., 2013, Ghali et al., 2008), μια τυχαιοποιημένη μελέτη (Mancini et al., 2002), δυο προοπτικές μελέτες (Bolger et al. 2006), Silverberg et al., 2003), δυο προοπτικές μελέτες κοορ- τής (Ankit et al., 2012, Cohen et al., 2011), και μια αναδρομική μελέτη (Siiverberg et al., 2000). Οι μελέτες πραγματοποιήθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (Comin et al., 2013, Ghali et al., 2008), Mancini et al., 2002, Ankit etal, 2012, Cohen etal., 2011), στην Ευρώπη (Bolger et al., 2006, Silverberg et al., 2003) και στην Ασία (Silverberg et al., 2000). Ως προς το μέγεθος του δείγματος οι έρευνες είχαν δείγμα από 16-574 άτομα. Οι τρεις έρευνες των (Cohen et al., 2011) (Silverberg et al., 2003), (Mancini et al., 2002) είχαν ως κύριο σκοπό Διάγραμμα 1: Μέθοδος Αναζήτησης Άρθρων

τους να διερευνήσουν την επίδραση της ερυθροποιη- τίνης (ΕΡΟ) στην απόδοση της άσκησης και συνάμα στην ποιότητα ζωής, σε αναιμικούς ασθενείς με ΚΑ. Η διερεύνηση του ρόλου της χορήγησης σιδήρου και αξιολόγηση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με αναιμία και ΚΑ ήταν μέρος του κύριου σκοπού ή ως επιμέρους σκοπός σε τέσσερις έρευνες (Comin et al., 2013), (Ankit et al 2012), (Bolger et al., 2006) και (Silverberg et al., 2000). Μια άλλη έρευνα είχε ως κύριο σκοπό της, την αξιολόγηση της επίδρασης της θεραπείας της αναιμίας σε ασθενείς με ΚΑ (Ghali et al., 2008) (Πίνακες 1-8). Η Επίδραση Της Διόρθωσης Της Αναιμίας στην Ποιότητα ζωής των Ατόμων Με Καρδιακή Ανεπάρκεια Θεραπεία με δισκία σιδήρου Σε μια έρευνα που έγινε από τους Ghali et al., (2008), είχε ως σκοπό της να αξιολογήσει την επίδραση της θεραπείας της αναιμίας σε ασθενείς με ΚΑ. Για τη μελέτη τυχαιοποιήθηκαν 319 ασθενείς, από τους οποίους οι 157 με εικονικό φάρμακο (placebo) και οι 162 με darbepoetin alfa. Οι περισσότεροι ασθενείς ήταν άνδρες (63%), σταδίου ΝΥΗΑ III (61%), και είχαν λάβει ολοκληρωμένη θεραπεία για την ΚΑ συμπεριλαμβανομένων, αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου (78%), αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτένσινης (90%) και διουρητικά (91%). Ο επιπολασμός της ισχαιμικής καρδιοπάθειας ήταν 75% και της υπέρτασης ήταν 66%. Η μέση διάρκεια της ΚΑ ήταν έξι έτη. Οι διάμεσες τιμές για τις παραμέτρους του σιδήρου [σίδηρος ορού, της φερριτίνης, της συνολικής χωρητικότητας και δέσμευσης σιδήρου, κορεσμού τρανσφερρίνης (Tsat)] ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων Yta τους ασθενείς και των δύο ομάδων θεραπείας. Η διάμεσος των αρχικών συγκεντρώσεων (IQR ) της αιμοσφαιρίνης, ήταν παρόμοια και στις 2 ομάδες θεραπείας, (DA) darbepoetin alfa (συνθετική μορφή ερυ- θροποιητινής) και του εικονικού φαρμάκου αντίστοιχα. Οι συγκεντρώσεις αιμοσφαιρίνης διανέμονταν κανονικά και ήταν περίπου το ίδιο. Ωστόσο, οι ασθενείς που λαμβάναν darbepoetin alfa, η αλλαγή στη μέση αιμοσφαιρίνη από την αρχική τιμή αυξήθηκε σταδιακά, φτάνοντας στο 1,5 g/dl από την αρχική τιμή από τις 12 έως τις 14 εβδομάδες θεραπείας. 85% (η=137) των ασθενών που έλαβαν darbepoetinalfa είχαν επιτύχει το στοχευόμενο εύρος αιμοσφαιρίνης κατά τη διάρκεια της μελέτης και μια αύξηση στην αιμοσφαιρίνη κατά.0 g/dl από την αρχική τιμή, σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν placebo (n=30). Συνεπακόλουθα, παρατηρήθηκε μια σημαντική αύξηση στη διάρκεια της άσκησης και στις 2 ομάδες, όπως επίσης και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής χωρίς κάποια στατιστικά σημαντική διαφορά. Θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου Η αναδρομική μελέτη των Silverberg et al., (2000), είχε ως σκοπό να αξιολογήσει τη σοβαρότητα της αναιμίας σε ασθενείς με συμφορητική ΚΑ, καθώς και τις επιδράσεις της διόρθωσής της, στην καρδιακή και νεφρική λειτουργία. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 142 ασθενείς με ΧΚΑ για την αξιολόγηση του επιπολασμού και της σοβαρότητας της αναιμίας (αιμοσφαιρίνη [Hb], <;12 g). Σε μια μελέτη παρέμβασης, 26 από αυτούς τους ασθενείς, παρά τη μέγιστη ανεκτή θεραπεία της συμφορητικής ΚΑ για τουλάχιστον έξι μήνες, εξακολουθούσαν να έχουν σοβαρή ΚΑ και ήταν επίσης αναιμικοί. Υποβλήθηκαν σε αγωγή με υποδόρια και ενδοφλέβια ερυθροποιητίνη σιδήρου αρκετή για να αυξήσει την Hb έως 12 g %. Τα δεδομένα παρουσιάζουν στοιχεία ότι υπήρξαν τρεις θάνατοι κατά τη διάρκεια της περίοδου παρέμβασης. Ένα 83χρονος απεβίωσε οκτώ μήνες αργότερα, λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας από ΧΑΠ, ένα ηλικιωμένος 65 ετών απεβίωσε σε οκτώ μήνες λόγω πνευμονίας και σηπτικού σοκ και ένα άτομο 70 ετών απεβίωσε σε τέσσερις μήνες από σηψαιμία σχετιζόμενο με ένα εμπύημα που αναπτύχθηκε μετά την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Θα αποτελούσε παράλειψη εάν στα αποτελέσματα δεν συμπεριλαμβανόταν και η αιμοδιάλυση που παίζει καθοριστικό ρόλο στους ασθενείς που παρουσιάζουν αναιμία, ΚΑ, αλλά και νεφρική νόσο. Όσον αφορά στην