Δοκιμαςία κόπωςθσ - Προλθπτικι Kαρδιολογία

Transcript

1 Δοκιμαςία κόπωςθσ - Προλθπτικι Kαρδιολογία Θζςθ τθσ δοκιμαςίασ κόπωςθσ ςε αςυμπτωματικοφσ αςκενείσ Φουκαράκθσ Μαν.- Βενιηζλειο ΓΝ Ηρακλείου

2 ΔΕΝ ΕΧΩ ΝΑ ΔΗΛΩΩ ΚΑΠΟΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ Η ΑΛΛΗ ΧΕΗ Ε ΟΣΙ ΑΦΟΡΑ ΣΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΣΗ ΠΑΡΟΤΙΑΗ

3 ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing Δοκιμαςία κόπωςθσ για τθ διάγνωςθ Ν Κλάςθ I Αςκενείσ με ενδιάμεςθ πικανότθτα Ν πριν τθν δοκιμαςία (10-90% PRE-TEST PROBABILITY)

4 Δοκιμαςία κόπωςθσ και κεωρία του Bayes Η μετά τθ ΔΚ πικανότθτα Ν ςχετίηεται όχι μόνο από τθ διαγνωςτικι ικανότθτα του τεςτ ( ευαιςκθςία και ειδικότθτα) αλλά και από τθν πικανότθτα φπαρξθσ Ν πριν το τεςτ (pre test probability).

5 Δοκιμαςία κόπωςησ ςε αςυμπτωματικό χωρίσ ΣΝ Κλαςθ I - Κλάςθ IIa Εκτίμθςθ διαβθτικϊν που ξεκινοφν πρόγραμμα εντατικισ εκγφμναςθσ Κλάςθ IIb 1. Άτομα με πολλαπλοφσ παράγοντεσ κινδφνου ωσ οδθγόσ για κεραπεία μείωςθσ καρδιαγγειακοφ κινδφνου 2. Αςυμπτωματικοί ανδρεσ >45 ετϊν ι γυναικεσ >55 ετϊν Που ξεκινουν πρόγραμμα εντατικισ εκγφμναςθσ ειδικά αν διάγουν κακιςτικι ηωι Που εμπλζκονται ςε κζςεισ δθμόςιασ αςφάλειασ (πχ οδθγοί λεωφορείων, πιλότοι) Που είναι ςε αυξθμζνο καρδιαγγειακό κίνδυνο, όπωσ αςκενείσ με περιφερικι αγγειοπάκεια ι αςκενείσ με ΧΝΑ Κλάςθ III Screening αςυμπτωματικϊν ωσ ρουτίνα.

6 The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial MRFIT trial, JACC 1986

7 Framingham Heart Study Circulation. 2004;110:

8 JAMA. 2004;292: !

9 Prevention Conference V Beyond Secondary Prevention: Identifying the High-Risk Patient for Primary PreventionTests for Silent and Inducible Ischemia

10 2010 AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults Κλαςικι δοκιμαςία κόπωςθσ Κλάςθ IIb Εκτίμθςθ κινδφνου ςε άτομα ενδιάμεςου κινδφνου (περιλαμβανομζνων όςων με κακιςτικι ηωι ξεκινοφν εντατικι άςκθςθ) Stress Echocardiography Κλάςθ III: Κανζνα όφελοσ Myocardial Perfusion Imaging Κλάςθ IIb Αςυμπτωματικοί με Δ ι άτομα με άλλθ διαγνωςτικι εξζταςθ που τουσ κατατάςςει ςε υψθλό κίνδυνο (πχ CAC score > 400) Κλάςθ III: Κανζνα όφελοσ Αςυμπτωματικοί χαμθλοφ ι ενδιάμεςου κινδφνου

