Η ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ ΣΤΟ ΟΙΑΕΕ

Η ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ ΣΤΟ ΟΙΑΕΕ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ - Ας ξεκινήσουμε με μερικά στοιχεία παθοφυσιολογίας. Με την απόφραξη ενός μεγάλου αγγείου του εγκεφάλου, όπως είναι η μέση εγκεφαλική αρτηρία, πτώση της αιματικής ροής από τα φυσιολογικά επίπεδα των 60ml/100gr/min μέχρι τα 20ml/100gr/min δεν προκαλεί νευρολογική δυσλειτουργία. Περαιτέρω πτώση <20ml/100gr/min οδηγεί σε ισχαιμία και έκπτωση της νευρικής λειτουργίας η οποία μέχρι το επίπεδο των 12ml/100gr/min είναι αναστρέψιμη εφόσον αποκατασταθεί η αιματική ροή. Η περιοχή που δυσλειτουργεί είναι όμως βιώσιμη με επανακαναλοποίηση λέγεται βιώσιμη λυκοφωτική ζώνη ή αλλιώς penumbra. Περαιτέρω πτώση <12ml/100gr/min είναι μη αναστρέψιμη και συνεπάγεται ισχαιμικό έμφρακτο στην κατανομή του αποφραχθέντος αγγείου. - Η εμφρακτική περιοχή αρχικά είναι περιορισμένη και περιβάλλεται από την βιώσιμη λυκοφωτική ζώνη, η οποία διατηρείται στη ζωή χάρη στην παρουσία παράπλευρων αγγείων είτε πρωτογενών από το εξάγωνο του Willis είτε δευτερογενών από τα λεπτομηνιγγικά παράπλευρα αγγεία. - Καθώς περνά ο χρόνος χωρίς επανασηραγγοποίηση, συμβαίνει αργά ή γρήγορα, κατάρρευση των λεπτομηνιγγικών παράπλευρων αγγείων με επέκταση της εμφρακτικής περιοχής, και στο τέλος σχεδόν όλη η περιοχή της penumbra θα μεταβληθεί σε μη αναστρέψιμο έμφρακτο. Ο ΧΡΟΝΟΣ ΕΙΝΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ - Ο χρόνος λοιπόν είναι εγκέφαλος και πράγματι, χωρίς επαναιμάτωση κάθε δευτερόλεπτο χάνουμε 32.000 νευρώνες, κάθε λεπτό 1.9 εκ. νευρώνες και κάθε ώρα 120 εκ. 1

ONSET TO RECANALIZATION TIME - Και έχουμε το χρόνο μέχρι την επαναιμάτωση ή TIME TO REPERFUSSION ή αλλιώς ORT (Onset to Recanalization Time). Είναι ο χρόνος μέχρι την επανακαναλοποίηση του αγγείου. - Γιά κάθε 30 λεπτά καθυστέρηση στην επανασηραγγοποίηση, έχουμε 30% αύξηση της θνητότητας και 20% αύξηση του κινδύνου αιμαρραγικής μετατροπής, με 20% ελάττωση της πιθανότητας λειτουργικής ανεξαρτησίας. - Και κοιτάζοντας στοιχεία από την IMS III, θα δούμε ότι η μαύρη γραμμή είναι η πιθανότητα ευνοϊκής πρόγνωσης και η άλλη γραμμή είναι η θνητότητα. Και βλέπουμε ότι: στις 3 ώρες η πιθανότητα λειτουργικής ανεξαρτησίας είναι περίπου 70% και η θνητότητα 10%. στις 4.5 ώρες η θνητότητα είναι 20% και η λειτουργική ανεξαρτησία 60%. στις 6 ώρες η θνητότητα 30% και η λειτουργική ανεξαρτησία 40%. και στις 8 ώρες οι γραμμές έχουν χιαστεί με την θνητότητα 40% και τη λειτουργική ανεξαρτησία περίπου 20%. - Ώστε είναι εντάξει εάν ανοίξουμε το αγγείο μέχρι τις 5 ώρες, όμως μετά τις 5 ώρες δεν γνωρίζουμε ακριβώς τί κάνουμε. Θα λέγαμε ότι είμαστε στο σκοτάδι. - Χρειαζόμαστε εργαλεία απεικόνισης και κατάλληλη επιλογή των ασθενών. ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ - Και έχουμε το profile του κακοήθους ισχαιμικού εμφράκτου, με όγκο εμφρακτικού πυρήνα σε CTP >53ml, στο οποίο έχουμε μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας επαναιμάτωσης και κακής πρόγνωσης μετά από επανακαναλοποίηση του αγγείου. - Περίπου 10% των ασθενών έχουν κακόηθες προφίλ σε CT perfusion, μόλις μέσα σε 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Αυτό συμβαίνει εξαιτίας απουσίας λεπτομηνιγγικής παράπλευρης κυκλοφορίας. 2

ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΟΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ - Από το 1995 είναι γνωστή η αποτελεσματικότητα της ενδοφλεβίου χορηγήσεως rt- PA σε διάστημα 3 ωρών από την έναρξη των συμτωμάτων με 30% αύξηση της πιθανότητας λειτουργικής ανεξαρτηρίας. - Το χρονικό αυτό παράθυρο επεκτάθηκε το 2008 στις 4.5 ώρες. ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΟΥ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΕΩΣ - Υπάρχουν όμως περιορισμοί της ενδοφλεβίου θρομβολύσεως και είναι: το στενό θεραπευτικό παράθυρο οι περιπτώσεις αντενδείξεων τα μικρά ποσοστά επιτυχίας σε απόφραξη μεγάλου αγγείου και το μήκος του θρόμβου. - Η αποτελεσματικότητα της ενδοφλεβίου θρομβολύσεως ελαττώνεται όσο αυξάνει το μήκος του θρόμβου και η πιθανότητα επανακαναλοποίησης μειώνεται σημαντικά σε θρόμβο >8 χιλ. ΜΗΚΟΣ ΘΡΟΜΒΟΥ-ΜΕΤΡΗΣΗ - Και το μήκος του θρόμβου μπορούμε να το μετρήσουμε στην απλή CT με το dense artery sign ή στην MRI σε ακολουθίες μαγντητικής επιδεκτικότητας ως susceptibility sign. ΑΛΥΣΙΔΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΙΑΕΕ - Δύο σημαντικοί σταθμοί, η εισαγωγή της ενδοφλεβίου θρομβολύσεως το 1997 και οι ενδαγγειακές θεραπείες επαναιμάτωσης σε απόφραξη μεγάλου αγγείου το 2015, 3

