ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ ΤΠΕΡΗΛΙΚΩΝ ΓΕΝΙΚΑ ΧΕΙΡΟΤΡΓΕΙΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ Κϊςτασ Φακιολάσ, MD, FESC Διευκυντισ Αιμοδυναμικοφ Σμιματοσ Σηάνειο Νοςοκομείο Πειραιϊσ
κοπόσ Ελαχιςτοποίθςθ των επιπλοκϊν Μεγιςτοποίθςθ του οφζλουσ από τθν επζμβαςθ Με το μικρότερο δυνατό κόςτοσ θλικία ςτισ Δυτικζσ Κοινωνίεσ αρικμόσ των χειρουργικϊν επεμβάςεων ςτουσ υπεριλικεσ [πλθκυςμόσ με ςοβαρότερα καρδιαγγειακά νοςιματα+
ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΕΚΣΙΜΗΗ Παράγοντεσ κινδφνου ςε μθ καρδιοχειρουργικι επζμβαςθ 1. Σφποσ επζμβαςθσ (υψθλοφ, ενδιαμζςου και χαμθλοφ κινδφνου) 2. Ηλικία αςκενοφσ 3. Λειτουργικι κατάςταςθ αςκενοφσ 4. Λειτουργικότθτα ΑΚ 5. Παρουςία Ν 6. Παρουςία βαλβιδοπάκειασ 7. Παρουςία ςοβαρϊν αρρυκμιϊν 8. υνυπάρχουςεσ πακολογικζσ καταςτάςεισ (ΑΕΕ, Δ,ΧΝΑ) Fleisher et al JACC 2007;50
Επείγουςα επζμβαςθ ε επείγουςεσ επεμβάςεισ που κινδυνεφει θ ηωι του αςκενοφσ απαιτείται μόνο κλινικι εκτίμθςθ, κακοδιγθςθ ϊςτε να οδθγθκεί ο αςκενισ ςτο χειρουργείο ςε ςτακερι καρδιακι καταςτάςταςθ και οδθγίεσ για τθν αντιμετϊπιςθ καρδιακϊν επιπλοκϊν Fleischmann Κ Circulation 2009, 120 Poldermans D et al European Heart Journal 2009; 30
Ενεργείσ καρδιακζσ καταςτάςεισ Αςτακι ςτεφανιαία ςφνδρομα (πρόςφατο ζμφραγμα <30 θμζρεσ, αςτακισ ςτθκάγχθ, CCS III IV) Αρρφκμιςτθ ΚΑ (NYHA IV, πρωτοεμφανιηόμενθ ι επιδεινοφμενθ ΚΑ) Βαλβιδοπάκειεσ (οβαρι ςτζνωςθ αορτισ, ςυμπτωματικι ςτζνωςθ μιτροειδοφσ) θμαντικζσ αρρυκμίεσ Fleischmann Κ Circulation 2009, 120 Poldermans D et al European Heart Journal 2009; 30
Πολυαγγειοπάκεια Αποκάλυψθ νόςου ςε μια αγγειακι περιοχι αυξθμζνοσ κίνδυνοσ επιπλοκϊν ςε άλλεσ περιοχζσ Αςκενείσ με περιφερικι αρτθριοπάκεια 4πλάςιοσ κίνδυνοσ εμφράγματοσ 2-3πλάςιοσ κίνδυνοσ εγκεφαλικοφ
Μζκοδοι εκτίμθςθσ τθσ περιφερικισ αρτθριοπάκειασ Δείκτθσ αςτράγαλοσ βραχίονασ [ankle brachial index / ABI] Πάχοσ ζςω μζςου χιτϊνα καρωτίδων και μθριαίων αρτθριϊν
Αςκενείσ υποβαλλόμενοι ςε αγγειακζσ επεμβάςεισ Αποκαλφπτεται ςτεφανιαία νόςοσ 78% όταν προχπάρχουν κλινικζσ ενδείξεισ 37% όταν δεν υπάρχουν
Κίνδυνοσ επανεμφράγματοσ Εξαρτάται από το χρονικό διάςτθμα το οποίο ζχει μεςολαβιςει από το προθγοφμενο ζμφραγμα Οι παραδοςιακζσ ςυςτάςεισ απαιτοφςαν τθν παρζλευςθ τουλάχιςτον 6 μθνϊν μετά το ζμφραγμα προτοφ ο αςκενισ κεωρθκεί κατάλλθλοσ για εκλεκτικι μθ καρδιακι επζμβαςθ Εν τοφτοισ, θ πρόοδοσ ςτισ κεραπευτικζσ παρεμβάςεισ οι οποίεσ επιταχφνουν τθν αποκατάςταςθ και θ χριςθ των αναίμακτων δοκιμαςιϊν για τθν αποκάλυψθ των αςκενϊν χαμθλοφ κινδφνου, παρά το ςχετικά πρόςφατο ζμφραγμα, επιτρζπουν πλζον τθν πρωιμότερθ διενζργεια χειρουργικϊν επεμβάςεων