αιμοκάθαρση, τρεις ασθενείς, δύο ηλικιωμένοι άνδρες 72 και 76 ετών και μια γυναίκα 85 χρονών που απαιτείτο να υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση μετά από έξι, 16 και 18 μήνες αντίστοιχα, παρουσίασαν βελτίωση στη κρεατινίνη ορού τους κατά την έναρξη της θεραπείας της αναιμίας που ήταν, 4.2,3.5 and 3.6 mg%, αντίστοιχα. Και οι τρεις ασθενείς είχαν βελτίωση στην κλινική κατάσταση κατά ΝΥΗΑ, αλλά η ουραιμία τους επιδεινώθηκε στη συνέχεια της θεραπείας, όπως και η νεφρική λειτουργία, απαιτώντας την έναρξη της αιμοκάθαρσης. Κατά τη διάρκεια της περιόδου της θεραπείας, η κατηγορία ΝΥΗΑ μειώθηκε και 24 άτομα είχαν κάποια βελτίωση στη λειτουργική κατηγορία τους. Το μέσο κλάσμα εξώθησης αυξήθηκε σε σύγκριση με μια παρόμοια χρονική περίοδο πριν από την έναρξη της θεραπευτικής αντιμετώπισης της αναιμίας. Ο μέσος αριθμός των νοσηλειών μειώθηκε από 2.72 ±1.21 σε 0.22 ±0.65 κατά ασθενή (ρ<0,05) και δεν βρέθηκαν αλλαγές στη μέση συστολική / διαστολική αρτηριακή πίεση. Η μέση τιμή αιματοκρίτη (HCT) (ρ<0,001), Hb αιμοσφαιρίνης (ρ<0,001), φερριτίνης ορού (ρ<0,005), Fe ορού (ρ<0,005), %FeSat (ρ<0,005)αυξήθηκαν. Η μέση δόση της ΕΡΟ που χρησιμοποιήθηκε καθ 'όλη τη διάρκεια της θεραπείας ήταν 5.227 ±6 455 IU ανά εβδομάδα, και η μέση δόση IV σιδήρου που χρησιμοποιήθηκε ήταν 185,1± 657,1 mg ανά μήνα. Σε τέσσερις από τους ασθενείς, ο στόχος για Hb 12 g% διατηρήθηκε, παρά τη διακοπή της ΕΡΟ για τουλάχιστον τέσσερις μήνες. Στη μελέτη τους οι Silverberg et al., (2003), εξέτασαν κατά πόσο η διόρθωση της αναιμίας με (αιμοσφαιρίνη <12 g/dl) σε ασθενείς με ΚΑ μπορεί να βελτιώσει την κλινική τους κατάσταση. Πήραν μέρος στη μελέτη 40 ηλίκιώμενοι ηλικίας 84.4 ±3.1. Η αιμοσφαιρίνη, ο σίδηρος ορού, η φερριτίνη και το ποσοστό κορεσμού του σιδήρου αυξήθηκαν σημαντικά. Ο ρυθμός της πτώσης

στην κάθαρση κρεατινίνης κατά την περίοδο πριν από τη μελέτη, ήταν 1 ml/min/μήνα και βελτιώθηκε σημαντικά κατά την περίοδο της παρέμβασης (ρ<0,05). Υπήρξε μια σημαντική μείωση του αριθμού των νοσηλειών (ρ<0,05) σε σύγκριση με την αντίστοιχη περίοδο πριν από τη μελέτη. Μόνο δύο από τους 40 ασθενείς (5%) έχασαν τη ζωή τους κατά τη διάρκεια της παρέμβασης, και αυτό οφειλόταν σε αιφνίδιο θανάτο. Η έρευνα των Mancini et al., (2002), είχε ως κύριο σκοπό της να διερευνήσει την επίδραση της ερυθρο- ποιητίνης (ΕΡΟ) στην απόδοση της άσκησης σε αναιμικούς ασθενείς με ΧΚΑ. Τυχαιοποιήθηκαν 26 ασθενείς ηλικίας 57±11 να λάβουν ΕΡΟ (15 000 έως 30 000 IU ανά εβδομάδα) ή εικονικό φάρμακο για 3 μήνες. Οι παράμετροι που μετρήθηκαν κατά την έναρξη και το τέλος της θεραπείας περιλάμβαναν, παραμέτρους του αίματος (αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτη, τον όγκο του πλάσματος), παραμέτρους άσκησης (μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου, διάρκεια της άσκησης, 6 λεπτά με τα πόδια), μυϊκό αερόβιο μεταβολισμό και αγγειοδιασταλτική δράση. Από τα αποτελέσματα της μελέτης, 26 ασθενείς εισήχθησαν και 23 ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Δύο ασθενείς υποβλήθηκαν σε εκλεκτική μεταμόσχευση καρδίας, ένα άτομο από κάθε ομάδα. Ένας ασθενής στην ομάδα θεραπείας πέθανε από προοδευτική ΚΑ. Οι 15 ασθενείς έλαβαν θεραπεία με ΕΡΟ και οκτώ ασθενείς έλαβαν placebo. Κλινικά χαρακτηριστικά όπως η ηλικία, η αιτιολογία της ΚΑ, το φύλο, το κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας, η αρχική τιμή Hb, τα επίπεδα ερυθροποιητίνης, κρεατινίνης ορού, και το V02 δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων. Το σωματικό βάρος δεν μεταβλήθηκε σε καμιά ομάδα. Η διουρητική δόση αυξήθηκε σε 5 ασθενείς στην ομάδα ερυθροποιητίνης, έναντι τριών ασθενών στην ομάδα ελέγχου (εικονικού φαρμάκου). Η ΕΡΟ ήταν καλά ανεκτή και στις δύο ομάδες. Κανένας από τους ασθενείς δεν είχε θρομβωτικές επιπλοκές ή υπέρταση. Τέσσερις ασθενείς στην ομάδα ελέγχου είχαν νοσηλευτεί για μη αντιρροπούμενη ΧΚΑ έναντι ενός ασθενούς στην ομάδα ΕΡΟ, ο οποίος τελικά πέθανε. Τα άλλα δύο επεισόδια εισαγωγών από την ομάδα ΕΡΟ ήταν συγκοπής και πνευμονίας. Τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης αυξήθηκαν από 11±0.6 σε 14.3±1.2 g/dl. Στην ομάδα ελέγχου η αιμοσφαιρίνη ήταν αμετάβλητη. Εκτιμήσεις στον όγκο των ερυθρών αιμοσφαιρίων αποδεικνύουν πως εάν τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι αραιά, μπορούν να αντικατασταθούν με θεραπεία με ΕΡΟ. To V02 κατά την αναερόβια άσκηση και η διάρκεια της άσκησης αυξήθηκαν σημαντικά στους ασθνενείς που λάμβαναν θεραπεία με ΕΡΟ σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου που έτειναν να μειώνονται σταδιακά. Δώδεκα από τους 15 ασθενείς στην ενεργό θεραπεία με ΕΡΟ αισθάνθηκαν βελτιώση της ποιότητας ζωής τους σε σύγκριση με τον ένα από τους οκτώ ασθενείς στην ομάδα ελέγχου. Η μελέτη των Cohen et al., (2011), είχε επίσης ως κύριο σκοπό της να αξιολογήσει τη σκοπιμότητα και το βραχυπρόθεσμο κλινικό αποτέλεσμα από τη υποδόρια χορήγηση ερυθροποιητίνης (ΕΡΟ) σε ασθενείς με αναι μία και ΚΑ. Αυτή ήταν μια προοπτική, ανοικτή, δώδεκα εβδομάδων μελέτη κοόρτης σε ηλικιωμένους ενήλικες (μέση ηλικία 68±3 έτη) ασθενείς, κυρίως γυναίκες (92%), με αναιμία ΚΑ και άλλες συνονοσηρότητες στην κοινότητα. Από τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης έρευνας προκύπτει ότι η χορήγηση ερυθροποιητίνης βελτίωσε τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης από 10.8+0.3 σε 12.2+0.3 g/dl κατά τη διάρκεια της μελέτης. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές αλλαγές στη συστολική πίεση του αίματος, αλλά παρατηρήθηκε μια σημαντική μείωση στη διαστολική Α.Π (από 70 ± 3 mmhg σε 64 ± 2 mmhg, (ρ < 0.05) κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης. Ο όγκος του πλάσματος δεν διέφερε σημαντικά από την έναρξη έως τη λήξη μελέτης. Η θεραπεία με ΕΡΟ έπαιξε σημαντικό ρόλό στη βελτίωση και διατήρηση της λειτουργικής ικανότητας (ρ < 0,05 ) στη βελτίωση στο V02 (15%), του χρόνου άσκησης (32%), και στη διάρκεια βάδισης για έξι λεπτά (15%). Οι τρεις έρευνες των Cohen et al., (2011), Silverberg et al., (2003), Mancini et al., (2002) αποδεικνύουν μέσα από τα αποτελέσματα τους ότι η βελτίωση στην ικανότητα για άσκηση φαίνεται να προέρχεται από την αύξηση της παροχής οξυγόνου και από την συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης. Η τυχαιοποιημένη μελέτη των Comin et al., (2013), επεδίωκε να αξιολογήσει την ποιότητα ζωής των ασθενών με έλλειψη σιδήρου και ΚΑ πριν, αλλά και μετά από τη χορήγηση IV σιδήρου carboxymaltose (FCM), όπως και την επιδράση που αυτή ασκεί στην ποιότητα ζωής τους. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 459 ασθενείς με μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας και ελλειψή σιδήρου, με ή χωρίς αναιμία που λάμβαναν FCM ή εικονικό φάρμακο. Οι περισσότεροι συμμετέχοντες ήταν στις κατηγορίες ΝΥΗΑII και III. Και στις δύο ομάδες, το 48% των ασθενών ήταν αναιμικοί (Hb < 12 g/dl). Κατά την έναρξη, η ΠΖ ήταν χαμηλότερη σε ασθενείς με αναιμία σε σύγκριση με τους μη-αναιμικούς ασθενείς. Η προοπτική μελέτη των Bolger et al., (2006), είχε ως σκοπό, τη διερεύνηση της εκτίμησης της αιματολογικής, κλινικής και βιοχημικής απόκρισης σε ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου σε ασθενείς με ΧΚΑ αναιμία και ΧΝΑ (Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια). Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 16 ασθενείς με αναιμία (Hb <;12 g/dl), με σταθερή ΚΑ, ηλικίας 68.3 +11.5 έτη, που έλαβαν κατ 'ανώτατο όριο 1 gr σιδήρου σακχαρόζης και με ενδοφλέβιες ενέσεις 12 ημερών σε εξωτερικά ιατρεία, σε μια φάση της θεραπείας. Η μέση παρακολούθηση ήταν 92±6 ημέρες. Τα αποτελέσματα και των δύο μελετών Comin et al., (2013) και Bolger et al., (2006) φάνηκαν να υποστηρίζουν ότι η ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου σακχαρόζης (Bolger et al., 2006) και θεραπεία με FCM (Comin et al., 2013) σε ασθενείς με ΧΚΑ (χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια), αναιμία και ΧΝΑ, οδηγεί σε μια σημαντική αύξηση της αιμοσφαιρίνης, στη φερριτίνη, καθώς και στον κορεσμό της τρανσφερίνης, μείωση των συμπτωμάτων,

βελτίωση της ικανότητας για άσκηση και σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής. Συνοψίζοντας μπορεί να επισημανθεί πως η χορήγηση σιδήρου σακχαρόζης ήταν καλά ανεκτή και δεν παρουσιάστηκε καμία περίπτωση τοπικών ή συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, κανένας από τους ασθενείς δεν εισήχθη στο νοσοκομείο και κανένας δεν πέθανε. Οι Ankit et al., (2012), μέσα από την έρευνα που έκαναν χρησιμοποίησαν στοιχεία από το The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Αξιολόγησαν τις συσχετίσεις μεταξύ της ανεπάρκειας σιδήρου, της αιμοσφαιρίνης, της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), και όλα τα αίτια, όπως και την καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε 574 ενήλικες με ΚΑ. Η ανεπάρκεια σιδήρου ήταν παρούσα σε 352 συμμετέχοντες (61,3%). Η αναιμία ήταν παρούσα σε 96 συμμετέχοντες (16,7%) και η ανεπάρκεια σιδήρου ήταν πιο κοινή στα άτομα με αναιμία σε σύγκριση με εκείνους που δεν είχαν αναιμία (73,2% έναντι 56,4%, ρ=0.05). Ol συμμετέχοντες με ανεπάρκεια σιδήρου ήταν πιο πιθανό να είναι αναιμικοί από τους συμμετέχοντες, χωρίς ανεπάρκεια σιδήρου (20,2% έναντι 10,7%, ρ=0.06). Οι συμμετέχοντες με ανεπάρκεια σιδήρου ήταν πιο πιθανό να είναι γυναίκες (60,1% έναντι 34,9%, ρ<.001), ήταν λιγότερο πιθανό να είναι παχύσαρκα άτομα (29,0% έναντι 41,8%, ρ=0.01), και άτομα με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου (50,2% έναντι 65,0%, ρ=0.03) από τους συμμετέχοντες, χωρίς έλλειψη σιδήρου. Η έλλειψη σιδήρου συσχετίστηκε με χαμηλότερη μέση αιμοσφαιρίνη (13.6 έναντι 14.2 g/dl, ρ=0.007) και υψηλότερη μέση CRP (0,95 έναντι 0,63 mg/dl, ρ=0.04). Από τους 574 συμμετέχοντες με ΚΑ, οι 273 (47,6%) ήταν εν