- άνοιξαν νέους ορίζοντες στην οξεία θεραπεία των ΑΕΕ και στην ελάττωση της θνησιμότητας και της αναπηρίας από ΑΕΕ. MERCI RETRIEVER - Και έχουμε τα παλαιά συστήματα μηχανικής θρομβεκτομής. STENT RETRIEVERS - Και νεώτερα συστήματα (stentrivers). Η ΕΠΑΝΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ - Η επανάσταση της μηχανικής θρομβεκτομής άρχισε το 2015, καθώς προηγούμενες κλινικές μελέτες δεν είχαν αποδείξει όφελος (κυρίως λόγω επιλογής ασθενών, χρησιμοποίησης παλαιάς τεχνολογίας και καθυστέρησης στην έναρξη της θεραπείας). - Το 2015 όμως η MR CLEAN απέδειξε μεγάλο κλινικό όφελος γιά την μηχανική θρομβεκτομή με stentrivers σε απόφραξη μεγάλου αγγείου, εντός 6 ωρών, σε σχέση με την ενδοφλέβιο θρομβόλυση μόνο και - το 2016 καταιγιστικά οι ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME και REVASCAT επιβεβαίωσαν τα ευρήματα και - Οδηγήσαν στην τροποποίηση των οδηγιών αντιμετώπισης του οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ. - Πρόσφατα δε αρχικά η DAWN και αμέσως μετά η DEFUSE III επέκτειναν το θεραπευτικό παράθυρο σε επιλεγμένους ασθενείς μέχρι και 24 ώρες. ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ - Πολλές μετα-αναλύσεις στην συνέχεια, μία εκ των οποίων από τον κ. Τσιβγούλη το 2016, απέδειξαν ότι η μηχανική θρομβεκτομή, με ποσοστά επανακαναλοποίησης 74%, είναι ασφαλής (καθώς δεν αυξάνει τον κίνδυνο συμπτωματικής αιμορραγίας (4.6% / 4.3%) αυξάνει την λειτουργική ανεξαρτησία στους 3 μήνες (26% / 42%), 4

- με απόλυτο όφελος 16% και - ΝΝΤ=6 ελαττώνει τον όγκο εμφράκτου με μία τάση γιά ελάττωση της θνητότητας ΝΝΤ - Εδώ βλέπουμε τα ΝΝΤ με συνολικό μέσον όρο θεραπείας 5.1 ασθενών ώστε να έχουμε έναν ασθενή λειτουργικά ανεξάρτητο. - Τα αποτελέσματα είναι θεαματικά, ιδιαίτερα εάν τα συγκρίνουμε με εκείνα των μελετών γιά το έμφραγμα. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΣ - Οπότε η μηχανική θρομβεκτομή είναι αποτελεσματική, όπως βλέπουμε και από την μετα-ανάλυση HERMES. - Χρειάζεται να αντιμετωπισθούν 2.6 ασθενείς ώστε να έχουμε ελάττωση της νευρολογικής ανικανότητας κατά τουλάχιστον ένα βαθμό στην κλίμακα mrs σε έναν ασθενή. - Είναι μία απίστευτη αποτελεσματικότητα. ΑΣΦΑΛΕΙΑ - Επίσης είναι ασφαλής. - Το ποσοστό των επιπλοκών είναι μικρό και η επανακαναλοποίηση δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο συμπτωματικής αιμορραγίας. - Αυτό ήταν πάντα το ερώτημα, εάν η επαναιμάτωση θα προκαλούσε αιμορραγία. Δεν συμβαίνει λοιπόν. ΔΙΕΥΡΥΝΣΗ ΤΩΝ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ ΓΙΑ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ - Οπότε ερχόμαστε στην ερώτηση: 5 Όχι εάν ένας ασθενής έχει την δυνατότητα να επιτύχει λειτουργική ανεξαρτησία με mrs 0-2

Αλλά εάν μπορούμε με την μηχανική θρομβεκτομή να ελαττώσουμε την νευρολογική ανικανότητα (ελαττώνοντας το mrs) με ένα χαμηλό περιεπεμβατικό κίνδυνο γιά τον συγκεκριμένο ασθενή. - Γι αυτό επί αμφιβολίας καλό είναι να θεραπεύουμε. - Διότι είναι μιά φορά αυτό το δίλημα γιά την ζωή του ασθενούς. ΟΣΟ ΝΩΡΙΤΕΡΑ ΤΟΣΟ ΚΑΛΥΤΕΡΑ - Όσο λοιπόν συντομώτερα, τόσο καλύτερα. - Αυτό όμως τελειώνει στις 6 ώρες; ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΙ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΣ ΧΡΟΝΟΣ - Ήδη από την DEFUSE 2, όπου βλέπαμε τον ρυθμό αύξησης της ισχαιμίας στο diffusion, στην DEFUSE 2 σε ασθενείς με απόφραξη του Μ1. - Μπορούμε να δούμε ασθενείς όπως αυτός, στον οποίο μετά από 10 ώρες ο όγκος εμφράκτου είναι πολύ μικρός με απόφραξη του Μ1. - Ενώ σε άλλους ασθενείς όπως αυτός, όπου έχουν περάσει 4 ώρες και ήδη έχει εγκαταστήσει μιά τεράστια βλάβη στο DWI. - Η ίδια θέση απόφραξης, πως συμβαίνει αυτό; - Η διαφορά είναι η παράπλευρη κυκλοφορία. - Υπάρχουν FAST PROGRESSORS - Και SLOW PROGRESSORS - Οπότε διαφορετικοί εγκέφαλοι έχουν διαφορετικό ρυθμό εγκατάστασης της ισχαιμίας. - Και ο ρυθμός δίνεται από τα παράπλευρα αγγεία. 6