Προγνωςτικοί δείκτεσ Αντοχι για άςκθςθ Περιοριςμζνθ ικανότθτα *<4 METS] θμαντικά αυξθμζνοσ περιεπεμβατικόσ κίνδυνοσ Αδυναμία υποβολισ ςε δοκιμαςία κόπωςθσ Αλλεσ μθ επεμβατικζσ δοκιμαςίεσ Περιπατθτικό ΗΚΓ *Holter] Ραδιοϊςοτοπικι κοιλιογραφία πινκθρογράφθμα με διπυριδαμόλθ Δυναμικό θχωκαρδιογράφθμα [stress-echo] Stress-echo με διπυριδαμόλθ
πινκθρογράφθμα Ελλειμμα κίνδυνοσ <20% Χαμθλόσ 21-50% Ενδιάμεςοσ >50% Τψθλόσ
Αλγόρικμοσ ACC/AHA 1. Κλινικό ιςτορικό 2. Αντοχι ςτθν άςκθςθ 3. Είδοσ τθσ χειρουργικισ επζμβαςθσ Σαξινόμθςθ παραγόντων αυξθμζνου περιεπεμβατικοφ καρδιαγγειακοφ κινδφνου 1. Μείηονεσ 2. Ενδιάμεςοι 3. Ελάςςονεσ Μείηονεσ Οξφ ζμφραγμα *<7 θμζρεσ] Πρόςφατο ζμφραγμα *7 30 θμζρεσ+ Αςτακισ ςτθκάγχθ Μθ αντιρροποφμενθ ςυμφορθτικι καρδιακι ανεπάρκεια οβαρζσ αρρυκμίεσ
Διαςτρωμάτωςθ κινδφνου Αγγειακζσ επεμβάςεισ *αορτι και περιφερικά αγγεία+ Κατθγορία υψθλοφ κινδφνου Καρδιακόσ κίνδυνοσ *ζμφραγμα ι κάνατοσ+ >5% Ενδαρτθρεκτομι των καρωτίδων και πολλζσ άλλεσ ςφμπλοκεσ επεμβάςεισ Ενδιάμεςου κινδφνου *1-5%] Παράγοντεσ κινδφνου τθκάγχθ Προθγοφμενο ζμφραγμα μυοκαρδίου υμφορθτικι καρδιακι ανεπάρκεια Προχωρθμζνθ θλικία * 70 ετϊν] θμαντικά περιοριςμζνθ ικανότθτα για άςκθςθ Χρόνια νεφρικι ανεπάρκεια *κρεατινίνθ οροφ >2.0 mg%] Αγγειακό εγκεφαλικό επειςόδιο Ανάγκθ για χοριγθςθ ινςουλίνθσ
ΔΙΑΣΡΩΜΑΣΩΗ Αςκενείσ με ζνα παράγοντα κινδφνου Χαμθλοφ κινδφνου Δεν απαιτοφν περαιτζρω ζλεγχο Αςκενείσ με 2 παράγοντεσ Ενδιαμζςου κινδφνου Αξιολογοφνται με αναίμακτεσ δοκιμαςίεσ Τψθλοφ κινδφνου αςκενείσ 3 παράγοντεσ / Θετικζσ αναίμακτεσ δοκιμαςίεσ τεφανιογραφία
φγχρονεσ τάςεισ Αποφυγι των αναίμακτων δοκιμαςιϊν Εμφαςθ ςτθ βζλτιςτθ χριςθ φαρμακευτικισ αγωγισ για μείωςθ του κινδφνου Απαιτείται πιο αξιόπιςτθ διαςτρωμάτωςθ πριν από τθ χειρουργικι επζμβαςθ με βακμονόμθςθ των αποτελεςμάτων των αναίμακτων δοκιμαςιϊν
ΣΕΝΩΗ ΑΟΡΣΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ Η ςοβαρι ςυμπτωματικι αορτικι ςτζνωςθ αποτελεί ςθμαντικό παράγοντα περιεγχειρθτικοφ κινδφνου και ςυνιςτάται να προθγείται αντικατάςταςθ τθσ βαλβίδασ Bonnow J Am Coll Cardiol. 2006;48 Αςυμπτωματικοί αςκενείσ που κα υποβλθκοφν ςε υψθλοφ κινδφνου επεμβάςεισ μάλλον ωφελοφνται από αντικατάςταςθ τθσ βαλβίδασ υςχζτιςθ με καρδιακζσ επιπλοκζσ ζχει καταγραφεί και με peak grad Ao>40mmHg (OR=6,8) Voight J Circ 2003;107
ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΕ - ΣΕΝΩΗ ΜΙΣΡΟΕΙΔΟΤ Αςκενείσ με ςυμπτωματικι ςοβαροφ βακμοφ ςτζνωςθ μιτροειδοφσ και αςυμπτωματικοί με RVSP>50mmHg ίςωσ ωφελθκοφν από τθν αντιμετϊπιςι τθσ ιδίωσ πριν από υψθλοφ κινδφνου επζμβαςθ Reyes VP N Engl J Med. 1994;331
ΒΑΛΒΙΔΙΚΕ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΕ Οι ςοβαρζσ βαλβιδικζσ ανεπάρκειεσ είναι χαμθλότερου κινδφνου, πρζπει όμωσ να ςτακεροποιοφνται ςε περίπτωςθ καρδιακισ ανεπάρκειασ Bonnow J Am Coll Cardiol. 2006;48
ΤΠΕΡΣΡΟΦΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΚΣΙΚΗ ΜΤΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ε HOCM οι αιμοδυναμικζσ αλλαγζσ από τθν αναιςκθςία, θ υποογκαιμία και θ αδρενεργικι διζργεςθ μπορεί να αυξιςουν τθ κλίςθ πίεςθσ ςτθν ΑΚ Gregoratos Circ 2008;117
ΤΠΕΡΣΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΕΡΗ ΚΟΙΛΙΑ Η υπερτροφία τθσ ΑΚ ( 13mm) ςχετίηεται με ςυχνότερθ εμφάνιςθ καρδιακϊν επιπλοκϊν (OR=2,3) Voight J Circ 2003;107
Φαρμακευτικι αγωγι β-αναςτολείσ Ευεργετικι δράςθ Πρόλθψθ τθσ καρδιακισ νοςθρότθτασ και κνθτότθτασ τόχοσ θ καρδιακι ςυχνότθτα 65/min α αδρενεργικοί αναςτολείσ [κλονιδίνθ] τατίνεσ Ανταγωνιςτζσ αςβεςτίου [διλτιαηζμθ] Ευνοϊκι επίδραςθ Ελεγχοσ δυςμενϊν καρδιακϊν ςυμβαμάτων
Αντιπθκτικά - Αντιαιμοπεταλιακά Κλαςικι θπαρίνθ Διακόπτεται 4 ϊρεσ πριν από τθν επζμβαςθ Ηπαρίνεσ χαμθλοφ μοριακοφ βάρουσ 12 ϊρεσ πριν Fondaparinux Eχει μακρότερο χρόνο θμίςειασ ηωισ ςυγκριτικά με τθν θπαρίνθ Ο μεταβολιςμόσ του εξαρτάται από τθ νεφρικι λειτουργία Θειενοπυριδίνεσ Σικλοπιδίνθ Διακόπτεται 14 θμζρεσ Κλοπιδογρζλθ Πραςουγρζλθ 7 θμζρεσ Αναςτολείσ IIb/IIIa Η δράςθ τθσ αμπςιξιμάμπθσ διαρκεί 24-48 ϊρεσ Επτιφιμπατίδθ / τιροφιμπάνθ 4-8 ϊρεσ Ουαρφαρίνθ / αςενοκουμαρόλθ Διακόπτονται 4-5 θμζρεσ πριν από τθν επζμβαςθ Ελζγχεται το INR
Επαναγγείωςθ των ςτεφανιαίων τάκμιςθ των επιμζρουσ κινδφνων Ο ςυνδυαςμόσ του κινδφνου τθσ ςτεφανιογραφίασ και τθσ επαναγγείωςθσ δεν κα πρζπει να υπερβαίνει τον κίνδυνο τθσ προγραμματιηόμενθσ επζμβαςθσ Η επαναγγείωςθ των ςτεφανιαίων προςφζρει ιπια προςταςία ζναντι των περιεπεμβατικϊν δυςμενϊν καρδιακϊν ςυμβαμάτων και τθσ κνθτότθτασ Μετά τθν ανάρρωςθ του αςκενοφσ από επιτυχι ςτεφανιαία επαναγγείωςθ [6-8 εβδομάδεσ+, θ επζμβαςθ μπορεί να διενεργθκεί Τψθλζσ ςυχνότθτεσ κνθτότθτασ, εμφράγματοσ και κρόμβωςθσ του stent αν θ χειρουργικι επζμβαςθ διενεργθκεί νωρίτερα από τισ 6 εβδομάδεσ
ΑΝΑΝΣΙΚΑΣΑΣΑΣΗ Η αξία τθσ ομάδασ & τθσ ςυνδυαςμζνθσ ποιοτικισ προςζγγιςθσ για τον προςδιοριςμό τθσ πρόγνωςθσ
Ευχαριστώ