ζωή κατά την έναρξη και το τέλος της περιόδου της παρακολούθησης και 300 (52,3%) έχασαν τη ζωή τους από τους οποίους οι 193 (33,6%) από καρδιαγγειακά αίτια. Ένας συμμετέχων χάθηκε κατά την παρακολούθηση. Τα ποσοστά θνησιμότητας δεν διέφεραν ανάμεσα στα άτομα με ή χωρίς ανεπάρκεια σιδήρου. Μέσα από την έρευνα υποστηρίζεται ότι η ηλικία και το φύλο συσχετίστηκαν με μείωση της αιμοσφαιρίνης και υψηλότερα ποσοστά καρδιαγγειακής θνησιμότητας. Αυξήσεις κατά 1 mg/dl σε CRP και μειώσεις κατά 1% σε κορεσμό τρανσφερίνης, συσχετίστηκαν με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας. Η εκτίμηση της συσχέτισης μεταξύ της αιμοσφαιρίνης και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας δεν αλλάξαν ουσιαστικά και η εκτίμηση της συσχέτισης μεταξύ της αιμοσφαιρίνης και της θνησιμότητας από κάθε αιτιολογικό παράγοντα δεν ήταν πλέον στατιστικά σημαντική. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ο στόχος της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης ήταν να διερευνήσει πώς η διόρθωση της αναιμίας βελτιώνει την ΠΖ των ασθενών με ΚΑ και αναιμία, καθώς επίσης πώς τα συμπληρώματα σιδήρου βελτιώνουν την ποιότητα ζωής αυτών των ατόμων. Από την αναζή τηση της βιβλιογραφίας εντοπίσθηκαν 8 μελέτες οι οποίες πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής, (Comin et al., 2013), (Ankit et al.,2012), (Cohen et al., 2011), (Ghali etal., 2008), (Bolger et al., 2006), (Silverberg et al., 2003), (Mancini et al., 2002), (Silverberg et al., 2000). Μέσα από τις περισσότερες μελέτες προκύπτει ότι η χορήγηση συμπληρωμάτων σιδήρου, είτε ενδοφλέβια, είτε σε δίσκια, βελτιώνει σημαντικά την ΠΖτων ατόμων με ΚΑ (Comin et al., 2013), (Cohen et al., 2011), (Ghali et al., 2008), (Bolger et al., 2006), (Silverberg et al., 2003), (Mancini et al., 2002), (Silverberg et al., 2000). Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα φαίνεται να έχει η ταυτόχρονη θεραπεία συμπληρωμάτων σιδήρου και ΕΡΟ για μεγαλύτερη απόκριση όσον αφορά στα αποτελέσματα της θεραπείας (Cohen et al., 2011), (Silverberg et al., 2003), (Mancini et al., 2002). Σε καμιά μελέτη δεν περιλαμβάνεται η ενημέρωση των ασθενών με έντυπο υλικό όσον αφορά στις επιπτώσεις που προκαλεί η αναιμία στην υγεία, όπως επίσης και συμβουλές για τις σωματικές και ψυχολογικές συνέπειες που μπορεί να προκληθούν στα άτομα που παρουσιάζουν όταν συνυπάρχουν η αναιμία και η ΚΑ. Ένα άλλο σημαντικό εύρημα που προκύπτει από την αξιολόγηση είναι ότι στις μελέτες των Ankit et al., (2012) και Silverberg et al., (2003), το χρονικό διάστημα μέτρησης της αποτελεσματικότητας της μεθόδου παρέμβασης είναι 6 μήνες αργότερα (Ωρίμανση), παράγοντας που επηρεάζει την εσωτερική εγκυρότητα, διότι τα υποκείμενα με το πέρασμα του χρόνου αποκτούν εμπειρία και έτσι γνωρίζουν περισσότερα όσον αφορά την έρευνα, με συνέπεια την αλλαγή της συμπεριφοράς τους. Σε αυτήν την περίπτωση συνιστάται η όσο το δυνατό μικρότερη χρονική διάρκεια της έρευνας, και εάν γίνεται νωρίτερα από τους έξι μήνες και πρέπει να επαναλαμβάνεται χρησιμοποιώντας πάντα βιοχημική μέθοδο. Από την αναζήτηση της βιβλιογραφίας προκύπτει ότι κάποια άρθρα δεν ανευρέθηκαν σε ολόκληρη τη μορφή τους. Επίσης, δεν επιχειρήθηκε ποιοτική σύνθεση των αποτελεσμάτων, αλλά έγινε μόνο συστηματική ανασκόπηση των μελετών που εισήχθησαν και έγινε αξιολόγηση των παραγόντων που φαίνεται ότι αυξάνουν την αποτελεσματικότητα των μεθόδων παρέμβασης τους. Μέσα από τις έρευνες των Cohen et al., (2011), Silverberg et al., (2003), Mancini et al.,(2002), προκύπτει ότι η χορήγηση ΕΡΟ (ερυθροποιητίνης), βελτιώνει σημαντικά την ικανότητα για άσκηση και τις λειτουργικές παραμέτρους, μειώνει τα συμπτώματα της αναιμίας και τις εισαγωγές των ατόμων αυτών στο νοσοκομείο. Αξιολόγηση Μεθοδολογικής Ποιότητας Οι έρευνες αξιολογήθηκαν με βάση το ιστορικό, εάν αναφέρονται σκοπός και επιθυμητές εκβάσεις, οι ορισμοί,αλλά και, ως προς το δείγμα, δηλαδή το μέγεθος, του, αλλά και κατά πόσο ήταν ικανοποιήτικο για την πραγματοποίηση των ερεύνων. Ως προς το χρονικό διάστημα μέτρησης της αποτελεσματικότητας της μεθόδου παρέμβασης και το επίπεδο στατιστικής σημαντι-

κότητας και σε ποιο βαθμό επηρεάζουν τα πιο πάνω την εσωτερική και εξωτερική εγκυρότητα, αλλά και την εγκυρότητα στατιστικού συμπεράσματος. (Greenhalgh, 2006) Στην εισαγωγή σε μια μελέτη δεν γίνεται αναφορά στο σκοπό της εργασίας, αλλά ούτε και στις επιθυμητές εκβάσεις (Ankit et al., 2012). Επίσης, σε δύο μελέτες δεν αναφέρονται ικανοποιητικά οι ορισμοί των εννοιών «Καρδιακή Ανεπάρκεια» και το «Όριο καθορισμού της αναιμίας» (Mancini et al., 2002), (Silverberg et al., 2000). Ως προς τις περιλήψεις σε όλες τις έρευνες που συμπεριλήφθησαν στην ανασκόπηση αναφέρονται η μεθοδολογία, τα αποτελέσματα όπως και η συζήτηση ξεκάθαρα. Όσον αφορά στις έρευνες των Ankit et al., (2012), Cohen et al., (2011), Bolger et al., (2006), Silverberg et