- Υπάρχουν επίσης διάφοροι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί.. ΛΕΠΤΟΜΗΝΙΓΓΙΚΑ ΠΑΡΑΠΛΕΥΡΑ - Οπότε ο ΧΡΟΝΟΣ σχετίζεται άμεσα με τα παράπλευρα (OUTCOME = COLLATERALS / TIME) - Με τα παράπλευρα αγοράζουμε ΧΡΟΝΟ. ΛΕΠΤΟΜΗΝΙΓΓΙΚΑ ΠΑΡΑΠΛΕΥΡΑ - Και εάν δεν υπάρχουν παράπλευρα ο εγκέφαλος πεθαίνει ταχύτατα. - Αυτό ήταν το μήνυμα της DAWN που παρουσιάσθηκε το 2017. DAWN TRIAL - Και περιελέμβανε wake-up ασθενείς και ασθενείς μεταξύ 6-24 ωρών από την τελευταία φορά που ήταν καλά - Και έπρεπε να πληρούν αυτά τα κριτήρια μετά από RAPID CTP/MR Perfusion και clinical-imaging mismatch criteria, ανάλογα με την ηλικία και τον πυρήνα του εμφράκτου: - 80yrs, NIHSS 10, core<21cc - <80yrs, NIHSS 10, core<31cc and NIHSS 20, core<51cc - Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θρομβεκτομή σύμφωνα με τα κριτήρια αυτά, είχαν υψηλότερα ποσοστά λειτουργικής ανεξαρτησίας (mrs 0-2) σε σύγκριση με την standard medical therapy (48.6% έναντι 13.1%) - Αυτό σημαίνει πως γιά κάθε 100 ασθενείς που θεραπεύονται γιά θρομβεκτομή στο παράθυρο 6-24 ωρών και πληρούν τα κριτήρια της DAWN, 49 θα έχουν μικρότερο βαθμό ανικανότητας ως αποτέλεσμα της θρομβεκτομής, περιλαμβανομένων 36 οι οποίοι θα είναι λειτουργικά ανεξάρτητοι. 7

NNT = 2.8 - Οπότε το Clinical-Core Mismatch είναι ένας κλινικός προγνωστικός παράγων της αποτελεσματικότητας της θρομβεκτομής, ανεξάρτητα από το χρόνο παρουσίασης. - Το αποτέλεσμα της θεραπείας παρέμεινε καθ όλη τη διάρκεια των 24 ωρών. Ωστόσο οι ασθενείς που θεραπεύονταν νωρίτερα πήγαιναν καλύτερα. - Το προφίλ ασφάλειας είναι συγκρίσιμο με την θρομβεκτομή στο διάστημα των 6 ωρών. DEFUSE 3 - Παρόμοια αποτελέσματα της DEFUSE III με αύξηση της λειτουργικής ανεξαρτησίας στους 3 μήνες 45% έναντι 17% ελάττωση της θνητότητας, 14% έναντι 26% και χωρίς διαφορά στο ποσοστό συμπτωματικής αιμορραγίας 7% έναντι 4%. TIME IS BRAIN - Έτσι βλέπουμε ότι η αντίληψη ότι time is brain ισχύει απόλυτα αλλά είναι υπεραπλουστευμένη γιατί ο εγκέφαλος δεν είναι ρολόι. - Πρέπει λοιπόν να ενσωματώσουμε και άλλες παραμέτρους και να παίρνουμε αποφάσεις που να βασίζονται περισσότερο στην φυσιολογία. - Δεν νικήσαμε λοιπόν το ΧΡΟΝΟ. - Ο ΧΡΟΝΟΣ εξακολουθεί να είναι πολύ σημαντικός. TIME TO TREATMENT - Όμως γνωρίζουμε πλέον ότι το θεραπευτικό αποτέλεσμα υφίσταται όχι μόνο στο παράθυρο των 6-12 ωρών, αλλά και στις 12-24 ώρες. Άρα λοιπόν, το ποσοστό των ασθενών με clinical-core mismatch ελαττώνεται με το χρόνο, το ποσοστό ασθενών με καλή έκβαση ελαττώνεται με το χρόνο, 8

το συνολικό θεραπευτικό αποτέλεσμα ελαττώνεται με το χρόνο. - Οπότε μπορούμε να θεραπεύουμε ασθενείς σε καθυστερημένο κλινικό παράθυρο και να τους ωφελούμε, ωστόσο υπάρχει η σημαντική παράμετρος του χρόνου. - ΑΠΛΑ ΤΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΠΑΡΑΘΥΘΡΟ ΕΠΕΚΤΕΙΝΕΤΑΙ ΣΕ CLINICAL-CORE MISMATCH - Ώστε, τί γίνεται με το ποσοστό των ασθενών με clinical-core mismatch σε σχέση με το χρόνο; Θα ελαττώνεται με το χρόνο. - Τί γίνεται, όσο περνά ο χρόνος, με τις πιθανότητες να έχουμε καλή κλινική έκβαση σε ασθενείς που έχουν clinical-core mismatch; Θα ελαττώνονται με το χρόνο. - Και τί γίνεται με το θεραπευτικό αποτέλεσμα όσο περνά ο χρόνος; Ελαττώνεται με το χρόνο. - Αυτό που είναι σημαντικό να καταλάβουμε, το μήνυμα είναι ότι Ο ΧΡΟΝΟΣ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ. Ακόμη όμως και σε καθυστερημένο χρονικό παράθυρο, υπάρχει ένα μικρό ποσοστό ασθενών που θα έχει clinical-core mismatch και έτσι θα έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα με την θρομβεκτομή, με πιθανότητες να έχει καλή κλινική έκβαση. - Αυτό είναι το μήνυμα. Όχι ότι ο χρόνος δεν είναι σημαντικός. - Άρα το χρονικό παράθυρο επεκτείνεται όσο υπάρχει clinical-core mismatch. 9

