ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ: Διάγνωση - σταδιοποίηση Χαρίκλεια Λούπα Παθολόγος με εξειδίκευση στο διαβήτη Λοιμωξιολόγος Ιατρείο Φροντίδας Διαβητικού Ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου» Νοσοκομειακή Μονάδα Α. ΦΛΕΜΙΓΚ, Αθήνα
CONFLICTS OF INTEREST / DISCLOSURES: Educational grant: Astellas Honorariums: Boehringer Ingelheim - MSD/ΒΙΑΝΕΞ ΕΛΠΕΝ - Angelini
ΣΗΜΕΙΑ ΟΜΙΛΙΑΣ 1. Διάγνωση 2. Διαφορική διάγνωση 3. Ταξινόμηση (σταδιοποίηση) 4. Take-home messages 5. Κλινικά παραδείγματα
ΣΗΜΕΙΑ ΟΜΙΛΙΑΣ 1. Διάγνωση 2. Διαφορική διάγνωση 3. Ταξινόμηση 4. Take-home messages 5. Κλινικά παραδείγματα
Ερώτημα: ΠΩΣ ΤΙΘΕΤΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ της λοίμωξης σε διαβητικό πόδι?
Παρόλο που όλα τα διαβητικά έλκη είναι αποικισμένα, ΔΕΝ ΕΧΟΥΝ ΟΜΩΣ ΟΛΑ ΤΑ ΕΛΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ!!! Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
?
Ανανεωμένες κατευθυντήριες οδηγίες* *Lipsky και στα δύο, φυσικά...
Ανανεωμένες κατευθυντήριες οδηγίες* (4 «ευαγγέλια») *Lipsky και στα δύο, φυσικά...
Η ΛΟΙΜΩΞΗ ΕΙΝΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Πυώδες έκκριμα, ή Τοπικά σημεία φλεγμονής (>2) Ερυθρότης Θερμότης Οίδημα / σκληρία Ευαισθησία ή πόνος IWGDF: International Consensus on the Diabetic Foot, 2011 IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2012
Τα συμπτώματα, σημεία και εργαστηριακά ευρήματα λοίμωξης (πυρετός, WBC, TKE, CRP) μπορεί να απουσιάζουν σε λοίμωξη σε διαβητικό πόδι www.iwgdf.org
Γιατρέ μου, ΠΩΣ έγινε? Εγώ δεν είχα πυρετό!
ΠΡΟΣΟΧΗ!!!...δεν βασιζόμαστε στην ΑΠΟΥΣΙΑ συμπτωμάτων, σημείων και εργαστηριακών διαταραχών. Όταν υπάρχουν, υποδηλώνουν μιά σοβαρότερη (PEDIS 4), απειλητική γιά το πόδι ή και γιά τη ζωή, λοίμωξη
Η ΛΟΙΜΩΞΗ ΕΙΝΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Όμως... Ο εργαστηριακός (WBC, TKE, CRP) και παρακλινικός (A/A, MRI) έλεγχος συμμετέχουν στην ταξινόμηση (ιδιαίτερα σημαντικό γιά την πλέον επικίνδυνη Κατηγορία PEDIS 4)
Και επειδή
παρόλο που δεν έχουν όλα τα διαβητικά έλκη λοίμωξη, όμως ΟΛΑ ΤΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΕΛΚΗ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΙΚΙΣΜΕΝΑ (επιμολυσμένα)!!! Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
ΔΕΝ ΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΑΠΟ ΕΛΚΗ ΧΩΡΙΣ ΛΟΙΜΩΞΗ!!! (μπορεί να μας μπερδέψουν αποικισμός! ) Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
ΔΕΝ ΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΑΠΟ ΕΛΚΗ ΧΩΡΙΣ ΛΟΙΜΩΞΗ!!! (μπορεί να μας μπερδέψουν αποικισμός! )
Πριν ληφθούν καλλιέργειες... ΒΕΒΑΙΩΝΟΜΑΣΤΕ ΟΤΙ ΤΟ ΕΛΚΟΣ ΕΧΕΙ ΛΟΙΜΩΞΗ Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Ερώτημα : Ισχύει η κλινική διάγνωση και γιά την ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ σε διαβητικό πόδι?