al., (2003), Silverberg et al., (2000), οι οποίες δεν ήταν τυ- χαιοποιήμενες, επηρεάζονται ως προς το ιστορικό, δηλαδή μια κατάσταση ή συμβάν που δεν συνδέεται με την ερευνητική διαδικασία και που έχει συμβεί στο παρελθόν μπορεί να έχει επηρεάσει τα υποκείμενα αρά λογικά και τις μετρήσεις. Αυτό έχει ως αποτελεσμα να επηρεάζεται η εσωτερική εγκυρότητα. Συνεχίζοντας με το σχεδιασμό, το δείγμα σε τρεις έρευνες δεν είναι ικανοποιητικό καθώς υπήρξε διαφυγή των υποκειμένων Mancini et al., (2002), Bolger et al., (2006), Silverberg et al., (2003), και στη μελέτη των Mancini et al., (2002), υπήρχαν περιορισμοί ως προς το μέγεθος του δείγματος (Ν=26). Παρά το γεγονός ότι η συγκεκριμένη έρευνα ήταν τυφλή δοκιμή, οι ερευνητές δεν ενεργούσαν τυφλά στη μελέτη, και πολλές από τις παραμέτρους που βελτιώθηκαν με τη θεραπεία ήταν αντικειμενικές και δεν μπορούσαν εύκολα να καθοδηγηθούν από τον ερευνητή. Το χρονικό διάστημα μέτρησης της αποτελεσματικότητας της μεθόδου παρέμβασης σε δύο άλλες έρευνες Ankit et al., (2012), και Silverberg, et al,, (2003), γίνεται αργότερα από τους έξι μήνες (Ωρίμανση), επηρεάζοντας τόσο την εσωτερική, όσο και την εξωτερική εγκυρότητα των ερευνών. Στις ανοιχτές μελέτες, το δείγμα σε μια έρευνα δεν ήταν ικανοποιητικό (Cohen et al., 2011), λόγω του ανοικτού σχεδιασμού της και της διάρκειας της θεραπείας, επίσης στην ίδια μελέτη δεν μπορούν να αποδοθούν συσχετίσεις, λόγω απουσίας στατιστικής συσχέτισης και μπορεί να έχουν συμβεί τυχαία ή να οφείλονται σε κάποιο άλλον παράγοντα σύγχυσης, γεγονός που επηρεάζει την εγκυρότητα στατιστικού συμπεράσματος. Όσον αφορά στα αποτελέσματα, δεν απουσιάζουν οι στατιστικές αναλύσεις σε καμία έρευνα και υπάρχει ανάλυση της αποτελεσματικότητας. Συνοψίζοντας τα εύρηματα των ερευνών παρατηρούνται από κάποια κοινά μεθοδολογικά προβλήματα και περιορισμούς. Η διαφυγή των υποκειμένων και το μικρό δείγμα αποτελούν παράγοντες που επιδρούν στην εγκυρότητα και στην ικανότητα για γενίκευση των αποτελεσμάτων. Εκβάσεις μετά από θεραπεία με FCM Από τα αποτελέσματα των μελετών των Comin et al., (2013) και Bolger et al., (2006), φάνηκε ότι η ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου σακχαρόζης(βοlger et al., 2006)και θεραπεία με FCM (Comin et al., 2013)σε ασθενείς με ΧΚΑ (χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια), αναιμία καιχνα, οδηγεί σε μια σημαντική αύξηση της αιμοσφαιρίνης, 11.2 ±0.7 σε 12.6 ±1.2 g/dl, στο σίδηρο ορού (ρ<0.0007), στη φε- ριτίνη καθώς και στο κορεσμό της τρανσφερίνης (ρ<0.01), μείωση των συμπτωμάτων, βελτίωση της ικανότητας για άσκηση 242 ±78 λεπτά σε 286+72 (ρ<0.01), και συνάμα σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής (ρ<0.02) (Bolger et al., 2006). Η θεραπεία με FCM βελτιώνει την ποιότητα ζωής HRQoL τοv ατόμων με ΚΑ και ανεπάρκεια σιδήρου. Η έλλειψη σιδήρου σε συνδυασμό με την ΚΑ βλάπτει τη σωματική λειτουργία και προωθεί συμπτώματα όπως κόπωση εξαιτίας της διαταραχής του μεταβολισμού της ενέργειας, που είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό σε άτομα με ΧΚΑ, καθώς οφείλεται σε ανώμαλη ερυθροποίηση, όπου η αναιμία είναι παρούσα. (Comin et al., 2013) Χρησιμοποιήθηκε η σταδιοποίηση κατά (ΝΥΗΑ), (Comin et al., 2013) για την αξιολόγηση της λειτουργικότητας των ατομών με ΚΑ το οποίο παρουσίασε μια πτώση μετά από την αύξηση της αιμοσφαιρίνης γεγονός που υποδηλώνει βελτίωση από 33 ±19 σε 19 ±14 (ρ<0.02) (Comin et al., 2013) και για την αξιόλογηση της ποιότητας ζωής χρησιμοποιήθηκαν οι κλίμακες μετρήσεων Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) Minnesota Living with Heart failure (MLHF) και το EQ-5D (Comin et al., 2013) τα οποία έδωσαν έγκυρα αποτελέσματα. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ρ value είναι στα επιθυμητά όρια, αρά είναι κατανοήτο ότι στην περιπτώση αυτή δεν υπάρχει πρόβλημα. Η θεραπεία με FCM μπορεί να έχει θετικές επιδράσεις στη καρδιακή δόμή και στην αναδιαμόρφωση. Η χορήγηση τρισθενούς σιδήρου σε ασθενείς με NYHAN, μπορεί να έχει λιγότερες θετκές επιδράσεις στην υγεία αυτών των ατόμων, σε σύγκριση με τα άτομα σε χαμηλότερη κατηγορία κατά ΝΥΗΑ. Τα αποτελέσματα από τη θεραπεία άρχιζαν να φαίνονται από τις 4 ευδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας (Comin et al., 2013). Δεν παρουσιάστηκαν στοιχεία που να επηρεάζουν είτε την εσωτερική είτε την εγκυρότητα στατιστικού συμπεράσματος αλλά, η διαφύγη ενός εκ των 17 ατόμων που συμπεριλήφθηκαν στην έρευνα των Bolger et al., (2006) επηρεάζει την εξωτερική εγκυρότητα. Στη τελική φάση των αποτελεσμάτων, η σταδιοποίηση κατά ΝΥΗΑ (Ρ<0,001), η αρχική τιμή Hb (Ρ=0,02), και το αρχικό TSAT (Ρ=0,04) σχετίστηκαν με τη ποιότητα ζωής. Δεν παρουσιάστηκαν στοιχεία που να επηρεάζουν είτε την εσωτερική είτε την εξωτερική εγκυρότητα, αλλά σχετικά με την εγκυρότητα του στατιστικού συμπεράσματος, δεν είχε γίνει ανάλυση ισχύος για τον υπολογισμό του απαιτούμενου δείγματος που επηρεάζεται, σε επίπεδο ανησυχίας και κατάθλιψης (ρ=0,012), σε εντόνο πόνο και δυσφορία (ρ=0,006) και στις καθη