11 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease Αςυμπτωματικοί αςκενείσ χωρίσ ιςτορικό Ν ε μετρίου κινδφνου αςυμπτωματικοφσ (score risk 1-5%) (και ατομα με κακιςτικι ηωι που ξεκινοφν εντατικι άςκθςθ) κλαςικι ΔΚ για κακοριςμό κινδφνου ιδιαίτερα ςε ςχζςθ με ικανότθτα προσ άςκθςθ ε αςυμπτωματικοφσ με Δ ι ιςχυρό κλθρονομικό ιςτορικό ι με ευριματα υψθλοφ ρίςκου από εξετάςεισ όπωσ CAC >400, προτείνεται απεικονιςτικι ΔΚ ε χαμθλοφ ι μετρίου κινδφνου αςυμπτωματικά άτομα (score risk <5%) δεν ςυνιςτάται απεικονιςτικι ΔΚ

12 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease Αςυμπτωματικοί αςκενείσ με ιςτορικό Ν Επανεκτίμθςθ πρόγνωςθσ με τθ χριςθ ΔΚ ςε αςυμπτωματικοφσ μετά τθ λιξθ τθσ περιόδου όπου θ προθγοφμενθ δοκιμαςία ιταν ςε ιςχφ Επανάλθψθ κλαςικι δοκιμαςίασ κόπωςθσ ίςωσ μετά από τουλάχιςτον 2 ζτθ εφόςον ο αςκενισ αςυμπτωματικόσ Κφρια αςκενείσ με γνωςτι ςιωπθρι ιςχαιμία ι αςκενείσ με υψθλό κίνδυνο υποτροπισ

13 Δοκιμαςία κόπωςθσ και Δ Ο Δ αυξάνει Χ2 φορζσ τον κίνδυνο εμφάνιςθσ Ν. Οι αςκενείσ με Δ ζχουν ςυχνά ςιωπθρι ιςχαιμία ςε ςχζςθ με γενικό πλθκυςμό Oι αςκενείσ με Δ λαμβάνουν επικετικι αγωγι για τθ μείωςθ καρδιαγγειακοφ κινδφνου Screening αςυμπτωματικϊν διαβθτικϊν με ςκοπό τθν ανεφρεςθ αςκενων που κα ωφελθκοφν από περαιτζρω παρζμβαςθ;

14 Mετανάλυςθ DIAD-DYNAMIT DIAD Investigators JAMA Dymanit trial, Lièvre et al. Trials 2011

15 Rajagopalan, J Am Coll Cardiol. 2005

16 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases ΕΛΕΓΧΟ ΓΙΑ ΣΗΝ ΤΠΑΡΞΗ ΙΩΠΗΡΗ ΙΧΑΙΜΙΑ ΙΩ ΕΠΙΒΑΛΛΕΣΑΙ Ε ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΤ ΑΘΕΝΕΙ ΜΕ Δ ΤΨΗΛΟΤ ΚΙΝΔΤΝΟΤ Αςκενείσ με περιφερικι αγγειοπάκεια Aςκενείσ με υψθλό Calcium score (>400) Aςκενείσ με πακολογικό ΗΚΓ Αςκενείσ με πρωτεινουρία, περιφερικι αγγειοπάκεια Αςκενείσ που κζλουν να γυμναςτοφν εντατικά

17 Αςυμπτωματικοί αςκενείσ μετά επαναιμάτωςθ Κακϊσ τα ποςοςτά τθσ επαναςτζνωςθσ ζχουν μειωκεί θ ΔΚ δεν προτείνεται μετά PCI για τον ζλεγχο επαναςτζνωςθσ τθν εποχι των DES με τθν επαναςτζνωςθ από το 30% ςτο 10% τα ψευδϊσ κετικά αυξάνονται από 37% ςτο 77% Επίςθσ λόγω τθσ ευρείασ χριςθσ των αρτθριακϊν μοςχευμάτων θ ΔΚ δεν ςυνιςτάται ωσ ρουτίνα και ςε αςυμπτωματικοφσ αςκενείσ μετά από CABG. Η διενζργεια ΔΚ όμωσ ωσ ρουτίνα φαίνεται να ζχει ρόλο για τθν πρόγνωςθ 2 ζτθ μετά από PCI ι 5 ζτθ μετά από CABG λόγω τθσ προόδου τθσ νόςου. ε αςκενείσ με μερικι επαναιμάτωςθ ίςωσ θ ΔΚ με απεικόνιςθ να δίδει χριςιμεσ προγνωςτικζσ πλθροφορίεσ