Προβλήματα στη διάγνωση οστεομυελίτιδος Δύσκολη διάγνωση Καθυστέρηση >2 εβδομάδες γιά απλή Α/Α Αρθροπάθεια Charcot
Αρθροπάθεια Charcot: a bag of bones Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Η ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ, ΣΕ ΑΝΤΙΘΕΣΗ ΜΕ ΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ, ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΘΩΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ H κλινική εξέταση μπορεί να θέσει όμως την υποψία της οστεομυελίτιδας
Οι κλινικοί τελικά τα καταφέρνουν αρκετά καλά!!! The likelihood ratio (LR) of a clinician's suspicion of osteomyelitis is surprisingly good: positive LR 5.5 and negative LR 0.54. Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, et al. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA. 2008; 299(7): 806-813. Dinh MT, Abad CL, Safdar N. Diagnostic accuracy of the physical examination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47(4): 519-527.
Sausage toe Butalia S et al. JAMA. 2008; 299(7): 806-813. Dinh MT et al. Clin Infect Dis. 2008;47(4): 519-527. Newman LG, et al.jama. 1991; 266(9): 1246-51. Ertugrul MB, et al. Diabet Med. 2006; 23(6): 649-653. H οστεομυελίτιδα είναι πιθανή άν: Ιστορικό ΟΜ Εκτεθειμένο (ορατό) οστούν Probe-to-bone (+) Έλκος μακροχρόνιο (>6 εβδ.), μεγάλο (>2 cm), βαθύ Έλκος και λοίμωξη γιά >2 εβδομάδες, ιδίως πάνω σε οστικές προεξοχές Παθολογικοί δείκτες φλεγμονής ( ΤΚΕ, CRP, WBC, Pct
Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Probe-to-bone test Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Probe-to-bone test Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Probe-to-bone test Σε πληθυσμό αυξημένου κινδύνου: θετική προγνωστική αξία 89% 1 Σε πληθυσμό μέσου (average) κινδύνου: αρνητική προγνωστική αξία 98% 2 Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου» 1 Grayson MLet al. JAMA 1995; 273: 721-3 2 Lavery LA et al. Diab Care 2007;30:270-4.
Sausage toe Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
ΣΗΜΕΙΑ ΟΜΙΛΙΑΣ 1. Διάγνωση 2. Διαφορική διάγνωση 3. Ταξινόμηση 4. Take-home messages 5. Κλινικά παραδείγματα
Ερώτημα : Η ΦΛΕΓΜΟΝΗ σε διαβητικό πόδι είναι σε όλες τις περιπτώσεις λοίμωξη???
Δ.Δ. φλεγμονής σε διαβητικό πόδι = 1. Λοίμωξη (κάτωθεν του σφυρού) 2. Μη λοιμώδης (νευροπαθητική οστεοαρθροπάθεια Charcot) 3. Άλλες οντότητες (ουρική αρθρίτις, ρευματοειδής αρθρίτις)
Αρθροπάθεια Charcot Ερυθρότητα Θερμότητα Σκληρία Πόνος (+/-) Αιφνίδια Πόδι με νευροπάθεια Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Αρθροπάθεια Charcot Μετά από μικρή κάκωση (π.χ. Διάστρεμμα), ίσως μη αντιληπτή Συνήθως ετερόπλευρη Μέσον του άκρου ποδός Απουσία εξέλκωσης {Ασυμφωνία κλινικής εικόνας και δεικτών φλεγμονής}
Αρθροπάθεια Charcot Αναστροφή ποδικής καμάρας (rocker-bottom) Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Αρθροπάθεια Charcot: a bag of bones Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Ουρική αρθρίτις
Ρευματοειδής αρθρίτις
ΣΗΜΕΙΑ ΟΜΙΛΙΑΣ 1. Διάγνωση 2. Διαφορική διάγνωση 3. Ταξινόμηση 4. Take-home messages 5. Κλινικά παραδείγματα
Ταξινόμηση Wagner
Ταξινόμηση University of Texas
Ταξινόμηση PEDIS / IDSA
Ομαδοποίηση: Κατηγορία 1=χωρίς λοίμωξη Κατηγορίες 2 + 3: διαφέρουν ως προς την έκταση Κατηγορία 4=συστηματικά συμπτώματα + σημεία (ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗ!!!) Ταξινόμηση PEDIS / IDSA
ΤΙ ΕΞΥΠΗΡΕΤΕΙ η ταξινόμηση PEDIS??? (Ερευνητικοί λόγοι) Εκτίμηση κινδύνου (emergency / alertness) 1. Νοσηλεία / εξωτερικός ασθενής 2. Αντιμικροβιακή αγωγή (είδος οδός χορήγησης διάρκεια) 3. Προωθημένες απεικονιστικές μέθοδοι (MRI, scanning) 4. Χειρουργική αντιμετώπιση
Ταξινόμηση PEDIS / IDSA
PEDIS 4 = Medical emergency!!!
Η ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ (PEDIS) ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ!!! ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΟΝ ΟΔΗΓΟ («μπούσουλα») ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ!!!!