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ DAWN ΚΑΙ DEFUSE 3 - Όλοι αυτοί οι ασθενείς έχουν απόφραξη Μ1, στον ίδιο χρόνο από την έναρξη των συμπτωμάτων. - Γιατί έχουν διαφορετική κλινική εικόνα; Εξαιτίας της διαφορετικής κατάστασης των παράπλευρων αγγείων που έχουν μεταξύ τους. - Καλά παράπλευρα, μέτρια παράπλευρα, πτωχά παράπλευρα και καθόλου παράπλευρα. - Και αυτοί οι ασθενείς είναι οι ασθενείς της DAWN και DEFUSE III. - Με μέτρια παράπλευρα. - Εάν είχαν άριστα παράπλευρα τότε το NIHSS δεν θα ήταν 10 or 20. - Είναι επιλεγμένοι ασθενείς. GUIDELINES 2018 - Και έχουμε τα guidelines όπως έχουν τροποποιηθεί από το 2018, - και περιλαμβάνουν τα κριτήρια της DAWN και DEFUSE III. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΕΤΡΟΠΟΛΙΤΑΝ - Και αυτό είναι το πρωτόκολλο που χρησιμοποιούμε στο Μετροπόλιταν με ενσωμάτωση των ασθενών που προσέρχονται μέχρι τις 24 ώρες με διενέργεια CT perfusion RAPID. - Και θα δουμε εν τάχει τη διαχείριση από την ΜΑΦ ΑΕΕ τριών περιστατικών που έχουν ενδιαφέρον. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΜΕΓΑΛΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥ - Τελειώνοντας, θα ήθελα να τονίσω ότι άν και η απόφραξη μεγάλου αγγείου είναι εκείνη 10

που σχετίζεται σε ποσοστό 60% γιά την λειτουργική ανικανότητα σε ισχαιμικό ΑΕΕ και γιά το 95% της θνητότητας, εν τούτοις συμβαίνει σε ποσοστό λίγο μεγαλύτερο του 1/3 των ΑΕΕ. - Επίσης μόνο 20% των ασθενών με ισχαιμικό ΑΕΕ είναι υποψήφιοι γιά μηχανική θρομβεκτομή. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ - Και ξεκινώντας, αυτό που έχει σημασία όπως αναφέρθηκε από προηγούμενους ομιλητές, δεν πρέπει να χάσουμε χρόνο ούτε βέβαια στην παρακέντηση που όταν έχει προηγηθεί ενδοφλέβια θρομβόλυση πρέπει να γίνεται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση με σετ μικρο-παρακέντησης. ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ - Από την αξονική αγγειογραφία πρέπει ήδη να έχουμε προεκτιμήσει τον τύπο του αορτικού τόξου ή την αθηρωμάτωση των καρωτιδικών διχασμών. - Υπάρχει ο δείκτης BAD score πού σχετίζεται με παρουσία είτε βοείου τόξου, είτε αορτικού τόξου τύπου 3 ή δολιχο-εκτασίας, γωνίωσης ή και ελίκωσης της έσω καρωτίδος. 11

-. Όταν ο δείκτης BAD 2 φαίνεται να συνδέεται με αύξηση του χρόνου επαναιμάτωσης και με χειρότερα κλινικά και μορφολογικά αποτελέσματα. ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ - Εδώ βλέπουμε μιά περίπτωση με πολλές ελικώσεις στην κοινή και την έσω καρωτίδα. - Με απόφραξη του Τ δηλαδή του διχασμού της έσω καρωτίδος. - Αρχικά προσπαθούμε με triaxial σύστημα. Οδηγός καθετήρας, ενδιάμεσος καθετήρας και μικροκαθετήρας. Βλέπετε ότι δεν είναι εφικτό. - Στην συνέχεια αφαιρούμε τον ενδιάμεσο καθετήρα και προσπαθούμε με biaxial σύστημα, χωρίς επιτυχία. Τελικά καταφέρνουμε να περάσουμε την απόφραξη, μόνο όταν φουσκώσουμε το μπαλόνι στην έσω καρωτίδα γιά να έχουμε στήριξη. Παρ όλα αυτά βλέπεται ότι ακόμη και το φουσκωμένο μπαλόνι υποχωρεί. - Αφού εκπτύξουμε το stentriver, -. το χρησιμοποιούμε ως άγκυρα γιά να ανεβάσουμε τον οδηγό πάλι στην υψηλή αυχενική μοίρα της έσω καρωτίδος, ώστε να μπορούμε να φουσκώσουμε το μπαλόνι του BGC. - To stentriver. - Ο φοβερός μηχανικός σπασμός εξαιτίας των ελικώσεων. - Και ύστερα από ένα μόνο πέρασμα, - TICI 3 - Με αυτόματη αποκατάσταση του σπασμού μετά την απόσυρση του μικροκαθετήρα. Και το μεγάλο κομμάτι του θρόμβου. - Σε κάθε περίπτωση μετά από αποτυχία καθετηριασμού σε 15 λεπτά, 12

πρέπει εναλλακτικά να επιλέγουμε είτε απευθείας παρακέντηση της κοινής καρωτίδος (ας σημειωθεί ότι γιά την αιμόσταση στο τέλος μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε το σύστημα συγκλείσεως Angioseal χωρίς πρόβλημα), STANDARD ΤΕΧΝΙΚΗ - Είναι σημαντικό να έχουμε μιά στανταρισμένη τεχνική. - Γιά την πρόσθια κυκλοφορία πάντα χρησιμοποιούμε BGC. - Η προώθηση του BGC γίνεται εξ αρχής με διαγνωστικό καθετήρα 5F 125cm μήκος, προσπαθώντας να αποφύγουμε τη χρήση σύρματος αλλαγής. Χρησιμοποιούμε είτε δι-αξονικό σύστημα (με οδηγό καθετήρα και μικροκαθετήρα) είτε τρι-αξονικό σύστημα (με οδηγό καθετήρα, ενδιάμεσο καθετήρα και μικροκαθετήρα) ανάλογα με την παρουσία ελικώσεων της έσω καρωτίδος ή αθηρωματικής στενώσεως του διχασμού. - Γιά την θρομβεκτομή με stentriver, να μην ξεχνάμε το σύρμα να έχει προσχηματοποιηθεί σε J γιά να έχουμε ατραυματικές διελεύσεις. ADAPT - Σε περίπτωση που αρχίσουμε μόνο με αναρρόφηση, είναι η τεχνική ADAPT. - Ο καθετήρας αναρρόφησης προωθείται μέχρι το θρόμβο και είτε αναρροφάται ο θρόμβος πλήρως, δηλαδή καταπίνεται από τον καθετήρα, είτε αποσύρεται ο καθετήρας μαζί με το θρόμβο μέσα στον οδηγό καθετήρα. SOLUMBRA - Όταν χρησιμοποιούμε ενδιάμεσο καθετήρα με stentriver υπάρχουν οι εξής τρείς τεχνικές: - Η τεχνική SOLUMBRA (από το Solitaire και Penumbra) όπου αποσύρουμε το stentriver μέσα στον ενδιάμεσο καθετήρα. 13