μερινές δράσηριότητες των ατόμων (ρ=0,035) (Comin et al., 2013). Όσον αφορά στη χορήγηση IV FCM, χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να καθοριστεί η σχετικότητα του με τις θετικές επιδράσεις σε αυτούς τους ασθενείς. Αξίζει,επίσης, να αναφερθεί πως στην ίδια έρευνα τονίζεται το γεγονός πως για την αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε θεραπευτικής παρέμβασης, πρέπει να υπάρχει μια σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ του ασθενούς και του επαγγελματία υγείας. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στους ασθενείς με ΧΚΑ, που επηρεάζονται σωματικά, συναισθηματικά αλλά και κοινωνικά. Εκβάσεις μετά από θεραπεία με ΕΡΟ Συγκριτικά με τις έρευνες των, Cohen et al., (2011), Silverberg et al., (2003), Mancini et al., (2002), αυτές οι επιδράσεις επιτέυχθηκαν με ταυτόχρονη θεραπεία με ΕΡΟ που μπορεί να οδηγήσει σε μία μεγαλύτερη απόκριση από το σίδηρο και μόνο. Σύμφωνα με τις μελέτες των Cohen et al., (2011), Silverberg et al., (2003), Mancini et al., (2002) όλα τα μέτρα της λειτουργικής ικανότητας βελτιώθηκαν σημαντικά (ρ<0,05), με θεραπεία χορήγησης ερυθροποιητί- νης, συμπεριλαμβανομένου του V02 (15%), του χρόνου άσκησης (32%), και της διάρκειας έξι λεπτών με τα πόδια (15%).Εκτός από αυτό, αποδεικνύεται ότι με τη χορήγηση ΕΡΟ παρατηρήθηκε μια σημαντική βελτίωση στην ικανότητα για άσκηση σε αυτούς τους ασθενείς με αύξηση του V02 11 ±0.8 σε 12.7±2.8 ml/kg/min με Ρ<0,05. Στην ομάδα ελέγχου το V02 μειώθηκε κατά μέσο όρο 0.5 ml/kg/min 10.0±1.9 συγκριτικά με την έναρξη της χορήγησης σε 9.5±1.6 ml/kg/min (P=NS). Η αιμοσφαιρίνη αυξήθηκε από 11 ±0.6 σε 14.3±1.2 g/dl και Ρ<0.0001. Στην ομάδα ελέγχου η αιμοσφαιρίνη παρέμεινε αμετάβλητη 10.9+1.1 έναντι 11.5+1.3 g/dl,(p=ns). Η θεραπεία αυτών των ατόμων είχε ως αποτέλεσμα μια ευεργετική αλλαγή στη σύνθεση του αίματος, με μείωση του όγκου του πλάσματος και την αύξηση του όγκου των ερυθροκυττάρων που μπορεί να εξηγήσει την σημαντική βελτίωση (MLHF)(P<0,05) (Mancini et al., 2002). Η διόρθωση επίσης της αναιμίας με ΕΡΟσε ηλικιώμενους ασθενείς >80 με ΧΚΑ, αναιμία και ήπια εώς μέτρια νεφρική ανεπάρκεια, συσχετίστηκε με μια σημαντική βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας μια σημαντική μείωση στη χορήγηση από του στόματος και IV διουρητικώνκαι συνάμα, μείωση στις μέρες παραμονής αυτών των ασθενών στο νοσοκομείο (Silverberg et al., 2003). Για την αξιολόγηση του τύπου της ΚΑ χρησιμοποιήθηκε η σταδιοποίηση κατά (ΝΥΗΑ) και για την αξιόλογηση της ποιότητας ζωής χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα μετρήσεων Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) (Cohen et al., 2011). Τα στοιχεία αυτά αποδεικνύουν ότι η διόρθωση του ήπιου έως μέτριου βαθμού αναιμίας με βραχυπρόθεσμη χορήγηση ΕΡΟ, συνδέεται με τη βελτίωση των λειτουργικών παραμέτρων, χωρίς σημαντικές επιπτώσεις στις ιδιότητες της συστολικής πίεσης. Επίσης τα ευρήματα από τις έρευνες υποδηλώνουν ότι διαιτητικοί παράγοντες και δυσαπορρόφηση, μπορούν επίσης να επηρεάσουν την κατάσταση του σιδήρου σε ασθενείς με ΚΑ. Η χορήγηση των κατάλληλων διαιτητικών συμπληρωμάτων δύναται να μειώσει τα συμπτώματα και να προσφέρει μια καλύτερη ποιότητα ζωής. Συνεπακόλουθα παρουσιάζονται στοιχεία που υποδηλώνουν ότι ο σίδηρος σακχαρόζης φαίνεται να είναι ασφαλής στους ασθενείς, χωρίς ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες, σε σχέση με άλλα παρεντερικά σκεύασματα σιδήρου. Η χορήγηση ΕΡΟ, σχετίστηκε με λιγότερες νοσηλείες όχι μόνο για τους ασθενείς με ΚΑ, αλλά και για εμφάνιση μολύνσεων που μπορεί να προκληθούν απόάλλους παραγόντες, που αποτελούν αιτίες επανεισαγωγής σε ηλικιωμένους ασθενείς με ΚΑ. Με αυτό τον τρόπο εμποδίζεται η πνευμονική συμφόρηση που μπορεί να συμβάλει στη πρόληψη των λοιμώξεων των πνευμόνων.εξίσου σημαντικό είναι το γεγονός πως η διόρθωση της αναιμίας και η διατήρηση του αιματοκρίτη (hematocrit) 30% είναι ασφαλές. Στη μελέτη παρουσιάζονται στοιχεία που αποδεικνύουν πως η ταχεία αγωγή, ήταν καλά ανεκτή, χωρίς θρομ- βοτικά ή υπερτασικά επεισόδια. Έτσι, η βελτίωση στην ικανότητα για άσκηση φαίνεται να προέρχεται από την αύξηση της παροχής οξυγόνου και από την αυξημένη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης (Cohen et al., 2011), (Silverberg et al., 2003), (Mancini et al., 2002). Σε αντίθεση με τις προηγούμενες μελέτες, η έρευνα των Ankit et al., (2012), υποστηρίζει μεν ότι η ανεπάρκεια σιδήρου σχετίζεται με την ΚΑ σε ηλικιωμένους ασθενείς (κλίμακα MLHF), αλλά τα δεδομένα δεν υποστηρίζουν την άμεση σχέση μεταξύ της ανεπάρκειας σιδήρου και της θνησιμότητας των ενήλικων. Μεταξύ των συμμετεχόντων με ανεπάρκεια σιδήρου και εκείνων που δεν είχαν έλλειψη σιδήρου, τα βασικά χαρακτηριστικό, οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, και