18 Αςυμπτωματικοί ΙΙa Επαγγζλματα ςχετιηόμενα με αςφάλεια πλθκυςμοφ (πιλότοι, οδθγοί, Πρόωρθ δφτεσ), δοκιμαςία Ακλθτζσ κόπωςθσ με Επιβιϊςαντεσ απεικόνιςθ από ςε αιφνίδιο ειδικοφσ κάνατο Μερικι επαναιμάτωςθ ι μθ ικανοποιθτικά αποτελζςματα πλθκυςμοφσ επαναιμάτωςθσ Επιπλοκζσ κατά τθν επαναίματωςθ Αςκενείσ με Δ Πολυαγγειακι νόςοσ με υπολειπόμενθ ι ςιωπθρι ιςχαιμία Δοκιμαςία κόπωςθσ ρουτίνασ ίςωσ ςε αςκενείσ > 2 ζτθ μετά PCI και > 5 ζτθ μετά CABG 2014 ESC/EACTS Guidelines Myocardial Revascularization

19 Aςυμπτωματικι ςοβαρι ςτζνωςθ αορτικισ φςταςθ ςε αςυμπτωματικοφσ για να ελεχκεί θ πραγματικι απουςία ςυμπτωμάτων και να τεκμθριωκεί τυχόν αιμοδυναμικι επιβάρυνςθ κατά τθν άςκθςθ. Θετικι ΔΚ υμπτϊματα Πτϊςθ ΑΠ ι αδυναμία αφξθςθσ ΑΠ >20mmHg Πτϊςθ ST>2mm φμπλοκεσ κοιλιακζσ αρρυκμίεσ

20

21 Δοκιμαςία κόπωςθσ ςε αςυμπτωματικοφσ αςκενείσ ειδικζσ περιπτϊςεισ Κολπικι μαρμαρυγι Ζλεγχοσ ςυχνότθτασ ςτθν άςκθςθ (εάν αςκενισ αςυμπτωματικόσ με Κ <90bpm ςε θρεμία μάλλον δεν υπάρχει ενδειξθ) Ζλεγχοσ διευρυνςθσ QRS ςε αςκενείσ που λαμβάνουν Ic αντιαρρυκμικά (rate dependet use) Εκτακτοςυςτολικι κοιλιακι αρρυκμιογζνεςθ Ζλεγχοσ αξιολόγθςθσ ςε ςυνκικεσ κόπωςθσ του αρρυκμιολογικοφ φορτίου, αλλά και τθσ κεραπείασ. WPW ε αςκενείσ με μόνιμθ προδιζγερςθ ςτο ΗΚΓ θ αιφνίδια και απόλυτθ εξαφάνιςθ τθσ προδιζγερςθσ κατά τθν κόπωςθ ζχει υψθλι αρνθτικι προγνωςτικι αξία για τθν εμφάνιςθ αρρυκμιολογικοφ ςυμβάματοσ Long QT QT >480ms ςτο 4 ο min αποκατάςταςθσ είναι κριτιριο ςτο Shwartz score για τθ διαγνωςθ του ςυνδρόμου