- Ο κίνδυνος εδώ είναι σε μεγάλο θρόμβο, ο κατακερματισμός του θρόμβου με περιφερική εμβολή. - Έχουμε την απόφραξη του κλάδου της μέσης εγκεφαλικής. - Έχουμε περάσει την απόφραξη. Έχουμε τοποθετήσει το stentriver. - Ανεβάζουμε τον ενδιάμεσο καθετήρα στο Μ1 και αποσύρουμε το stentriver μέσα στον ενδιάμεσο καθετήρα υπό συνεχή αναρρόφηση. - Και εδώ το TICI 3. - Επαναλαμβάνω ότι ο κίνδυνος εδώ είναι σε μεγάλο θρόμβο, ο κατακερματισμός του θρόμβου με περιφερική εμβολή. ARTS - Η τεχνική ARTS, όπου προωθούμε τον ενδιάμεσο καθετήρα μέχρι το stentriver, και στη συνέχεια υπό συνεχή αναρρόφηση από τον ενδιάμεσο καθετήρα, αποσύρουμε το σύστημα ενδιάμεσου καθετήρα και stentriver μέσα στον BGC με το μπαλόνι φουσκωμένο, έχοντας flow arrest στην έσω καρωτίδα. - Σε αυτή την περίπτωση έχουμε flow arrest χωρίς όμως flow reversal που επίσης ενέχει κίνδυνο γιά περιφερικότερο εμβολισμό. - Εδώ έχουμε απόφραξη του Μ1 της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. - Το stentriver έχει εκπτυχθεί κατά μήκος του θρόμβου. - Χρησιμοποιώντας τριαξονικό σύστημα με τον ενδιάμεσο καθετήρα. - Με την τεχνική ARTS, προωθούμε τον ενδιάμεσο καθετήρα μέχρι το stentriver, και στη συνέχεια υπό συνεχή αναρρόφηση από τον ενδιάμεσο καθετήρα, αποσύρουμε αυτό εδώ το σύστημα (ενδιάμεσου καθετήρα και stentriver) μέσα στον BGC με το μπαλόνι φουσκωμένο, έχοντας flow arrest στην έσω καρωτίδα. 14

- Και επανασηραγγοποίηση με TICI 3. SAVE - Στην τεχνική SAVE που έχει περιγραφεί από τους Έλληνες συναδέλφους που διαπρέπουν στην Γερμανία κ. Μπότσαρη και Ψυχογιό, εκτελούμε την ίδια διαδικασία, όμως αντί γιά μόνο flow arrest από τον BGC, κάνουμε και flow reversal στην έσω καρωτίδα, κατά την ανάκτηση του συστήματος ενδιάμεσου καθετήρα και stentriver. Ταυτόχρονα αφαιρούμε το μικροκαθετήρα ώστε να αυξηθεί η δύναμις της αναρροφήσεως. Αυτό περιγράφεται ως bare-wire technique. BARE WIRE - Yπάρχουν άλλωστε κάποια δεδομένα που υποστηρίζουν ότι αφαιρώντας το μικροκαθετήρα (bare wire technique) μετά την έκπυξη του stentriver αυξάνουμε τον αυλό, άρα και την ισχύ της αναρρόφησης. - Η μικρή αυτή αλλαγή της εσωτερικής διαμέτρου διπλασιάζει ή και τριπλασιάζει την δύναμη αναρρόφησης. STANDARD ΤΕΧΝΙΚΗ - Όσον αφορά την οπίσθια κυκλοφορία, τα τελευταία δύο χρόνια επιχειρούμε περισσότερο με την μέθοδο ADAPT με αναρρόφηση ως πρώτη επιλογή, καθώς στην οπίσθια κυκλοφορία φαίνεται ότι έχει καλύτερα αποτελέσματα όπως υποστηρίζει και αυτή η δημοσίευση. FLOW CONTROL-BGC - Η χρήση BGC είναι must. - Εκτός από το flow arrest, έχουμε ταυτόχρονα flow reversal, με σκοπό την αποφυγή εμφράκτου σε νέα αγγειακή κατανομή. - Και έχουμε αυτή την μετα-ανάλυση που δειχνει ξεκάθαρα ότι με την χρήση BGC υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές,. 15

στο first pass recanalization, TICI 3, TICI 2b/3, την λειτουργική ανεξαρτησία και την θνητότητα. - Οπότε η χρήση του BGC είναι must και ειλικρινά δεν καταλαβαίνω γιατι υπάρχει debate πάνω σε αυτό το θέμα. - Παλαιότερα στοιχεία από την NASA registry δείχνουν επίσης επίσης ελάττωση του χρόνου επέμβασης (120min από 161min), υψηλότερα ποσοστά επανασηραγγοποίησης TICI 2b/3 (54% vs 33%) και λειτουργικής ανεξαρτησίας mrs 0-2 (52% vs 36%) - Αλλά και νεώτερα δεδομένα από την STRATIS registry σε περίπου 100 ασθενείς, επίσης υψηλότερα ποσοστά λειτουργικής ανεξαρτησίας mrs 0-2 3mo (61.8% vs 50.2%), και λιγότερα περάσματα σε σχέση με ασθενείς μόνο με ενδιάμεσο καθετήρα. - Όλα αυτά είναι υπέρ της χρήσης BGC. ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΛΕΥΣΕΩΝ - Τώρα όσον αφορά τον αριθμό των διελεύσεων. - Τα περισσότερα περάσματα δεν είναι μόνο αποτέλεσμα μιάς δύσκολης περίπτωσης, αλλά 16