Συνεπώς... Όταν υπάρχει λοίμωξη, ΑΠΟΛΥΤΩΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ είναι η ταξινόμηση της λοίμωξης γιά την περαιτέρω αντιμετώπιση!!!
Εισαγωγή σε νοσοκομείο: Σοβαρή λοίμωξη (PEDIS 4) NAI!!! Μέτρια λοίμωξη (PEDIS 3) ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΝΑΙ: με επιβαρυντικούς παράγοντες (π.χ. αρτηριοπάθεια) Έλλειψη κατ οίκον υποστήριξης Αδυναμία τήρησης εξωνοσοκομειακής αγωγής Αποτυχία εξωνοσοκομειακής αγωγής Ήπια λοίμωξη (PEDIS 2) OXI
ΣΗΜΕΙΑ ΟΜΙΛΙΑΣ 1. Διάγνωση 2. Διαφορική διάγνωση 3. Ταξινόμηση 4. Κλινικά παραδείγματα 5. Take-home messages
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ 1. Υπάρχει λοίμωξη (Ναι / όχι)? 2. Κατηγορία λοίμωξης κατά PEDIS?
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1η
Θ.Α., γυναίκα, 67, από Καρδίτσα,Τ2ΣΔ από 10ετίας έλκος κεφαλής 1 ου -2 ου μεταταρσίου από έτους. Έχει λάβει αντιβιοτικά (έχει σταματήσει εδώ και 15 ημέρες). Probe-to-bone αρνητικό. Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Ψηλαφητές σφύξεις. Triplex: χωρίς αλλοιώσεις. ΤΚΕ=19, CRP<2,97 Debridement. Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγ
Debridement (de-bridement)
1. Υπάρχει λοίμωξη? 2. Κατηγορία λοίμωξης? ΟΧΙ!!!
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2η
ΑΠ, άνδρας 60 ετών Έλκος μετά από τραύμα σε παπούτσι. Φλύκταινα. χειρουργός. Καθαρισμός + Abx Probe-to-bone (+). Λ=21.440, ΤΚΕ=75, CRP=76,2 χαμηλός πυρετός. Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Εκτεθειμένο (ορατό) οστούν Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Ομαδοποίηση: Κατηγορία 1=χωρίς λοίμωξη Κατηγορίες 2 + 3: διαφέρουν ως προς την έκταση Κατηγορία 4=συστηματικά συμπτώματα + σημεία (ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗ!!!) Ταξινόμηση PEDIS / IDSA
ΑΠ, άνδρας 60 ετών Έλκος μετά από τραύμα σε παπούτσι. Φλύκταινα. χειρουργός. Καθαρισμός + Abx Probe-to-bone (+). Λ=21.440, ΤΚΕ=75, CRP=76,2 χαμηλός πυρετός. Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
1. Υπάρχει λοίμωξη? 2. Κατηγορία λοίμωξης?
PEDIS 4!!!
PEDIS 4 = ΝΟΣΗΛΕΙΑ!!! Medical emergency!!!
ΑΠ, άνδρας 60 ετών Έλκος μετά από τραύμα σε παπούτσι. Φλύκταινα. χειρουργός. Καθαρισμός + Abx Probe-to-bone (+). Λ=21.440, ΤΚΕ=75, CRP=76,2 χαμηλός πυρετός. Sausage toe Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
Εκτεθειμένο (ορατό) οστούν Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
1. Υπάρχει λοίμωξη? 2. Κατηγορία λοίμωξης? Οστεομυελίτις
Ιατρείο διαβητικού ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου»
ΣΗΜΕΙΑ ΟΜΙΛΙΑΣ 1. Διάγνωση 2. Διαφορική διάγνωση 3. Ταξινόμηση 4. Κλινικά παραδείγματα 5. Take-home messages
Take-home messages ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ 1. Δ.Δ. λοίμωξη vs. Charcot +..
Take-home messages ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ 1. ΔΕΝ έχουν όλα τα έλκη λοίμωξη 2. ΔΕΝ παίρνουμε καλλιέργειες από έλκη χωρίς λοίμωξη
Take-home messages ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ 1. Η λοίμωξη διαγιγνώσκεται κλινικά 2. Οι εργαστηριακές / παρακλινικές εξετάσεις είναι απλά επικουρικές (εξαίρεση: οστεομυελίτιδα).
Take-home messages ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΙΘΑΝΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ 1. Κλινική διάγνωση (Ναί / όχι) 2. Απαραίτητη η ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ της λοίμωξης κατά PEDIS γιά την αντιμετώπιση
Take-home messages Η ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ (PEDIS) ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ!!! ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΟΝ ΟΔΗΓΟ («μπούσουλα») ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ!!!!