22 Μθνφματα Αυτό που ζχει ςθμαςία είναι πάντα θ κετικι και θ αρνθτικι προγνωςτικι αξία μιασ μεκόδου και αυτι εξαρτάται από τον πλθκυςμό ςτον οποίο πραγματοποιείται. Ο αςυμπτωματικόσ αςκενισ ςυνικωσ είναι αςκενισ χαμθλοφ κινδφνου, οπότε θ κετικι προγνωςτικι αξία τθσ ΔΚ είναι μειωμζνθ ςε αυτόν τον πλθκυςμό. Ο μεγάλοσ αρικμόσ ψευδϊν κετικϊν αποτελεςμάτων κα οδθγιςει ςε περαιτζρω ανϊφελεσ εξετάςεισ ι και παρεμβάςεισ, με αυξθμζνο κόςτοσ και ενίοτε με αφξθςθ των επιπλοκϊν. Δεν υπάρχουν προοπτικζσ μελζτεσ για το όφελοσ μιασ ςτρατθγικισ ελζγχου του αςυμπτωματικοφ πλθκυςμοφ ςε ότι αφορά τθ διάγνωςθ τθσ Ν. Ο αςυμπτωματικόσ αςκενισ προκφπτει μετά από εξαντλθτικό ιςτορικό. Η δοκιμαςία κόπωςθσ ςε αςυμπτωματικοφσ εφόςον πρόκειται για αςκενείσ χαμθλοφ δεν ςυνιςταται. τθν περίπτωςθ που ο αςυμπτωματικόσ αςκενισ ανικει ςε κατθγορία μετρίου και κυρίωσ υψθλοφ κινδφνου ι αν υπόκειται ςε καταςτάςεισ ςτρεσσ που αυξάνουν υπζρμετρα τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, μπορεί θ δοκιμαςία κόπωςθσ να ζχει κζςθ.

23

24

25 υςτάςεισ για άςκθςθ και επιςτροφι ςτθν εργαςία μετά από ζμφραγμα Κλάςθ IIα Βαςιςμζνα ςτθν άςκθςθ προγράμμτα αποκατάςταςθσ ESC Guidelines for STEMI Δοκιμαςία κόπωςθσ 3-6 εβδομάδεσ μετά τθν ζξοδο ςε αςκενι με επαναιμάτωςθ λόγω ΕΜ για τθ ςφςταςθ οδθγιϊν άςκθςθσ και επάνοδο ςτθν εργαςία. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing

26 American College of Sports Medicine Preparticipation Health Screening 9 th 2013 Τψθλοφ κινδφνου Διαγνωςμζνθ καρδιαγγειακι νόςοσ υμπτωματα καρδιακισ νόςου ακχαρϊδθσ διαβιτθσ και -τφπου Ι >15 ετϊν ι τφπου ΙΙ >10 ετϊν -Χολθςτερόλθ >240 mg% -ΑΠ >140 ι ΔΑΠ> 90 mmhg -Κάπνιςμα -Αυτόνομθ νευροπάκεια ΧΝΑ τελικοφ ςταδίου οβαρι πνευμονικι νόςοσ

27 Δοκιμαςία κόπωςθσ ςε προεγχειρθτικό ζλεγχο ΟΔΗΓΙΕ Απεικονιςτικι μζκοδοσ ςε υψθλοφ κινδφνου επζμβαςθ ςε αςκενι με >2 παράγοντεσ κινδφνου και < 4ΜΕΣS λειτουργικι ικανότθτα Κςωσ απεικονιςτικι μζκοδοσ ςε υψθλοφ ι μετρίου κινδφνου επζμβαςθ ςε αςκενι με 1-2 παράγοντεσ κινδφνου και < 4ΜΕΣS λειτουργικι ικανότθτα Δεν ςυνιςτάται ζλεγχοσ ςε επεμβάςεισ χαμθλοφ κινδφνου ΚΛΑΗ Ι ΙΙb III