πιέζουν και κάνουν πιό συμπαγή το θρόμβο, αυξάνουν το συντελεστή τριβής και τον κάνουν σκληρότερο, με αποτέλεσμα να είναι δυσκολότερο να αφαιρεθεί με stentriver σε επόμενες διελεύσεις. - Τώρα ο μικρότερος αριθμός διελεύσεων; - Βλέπουμε ότι: οι πιθανότητες λειτουργικής ανεξαρτηρίας αλλά και η ασφάλεια (δηλαδή ελάττωση της θνητότητας) είναι αυξημένες σε επανακαναλοποίηση με το πρώτο πέρασμα (δηλαδή FPE) - Ο μεγαλύτερος αριθμός διελεύσεων; - Προφανώς δεν είναι καλό. - Οι πιθανότητες επιτυχίας ελαττώνονται όσο αυξάνεται ο αριθμός των διελεύσεων, μέχρι του σημείου ώστε κατά την 5η ή 6η διέλευση οι πιθανότητες επιτυχίας είναι μόλις 5%. - Καί τόσο λιγοστεύουν οι πιθανότητες λειτουργικής ανεξαρτησίας, ώστε μετά τις 5 διελεύσεις η διαδικασία γίνεται futile. - Οπότε μάλλον οι 5 διελεύσεις είναι το όριο. - Τα ίδια και σε αυτό το paper από την Νότιο Κορέα (το προηγούμενο ήταν από την Κίνα). - Βλέπουμε ότι όσο αυξάνεται ο αριθμός των διελεύσεων, Ελαττώνονται οι πιθανότητες γιά επανακαναλοποίηση 17

και το ποσοστό λειτουργικής ανεξαρτησίας ενώ αυξάνεται το ποσοστό συμπτωματικής αιμορραγίας και η θνητότητα. - Ώστε οι πολλές διελεύσεις είναι κακό πράγμα. Βλέπουμε εδώ την τάση γιά λειτουργική ανεξαρτησία σε 3 διελεύσεις και σε >3 διελεύσεις. - Αυτές οι δημοσιεύσεις χρησιμοποίησαν μόνο SR thrombectomy. Συνέχισαν να κάνουν το ίδιο πράγμα. ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΣΤΑΜΑΤΟΥΜΕ ΑΝ ΑΠΟΤΥΧΕΙ ΤΟ STENTRIVER? - Το ερώτημα είναι πρέπει να σταματούμε αν αποτύχουν τα stentrivers; - Αυτό είναι το πρόβλημα. Αντί να κάνουμε κάτι που δεν δουλεύει, πρέπει να προσπαθήσουμε κάτι διαφορετικό. Γιατί προφανώς στις περιπτώσεις αυτές δεν έχουμε να κάνουμε με εύκολους θρόμβους. Πρέπει να αλλάξουμε στρατηγική. Και αυτή είναι η κύρια κριτική σε αυτές τις δημοσιεύσεις. Δεν πρέπει να συνεχίσουμε να κάνουμε κάτι που δεν αποδίδει. Εάν αποτύχουν τα stentrivers ας στραφούμε στην αναρρόφηση. Εάν και αυτή αποτύχει υπάρχει ο συνδυασμός των δύο, αναρρόφηση και stentriver. Επίσης ένα διαφορετικό stentriver. Δεν είναι όλα ίδια. Επίσης σε αποφράξεις διχασμού διπλό stentriver. Και τελικά ίσως πρέπει να κάνουμε συχνότερα rescue stenting. Γενικά δεν πρέπει να σταματούμε σε ασθενείς με υψηλό NIHSS πριν να αφήσουμε το stent. Και αυτό πρέπει να το σκεφτόμαστε νωρίτερα εάν υποψιαζόμαστε ενδοκράνια αθηρωμάτωση. - Σε περιπτώσεις με: σοβαρή αθηρωμάτωση σε άλλα ενδοκράνια αγγεία και σε Αφρο-αμερικανούς πρέπει να το υποψιαζόμαστε νωρίτερα. 18

Επίσης εάν ο ασθενής δεν έχει το hyperdense vessel sign αυτό μπορεἰ να σχετίζεται με λιγότερες πιθανότητες επιτυχίας με stentriver. Ίσως είναι θρόμβος πλούσιος σε ινική, δύσκολο να τον πιάσει το stentriver που είναι συνήθως λιγότερο υπέρπυκνος ή είναι θρομβωτική αθηρωματική νόσος. Οπότε σε NCCT η απουσία hyperdense sign πρέπει να μας υποψιάσει ότι δεν είναι απλός θρόμβος και ίσως χρειασθεί να αφήσουμε το stent. Επίσης εστιακή αποτιτάνωση σημαίνει ενδοκράνια στένωση. - Υπάρχει λοιπόν λογική, εάν αποτύχει το stentriver προχωρούμε σε αναρρόφηση. ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΚΠΤΥΞΗΣ ΤΟΥ STENT - Το άλλο σημαντικό είναι ο τρόπος έκπτυξης των stentrivers,. - με push and fluff technique ή active push deployment όπως αλλιώς περιγράφεται. - Έτσι εάν γίνει απλό unsheathing, δηλαδή απλή απελευθέρωση του stentriver, τα struts του stentriver δεν προσαρμόζονται στο αγειακό τοίχωμα. - Με την τεχνική αυτή δεν γίνεται μόνο καλή έκπτυξη του stentriver, αλλά και τα κελιά ανοίγουν καλύτερα με αποτέλεσμα να είναι πιό εύκολο ένας σκληρός θρόμβος να περάσει από ένα μεγαλύτερο κελί σε σχέση με ένα μικρότερο. - με αυτή την τεχνική έχουμε αυξημένες πιθανότητες γιά first-pass reperfusion με μικρότερο αριθμό διελέυσεων - πετυχαίνοντας 30% καλύτερη έκπτυξη - με κόστος βράχυνσης 5% περίπου, 19

- με αποτέλεσμα καλύτερη αλληλεπίδραση με το θρόμβο ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ STENT - Τί γίνεται όμως με το μέγεθος του stentriver; - Εδώ βλέπουμε ότι το μεγαλύτερο μήκος αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θρομβεκτομής. ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ STENT - Τα stentrivers μεγαλύτερου μήκους έχουν καλύτερα αποτελέσματα (62% επανακαναλοποίηση vs 50%) - Υπάρχει λοιπόν διαφορά 12% όσον αφορά το first-pass reperfusion. - Mε μεγαλύτερο μήκος έχουμε 2.2 φορές περισσότερες πιθανότητες να επιτύχουμε first-pass reperfusion. - Παρόμοια στοιχεία και από την STRATIS registry Όπου το 4Χ40mm stentriver συνδέεται επίσης με αυξημένη πιθανότητα γιά first pass reperfusion σε σύγκριση με το 4Χ20mm ή ακόμη και το 6Χ30mm stentriver STENTRIVERS: ΠΑΡΟΜΟΙΑ ΑΛΛΑ ΟΧΙ ΙΔΙΑ - Είναι σημαντικό επίσης να καταλάβουμε ότι όλα τα stentrivers είναι παρόμοια αλλά όχι ίδια. Υπάρχουν stentrivers με ανοικτά κελιά, με κλειστά κελιά. Ότι έχουμε stentrivers που έχουν ανοικτούς χώρους ώστε να μπορούν να εγκολπώσουν τμήμα του θρόμβου. Ώστε εάν ένα stentriver δεν πετυχαίνει μην συνεχίζουμε με το ίδιο. 20