η συνοσηρότητα συγκρίθηκαν με τη χρήση διαδικασιών έρευνας στην SAS 9.2 (Statistical Analysis System, Cary, NC). Για την ηλικία και πως αυτή επηρεάζεται από την ΚΑ και την αναμιία, και πριν αλλά και μετά από τη χορήγηση σιδήρου χρησιμοποιήθηκε το μοντέλο Cox. Το μοντέλο Cox ανέδειξε 1 g/dl μειώση στην αιμοσφαιρίνη, 1 mg/dl αυξήση στη CRP, 25 μg/l μειώση στη φερ- ριτίνη, και 1% μειώση στον κορεσμό της τρανσφερίνης. Οι πιο πάνω τιμές με ένα ρ<0,05 θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές. Εντούτοις περεταίρω έρευνες απαιτούνται προκειμένου να καθοριστούν οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις από τη χορήγηση σιδήρου στους ασθενείς με ΚΑ. Οι έρευνες των Ghali et al., (2008), Silverberg et al., (2000), αποδεικνύουν σημαντικές βελτιώσεις στα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης, στο σίδηρο ορού, στον αιματοκρίτη και στην ποιότητα ζωής. Στην έρευνα των Ghali et al., (2008), αξιόλογηθήκαν 2 ομάδες ατόμων. Η μια αφορούσε σε θεραπεία με darbepoetin alfa (συνθετική μορφή ερυθροποιητίνης) και

η άλλη με εικονικό φάρμακο (placebo). Στην έρευνα των Silverberg et al., (2000)η ομάδα των ατόμων που λάμβανε υποδορία και ενδοφλέβια ερυθροποιητίνη σιδήρου, παρουσίασε αύξηση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης στο αίμα. Και στις δύο μελέτες παρουσιάστηκαν σημαντικές αυξήσεις όσον αφορά στη μέση τιμή της αιμοσφαιρίνής,η οποία ήταν 13.4 (12.4, 14.2) g/dl και αυξήθηκε κατά 1.8 (1.1, 2.5) g/dl συγκρητικά με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου 0.3 (0.2,1.0) g/dl (Ρ<0.001) (Ghali et al., 2008). Το κλάσμα εξώθησης μειώθηκε από 37.67 ± 15.74% στην κατηγορία I έως 27.72 ±9,68%, (ρ<0,005) στην κατηγορία IV. Η μέση τιμή αιματοκρίτη από 30.14 ±3.12% αυξήθηκε σε 35.9 ±4.22% (ρ<0.001). Η μέση τιμή του σιδήρου αυξήθηκε από 60.4 ±19.0 mg% σε 74.80 ± 20.7 mg% (ρ< 0.005). Η μέση ποσοστιαία τιμή του σιδήρου Sat αυξήθηκε από 20.05±6.04% σε 26.14 ±5.23% (ρ<0.005). Η μέση δόση της ΕΡΟ που χρησιμοποιήθηκε κατά τη διάρκεια της θεραπείας ήταν 5,227 ±455 IU την εβδομάδα και η μέση δόση ενδοφλέβιας χορήγησης σιδήρου ήταν 185.1 ± 57.1 mg τον μήνα. Οι αλλαγές στην κρεατινίνη του ορού δεν ήταν σημαντικές. Η εκτιμώμενη κάθαρση της κρεατινίνης σημείωσε πτώση σε ποσοστό 0,95 ±1,31 ml / min / μήνα πριν από την έναρξη της θεραπείας της αναιμίας και αυξήθηκε σε ποσοστό 0,85 ± 2,77 ml / min / μήνα κατά την διάρκεια της περιόδου θεραπείας (Silverberg et al., 2000). Στη συνέχεια της έρευνας των Ghali et al., (2008), η μέση τιμή αιμοσφαιρίνης ήταν 13.6 (13.1,14.4) g/dl, και μεταβλήθηκε από την αρχική τιμή σε 2.1(1.3, 2.8) g/dl συγκρητικά με 0.5 (0.3, 1.2) g/dl στην ομάδα εικονικού φαρμάκου. (Ρ<0.001). Το 85 %των ατόμων (η=137) που λάμβαναν θεραπεία με daerpoetin alfa πέτυχαν τα επιθυμητά όρια της αιμοσφαιρίνης κατά τη διάρκεια της έρευνας με μια αύξηση &1.0 g/dl από την αρχική τιμή σε αντίθεση με αυτούς που λάμβαναν placebo που μόνο το 19% (η=30) πέτυχε επιθυμητά όρια 14.0+1.0 g/dl. Μία τιμή ρ μικρότερη από 0.05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική και όσον αφορά τα αποτελέσματα της μελέτης οι παραμέτροι φαίνεται πως παρουσίασαν μια στατιστικά σημαντική συσχέτιση Ρ<0,05. Από αυτό απορρέει το συμπέρασμα ότι τα αποτελέσματα ήταν έγκυρα. Ένα άλλο σημαντικό έυρημα ήταν ότι παρουσιάστηκε σημαντική μείωση του κινδύνου θνησιμότητας, συγκριτικά με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Πα- ρολά αυτά όμως παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση της ποιότητα ζωής και στις 2 ομάδες at0pcov(ghali et al., 2008). ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Τα άρθρα που συμπεριλήφθησαν ήταν μόνο στην αγγλική γλώσσα, αφού σε άλλη γλώσσα η βιβλιογραφία υπήρξε περιορισμένη για την τελική επιλογή και ανάλυση. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός, ότι κάποιες μελέτες περιλάμβαναν σημαντικά μειονεκτήματα στην μεθοδολογία, με αποτέλεσμα να μην μπορούν να εξάγουν και να παρουσιάσουν ασφαλή συμπεράσματα. Συγκεκριμένα, άρθρα που χρησιμοποιήθηκαν, λόγω των σφαλμάτων στις διάφορους μεθόδους δειγματοληψίας καθώς και λόγω της διαφυγής υποκειμένων, όπως και του μικρού δείγματος παρουσίαζαν αποτελέσματα που δυστυχώς δε μπορούν να γενικευτούν με βεβαιότητα στο ευρύτερο κοινό και πληθυσμό. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αναιμία στην ΚΑ, ιδιαίτερα στην προχωρημένη αποτελεί ένα ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας. Για αυτό αποτελεί θεραπευτικό στόχο στην προσπάθεια βελτίωσης των αποτελεσμάτων της τρέχουσας θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η χορήγηση ερυθροποιητίνης σε αναιμικούς ασθενείς με ΚΑ, φαίνεται ότι είναι ασφαλής και βελ- τιώνει τη νοσηρότητα και τα συμπτώματα. Σήμερα οι πλείστοι συμφωνούν ότι η θεραπεία της αναιμίας με χορήγηση συμπληρωμάτων σιδήρου μπορεί να βελτιώσει την ανοχή στην άσκηση, να μειώσει τα συμπτώματα και να παρέχει οφέλη όσον αφορά την κλινική έκβαση στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και αναιμία, όπως επίσης μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής αυτών των ατόμων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ ΑΓΓΛΙΚΗ Alexandrakis, M.G. & Tsirakis, G., 2012. Anemia in heart failure patients. ISRN hematology, 2012, p.246915. Anand, I.S., 2008. Anemia and chronic heart failure implications and treatment options. Journal of the American College of Cardiology, 52(7), pp.501-11. Bolger, A.P., Penston, H. & Rlen, F.S., 2006. Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with chronic heart failure. Journal of the American College of Cardiology, 48(6), pp.1225-7. Cohen, R.S., Karlin, P., Yushak, M. & al, e 2011. The Effect of Erythropoietin on Exercise Capacity, Left Ventricular Remodeling, Pressure-Volume Relationships, and Quality of Life in Older Adult Patients with Anemia and Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction (HF- PEF). Congest Heart Failure, 16(3), pp.96-103. Colet, C. & Lainscak, J..K.e.a., 2013. The effect of intravenous ferric carboxymaltose on health-related quality of life in patients with chronic heart failure and iron deficiency: a subanalysis of the FAIR-HF study. European heart journal, pp.30-8. Dewit, S.C., 2009. Παθολογική χειρουργική νοσηλευτική: Έννοιες και πρακτική. 1st ed. Translated by Α. Λαμπρινού & Χ. Λεμονίδου. Αθήνα: Π.Χ. ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ. Ewa Α. Jankowska, e.a., 2013. Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectives. European heart journal, 34(11), pp.816-29. Ghali, J.K., Anand, I.S. & Abraham, W.T., 2008. Randomized double-blind trial of darbepoetin alfa in patients with symptomatic heart failure and anemia. Circulation, 117(4), pp.526-35. Greenhalgh, T., 2006. HOW TO READ The basics of evidence based medicine. 3rd ed. Blackwell Publishing. Heo, S., Lennie, T.A., Okoli, C. & Moser, D.K. 2009, "Quality

of life in patients with heart failure: Ask the patients", Heart & Lung - The Journal of Acute and Critical Care, vol. 38, no. 2, pp. 100-108. Kalra, P.R., Collier, T Cowie, M.R. & al, e., 2003. Haemoglobin concentration and prognosis in new cases of heart failure. Lancet, 362(9379), pp.211-2. Klutstein, M.W. &Tzivoni, D., 2005. Anaemia and heart failure: aetiology and treatment. Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 20 Suppl 7, pp.vii7-10. Lambrinou. E., Kalogirou, F., Lamnisos, D., & Sourtzi. P, 2013, "Evaluation of the psychometric properties of the Greek version of the Minnesota Living With Heart Failure questionnaire." J Cardiopulm Rehabil Prev. Jul- Aug;33(4), pp229-33 Mancini, D.M., 2002. Effect of Erythropoietin on Exercise Capacity in Patients With Moderate to Severe Chronic Heart Failure. Circulation, 107(2), pp.294-99. McPhee, S.J. & Μουτσόπουλος, X.M., 2000. Παθολογική φυσιολογία. Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας. Moher, D., Liberati, Α., Tetzlaff, J. & Altman, D.G., 2010. Preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses: the PRISMA statement. National Center for Health Statistics. Office of Analysis and Epidemiology. Public-use Third National Health and Nutrition Examination Survey Linked Mortality File, 2007. Hyattsville, MD: http://www.cdc.gov/ nchs/data_access/data_linkage/mortality/nhanes3_linkage_public_use.htm Oster, H.S., Benderly, M., Hoffman, M. & al, e 2013. Mortality in heart failure with worsening anemia: a national study. The Israel Medical Association journal: IMAJ, 15(7), pp.368-72. Runge, M.S. & Greganti, A.M., 2006. Παθολογική Τόμος I. Αθήνα: Π.Χ.ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ. Silverberg, D.S., Wexler, D. & Blum, M 2000. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. Journal of the American College of Cardiology, 35(7), pp.1737-44. Silverberg, D.S., Wexler, D., Blum, M. & al, e., 2003. Effect of correction of anemia with erythropoietin and intravenous iron in resistant heart failure in octogenarians. The Israel Medical Association journal : IMAJ, 5(5), pp. 337-9. Tang, Y.-D. & Stuart, K.D., 2006. Anemia in chronic heart failure: prevalence, etiology, clinical correlates, and treatment options. Circulation, 113(20), pp.2454-61. ΕΛΛΗΝΙΚΗ Καστελλάνος, Σ.Σ. (2001) Καρδιακή ανεπάρκεια, Αθήνα: Παρισιάνου Α.Ε. ΜΑΛΛΙΟΣ, Κ.Δ. and ΣΕΙΤΑΝΙΔΗΣ, Β. (2013) Ή αναιμία στην καρδιακή ανεπάρκεια 1, Επιστημονικά Θέματα. Πολυκανδριώτη, Μ., Βουλγαρίδου, Κ., Θεμελή, Α., Γαλύφα, Δ., Λιάπη, Ε. & Κυρίτση, Ε. 2009, «Ποιότητα Ζωής Ασθενών με Καρδιακή Ανεπάρκεια», Νοσηλευτική, 48(1): 94-104 Υφαντόπουλος, Γ. & Σαρρής, Μ. 2001, «Σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής: Μεθοδολογία μέτρησης», Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 18(3):218-229