28 Τψθλοφ κινδφνου >5% Μζςου κινδφνου 1-5% Επεμβάςεισ ςτθν αορτι και μεγάλα αγγεία Ενδοπεριτοναικζσ Μπορείσ να; Θρομβεκτομι ι ακρωτθριαςμόσ Μπορείσ κάτω να; άκρου Καρωτιδοακθρεκτομι ςε ςυμπτωματικοφσ Ανεβαίνεισ ςτο 2 Αυτοεξυπθρετθκείσ; ο όροφο; Δωδεκαδακτυλικι-παγκρεατικι επζμβαςθ Αγγειοπλαςτικι περιφερικϊν αρτθριϊν Επζμβαςθ ςτο ιπαρ Φαγθτό, και ςτα χολθφόρα ντφςιμο, WC Ενδοπροκζςεισ ανευρυςμάτων Κάνεισ δουλειζσ ςτο ςπίτι Οιςοφαγεκτομι Κακαριςμόσ πατωμάτων, Περπατάσ γφρω ςτο ςπίτι; Επεμβάςεισ τράχθλου, κεφαλισ μετακίνθςθ επίπλων; Αποκατάςταςθ ριξθσ εντζρου Ουρολογικζσ-γυναικολογικζσ μείηονεσ Περπατάσ 100μ ςε ίςιο Εκτομι επινεφριδίων Νεφρεκτομι Μπορείσ να μετζχεισ ςε δρόμο με ταχφ βιμα; Ολικι κυςτεκτομι Ενδοκωρακικζσ μικρζσακλοπαιδιζσ; Πνευμονεκτομι Μεταμοςχεφςθ ιπατοσ-πνεφμονα Παράγοντεσ κινδφνου τεφανιαία νόςοσ Καρδιακι ανεπάρκεια ΑΕΕ-ΣΙΑ ΧΝΑ (κρεατινίνθ >2 ι κάκαρςθ <60) Δ υπό ινςουλίνθ

29 Πρϊιμθ ΔΚ ςε PCI PPV 21.9% NPV 87.5%. Babapulle BMC Cardiovascular Disorders 2007-ADORE TRIAL 6 weeks post-pci

30 Δοκιμαςία κόπωςθσ ςε ακλθτζσ. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 6, NO. 9, 2013

31 Ζναρξθ άςκθςθσ ςε ενιλικεσ (>35 ετϊν) Κατθγοριοποίθςθ ανάλογα με το επίπεδο άςκθςθσ Κακιςτικι ηωι Άτομα ιδθ ςε προγράμματα άςκθςθσ Ερωτθματολόγιο ιςτορικοφ Ζνταςθ άςκθςθσ Ήπια ζωσ 3 METS (πχ απλό περπάτθμα) Μζτρια 3-6 METS (πχ γρθγορο περπάτθμα, χαλαρι ποδθλαςία) Τψθλι >6 ( πχ τρεξιμο) Ιατρικι-καρδιολογικι εκτίμθςθ Ιςτορικό Φυςικι εξζταςθ Score risk chart ΗΚΓ 2011 Position stand : Exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation

32

33

34 ΑΠΟΦΤΓΗ ΔΟΚΙΜΑΙΩΝ ΚΟΠΩΗ Ε ΑΤΜΠΣΩΜΑΣΙΚΟΤ ΜΕ ΓΝΩΣΗ Ν ΠΟΤ ΤΠΟΒΑΛΛΟΝΣΑΙ Ε ΕΓΧΕΙΡΗΗ ΧΑΜΗΛΟΤ Η ΜΕΣΡΙΟΤ ΚΙΝΔΤΝΟΤ

35 ΑΠΟΦΤΓΗ ΔΟΚΙΜΑΙΩΝ ΚΟΠΩΗ Ω ΡΟΤΣΙΝΑ ΜEΣΑ ΑΠΟ PCI Ε ΑΤΜΠΣΩΜΑΡΣΙΚΟΤ

36 ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease Asymptomatic (Without Symptoms or Ischemic Equivalent)

37 Ικανότθτα προσ άςκθςθ και καρδιαγγειακι πρόγνωςθ Laukkanen, JACC 2010 Myers, N Engl J Med 2002