- έχει μοναδική παραμετρική σχεδίαση που τα όρια αλληλοϋπερκαλύπτονται και έτσι, διατηρεί το μέγεθος και το σχήμα των κελιών, εκπτυσσόμενο σε μικρότερα ή μεγαλύτερα αγγεία, παρέχοντας πολλαπλά επίπεδα επαφής και αλληλεπίδρασης με το θρόμβο. - Trevo: εδώ βλέπουμε πώς το Trevo μπορεί να πιάσει το θρόμβο. - Συγκριτικά έχει πιό ανοικτά κελιά και λιγότερο μέταλλο. Εάν είχε μιά κατασκευή πιό κλειστή το τμήμα του θρόμβου δεν θα χωρούσε. Αυτό δεν σημαίνει ότι το Trevo είναι καλύτερο. Σημαίνει ότι δουλεύει με άλλο τρόπο. ΧΡΟΝΟΣ META ΤΗΝ ΕΚΠΤΥΞΗ - Τί γίνεται όμως με το χρόνο που θα πρέπει να περιμένουμε με το stentriver σε έκπτυξη; - Συγκρίνοντας 111 ασθενείς όπου περιμένουμε λιγότερο από 5 λεπτά με 99 ασθενείς με αναμονή τουλάχιστον 5 λεπτά θα δούμε υψηλότερο ποσοστό first-pass reperfusion και συντομότερο χρόνο επέμβασης, παρά το γεγονός ότι περιμένουμε περισσότερο. - Παρόμοια δημοσίευση με παρόμοια συμπεράσματα σε μικρότερο αριθμό ασθενών (17 έναντι 23). μεγαλύτερο first-pass reperfusion, και TICI 3 recanalization μικρότερο αριθμό διελεύσεων και λιγότερο χρόνο επέμβασης 21

ΘΡΟΜΒΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ - Και ερχόμαστε στην θρομβοαναρρόφηση. - Υπάρχουν τρείς RCTs που δείχνουν ότι η θρομβοαναρρόφηση τουλάχιστον δεν είναι κατώτερη από τα stentrivers. - Έχει πλέον καταλήξει σε θέμα προτίμησης του επεμβατιστή. - Είναι μιά ταχέως εξελισσόμενη τεχνολογία. - Βλέπουμε την στροφή σε σύντομο χρονικό διάστημα από 60 σε 64 σε 68 και πρόσφατα σε 0.071 καθετήρες αναρρόφησης που αυξάνουν την δύναμη αναρρόφησης. - Όχι μόνο αλλά και τις πιθανότητες να καταπιούν το θρόμβο (full digestion) που είναι πολύ σημαντικό καθώς αποτρέπει τον περιφερικό εμβολισμό. - Οπότε να το χρησιμοποιούμε τυφλά και πάντα; υπάρχουν κάποιες ενστάσεις. Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχουν στοιχεία evidence 1A ανωτερότητας της αναρρόφησης σε σχέση με τα stentrivers (3mo shift in mrs 0-2 δεν διαφέρει). Και στην βιβλιογραφία βλέπουμε ανατομικούς περιορισμούς σε retrospective data όταν υπάρχει T-occlusion γιά την αναρρόφηση και το μήκος του θρόμβου. - Αυτό είναι γιά θυμηθούμε από την βιβλιογραφία την THERAPY και τους περιορισμούς της αναρρόφησης σε σχέση με το μήκος του θρόμβου - Εάν ο θρόμβος είναι μακρύς και γιά κάθε 5χιλ επιπλέον μήκος αυξάνονται τα side effects (COLLATERAL INFARCTION) με αυτή την τεχνική. - Εδώ βλέπουμε στην ADAPT ότι το first-pass effect ελαττώνεται 22

- σε T-occlusion ή - σε απόφραξη ICA σε σχέση με την MCA. ΓΙΑ ΝΑ ΤΟ ΞΕΚΑΘΑΡΙΣΟΥΜΕ - Έτσι λοιπόν γιά να το ξεκαθαρίσουμε, χρησιμοποιούμε ενδιάμεσο καθετήρα ή καθετήρα αναρρόφησης σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. - Χρησιμοποιούμε στο 99% αναστροφή της ροής σε μηχανική θρομβεκτομή. Είμαστε λοιπόν υπερασπιστές της αναρρόφησης, όχι όμως απευθείας αναρρόφηση ως πρώτη επιλογή. Δεν χρησιμοποιούμε απευθείας αναρρόφηση αντί γιά stentriver. Η ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΑΣ - Χρησιμοποιούμε πρώτα απευθείας αναρρόφηση μόνο όταν πιστεύουμε ότι θα έχουμε πλήρη αναρρόφηση όλου του θρόμβου με το πρώτο πέρασμα, που σημαίνει ότι στοχεύουμε σε μικρού μήκους θρόμβους 5-6χιλ σε CT /MRT2 και σε θρόμβους στο Μ1 που δεν επεκτείνονται στο Μ2 ή την βασική χωρίς να φθάνει στο Ρ1. - Oπότε υπάρχουν περιορισμοί όσον αφορά την χρήση της απευθείας θρομβοαναρρόφησης. - Επίσης σε tandem occlusion γιά να αναρροφήσουμε τους θρόμβους στην έσω καρωτίδα. - Και βέβαια αναρρόφηση πάντα με BGC. - Αυτή βέβαια είναι η προσωπική μου άποψη και η εμπειρία μου. 23

TANDEM OCCLUSION-BILATERAL ICA ATHEROMATOUS OCCLUSION - Ας δούμε ένα ενδιαφέρον περιστατικό με αμφοτερόπλευρη απόφραξη των έσω καρωτίδων. - Παλαιά απόφραξη της δεξιάς έσω καρωτίδος. - Οξεία απόφραξη της αριστερής έσω καρωτίδος, με παράπλευρη μέσω της οφθαλμικής αρτηρίας. - Αφού περάσουμε την απόφραξη με σύρμα Terrumo 0.035, ανεβάζουμε τον ενδιάμεσο καθετήρα διά μέσου της αποφράξεως, και στην συνέχεια τον οδηγό καθετήρα με το αποφρακτικό μπαλόνι περιφερικότερα της αποφράξεως. - Έτσι σε αυτή την θέση είμαστε αποφρακτικοί. Κάνουμε αναρρόφηση από τον ενδιάμεσο καθετήρα και αφού δεν βγάζουμε θρόμβους κάνουμε αγγειογραφία. - Φαίνεται η απόφραξη του Μ1. - Και η λεπτομηνιιγγική παράπλευρη κυκλοφορία. - Εδώ έχουμε εκπτύξει το Solitaire κατά μήκος του θρόμβου. - Ανεβάζουμε τον ενδιάμεσο καθετήρα στο Μ1 ώστε να αποφύγουμε έμφρακτο σε νέα αγγειακή κατανομή. Στην συνέχεια αναρροφώντας ανακτούμε το Solitaire μέσα στον ενδιάμεσο καθετήρα. - Και οι θρόμβοι. - Η επανασηραγγοποίηση με TICI 3. - Ανεβάζουμε μέσα από τον ενδιάμεσο καθετήρα το σύστημα προστασίας, στην προκειμένη περίπτωση το Spider. - Και αποσύρουμε τον οδηγό καθετήρα με το αποφρακτικό μπαλόνι μέσα στην κοινή καρωτίδα. Τώρα έχουμε χρόνο να μελετήσουμε την πλάκα. - Μετά το stent και την μεταδιαστολή. - Με πλήρη επανασηραγγοποίηση της ενδοκρανίου αποφράξεως. BGC / STENTRIVER VS LOCAL ASPIRATION - Και όμως δεν υπάρχει ανάγκη γιά αντιπαλότητες. 24

- Η λύση είναι ο συνδυασμός των δύο τεχνικών BGC, local aspiration και SR. - Και τα δεδομένα σήμερα δείχνουν προς αυτή την κατεύθυνση. Πιθανότατα η ASTER 2 θα το δείξει αυτό. CHALLENGING SITUATIONS: STENTRIVERS FOR HETEROGENOUS CLOTS - Τέλος να επισημάνουμε ότι οι θρόμβοι από ινική αποτελούν μιά πρόκληση γιά την θρομβεκτομή. - Όταν έχουμε θρόμβο από ινική, ο σκληρός θρόμβος είναι δύσκολο να περάσει από τα struts και να μπεί μέσα στα κελιά του stentriver, και ότι υπάρχει υψηλός συντελεστής τριβής. Αυτό είναι ένα πραγματικό πρόβλημα. CHALLENGING SITUATIONS: STENTRIVERS FOR HETEROGENOUS CLOTS - Πάντα αρχίζουμε με stentriver - Οι ερυθροί θρόμβοι είναι πολύ ελαστικοί. Εάν αρχίσει κανείς με αναρρόφηση σε τέτοιο τύπο θρόμβων που εύκολα θραύονται και κερματίζονται, μπορεί να προκαλέσει περιφερική εμβολή. - Όσες φορές αποτυγχάνουμε με stentriver και πετυχαίνουμε με θρομβοαναρρόφηση, οι θρόμβοι είναι με μεγάλη περιεκτικότητα σε ινική, είναι ανελαστικοί και σκληροί, ώστε δύσκλολα περνούν από τα stuts στα κελιά. Αυτοί οι θρόμβοι πάνε καλύτερα με αναρρόφηση. - Αντίθετα οι μαλακοί θρόμβοι από ερυθρά πάνε καλύτερα με stentrivers. CHALLENGING SITUATIONS: STENTRIVERS FOR HETEROGENOUS CLOTS - Υπάρχουν βέβαια και αυτή η νέα γενιά των stentrivers που έχουν στην εξωτερική δομή τους μεγάλες περιοχές που μπορούν να ενσωματώσουν τον όγκο του θρόμβου. 25

- Το ότι είναι νέα γενιά δεν σημαίνει ότι είναι καλύτερα, απλώς δουλεύουν με άλλο τρόπο. Οπότε εάν αποτύχει κανείς με τα άλλα, γιατί να μην δοκιμάσει κάτι που δουλεύει διαφορετικά; - Το Embotrap έχει αυτές τις ζώνες με τα διάκενα που όπου ένα σκληρό κομάτι θρόμβου μπορεί να περάσει, ενώ είναι πολύ δύσκολο γιά άλλα stenrivers. CHALLENGING SITUATIONS: STENTRIVERS FOR HETEROGENOUS CLOTS - Πιθανόν στο εγγύς μέλλον, να μπορούμε να αναλύουμε τους θρόμβους. Αυτή είναι μιά start up company που έχει την τεχνολογία που μπορεί να αναγνωρίσει εάν έχουμε να κάνουμε με ερυθρά ή με ινική καθώς διασχίζουμε με το σύρμα το θρόμβο, μέσω αισθητήρων που έχει πάνω. Και εάν γνωρίζουμε με τί έχουμε να κάνουμε, μπορούμε από την αρχή να επιλέξουμε εάν θα χρησιμοποιήσουμε αναρρόφηση, stentriver ή συνδυασμένη τεχνική. Είναι ακόμη σε ερευνητικό στάδιο αλλά μπορεί στο μέλλον να παίξει κάποιο ρόλο. ΑΝΑΚΕΦΑΛΑΙΩΣΗ - Ανακεφαλαιώνοντας. BGC σε όλες τις περιπτώσεις τουλάχιστον στην πρόσθια κυκλοφορία. Μακρύτερα stentrivers όχι όμως μεγαλύτερα σε διάμετρο. Τεχνική active deployment ή push and fluff. Περιμένουμε 5 λεπτά. Συνδυασμός stentriver με ενδιάμεσο καθετήρα και θρομβοαναρρόφηση, ιδιαίτερα σε έντονες ελικώσεις της μέσης εγκεφαλικής ή εάν το stentriver δεν εκπτύσσεται καλά. Τέλος να επισημάνουμε ότι οι θρόμβοι από ινική αποτελούν μιά πρόκληση γιά την θρομβεκτομή. 26